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REGIONE del VENETO – Direzione per la Prevenzione Azienda ULSS 12 – Dipartimento di Prevenzione Azienda ULSS 13 – Dipartimento di Prevenzione ARPAV – Dipartimento Provinciale di Venezia

Università di Padova – Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica, Sede di Igiene

INDAGINE SU INQUINAMENTO

ATMOSFERICO E FUNZIONALITA’

RESPIRATORIA NEI BAMBINI AFFETTI DA

ASMA BRONCHIALE

NELLE AULSS 12 E 13 DEL VENETO

Gennaio 2006

1

Hanno contribuito allo studio:

• Dipartimento di Prevenzione AULSS 12 – Unità di Epidemiologia:

A. Inio, S. Lafisca, M. Lorio, R. Tessari.

• Dipartimento di Prevenzione AULSS 13:

D. Dalla Costa, A. Dal Pra, S. Milani, F. Valentini.

• Unità Operativa di Pediatria AULSS 13:

R. Muccioli.

• Servizio Farmaceutico Territoriale AULSS 13:

L. Cordella.

• Università di Padova – Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità

Pubblica, Sede di Igiene:

C. Canova , L. Simonato,

• Agenzia Regionale per la Prevenzione e Protezione Ambientale del

Veneto, Dipartimento di Venezia:

R. Biancotto, G. Formenton, M. Rosa, E. Tarabotti, C. Zemello,

2

Indice

Sintesi ..................................................................................................................3

Premessa ..............................................................................................................5

Obiettivi ...............................................................................................................5

Background..........................................................................................................6

Materiali e Metodi ...............................................................................................12

Test di funzionalità respiratoria: PEF e FEV1 .....................................................21

I dati ambientali ...................................................................................................22

I dati meteorologici..............................................................................................29

Studi longitudinali ...............................................................................................33

I modelli generalized estimatine equations (GEE) ..............................................34

Modello utilizzato nello studio............................................................................38

Risultati: dati descrittivi e analisi del questionario..............................................41

Risultati: analisi della funzionalità respiratoria ...................................................49

Effetto degli inquinanti sul PEF ......................................................................51

Effetto degli inquinanti sul FEV1 ....................................................................61

Effetto degli inquinanti sul ∆PEF....................................................................71

Effetto degli inquinanti sul ∆FEV1..................................................................83

Conclusioni..........................................................................................................95

Bibliografia..................................................................................................................... 100

Appendice....................................................................................................................... 104

3

INDAGINE SU INQUINAMENTO ATMOSFERICO E FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA

NEI BAMBINI AFFETTI DA ASMA BRONCHIALE

NELLE AULSS 12 E 13 DELLA REGIONE VENETO

SINTESI : E’ stata condotta dai Dipartimenti di Prevenzione delle AULSS 12 e 13, in collaborazione con il

Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanità Pubblica dell’Università di Padova, un’indagine

epidemiologica con l’obiettivo di indagare il possibile effetto degli inquinanti atmosferici sulla

funzionalità respiratoria dei bambini affetti da asma bronchiale.

L’indagine si è svolta nella terraferma veneziana e nei comuni di Martellago, Mira, Mirano e

Spinea durante il periodo gennaio-marzo 2005, prima della diffusione dei pollini che avrebbero

confuso i risultati.

In questa indagine epidemiologica, ci si è concentrati sull’analisi dei fondamentali parametri

fisiologici, caratterizzanti la funzionalità respiratoria del bambino, mettendoli in relazione con le

rilevazioni dell’ARPAV (per lo stesso periodo in studio) delle sostanze inquinanti sopra

indicate.

I bambini, scelti nella popolazione tra 6 e 11 anni, sono stati individuati in base al consumo di

farmaci antiasmatici. Tale popolazione è stata validata, quando è stato possibile, da parte dei

pediatri di libera scelta che hanno confermato la patologia asmatica.

L’ARPAV della Provincia di Venezia ha fornito i dati relativi agli inquinanti in studio per

entrambi i centri coinvolti e i dati meteorologici per il centro dell’AULSS 13, mentre i dati

meteo relativi alla Terraferma-Veneziana sono stati forniti dall’Ente Zona Industriale di Porto

Marghera.

Su un totale di 605 bambini con un numero di prescrizioni di farmaci abbastanza elevato

dell’area considerata se ne sono esaminati 254 (41,9%), una numerosità tra le più alte per studi

di questo genere.

I bambini hanno misurato due volte al giorno, per 70 giorni, il “picco di flusso espiratorio”

(PEF) e il “Volume espiratorio massimo secondo” (FEV1), due parametri della funzionalità

respiratoria.

I dati delle registrazioni della funzionalità respiratoria (resi omogenei per le condizioni

ambientali, cioè tenuto conto del tipo di abitazione, della presenza di fumatori nell’abitazione e

di altri parametri raccolti in un questionario appositamente disposto) sono stati messi a

confronto, con sofisticati metodi di analisi statistica, con i dati dell’inquinamento e in

particolare con i valori di concentrazioni di PM2,5 (particolato fine), SO2, NO2 e CO. Tali

4

inquinanti costituiscono parte della miscela di inquinanti presenti nell’aria che respira la

popolazione.

L’analisi dei dati ha confermato la correlazione tra i valori degli inquinanti PM2,5, NO2, SO2, CO

e ha indicato che il loro aumento è associato alla diminuzione di due indicatori della

funzionalità respiratoria (diminuzione della PEF e del FEV1) anche a livelli di concentrazione

non necessariamente superiori a quelli consentiti.

I dati hanno individuato un’ effetto negativo degli inquinanti chimici presenti nell’atmosfera

sull’apparato respiratorio, quantificandolo in valori percentuali. La diminuzione dell’escursione

respiratoria giornaliera è direttamente proporzionale al variare degli inquinanti misurati.

Gi inquinanti più adatti a misurare l’effetto negativo della miscela inquinante complessiva di

gas e polveri alla quale si è esposti sono risultati essere, così come nello studio MISA2, l’NOx e

l’SO2. I valori della funzionalità respiratoria monitorati diminuiscono infatti tra lo 0,3% e lo

0,7% associato ad un incremento di 10 µg di NOx o di SO2. Lo studio ha potuto inoltre

verificare che il maggiore effetto si verifica nel giorno immediatamente successivo all’aumento

dell’esposizione.

Altri effetti acuti erano già stati messi in luce nel precedente studio epidemiologico (studio

MISA) a cui ha collaborato anche il Dipartimento di Prevenzione dell’ULSS 12 veneziana che

aveva analizzato gli effetti dell’inquinamento sul sistema cardiocircolatorio rilevando un

aumento dei decessi e dei ricoveri per queste patologie correlati ai picchi di inquinamento.

Lo studio appare confermare l’ipotesi che il danno da inquinamento atmosferico consista nella

somma di tanti piccoli effetti a carico dell’apparato cardiorespiratorio e che vi siano sottogruppi

della popolazione, in questo caso i bambini asmatici, da considerare particolarmente a rischio.

Si riconferma quindi la priorità dello sviluppo di programmi di prevenzione, necessariamente a

lungo termine, che con la modificazione dell’attuale sistema della mobilità di persone e merci, e

con un più attento controllo delle attività industriali e delle fonti di energia, possano

progressivamente diminuire le emissioni nocive.

5

PREMESSA Presentiamo in questo rapporto i risultati di uno studio epidemiologico progettato e

condotto con l’obiettivo di valutare i possibili effetti dell’inquinamento atmosferico

sulla funzionalità respiratoria dei bambini affetti da asma bronchiale.

Lo studio è stato condotto grazie alla collaborazione fra i Dipartimenti di Prevenzione

delle AULSS 12 e 13 della Regione Veneto, l’Agenzia Regionale per la Prevenzione e

Protezione Ambientale del Veneto (Dipartimento di Venezia) ed il Dipartimento di

Medicina Ambientale e Sanità Pubblica dell’Università di Padova.

L’indagine è stata condotta con il contributo finanziario della Regione Veneto e fa parte

di un piano di ricerca sugli effetti nocivi dell’ambiente nell’area veneziana. Le risorse

necessarie al completamento dello studio sono state reperite utilizzando personale delle

due AULSS e del Dipartimento universitario.

Siamo particolarmente grati alle assistenti sanitarie del Dipartimento di Prevenzione e

dei Distretti Sanitari dell’ AULSS 13, ai pediatri delle AULSS 12 e 13, all’U.O. di

Pediatria e al Servizio Farmaceutico Territoriale dell’AULSS 13, che hanno attivamente

partecipato nelle varie fasi di realizzazione del progetto.

Lo studio non sarebbe stato infine possibile senza l’attenta e partecipata collaborazione

delle famiglie dei bambini asmatici.

OBIETTIVI Gli effetti dell’inquinamento atmosferico outdoor sulla salute respiratoria in età

pediatrica sono stati oggetto di numerose indagini. Nel complesso i risultati di questi

studi hanno evidenziato in modo convincente una relazione tra inquinamento

atmosferico e danni respiratori acuti; più dibattuto è invece il ruolo dell’inquinamento

come possibile determinante dell’incremento di incidenza di danni respiratori cronici e

dell’asma in particolare (Galassi C., 2005). Il ruolo dell’inquinamento atmosferico

come determinante dell’incidenza e della prevalenza dell’asma dei bambini non è

tuttora supportato dalla maggioranza degli studi sull’argomento (Cole Johnson CC. et

al., 2002), anche se alcuni di essi hanno messo in evidenza un peggioramento dei

sintomi respiratori nei soggetti asmatici in presenza di particolari inquinanti

atmosferici.

6

Data la prevalenza della malattia nella popolazione infantile, pari a circa il 10%, e

l’impatto socio-sanitario della malattia stessa nella comunità, considerati i dati delle

centraline per il rilevamento dell’inquinamento atmosferico installate in Provincia di

Venezia, si è ritenuto di valutare l’effetto di alcuni inquinanti atmosferici sulla

funzionalità respiratoria nei bambini affetti da asma bronchiale, selezionati tramite il

consumo di farmaci broncodilatatori.

Pertanto gli Obiettivi dello Studio possono essere sintetizzati come segue:

Stimare la prevalenza di asma nella popolazione infantile delle due ULSS

attraverso il consumo di farmaci marcatori della malattia.

Analizzare la relazione tra esposizioni atmosferiche outdoor e insorgenza dei

sintomi respiratori acuti.

Verificare la possibilità di creare un sistema di sorveglianza degli effetti sulla

salute dell’inquinamento atmosferico basato sulla sorveglianza di soggetti

particolarmente sensibili (bambini asmatici), sui medici “sentinella” e sugli

accessi al Pronto Soccorso. Tale sistema di sorveglianza sarà collegato alle

rilevazioni degli inquinanti dell’aria condotte dall’ARPAV.

BACKGROUND Dagli inizi degli anni ’90 studi epidemiologici hanno messo in luce nuovi danni

(aggravamento sintomi respiratori e cardiaci in soggetti predisposti, infezioni

respiratorie acute, crisi di asma, diminuzione della capacità polmonare, ecc.) per la

salute in relazione alle concentrazioni degli inquinanti normalmente presenti nelle aree

urbane.

Diversi ricercatori hanno così posto l’attenzione su quelle categorie di persone, tra cui i

bambini, maggiormente suscettibili agli effetti dannosi degli agenti inquinanti.

L’inquinamento atmosferico urbano rappresenta una situazione di degrado

dell’ambiente di vita in grado di influire sulla salute dei cittadini.

Sono oramai noti gli effetti acuti dell’inquinamento atmosferico sulla mortalità e sul

ricorso ai servizi sanitari (ricoveri ospedalieri, ricorso al pronto soccorso, visite

mediche), specie per l’enorme impatto sanitario dei tre gravi episodi di inquinamento

avvenuti negli anni ’30 a Meuse Valley in Belgio (Firket, 1931), nel 1948 a Denora,

7

Pennsylvania, USA (Shrenk et al., 1949; Cicco e Thompson, 1961) e negli anni ’50 a

Londra (Logan, 1953; Her Majesty’s Public Helth Service, 1954).

Ma accanto a questi gravi episodi di inquinamento, gli studi epidemiologici condotti

dagli anni ’90 in poi, hanno messo in luce che anche le concentrazioni degli inquinanti

osservati abitualmente nelle nostre città possono rappresentare un fattore di rischio per

la salute pubblica.

L’American Thoracic Society (ATS, 2000) ha definito in modo sistematico i possibili

effetti sulla salute attribuibili all’azione degli inquinanti ambientali. Oltre all’aumento

della mortalità e della ricoverabilità, sono messi in evidenza danni, di tipo acuto

(aggravamento di sintomi respiratori e cardiaci in soggetti predisposti, infezioni

respiratorie acute, crisi di asma, disturbi circolatori e ischemici) che si manifestano nella

popolazione in seguito a variazioni a breve termine nella concentrazione degli

inquinanti, e danni di tipo cronico (diminuzione della capacità polmonare, bronchite

cronica, neoplasia polmonare) associati ad un’esposizione di lunga durata a basse

concentrazioni di inquinanti.

In particolare diversi ricercatori si sono concentrati su categorie di persone ad alto

rischio e cioè i bambini con disturbi respiratori e/o asmatici.

In questo studio sono stati considerati alcune tra le più importanti fonti di inquinamento

atmosferico presenti nelle aree urbane e che possono esercitare effetti tossici sull’uomo:

il biossido di zolfo (SO2), il biossido di azoto (NO2), il monossido di carbonio (CO) e le

polveri sottili (PM2.5).

Il biossido di zolfo (SO2), misurato in µg/m3 , microgrammi per metro cubo, deriva

soprattutto dall’uso di combustibili fossili per la produzione di energia (centrali

termoelettriche) e per il riscaldamento e da processi industriali in generale, mentre i

trasporti contribuiscono in modo marginale alla sua produzione. Nei paesi più sviluppati

l’emissione degli ossidi di zolfo da processi di combustione si è ridotta negli ultimi

decenni grazie al notevole ricorso al metano e al gasolio a basso contenuto di zolfo e ai

sistemi di desolforazione dei fumi introdotti nelle centrali elettriche e nei grandi

impianti industriali.

Il biossido di azoto (NO2), anch’esso misurato in µg/m3, si forma per reazione

dell’azoto dell’aria con l’ossigeno nei motori a scoppio o nelle caldaie per il

8

riscaldamento o per la produzione di energia, quindi i trasporti e l’uso di combustibili

fossili ne sono la principale sorgente.

Il monossido di carbonio (CO), espresso in mg/m3, deve la sua produzione

fondamentalmente agli automezzi di trasporto e soprattutto agli autoveicoli a benzina,

oltre che a processi di combustione (riscaldamento, inceneritori, processi industriali).

Nel settore dei trasporti, l’aumentata efficienza dei motori ha portato alla riduzione delle

emissioni di CO negli ultimi 20 anni.

Le polveri sospese nell’aria considerate in questo studio sono PM2.5, misurate in µg/m3,

denominate polveri fini; si tratta di particelle inalabili sospese nell’aria, di diametro

inferiore ai 2.5 micron .

La totalità delle polveri (particolato totale sospeso = PTS) presenti nell’aria, di cui i PMx

fanno parte, possono essere sia di origine naturale che di origine antropica. Le PTS di

origine antropica derivano sia dalle emissioni dei processi industriali, che hanno tuttavia

subito una progressiva riduzione per l’introduzione di sistemi di abbattimento, sia dalle

emissioni provenienti dal settore dei trasporti che sono rimaste di entità pressoché

invariata.

In inverno, in genere, i livelli delle polveri sono più alti, principalmente per motivi

metereologici e in secondo luogo per gli effetti concomitanti della circolazione degli

autoveicoli e del riscaldamento domestico. I motori diesel, in particolare quelli degli

autocarri, producono una quantità di particolato maggiore rispetto ai motori a benzina

(Clonfero e Granella, 1991).

I dati relativi ai livelli di inquinamento variano da città a città, da una stagione all’altra e

anche da un giorno all’altro, perché, oltre ai livelli di emissione, altri fattori (climatici,

meteoreologici, ecc.) concorrono a determinare i livelli di inquinamento urbano. In

generale però le condizioni che generano inquinamento sono legate in tutte le città alla

persistenza di un eccessivo sviluppo di fonti inquinanti, in particolare nel settore dei

trasporti.

In Italia il traffico veicolare risulta tra le più rilevanti sorgenti di inquinamento nelle

aree urbane, a causa dell’affollamento del territorio e dell’alta densità di circolazione

dei veicoli a motore. I trasporti sono la principale fonte di particolato e di sostanze

organiche volatili, come ad esempio il benzene e gli idrocarburi policiclici aromatici

(IPA).

9

Per quanto riguarda la distribuzione spazio-temporale degli inquinanti delle città, si

verificano, in genere, situazioni tipiche per i diversi inquinanti. Le concentrazioni di

particolato inalabile assumono valori molto simili in aree anche molto distanti tra loro

della Pianura Padana. Nelle zone più vicine alle arterie di grande traffico le

concentrazioni sono leggermente più elevate rispetto a quelle caratteristiche delle aree

più remote; le concentrazioni maggiori sono misurate di notte essenzialmente a causa

delle condizioni meteorologiche che riducono l’altezza dello strato di rimescolamento

entro il quale le polveri si distribuiscono. Le concentrazioni di CO aumentano nelle

zone a traffico intenso rispetto a quelle con poco traffico. Inoltre le concentrazioni di

CO e NOx assumono i valori massimi nelle ore di punta del traffico veicolare e i minimi

nelle ore notturne (Dolora, 1997).

Gli effetti dannosi per la salute dei diversi inquinanti sono determinati essenzialmente

dalle loro caratteristiche tossicologiche, dalle modalità di interazione con l’organismo

umano e dalla dose di inquinanti assunta da ciascun individuo.

Gli effetti dannosi dell’SO2 (al di sopra dei 0.5 µg/m3) nell’uomo si manifestano

clinicamente con irritazione delle mucose respiratorie e oculari, broncostruzione e, nelle

esposizioni a lungo termine, riduzione della clearance mucociliare con possibile

conseguente aumento delle infezioni respiratorie.

L’NO2 e gli ossidi di azoto in generale sono tossici a concentrazioni elevate, sopra i 200

µg/m3 hanno effetti clinicamente sovrapponibili a quelli degli ossidi di zolfo. Gli ossidi

di azoto, sono inoltre altamente reattivi e partecipano alla formazione dello smog

fotochimico e di derivati nitrati degli Idrocarburi Policiclici Aromatici (IPA).

L’azione tossica del CO è legata principalmente alla sua affinità di legame con

l’emoglobina rispetto all’ossigeno, comportando una diminuzione della capacità del

sangue di trasportare ossigeno ai tessuti.

Esposizioni acute a concentrazioni nell’ordine di 50-100 mg/m3 causano alterazioni

visive e dei riflessi, riduzione di tolleranza alla fatica e dispnea fino ad alterazioni

cardiovascolari e polmonari.

Per quanto riguarda il particolato sospeso, esso è considerato il vettore meccanico di

varie sostanze con effetti tossicologici importanti.

10

Gli effetti a breve e a lungo termine del particolato sospeso si manifestano nell’uomo

prevalentemente a carico dell’apparato respiratorio. La dimensione delle particelle

ricopre un ruolo importante nella capacità di penetrazione nelle vie respiratorie. Le

particelle di diametro più grande vengono allontanate grazie all’efficienza del filtro

nasale e della clearance mucociliare delle vie respiratorie. Le particelle di diametro

compreso fra 10 µm e 2.5 µm si fermano nella laringe, nella trachea e nei grossi

bronchi, quelle di diametro inferiore ai 2.5 µm arrivano nei bronchioli terminali e negli

alveoli polmonari. La massima deposizione alveolare avviene per le particelle comprese

tra i 2.5 e 2 µm, mentre le più piccole tendono a rimanere sospese e vengono in parte

rimesse all’esterno con l’aria espirata (Dolora, 1997; Rossi e Paganetto, 2003).

Bisogna comunque considerare che questi inquinanti singoli sono tutti espressione di un

fenomeno più complesso, l’inquinamento atmosferico, e sono correlati tra loro cosicché

è impossibile scinderne gli effetti sulla salute.

I bambini sono particolarmente vulnerabili rispetto agli adulti nei confronti di vari

agenti ambientali, inclusi gli inquinanti atmosferici. La loro maggiore suscettibilità

deriva principalmente dalle particolari caratteristiche biologiche che caratterizzano le

varie fasi dello sviluppo, dal concepimento all’adolescenza, ma anche diversi fattori

socio-economici possono influenzare la loro esposizione ad agenti inquinanti e i

conseguenti effetti sulla salute (WHO-EEA, 2002).

In generale, si riconoscono diversi fattori biologici coinvolti nella aumentata

vulnerabilità dei bambini. I processi di crescita sono più rapidi (sia a livello cellulare sia

nello sviluppo e maturazione dell’organismo) e possono facilmente essere alterati

dall’esposizione a sostanze tossiche. Nel bambino, soprattutto nei primi mesi successivi

alla nascita, i processi metabolici che partecipano al metabolismo ed escrezione delle

sostanze estranee sono immaturi e quindi meno efficienti. Rispetto agli adulti i bambini

sono soggetti a una maggiore esposizione per unità di massa corporea, ad agenti tossici

ambientali: bevono più acqua, assumono maggiori quantità di cibo e respirano una

maggiore quantità d’aria rispetto agli adulti.

Alle varie fasi dello sviluppo infantile corrispondono diversi tipi di esposizione e di

rischio legato all’inquinamento atmosferico. Alla nascita le vie respiratorie sono una

delle possibili vie di assorbimento di sostanze tossiche attraverso il sistema linfatico

11

polmonare (WHO-EEA, 2002); anche gli inquinanti presenti nell’aria possono accedere

al sistema linfatico attraverso l’epitelio polmonare e quindi essere assorbiti

dall’organismo del neonato attraverso tale via. Nei primi anni di vita i bambini hanno

una frequenza respiratoria (30/40 atti respiratori/minuto nel neonato, 25 a 1 anno, 20 a 6

anni) maggiore degli adulti (15-18 atti respiratori/minuto) con conseguente aumento

dell’esposizione a inquinanti inalabili (Meossi, 1995). La bassa statura aumenta la

probabilità di inalare sostanze tossiche presenti nella polvere o negli strati d’aria più

vicini al suolo.

In generale, il grado di esposizione agli inquinanti dell’aria dipende dall’ubicazione

dell’abitazione e dal tempo trascorso in ambienti posti in zone particolarmente

contaminate. Ulteriori esposizioni si hanno durante gli spostamenti in aree urbane, sia

all’esterno che all’interno di autoveicoli. Non bisogna poi dimenticare che la qualità

dell’aria ambientale esterna contribuisce a determinare anche la qualità dell’aria interna

delle abitazioni (ambiente indoor): anche il tempo di soggiorno in ambienti chiusi, che

tende ad essere sempre più lungo per la riduzione di aree verdi e adibite al gioco, porta

ad aumentata esposizione del bambino sia ai contaminanti presenti nell’aria urbana

(Pifferi e Baldini, 1995) sia a quelli di derivazione domestica.

L’effetto dell’inquinamento atmosferico sulla morbilità respiratoria nella popolazione

pediatrica è stato oggetto di numerose ricerche nel passato decennio (Dockery et al.,

1989; Pope et al., 1991; Pope et al.,1992; Timonen et al., 1997) e negli ultimi anni

(Pope et al., 1999; McConnel et al., 2003; Ranzi et al., 2004; Peled et al., 2005).

E’ di interesse studiare gli effetti avversi dell’inquinamento sulla salute dei bambini in

quanto il loro sistema respiratorio in crescita è probabilmente più sensibile

all’inquinamento dell’aria e questo si potrebbe verificare ancor più facilmente nei

bambini asmatici a causa di una loro maggiore vulnerabilità.

Molti degli studi, condotti fino ad ora, hanno evidenziato una associazione tra gli

inquinanti dell’aria indagati e gli effetti sull’apparato respiratorio in tale gruppo

suscettibile: riduzione della funzionalità respiratoria, aumento di sintomi respiratori e

conseguente aumento dell’uso di broncodilatatori (Pope et al., 1991; Pope et al.,1992;

Roemer et al., 1993; Hock et al., 1993; Peters et al., 1996). Vi sono anche studi (the

PEACE project (1998), Segala et al., (1998), Just et al., 2002) che non mostrano un

effetto dell’inquinamento sugli outcome di interesse. Una recente revisione sistematica

12

(Ward et al., 2004) ha concluso che la maggior parte degli studi analizzati evidenziano

un effetto avverso del PM2.5 ma ha anche sottolineato che il grado di eterogeneità

evidente tra studi panel mette in dubbio la trasmissibilità delle dimensioni dell’effetto

tra le popolazioni e limita l’uso di misure di sintesi nella valutazione del rischio. E’

necessaria ulteriore ricerca per caratterizzare la sottopopolazione dei bambini più a

rischio agli effetti dell’inquinamento e l’impatto delle differenti strategie analitiche sulla

dimensione dell’effetto; inoltre, per assicurare che le associazioni osservate siano di

natura causale, è necessario verificare che studi con differenti disegni mostrino

associazioni simili.

MATERIALI E METODI La presente indagine si è svolta nella Terraferma-Veneziana (non sull’intera AULSS 12

di Venezia) e nei comuni di Martellago, Mira, Mirano e Spinea (AULSS 13 di Mirano),

durante il periodo pre-pollinico gennaio-marzo 2005, per una durata di dieci settimane.

Si tratta di uno studio longitudinale avente lo scopo di valutare gli effetti

dell’inquinamento atmosferico in un gruppo ad alto rischio: i bambini di età compresa

tra i 6 e gli 11 anni con disturbi respiratori e/o asma, e fornire così ulteriori dati per

un’inferenza causale tra inquinamento urbano e malattie respiratorie. Giornalmente,

durante un periodo di 10 settimane, i bambini, con l’aiuto dei genitori, hanno misurato e

registrato la loro funzionalità respiratoria tramite un misuratore elettronico portatile di

flusso respiratorio (PIKO-1) e trascritto i sintomi respiratori in un diario clinico.

Si è dapprima proceduto a selezionare dagli archivi informatizzati delle rispettive

aziende ulss le prescrizioni di “farmaci antiasmatici” per risalire ai soggetti di 6-11 anni

di età consumatori di tali farmaci.

Sono stati successivamente preparati due dataset, uno strutturato su base giornaliera e

per soggetto, contenente le misure di due parametri fisiologici caratterizzanti la

funzionalità respiratoria (PEF e FEV1) del bambino, e uno, strutturato su base

giornaliera, riguardante le serie dei livelli di inquinamento registrati nel periodo in

studio (17/01/2005 - 27/03/2005).

13

Il Dipartimento ARPAV Provinciale di Venezia ha fornito i dati relativi agli inquinanti

in studio per entrambi i centri coinvolti e i dati meteorologici per il centro dell’AULSS

13, mentre i dati meteo relativi alla Terraferma-Veneziana sono stati forniti dall’Ente

Zona Industriale di Porto Marghera.

In questa indagine epidemiologica, ci si è concentrati sull’analisi dei due parametri

fisiologici, caratterizzanti la funzionalità respiratoria del bambino, mettendoli in

relazione con le rilevazioni dell’ARPAV (per lo stesso periodo in studio) delle sostanze

inquinanti sopra indicate.

La scelta della classe di età (6-11 anni) è stata motivata da varie considerazioni: i

bambini al di sotto dei 6 anni di età non sono sempre in grado di utilizzare lo strumento

di rilevazione dei parametri fisiologici indagati e se lo fossero non sarebbero in grado di

fornire una completa collaborazione per un periodo di studio così prolungato (70

giorni); la diagnosi di asma nei primi 3 anni di vita non è formulabile con sicurezza; nei

bambini al di sopra degli 11 anni di età può intervenire l’esposizione al fumo di

sigaretta; per confrontabilità con studi precedenti in cui è la fascia di età più

frequentemente scelta.

Tale popolazione è stata individuata tramite il consumo di farmaci e validata, quando è

stato possibile, da parte dei pediatri di libera scelta che hanno confermato la diagnosi di

asma nei soggetti selezionati.

Per selezionare i soggetti da sottoporre allo studio, sono stati considerati i farmaci

antiasmatici appartenenti al gruppo terapeutico R03, in particolare è stato scelto, in base

al parere di un’equipe di pneumologi del Dipartimento della Medicina del Lavoro

dell’Università di Padova, di considerare le prescrizioni di farmaci broncodilatatori

contraddistinti dall’etichetta R03AC e R03AK del sistema ATC.

Nella tabella 1 sono riportati i codici ATC utilizzati per la selezione dei soggetti in

studio.

I dati su cui si è effettuata la selezione sono stati forniti dal Servizio Farmaceutico

Territoriale dell’AULSS di Mirano e dall’Ufficio Epidemiologico dell’AULSS di

Venezia, che è in possesso di una copia del dataset gestito presso il Servizio

Farmaceutico.

14

Per ogni anno (dal 1998 al 2003), è stato fornito un database contenente i dati delle

prescrizioni ricevute: codice sanitario dell’assistito, codice della struttura erogante il

farmaco (farmacia), codice del medico prescrittore, data di vendita per ogni

prescrizione, ATC del farmaco prescritto (codice del farmaco), descrizione del farmaco

(ovvero il suo nome completo), numero di confezioni per ogni prescrizione.

R03AC agonisti selettivi dei recettori beta 2 adrenergici

R03AC02 salbutamolo

R03AC03 terbutalina

R03AC04 fenoterolo

R03AC12 salmeterolo

R03AC13 formoterolo

R03AC14 clenbuterolo

R03AC16 procaterolo

R03AK adrenergici ed altri antiasmatici

R03AK03 fenoterolo e altri antiasmatici

R03AK04 salbutamolo e altri antiasmatici

R03AK06 salmeterolo e altri antiasmatici

R03AK07 (nomi assenti dal catalogo farmaci)

R03AK49 (nomi assenti dal catalogo farmaci)

Tabella 1. Gruppi terapeutici appartenenti al gruppo anatomico R nel sistema ATC dei farmaci.

La procedura di costruzione della coorte di bambini da cui reclutare i soggetti da

sottoporre allo studio, si è articolata nelle seguenti fasi:

1. selezione, negli anni 2001-2002-2003, delle prescrizioni di farmaci

broncodilatatori (codici ATC: R03AC e R03AK),

2. individuazione dei soggetti 6-11 anni con almeno una prescrizione nel periodo

sopra indicato attraverso una procedura di linkage tra dati sanitari e anagrafici,

3. individuazione dei residenti nelle aree oggetto di studio,

4. integrazione di possibili candidati allo studio tramite l’utilizzo delle schede di

dimissione ospedaliera (1 bambino per l’AULSS 13) e controllo dell’archivio di

mortalità per evitare la selezione di possibili bambini deceduti (0 deceduti per

entrambe le AULSS).

15

5. invio della lista dei potenziali bambini asmatici al rispettivo medico pediatra per

conferma di disturbi respiratori e/o di asma, con richiesta di segnalare la

presenza di ulteriori bambini di 6-11 anni di età da loro assistiti ma non

individuati tramite la selezione delle prescrizioni,anche in considerazione che

l’estrazione dei dati era stata effettuata circa un anno prima dell’inizio dello

studio.

E’ stata quindi inviata una lettera di presentazione dell’indagine (Allegati 8 e 9) ai

genitori dei bambini individuati con la procedura sopra descritta; successivamente i

genitori sono stati contattati telefonicamente da parte di assistenti sanitarie o dal medico

pediatra per fissare un incontro. Nel corso dell’incontro si è proceduto a:

− far firmare il Consenso Informato (Allegato 3);

− far compilare un Questionario relativo alla salute del figlio (questionario

SIDRIA adattato), (Allegato 2);

− rilevare il peso e l’altezza del bambino;

− consegnare e spiegare l’utilizzo di uno strumento elettronico mediante il quale

controllare giornalmente la funzionalità respiratoria (PEF e FEV1) del figlio.

(Alla fine dello studio lo strumento è rimasto di proprietà della famiglia).

− consegnare un diario clinico (Allegato 4) da compilare giornalmente a cura dei

genitori, per l’intera durata dello studio, in cui indicare il valore del PEF e FEV1

al mattino e alla sera, alcuni sintomi respiratori (starnuti, rinorrea,

broncospasmo, tosse, ecc.), gli eventuali farmaci utilizzati e altre annotazioni

rilevanti (assenze da scuola, spostamenti o ferie, malattie concomitanti e visite

mediche.

A titolo esemplificativo si vedano in appendice i diagrammi di flusso dell’AULSS 13

relativi alle procedure di arruolamento e di sorveglianza delle registrazioni (Allegato 1).

Nel diario clinico si è deciso di far trascrivere comunque i valori del PEF e FEV1,

nonostante lo strumento memorizzasse i dati, per prevenire possibili problemi di perdita

o errata registrazione dei dati nello strumento e per poter verificare, su un campione, in

fase di analisi, la congruenza dei dati riportati manualmente sul diario e quelli registrati

automaticamente.

Durante l’incontro è stato anche ricordato che a metà indagine sarebbe stato necessario

un primo scarico (su data-base fornito dalla ditta produttrice) dei dati memorizzati nello

16

strumento, in quanto lo stesso può contenere al massimo 96 misurazioni e, superata tale

soglia, le prime registrazioni vengono sostituite dalle nuove; il secondo scarico è stato

effettuato dopo le 10 settimane prefissate.

Nella tabella 2 sono riportati il numero iniziale di bambini selezionati tramite il

consumo di farmaci antiasmatici e indicazione dei pediatri (377 per l’AULSS

Terraferma-Venezia, 228 per l’AULSS di Mirano) e i vari passi che hanno portato alla

numerosità del panel finale (254 bambini, di cui 116 nell’AULSS Terraferma-Venezia e

138 nell’AULSS di Mirano) sul quale è effettuata l’analisi statistica. La bassa

numerosità degli esclusi nell’AULSS 13 può essere legata alla disomogenea adesione

dei pediatri nelle due AULSS.

AULSS

Numerosità Terraferma-

Venezia Mirano Totale Soggetti selezionati in base consumo farmaci e indicazione del medico pediatra 377 228 605

Esclusi per vari motivi 119

(31.6%) 38

(16.7%) 157

(26.0%)

Soggetti inizio studio 258 190 448 Rifiuti a partecipare 132

(51.2%) 52

(27.4%) 184

(41.1%) Persi durante il follow-up 8

(3.1%) 0 8

(1.8%) Esclusi per misure fisiologiche

mancanti

2 (0.8%)

0 2 (0.4%)

Totale panel 116

(45%) 138

(63.3%) 254

(53.4%) Tabella 2. Risultato del follow-up del panel di bambini 6-11 anni di età con disturbi respiratori, distintamente per centro. Nell’AULSS 12 Terraferma-Veneziana ci sono stati 119 esclusi per i seguenti motivi:

− medico pediatra non partecipante (67)

− stabilmente in remissione (21)

− irreperibilità telefonica della famiglia (31)

17

I 132 rifiuti nell’AULSS 12 Terraferma-Veneziana sono dovuti al fatto che la famiglia

ha dichiarato di non essere interessata a partecipare senza dare una precisa motivazione

o problemi famigliari.

Gli 8 persi al follow-up nell’ AULSS 12 Terraferma-Veneziana sono dovuti al fatto che

le famiglie non si sono presentate per lo scarico dello strumento in quanto i bambini

avevano scarsamente collaborato nella rilevazione della funzionalità respiratoria

rinunciando dopo i primi giorni dall’inizio dello studio.

I 38 esclusi nell’ AULSS 13 di Mirano sono dovuti al fatto che:

− alcuni bambini non risultavano più residenti nell’area in studio (5);

− il medico pediatra non ha confermato la diagnosi di asma (3);

− non accusavano più sintomi respiratori (5);

− irreperibilità telefonica della famiglia (23);

− problemi fisici e famigliari (2).

I 52 rifiuti nell’ AULSS 13 di Mirano sono dovuti ai seguenti motivi:

− non erano interessati a partecipare senza dare una precisa motivazione (48);

− non collaborazione da parte del bambino nell’utilizzo dello strumento (4).

Vanno considerate alcune differenze nella selezione operata nelle due AULSS dovute

alla differente struttura organizzativa.

Una volta selezionati i bambini 6-11 anni di età delle rispettive aziende ospedaliere, con

almeno una prescrizione di farmaci broncodilatatori nel triennio 2001-2003, per

l’AULSS Terraferma-Veneziana sono stati individuati i residenti (1566). Questa

operazione è stata facilmente e tempestivamente condotta grazie all’esistenza di un

sistema informatizzato (il S.E.I., Sistema Epidemiologico Integrato) presso l’Unità di

Epidemiologia dell’azienda stessa. Il sistema comprende diversi archivi elettronici:

quello della mortalità, dell’anatomia patologica, delle schede di dimissione ospedaliera,

delle prescrizioni farmaceutiche e delle prestazioni ambulatoriali; tutti questi database

sono poi agganciati, tramite la tessera sanitaria, all’anagrafe sanitaria georeferenziata,

nella quale ad ogni assistito è stata attribuita una coppia di coordinate (X,Y), in base al

suo domicilio sanitario, al fine di associare i dati sopra citati alla loro posizione

geografica. L’AULSS di Mirano ha effettuato il controllo della residenza dei bambini

prima di inviare le lettere ai genitori, chiedendo la conferma della residenza alle

18

Anagrafi comunali, in quanto non esiste un sistema di database incrociati. Per l’AULSS

di Mirano i soggetti di 6-11 anni di età, residenti e non nel territorio in studio, erano

3601.

Il passo successivo è stato quello di individuare alcuni gruppi di bambini che avessero

potenzialmente una diversa sensibilità all’inquinamento atmosferico; in particolare si

sono individuati:

A) bambini con almeno una prescrizione in tutti e 3 gli anni potenziali “asmatici

gravi”,

AULSS Terraferma-Veneziana AULSS di Mirano

2001-2002-2003 143 363∗

Numerosità del gruppo di potenziali “asmatici gravi” nelle due aree.

B) bambini con almeno una prescrizione in due anni consecutivi potenziali

“asmatici moderati”,

AULSS Terraferma-Veneziana AULSS di Mirano

2001-2002 145 413∗ gruppo B1

2001-2003 75 211∗ gruppo B2

2002-2003 113 200∗ gruppo B3

Numerosità del gruppo di potenziali “asmatici moderati” nelle due aree.

C) bambini con almeno 1 prescrizione in un anno potenziali “asmatici sporadici”,

AULSS Terraferma-Veneziana AULSS di Mirano

2001 471 1071∗

2002 334 814∗

2003 285 529∗

Numerosità del gruppo di potenziali “asmatici sporadici” nelle due aree.

Tale suddivisione è stata effettuata principalmente per verificare che i soggetti con

prescrizioni consecutive nei tre anni suddetti (A) e nei due anni 2002-2003 (B3) fossero

effettivamente degli asmatici stabili;

∗ la numerosità riportata per l’AULSS di Mirano comprende i bambini di tutti i comuni dell’Aulss e non solo quelli dell’area in a in studio (Martellago, Mira, Mirano, Spinea).

19

Il protocollo di lavoro prevedeva che il panel di bambini fosse costituito dagli aderenti

allo studio facenti parte dei gruppi A e B3, a cui ci riferiremo, per comodità, come

“asmatici persistenti”.

L’AULSS Terraferma-Veneziana ha preferito inviare la lista ai medici pediatri dei 1566

bambini, con l’esclusione dei bambini assistiti da un medico di medicina generale,

cogliendo l’opportunità dell’indagine in corso, per avere un riscontro del funzionamento

del metodo di selezione tramite consumo farmaceutico su una popolazione più

numerosa. Va anche tenuto conto del fatto che fra l’estrazione del 2003 e l’effettivo

contatto nell’autunno 2004 una quota di bambini è andata in remissione.

La conferma della diagnosi di asma nell’AULSS 13 è stata possibile solo in parte per la

scarsa partecipazione allo studio dei medici pediatri; solo 11 medici su 43 (25.6%),

hanno risposto verificando le diagnosi di 40 soggetti su 216 (18.5%).

Nell’AULSS Terraferma-Veneziana il riscontro tra selezione basata sul consumo

farmaci e la conferma della diagnosi di asma sufficientemente grave da parte dei medici

pediatri è stata del 37% (85 bambini su 232; 232 sono i bambini con medico pediatra

appartenenti al gruppo dei 256 asmatici persistenti). Inoltre i medici pediatri hanno

confermato la diagnosi in 145 bambini appartenenti ai gruppi C, B1 e B3; questo è

dovuto ad una valutazione della situazione clinica dei propri pazienti più aggiornata

rispetto alle prescrizioni farmaceutiche disponibili, che al momento dello studio erano al

2003.

Dichiaratamente molti pediatri non hanno ritenuto opportuno includere nello studio

alcuni loro pazienti in remissione, per evitare di allarmare i genitori con l’invito a

partecipare ad un’indagine sugli effetti dell’inquinamento in bambini con problemi

respiratori.

Nelle figure 1 e 2 sono riportati i flussi di selezione dei bambini per le AULSS 12 e 13.

E’ stato inoltre stimato il tasso di prevalenza per il 2002 dell’asma per le due AULSS e

nel totale. Il numeratore si riferisce ai bambini 6-11 anni di età di ciascuna AULSS che

hanno avuto almeno una prescrizione di broncodilatatori nell’anno suddetto; il

denominatore è la popolazione media dei bambini di 6-11 anni, residenti nelle due

aziende sanitarie. I risultati sono presentati nella tabella 11 al paragrafo “RISULTATI:

dati descrittivi e analisi del questionario” (pagina 41).

20

PrescrizioniDatabase S.E.I.

01/01/1998 - 31/12/2003

Selezione ATC: R03A*

Soggetticorrispondenti alle prescrizioni

1998-2003

Soggetti 0-14 anni di età

Soggetti 6-11 anni di età

Presenti in 3 anni Presenti in 1 anno333

Soggetti con almeno 1 prescrizionenel 2001-2003 e con età 0-14 anni 5813

10.341.096

185510

37027

10566

1090(2001-2003) 143

Presenti in almeno due anni

1566

3887Soggetti residenti nellaTerraferma Veneziana

2003: 285

2002-2003 : 1132001-2003 : 752001-2002 : 145

2001 : 4712002 : 334

Figura 1. Flusso di selezione dei bambini per l’AULSS 12.

Soggetti corrispondenti alle prescrizionidal 01/01/2000 al 1°semestre 2004

Soggetti 0-14 anni di età

Soggetti con almeno 1 prescrizionenel 2001-2003 e con età 0-14 anni

Soggetti 0-14 annidell'AULSS 13

Soggetti 6-11 annidell'AULSS 13

Presenti in 3 anni Presenti in 1 anno824

2001-2002 : 413 2003: 529

2002-2003 : 200 2001 : 10712001-2003 : 211 2002 : 814

Presenti in almeno due anni(2001-2003) 2414

363

34337

7672

3601

10844

7719

Figura 2. Flusso di selezione dei bambini per l’AULSS 13 (le numerosità riportate per l’AULSS di Mirano

comprendono anche i bambini che non fanno parte dell’area in studio).

21

TEST DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA: PEF E FEV1 L’uso dei test di funzionalità respiratoria in pediatria è particolarmente utile nella

diagnostica del bambino affetto da asma bronchiale per evidenziare la presenza ed il

grado di broncostruzione, per valutare la risposta ai farmaci, per seguire la malattia,

predire la prognosi ed eventualmente correggere la terapia in atto.

Per eseguire questi test, è indispensabile una completa collaborazione da parte del

paziente che è possibile ottenere, solitamente, a partire dai 5-6 anni d’età.

Il test di funzionalità respiratoria è rappresentato dall’espirazione forzata: il bambino

deve riempire il più possibile i propri polmoni d’aria ed espirarla successivamente con

tutta la forza a sua disposizione in un unico atto all’interno dello strumento tramite

apposito boccaglio. Lo strumento è in grado di registrare i seguenti parametri:

− il PEF (Peak Expiratory Flow), picco di flusso espiratorio, indica la velocità

massima con la quale l’aria esce dal polmone all’inizio dell’espirazione.

Rappresenta il flusso massimo dei primi 10-20 millisecondi dell’espirazione

forzata,

− il FEV1 (Forced expiratory volume in the first second), volume espiratorio

massimo secondo, indica la quantità d’aria espulsa durante il primo secondo di

espirazione forzata. Il volume espiratorio forzato in 1 secondo è un parametro

che si ottiene dall'analisi del volume in rapporto al tempo. Il soggetto sano

espelle gran parte dell’aria inspirata nel 1° secondo di espirazione forzata. Il

FEV1 è perciò un indice di pervietà delle vie aeree e varia inversamente e

linearmente con il grado di ostruzione bronchiale.

Entrambi i parametri hanno dei valori di riferimento in base all’età, sesso e altezza.

A differenza degli studi precedenti in cui si utilizzavano strumenti meccanici per la

rilevazione del PEF e la registrazione manuale dei risultati del test, in questo studio si è

utilizzato uno strumento elettronico. Esso ha una memoria non volatile in cui vengono

archiviate ora, data del test e risultati del test fino a 96 misurazioni, dopo di che le prime

misurazioni vengono cancellate.

Il misuratore di flusso mostra sul display i risultati dei test; qualora l’esecuzione della

prova risulta insoddisfacente (in caso di tosse o di scarsa collaborazione del soggetto),

un segnale, sul display, indica la necessità di ripetere il test.

22

I bambini partecipanti all’indagine e i loro genitori sono stati opportunamente istruiti, da

assistenti sanitarie o dai medici pediatri, nella procedura di utilizzo dello strumento

secondo le linee guida del progetto GINA: prima dell’assunzione di farmaci

antiasmatici, monitorare due volte al giorno la funzionalità respiratoria (al mattino

appena svegli e alla sera prima di andare a letto), in posizione eretta, compiendo tre

prove delle quali lo strumento memorizzava i risultati migliori (più alti) fra quelli

ottenuti negli ultimi 3 minuti. I genitori sono stati invitati a trascrivere nel diario clinico

il valore memorizzato dal display dello strumento, cioè il più alto delle tre prove.

I DATI AMBIENTALI L’analisi della stima dell’effetto dell’inquinamento atmosferico sulla funzionalità

respiratoria dei bambini in studio ha richiesto la preparazione di archivi su base

giornaliera dei dati ambientali per entrambi i centri coinvolti.

Gli indicatori di inquinamento atmosferico utilizzati in questo studio sono stati: SO2,

NO2, CO e PM2.5. Per l’area dell’AULSS di Mirano è stato implementato un

monitoraggio ad hoc delle polveri sottili (PMx) ed, essendo a disposizione un unico

campionatore, si è scelto di rilevare il PM2.5.

Utilizzando i dati orari delle stazioni di monitoraggio presenti nelle due aree (tabella

3.1), è stata costruita una sintesi giornaliera del livello degli inquinanti.

SO2 NO2 CO PM2.5

AULSS Terraferma -Veneziana 1B+1I 1B+1I 1B 1I

AULSS di Mirano 3B 2B 1B 2B

Tabella 3.1. Numero e tipologie di stazioni utilizzate nei due centri per la misurazione dei dati ambientali nel periodo in studio (B: background – stazione di fondo, I: stazione industriale). Le serie finali degli inquinanti, distinte per centro, sono state calcolate in due fasi

seguendo la procedura dello studio MISA-2, che viene di seguito riportata.

Nella prima fase, a partire dai dati orari (per SO2, NO2, CO) sono stati ricavati, per

ciascuna stazione di rilevamento, gli indicatori giornalieri prescelti (tabella 3.2). Per le

polveri fini (PM2.5) viene fornito direttamente un valore unico giornaliero che esprime la

concentrazione media nell’arco delle 24 ore.

23

Tabella 3.2. Indicatori di qualità dell’aria specificati nelle direttive UE 1999/30/EC e 2000/69/EC, indicatori scelti nello studio e valori limite definiti dalle direttive Europee. (*) non esiste un valore limite per il PM2.5, mentre quello di riferimento è il PM10 che è di 50 µg/m3; si ricorda che la frazione media del PM2.5 rispetto al PM10 varia dal 40 al 75% a seconda delle tipologie di inquinanti ambientali.

Nella seconda fase, per ciascun indicatore, è stato calcolato il valore giornaliero

cittadino come media aritmetica dei valori delle centraline disponibili nella prima fase.

Formalmente, indicando con xhk la misurazione oraria h-esima (h=1,2,…,24) per la

variabile ambientale X nella centralina c(c=1,2,…,C), assumendo la media aritmetica

semplice come indicatore sintetico giornaliero, questa è data da:

24

24

1∑ =• = h hkc

xx (3.2.1)

mentre la media giornaliera della variabile X fra tutte le centraline C risulta

Cx

xC

c c∑ = ••• = 1 (3.2.2)

Come indicatore di sintesi della distribuzione giornaliera è stata considerata la media

aritmetica (equazione 3.2.1) per SO2 , NO2, per il CO è stato considerato il massimo

sulle 8 ore.

Il processo di sintesi appena descritto si basa sull'assunto che l'esposizione

all'inquinamento sia uniforme su tutto il territorio urbano. Partendo da tale assunto,

prima di procedere all'analisi dei risultati, si è reso necessario verificare il grado di

"vicinanza" tra le rilevazioni delle varie centraline. La figura 3 illustra i diagrammi di

dispersione per le misurazioni degli inquinanti monitorati da più di una centralina,

distintamente per centro. Dall’ispezione dei diagrammi si è verificato che la

concentrazione degli inquinanti è omogenea nelle diverse centraline, soprattutto per l’

NO2 e il PM2.5

Direttive UE Indicatori usati

Valore limite

350 µg/m3 orario SO2 1h, 24h, 1 anno 24h 125 µg/m3 giornaliero 40 µg/m3 annuale NO2 1h, 1 anno 24h 200 µg/m3 orario

CO 8h 8h 10 mg/m3 PM2.5 24h, 1 anno 24h NON PREVISTO (*)

24h: media sulle 24 ore; 8h: media mobile su 8 ore; 1 h: massimo orario; 1 anno: media annuale

24

SO2_bissuola

.19 5.522.04

50.07.19

5.52

2.04 50.07

SO2_malcontenta

(a)

SO2_mira

.47

18.79

.25 28.6

.47 18.79

SO2_mirano

.25

28.6

.98 21.1.98

21.1

SO2_maerne

(b)

NO2_bissuola

12.27 72.5522.44

142.1112.27

72.55

22.44 142.11

NO2_malcontenta

(c)

NO2_mira

14.63 136.1618.09

89.1414.63

136.16

18.09 89.14

NO2_mirano

(d)

PM25_mira

19 17822

17019

178

22 170

PM25_mirano

(e)

Figura 3. Diagrammi di dispersione per le rilevazioni di SO2 (a,b), NO2 (c,d), e PM2.5 (e) nelle diverse centraline del territorio dell’AULSS Terraferma – Veneziana e dell’AULSS di Mirano, nel periodo in studio.

25

Nelle figure 4 e 5 sono illustrati i grafici per SO2, NO2, CO (massimo delle medie

mobili di 8 ore) e PM2.5 (medie giornaliere delle 24 ore) distintamente per centro in

studio.

Nella tabelle 4 e 5 sono riportate alcune misure descrittive degli inquinanti in studio

dopo l’imputazione dei dati mancanti.

05

1015

2025

SO2

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67giorni in studio

2040

6080

100

NO

2

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67giorni in studio

0.5

11.

52

CO

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67giorni in studio

050

100

150

200

PM

2.5

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67giorni in studio

Figura 4. Serie temporali per SO2, NO2, CO (massimo delle medie mobili di 8 ore) e PM2.5 (medie giornaliere delle 24 ore) per l’area dell’AULSS Terraferma – Veneziana, nel periodo in studio.

26

05

1015

SO2

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67giorni in studio

2040

6080

100

120

NO

2

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67giorni in studio

0.5

11.

52

2.5

CO

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67giorni in studio

050

100

150

200

PM

2.5

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67giorni in studio

Figura 5. Serie temporali per SO2, NO2, CO (massimo delle medie mobili di 8 ore) e PM2.5 (medie giornaliere delle 24 ore) per l’area dell’AULSS di Mirano, nel periodo in studio.

27

percentili AULSS Terraferma-Veneziana

Media Std.Dev Min 25% 50% 75% 95% Max Missing

SO2 (µg/m3) 8.4 5.7 1.3 4.4 7.0 11.0 22.9 26.0 0 NO2 (µg/m3) 58.3 18.0 19.4 43.3 57.7 68.5 93.6 104.5 0 CO (mg/m3) 1.0 0.4 0.3 0.7 1.0 1.3 1.7 2.0 0 PM2.5 (µg/m3) 66.8 26.9 26.9 49.9 62.3 75.7 114.9 163.5 0

Tabella 4. Distribuzione delle variabili ambientali nell’area dell’AULSS Terraferma -Veneziana. I dati si riferiscono ai valori medi giornalieri ad eccezione del CO (massimo delle medie mobili di 8 ore), nel periodo in studio.

percentili AULSS di Mirano Media Std.Dev Min 25% 50% 75% 95% Max Missing SO2 (µg/m3) 6.2 3.1 0.9 3.9 5.9 8.0 11.9 12.7 0 NO2 (µg/m3) 62.1 20.6 17.4 47.7 61.3 75.8 96.9 111.2 0 CO (mg/m3) 0.8 0.5 0.1 0.4 0.6 1.0 1.7 2.5 0 PM2.5 (µg/m3) 73 31.0 20.5 54 70 85.5 129.0 174.0 0

Tabella 5. Distribuzione delle variabili ambientali nell’area dell’AULSS di Mirano. I dati si riferiscono ai valori medi giornalieri ad eccezione del CO (massimo delle medie mobili di 8 ore), nel periodo in studio.

Altro aspetto da considerare è che in natura è altamente improbabile riscontrare la

presenza di un solo tipo di inquinante in una determinata zona: solitamente diversi

inquinanti interagiscono tra loro e questo rende difficile valutare singolarmente il

singolo contributo.

Inoltre anche la temperatura e l’umidità influenzano plausibilmente il contributo di ogni

inquinante.

Al riguardo sono state calcolate le correlazioni tra inquinanti e variabili meteorologiche

che sono riportate nella tabella 6 e 7.

28

AULSS Terraferma-Veneziana SO2 NO2 CO PM2.5

Temperatura Minima Umidità

SO2 1 NO2 -0.10 1 CO -0.33** 0.73*** 1 PM2.5 -0.17 0.63*** 0.68*** 1 Temperatura Minima -0.19 -0.48*** -0.25 -0.10 1 Umidità -0.29** -0.04 0.06 0.14 0.32** 1 Tabella 6. Coefficienti di correlazione per gli inquinanti e variabili meteo nel periodo in studio, AULSS Terraferma-Veneziana, nel periodo in studio. *: p<0.05, **: p<0.01, ***: p<0.001, #: p<0.10 AULSS Mirano SO2 NO2 CO PM2.5

Temperatura Minima Umidità

SO2 1 NO2 0.07 1 CO 0.15 0.33** 1 PM2.5 0.27* 0.69*** 0.33** 1 Temperatura Minima 0.14 -0.42*** -0.20 -0.18 1 Umidità -0.19 0.11 -0.10 0.21# 0.36** 1 Tabella 7. Coefficienti di correlazione per gli inquinanti e variabili meteo nel periodo in studio, AULSS Mirano, nel periodo in studio. *: p<0.05, **: p<0.01, ***: p<0.001, #: p<0.10

Dall’ispezione delle due matrici di correlazione, si nota che per l’area della Terraferma-

Veneziana il biossido di azoto è correlato con il monossido di carbonio ( ρ =0.73) e con

le polveri sottili ( ρ =0.63 con il PM2.5), a sua volta il monossido di carbonio è correlato

con le polveri ( ρ =0.68 con il PM2.5); per l’area dell’AULSS di Mirano, l’unica

correlazione abbastanza elevata è quella fra biossido di azoto e le polveri ( ρ =0.69).

Inoltre tutti gli inquinanti (ad esclusione del biossido di zolfo per l’AULSS di Mirano),

per entrambi i centri, correlano negativamente con la temperatura minima (più bassa è la

temperatura e più alta è la concentrazione dell’inquinante), nessuna correlazione tra

inquinante e umidità risulta particolarmente significativa.

29

I DATI METEOROLOGICI Sono state considerate anche due variabili meteorologiche, temperatura (°C) e umidità

(relativa in %), come principali variabili confondenti di cui si tiene conto nell’analisi

svolta in questo lavoro. I dati sono stati forniti per L’AULSS Terraferma-Veneziana

dall’Ente Zona industriale di Porto Marghera, mentre quelli relativi all’AULSS di

Mirano sono stati rilevati dalla centralina di Mira del Dipartimento ARPAV Provinciale

di Venezia; anche per questi indicatori è stata considerata la media giornaliera delle

medie orarie, mentre la serie non presentava alcun dato mancante.

La tabella 8 riporta alcune descrittive della temperatura e umidità, distinte per centro.

Nel periodo in studio, la temperatura minima va da -5.3 °C a 10.3 °C per l’area

dell’AULSS Terraferma-Veneziana e da -7.6 °C a 10.1 °C per l’AULSS di Mirano;

l’umidità, invece, va da 42.8 % a 99.4 % e da 50.7 % a 98.6 %.

percentili AULSS Terraferma-Veneziana Media Std.Dev Min 25% 50% 75% 95% Massimo Missing Temperatura minima (°C) 1.0 3.5 -5.3 -1.3 0.4 2.7 8.1 10.3 0

Umidità (%) 72.0 14.2 42.8 62.7 74.6 81.5 94.9 99.4 0 AULSS Mirano

Temperatura minima (°C) -0.8 3.8 -7.6 -3.1 -1.6 0.1 7.3 10.1 0

Umidità (%) 80.1 12.1 50.7 71.0 82.7 88.1 97.7 98.6 0 Tabella 8. Distribuzione delle variabili meteorologiche nei due centri in studio. I dati si riferiscono ai valori medi giornalieri nel periodo in studio. Nelle figure 6 e 7 sono riportati gli andamenti per le due AULSS delle due variabili

durante il periodo in studio

30

-10

-50

510

-10

-50

510

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67

Aulss Mirano

Aulss Terraferma-Veneziana

tem

pera

tura

min

ima

(°C

)

g iorni in studioGrafico per Aulss

Figura 6. Serie temporale per la temperatura minima (°C), distinta per centro, nel periodo in studio.

4060

8010

040

6080

100

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67

Aulss Mirano

Aulss Terraferma-Veneziana

umid

ità (%

)

g iorni in studioGrafico per Aulss

Figura 7. Serie temporale per l’umidità relativa (%), distinta per centro, nel periodo in studio.

31

Nel processo di rilevazione dei dati ambientali da parte delle stazioni di monitoraggio è

possibile che qualche misurazione intra-oraria non sia effettuata a causa, per lo più, di

problemi tecnici legati al mal funzionamento della centralina. In questo caso il dato

orario, ottenuto come media aritmetica sui 60 minuti, non è registrato e perciò nelle 24

misurazioni giornaliere è possibile che manchino dei dati.

Se la percentuale dei dati mancanti per la misurazione di una qualsiasi variabile

ambientale in una stessa centralina nel periodo in studio, supera il 25%, la serie di

misurazioni viene invalidata ed esclusa dall’analisi. Questo primo criterio di esclusione

adottato nel presente studio ha portato all’esclusione delle rilevazioni di PM2.5 e di NO2

della centralina di Maerne, in quanto non erano stati rilevati più del 50% dei dati.

Il secondo criterio utilizzato è stato quello di considerare il dato giornaliero assente,

quando mancava più del 25% dei dati orari (per NO2 e SO2) oppure (per CO) più del

25% delle medie mobili calcolate sulle 8 ore.

Anche le centraline non escluse in base ai precedenti due criteri possono avere dati

mancanti (con una percentuale inferiore al 25%): i dati non rilevati sono stati ricavati

seguendo la procedura utilizzata nello studio MISA-2 di seguito brevemente descritta.

I dati giornalieri mancanti sono stati imputati prima tramite un criterio di tipo spaziale,

sostituendo il dato non rilevato con la media nel periodo in studio delle altre centraline

per lo stesso inquinante, corrette per opportuni fattori di proporzionalità

Con tale criterio si trovano ancora dati mancanti solamente se per uno stesso giorno il

dato è mancante per tutte le centraline. In questo caso, si è proceduto con un secondo

criterio di tipo temporale, cioè si è ricostruito il dato mancante x in un certo giorno d in

tutte le centraline selezionate, considerando la media di 4 valori: il valore dell’indicatore

nel giorno precedentemente ( 1−dx ), quello immediatamente successivo ( 1+dx ), quello

nello stesso giorno della settimana precedente ( 7−dx ) e quello nello stesso giorno della

settimana successiva ( 7−dx ).

47711 +−+− +++ dddd xxxx

(1)

Seguendo questa procedura di imputazione rimangono definitivamente mancanti i dati

per i quali non ci sono gli indicatori richiesti per il calcolo dell’espressione (1).

32

Nella tabella 9 viene riportato il numero di dati mancanti giornalieri nel periodo in

studio distintamente per centralina che sono stati tutti colmati con il criterio spaziale e

temporale appena descritto.

Centraline SO2 NO2 CO PM2.5

Bissuola 2 1 2 - AULSS Terraferma-Veneziana Malcontenta 0 4 - 11

Mira 2 1 7 2

Mirano 0 0 - 1 AULSS Mirano

Maerne 0 - - - Tabella 9. Numero di dati mancanti giornalieri nel periodo in studio distintamente per centralina. -: inquinante non rilevato dalla centralina.

33

STUDI LONGITUDINALI Gli studi longitudinali vengono definiti come studi in cui la variabile d’interesse

(outcome) è misurata ripetutamente lungo il tempo (Diggle et al., 1994), cioè i dati

provenienti da studi longitudinali comprendono osservazioni ripetute sull’outcome ed

un insieme di covariate per ognuno degli individui facenti parte dell’analisi.

E’ per questo che spesso ci si riferisce agli studi longitudinali anche come studi a

misure ripetute; altro termine che sociologi e economisti utilizzano è quello di studi

panel, riportando così l’idea del concetto di coorte seguita in modo prospettico con

osservazioni frequenti su ogni soggetto.

I dati longitudinali possono essere raccolti sia in modo prospettico, seguendo cioè i

soggetti in avanti nel tempo, o in modo retrospettivo, estraendo misure multiple su ogni

persona da records storici, anche se i dati sono più comunemente del primo tipo in

quanto la qualità delle misure ripetute raccolte da records storici può essere inferiore

(Goldfarb, 1960).

In questo studio i dati utilizzati sono del primo tipo: i bambini sono stati seguiti per un

periodo di 70 giorni (inverno 2005) durante il quale hanno registrato giornalmente

sintomi e funzionalità respiratoria (PEF e FEV1) in un diario.

Le formulazioni matematiche che verranno presentate nei successivi paragrafi si basano

sulla notazione che è riportata qui di seguito e che è stata impiegata da Diggle et al.

(1994).

Sia Yij la variabile di risposta (nel caso in studio essa è rappresentata dal PEF o FEV1,

espressa come valore assoluto o come variazione percentuale giorno-notte) e xij un

vettore di lunghezza p di variabili esplicative (l’inquinante e altre variabili esplicative

come la temperatura e l’umidità), osservate al tempo tij per l’osservazione j=1,…,ni sul

soggetto i=1,…,m.

La media e la varianza di Yij sono rappresentate da E(Yij)=µ ij e Var(Yij)=vij.

L’insieme degli outcomes ripetuti (i valori giornalieri del PEF o FEV1) per il soggetto i-

esimo è rappresentato da un vettore di lunghezza ni, Yi=(Yi1,…, Yin i) con media E(Yi )=

µ i e matrice di varianze e covarianze (ni × ni) Var(Yi)=Vi, dove l’elemento jk di Vi è la

covarianza tra Yij e Yik denotata da Cov(Yij ,Yik )=vijk . Sia R i la matrice (ni × ni) di

correlazione di Yi .

34

Inoltre ci si riferisce alle risposte per tutte le unità con Y=(Y1,…, Ym) che è un N-

vettore con N=∑=

m

iin

1

.

La maggior parte delle analisi longitudinali sono basate su un modello di regressione

come modello lineare del tipo:

Yij = β1 xij1 + β2 xij2 +….+ βp xijp + εij = xij β + εij

dove β=( β1 ,…, βp ) è un p-vettore di coefficienti di regressione sconosciuti e εij è la

variabile errore o accidentale (con media zero) che rappresenta la parte di variabilità di

Yij non riducibile alla dipendenza da xijp . Tipicamente xijp = 1 per tutti gli i e j, e β1 è

perciò l’intercetta del modello lineare.

Utilizzando la notazione matriciale, l’equazione di regressione per il soggetto i-esimo

prende la forma:

Yi = Xi β + εi

dove Xi è una matrice ni × p con xij nella j-esima riga e εi = (εi 1, …, εi n i).

Diggle et al. fanno notare che negli studi longitudinali l’unità dell’esperimento non è la

misura individuale Yij, ma la sequenza, Yi, delle misure sul singolo individuo.

I MODELLI GENERALIZED ESTIMATING EQUATIONS (GEE) L’analisi dei dati provenienti da studi longitudinali richiede tecniche speciali che

tengano conto del fatto che le misure ripetute in più occasioni sullo stesso singolo

individuo tendono ad essere correlate. Si parla, perciò, di dati autocorrelati cioè

osservazioni che non sono tra di loro indipendenti (i.i.d.) ma risultano, per loro natura,

legate ad alcune o a tutte le osservazioni.

Gli studi a misure ripetute, quelli basati su serie temporali e quelli con dati spaziali,

sono alcuni tra i più comuni esempi di dati non i.i.d..

Le tecniche statistiche che assumono l’indipendenza delle osservazioni, come l’analisi

di regressione lineare e quella logistica, non possono essere utilizzate direttamente negli

studi panel perché non tengono conto del fatto che le osservazioni ripetute di ogni

individuo possono essere correlate. L’idea generale che sta dietro alle analisi di dati

longitudinali è che viene fatta una correzione per le correlazioni intra-soggetto, cioè per

gli errori “correlati”.

35

Dalla letteratura esistente, uno degli strumenti di analisi più utilizzato per tener conto

della correlazione seriale è quello dei Generalized Estimating Equations (GEE).

La procedura GEE è stata sviluppata da Liang e Zeger (1986, essenzialmente, si tratta di

una estensione dei modelli lineari generalizzati (GLM) alla situazione di dati correlati.

E’ un approccio che si basa sulle equazioni di quasi-verosimiglianza introdotte da

Wedderburn (1974) e perciò non è specificata la verosimiglianza completa.

I modelli stimati tramite GEE sono modelli marginali, cioè esprimono la media della

distribuzione marginale della variabile di interesse come funzione delle variabili

esplicative attraverso un GLM e separatamente viene specificata la correlazione tra

osservazioni tramite una matrice quadrata (R(α)).

Una premessa base dell’approccio GEE è proprio il fatto che si è interessati

essenzialmente ai parametri di regressione e non alla matrice di varianze-covarianze

delle misure ripetute che viene trattata come elemento di disturbo.

Da sottolineare anche che nei GEE, la relazione longitudinale tra una certa variabile di

risposta e la serie di variabili predittive è stimata utilizzando tutti i dati disponibili,

includendo anche i dati provenienti da soggetti con osservazioni mancanti.

Una caratteristica base dei modelli GEE è che non è necessario specificare la

distribuzione congiunta della variabile di risposta Yi, ma basta specificare la

distribuzione marginale di Yij ad ogni punto temporale j. In altre parole, supponiamo di

avere due punti temporali che abbiano a che fare con un outcome continuo normale; i

GEE richiedono solo che le distribuzioni yi1 e yi2 siano due normali univariate piuttosto

che assumere che abbiano una distribuzione congiunta normale bivariata. Basta quindi

assumere una forma funzionale per la distribuzione marginale ad ogni punto temporale.

Una caratteristica, legata alla precedente, è che nei GEE la struttura della (co)varianza

(R) è trattata come disturbo, mentre lo scopo è la regressione di Y su X.

A questo riguardo, i GEE forniscono stime dei parametri consistenti e

indipendentemente dalla specificazione di R: qualora questa sia appropriata tali stime

risulteranno essere anche efficienti. Poiché i GEE sono pensati come una estensione dei

GLM per dati correlati, essi implicano una specificazione in più rispetto a quelle per i

GLM.

Come nei GLM, viene specificato un previsore lineare:

36

ηij = 'x ij β

con xij il vettore di covariate per il soggetto i-esimo al tempo j-esimo.

Poi si sceglie una funzione legame:

g(µij) = ηij

Come nei GLM, anche qui le scelte comuni per la funzione legame sono la funzione

identità, logit e logaritmo per dati rispettivamente continui (come nel presente lavoro),

binari e conteggi.

La varianza è poi definita come funzione della media, cioè:

Var(Yij) = φ V(µij)

dove V(µij) è ancora una funzione nota della varianza e φ è un parametro di scala che

può essere noto o stimato.

La specificazione addizionale nei GEE è per la struttura della matrice di correlazione

delle misure ripetute R(α) che Liang e Zeger chiamano working correlation matrix

perché può essere definita arbitrariamente. Questa matrice è di dimensione n × n perchè

si assume che siano fissati un numero di tempi in cui i soggetti sono misurati. Un certo

soggetto non è necessario che sia misurato in tutti gli n tempi; ogni matrice di

correlazione Ri è di dimensione ni × ni con ni≤n.

Si assume che la matrice R, e perciò Ri, dipenda da un vettore di parametri α, che sono

gli stessi per tutti i soggetti; essi rappresentano la dipendenza media tra le osservazioni

ripetute in ogni soggetto.

A seconda del software che si utilizza per stimare i coefficienti di regressione, sono a

disposizioni differenti strutture della matrice di correlazione.

In STATA (versione 8.2), il software utilizzato per questa indagine, sono a disposizione

sei tipi di struttura: indipendente, scambievole, non strutturata, autoregressiva, M-

dipendente, fissata.

37

Struttura Definizione Esempio # Parametri

Indipendente Ru,v = 1 se u = v

= 0 altrimenti

1...00...........0...100...01 0

Cambiabile Ru,v = 1 se u = v

= ρ altrimenti

1..............

...1

...1

αα

αααα 1

Non strutturata Ru,v = 1 se u = v

= ρu,v

altrimenti

1..............

...1

...1

,2,1

,22,1

,12,1

tt

t

t

ρρ

ρρρρ t(t-1)/2

Autoregressiva Ru,v = 1 se u = v

= r|u-v|

altrimenti

−−

−

−

1..............

...1

...1

21

2

1

tt

t

t

ρρ

ρρρρ

1

M-dipendente Ru,v = 1 se u = v

= ρ|u-v| altrimenti

−−

−

−

1..............

...1

...1

21

21

11

tt

t

t

ρρ

ρρρρ 0< M ≤ t-1

Fissata Ru,v = 1 se u = v

= ru,v altrimenti

1..............

...1

...1

,2,1

,22,1

,12,1

tt

t

t

rr

rrrr 0 (specificato

dall’utilizzatore)

Tabella 10. Tipi di struttura della working correlation matrix.

Una guida alla scelta della matrice R, qui rappresentata nella tabella 10 adattata ai dati

in studio, si trova in Diggle et al. (1994); in generale si può dire che un’analisi di

sensibilità delle stime dei parametri, con i loro errori standard, ottenute da differenti

strutture di correlazione può guidare nella scelta (nel presente studio è stata utilizzata la

struttura di tipo cambiabile).

Sia Ai la n × n matrice diagonale con V(µij) come j-esimo elemento diagonale e sia

Ri(α) la matrice di correlazione di lavoro (delle n misure ripetute) per il soggetto i-

esimo. Allora, la matrice di varianze-covarianze di lavoro per Yi è uguale a:

Vi (α)= φ 2/12/1 )( iii ARA α

38

Lo stimatore GEE di β è la soluzione di

∑ −−m

iiiii yVD )()ˆ( 1' µα =0

dove α̂ è una stima consistente di α e Di = βµ ∂∂ /i . La soluzione GEE può essere vista

come una naturale generalizzazione della soluzione GLM per dati correlati.

Ad esempio, nel caso della normale:

µi = Xi β

Di = Xi

V(α̂ ) = )ˆ(αiR

e così,

( )[ ] ( ) 0ˆ 1' =−−∑ βα iii

m

ii XyRX

che fornisce, risolvendo in β,

( )[ ] ( )[ ]

= ∑∑ −

− m

iiii

m

iiii yRXXRX 1'

1' ˆˆˆ ααβ

Tale stimatore è lo stesso che si ha con i minimi quadrati ponderati con matrice dei data

da ( )[ ] 1ˆ −αiR , ma mentre nei minimi quadrati ponderati si conosce la matrice dei pesi,

qui, nei GEE, essa dipende dal vettore di parametri α da stimare. In tale situazione, la

soluzione si ottiene tramite la procedura minimi quadrati ponderati iterati, dove le stime

iterative di α sono utilizzate per ottenere nuove stime di β, con la procedura che

continua fino alla convergenza.

I dettagli sul metodo dei minimi quadrati ponderati iterati possono essere trovati nel

testo di McCullagh e Nelder (1989).

MODELLO UTILIZZATO NELLO STUDIO La specificazione del modello utilizzato per la stima degli effetti dell’inquinamento

atmosferico sulla funzionalità respiratoria del panel di bambini con disturbi respiratori

dell’Aulss Terraferma-Veneziana e dell’Aulss di Mirano (selezionati tramite le

prescrizione di farmaci antiasmatici) è stata effettuata seguendo le indicazioni in

letteratura (D.J. Ward, 2004).

39

L’analisi delle serie giornaliere del PEF e FEV1, per ogni bambino del panel, rispetto

alla concentrazione degli inquinanti è stata quindi modellata specificando un modello

lineare generalizzato stimato tramite procedura GEE. Assunto un modello di probabilità

di Gauss per il PEF (o FEV1), il modello assume la seguente forma:

E(Yij)= α0 + ∑k

βk xkij + λ xij + [corr]

dove, Yij rappresenta il PEF (o FEV1) o una sua trasformata per l’i-esimo soggetto al

tempo j-esimo e E( ) rappresenta il suo valore atteso, α0 è un intercetta, xij è la

concentrazione dell’inquinante di interesse (il nostro determinante in studio), λ il

coefficiente di regressione ad esso relativo, xkij è il k-esimo confondente incluso nel

modello, βk il corrispondente coefficiente, [corr] è la working correlation matrix.

Per quanto riguarda la variabile di risposta Yij è stata considerata la variabilità

circadiana giornaliera di ogni bambino, espressa come in percentuale da:

∆PEF=(|PEFmattina – PEFsera| / (0.5 (PEFmattina + PEFsera )) × 100

sia le due misure distinte del PEF alla mattina e alla sera come valori assoluti.

Anche per il FEV1 è stata adottata la stessa procedura.

Controllo del confondimento

Nella specificazione di un modello un aspetto importante è quello del controllo del

confondimento.

Nel contesto applicativo in esame, si tratta di valutare l’effetto dell’inquinamento

dell’aria sulla salute dei bambini al netto delle variabili confondenti che potrebbero

risultare esplicative della funzionalità respiratoria.

La scelta dei confondenti si è basata sull’esperienza di precedenti studi.

Innanzitutto sono state considerate le variabili meteorologiche temperatura minima (°C)

e umidità (relativa, espressa in %).

L’effetto della temperatura minima è stato modellato attraverso un termine lineare nello

stesso giorno di esposizione (lag 0); l’effetto dell’umidità attraverso un termine lineare e

uno quadratico, sempre a lag 0.

Le altre variabili esplicative considerate nell’analisi come possibili confondenti sono:

1) i giorni della settimana, i weekend, festività,

40

2) uso di farmaci antiasmatici (come variabile dicotomica).

Le variabili che si riferiscono a specifici giorni di calendario, introdotte nel modello con

opportune variabili indicatrici, possono apportare un certo grado di confondimento in

quanto i bambini potrebbero avere abitudini differenziate nei giorni festivi e nei giorni

lavorativi e questo potrebbe influenzare la loro funzionalità respiratoria.

E’ pertanto sensato includerle nel modello a prescindere dalla loro significatività dal

punto di vista statistico, in quanto significative dal punto di vista applicativo.

Effetto dell’inquinante

L’analisi delle associazioni tra inquinanti e funzionalità respiratoria è stata condotta

specificando modelli mono-inquinante, cioè includendo un inquinante alla volta,

modellato come termine lineare: è difficile, infatti, valutare congiuntamente gli

inquinanti in quanto frequentemente interagiscono, non consentendo di separare

correttamente gli effetti.

E’ inoltre plausibile pensare che l’inquinante abbia un effetto che si prolunga al di là del

giorno stesso; per tenerne conto, è possibile inserire nel modello variabili ritardate

(Green WHO, 1990).

La concentrazione della sostanza inquinante è stata perciò valutata sia in termini di

esposizione in singoli giorni, sia in rapporto a quella cumulata in più giorni; nel primo

caso si studiano gli effetti di esposizioni avvenute nello stesso giorno (lag 0) o, per

esempio, tre giorni prima (lag 3); nel secondo caso si calcola una esposizione media di

due giorni (quello corrente e il precedente: lag 0-1) o tre giorni prima (con o senza

l’esclusione del giorno: lag 0-3) (MISA, 2001).

In letteratura vengono fornite stime dell’effetto dell’inquinante sulla funzionalità

respiratoria derivanti da una esposizione all’inquinante con il numero di giorni di ritardo

variabile; solitamente fino a 3 giorni singoli (lag 0,1,2,3) e poi la media cumulata sui 4

giorni (lag 0-3) (questa è la scelta adottata nel presente lavoro, dettata anche dal fatto

che ritardi anteriori al terzo non aumentavano la capacità esplicativa del modello), ma ci

sono studi che considerano anche fino a 6 giorni (Segala C. et al., 1998; PEACE study,

1998).

41

RISULTATI: dati descrittivi e analisi del questionario Nella tabella 11 sono riportate le stime della prevalenza di asma ottenute con i metodi

descritti nella sezione apposita. Si rileva la differenza fra le stime delle AULSS 12 e 13

che può essere in parte dovuta alla diversa organizzazione delle fonti informatiche nelle

due Aziende. Nell’insieme la stima della prevalenza è di 11.4, valore superiore, ma

abbastanza vicino alla stima della prevalenza riportato dallo studio SIDRIA

recentemente pubblicato (11) che stima il valore complessivo della prevalenza nel 9.3%.

Questi dati, tenendo conto della diversità del metodo, delle diverse fasce di età, e della

diversa distribuzione geografica risultano complessivamente confrontabili.

CENTRO Anno 2002 AULSS di Venezia AULSS di Mirano Totale

Popolazione media 12688 12566 25254

Asmatici 6-11 anni 1077 1790 2867

Tasso di prevalenza(x100) 8.5 14.2 11.4

Tabella 11. Prevalenza dell’asma, anno 2002.

I dati epidemiologici di seguito descritti, si riferiscono a quei bambini i cui genitori

hanno compilato il questionario, il diario clinico giornaliero delle rilevazioni dei sintomi

respiratori, del PEF e FEV1 e che hanno riportato nei Dipartimenti di Prevenzione delle

due aziende ospedaliere lo strumento piko-1 per scaricare i dati in esso memorizzati e

sui quali sono state fatte le elaborazioni per l’analisi longitudinale.

In totale il panel consta di 254 bambini, di cui 116 per il centro dell’AULSS

Terraferma-Veneziana e 138 per il centro dell’AULSS di Mirano.

Il questionario, autocompilato dai genitori dei bambini, deriva dalla selezione di alcune

sezioni del questionario dello studio SIDRIA-21 (Studi italiani sui disturbi respiratori

1 All’inizio degli anni novanta, ricercatori di vari paesi hanno avviato uno studio multicentrico su scala mondiale su asma, rinite ed eczema, denominato International Study on Asthma and Allergies in Childhood-ISAAC (phase one) e l’Italia vi ha aderito promuovendo una iniziativa più articolata, cioè lo studio SIDRIA, svolta nel biennio 1994-1995 (PRIMA FASE) e a sette anni di distanza nel 2002 (SECONDA FASE).

42

nell’infanzia e l’ambiente). I risultati completi sono raccolti nel supplemento 29(2)

Marzo-Aprile 2005 della rivista Epidemiologia e Prevenzione.

Questo strumento (vedi allegato 2 in appendice), ha avuto la funzione di caratterizzare i

bambini in studio, acquisendo informazioni sulla prevalenza dei disturbi respiratori e

sull’esposizione attuale o pregressa ad alcuni fattori di rischio (indoor e outdoor).

Il questionario è suddiviso in quattro sezioni:

la prima (informazioni sulla malattia) riguarda la storia dello stato di salute

del bambino,

la seconda e la terza (informazioni sulla madre - sul padre) riguardano le

caratteristiche socio-demografiche dei genitori (nazionalità, livello di

istruzione, condizione professionale) e l’esposizione al fumo (di uno o di

entrambi i genitori),

la quarta (informazioni sull’abitazione) riguarda le caratteristiche

dell’abitazione al fine di indagare altri fattori di rischio, come la presenza di

muffe e funghi nella stanza dove dorme il bambino (o dormiva nel primo

anno di vita), la presenza di animali domestici (cane e/o gatto), le

caratteristiche del traffico nella zona di residenza (livello di urbanizzazione,

intensità del traffico, il passaggio frequente di automobili e di camion nella

via di residenza), il combustibile per cucinare e per riscaldare l’abitazione.

Di seguito sono riportate le tabelle con i risultati dell’elaborazione dei dati del

questionario, queste tabelle sono state tratte dall’articolo sullo studio SIDRIA

SECONDA FASE: “Asma e allergie in età pediatrica a Roma: il contributo italiano a

ISAAC II”, di Di Domenicantonio et al. (2003).

Nella tabella 12 sono riportate le caratteristiche dei bambini partecipanti all’indagine e

dei loro genitori, distintamente per genere e centro (Terraferma-Veneziana e Aulss 13),

e che hanno portato a termine la rilevazione del PEF e la compilazione del diario clinico

per il periodo in studio.

Tutte le percentuali riportate nelle tabelle si riferiscono appunto al totale di tali soggetti.

Dalla tabella non emergono delle differenze tra i due centri sia per le caratteristiche dei

bambini che dei genitori: in entrambe le aree ci sono più bambini maschi, la nazionalità

del padre e della madre è prettamente italiana, il titolo di studio più frequente è la

43

licenza di scuola media superiore sia per la madre che per il padre, la maggioranza delle

madri è occupata (72.4% Terraferma-Venezia, 60.9% Aulss 13) così come i padri

(96.5% Terraferma-Venezia, 97.8% Aulss 13).

La tabella 13 riporta le frequenze di esposizione a fumo passivo nei due centri in studio

e nel totale. Le proporzioni più elevate di madri che fumavano al momento

dell’indagine si ha nell’AULSS 13 (13% vs. 10.3%), così pure la proporzione di padri

fumatori (25.4% vs. 18.1%) che risulta anche maggiore rispetto alle madri fumatrici

attuali.

Tra le madri fumatrici o ex-fumatrici, il 4.4% nella Terraferma-Veneziana e l’ 8.5%

nell’AULSS 13 dichiara di aver fumato durante la gravidanza; le madri fumatrici

durante il 1° anno di vita del figlio aumentano (15.6% Terraferma-Veneziana, 17%

AULSS 13).

La quota di soggetti con entrambi i genitori che fumavano al momento dell’indagine è

più alta nell’AULSS 13: 8.7% vs. 3.5%.

Nel 25% delle famiglie della Terraferma-Veneziana, vi è almeno un genitore fumatore,

il 29.7% nell’AULSS 13.

La percentuale di bambini con almeno un fumatore in casa aumenta nell’AULSS 13

(30.4%, ciò significa che oltre ad almeno uno dei genitori c’è un altro famigliare che

fuma in casa, mentre nella Terraferma-Veneziana la quota rimane sempre del 25%).

44

CENTRO Terraferma -Veneziana AULSS di Mirano CARATTERISTICHE DEI BAMBINI

Maschi n. (%)

Femmine n.(%)

Totale n.(%)

Maschi n. (%)

Femmine n.(%)

Totale n.(%)

rispondenti al questionario 75(64.7) 41(35.3) 116 85(61.6) 53(38.4) 138 età (anni) media (SD)

8.9 (1.6)

8.5 (1.8)

8.8 (1.7)

8.5 (1.7)

8 (1.8)

8.3 (1.8)

peso (kg) medio (SD)

35.6 (10.2)

32.2 (9.2)

34.4 (9.9)

34.4 (10.7)

32 (10.3)

33.5 (10.6)

altezza (cm) media (SD)

139.1 (11.3)

135.1 (10.8)

137.8 (11.2)

135.8 (11.7)

132.6 (12.3)

134.6 (12)

CARATTERISTICHE DEI GENITORI % % % % % % Nazionalità della madre

Italia 96.0 97.6 96.6 90.6 94.3 91.3 altri paesi europei 1.3 0.0 0.9 1.2 0.0 1.4 Asia 1.3 0.0 0.9 0.0 0.0 0.0 America 0.0 2.4 0.9 0.0 1.9 0.7 Missing 1.3 0 0.9 8.2 3.8 6.5 Nazionalità del padre

Italia 93.3 87.8 91.4 90.6 94.3 92.0 altri paesi europei 1.3 0.0 0.9 0.0 1.9 0.7 Asia 1.3 0.0 0.9 1.2 0.0 0.7 America 1.3 7.3 3.4 0.0 0.0 0.0 Missing 2.7 4.9 3.4 8.2 3.8 6.5 Titolo studio della madre

≤ licenza elementare 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 licenza media inferiore 25.3 14.6 24.1 52.9 35.8 46.4 Diploma 56.0 53.7 56.9 42.4 56.6 47.8 laurea° 18.7 31.7 25.0 4.7 7.5 5.8 Titolo studio del padre

≤ licenza elementare 1.3 4.9 2.6 0.0 0.0 0.0 licenza media inferiore 21.3 19.5 20.7 50.6 41.5 47.1 Diploma 58.7 51.2 56.0 37.6 52.8 43.5 laurea° 17.3 22.0 19.0 11.8 5.7 9.4 Condizione professionale della madre

Occupata 70.7 75.6 72.41 58.8 64.2 60.9 Casalinga 26.7 22 25 40 24.5 34.1 Altro 2.6 2.4 2.6 0 9.4 3.6 Missing 0 0 0 1.2 1.9 1.5 Condizione professionale del padre

Occupato 96 97.6 96.5 98.8 96.2 97.8 Altro 1.3 0 0.9 1.2 3.8 2.2 Missing 2.7 2.4 2.6 0 0 0 Tabella 12. Caratteristiche dei bambini partecipanti all’indagine e dei loro genitori. ° laurea + altro.

45

CENTRO Terraferma-Veneziana

(%)

AULSS di Mirano

(%)

Totale (%)

Madre mai fumatrice 61.2 64.5 63 Madre ex-fumatrice 28.5 21 24.4 Madre fumatrice attuale 10.3 13 11.8 (missing) (0) (1.5) (0.8)

Madre fumatrice prima della gravidanza* (missing)

57.8 (0)

66 (10.6)

62 (5.4)

Madre fumatrice in gravidanza*

(missing) 4.4

(2.2) 8.5

(8.5) 6.5

(5.4) Madre fumatrice durante il 1°anno di vita*

(missing) 15.6 (0)

17 (12.8)

16.3 (6.5)

Padre mai fumatore 47.7 40 42.5 Padre ex-fumatore 34.5 32.6 33.5 Padre fumatore attuale 18.1 25.4 22.1 (missing) (1.7) (2) (2)

Entrambi i genitori fumatori (missing)

3.5 (1.7)

8.7 (3.6)

6.3 (2.8)

Almeno un genitore fumatore 25.0 29.7 27.6

Almeno un fumatore in casa 25.0 30.4 28.0 Tabella 13. Frequenza di esposizione a fumo passivo nei bambini partecipanti all’indagine. *Percentuali calcolate sul totale delle madri ex-fumatrici o fumatrici attuali.

La Tabella 14 riporta la prevalenza di disturbi respiratori nei bambini partecipanti

all’indagine. Si ricorda che si tratta di soggetti selezionati attraverso il consumo

farmaceutico in entrambe le AULSS e con segnalazione di ulteriori bambini asmatici da

parte del medico pediatra per l’AULSS della Terraferma-Veneziana.

Si nota che in entrambi i centri la prevalenza di sibili o fischi nel torace almeno una

volta nella vita è maggiore della prevalenza dell’asma nella vita, ricavata dalla domanda

“Suo figlio ha mai avuto l’asma?”.

46

La prevalenza di sibili o fischi negli ultimi dodici mesi rimane elevata (67.2%

Terraferma-Veneziana, 65.2% AULSS 13), mentre si abbassa quella dei sibili o fischi

durante e dopo l’esercizio fisico.

Per quanto riguarda il risveglio notturno per sibili o fischi negli ultimi 12 mesi, la

frequenza è più elevata nell’AULSS 13 (35.5% vs. 30.2%); per i sibili o fischi così

intensi da limitare la parola, la frequenza e più elevata nell’AULSS della Terraferma-

Veneziana (14.7% vs 12.3%).

In generale la prevalenza osservata di disturbi respiratori è maggiore nei maschi rispetto

alle femmine nell’AULSS 13; il contrario nell’AULSS della Terraferma-Veneziana.

Nella tabella 15 sono illustrate le frequenze delle caratteristiche della zona di residenza

dei bambini e di esposizione a traffico.

I bambini della Terraferma-Veneziana hanno per lo più (40.5%) l’abitazione ubicata in

periferia senza parchi o centro città, quelli dell’AULSS 13 in campagna.

L’intensità del traffico risulta in entrambi i centri poco intenso o moderata e il passaggio

frequente di auto maggiore di quello dei camion.

Nella tabella 16 sono riportate le frequenze di esposizione ad alcuni inquinanti indoor.

L’esposizione recente (ultimi 12 mesi) all’umidità o muffe nella stanza del bambino è

del 17.7% (22.4% nella Terraferma-Veneziana, 13.8% nell’AULSS 13). La frequenza di

esposizione ad animali domestici è in generale bassa (più bassa nella Terraferma-

Veneziana); infatti, il 78% dei bambini non hanno mai avuto un cane o un gatto.

La tabella 17 riporta le percentuali di chi ha compilato il questionario: in entrambi i

centri il compilatore più frequente è la madre; a compilare il questionario è stato almeno

uno dei genitori nell’AULSS 13; si nota che nella Terraferma-Veneziana il padre non ha

mai compilato da solo il questionario.

47

CENTRO

Terraferma-Veneziana AULSS di Mirano DISTURBI RESPIRATORI Maschi

% Femmine

% Totale

% Maschi

% Femmine

% Totale

% Sibili o fischi nel torace nella vita 96 95.1 95.7 90.6 81.1 87 Missing 1.3 2.4 1.7 0 0 0 Sibili o fischi nel torace ultimi 12 mesi missing

64 4

73.2 2.4

67.2 3.5

72.9 8.2

52.8 20.8

65.2 13

Numero di attacchi di sibili (ultimi 12 mesi) Nessuno 10.7 9.8 10.3 5.9 9.4 7.3 1-3 attacchi 49.3 48.8 49.1 48.2 45.3 47.1 4-12 attacchi 16 14.6 15.5 15.3 7.6 12.3 >12 attacchi 2.7 9.8 5.2 9.4 0 5.8 Missing 21.3 17.1 19.8 21.2 37.7 27.5

Risveglio notturno per sibili o fischi (ultimi 12 mesi) 32 26.8 30.2 40 28.3 35.5

Sibili o fischi così intensi da limitare la parola (ultimi12 mesi) 10.7 21.9 14.7 11.8 13.2 12.3 Missing 24 17.1 21.6 21.2 37.7 27.5

Sibili o fischi durante e dopo esercizio fisico (ultimi12 mesi) 30.7 24.4 28.5 31.8 24.5 29 Sibili o fischi con asma nella vita# 82.7 92.7 86.2 74.1 66 71 Missing 1.3 2.4 1.7 3.5 3.8 3.6 Sibili o fischi con asma ultimi 12 mesi 49.3 68.3 56 61.2 41.5 53.6 Missing 16 0 10.3 20 37.7 26.8

Asma nella vita 66.7 65.8 66.4 56.5 49.1 53.6 Missing 6.7 4.9 6 2.4 1.9 2.2 Asma corrente^ 57.3 56.1 57 45.9 43.4 45 Missing 32 34.2 32.8 35.3 41.5 37.7 Tabella 14. Prevalenza dei disturbi respiratori e allergie nei bambini partecipanti all’indagine. #Dalla domanda “Suo figlio ha avuto attacchi di difficoltà di respiro con fischi o sibili una volta nella sua vita?” ^Dalla domanda “Suo figlio soffre ancora di asma?”.

48

Zona dove è ubicata l’abitazione (%)

Intensità del traffico (%)

Passaggio frequente di

(%)

CENTRO

campagna periferia con

parchi

periferia senza parchi o centro città

assente poco o moderato

intenso auto camion

AULSS Terraferma Veneziana 19.8 39.7 40.5 4.3 69.8 25.9 59.5 20.7 AULSS di Mirano 45.6 29 25.4 15.2 71.0 13.8 49.3 21.7 Totale 33.9 33.9 32.3 10.2 70.5 19.3 53.9 21.3 Tabella 15. Caratteristiche della zona di residenza dei bambini partecipanti all’indagine e frequenza dell’intensità del traffico, del passaggio di auto e camion nelle strade adiacenti all’abitazione.

CENTRO AULSS

Terraferma-Veneziana

AULSS di Mirano

Totale

STANZA DOVE DORME IL BAMBINO ESPOSTA AL SOLE % % % bene 80.2 73.9 76.77 poco 18.1 23.2 20.87 mai 1.7 2.9 2.36 UMIDITÀ O MUFFE NELLA STANZA DEL BAMBINO 1° anno di vita (missing) 22.4 (3.5) 31.9 (4.4) 27.6 (3.5) attualmente (missing) 22.4 (2.6) 13.8 (4.4) 17.7 (3.5) CANE sì in generale 15.5 26.8 21.6 mai 84.5 73.2 78.4 durante il 1° anno di vita 2.6 6.5 4.7 negli ultimi 12 mesi 6.0 13.8 10.2 in altro periodo 4.3 5.1 4.7 GATTO sì in generale 16.4 26.8 22.1 mai 83.6 73.2 77.9 durante il 1° anno di vita 3.5 4.4 3.9 negli ultimi 12 mesi 6.0 10.9 8.7 in altro periodo 3.5 4.4 3.9 CUCINA A GAS 100 97.8 98.8 CALDAIA A GAS 90.5 95.7 93.3 BOILER A GAS (missing) 23.3 (1.7) 14.5 (0.7) 18.5 (1.2) Tabella 16. Frequenza di esposizione a inquinanti indoor nei bambini partecipanti all’indagine.

49

CENTRO Terraferma-Veneziana

AULSS di Mirano

Totale

COMPILATORE DEL QUESTIONARIO

% % %

Madre 51.7 67.4 60.2 Padre 0 14.5 7.9 Entrambi 48.3 18.1 31.9 altra persona 0 0 0 Tabella 17. Compilatore del questionario.

RISULTATI: analisi della funzionalità respiratoria Sono di seguito riportati i risultati dello studio dell’effetto a breve termine

dell’inquinamento atmosferico sulla funzionalità respiratoria di un panel di bambini con

disturbi respiratori e/o asma, per il periodo invernale 17/01/2005 – 27/03/2005. I

risultati sono espressi come variazione percentuale del PEF e del FEV1 associata ad un

incremento di 10 µg/m3 della concentrazione di SO2, NO2, PM2.5 e di 1 mg/m3 per il

CO.

Sono state effettuate anche delle analisi distintamente per mattina e sera, considerando i

valori del PEF e FEV1 associati sempre ad un incremento di 10 µg/m3 della

concentrazione di SO2, NO2, PM2.5 e di 1 mg/m3 per il CO.

Nella figura 10 viene presentata la distribuzione delle variazioni giornaliere del ∆PEF

(%) calcolate nel panel di bambini suddiviso per area che mostra come sia presente una

notevole variabilità delle misure mentre risultano piuttosto vicine le tendenze nelle due

AULSS.

Come precedentemente spiegato, l’analisi non è stata comunque effettuata sui bambini

raggruppati nei singoli giorni, ma individualmente sui valori di ogni singolo bambino.

I risultati dell’analisi sono presentati di seguito nelle tabelle 15 – 22 e nelle figure 11 –

30.

L’analisi è presentata per l’intera popolazione delle due AULSS congiuntamente in

coerenza all’ipotesi di un danno per la salute associato all’inquinamento atmosferico, i

cui parametri non mostrano differenze rilevanti fra le due AULSS. L’analisi sull’intera

50

popolazione accresce inoltre la potenza statistica e rende conseguentemente più stabili

le stime.

1015

2025

1015

2025

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67

Aulss Mirano

Aulss Terraferma-Veneziana

med

ia g

iorn

alie

ra d

elta

PEF

(%)

g iorni in studioGraphs by centro

Figura 10. Andamento della media giornaliera del ∆PEF (%) del panel di bambini nel periodo in studio, distintamente per centro.

51

Effetto degli inquinanti sul PEF Nella tabella 17 e nelle figure 11-14 sono presentati i risultati dell’analisi del potenziale

effetto dei quattro inquinanti esaminati sul PEF misurato al mattino.

La tabella 17 riporta il potenziale effetto dell’esposizione ai singoli inquinanti suddivisi

nei diversi lag per ogni aumento di 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO) sul PEF mattutino

mentre le figure 11-14 riportano la rappresentazione grafica dei singoli inquinanti.

Tranne che per il PM2.5, che ha valori vicini a 0, tutti gli altri inquinanti risultano avere

un effetto negativo sulla funzionalità respiratoria. Questo effetto appare più elevato a

distanza di almeno un giorno dall’evento espositivo misurato nell’ambiente generale,

l’effetto complessivo per tutto il periodo (lag 0-3) è compreso fra valori negativi di 1-6

lt/min associati ad un incremento di 10 µg/m3 dell’inquinante (1 mg/m3 per il CO).

Il coefficiente misurato mostra un effetto dei tre inquinanti gassosi che risulta

statisticamente significativo per l’NO2 al lag 2, lag 3 e lag 0-3 e per il CO a lag 2 e lag

0-3, mentre per l’SO2 solo a lag 0-3.

La tabella 18 riporta invece il potenziale effetto degli inquinanti indagati sul PEF

misurato la sera, la presentazione dei risultati viene completata dalle figure 15-18 dove

sono graficamente riportati i risultati per singolo inquinante.

Anche in questa analisi, si hanno valori vicino allo zero per il PM2.5 e gli altri inquinanti

hanno ancora un effetto di riduzione del PEF serale nella maggior parte dei lag indagati.

Nuovamente l’effetto appare più elevato a distanza di almeno un giorno dall’evento

espositivo.

Si può inoltre osservare una minore riduzione della funzionalità respiratoria sul PEF

serale rispetto a quello mattutino.

Infatti i valori più bassi del PEF si registrano di solito durante le prime ore del dì (∼ 4:00

am) (Vargas et al., 2005) e questo lo si evidenzia ancor più nei bambini asmatici rispetto

ai non asmatici (Quackenboss J. J. et al., 1991; Pride N.B., 1992); inoltre il PEF della

mattina non è influenzato dalle attività giornaliere e perciò può essere un indicatore più

sensibile di broncostruzione rispetto al PEF della sera.

52

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] COL0 -1.75 1.44 0.22 -4.56 1.06 COL1 -1.52 1.44 0.29 -4.33 1.29 COL2** -3.00 1.36 0.03 -5.67 -0.34 COL3 -2.00 1.33 0.13 -4.61 0.61 COL01 -2.74 1.86 0.14 -6.38 0.90 COL03** -5.79 2.31 0.01 -10.31 -1.26 SO2L0 -1.86 1.46 0.20 -4.72 1.01 SO2L1 -1.51 1.49 0.31 -4.43 1.41 SO2L2 -1.52 1.50 0.31 -4.46 1.42 SO2L3 -1.80 1.29 0.17 -4.33 0.74 SO2L01 -2.61 1.83 0.16 -6.20 0.99 SO2L03* -4.06 2.22 0.07 -8.41 0.29 NO2L0 -0.47 0.39 0.23 -1.23 0.29 NO2L1 -0.60 0.38 0.11 -1.35 0.14 NO2L2* -0.63 0.36 0.08 -1.33 0.07 NO2L3** -0.80 0.37 0.03 -1.51 -0.08 NO2L01 -0.65 0.42 0.12 -1.49 0.18 NO2L03** -1.02 0.47 0.03 -1.95 -0.09 PM2.5L0 -0.07 0.24 0.78 -0.53 0.40 PM2.5L1 0.00 0.23 1.00 -0.45 0.45 PM2.5L2 0.07 0.23 0.75 -0.37 0.51 PM2.5L3 -0.02 0.23 0.92 -0.47 0.42 PM2.5L01 0.01 0.26 0.98 -0.51 0.52 PM2.5L03 0.02 0.31 0.95 -0.58 0.62

legenda: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 17. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul PEF del mattino. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

53

-10.5-9.5-8.5-7.5-6.5-5.5-4.5-3.5-2.5-1.5-0.50.51.52.53.5

PEF

mat

tina

(lt/m

in)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 11. Effetto del livello di esposizione a CO sul PEF del mattino. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 1 mg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

-10.5-9.5-8.5-7.5-6.5-5.5-4.5-3.5-2.5-1.5-0.50.51.52.53.5

PEF

mat

tina

(lt/m

in)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 12. Effetto del livello di esposizione a SO2 sul PEF del mattino. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

54

-10.5-9.5-8.5-7.5-6.5-5.5-4.5-3.5-2.5-1.5-0.50.51.52.53.5

PEF

mat

tina

(lt/m

in)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 13. Effetto del livello di esposizione a NO2 sul PEF del mattino. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

-10.5-9.5-8.5-7.5-6.5-5.5-4.5-3.5-2.5-1.5-0.50.51.52.53.5

PEF

mat

tina

(lt/m

in)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 14. Effetto del livello di esposizione a PM2.5 sul PEF del mattino. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

55

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] COL0 0.29 1.41 0.84 -2.48 3.06 COL1*** -3.27 1.41 0.02 -6.02 -0.51 COL2 -1.86 1.33 0.16 -4.47 0.76 COL3 -1.47 1.33 0.27 -4.06 1.13 COL01 -2.52 1.83 0.17 -6.11 1.07 COL03 -4.40 2.28 0.05 -8.86 0.07 SO2L0 -2.09 1.45 0.15 -4.94 0.75 SO2L1 0.80 1.47 0.59 -2.08 3.69 SO2L2 -0.11 1.49 0.94 -3.02 2.81 SO2L3 0.45 1.26 0.72 -2.02 2.92 SO2L01 -1.02 1.81 0.57 -4.56 2.52 SO2L03 -0.46 2.18 0.83 -4.74 3.82

NO2L0 0.28 0.39 0.47 -0.47 1.03 NO2L1 -0.50 0.37 0.18 -1.23 0.23 NO2L2* -0.64 0.35 0.07 -1.33 0.04 NO2L3** -0.71 0.36 0.05 -1.41 0.00 NO2L01 -0.15 0.42 0.72 -0.97 0.67 NO2L03 -0.67 0.46 0.15 -1.58 0.24

PM2.5L0 0.20 0.23 0.40 -0.26 0.65 PM2.5L1 -0.24 0.22 0.29 -0.67 0.20 PM2.5L2 0.06 0.22 0.77 -0.37 0.49 PM2.5L3 0.16 0.23 0.48 -0.28 0.60 PM2.5L01 -0.01 0.25 0.97 -0.50 0.48 PM2.5L03 0.10 0.29 0.74 -0.48 0.67

legenda: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 18. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul PEF della sera. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

56

-10.5-9.5-8.5-7.5-6.5-5.5-4.5-3.5-2.5-1.5-0.50.51.52.53.5

PEF

sera

(lt/m

in)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 15. Effetto del livello di esposizione a CO sul PEF della sera. I valori sono espressi in termini variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 1 mg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

-10.5-9.5-8.5-7.5-6.5-5.5-4.5-3.5-2.5-1.5-0.50.51.52.53.5

PEF

sera

(lt/m

in)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 16. Effetto del livello di esposizione a SO2 sul PEF della sera. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

57

-10.5-9.5-8.5-7.5-6.5-5.5-4.5-3.5-2.5-1.5-0.50.51.52.53.5

PEF

sera

(lt/m

in)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 17. Effetto del livello di esposizione a NO2 sul PEF della sera. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

-10.5-9.5-8.5-7.5-6.5-5.5-4.5-3.5-2.5-1.5-0.50.51.52.53.5

PEF

sera

(lt/m

in)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 18. Effetto del livello di esposizione a PM2.5 sul PEF della sera. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

58

Allo scopo di indagare ulteriormente i diversi effetti dell’inquinamento sulla

funzionalità respiratoria del mattino e della sera abbiamo analizzato i potenziali effetti

dei quattro inquinanti sulla differenza fra PEF teorico e PEF osservato al mattino e alla

sera. I risultati sono presentati nelle tabelle 19 e 20.

In entrambe le analisi si evidenzia una correlazione statisticamente significativa fra

aumento dell’NO2 e scostamento dal teorico. Anche per SO2 e CO i valori vanno nella

stessa direzione, ma non raggiungono la significatività statistica. Vicini allo zero sono

invece i risultati riguardanti il PM2.5.

L’effetto misurato appare inferiore e meno omogeneo per i valori serali rispetto a quelli

del mattino.

59

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] CO 1.75 1.43 0.22 -1.06 4.56 COL1 1.47 1.43 0.30 -1.34 4.28 COL2** 2.99 1.36 0.03 0.33 5.65 COL3 1.96 1.33 0.14 -0.64 4.56 COL01 2.70 1.85 0.15 -0.94 6.33 COL03** 5.72 2.31 0.01 1.20 10.24 SO2 1.82 1.46 0.21 -1.05 4.68 SO2L1 1.49 1.49 0.32 -1.43 4.41 SO2L2 1.49 1.50 0.32 -1.45 4.43 SO2L3 1.75 1.29 0.18 -0.78 4.28 SO2L01 2.56 1.83 0.16 -1.03 6.15 SO2L03 3.97 2.21 0.07 -0.37 8.32 NO2 0.47 0.39 0.23 -0.30 1.23 NO2L1 0.59 0.38 0.12 -0.15 1.34 NO2L2* 0.63 0.36 0.08 -0.07 1.32 NO2L3** 0.79 0.36 0.03 0.08 1.51 NO2L01 0.65 0.42 0.13 -0.18 1.48 NO2L03** 1.02 0.47 0.03 0.09 1.94 PM2.5 0.06 0.24 0.79 -0.40 0.53 PM2.5L1 0.00 0.23 0.99 -0.45 0.45 PM2.5L2 -0.07 0.23 0.76 -0.51 0.37 PM2.5L3 0.02 0.23 0.92 -0.42 0.47 PM2.5L01 -0.01 0.26 0.97 -0.52 0.50 PM2.5L03 -0.02 0.30 0.95 -0.62 0.58

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 19. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul PEF del mattino sottratto al PEF teorico. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

60

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] CO -0.18 1.40 0.90 -2.93 2.56 COL1 2.84 1.40 0.04 0.11 5.58 COL2 1.70 1.32 0.20 -0.89 4.30 COL3 1.59 1.31 0.23 -0.99 4.16 COL01 2.25 1.82 0.22 -1.31 5.81 COL03 4.16 2.26 0.07 -0.27 8.60 SO2 1.89 1.44 0.19 -0.93 4.71 SO2L1 -0.26 1.46 0.86 -3.12 2.60 SO2L2 -0.43 1.48 0.77 -3.32 2.46 SO2L3 -0.60 1.25 0.63 -3.05 1.85 SO2L01 1.27 1.79 0.48 -2.24 4.79 SO2L03 0.25 2.17 0.91 -4.00 4.50 NO2 -0.26 0.38 0.49 -1.01 0.49 NO2L1 0.50 0.37 0.18 -0.23 1.22 NO2L2** 0.69 0.35 0.05 0.01 1.37 NO2L3* 0.68 0.36 0.06 -0.02 1.38 NO2L01 0.16 0.41 0.71 -0.66 0.97 NO2L03 0.68 0.46 0.14 -0.22 1.59 PM2.5 -0.22 0.23 0.33 -0.67 0.23 PM2.5L1 0.19 0.22 0.38 -0.24 0.63 PM2.5L2 -0.05 0.22 0.81 -0.48 0.37 PM2.5L3 -0.18 0.22 0.42 -0.62 0.26 PM2.5L01 -0.04 0.25 0.88 -0.53 0.45 PM2.5L03 -0.13 0.29 0.66 -0.70 0.44

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 20. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul PEF della sera sottratto al PEF teorico. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

61

Effetto degli inquinanti sul FEV1 E’ stato successivamente misurato l’effetto delle variazioni dei livelli di inquinamento

sulla variabilità giornaliera del FEV1. I risultati sono presentati nelle tabelle 21 e 22 e

nelle figure dalla 19 alla 26 seguendo lo stesso schema di presentazione

precedentemente adottato per il PEF.

Nella tabella 21 è riportato l’effetto dell’esposizione sul FEV1 della mattina associato

all’aumento di 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO) degli inquinanti e in rapporto al tempo

intercorso in giorni fra l’evento espositivo e l’evento respiratorio misurato.

Anche per questo indice di funzionalità respiratoria c’è una associazione negativa fra

variazioni dei livelli degli inquinanti in studio e il FEV1 della mattina, con valori che

risultano statisticamente significativi per l’NO2 a lag3 e lag 0-3 e per il CO a lag 2 e lag

0-3; per SO2 l’effetto è sempre negativo e della stessa grandezza dei precedenti due

inquinanti ma non significativo, mentre per il PM2.5 i valori sono prossimi allo zero.

I valori sono tendenzialmente più elevati a distanza di almeno un giorno dal valore di

inquinamento considerato.

Nella tabella 22 sono riportati i risultati dell’analisi con il FEV1 della sera, dove si nota

ancora un effetto degli inquinanti gassosi di riduzione del parametro fisiologico,

riduzione che risulta statisticamente significativa per l’NO2 e per il CO a tutti i lag

indagati eccetto quello per lag 0.

Nell’insieme i risultati mostrano dimensioni superiori rispetto a quelli misurati con il

PEF e appare inoltre un maggiore effetto serale, contrariamente a quanto misurato con il

PEF.

62

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] COL0 -0.030 0.020 0.060 -0.060 0.000 COL1 0.000 0.020 0.870 -0.030 0.030 COL2* -0.030 0.010 0.080 -0.060 0.000 COL3 -0.010 0.010 0.380 -0.040 0.020 COL01 -0.030 0.020 0.190 -0.070 0.010 COL03* -0.050 0.030 0.050 -0.100 0.000 SO2L0 -0.025 0.016 0.119 -0.057 0.006 SO2L1 -0.001 0.016 0.937 -0.033 0.031 SO2L2 0.000 0.017 0.994 -0.032 0.033 SO2L3 0.002 0.014 0.909 -0.026 0.029 SO2L01 -0.021 0.020 0.306 -0.060 0.019 SO2L03 -0.014 0.024 0.571 -0.062 0.034

NO2L0 -0.007 0.004 0.110 -0.015 0.002 NO2L1 -0.005 0.004 0.258 -0.013 0.003 NO2L2 -0.004 0.004 0.321 -0.012 0.004 NO2L3** -0.009 0.004 0.034 -0.016 -0.001 NO2L01 -0.007 0.005 0.133 -0.016 0.002 NO2L03* -0.010 0.005 0.063 -0.020 0.001

PM2.5L0 0.001 0.003 0.772 -0.004 0.006 PM2.5L1 0.003 0.003 0.208 -0.002 0.008 PM2.5L2 0.001 0.003 0.619 -0.004 0.006 PM2.5L3 0.003 0.003 0.276 -0.002 0.009 PM2.5L01 0.002 0.002 0.512 -0.003 0.006 PM2.5L03 0.003 0.003 0.335 -0.003 0.010

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 21. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul FEV1 del mattino. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

63

-0.15-0.14-0.13-0.12-0.11-0.1

-0.09-0.08-0.07-0.06-0.05-0.04-0.03-0.02-0.01

00.010.020.030.040.05

FEV1

mat

tina

(lt)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 19. Effetto del livello di esposizione a CO sul FEV1 del mattino. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 1 mg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

-0.15-0.14-0.13-0.12-0.11-0.1

-0.09-0.08-0.07-0.06-0.05-0.04-0.03-0.02-0.01

00.010.020.030.040.05

FEV1

mat

tina

(lt)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 20. Effetto del livello di esposizione a SO2 sul FEV1 del mattino. I valori sono espressi in termini variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

64

-0.15-0.14-0.13-0.12-0.11-0.1

-0.09-0.08-0.07-0.06-0.05-0.04-0.03-0.02-0.01

00.010.020.030.040.05

FEV1

mat

tina

(lt)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 21. Effetto del livello di esposizione a NO2 sul FEV1 del mattino. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

-0.15-0.14-0.13-0.12-0.11-0.1

-0.09-0.08-0.07-0.06-0.05-0.04-0.03-0.02-0.01

00.010.020.030.040.05

FEV1

mat

tina

(lt)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 22. Effetto del livello di esposizione a PM2.5 sul FEV1 del mattino. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

65

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] COL0 -0.001 0.016 0.968 -0.032 0.030 COL1*** -0.046 0.016 0.004 -0.076 -0.015 COL2*** -0.045 0.015 0.003 -0.074 -0.015 COL3*** -0.036 0.015 0.014 -0.065 -0.007 COL01** -0.039 0.021 0.057 -0.079 0.001 COL03*** -0.090 0.026 0.000 -0.140 -0.040 SO2L0 -0.020 0.020 0.140 -0.060 0.010 SO2L1 0.010 0.020 0.670 -0.030 0.040 SO2L2 0.000 0.020 1.000 -0.030 0.030 SO2L3 0.010 0.010 0.420 -0.020 0.040 SO2L01 -0.010 0.020 0.520 -0.050 0.030 SO2L03 0.000 0.020 0.960 -0.050 0.050 NO2L0 -0.003 0.004 0.477 -0.012 0.005 NO2L1*** -0.011 0.004 0.008 -0.019 -0.003 NO2L2*** -0.014 0.004 0.000 -0.021 -0.006 NO2L3*** -0.016 0.004 0.000 -0.024 -0.008 NO2L01* -0.009 0.005 0.063 -0.018 0.000 NO2L03*** -0.018 0.005 0.001 -0.028 -0.008 PM2.5 0.003 0.003 0.326 -0.003 0.008 PM2.5L1 -0.002 0.002 0.362 -0.007 0.003 PM2.5L2 -0.003 0.003 0.316 -0.008 0.002 PM2.5L3 0.001 0.003 0.793 -0.005 0.006 PM2.5L01 -0.003 0.002 0.190 -0.008 0.002 PM2.5L03 -0.002 0.003 0.507 -0.009 0.004

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 22. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul FEV1 della sera. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

66

-0.15-0.14-0.13-0.12-0.11-0.1

-0.09-0.08-0.07-0.06-0.05-0.04-0.03-0.02-0.01

00.010.020.030.040.05

FEV

1 se

ra (l

t)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 23. Effetto del livello di esposizione a CO sul FEV1 della sera. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 1 mg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

-0.15-0.14-0.13-0.12-0.11-0.1

-0.09-0.08-0.07-0.06-0.05-0.04-0.03-0.02-0.01

00.010.020.030.040.05

FEV

1 se

ra (l

t)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 24. Effetto del livello di esposizione a SO2 sul FEV1 della sera. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

67

-0.15-0.14-0.13-0.12-0.11-0.1

-0.09-0.08-0.07-0.06-0.05-0.04-0.03-0.02-0.01

00.010.020.030.040.05

FEV1

ser

a (lt

)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 25. Effetto del livello di esposizione a NO2 sul FEV1 della sera. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

-0.15-0.14-0.13-0.12-0.11-0.1

-0.09-0.08-0.07-0.06-0.05-0.04-0.03-0.02-0.01

00.010.020.030.040.05

FEV1

ser

a (lt

)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 26. Effetto del livello di esposizione a PM2.5 sul FEV1 della sera. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 . Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

68

Nelle tabelle 23 e 24 vengono presentati i risultati delle analisi condotte sulla relazione

fra inquinanti e variazioni del FEV1 osservato rispetto al teorico separatamente al

mattino e alla sera.

In entrambe le analisi i risultati indicano una correlazione fra variare dell’inquinamento

e differenza con il teorico.

Tale correlazione è evidente per l’NO2, i cui risultati raggiungono quasi sempre la

significatività, per l’SO2 e per il CO, mentre non appare nessun effetto da PM2.5.

Contrariamente a quanto riscontrato con il PEF l’effetto appare maggiormente

significativo, soprattutto per NO2 e CO, alla sera.

69

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] CO* 0.030 0.020 0.060 0.000 0.060 COL1 0.000 0.020 0.900 -0.030 0.030 COL2* 0.030 0.010 0.090 0.000 0.050 COL3 0.010 0.010 0.410 -0.020 0.040 COL01 0.030 0.020 0.200 -0.010 0.070 COL03* 0.050 0.030 0.060 0.000 0.100 SO2 0.020 0.020 0.130 -0.010 0.060 SO2L1 0.000 0.020 0.970 -0.030 0.030 SO2L2 0.000 0.020 0.970 -0.030 0.030 SO2L3 0.000 0.010 0.880 -0.030 0.030 SO2L01 0.020 0.020 0.330 -0.020 0.060 SO2L03 0.010 0.020 0.610 -0.040 0.060 NO2 0.010 0.000 0.110 0.000 0.020 NO2L1 0.000 0.000 0.270 0.000 0.010 NO2L2 0.000 0.000 0.330 0.000 0.010 NO2L3** 0.010 0.000 0.040 0.000 0.020 NO2L01 0.010 0.000 0.140 0.000 0.020 NO2L03* 0.010 0.010 0.070 0.000 0.020 PM2.5 -0.001 0.000 0.780 -0.010 0.000 PM2.5L1 -0.003 0.000 0.210 -0.010 0.000 PM2.5L2 -0.002 0.000 0.520 -0.010 0.000 PM2.5L3 -0.001 0.000 0.620 -0.010 0.000 PM2.5L01 -0.003 0.000 0.280 -0.010 0.000 PM2.5L03 -0.003 0.000 0.340 -0.010 0.000

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 23. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul FEV1 del mattino sottratto al FEV1 teorico. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

70

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval]CO 0.00 0.02 0.99 -0.03 0.03 COL1*** 0.05 0.02 0.00 0.01 0.08 COL2*** 0.04 0.01 0.00 0.02 0.07 COL3*** 0.04 0.01 0.02 0.01 0.07 COL01* 0.04 0.02 0.06 0.00 0.08 COL03*** 0.09 0.03 0.00 0.04 0.14 SO2 0.020 0.020 0.150 -0.010 0.060 SO2L1 -0.010 0.020 0.670 -0.040 0.030 SO2L2 0.000 0.020 0.990 -0.030 0.030 SO2L3 -0.010 0.010 0.420 -0.040 0.020 SO2L01 0.010 0.020 0.520 -0.030 0.050 SO2L03 0.000 0.020 0.970 -0.050 0.050 NO2 0.00 0.00 0.48 -0.01 0.01 NO2L1*** 0.01 0.00 0.01 0.00 0.02 NO2L2*** 0.01 0.00 0.00 0.01 0.02 NO2L3*** 0.02 0.00 0.00 0.01 0.02 NO2L01* 0.01 0.00 0.07 0.00 0.02 NO2L03*** 0.02 0.01 0.00 0.01 0.03 PM2.5 -0.003 0.000 0.330 -0.010 0.000 PM2.5L1 0.002 0.000 0.370 0.000 0.010 PM2.5L2 0.003 0.000 0.190 0.000 0.010 PM2.5L3 0.002 0.000 0.330 0.000 0.010 PM2.5L01 -0.001 0.000 0.790 -0.010 0.000 PM2.5L03 0.002 0.000 0.510 0.000 0.010

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 24. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sul PEF della sera sottratto al PEF teorico. I valori sono espressi in termini di variazione del parametro variazione del parametro ad un aumento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

71

Effetto degli inquinanti sul ∆PEF Nelle tabelle 25-29 e nei grafici dal 27 al 36 sono riportati i risultati dell’analisi che ha

esplorato la relazione fra le variazioni giornaliere delle misure dei quattro inquinanti

disponibili e le variazioni giornaliere del ∆PEF in ogni singolo bambino seguito per i 70

giorni dello studio. I grafici 27-30 presentano i risultati per singolo inquinante mettendo

a confronto i diversi lag, cioè la distanza in giorni dell’evento respiratorio dall’evento

espositivo, mentre i grafici 31-36 presentano i risultati suddivisi per lag mettendo a

confronto l’effetto dei quattro inquinanti sulla funzionalità respiratoria dei bambini

inclusi nello studio.

La tabella 25 riporta i valori delle variazioni del ∆PEF in rapporto all’esposizione ai

singoli inquinanti suddivisi nei diversi lag.

Tranne che per il PM2.5, che determina variazioni giornaliere delle misure vicine a 0,

tutti gli altri inquinanti risultano avere un effetto negativo sulla funzionalità respiratoria.

Questo effetto appare più elevato a distanza di almeno un giorno dall’evento espositivo

misurato nell’ambiente generale, mentre l’effetto combinato per tutto il periodo (lag 0-

3) è compreso fra valori percentuali negativi di 0.6-0.7 associato ad un incremento di 10

µg per m3 (1 mg per il CO).

A titolo esemplificativo un incremento di 50 µg di NO2 o SO2, oppure di 5 mg di CO

sono associati alla diminuzione di circa il 3% dell’escursione giornaliera del PEF,

considerando il lag 0-3.

Il coefficiente misurato, anche se piuttosto omogeneo per i tre inquinanti che mostrano

un effetto, risulta però statisticamente significativo solamente per l’NO2 indicando una

maggiore disomogeneità dei valori misurati nei bambini per quanto riguarda l’SO2 e il

CO.

72

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] COL0 0.04 0.43 0.94 -0.81 0.88 COL1 -0.39 0.43 0.36 -1.24 0.45 COL2 -0.26 0.41 0.53 -1.05 0.54 COL3 -0.46 0.40 0.25 -1.25 0.32 COL01 -0.30 0.56 0.59 -1.40 0.80 COL03 -0.77 0.69 0.27 -2.13 0.59 SO2L0 -0.30 0.44 0.50 -1.17 0.57 SO2L1 -0.39 0.46 0.39 -1.29 0.50 SO2L2 -0.27 0.46 0.55 -1.18 0.63 SO2L3 -0.06 0.39 0.87 -0.82 0.69 SO2L01 -0.53 0.56 0.34 -1.63 0.56 SO2L03 -0.58 0.67 0.39 -1.89 0.73

NO2L0** -0.29 0.12 0.01 -0.52 -0.06 NO2L1*** -0.47 0.11 0.00 -0.69 -0.25 NO2L2*** -0.36 0.11 0.00 -0.57 -0.15 NO2L3*** -0.40 0.11 0.00 -0.62 -0.19 NO2L01*** -0.47 0.13 0.00 -0.72 -0.22 NO2L03*** -0.62 0.14 0.00 -0.90 -0.34 PM2.5L0 -0.04 0.07 0.60 -0.18 0.10 PM2.5L1 -0.07 0.07 0.31 -0.20 0.07 PM2.5L2 0.02 0.07 0.79 -0.11 0.15 PM2.5L3 -0.03 0.07 0.69 -0.16 0.11 PM2.5L01 -0.04 0.08 0.65 -0.19 0.12 PM2.5L03 -0.04 0.09 0.70 -0.21 0.14

legenda: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 25. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF (∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

73

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

Del

ta P

EF (%

)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 27. Effetto del livello di esposizione a SO2 sulla variazione % del PEF (∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

Del

ta P

EF (%

)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 28. Effetto del livello di esposizione a NO2 sulla variazione % del PEF (∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

74

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

Del

ta P

EF (%

)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 29. Effetto del livello di esposizione a CO sulla variazione % del PEF (∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 1 mg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

Del

ta P

EF (%

)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 30. Effetto del livello di esposizione a PM2.5 sulla variazione % del PEF (∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

75

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

lag 0-1

NO2 SO2 CO PM2.5

Figura 31. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF (∆PEF).I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per il lag 0-1.

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

lag 0

NO2 SO2 CO PM2.5

Figura 32. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF (∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per il lag 0.

76

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

lag 1

NO2 SO2 CO PM2.5

Figura 33. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF (∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per il lag 1.

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

lag 2

NO2 SO2 CO PM2.5

Figura 34. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF (∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per il lag 2.

77

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

lag 3

NO2 SO2 CO PM2.5

Figura 35. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF (∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per il lag 3.

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

lag 0-3

NO2 SO2 CO PM2.5

Figura 36. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF (∆PEF). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per il lag 0-3.

78

Allo scopo di indagare ulteriormente il possibile effetto degli inquinanti sulle diverse

situazioni di funzionalità respiratoria che si verificano nella coorte di bambini asmatici

nel corso della giornata e fra diverse giornate, abbiamo analizzato nelle tabelle 26 e 27

la correlazione fra variazione dell’inquinante e variazioni del ∆PEF nei bambini con

valori mattutini superiori ai serali e viceversa. In entrambe le analisi si registra un

effetto negativo statisticamente significativo per l’NO2, valori negativi per l’SO2 e CO e

valori vicino allo zero per il PM2.5.

Nelle tabelle 28 e 29 sono presentati i risultati di una ulteriore analisi condotta sulle

variazioni del ∆PEF in due sottogruppi di asmatici individuati dal valore mediano della

differenza tra PEF teorico ed osservato al mattino .

In entrambi i gruppi vengono confermati i risultati precedenti che mostrano una

correlazione negativa di questi parametri con l’NO2 (significativo), SO2 e CO. I valori

sono leggermente superiori nei bambini in migliori condizioni respiratorie.

79

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] CO 0.27 0.54 0.61 -0.78 1.33 COL1 -0.34 0.54 0.53 -1.40 0.72 COL2 -0.18 0.51 0.73 -1.17 0.82 COL3 -0.41 0.50 0.42 -1.39 0.58 COL01 -0.05 0.70 0.94 -1.42 1.32 COL03 -0.47 0.87 0.59 -2.17 1.23

SO2 0.09 0.56 0.87 -1.01 1.19 SO2L1 -0.53 0.58 0.37 -1.67 0.61 SO2L2 0.04 0.57 0.94 -1.08 1.16 SO2L3 0.34 0.48 0.48 -0.61 1.29 SO2L01 -0.32 0.71 0.65 -1.70 1.07 SO2L03 0.06 0.85 0.95 -1.60 1.72

NO2 -0.18 0.15 0.22 -0.47 0.11 NO2L1*** -0.43 0.14 0.00 -0.71 -0.15 NO2L2** -0.28 0.14 0.04 -0.54 -0.01 NO2L3* -0.25 0.14 0.08 -0.52 0.03 NO2L01** -0.38 0.16 0.02 -0.70 -0.06 NO2L03*** -0.47 0.18 0.01 -0.82 -0.11

PM2.5 -0.05 0.09 0.62 -0.22 0.13 PM2.5L1 -0.12 0.09 0.19 -0.29 0.06 PM2.5L2 0.02 0.08 0.82 -0.15 0.19 PM2.5L3 0.00 0.08 0.98 -0.17 0.16 PM2.5L01 -0.07 0.10 0.46 -0.27 0.12 PM2.5L03 -0.05 0.11 0.68 -0.27 0.18

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 26. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF (∆PEF) quando il PEF della sera è superiore o uguale a quello della mattina. I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

80

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] CO -0.21 0.71 0.77 -1.60 1.18 COL1 -0.57 0.70 0.41 -1.94 0.79 COL2 -0.14 0.67 0.83 -1.46 1.17 COL3 -0.59 0.65 0.36 -1.86 0.68 COL01 -0.66 0.91 0.47 -2.46 1.13 COL03 -1.07 1.14 0.35 -3.30 1.16 SO2 -0.69 0.71 0.34 -2.08 0.71 SO2L1 -0.43 0.72 0.55 -1.83 0.98 SO2L2 -0.64 0.76 0.40 -2.13 0.85 SO2L3 -0.61 0.64 0.34 -1.86 0.63 SO2L01 -0.86 0.89 0.33 -2.61 0.88 SO2L03 -1.39 1.08 0.20 -3.50 0.72 NO2** -0.38 0.19 0.04 -0.75 -0.01 NO2L1*** -0.49 0.18 0.01 -0.85 -0.14 NO2L2*** -0.46 0.17 0.01 -0.80 -0.12 NO2L3*** -0.57 0.18 0.00 -0.92 -0.22 NO2L01*** -0.53 0.20 0.01 -0.93 -0.13 NO2L03*** -0.76 0.23 0.00 -1.21 -0.32 PM2.5 -0.02 0.11 0.85 -0.24 0.20 PM2.5L1 -0.02 0.11 0.84 -0.24 0.19 PM2.5L2 0.02 0.11 0.89 -0.20 0.23 PM2.5L3 -0.07 0.11 0.52 -0.30 0.15 PM2.5L01 0.01 0.12 0.95 -0.23 0.25 PM2.5L03 -0.03 0.15 0.86 -0.31 0.26

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 27. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF (∆PEF) quando il PEF del mattino è superiore o uguale a quello della sera. I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

81

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] CO -0.04 0.60 0.94 -1.21 1.13 COL1 0.13 0.60 0.82 -1.04 1.30 COL2 -0.27 0.56 0.64 -1.36 0.83 COL3 -0.59 0.56 0.29 -1.69 0.51 COL01 0.08 0.77 0.92 -1.44 1.59 COL03 -0.57 0.96 0.55 -2.45 1.31 SO2 0.25 0.61 0.69 -0.95 1.45 SO2L1 -0.25 0.64 0.69 -1.51 1.00 SO2L2 0.40 0.64 0.54 -0.86 1.66 SO2L3 0.44 0.54 0.41 -0.62 1.50 SO2L01 0.01 0.78 0.99 -1.51 1.54 SO2L03 0.55 0.94 0.56 -1.28 2.39 NO2 -0.17 0.17 0.30 -0.50 0.15 NO2L1** -0.41 0.16 0.01 -0.72 -0.09 NO2L2** -0.34 0.15 0.03 -0.63 -0.04 NO2L3** -0.33 0.15 0.03 -0.64 -0.03 NO2L01** -0.36 0.18 0.05 -0.71 -0.01 NO2L03** -0.51 0.20 0.01 -0.91 -0.12 PM2.5 0.04 0.10 0.71 -0.16 0.23 PM2.5L1 -0.02 0.10 0.82 -0.21 0.17 PM2.5L2 0.09 0.09 0.32 -0.09 0.28 PM2.5L3 0.06 0.10 0.54 -0.13 0.25 PM2.5L01 0.04 0.11 0.75 -0.18 0.25 PM2.5L03 0.08 0.13 0.52 -0.17 0.34

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 28. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF (∆PEF) quando la differenza PEF teorico – PEF mattino è superiore a valore mediano 50 lt/min. I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

82

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] CO 0.57 0.61 0.35 -0.63 1.76 COL1 -0.82 0.61 0.18 -2.01 0.37 COL2 -0.12 0.58 0.83 -1.26 1.01 COL3 -0.61 0.56 0.27 -1.70 0.48 COL01 -0.22 0.79 0.78 -1.77 1.33 COL03 -0.74 0.99 0.45 -2.68 1.19 SO2 -0.86 0.62 0.17 -2.08 0.36 SO2L1 -0.61 0.63 0.33 -1.84 0.62 SO2L2 -0.76 0.64 0.24 -2.01 0.50 SO2L3 -0.54 0.54 0.32 -1.60 0.53 SO2L01 -1.14 0.78 0.14 -2.67 0.39 SO2L03* -1.64 0.94 0.08 -3.48 0.20 NO2 -0.27 0.16 0.10 -0.59 0.05 NO2L1*** -0.46 0.16 0.00 -0.77 -0.15 NO2L2** -0.37 0.15 0.01 -0.66 -0.08 NO2L3*** -0.44 0.15 0.00 -0.74 -0.14 NO2L01** -0.45 0.18 0.01 -0.80 -0.10 NO2L03*** -0.63 0.20 0.00 -1.02 -0.24 PM2.5 -0.02 0.10 0.83 -0.21 0.17 PM2.5L1 -0.08 0.10 0.42 -0.26 0.11 PM2.5L2 -0.04 0.09 0.67 -0.22 0.14 PM2.5L3 -0.09 0.09 0.34 -0.28 0.09 PM2.5L01 -0.03 0.11 0.80 -0.24 0.18 PM2.5L03 -0.08 0.13 0.54 -0.32 0.17

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 29. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del PEF (∆PEF) quando la differenza PEF teorico – PEF mattino è inferiore o uguale al valore mediano 50 lt/min. I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

83

Effetto degli inquinanti sul ∆FEV1 E’ stato successivamente misurato l’effetto delle variazioni dei livelli di inquinamento

sull’escursione giornaliera del FEV1. I risultati sono presentati nelle tabelle 30-34 e

nelle figure dalla 37 alla 46, seguendo lo stesso schema di presentazione

precedentemente adottato per il PEF.

Nella tabella 30 sono rappresentati le variazioni percentuali del FEV1 per i quattro

inquinanti in rapporto al tempo intercorso in giorni fra l’evento espositivo e l’evento

respiratorio misurato.

Anche per questo indice di funzionalità respiratoria c’è una associazione negativa fra

variazioni dei livelli di inquinamento e variazioni dell’escursione giornaliera del FEV1

con valori che risultano statisticamente significativi per l’NO2.

L’effetto negativo, seppur non significativo, risulta dello stessa grandezza anche per

SO2 e CO, mentre per il PM2.5 i valori sono molto bassi o vicini allo zero.

I valori sono tendenzialmente più elevati a distanza di almeno un giorno dal valore di

inquinamento considerato.

84

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] COL0 0.36 0.53 0.50 -0.68 1.39 COL1 -0.59 0.53 0.27 -1.62 0.45 COL2 -0.42 0.50 0.40 -1.40 0.55 COL3* -0.84 0.49 0.09 -1.81 0.12 COL01 -0.19 0.69 0.78 -1.54 1.15 COL03 -1.09 0.85 0.20 -2.76 0.57 SO2L0 -0.65 0.55 0.23 -1.72 0.42 SO2L1 -0.56 0.56 0.32 -1.66 0.54 SO2L2 0.16 0.57 0.78 -0.95 1.27 SO2L3 0.12 0.47 0.81 -0.81 1.04 SO2L01 -0.93 0.68 0.17 -2.27 0.41 SO2L03 -0.50 0.82 0.54 -2.11 1.11 NO2L0** -0.36 0.14 0.01 -0.65 -0.08 NO2L1*** -0.60 0.14 0.00 -0.87 -0.33 NO2L2*** -0.53 0.13 0.00 -0.78 -0.27 NO2L3*** -0.65 0.14 0.00 -0.91 -0.38 NO2L01*** -0.59 0.16 0.00 -0.90 -0.28 NO2L03*** -0.87 0.17 0.00 -1.22 -0.53 PM2.5L0 -0.07 0.09 0.40 -0.25 0.10 PM2.5L1 -0.11 0.08 0.21 -0.27 0.06 PM2.5L2 -0.03 0.08 0.74 -0.19 0.13 PM2.5L3 -0.11 0.08 0.20 -0.27 0.06 PM2.5L01 -0.07 0.10 0.45 -0.26 0.11 PM2.5L03 -0.12 0.11 0.29 -0.34 0.10

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 30. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1).I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

85

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

Del

ta F

EV1

(%)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 37. Effetto del livello di esposizione a SO2 sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

Del

ta F

EV1

(%)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 38. Effetto del livello di esposizione a NO2 sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

86

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

Del

ta F

EV1

(%)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 39. Effetto del livello di esposizione a CO sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1).I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante paria1 mg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

Del

ta F

EV1

(%)

Lag 0-1 Lag 0 Lag 1 Lag 2 Lag 3 Lag 0-3

Figura 40. Effetto del livello di esposizione a PM2.5 sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3. Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

87

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

lag 0-1

NO2 SO2 CO PM2.5

Figura 41. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per il lag 0-1.

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

lag 0

NO2 SO2 CO PM2.5

Figura 42 Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per il lag 0.

88

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

lag 1

NO2 SO2 CO PM2.5

Figura 43. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per il lag 1.

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

lag 2

NO2 SO2 CO PM2.5

Figura 44. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per il lag 2.

89

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

lag 3

NO2 SO2 CO PM2.5

Figura 45. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per il lag 3.

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

lag 0-3

NO2 SO2 CO PM2.5

Figura 46. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1). I valori sono espressi in termini di variazione percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per il CO). Stime puntuali e intervalli di confidenza al 95% per il lag 0-3.

90

Analogamente a quanto fatto con il ∆PEF abbiamo condotto una simile analisi sui

sottogruppi di bambini in diverse situazioni di funzionalità respiratoria considerando il

∆FEV1, con risultati sostanzialmente omogenei a quelli ottenuti nell’analisi del ∆PEF.

I risultati sono presentati nelle tabelle 31-34.

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] CO** 1.75 0.76 0.02 0.25 3.24 COL1** -1.54 0.75 0.04 -3.02 -0.06 COL2* -1.38 0.72 0.06 -2.78 0.03 COL3** -1.46 0.71 0.04 -2.85 -0.06 COL01 0.14 0.99 0.89 -1.80 2.08 COL03 -1.97 1.23 0.11 -4.37 0.43 SO2* -1.34 0.79 0.09 -2.89 0.22 SO2L1 -0.92 0.82 0.26 -2.53 0.69 SO2L2 -0.47 0.81 0.56 -2.07 1.12 SO2L3 -0.30 0.68 0.66 -1.64 1.04 SO2L01* -1.72 0.99 0.08 -3.67 0.22 SO2L03 -1.71 1.18 0.15 -4.03 0.62 NO2 -0.27 0.21 0.21 -0.68 0.15 NO2L1*** -0.75 0.20 0.00 -1.15 -0.35 NO2L2*** -0.78 0.19 0.00 -1.16 -0.40 NO2L3*** -0.75 0.20 0.00 -1.14 -0.36 NO2L01*** -0.63 0.23 0.01 -1.08 -0.19 NO2L03*** -1.07 0.26 0.00 -1.58 -0.57 PM2.5 -0.03 0.13 0.82 -0.28 0.23 PM2.5L1** -0.27 0.12 0.03 -0.51 -0.03 PM2.5L2* -0.21 0.12 0.09 -0.44 0.03 PM2.5L3** -0.25 0.12 0.04 -0.48 -0.01 PM2.5L01 -0.15 0.14 0.28 -0.43 0.12 PM2.5L03** -0.33 0.16 0.05 -0.65 -0.01

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 31. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1) quando il FEV1 della sera è superiore o uguale a quello della mattina. I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

91

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] CO -0.62 0.72 0.39 -2.04 0.80 COL1 0.61 0.73 0.41 -0.83 2.05 COL2 0.49 0.68 0.47 -0.85 1.82 COL3 -0.03 0.67 0.96 -1.34 1.27 COL01 -0.03 0.94 0.98 -1.87 1.81 COL03 0.31 1.17 0.79 -1.97 2.60 SO2 -0.06 0.74 0.94 -1.51 1.40 SO2L1 -0.38 0.75 0.61 -1.85 1.08 SO2L2 0.47 0.78 0.55 -1.06 2.00 SO2L3 0.35 0.64 0.59 -0.91 1.61 SO2L01 -0.34 0.93 0.71 -2.17 1.48 SO2L03 0.26 1.12 0.82 -1.94 2.46 NO2** -0.41 0.19 0.04 -0.79 -0.03 NO2L1** -0.39 0.19 0.04 -0.77 -0.02 NO2L2 -0.26 0.18 0.13 -0.61 0.08 NO2L3*** -0.54 0.18 0.00 -0.90 -0.18 NO2L01** -0.49 0.21 0.02 -0.90 -0.07 NO2L03*** -0.64 0.23 0.01 -1.10 -0.18 PM2.5 -0.07 0.12 0.56 -0.30 0.16 PM2.5L1 0.06 0.11 0.58 -0.16 0.29 PM2.5L2 0.14 0.11 0.20 -0.08 0.36 PM2.5L3 0.00 0.12 0.98 -0.23 0.23 PM2.5L01 0.03 0.13 0.80 -0.22 0.29 PM2.5L03 0.08 0.15 0.59 -0.21 0.38

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 32. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1) quando il FEV1 del mattino è superiore o uguale a quello della sera. I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

92

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] CO 0.62 0.68 0.37 -0.72 1.95 COL1 -0.99 0.68 0.14 -2.31 0.34 COL2 -0.49 0.64 0.45 -1.75 0.78 COL3 -1.00 0.63 0.12 -2.24 0.24 COL01 -0.32 0.88 0.71 -2.06 1.41 COL03 -1.35 1.10 0.22 -3.51 0.80 SO2 -0.10 0.71 0.89 -1.50 1.29 SO2L1 -0.55 0.72 0.44 -1.97 0.86 SO2L2 -0.24 0.73 0.75 -1.67 1.20 SO2L3 -0.33 0.63 0.60 -1.56 0.90 SO2L01 -0.50 0.89 0.58 -2.24 1.24 SO2L03 -0.73 1.07 0.49 -2.84 1.37 NO2** -0.38 0.19 0.05 -0.75 -0.01 NO2L1*** -0.60 0.18 0.00 -0.95 -0.24 NO2L2*** -0.52 0.17 0.00 -0.85 -0.18 NO2L3*** -0.50 0.17 0.00 -0.84 -0.16 NO2L01*** -0.60 0.20 0.00 -1.00 -0.20 NO2L03*** -0.82 0.23 0.00 -1.26 -0.37 PM2.5 -0.13 0.12 0.27 -0.35 0.10 PM2.5L1* -0.18 0.11 0.09 -0.40 0.03 PM2.5L2 0.03 0.11 0.79 -0.18 0.24 PM2.5L3 -0.05 0.11 0.66 -0.26 0.17 PM2.5L01 -0.16 0.12 0.21 -0.40 0.09 PM2.5L03 -0.13 0.15 0.38 -0.41 0.16

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 33. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1) quando la differenza FEV1 teorico – FEV1 mattino è superiore a valore mediano 50 lt/min. I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

93

Coef. Std. Err. P>|z| [95% Conf. Interval] CO 0.83 0.78 0.29 -0.71 2.37 COL1 0.26 0.79 0.74 -1.29 1.81 COL2 -0.16 0.73 0.82 -1.60 1.27 COL3 -0.70 0.73 0.34 -2.12 0.72 COL01 0.91 1.02 0.37 -1.08 2.91 COL03 0.05 1.26 0.97 -2.42 2.53 SO2 -1.17 0.80 0.14 -2.74 0.39 SO2L1 -0.38 0.83 0.65 -1.99 1.24 SO2L2 0.61 0.84 0.47 -1.03 2.24 SO2L3 0.29 0.69 0.68 -1.06 1.63 SO2L01 -1.22 1.01 0.23 -3.20 0.76 SO2L03 -0.34 1.21 0.78 -2.71 2.04 NO2 -0.15 0.21 0.47 -0.57 0.26 NO2L1** -0.47 0.21 0.02 -0.88 -0.07 NO2L2** -0.48 0.19 0.01 -0.86 -0.10 NO2L3*** -0.76 0.20 0.00 -1.16 -0.37 NO2L01 -0.38 0.23 0.10 -0.84 0.07 NO2L03*** -0.77 0.26 0.00 -1.28 -0.27 PM2.5 0.04 0.13 0.73 -0.21 0.30 PM2.5L1 -0.02 0.12 0.88 -0.26 0.22 PM2.5L2 -0.07 0.12 0.55 -0.31 0.16 PM2.5L3 -0.15 0.12 0.22 -0.40 0.09 PM2.5L01 0.05 0.14 0.70 -0.22 0.33 PM2.5L03 -0.07 0.16 0.69 -0.38 0.25

legend: * p<.1; ** p<.05; *** p<.01

Tabella 34. Effetto del livello di esposizione ai diversi inquinanti sulla variazione % del FEV1 (∆FEV1) quando la differenza FEV1 teorico – FEV1 mattino è inferiore o uguale al valore mediano 50 lt/min. I valori sono espressi in termini di variazioni percentuali associate ad un incremento dell’inquinante pari a 10 µg/m3 (1 mg/m3 per CO). Stime puntuali, standard error, p-value e intervalli di confidenza al 95% per i diversi lag indagati.

94

Nell’insieme i risultati dell’analisi sull’associazione fra variazione degli inquinanti e

variabilità circadiana del PEF e FEV1 indicano una diminuzione di questa variabilità con

l’aumentare dei livelli di inquinamento.

Sotto il profilo del follow-up clinico un aumento della variabilità circadiana viene

considerato un segno patologico, significando un carente controllo farmacologico sulla

malattia asmatica.

Risulta quindi particolarmente complessa l’interpretazione della interazione fra l’effetto

di una noxa esterna, quale può essere un inquinante atmosferico, e la situazione

respiratoria di base del paziente asmatico che può essere più o meno soddisfacente in

quel determinato giorno. I risultati qui presentati mostrano una notevole omogeneità di

effetti negativi, ovvero diminuzione della variabilità circadiana, sostanzialmente

indipendenti dalla situazione respiratoria, più o meno soddisfacente sotto il profilo del

controllo della malattia, dei bambini asmatici inclusi nello studio.

L’interpretazione degli effetti sul delta (∆) rimane comunque più difficile, essendo

sicuramente mediata dalle variazioni giornaliere della funzionalità respiratoria

indipendentemente dall’esposizione a inquinanti atmosferici.

Risulta sicuramente più informativa l’analisi della relazione diretta fra livelli di

inquinamento e variazioni del PEF e FEV1.

95

CONCLUSIONI La preoccupazione per gli effetti nocivi sulla salute derivanti dall’esposizione a

inquinanti atmosferici è andata crescendo negli ultimi decenni in parallelo con la

crescente difficoltà delle istituzioni a mantenere sotto controllo i livelli di inquinamento

soprattutto nelle grosse agglomerazioni urbane. La ricerca epidemiologica si è

indirizzata nell’ultimo periodo a studiare soprattutto i possibili effetti a breve termine

sia nella mortalità che nella morbilità.

Gli studi più recenti indicano come l’effetto nocivo derivante dall’esposizione tenda a

concentrarsi in sottoinsiemi di popolazione, cioè in soggetti più suscettibili a causa di

alterate condizioni di salute preesistenti.

Con questo studio elaborato, condotto e portato a termine grazie alla collaborazione

interdisciplinare fra epidemiologi, statistici, medici pediatri e di sanità pubblica, si è

realizzato l’obbiettivo ambizioso di condurre per la prima volta nella nostra Regione

uno studio longitudinale su una popolazione di bambini affetti da asma seguiti giorno

per giorno nell’evoluzione della loro malattia. Questa indagine realizzata grazie alla

collaborazione delle famiglie, dei pediatri di libera scelta e del personale sanitario delle

AULSS 12 e 13, ha permesso di investigare se le variazioni di livello dei vari inquinanti

disponibili potessero avere un effetto sulla funzione respiratoria dei bambini asmatici.

Un primo risultato positivo da registrare è la riuscita dello studio che presenta una

struttura alquanto sofisticata ed impegnativa per un’indagine sulla popolazione generale.

La percentuale superiore al 50% di bambini arruolati nello studio, è senz’altro molto

buona per studi di questo tipo che ha richiesto ai bambini e alle loro famiglie un

impegno giornaliero per più di due mesi.

Ciò assicura una buona rappresentatività ai soggetti in studio rispetto alla popolazione

generale, confermata anche dalla limitata variabilità dei risultati nelle due AULSS

nonostante alcune inevitabili differenze nel meccanismo di selezione dei soggetti da

includere.

Si è rivelato prezioso l’utilizzo di fonti sanitarie organizzate come archivi elettronici, in

questo caso l’archivio prescrizioni farmaci. Poter disporre di una base di popolazione ha

permesso di selezionare fra decine di migliaia di soggetti la casistica necessaria per

l’indagine epidemiologica senza dover passare attraverso costose indagini trasversali.

96

Questa situazione apre un capitolo nuovo nella metodologia degli studi longitudinali

soprattutto nelle situazioni in cui l’utilizzo di archivi elettronici non sia sporadico, ma

diventi sistema come nel caso del Sistema Epidemiologico Integrato SEI dell’AULSS

12 Veneziana.

La forza dello studio sta nell’integrazione delle competenze e conoscenze del sistema e

della comunità medica, in questo caso il pediatra di libera scelta, che è il riferimento di

ogni singolo paziente e quindi la fonte informativa che integra le conoscenze di sistema.

L'esistenza di un sistema di sorveglianza di tipo modulare implica la possibilità di

ulteriori sviluppi attraverso l'interfaccia con altri sistemi di raccolta dati sia passivi,

come gli accessi al pronto soccorso, sia attivi attraverso il contributo sistematico dei

medici di base e dei pediatri di libera scelta con la segnalazione di eventi "sentinella".

Esiste quindi la possibilità tecnica di un ulteriore sviluppo dell’attività di sorveglianza

organizzata in occasione di questo studio che ha utilizzato l'archivio elettronico delle

prescrizioni farmaceutiche. Vanno però considerati e valutati i limiti tuttora presenti

nell'archivio degli accessi al pronto soccorso nel quale non sono presenti diagnosi

codificate e quindi non immediatamente utilizzabili attraverso operazioni di record-

linkage.

Per un'ulteriore sviluppo del sistema di sorveglianza vanno inoltre definiti con i medici

di base e con i pediatri di libera scelta i criteri di definizione degli eventi "sentinella" da

includere nel sistema e verificare, eventualmente con uno studio pilota, il livello di

completezza del sistema di raccolta dati.

Dall’insieme dei risultati riguardanti l’influenza di alcuni inquinanti sulla funzionalità

respiratoria emerge un effetto nocivo, seppur di limitate dimensioni.

L’aumento dei livelli di inquinamento è associato ad una contenuta riduzione della

funzionalità respiratoria secondo i parametri utilizzati. Il comportamento non è però

univoco per quanto riguarda i singoli inquinanti. L’associazione è infatti più forte con

l’NO2 che appare, similmente a quanto avvenuto per altri studi condotti in Italia (MISA-

2, 2004), il parametro più sensibile per individuare effetti nocivi sulla salute. Andamenti

simili vengono riscontrati anche per l’SO2 ed il CO, anche se i risultati per questi due

inquinanti risultano meno omogenei.

97

I livelli di esposizione alle polveri sottili PM2.5, similmente a quanto riscontrato nello

studio MISA-2, per il PM10 , non appaiono essere il tracciante più sensibile per

individuare effetti negativi sull’apparato respiratorio.

Va ancora una volta ribadito che l’analisi per singolo inquinante è una inevitabile

forzatura dell’analisi statistica, mentre i soggetti sono in realtà esposti ad una miscela di

sostanze inquinanti che solo in parte sono misurate e utilizzate nell’analisi, ma che tutte

concorrono, polveri e gas, a determinare l’effetto misurato.

Rimane comunque l’indicazione che, anche da questo studio, il parametro

apparentemente più efficace per individuare un possibile effetto sulla salute da

inquinamento atmosferico non dovrebbe essere unicamente legato alla misurazione dei

livelli di polveri sottili.

Questo aspetto potrebbe anche essere legato alle maggiori capacità irritative dei gas

rispetto alle polveri.

Va inoltre notato che la mancanza di correlazione fra PM2,5, che costituisce una frazione

variabile dal 40 al 75% del PM10, ed effetti sulla funzionalità respiratoria si verifica in

un periodo in cui sono stati registrati 52 (AULSS12) e 56 (AULSS13) superamenti dei

limiti giornalieri di PM10 permessi nei 70 giorni di studio, mentre i valori registrati per

gli altri inquinanti non hanno tendenzialmente superato i limiti. Questi risultati

suggeriscono la possibilità di effetti negativi sulla salute anche a livelli inferiori a quelli

fissati dagli standard attuali per gli altri inquinanti, ovverosia che l'innalzamento dei

livelli espositivi possa avere un effetto negativo sulla funzionalità respiratoria anche

quando l'escursione si svolga al di sotto degli attuali limiti permessi per gli altri

inquinanti. In questo, il nostro studio, pur nelle diversità del disegno e degli effetti

studiati, presenta risultati e problematiche vicine a quelle dello studio nazionale MISA-

2 (2004).

L’effetto misurato, come sopra commentato, è di dimensioni ridotte e varia da valori

compresi fra 0.3% e 0.7% ogni 10 µg/m3 di SO2, NO2 o 1 mg di CO. A titolo di

esempio significa che un innalzamento di 100 µg/m3 (10 mg/m3 per CO) comporta la

diminuzione dell’escursione respiratoria compresa fra il 3% ed il 7%.

Questo dato è di difficile valutazione clinica, ma può sicuramente rappresentare un

elemento di pericolo e di danno, soprattutto a medio e a lungo termine, per soggetti già

98

con ridotta funzionalità respiratoria e maggiore suscettibilità al variare della

concentrazione degli inquinanti.

Va inoltre sottolineato che l’utilizzo di parametri clinici di funzionalità respiratoria in

studi epidemiologici di popolazione può portare ad una revisione critica del loro

significato.

Ci riferiamo in particolare alla variazione circadiana di PEF e FEV1 che indirizza verso

una interpretazione epidemiologica che si può discostare da quella derivante dagli studi

di follow-up clinico quando l’ipotesi è quella di un effetto nocivo all’ aumentare di

alcune noxae esterne come gli inquinanti atmosferici.

I livelli di esposizione utilizzati in questa analisi derivano da misure in ambiente esterno

e non riflettono quindi realisticamente l’esposizione effettiva dei bambini che, nella

stagione invernale, vivono probabilmente la maggior parte della loro giornata in

ambienti interni.

Sarebbe opportuno acquisire su questo importante aspetto ulteriori elementi conoscitivi

per determinare con maggiore precisione l’esposizione effettiva.

Infatti, in base a quanto riportato nelle Linee Guida per la Tutela e Promozione della

salute negli ambienti confinati predisposte dal Ministero della Sanità – Dipartimento

della Prevenzione (2000), assumendo pari a 100 la dose totale di inquinante dell’aria a

cui un soggetto è esposto nell’arco delle 24 ore oltre il 90% di tale dose è assunto

dall’aria interna agli ambienti e la diminuzione dei livelli di inquinanti da outdoor a

indoor va da 0 al 30% per la maggior parte delle sostanze; per alcune specie reattive

come SO2, NOx e ozono le riduzioni variano nell’intervallo da un 20% ad un massimo

dell’80%.

E’ verosimile che l’ambiente interno (casa, scuola, etc.) sia soggetto a minori variazioni

della concentrazione di inquinanti e quindi dei livelli espositivi e che possa costituire un

serbatoio di inquinanti in equilibrio con l’ambiente esterno.

Sull’inquinamento dell’ambiente interno pesano anche altri fattori, alcuni dei quali

rilevati dal questionario somministrato. Tra questi particolare attenzione va posta al

fumo: appare infatti degno di nota che quasi il 28% di questi bambini vive in una casa

abitata da almeno un fumatore, con punte del 30.4% nell’AULSS 13.

99

Lo studio appare confermare effetti negativi sulla salute che, sotto varie forme, possono

verificarsi in una popolazione come quella residente nella Terraferma Veneziana e nei

comuni del Miranese-Riviera del Brenta. Tale popolazione infatti è esposta

all’inquinamento urbano, derivante dai sistemi di riscaldamento e dal traffico veicolare,

e a fonti inquinanti di origine industriale dalla confinante area di Marghera.

Si ribadisce quindi la priorità dello sviluppo di programmi di prevenzione,

necessariamente a lungo termine, che con la modificazione dell’attuale sistema della

mobilità di persone e merci, e con un più attento controllo delle attività industriali e

delle fonti di energia, possano progressivamente diminuire le emissioni nocive.

Resta da approfondire l’aspetto della sorveglianza dei soggetti particolarmente sensibili

(bambini asmatici) in relazione all’inquinamento ambientale mediante la costruzione di

un sistema di sorveglianza che potrebbe essere basato più che sugli accessi al Pronto

Soccorso e alla segnalazione da parte dei Medici Curanti, sul controllo del consumo di

farmaci come sperimentato con il presente lavoro.

100

BIBLIOGRAFIA

1. ATS. What constitutes an adverse healyh effect of air pollution? Official

statement of the American Thoracic Society. Am J Respir Care Med 2000;

161:665-73.

2. Biggeri A., Bellini P., Terracini B. (2001). MISA - Metanalisi italiana degli

studi sugli effetti a breve termine dell'inquinamento atmosferico. Epidemiologia

& Prevenzione 25 (2) suppl: 1-72.

3. Biggeri A., Bellini P., Terracini B. (2004). MISA - Metanalisi italiana degli

studi sugli effetti a breve termine dell'inquinamento atmosferico 1996-2002.

Epidemiologia & Prevenzione 28 (4-5) SUPPLEMENTO.

4. Ciocco A., Thompson D.J. (1961). A follow-up on Denora ten years after:

methodology and findings. Am J Public Health, 51: 155-164.

5. Clonfero E., Granella M. (1991). Prodotti petroliferi e traffico veicolare. In:

"Inquinamento ambientale e rischi per la salute".Brunekreef B. e Holgate S.T.:

Air pollution and health. Lancet 360: 1233-1242 (2002). Editoriale Programma,

Padova.

6. Cole Johnson CC., Ownby DR, Zoratti, Alford SH, et al. (2002). Enviromental

Epidemiology of Pediatrics Asthma and allergy Epidemiologic Reviews.

American Journal of Epidemiology ; Vol. 24, N.2:154 -169.

7. Di Domenicantonio R., De Sario M., Sammarro S., et al. (2003). Asma e allergie

in età pediatrica a Roma: il contributo italiano a ISAAC II. Epidemiologia &

Prevenzione 27 (4).

8. Diggle P. J., Liang K., Zeger S. (1994). Analysisi of longitudinal Data.

Clarendon Press - Oxford.

9. Dockery D.W., Speizer F.E., Stram O., et al. (1989), Effects of inhalable

particles on respiratory health of children. Am Rev Respir Dis, 139: 587-594.

10. Dolara P. (1997). Inquinamneto dell'aria. In "Tossicologia generale e

ambientale". Piccini Editore, Padova. Cap 12, pag. 193-212.

11. Firket J. (1931). The cause of the symptoms found in Meuse Valley during the

fog of December 1930. Bulletin de l'Acedèmie Royale de Mèdicine Belgique,

10: 683-741.

101

12. Galassi C., De Sario M., Forastiere F. (2005). Studi Italiani sui disturbi

respiratori nell'infanzia e l'ambiente. Seconda fase. Epidemiologia &

Prevenzione 29 (2) suppl.

13. Goldfarb N. (1960). An introduction to longitudinal statistical analysis - the

method of repeated observations from a fixed sample. Free Presss of Glencoe,

Illinois.

14. Greene WH. (1990). Econnometric analysis. New York: Macmillan.

15. Her Majesty's Public Health Service (1954). Mortality and morbidity during the

london fog of December 1952. Report n.95 on Public Health and Medical

Subjects.

16. Hock G., Brunekreef B. (1993). Acute effects of a winter air pollution episode

on pulmonary function and respiratory symptoms in children. Arch Environ

Health, 48: 328-335.

17. Just J., Segala C., Sahraoui F., et al. (2002). Short-term health effects of

particulate and photochemical air pollution in asthmatic children. Eur Respir J,

20: 899-906.

18. Liang K., Zeger S. (1986). Longitudinal data analysis using generalized linear

models. Biometrika 73, 13-22.

19. Logan W.P.D.. (1953). Mortality in London fog incident. Lancet, 1: 336-338.

20. Mc Connell R., Berhane K., Gilliland F., et al. (2003).Prospective study of air

pollution and bronchitic symptoms in children with asthma. Am J Respir Crit

Care med, 168: 790-797.

21. McCullagh P., Nelder J. A. (1989). Generalized linear models. Chapman and

Hall, London.

22. Meossi C. (1995). La crescita del bambino.In Puericoltura a cura di R. Dominici,

C. Meossi. Mc Grow-Hill, Milano.

23. Ministero della Salute, Direzione della Prevenzione - Linee Guida per la Tutela

e Promozione della salute negli ambienti confinati. 2000

24. Nelder J. A., Wedderburn R.W. M. (1972). Generalized linear models. Journal

of the Royal Statistical Society, Series A, 135: 370-384.

102

25. Peled R., Friger M., Bolotin A., et al.(2004). Fine particles and meteorological

conditions are associated with lung function in children with asthma living near

two power plants. Public Health, 119: 418-425.

26. Peters A., Goldstein I.F., Beyer U., et al. (1996). Acute health effects of

exposure to high levels of air pollutants in Eastern Europe. Am J Epidemiol,

144: 570-581.

27. Pifferi M. e Baldini G.(1995). Il bambino e l'ambiente. In Puericultura a cura di

R. Dominici e C. Meossi, Mc Grow-Hill, Milano.

28. Pope C.A. III, Dockery D.W. (1992). Acute health effects of PM10 pollution on

Symptomatic and Asymptomatic Children. Am Rev Respir Dis, 145:1123-1128.

29. Pope C.A. III, Dockery D.W.,Spengler J.D., et al.(1991).Respiratory Health and

PM10 Pollution. Am Rev Respir Dis, 144: 688-674.

30. Pope C.A., Dockery D.W. (1999). Epidemiology of particles effects.In:Air

Pollution and health (holgate S.T., Samet J.M.,Koren H.S.,Maynard R.).London:

Academic Press, pp 673-705.

31. Ranzi A., Gambini M., Spattini A. (2004). Air pollution an respiratory status in

asthmatic children: hints for a locally based preventive strategy. AIRE study.

European Journal of Epidemiology 19: 567-576.

32. Roemer W., Hoek G, Brunekreef B., et al. (1998). Daily variations in air

pollution and respiratory health in a multicentre study: the PEACE project. Eur

Respir J 12, 1354-1361.

33. Roemer W., Hoek G., Brunekreef B. (1993) Effect of ambient winter air

pollution on respiratory health of children with chronic respiratory symptoms.

Am Rev Respir Dis, 147: 118-124.

34. Segala C., Fauroux B., Just J., et al. (1998). Short-term Effect of winter air

pollution on respiratory health of asthmatic children in Paris.

35. Shrenk H.H., Heimann H., Clayton G.D., et al. (1949). Air pollution in Denora

PA: epidemiology of the unusual smog episode of October 1948.preliminary

report, washington: Us public health service. Public Health Bulletin, 306.

36. Timonen K.L., Pekkanen J. (1997). Air pollution and respiratory health among

children and asthmatic or cough symptoms. Am J Respir Crit Care Med, 156:

546-552.

103

37. Unione Europea. Direttiva 1999/30/CE del Consiglio del 22 aprile 1999

concernente i valori limiti di qualità dell'aria ambiente per il biossido di zolfo, il

biossido di azoto, gli ossidi di azoto, le particelle e il piombo. Gazzetta Ufficiale

n. L 163/41, 29 giugno 1999, recepita nel DM 60/02.

38. Unione Europea. Direttiva 2002/3/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio

del 12 Febbraio 2002 relativa all'ozono nell'aria. Gazzetta Ufficiale n. L 67/14, 9

marzo 2002, recepita nel D.Lgs. 183/04.

39. Vineis P., Duca P., Pasquini P. (1988). Manuale di metodologia epidemiologica.

La Nuova Italia Scientifica, Roma.

40. Ward D.J., Ayres J.G. (2004). Particulate air pollution and panel studies in children: a

systematic review. Occup Environ Med; 61: 1-13. 41. Wedderburn R.W. M. (1974). Quasi-likelihood functions, generalized linear

models and the Gaussian Method. Biometrika, 61: 439-447.

42. WHO-EEA (World Health Organization Regional Office for Europe - European

Environmental Agency): EnvironmentalIssue Report n° 29. Children's health

and environment: a review of evidence. 1.Children's special vulnerability to

environmental health hazards: an overview. 3.Asthma, allergies and respiratory

health. A cura di G. Tamburlini, O.S. von Ehrenstein e R. Bertollini.

Copenhagen, 2002.

43. Zeger S., Liang K. (1986). Longitudinal data analysis for discrete and

continuous outcomes. Biometrics 42, 121-130.

104

APPENDICE

(ALLEGATI)

Allegato 1: Modalita’ adottate nell’Aulss 13 per l’ arruolamento dei partecipanti e per la sorveglianza delle registrazioni. 1^PARTE – PREPARAZIONE INCONTRI

105

Trasmissione lettera ai genitori per informazione

sullo studio

Telefonata ai genitori (per verificare ricezione

dell’informativa e fissare un appuntamento)

La famiglia aderisce allo

studio?

La famiglia ha ricevuto la lettera?

L’operatore spiega la finalità dello studio

Viene fissato un appuntamento presso il

Distretto per le formalità di adesione e la consegna del

materiale necessario

La famiglia preferisce parlare col

proprio curante?

Viene fissato un nuovo appuntamento telefonico

La famiglia rifiuta di partecipare allo studio

2^ Parte

NO

NO

SI

SI

SI

NO

Allegato 1: Modalita’ adottate nell’Aulss 13 per l’ arruolamento dei partecipanti e per la sorveglianza delle registrazioni. 2^PARTE – PREPARAZIONE INCONTRI

106

Preparazione materiale per incontro con i genitori

Cartellina con: - questionario - diario clinico - consenso informato - istruzioni per utilizzo dello strumento - numeri telefonici per contatti urgenti Strumento

Spostamento verso la sede distrettuale

- Accoglienza dei genitori - Spiegazione delle finalità dello studio

Adesione?

Firma del consenso informato Auto-compilazione del questionario e successivo ritiro Rilevazione dati antropometrici del minore Presentazione del diario clinico

Viene fissato un nuovo appuntamento

La famiglia vuole ripensarci? SI

NO

SI

La famiglia rifiuta di partecipare

NO

Consegna dello Strumento con spiegazioni tecniche Esecuzione di due prove complete

Sufficiente padronanza dello

Strumento?

Ricordare alla famiglia nuovo contatto telefonico prima dell’avvio delle rilevazioni

3^ Parte

SI NO

107

3^ PARTE : SORVEGLIANZA DELLE REGISTRAZIONI

Avvio delle registrazioni alla data fissata

Telefonata alla famiglia qualche giorno prima

dell’avvio delle registrazioni

Insorgenza di problemi o difficoltà?

Indagare sui problemi e individuare le soluzioni; se necessario effettuare

visita a domicilio

Scarico dello strumento

Telefonata alla famiglia per programmare scarico dello strumento presso la sede distrettuale a dopo le prime 4 settimane e alla

fine della 10^

Assenza di qualche

famiglia?

Fissare nuovo appuntamento; se necessario effettuare scarico a

domicilio

FINE

SI

NO

SI

NO

Allegato 2: Questionario per i genitori

108

Regione Veneto Dipartimento di Prevenzione ULSS 12 Dipartimento di Prevenzione ULSS 13

INDAGINE SU INQUINAMENTO ATMOSFERICO E DISTURBI RESPIRATORI NEI BAMBINI

ULSS 12 E ULSS 13 PROVINCIA DI VENEZIA

Non compilare, a cura del centro PESO: |__|__,|__| Kg ALTEZZA: |__|__|__| Cm CODICE |__|__|__|__|__|__|__|__|__| Data compilazione del questionario: |__|__|__|__|__|__|__|__| Centro di raccolta del questionario: |__|__| Operatore che ha assistito alla compilazione: ______________________

COGNOME DI SUO FIGLIO/A :________________________________________

NOME DI SUO FIGLIO/A :________________________________________ SESSO MASCHIO FEMMINA

DATA DI NASCITA |__|__| GIORNO |__|__| MESE |__|__|__|__| ANNO

COMUNE DI NASCITA (O STATO ESTERO) : ________________________________

COMUNE DI RESIDENZA : ________________________________ VIA : _________________________ N _________ TEL._____________________ SCUOLA: ____________________________________________________________

Allegato 2: Questionario per i genitori

109

ISTRUZIONI PER LA COMPILZIONE

• Il questionario è suddiviso in 4 sezioni: sezione 1 - Informazioni sulla malattia sezione 2 - Informazioni sulla madre sezione 3 - Informazioni sul padre sezione 4 - Informazioni sull’abitazione

• Se possibile, è meglio che il questionario venga compilato da entrambi i genitori • Per rendere il questionario di più facile lettura, tutte le domande sono state riferite a

“Suo figlio” (al maschile): esse devono comunque intendersi riferite a vostro figlio oppure a vostra figlia.

• A molte domande si risponde mettendo una crocetta nell’apposita casella.

ESEMPIO: sesso maschile SESSO ⌧ MASCHIO FEMMINA

• I numeri, quando richiesto, si scrivono negli appositi spazi.

ESEMPIO: data di nascita 29 marzo 1981

DATA DI NASCITA |2 |9 | GIORNO |0 |3 | MESE |1 |9 |8 |1 | ANNO

• Qualche volta viene richiesto di scrivere, per esteso, su una riga, preferibilmente in stampatello.

• Alcune domande sono composte da più parti: le frecce ( ) indicano dove

rispondere.

• IN CASO DI ERRORE, si fa un cerchio davanti alla risposta sbagliata (o al numero) e si mette una croce nella casella giusta (oppure si riscrive accanto il numero corretto).

ESEMPI: sesso maschile SESSO ⌧ MASCHIO FEMMINA

data di nascita 29 marzo 1981

03

DATA DI NASCITA |2 |9 | GIORNO MESE |1 |9 |8 |1 | ANNO

⌧

|0 |5 |

Allegato 2: Questionario per i genitori

110

Sezione 1: INFORMAZIONI SULLA MALATTIA

1.1. Suo figlio, respirando, ha avuto fischi o sibili nel torace almeno una volta nella sua

vita?

NO SI

passi alla domanda

1.9.

1.2. A che età è successo per la prima volta? |__|__| ANNI |__|__| MESI

1.3. Suo figlio, respirando, ha avuto fischi o sibili nel torace negli ultimi 12 mesi?

NO SI

passi alla domanda

1.9.

1.4. Quanti attacchi di sibili ha avuto suo figlio negli ultimi 12 mesi?

nessuno

da 1 a 3

da 4 a 12

più di 12

1.5. Negli ultimi 12 mesi quante volte, in media, suo figlio si è svegliato durante la notte per sibili?

non si è mai svegliato per sibili

solo 1 o 2 volte nei 12 mesi

meno di 1 volta al mese

da 1 a 3 volte al mese

1 o più notti alla settimana

1.6. Negli ultimi 12 mesi suo figlio ha avuto almeno 1 volta sibili così intensi da dover riprendere fiato, parlando, ogni una o due parole?

NO SI

Allegato 2: Questionario per i genitori

111

1.7. Gli episodi di sibili o fischi nel torace si sono verificati durante oppure al di fuori dei comuni raffreddori o influenza?

solo durante raffreddori o influenza

solo al di fuori di raffreddori o influenza

sia al di fuori che durante raffreddori o influenza

1.8. Negli ultimi 12 mesi, quanto le sembra che i sibili e i fischi abbiano condizionato le capacità di suo figlio in ciascuna delle seguenti aree? (segnare con una crocetta tutte le risposte necessarie)

-sport e attività creative per niente poco abbastanza molto -frequenza scolastica per niente poco abbastanza molto -riposo notturno per niente poco abbastanza molto -gioco per niente poco abbastanza molto -amicizie per niente poco abbastanza molto

1.9. Negli ultimi 12 mesi suo figlio, respirando, ha avuto sibili nel torace durante o dopo

un esercizio fisico?

NO SI

passi alla domanda 1.10.

- Quanto spesso si sono verificati questi episodi?

solo 1 o 2 volte nei 12 mesi

meno di 1 volta al mese

da 1 a 3 volte al mese

da 1 a 3 volte alla settimana

più di 3 volte alla settimana

1.10. Negli ultimi 12 mesi suo figlio, ha avuto tosse secca di notte, al di fuori dei comuni

raffreddori o di infezioni respiratorie (esempio: influenza)?

NO SI

Allegato 2: Questionario per i genitori

112

1.11. Suo figlio ha avuto attacchi di difficoltà di respiro con fischi o sibili almeno una volta

nella sua vita?

NO SI

Passi alla

domanda 1.15.

1.12. Negli ultimi 12 mesi suo figlio ha avuto attacchi di difficoltà di respiro

con fischi o sibili?

NO SI

Passi alla domanda

1.15.

1.13. Quanto spesso si sono verificati questi attacchi?

solo 1 o 2 volte nei 12 mesi

meno di 1 volta al mese

da 1 a 3 volte al mese

1 o più volte alla settimana

1.14. Quali delle seguenti cause hanno scatenato attacchi di difficoltà di respiro con sibili? (segnare con una crocetta tutte le risposte necessarie)

Pollini NO SI Raffreddore o influenza NO SI Fumo di sigaretta NO SI Polveri NO SI Cibi o bevande NO SI Saponi, spray o detergenti NO SI Animali domestici NO SI Altre cause ________________________

1.15. Negli ultimi 12 mesi a suo figlio è capitato di avvertire al mattino, al risveglio, un

senso di costrizione o oppressione o un senso di chiusura al torace?

NO SI

1.16. Suo figlio ha mai avuto l’asma?

NO SI

(Se ha risposto SI continui con la domanda 1.17, altrimenti passi alla domanda 2.1)

Allegato 2: Questionario per i genitori

113

1.17. Un medico ha mai detto che Suo figlio ha avuto o ha l’asma?

NO SI

1.18. A che età è iniziata l’asma? ANNI |__|__|

1.19. Suo figlio soffre ancora di asma?

NO SI

1.20. A che età ha avuto l’ultimo attacco di asma ? ANNI |__|__|

1.21. Suo figlio, almeno una volta nella sua vita, è stato ricoverato in ospedale a causa

dell’asma?

No, mai Sì, 1 volta Sì, 2 volte Sì, 3 o più volte

Suo figlio è stato ricoverato in ospedale a causa dell’asma negli ultimi 12 mesi NO SI

1.22. Negli ultimi 12 mesi, suo figlio ha usato medicine per i sibili o l’asma (compresse,

bombolette spray, aerosol o altri rimedi)?

NO SI

- Quali medicine usa o ha usato durante gli attacchi? - Quali medicine usa o ha usato regolarmente (cioè per almeno 2 mesi nell’ultimo anno) per la cura e la prevenzione dell’asma?

passi alla domanda 2.1

Allegato 2: Questionario per i genitori

114

Sezione 2: INFORMAZIONI SULLA MADRE

2.1. Indicare se le informazioni seguenti si riferiscono a:

Madre naturale

Madre acquisita

Altro ____________________________________________________________

2.2. In quale anno è nata la madre? 19|__|__|

2.3. Quale è regione italiana o lo stato estero di nascita della madre?

_______________________________________________________

2.4. Quale è il livello di istruzione della madre?

non ha titoli di studio

licenza elementare

diploma di scuola media inferiore

diploma di scuola media superiore

laurea

titolo post laurea

2.5. Indichi, tra le seguenti situazioni lavorative, quella che descrive l’attuale condizione

professionale della madre:

occupata

disoccupata

in cerca di nuova occupazione

in cerca di prima occupazione

casalinga

studentessa

ritirata dal lavoro

in altra condizione __________________________________________

Allegato 2: Questionario per i genitori

115

2.6. Indichi, tra le seguenti categorie professionali, quella che meglio descrive l’attuale

lavoro della madre (o l’ultimo lavoro svolto):

• Alle dipendenze come:

dirigente

direttivo / quadro / funzionaria (include i docenti di scuola secondaria)

tecnica o impiegata ad alta / media qualificazione (ad es. analisti di dati,

geometri, periti tecnici, impiegati amministrative, infermiere, docenti di scuole

materne ed elementari)

impiegata esecutiva (es. segretarie, personale di sportello)

capo operaia, operaia specializzata

operaia generica, lavoratrice manuale, personale ausiliario (ad es. braccianti,

usciere, commesse, cameriere)

• In modo autonomo come:

imprenditrice

libera professionista (include persone con contratti di collaborazione coordinata

continuativa o di collaborazione occasionale)

lavoratrice in proprio (include commercianti, artigiani e soci cooperativa)

2.7. La madre ha mai fumato sigarette?

No Sì, ma ha smesso nell’anno |__|__|__|__| Sì, fuma attualmente

Se fuma o ha fumato:

- Quante sigarette fuma o fumava al giorno?

|__|__| sigarette

- Ha fumato prima della gravidanza di suo figlio?

No Sì

-Se sì, quante sigarette al giorno

|__|__| sigarette

- Ha mai fumato durante la gravidanza di suo

figlio?

No Sì

-Se sì, quante sigarette al giorno

|__|__| sigarette

- Ha mai fumato durante il 1° anno di vita di suo

figlio?

No Sì

passi alla

domanda

numero 3.1

-Se sì, quante sigarette al giorno |__|__| sigarette

Allegato 2: Questionario per i genitori

116

Sezione 3: INFORMAZIONI SUL PADRE

3.1. Indicare se le informazioni seguenti si riferiscono a:

padre naturale

padre acquisito

altro ________________________________________________

3.2. In quale anno è nato il padre? 19|__|__|

3.3. Quale è la regione italiana o lo stato estero di nascita del padre?

_______________________________________________________

3.4. Quale è il livello di istruzione del padre?

non ha titoli di studio

licenza elementare

diploma di scuola media inferiore

diploma di scuola media superiore

laurea

titolo post laurea

3.5. Indichi, tra le seguenti situazioni lavorative, quella che descrive l’attuale condizione

professionale del padre:

occupato

disoccupato

in cerca di nuova occupazione

in cerca di prima occupazione

studente

in servizio di leva o in servizio civile sostitutivo

ritirato dal lavoro

in altra condizione _________________________________________________

Allegato 2: Questionario per i genitori

117

3.6. Indichi, tra le seguenti categorie professionali, quella che meglio descrive l’attuale

lavoro del padre (o l’ultimo lavoro svolto):

• Alle dipendenze come:

dirigente

direttivo / quadro / funzionario (include i docenti di scuola secondaria)

tecnico o impiegato ad alta / media qualificazione (ad es. analisti di dati,

geometri, periti tecnici, impiegati amministrativi, infermieri, docenti di scuole

materne ed elementari, sottoufficiali)

impiegato esecutivo (es. segretari, personale di sportello)

capo operaio, operaio specializzato

operaio generico, lavoratore manuale, personale ausiliario (ad es. braccianti,

uscieri, commessi, manovali, camerieri e militari fino al grado di caporalmaggiore)

• In modo autonomo come:

imprenditore

libero professionista (include persone con contratti di collaborazione coordinata

continuativa o di collaborazione occasionale)

lavoratore in proprio (include commercianti, artigiani e soci cooperativa)

3.7. Il padre ha mai fumato sigarette?

No Sì, ma ha smesso nell’anno |__|__|__|__| Sì, fuma attualmente

Se fuma o ha fumato: passi alla

domanda

numero 4.1 - Quante sigarette fuma o fumava al giorno? |__|__| sigarette

Allegato 2: Questionario per i genitori

118

Sezione 4: INFORMAZIONI SULL’ABITAZIONE

4.1. Suo figlio vive nell’attuale abitazione fin dalla nascita?

NO SI passi alla domanda 4.2

- Da quanti anni vive nell’attuale abitazione?

|__|__| ANNI

- Quante stanze (esclusi corridoi, bagni e cucina) aveva l’abitazione del bambino

durante il suo 1° anno di vita?

|__|__| STANZE

- Quante persone in totale abitavano nell’abitazione del bambino durante il suo 1° anno di vita?

|__|__| PERSONE

4.2. Quante stanze (esclusi corridoi, bagni e cucina) ha la sua abitazione?

|__|__| NUMERO

4.3. Quante persone in totale abitano nella sua abitazione (compreso suo figlio)?

|__|__| NUMERO

4.4. La stanza dove dorme suo figlio è:

bene esposta al sole

abbastanza esposta al sole

poco esposta al sole

il sole non vi batte mai

Allegato 2: Questionario per i genitori

119

4.5. Nella stanza dove dorme (o dormiva) suo figlio, ha mai notato sulle pareti o sui

soffitti macchie di umidità oppure muffe o funghi? (segnare tutte le caselle

necessarie)

- Durante il 1° anno di vita di suo figlio NO SI NON SO - Attualmente NO SI

4.6. Suo figlio ha mai avuto in casa uno dei seguenti animali? (segnare tutte le caselle

necessarie)

mai durante il 1° anno di vita

negli ultimi 12 mesi

in altro periodo

- cane

- gatto

4.7. Attualmente qualcuno fuma nella sua abitazione?

No Sì,

4.8. Quante persone, in totale, fumavano nell’abitazione durante il 1° anno di vita di

suo figlio? |__|__| NUMERO

4.9. Quale combustibile viene generalmente usato per cucinare? (segnare tutte le

caselle necessarie)

elettricità

gas

legna o carbone

altro ________________________________________________________

(specificare)

passi alla

domanda

numero 4.8

Quante persone, in totale, fumano nell’abitazione? |__|__| NUMERO

Allegato 2: Questionario per i genitori

120

4.10. Suo figlio sta in cucina durante la cottura dei cibi?

mai

talvolta

spesso

sempre

4.11. Quale combustibile viene generalmente usato per il riscaldamento dell’abitazione?

(segnare tutte le caselle necessarie)

elettricità

gas

gasolio/kerosene

teleriscaldamento

legna o carbone

altro_____________________________________________________________

(specificare)

4.12. C’è uno scaldabagno (boiler) a gas situato all’interno dei locali dell’abitazione?

NO SI

4.13. Con quale frequenza vengono utilizzati i seguenti prodotti per la pulizia della casa?

(segnare tutte le caselle necessarie)

Mai Qualche volta (1-3 volte al

mese o meno)

Spesso (1-2 volte alla

settimana)

Sempre (3 o più volte

alla settimana)

- Varecchine

- Prodotti contenenti ammoniaca

- Prodotti contenenti lisoformio

- Prodotti contenenti anticalcare

- Alcool denaturato

- Cere per pavimenti

Allegato 2: Questionario per i genitori

121

4.14. A quale piano è situata la sua abitazione?

(segnare il piano più basso se la sua abitazione è a più livelli)

seminterrato

piano terreno o piano rialzato

1° o 2° piano

3° o 4° piano

oltre il 4° piano

4.15. Come descriverebbe la zona in cui si trova la sua abitazione?

campagna o piccolo paese circondato da spazi aperti o campi

periferia di città, con parchi e giardini

periferia di città, senza parchi e giardini

zona centrale di città, con parchi e giardini

zona centrale di città, senza parchi e giardini

4.16. La sua abitazione si trova in una zona:

senza traffico

con poco traffico

con traffico moderato

con traffico intenso

4.17. Nella strada dove abita, quanto spesso passano dei camion nei giorni lavorativi?

mai o quasi mai

ogni tanto

frequentemente, per gran parte del giorno

di continuo, per tutto il giorno o quasi

4.18. Nella strada dove abita, c’è passaggio di automobili?

mai o quasi mai

ogni tanto

frequentemente, per gran parte del giorno

di continuo, per tutto il giorno o quasi

Allegato 2: Questionario per i genitori

122

4.19. Chi ha risposto al questionario?

madre

padre

entrambi

altra persona

GRAZIE PER LA GENTILE COLLABORAZIONE OSSERVAZIONI SONO GRADITE ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Allegato 3: Consenso Informato

123

INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI PER

INDAGINE EPIDEMIOLOGICA (D.Lgs. 30/06/2003 n° 196)

Il sottoscritto __________________________, nato a ______________ il __________,

genitore di ________________________, nato a _______________ il __________,

dichiara di aver ricevuto le informazioni previste dal D.Lgs 196/2003 sotto riportate ed esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali e sensibili da parte del personale sanitario della ULSS …. per le finalità previste dallo studio denominato “Indagine su inquinamento atmosferico e disturbi respiratori nei bambini”. Autorizza, in forma anonima, l'uso di tali dati per l'effettuazione dello studio epidemiologico. Il consenso è esteso al trattamento dei dati sensibili da parte di altre strutture sanitarie di cui si avvale la AULSS …. per l’effettuazione delle attività sopra indicate. _______________

(firma)

1) I dati sensibili sono trattati dal Dipartimento di Prevenzione per le finalità previste dallo studio. Il personale, nello svolgimento del proprio compito, è tenuto a trattare (raccogliere, registrare, conservare, comunicare parzialmente) dati dei soggetti che il DLgs 196/2003 definisce personali e sensibili. Per alcune di queste attività è necessario il consenso scritto del soggetto interessato (quello a cui si riferiscono i dati personali) o di chi ne esercita la patria potestà.

2) Per le finalità sanitarie e di prevenzione i dati vengono trattati dai medici e dal personale paramedico del Dipartimento di Prevenzione e dei Distretti socio sanitari; possono essere comunicati, inoltre, ad altri specialisti o reparti ospedalieri della ULSS …. E’ inoltre possibile l’uso dei dati in collaborazione con altre strutture sanitarie a scopo diagnostico o di ricerca. L’eventuale pubblicazione dei dati a scopo di ricerca scientifica avviene sempre in forma aggregata ed anonima.

3) L’interessato ha i diritti descritti dall’art. 7 del DLgs 196/2003, ed in particolare di ottenere: a) l’informativa sulle modalità del trattamento dei dati b) l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione dei dati c) la cancellazione o la trasformazione in forma anonima dei dati la cui conservazione non è

più necessaria in relazione agli scopi per cui sono stati raccolti e trattati. d) Inoltre ha il diritto di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei

dati che lo riguardano. 4) Il titolare del trattamento dei dati è il Direttore Generale della ULSS …. dott……. Il

Responsabile del trattamento è il Direttore del Dipartimento di Prevenzione, dott. ……, coadiuvato dal personale medico e paramedico. L’elenco nominativo di tutti i responsabili del trattamento può essere richiesto presso la segreteria del Dipartimento.

Allegato 4:Diario Clinico

124

N° Piko 1 ____________

VALUTAZIONI CLINICHE(SEGNARE NELLA CASELLA IL NUMERO CORRISPONDENTE AL PROPRIO CASO)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 141 = occasionale 2 = frequenti 3 = molto frequentisino a 3 attacchi più di 3 attacchi ripetitivi nella giornata1 = moderata 2 = discreta 3 = intensa

1 fazzoletto 3 fazzoletti oltre 3 fazzoletti1 = sì 2 = sì 3 = sì

qualche volta quasi sempre per tutte le 24 ore

PEF

valore

FEV 1

valore

PEF

valore

FEV 1

valore

FARMACI UTILIZZATI PER DISTURBI RESPIRATORIINDICARE I NOMI DEI FARMACI ASSUNTI E SEGNARE CON UNA CROCETTA I GIORNI IN CUI SI SONO ASSUNTI

Prima settimana Seconda settimana1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

segnare con una crocetta

0 = no

0 = no

INDAGINE SU INQUINAMENTO ATMOSFERICO E DISTURBI RESPIRATORI NEI BAMBINI, ULSS 12 E ULSS 13 PROVINCIA DI VENEZIA

2 = moderata difficoltà 3 = grave difficoltà0 =

normale 1 = lieve difficoltà

0 = no

0 = no

0 = no

DAL AL DAL AL

STARNUTI

RINORREA (naso che cola)HA IL NASO CHIUSO 0 = no

PRURITO AL NASO 1 = sopportabile 2 = fastidioso 3 = molto intenso

PRURITO / BRUCIORE OCCHI 1 = sopportabile 2 = fastidioso 3 = molto intenso

BRONCOSPASMO la notte scorsa 1 = lieve 2 = moderato 3 = grave

TOSSE la notte scorsa 1 = lieve 2 = moderato 3 = grave

BRONCOSPASMO giornata odierna 1 = lieve 2 = moderato 3 = grave

ATTIVITA' giornata odierna

NOME DEL FARMACO

PRIMA SETTIMANA

Malattie concomitantiSpostamenti (uscita dal comune per l'intera giornata) - ferie

SECONDA SETTIMANA

Assenza da scuola

(TRASCRIVERE I VALORI RILEVATI DALLO STRUMENTO - Piko 1)

VALUTAZIONI STRUMENTALI

Visita medica

0 = no

0 = no

MATTINO

SERA

PUNTEGGIO SINTOMATOLOGICO GIORNALIERO (non compilare)

Allegato 5: Istruzioni PIKO-1

125

Progetto: ”Inquinamento atmosferico e

disturbi respiratori nei bambini”

Guida per l’uso del Piko-1

Il Piko-1 misura il flusso d’aria che il paziente soffia all’interno dell’apposito boccaglio. L’aria esce dallo strumento attraverso le feritoie adiacenti al boccaglio. Per una corretta misurazione porre attenzione nel non ostruire con le dita le feritoie di uscita. 1. Se il display del PIKO-1 è spento, premere e rilasciare una volta il tasto d'accensione. Il display mostrerà i risultati dell'ultimo test; 2. Tenere il PIKO-1 in mano in posizione orizzontale senza coprire i fori di uscita (vedi disegno);

3. Premere e rilasciare nuovamente il tasto d'accensione: lo strumento emetterà due brevi suoni in sequenza. Dopo il secondo beep avrete a disposizione circa 10 sec. per eseguire la misura; NB In questo periodo il display mostrerà un cursore in movimento. Superati i 10 sec il PIKO non registrerà i dati e sarà necessario ripetere l'operazione descritta al punto precedente (vedi disegno);

Allegato 5: Istruzioni PIKO-1

126

4. Inspirare più aria possibile; 5. Mettere in bocca il boccaglio del PIKO-1, chiudendo bene le labbra attorno ad esso; 6. Soffiare il più forte possibile fino a vuotare completamente i polmoni; 7. Appena terminato il soffio, sul display appariranno alternativamente i risultati di PEF e FEV1; 8. Interpretazione delle fasce colorate; Al termine del soffio, viene riportato, un indicatore che segnala la fascia di appartenenza dei risultati ottenuti, rispetto al valore del teorico impostato dalle Assistenti Sanitarie. ▲ Verde > 80% del teorico Giallo 50%-80% Rosso < 50% 10. Eseguire altre 2 prove nell'arco di 3 min. ripetendo la procedura dal punto 2. Sarà memorizzata solo la migliore tra le 3 prove; 11. Il PIKO-1 dopo alcuni minuti di non utilizzo, si spegnerà automaticamente.

Verde Giallo Rosso

Allegato 6: Lettera ai medici Pediatri AULLS 13

127

Luogo, data Responsabile della procedura: Dr. ……….. Responsabile dell'istruttoria: Dr. ssa ………..

Egregio Dr. Via

OGGETTO: Progetto indagine su inquinamento atmosferico e disturbi respiratori nei bambini,

ULSS 12 e ULSS 13 Provincia di Venezia Gentile Collega, Le trasmetto in allegato il “Progetto indagine su inquinamento atmosferico e disturbi respiratori nei bambini, ULSS 12 e ULSS 13 Provincia di Venezia”, approvato con Delibera della Giunta Regionale n. 2211 del 23/07/2004. Il Progetto di indagine ha ricevuto il parere favorevole del Co. Ri. Ter. ULSS 13 in data 29/09/04 e del Comitato Etico ULSS 13 in data 21/10/04, con Delibera n. 944 del 26/10/04 il Direttore Generale dell’ULSS 13 ha preso atto della partecipazione all’attuazione del progetto.

L’indagine si svolgerà nei comuni di Martellago, Mira, Mirano e Spinea in cui hanno sede le centraline di rilevamento dell’inquinamento atmosferico dell’ARPAV della Provincia di Venezia allo scopo di analizzare la relazione tra esposizioni atmosferiche outdoor e insorgenza dei sintomi respiratori acuti nei bambini. I sintomi saranno registrati su un diario clinico e con la rilevazione giornaliera del PEF e della FEV1 mediante un maneggiovole strumento dato in dotazione alle famiglie (piko-1). La selezione dei soggetti che saranno invitati a partecipare all’indagine (bambini da 6 a 11 anni) è già stata completata. Nei comuni dell’ ULSS 13 interessati allo studio sono stati selezionati 216 bambini. Il criterio di selezione dei bambini da invitare a partecipare all’indagine è stato il seguente: soggetti di età compresa tra i 6 e gli 11 anni al 1/10/2004 che avevano avuto almeno una prescrizione di farmaci con codici ATC R03AC, R03AH, R03AK e tutte le sottocategorie, nel periodo 2001-2003.

Con la presente si invia l’elenco dei suoi assistiti selezionati con i criteri sopradetti e si richiede cortesemente la sua collaborazione per:

validare l’elenco dei bambini suoi assistiti confermando o meno la diagnosi di asma segnalare, eventualmente, altri bambini di 6-11 anni da lei assistiti non individuati con il metodo di selezione della casistica sopradescritto. Si prega di restituire i tabulati al Dipartimento di Prevenzione via posta ordinaria o per posta

elettronica (………..@...............), oppure di comunicare le informazioni ai numeri telefonici. 041/……….., 041/……….. 041/……….. o via fax al 041/………...

A breve seguirà la fase di invito e di raccolta delle adesioni coordinata dal Dipartimento di Prevenzione. La consegna ai genitori del materiale necessario allo svolgimento dell’indagine (consenso informato, questionario, diario clinico e strumento Piko-1), accompagnata dalla rilevazione delle misure antropometriche, si svolgerà nel mese di dicembre presso i distretti sanitari dell’ULSS 13. In tal modo le rilevazioni del PEF, del FEV1 e dei sintomi da parte dei genitori potranno iniziare a metà gennaio e terminare entro la fine di marzo. Al termine del periodo di rilevazione i risultati dell’indagine dei suoi assistiti (diario clinico e rilevazioni strumentali) saranno messi a sua disposizione e nel caso lei fosse interessata ad acquisire ulteriore documentazione relativa all’indagine (bibliografia, questionario, delibere, ecc.) potrà rivolgersi alla dr. ssa ……….. (041/………..).

Ringraziandola fin d’ora per la collaborazione che vorrà dare a questa iniziativa di interesse regionale, le porgo distinti saluti

IL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO

Allegato 7: Lettera ai medici pediatri dell’AULSS 12

128

Dipartimento di Prevenzione Piazzale San Lorenzo Giustiniani, 11/d - 30174 Venezia Zelarino Telefono: 0412608407 - 05 Fax: 0412608446 E-mail: diprev@ulss12.ve.it Luogo, data Cari Colleghi Vi allego, come d’accordo, la lista dei bambini da Voi assistiti selezionati per lo studio su inquinamento e asma infantile. La lista deriva dalla nostra selezione basata sul consumo di farmaci broncodilatatori e dalle Vostre segnalazioni su pazienti che Voi avete valutato essere affetti da asma in modo sufficientemente grave. E’ molto probabile che ci sia disomogeneità nei criteri di inclusione per cui abbiamo preferito includere sia i bambini da Voi segnalati sia quelli che risultavano positivi secondo la nostra definizione e da Voi non segnalati; potreste quindi trovare casi che a Voi risultano chiaramente in remissione. Questo ci permette di includere nello studio un gruppo probabilmente a diversa sensibilità e di mantenere la confrontabilità con la parte dello studio che è stata contemporaneamente attivata nell’ ASL 13. A tutti i bambini (ovvero ai loro genitori) della lista va proposto di partecipare allo studio che consiste nella compilazione giornaliera di un diario clinico e nella rilevazione, sempre giornaliera, del PEF e della FEV1 mediante lo strumento (piko-1) che Vi è stato illustrato il 13 dicembre. Il giorno stabilito per l’inizio dello studio è lunedì 17 gennaio 2005 e la durata prevista è di 10 settimane, fino al 26 marzo 2005. Lo studio deve quindi coincidere con un periodo ad alto rischio di inquinamento e concludersi prima che cominci la stagione dei pollini. Il materiale necessario è già depositato presso il Dipartimento di Prevenzione a Mestre e verranno concordate con Voi le modalità più efficienti per la sua distribuzione. Nella lettera inviata ai genitori, che Vi alleghiamo in copia, si chiede di contattare il loro Pediatra o il Dipartimento di Prevenzione dell’ASL 12 per dare l’adesione o chiedere informazioni. Sarebbe opportuno, data la ristrettezza dei tempi ed il periodo festivo, che cominciaste comunque a contattare le famiglie dei bambini selezionati e ad organizzare il trasferimento del materiale e delle istruzioni relative. I colleghi di Dolo hanno organizzato a questo scopo degli incontri con piccoli gruppi di genitori. Sta a Voi decidere quale può essere il metodo migliore. Per qualunque problema o chiarimento vi potete rivolgere, oltre al collega ……., ai seguenti numeri: Segreteria Amministrativa del Dipartimento Prevenzione tel: Dott.ssa…………….. tel: Può (potrebbe) essere utile, se lo ritenete opportuno, organizzare un incontro operativo nella settimana che va dal 10 al 14 gennaio, cruciale per l’inizio dello studio.

Allegato 7: Lettera ai medici pediatri dell’AULSS 12

129

Nel ringraziarVi per l’interesse dimostrato nello studio, colgo l’occasione per augurarVi un Felice Anno Nuovo.

Il Direttore del Dipartimento Prevenzione

Allegato 8: Lettera ai genitori, AULSS12

130

Dipartimento di Prevenzione Piazzale San Lorenzo Giustiniani, 11/d – 30174 Venezia Zelarino Telefono: 041 260 84 07 - 041 260 84 05 – Telefax: 041 260 84 46 – E-mail: diprev@ulss12.ve.it

Mestre, data

Indagine scientifica sul rapporto tra inquinamento atmosferico e disturbi respiratori dei bambini abitanti nel territorio delle Aziende Ulss 12 e Ulss 13

Gentili Genitori, negli scorsi anni sono stati fatti diversi studi scientifici sugli effetti

dell’inquinamento atmosferico sulla salute respiratoria dei bambini. I risultati di questi studi hanno dimostrato che esiste un rapporto tra l’inquinamento e i danni respiratori acuti.

Invece, non è certo se l’inquinamento dell’aria possa aggravare i danni respiratori cronici e l’asma. In particolare, non è possibile dire se l’inquinamento atmosferico può causare l’asma dei bambini (anche se alcuni studi hanno scoperto che c’è un peggioramento dei sintomi respiratori negli asmatici in presenza di sostanze inquinanti nell’aria).

Vista la frequenza e le conseguenze dei disturbi respiratori nei bambini (si calcola che nei paesi industrializzati quasi un bambino su dieci soffra di asma), la Direzione Regionale per la Prevenzione della Regione del Veneto e i Dipartimenti di Prevenzione dell’Azienda Ulss 12 e dell’Azienda Ulss 13 hanno deciso di iniziare una ricerca scientifica per conoscere che rapporto c’è tra i disturbi respiratori acuti dei bambini e l’inquinamento dell’aria. Questa ricerca, che inizierà il 17 gennaio 2005 e continuerà per dieci settimane, è stata suddivisa in quattro tappe: 1) nella prima tappa, controllando i consumi dei farmaci, sono stati scelti alcuni bambini che in passato hanno sofferto di disturbi respiratori; 2) poi, i medici curanti hanno confrontato questi nomi con i dati in loro possesso per accertare la reale presenza di disturbi respiratori in quei bambini, e hanno collaborato per favorire la partecipazione all’indagine; 3) ora, chiediamo a voi, Genitori, di decidere liberamente e senza alcun obbligo se volete partecipare alla ricerca in maniera attiva;

Allegato 8: Lettera ai genitori, AULSS12

131

4) se decidete di partecipare, raccoglieremo i dati che ci interessano e li elaboreremo. Naturalmente, tutti i dati raccolti saranno a vostra disposizione e a disposizione del vostro medico curante. Ecco l’impegno che sarà richiesto a chi accetterà di partecipare: a) fare un incontro con il vostro pediatra o con altro personale sanitario, durante il quale saranno illustrati i particolari dell’indagine, saranno presi il peso e l’altezza del vostro bambino, e vi sarà dato un questionario con alcune domande sulla salute di vostro figlio quando era piccolo e su alcune situazioni dell’ambiente attorno a voi che possono essere interessanti per la ricerca;

b) usare ogni giorno un semplice apparecchio elettronico, che vi sarà consegnato durante l’incontro e che rimarrà di vostra proprietà; c) riempire ogni giorno un “diario clinico” del bambino per tutta la durata dell’indagine (dove potete segnare anche altri eventuali problemi di salute del bambino). Il personale sanitario che guiderà l’incontro resterà a vostra disposizione per tutta la durata della ricerca (circa tre mesi).

Tutti i dati del questionario e del “diario clinico” saranno trattati nel rispetto del “Codice in materia di protezione dei dati personali” (decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196). Alla fine dell’indagine, i risultati saranno pubblicati soltanto in forma collettiva e anonima.

Siamo sicuri nella vostra disponibilità a collaborare e vi invitiamo, per ogni chiarimento o informazione, a rivolgervi a:

Ulss 12 Segreteria amministrativa del Dipartimento di Prevenzione: telefono

Medico referente, dott.ssa………… : telefono 041 529 51 35

Con i migliori saluti.

IL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

Allegato 9: Lettera ai genitori, AULSS13

132

Dolo, data timbro postale

AI GENITORI di «COGNOME» «NOME»

VIA «VIA», N°«NCIVICO»

«CAP» «Comune»

STUDIO SU INQUINAMENTO ATMOSFERICO E DISTURBI RESPIRATORI NEI BAMBINI, ULSS 12 E ULSS 13 PROVINCIA DI VENEZIA.

Gli effetti dell’ inquinamento atmosferico sulla salute respiratoria in età pediatrica sono stati oggetto di numerose indagini. Nel complesso i risultati di questi studi hanno evidenziato in modo convincente una relazione tra inquinamento atmosferico e danni respiratori acuti. Il ruolo dell ’ inquinamento nel meccanismo di sviluppo dell ’asma nei bambini è tuttora controverso, anche se alcuni studi hanno messo in evidenza un peggioramento dei sintomi respiratori nei soggetti asmatici in presenza di particolari inquinanti atmosferici.

Nella popolazione infantile dei paesi industrializzati, si stima che la frequenza dei disturbi respiratori, in particolare dell’asma, colpisca circa il 10% dei bambini con un notevole impatto sociale e sanitario.

Per queste ragioni la Direzione per la Prevenzione della Regione Veneto e i Dipartimenti di Prevenzione dell’ULSS 12 e dell’ULSS 13 hanno ritenuto necessario avviare un’ indagine per conoscere l’andamento e la frequenza dei disturbi respiratori acuti nei bambini d’età compresa tra 6 e 11 anni in rapporto alle variazioni degli inquinanti presenti nell’aria.

Tale indagine è stata suddivisa in quattro tappe:

nella prima fase, attraverso i servizi farmaceutici, sono stati individuati i bambini che hanno fatto uso di farmaci per disturbi respiratori;

successivamente ai medici curanti è stato richiesto di confrontare i dati con quelli in loro possesso per confermare la presenza di disturbi respiratori nei bambini individuati e per favorire la partecipazione;

ora chiediamo a voi genitori di dare la vostra adesione all ’ indagine in modo libero, attivo e comunque non vincolante;

dopo la Vs. adesione si passerà alla raccolta dei dati e infine alla loro elaborazione. Tutti i dati raccolti saranno ovviamente a disposizione vostra e del vs. medico curante.

Allegato 9: Lettera ai genitori, AULSS13

133

Per chi aderirà a quest’iniziativa l’ impegno richiesto sarà:

la partecipazione ad un incontro di circa un’ora e mezzo con altri genitori nel corso del quale saranno illustrati i particolari dello studio, saranno rilevati i l peso e l’altezza del bambino. Nella stessa occasione vi sarà sottoposto un questionario relativo al bambino e alla famiglia

i l controllo giornaliero della funzionalità respiratoria del figl io mediante l’uso di uno strumento elettronico che sarà consegnato in occasione dell ’ incontro e che rimarrà di proprietà della famiglia

la compilazione di un diario cl inico per tutta la durata dell’ indagine che inizierà a gennaio e terminerà a marzo 2005.

Il personale sanitario presente all’incontro sarà a vostra disposizione durante tutto il periodo dello studio.

I dati che saranno raccolti sul questionario e sul diario cl inico saranno trattati con la riservatezza dovuta secondo la normativa vigente (D. Lgs. 196 del 30/06/2003 e successivi regolamenti applicativi). I risultati dell’ indagine saranno pubblicati in forma collettiva e anonima alla fine dello studio.

Una Assistente Sanitaria provvederà a contattarVi telefonicamente per raccogliere la Vostra adesione e fissare la data dell’ incontro.

Pienamente fiduciosi che questa importante iniziativa incontri i l Vostro interesse, Vi ricordiamo che il nostro personale sanitario è sempre a disposizione per qualsiasi ulteriore informazione ad uno dei seguenti numeri:

N° telefono (con segreteria telefonica)

Cordiali saluti.

I l Responsabile scient ifico dello studio dell ’ULSS 13 Dott .

Allegato 10: Lettera 1 di richiesta scarico memoria dello strumento PIKO-1 (a metà indagine)

134

Dipartimento di Prevenzione P.le San Lorenzo Giustiniani 11-d - 30174 Zelarino (Ve) Telefono: 041-2608405/07 - Fax: 041-2608446 - E-mail: diprev@ulss12.ve.it

Mestre, data Cari Genitori,

Vi ringraziamo innanzitutto per avere deciso di contribuire allo studio sugli effetti

dell’inquinamento sull’asma infantile e ci auguriamo che i risultati diano un contributo agli

obbiettivi di prevenzione e di cure più efficaci contro questa malattia.

Dovremo presto procedere ad un primo scarico dei dati che sono stati archiviati nello

strumento PIKO che vi è stato fornito dai vostri Pediatri o direttamente da noi; questo si

rende necessario perché la memoria dello strumento non può contenere tutti i dati delle

prove respiratorie effettuate da vostro/a figlio/a nel periodo di 10 settimane previsto dallo

studio.

Sarà poi necessario, al termine dello studio, procedere ad uno scarico finale dei dati,

dopodiché lo strumento resterà in vostro possesso.

Lo scarico dei dati avrà luogo presso il 4° piano del Dipartimento Prevenzione, p.le

S.L.Giustiniani 11/d - Mestre, stanza n. 420 dalle ore 11.00 alle 14.00 e dalle ore 15.00

alle 17.30 dei giorni 14/15/16/17/18 febbraio c.a.

Siete pregati di recarvi nel luogo indicato portando con voi lo strumento PIKO, con il quale

avete effettuato le misure, ed i fogli del diario compilati fino a quel momento. L’operazione

di scarico richiederà comunque pochi minuti.

Sarete a questo proposito contattati anche dal vostro Pediatra al quale potete

eventualmente chiedere chiarimenti.

Per qualunque informazione sull'accesso al Dipartimento Prevenzione, o in caso di

particolari esigenze di orario, potete contattare la Segreteria del Dipartimento ai numeri di

tel…………...

Ringraziandovi fin da ora per l'interessamento e l'impegno dimostrato, invio cordiali saluti.

Il Direttore del Dipartimento Prevenzione

Allegato 11: Lettera 1 di richiesta scarico memoria dello strumento PIKO-1 (a fine indagine)

135

Dipartimento di Prevenzione Dipartimento di Prevenzione P.le San Lorenzo Giustiniani 11-d - 30174 Zelarino (Ve) Telefono: 041-2608405/07 - Fax: 041-2608446 - E-mail: diprev@ulss12.ve.it

Mestre, data Cari Genitori,

Vi ringraziamo innanzitutto per esservi recati al Dipartimento di Prevenzione per il primo scarico

dello strumento Piko.

Vi informiamo che le prove respiratorie di vostro/a figlio/a, tramite lo strumento, devono

terminare il 27 Marzo c.a., dopo tale data vi preghiamo di non registrare più fino al momento

dello scarico finale.

E’ importantissimo che non procediate oltre il 27 Marzo con le prove respiratorie per evitare che

vengano cancellati i dati precedenti.

Una volta effettuato lo scarico lo strumento resterà in vostro possesso e potrà essere utilizzato

secondo le indicazioni del vostro Medico Pediatra.

Lo scarico dei dati avrà luogo presso il 4° piano del Dipartimento Prevenzione, p.le S.L.Giustiniani

11/d - Mestre, stanza n. 420 dalle ore 11.00 alle 14.00 e dalle ore 15.00 alle 17.30 nei giorni dal

29/03 al 01/04 c.a.

Siete pregati di recarvi nel luogo indicato portando con voi lo strumento PIKO, con il quale avete

effettuato le misure, ed i fogli del diario compilati.

Sarete a questo proposito contattati anche dal vostro Pediatra al quale potete eventualmente

chiedere chiarimenti.

Per qualunque informazione sull'accesso al Dipartimento Prevenzione, o in caso di particolari

esigenze di orario, potete contattare la Segreteria del Dipartimento al numero di tel. ………...

oppure il Dr. ………… al numero di tel…………..

Ringraziandovi fin da ora per l'interessamento e l'impegno dimostrato, invio cordiali saluti.

Il Direttore del Dipartimento Prevenzione