Dr.ssa Maria Grazia BoiDr.ssa Maria Grazia Boi

Fisiopatologia Fisiopatologia RespiratoriaRespiratoria

Riabilitazione Respiratoria Riabilitazione Respiratoria

Azienda Sanitaria FirenzeAzienda Sanitaria FirenzeOspedale Piero PalagiOspedale Piero Palagi

OSASOSAS

Sindrome delle apnee ostruttive nel Sindrome delle apnee ostruttive nel sonnosonno

OSASOSAS

Rilevanza epidemiologicaRilevanza epidemiologica

Si stima che in Italia più di Si stima che in Italia più di 1.600.000 persone soffrano di 1.600.000 persone soffrano di OSASOSAS

Punta dell’iceberg: quadro Punta dell’iceberg: quadro sottovalutato e sottodiagnosticato sottovalutato e sottodiagnosticato e sottostimatoe sottostimato

OSASOSAS

Rilevanza socio-sanitariaRilevanza socio-sanitaria

840 milioni di euro /anno840 milioni di euro /anno

Responsabile del 21,9% degli Responsabile del 21,9% degli incidenti sulla rete autostradale incidenti sulla rete autostradale italianaitaliana

Incidenti gravati da maggiore Incidenti gravati da maggiore mortalità rispetto ad altre cause mortalità rispetto ad altre cause 11,4% vs 5,6%11,4% vs 5,6%

A breve termineA breve termine::

Implementazione Implementazione

delle “delle “norme minime concernenti norme minime concernenti l’idoneità fisica e mentale per la l’idoneità fisica e mentale per la guida di un veicolo a motore” guida di un veicolo a motore” con con inserimento delle OSASinserimento delle OSAS

..

A lungo termineA lungo termine::

Identificazione di parametri e/o Identificazione di parametri e/o metodiche metodiche d’indagine per d’indagine per identificare i soggetti identificare i soggetti con con un un livello di sonnolenza realmente livello di sonnolenza realmente

causa di incidenti stradali.causa di incidenti stradali.

Rilascio o rinnovo della patente di guida Rilascio o rinnovo della patente di guida ai ai soggetti che dimostrino che la soggetti che dimostrino che la loro loro patologia sia controllata patologia sia controllata attraversoattraverso

adeguato trattamento medico adeguato trattamento medico

OSASOSAS

• Necessità di omogeneizzare le Necessità di omogeneizzare le procedureprocedure

• Necessità di omogeneizzare il Necessità di omogeneizzare il linguaggiolinguaggio

• Necessità di migliorare la pratica Necessità di migliorare la pratica medicamedica

Ripetuti episodi di ostruzione parziale oRipetuti episodi di ostruzione parziale o

completa delle prime vie aeree, durante ilcompleta delle prime vie aeree, durante il

sonno, associati a fasiche cadute sonno, associati a fasiche cadute

dell’ossiemia con conseguenti dell’ossiemia con conseguenti desaturazionidesaturazioni

in O2 dell’HB arteriosa costituiscono le in O2 dell’HB arteriosa costituiscono le

OSASOSAS

OSASOSAS : si realizzano per: si realizzano per

• restringimento del lume faringeo perrestringimento del lume faringeo per

compressione ab extrinseco delle pareti,compressione ab extrinseco delle pareti,

• per riduzione della pressione intraluminaleper riduzione della pressione intraluminale

• per ridotto tono muscolare del trattoper ridotto tono muscolare del tratto

collassabile con conseguente occlusione in collassabile con conseguente occlusione in sedi variabili sedi variabili

Determinano una limitazione al flusso Determinano una limitazione al flusso

aereo di entità variabile realizzando aereo di entità variabile realizzando una una

ipopnea e/o apneaipopnea e/o apnea

Apnee ed ipopnee Apnee ed ipopnee

portano ad alterazione portano ad alterazione dell’architettura del sonno e a dell’architettura del sonno e a frammentazione dello stesso,con frammentazione dello stesso,con conseguenti eventi di naturaconseguenti eventi di natura

neurofisiologica neurofisiologica

emodinamicaemodinamica

biochimicabiochimica

ormonale ormonale

OSASOSAS: come si : come si riconoscono?riconoscono?

SINTOMI NOTTURNISINTOMI NOTTURNI

• insonniainsonnia• sonno agitatosonno agitato• sonno non ristoratoresonno non ristoratore• risvegli improvvisi con sensazione di risvegli improvvisi con sensazione di

soffocamentosoffocamento• risvegli frequenti per necessità risvegli frequenti per necessità

minzionali minzionali • russamento notturno e pause respiratorierussamento notturno e pause respiratorie

SINTOMI DIURNISINTOMI DIURNI

• affaticamento mattutino affaticamento mattutino

• astenia psico-fisicaastenia psico-fisica

• cefalea al risvegliocefalea al risveglio

• disturbi dell’umore disturbi dell’umore

• difficoltà di concentrazionedifficoltà di concentrazione

• sonnolenza diurnasonnolenza diurna

• sonno non intenzionale diurno sonno non intenzionale diurno

Questo il quadro clinico può essere Questo il quadro clinico può essere

complicatocomplicato

dall’interessamento di altri apparatidall’interessamento di altri apparati

CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE

Aumento della PA e/o della FCAumento della PA e/o della FC

Turbe del ritmo Turbe del ritmo

Alta incidenza di eventi Alta incidenza di eventi cardiocircolatori cardiocircolatori

( EPA , IMA, Aritmie maligne )( EPA , IMA, Aritmie maligne )

CEREBROVASCOLARE CEREBROVASCOLARE

Aumentata probabilità di eventi acuti Aumentata probabilità di eventi acuti come come

ictus cerebrale emorragico ictus cerebrale emorragico

ictus cerebrale ischemico ictus cerebrale ischemico

recidiva di Ictusrecidiva di Ictus

ENDOCRINO ENDOCRINO

Riduzione : degli ormoni tirodeiRiduzione : degli ormoni tirodei

dell’ormone della crescitadell’ormone della crescita

del testosteronedel testosterone

dell’aldosterone dell’aldosterone

del cortisolodel cortisolo

Aumentata secrezione di : catecolamine Aumentata secrezione di : catecolamine TSH TSH

Nel 30% dei pazienti sono presenti Nel 30% dei pazienti sono presenti

DISFUNZIONI SESSUALIDISFUNZIONI SESSUALI

che vanno dalla riduzione della libidoche vanno dalla riduzione della libido

all’impotenza.all’impotenza.

Il percorso clinico assistenziale di unIl percorso clinico assistenziale di un

paziente con sospette OSAS prevedepaziente con sospette OSAS prevede

• Fase DiagnosticaFase Diagnostica

• Fase TerapeuticaFase Terapeutica

• Fase di Follow-upFase di Follow-up

La valutazione del paziente ha comeLa valutazione del paziente ha come

obiettivo quello di stabilire innanzitutto obiettivo quello di stabilire innanzitutto il il

livello di urgenzalivello di urgenza

AnamnesiAnamnesi

• incidenti stradali per sonnolenza incidenti stradali per sonnolenza diurnadiurna

• sonnolenza diurna in guidatori sonnolenza diurna in guidatori professionaliprofessionali

• occupazioni e professioni a rischio di occupazioni e professioni a rischio di incidenti per sonnolenza diurna e/o incidenti per sonnolenza diurna e/o per riduzione del livello di attenzioneper riduzione del livello di attenzione

co-morbilitàco-morbilità

Co-morbilità Co-morbilità CardiovascolareCardiovascolareipertensione arteriosa mal controllataipertensione arteriosa mal controllata

cardiopatia ischemicacardiopatia ischemica

cardiopatia disritmicacardiopatia disritmica

cardiopatia congestiziacardiopatia congestizia

pregresso evento cerebrovascolarepregresso evento cerebrovascolare

Co-morbilità Co-morbilità CardiopolmonareCardiopolmonare

ipertensione polmonare ipertensione polmonare

CPCCPC

segni clinici e funzionali di scompenso segni clinici e funzionali di scompenso dxdx

Co-morbilità PolmonareCo-morbilità Polmonare

Insufficienza respiratoria ipossiemica Insufficienza respiratoria ipossiemica oo

ipossiemica-ipercapnica in veglia e a ipossiemica-ipercapnica in veglia e a riposoriposo

ESSESSEpworth Sleepiness Scale Epworth Sleepiness Scale

Se > 10 è indicativo per sonnolenza Se > 10 è indicativo per sonnolenza diurnadiurna

eccessiva eccessiva

Se >15 richiede una procedura in Se >15 richiede una procedura in urgenzaurgenza

Studio Medico _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

EPWORTH SLEEPI NESS SCALE ( ESS) *

Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni, indipendentemente dalla sensazione di stanchezza?

La domanda si riferisce alle usuali abitudini di vita nell'ultimo periodo. Qualora non si sia trovato di recente in alcune delle situazioni elencate sotto, provi ad immaginare come si sentirebbe.

Usi la seguente scala per scegliere il punteggio più adatto ad ogni situazione:

O = non mi addormento mai 1 = ho qualche probabilità di addormentarmi 2 = ho una discreta probabilità di addormentarmi 3 = ho un'alta probabilità di addormentarmi

Situazioni

a. Seduto mentre leggo |____ | b. Guardando la TV |____ | c. Seduto, inattivo in un luogo pubblico (a teatro, ad una conferenza) |____ |

d. Passeggero in automobile, per un'ora senza sosta |_ ___ | e. Sdraiato per riposare nel pomeriggio, quando ne ho l'occasione |____ | f. Seduto mentre parlo con qualcuno. |_ ___ | g. Seduto tranquillamente dopo pranzo, senza avere bevuto alcoolici |_ ___ | h. In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico |_ ___ |

SOMMA |_ ___ |

RISULTATO : Se il punteggio totalizzato è superiore a 10 ciò è indicativo di una sonnolenza diurna eccessiva. ESS: Stanford University of California. Vers. I tal di Vignatelli et al. 2002

Co-morbilità costituzionaleCo-morbilità costituzionale

BMI ( Body Mass Index ) =/> 36BMI ( Body Mass Index ) =/> 36

Circonferenza collo > 43 ♂ > 41 ♀Circonferenza collo > 43 ♂ > 41 ♀

Fase diagnosticaFase diagnostica

Percorso multi-disciplinare pilotato dalloPercorso multi-disciplinare pilotato dalloPNEUMOLOGO che prevede il coinvolgimento di altri PNEUMOLOGO che prevede il coinvolgimento di altri

specialisti: specialisti:

• ORLORL• neurologoneurologo• CardiologoCardiologo• OrtodontistaOrtodontista• EndocrinologoEndocrinologo• NutrizionistaNutrizionista• Chirurgo Maxillo FaccialeChirurgo Maxillo Facciale• Chirurgo bariatricoChirurgo bariatrico• Psicologo Psicologo

VALUTAZIONE PNEUMOLOGICAVALUTAZIONE PNEUMOLOGICA

PFR + EGAPFR + EGA

PATOLOGIE del polmone PATOLOGIE del polmone

della gabbia toracica della gabbia toracica neuromiopatie neuromiopatie

VALUTAZIONE ORLVALUTAZIONE ORL

• presenza di fattori anatomici che presenza di fattori anatomici che riducono il calibro delle vie aeree superiori riducono il calibro delle vie aeree superiori

• siti di ostruzione siti di ostruzione

• grado di collassabilità delle prime vie grado di collassabilità delle prime vie aereeaeree

VALUTAZIONE CARDIOLOGICAVALUTAZIONE CARDIOLOGICA

• pazienti con patologie cardiovascolari e/opazienti con patologie cardiovascolari e/ocerebrovascolaricerebrovascolari

• pazienti con turbe del ritmo o pazienti con turbe del ritmo o pattern cardiologici alterati alla pattern cardiologici alterati alla polisonnografiapolisonnografia

• Valutazione pressoria Valutazione pressoria

VALUTAZIONE NEUROLOGICA VALUTAZIONE NEUROLOGICA

• nel sospetto di altri disturbi del nel sospetto di altri disturbi del sonno associati all’OSASsonno associati all’OSAS

• per disturbi motori ( RLS o PLM)per disturbi motori ( RLS o PLM)

• disturbi comportamentali nel sonno disturbi comportamentali nel sonno come crisi epilettiche, parasonnie come crisi epilettiche, parasonnie REM e non REM REM e non REM

VALUTAZIONEVALUTAZIONE

ODONTOSTOMATOLOGICA ODONTOSTOMATOLOGICA

trattamento con apparecchi trattamento con apparecchi ortodontici di avanzamento ortodontici di avanzamento mandibolare da usare durante il mandibolare da usare durante il sonno e finalizzato all’aumento dello sonno e finalizzato all’aumento dello spazio aereo posteriore e alla spazio aereo posteriore e alla stabilizzazione linguale ( Byte ) stabilizzazione linguale ( Byte )

VALUTAZIONE ENDOCRINOLOGICA E VALUTAZIONE ENDOCRINOLOGICA E NUTRIZIONALE NUTRIZIONALE

per patologie internistico-endocrino-per patologie internistico-endocrino-metaboliche o obesitàmetaboliche o obesità

FASE FASE DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA STRUMENTALESTRUMENTALE

Fase diagnostica strumentaleFase diagnostica strumentale

LIVELLO IVLIVELLO IV

Saturimetria notturnaSaturimetria notturna

- per effettuare uno screening iniziale - per effettuare uno screening iniziale

- follow-up nei pazienti che già - follow-up nei pazienti che già utilizzano il ventilatoreutilizzano il ventilatore

Fase diagnostica strumentaleFase diagnostica strumentale

LIVELLO IIILIVELLO III

Monitoraggio cardiorespiratorio ridottoMonitoraggio cardiorespiratorio ridotto ( permette di registrare solo alcuni ( permette di registrare solo alcuni parametri come FC, SaO2, parametri come FC, SaO2, roncopatia,flusso aereo, posizione del roncopatia,flusso aereo, posizione del corpo, permettendo un’identificazione corpo, permettendo un’identificazione indiretta degli eventi respiratori )indiretta degli eventi respiratori )

Fase diagnostica strumentaleFase diagnostica strumentale

LIVELLO IIILIVELLO III

Monitoraggio cardiorespiratorio Monitoraggio cardiorespiratorio completocompleto

( permette di registrare almeno 8 ( permette di registrare almeno 8 parametri parametri

necessari per la diagnosi, ma non necessari per la diagnosi, ma non registra il sonno )registra il sonno )

Fase diagnostica strumentaleFase diagnostica strumentale

LIVELLO IILIVELLO II

Polisonnografia notturna completaPolisonnografia notturna completa

ambulatorialeambulatoriale

(il paziente dorme al proprio domicilio (il paziente dorme al proprio domicilio

registra tutti i parametri del sonno, respiratorie e registra tutti i parametri del sonno, respiratorie e non, necessari pernon, necessari per

interpretare correttamente il quesito interpretare correttamente il quesito

diagnostico.)diagnostico.)

Fase diagnostica strumentaleFase diagnostica strumentale

LIVELLO I LIVELLO I

Polisonnografia notturna completaPolisonnografia notturna completa

(eseguita nel laboratorio del sonno)(eseguita nel laboratorio del sonno)

Fase terapeuticaFase terapeutica

NIV

DISPOSITIVIORALI

CHIRUGIA

MMA

UPPP

TERAPIAPOSIZIONALE

RIDUZIONEPONDERALE

OSAS:OPZIONI

TERAPEUTICHE

Trattamenti chirurgiciTrattamenti chirurgici• Chirurgia ORLChirurgia ORL: : multisede o multilivello multisede o multilivello

Prevede interventi differenziati e specifici su Prevede interventi differenziati e specifici su aree anatomiche ritenute coinvolte nei aree anatomiche ritenute coinvolte nei processi di vibrazione ma soprattutto di processi di vibrazione ma soprattutto di collasso e quindi responsabili dello snoring, collasso e quindi responsabili dello snoring, ipopnee e apnee:ipopnee e apnee: UPPP UPPP UPF UPF tonsillectomia tonsillectomia sospensione ioideasospensione ioideaavanzamento del genioglosso avanzamento del genioglosso sospensione linguale.sospensione linguale.

Chirurgia bariatricaChirurgia bariatrica

Obesità stabile > 5 anniObesità in Classe III con BMI > 40Se BMI 30-40 con patologie associate migliorabili con il calo ponderale Età > 18 anniAssenza di patologie endocrinePrecedenti tentativi di calo ponderale falliti nel breve o lungo periodo

Trattamenti conservativiTrattamenti conservativi• Riduzione del peso corporeo ( circa Riduzione del peso corporeo ( circa

2/3 dei pazienti sono obesi con peso 2/3 dei pazienti sono obesi con peso >120% del peso ideale )>120% del peso ideale )

• Soppressione di alcolici e sostanze Soppressione di alcolici e sostanze che abbiano azione inibente sul che abbiano azione inibente sul centro del respirocentro del respiro

• Cessazione del tabagismoCessazione del tabagismo• Igiene del sonnoIgiene del sonno• Posizione di sonnoPosizione di sonno

Trattamenti conservativiTrattamenti conservativi• Miglioramento dell’ostruzione Miglioramento dell’ostruzione

nasale con intervento di nasale con intervento di disostruzione nasale con disostruzione nasale con settoplastica, turbinectomia , settoplastica, turbinectomia , polipectomia e farmaci ad uso polipectomia e farmaci ad uso locale locale

• Ossigenoterapia che garantisca Ossigenoterapia che garantisca almeno una SaO2 pari al 90%almeno una SaO2 pari al 90%

Trattamenti conservativiTrattamenti conservativi

VENTILOTERAPIAVENTILOTERAPIA

GOLD STANDARD ! ! !GOLD STANDARD ! ! !

VentiloterapiaVentiloterapia

CPAPCPAP

Protesi ventilatoria a Pressione Positiva Continua Protesi ventilatoria a Pressione Positiva Continua cheche

permette, attraverso una maschera, l’insufflazione permette, attraverso una maschera, l’insufflazione dell’aria a pressione positiva nelle vie respiratoriedell’aria a pressione positiva nelle vie respiratorie

Indicata nelle OSAS di entità moderata e severaIndicata nelle OSAS di entità moderata e severa

Ventiloterapia Ventiloterapia

AutoCPAP AutoCPAP

Protesi ventilatoria utile quando Protesi ventilatoria utile quando sussistonosussistono

ampie variazioni pressorieampie variazioni pressorieapnee a cluster o REM correlateapnee a cluster o REM correlatepazienti non complianti a CPAP pazienti non complianti a CPAP

VentiloterapiaVentiloterapia

BILEVEL BILEVEL

Protesi ventilatoria che utilizza due livelli distinti diProtesi ventilatoria che utilizza due livelli distinti dipressione in fase inspiratoria e in fase espiratoria.pressione in fase inspiratoria e in fase espiratoria.

Indicata in: Indicata in: Overlap Syndrome ( OSAS + BPCO )Overlap Syndrome ( OSAS + BPCO )OSAS associata a ipoventilazioneOSAS associata a ipoventilazionenei non responders alla CPAPnei non responders alla CPAPnegli OSAS che necessitano di P elevate > 12 cm H2Onegli OSAS che necessitano di P elevate > 12 cm H2O

Follow-upFollow-up

• Controllo clinico-strumentale entro 3 Controllo clinico-strumentale entro 3 mesi in caso di prima prescrizione mesi in caso di prima prescrizione

• Controllo a 12-24 mesi nel paziente Controllo a 12-24 mesi nel paziente in ventiloterapiain ventiloterapia

• Controllo PSG in caso di significative Controllo PSG in caso di significative modificazioni cliniche ( perdita di modificazioni cliniche ( perdita di peso, interventi chirurgici)peso, interventi chirurgici)

Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione