Competenze del Tecnico di Fisiopatologia Respiratoria

Università degli Studi di Brescia-Spedali Civili di BresciaUniversità degli Studi di Brescia-Spedali Civili di Brescia

Michele Guerini

Le malattie dell’apparato respiratorio sono in costante aumento e sono nel loro complesso la seconda causa di morte in Italia.

In questo contesto ogni struttura del S.S.N., sia essa pubblica o privata, presso cui è esistente un’unità operativa di Pneumologia, si è dotata di personale che svolge mansioni specifiche in qualità di Tecnico di Fisiopatologia Respiratoria, di Infermiere di Area Pneumologica, di Fisioterapista Respiratorio.

Tutte professioni sanitarie che però non rientrano attualmente nell’elenco delle figure professionali riconosciute dal SSN.

Purtroppo lo svolgimento di queste mansioni viene spesso affidato a soggetti che non hanno alle spalle una specifica formazione, come se la conoscenza della funzione respiratoria non fosse una condizione fondamentale nella diagnostica delle malattie dell’apparato respiratorio.

• 800 Laboratori• 4000 Operatori

La maggior parte di queste persone sono state formate affiancandole a colleghi esperti (?) per un periodo di varia durata.

Censimento AIPO-AITFR 1999

DOES TECHNICIAN TRAINING AFFECT DOES TECHNICIAN TRAINING AFFECT SPIROMETRY?SPIROMETRY?

Derom E et al. ERJ 2008 ;31:197-203

1. It is possible to perform high quality spirometry, complying with ATS/ERS guidelines

2. Training improves the quality of FVC maneuvers and is essential for optimal diagnosis and management of pulmonary disorders

3. The optimal format and exact content of spirometry courses remains to be established

“I colleghi Radiologi e Laboratoristi preparano i «loro tecnici» per ben 3 anni di corso. Noi Pneumologi, almeno in Italia, affidiamo un settore delicato come la diagnostica funzionale polmonare a «operatori» che non sempre garantiscono adeguate capacità.”“ Forse è tempo che anche noi Pneumologi si eserciti pressioni sui politici affinché le prove di funzionalità polmonare non siano affidate a chicchessia, ma ad una figura professionale ben individuata nel SSN: il tecnico di funzionalità polmonare le cui mansioni devono essere precisate e la cui esperienza garantita da un curriculum formativo-scolastico adeguato.”

!!!!!

Luciano PescePrimario Divisione di PneumologiaCittadella (PD)Rassegna di Patologia dell’ApparatoRespiratorio 1993, 1-6

PAESI IN CUI E’ RICONOSCIUTO

IL TECNICO DI FISIOPATOLOGIA IL TECNICO DI FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA IN EUROPARESPIRATORIA IN EUROPA

E la nostra realtà?E la nostra realtà?Sito Internetwww.aitfr.com

E la nostra realtà E la nostra realtà /2 ?/2 ?

Linee guida Linee guida ATS/ATS/

ERSERS

Il Tecnico di Fisiopatologia Respiratoria dovrebbe:

1. Avere completato studi secondari 2. Frequentare successivamente un

training biennale

1. Familiarità con la teoria e gli aspetti pratici2. Capacità di eseguire tutte le misurazioni3. Capacità di eseguire tutte le tarature

necessarie4. Controllo sull’igiene 5. Capacità di eseguire i controlli di qualità6. Avere conoscenza della fisiologia del

polmone e delle patologie coinvolte

Linee guida Linee guida ATS/ATS/ERSERS

Competenze del tecnico di fisiopatologia respiratoria

•Calibrazione e taratura strumenti

•Esecuzione e validazione test•Manutenzione e igiene•Raccolta anamnesi ed

osservazione delpaziente durante le prove

Qualsiasi misura è affetta da errore, e questo è inevitabile. L’importante è conoscere, controllare e minimizzare la sua entità.

Taratura

Operazione che permette di definire le caratteristichemetrologiche di uno strumento,allo scopo di definirnela precisione.

Calibrazione

È l’operazione in cui uno strumento di misura viene regolato in modo da migliorarne l’accuratezza;l’operazione richiede il confronto con misure di riferimentoprodotte utilizzando uno strumento campione.

In altre parole, la taratura fa una “fotografia”dello strumento, la calibrazione cerca di migliorarnele caratteristiche.

Anche se le due operazioni perseguono scopi differenti,di fatto sono strettamente correlate.Questo sia perché nell’esecuzione pratica si assomigliano,sia perché nella corretta gestione della strumentazione,si integrano.

Strumento

Taratura

Analisi risultati

Accettabili?

SI

NO Ripeteretaratura Accettabile?

Esecuzione test SI

NO

Calibrazione

Le manovre di taratura delle apparecchiature

rappresentano il momento più importante del controllo

di qualità.

Devono essere eseguite quotidianamente

E’ consigliabile utilizzare un diario che registri la cadenza di manovre tecniche, come quella di calibrazione, nel quale vengano annotati i tempi e la natura degli interventi di manutenzione ordinaria e straordinaria sulle apparecchiature.

ATPS BTPS !!!!!

Aggiornamento quotidiano (anche ripetuto durante la giornata) della temperatura,della pressione atmosferica, della umidità relativa

L’impatto della misura dei parametri respiratori sulle scelte diagnostico-terapeutiche richiede necessariamente una estrema accuratezza e precisione delle misure stesse

ACCURATEZZA E PRECISIONE

L’Accuratezza è la differenza sistematica tra il valore “vero” ed il “valore misurato”. Essa dipende dalla linearità del sistema, dalla sua risposta in frequenza, dalla sensibilità alle condizioni ambientali, di calibrazione ed dalla adeguatezza dei fattori di calibrazione. (ATS-ERS 2004 3%+0.5% della siringa).

La Precisione, denominata anche “riproducibilità”, è la differenza numerica percentuale tra le misure ripetute. (Quanjer PH, Tammeling GJ et al. Eur Respir J 1993; 6 (Suppl. 16): 5-40)

Accuratezza Precisione

SI

NO

SI

NO

Riguardo l’esecuzione di misure che richiedono l’utilizzo di gas, è raccomandata l’attenta gestione delle bombole contenenti le miscele.

Al cambio di ogni bombola va aggiornata la concentrazione dei gas all’interno del software dell’apparecchio.

Durante l’esecuzione delle prove di funzionalità respiratoria

avvengono tre diverse interazioni:

• tra soggetto e strumento• tra tecnico e soggetto

• tra tecnico e strumento

Per ottenere Test di Funzionalità respiratoria validi ed attendibili non è possibile prescindere dalla collaborazione del Paziente. Il risultato dei tests, essendo legato all'esecuzione di manovre respiratorie non consuete, è grandemente dipendente dalla collaborazione del soggetto in esame. Risulta perciò fondamentale l’operato del tecnico, che deve essere in grado di ottenere la miglior performance dal soggetto in esame e valutare la corretta esecuzione delle manovre respiratorie.

Cause più comuni di mancata collaborazione/1

Il soggetto, pur disponibile ad eseguire l’esame, non è in grado di collaborare, anche quando l’operatore si sia adoperato al massimo per istruirlo, perché incapace (per vari motivi) ad eseguire in modo corretto le manovre richieste o perché influenzato da una eccessiva emotività

Difficoltà di esecuzione

Può accadere che faccia difetto proprio la disponibilità del soggetto, venendo cioè a mancare una sufficiente motivazione ad eseguire in modo corretto l’esame; ciò può essere dovuto in parte anche a scarse informazioni che il soggetto possiede circa la finalità dell’esame e i vantaggi che ne derivano.

Mancanza di Mancanza di disponibilitàdisponibilità

Cause più comuni di mancata collaborazione/2

F(L/s)

V(L)

V(L)

T(sec)

BACK EXTRAPOLATION

Sul grafico volume/tempo, a partire dal punto di massima pendenza (picco di flusso) si traccia la retta di massima pendenza che vada incontrarsi con il prolungamento della retta orizzontale di apnea.Il punto così definito diventa il punto di inizio di espirazione teorico.

FEV1 = 2.89 LDtPEF = 143 msec

FEV1 = 2.55 LDtPEF = 65 msec

Volume (l)

Flow

(l/s

)

Volume (l)

Flow

(l/s

)DtPEF

Igiene

Trasmissione da contatto diretto

• patologie delle alte vie aeree• infezioni enteriche• infezioni sangue-veicolate (lesioni

orali)

Strumentazione a rischio:• boccagli• superfici prossimali di valvole e tubi

ATS/ERS: Eur Respir J 2005; 26: 153-161

Trasmissione da contatto indiretto

ATS/ERS: Eur Respir J 2005; 26: 153-161

• TBC• infezioni virali• infezioni opportunistiche• polmoniti nosocomiali

Strumentazione a rischio: valvole e tubi mani e materiale

aerosol duranteespirazione forzata

Effetti batteriologici delle procedure di pulizia delle mani

con disinfettante

non asciugate benenon lavate

asciugate

Definizioni• Lavaggio

– Rimozione meccanica di sporco e parti organiche al fine di prevenire la proliferazione dei microorganismi

• Disinfezione– Inattivazione dei microorganismi patogeni, ma

le spore normalmente sopravvivono• Sterilizzazione

– Inattivazione di tutti i microorganismi comprese le spore

•Materiale a contatto diretto con la superficie delle mucose o soggetto condensazione nell’apparecchiatura:

•Sterilizzare, disinfettare o gettare dopo l’uso: boccagli, pinze nasali, tubi di connessione prossimali

•Tra i pazienti•Risciacquare almeno 5 volte l’aria degli spirometri a circuito

chiuso•Decontaminare i tubi degli spirometri a circuito chiuso o

cambiare dopo ogni paziente• Idem per le parti soggette a rebreathing negli spirometri a

circuito aperto•Nebulizzatori

•Sistemi a circuito chiuso: frequenza non stabilita •Campana•Acqua

Procedure di disinfezione di routine (ATS/ERS)

Colonizzazione delle apparecchiature

• spirometri a campana > che pneumotacografi• Burgos F, et al. ERJ 1996; 9:2612-17

• come in molti altri studi, non è stato possiblile dimostrare la trasmissione di patogeni

• dopo 5 minuti di intervallo non si trova traccia di E.Coli aerosolizzata nei tubi

• Hiebert T, et al. AJRCCMed 1999; 159:610-612

Filtro antimicrobico e boccaglio di tipo monouso. Attenzione alla resistenza dichiarata dal costruttore perché può eccedere il limite fissato dall’ATS (Resistenza al flusso: < 1.5 cm H2O/l/s ad un flusso di 14 l/s). Meglio usare filtri validati da lavori pubblicati in letteratura.

Se ne raccomanda fortemente l’uso

L. Fuso, D. Accardo, G. Bevignani, E. Ferrante, A. Della Corte, R. Pistelli, Eur Respir J, 1995;8:314-317, hanno verificato che gli effetti del filtro sui test respiratori rientrano ampiamente nella accettata variabilità strumentale di queste misure (3%).

Raccolta anamnesi e osservazione del paziente durante le prove

ControindicazioniStoria di fumo

Terapia in corso e sua sospensioneTosse

Rumori in-espiratoriPattern respiratorio

1° LIVELLO1° LIVELLO• Manovra di Capacità Vitale LentaManovra di Capacità Vitale Lenta (VC-IC-ERV-TV- (VC-IC-ERV-TV-RR)RR)• Curva flusso-volume massimaleCurva flusso-volume massimale (basale e post-broncodilatatore)(basale e post-broncodilatatore)•Test di bronco-stimolazione aspecificaTest di bronco-stimolazione aspecifica

2° LIVELLO2° LIVELLO• Volumi polmonari staticiVolumi polmonari statici (TLC, FRC, RV) (TLC, FRC, RV)• Diffusione alveolo-capillareDiffusione alveolo-capillare (DLCO) (DLCO)• Valutazione della flusso limitazione esp.Valutazione della flusso limitazione esp. (NEP- (NEP-GEM-CAM)GEM-CAM)• Misura del volume di chiusura Misura del volume di chiusura (CV-CC)(CV-CC)

3° LIVELLO3° LIVELLO• Compliance polmonareCompliance polmonare (Statica, Dinamica, RR- (Statica, Dinamica, RR-dipendente)dipendente)• Control of breathingControl of breathing (Sensibilità chemocettori alla (Sensibilità chemocettori alla CO2)CO2) (Sensibiltà chemocettori periferici alla ipo-(Sensibiltà chemocettori periferici alla ipo-O2)O2)

PROVE DI FUNZIONALITA’ PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIARESPIRATORIA

Tests per la valutazione della distribuzione Tests per la valutazione della distribuzione ventilatoria e perfusoria ventilatoria e perfusoria (scintigrafia polmonare con MAA marcati)(scintigrafia polmonare con MAA marcati)

Tests per valutare la forza dei muscoli respiratori Tests per valutare la forza dei muscoli respiratori (ad es.: MIP e MEP)(ad es.: MIP e MEP)

Tests da sforzo Tests da sforzo (6 minute walking test, Shuttle walking test, Test da (6 minute walking test, Shuttle walking test, Test da sforzo cardio-respiratorio incrementale)sforzo cardio-respiratorio incrementale)

PolisonnografiaPolisonnografia(completa - cardiorespiratoria)(completa - cardiorespiratoria)

R.O. Crapo MD