I SISTEMI DI SORVEGLIANZA I SISTEMI DI SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA DEI EPIDEMIOLOGICA DEI

DISPOSITIVI DI SICUREZZADISPOSITIVI DI SICUREZZA

Dal progetto Casco2000 Al Sistema ULISSE

Marco GiustiniIstituto Superiore di SanitàReparto Ambiente e Traumi

L’Aquila, 18 aprile 2007

Il dibattito sulla Il dibattito sulla Evidence Evidence Based Prevention (EBP)Based Prevention (EBP) è oggi è oggi molto attivo. In campo molto attivo. In campo accidentologico l’intervento accidentologico l’intervento che più si presta ad essere che più si presta ad essere accompagnato da accompagnato da dimostrazione di efficacia è dimostrazione di efficacia è quello collegato all’aumento quello collegato all’aumento dell’uso dei dispositivi di dell’uso dei dispositivi di sicurezza. Un esempio di EBP è sicurezza. Un esempio di EBP è costituito dal costituito dal progetto progetto Casco2000Casco2000

Per una scientifica e completa valutazione dell’efficacia della Per una scientifica e completa valutazione dell’efficacia della nuova legge sul casco appare necessario considerare nuova legge sul casco appare necessario considerare congiuntamente i seguenti elementi:congiuntamente i seguenti elementi:

Sorveglianza dei flussi di traffico dei ciclomotori (per esempio, se calasse l’uso dei ciclomotori, si ridurrebbero i traumi non già per l’uso del casco ma per minore esposizione)

Variazione nel tempo dell’uso del casco

Osservazione del quadro traumatologico prima e dopo la legge al fine di valutare la variazione di incidenza

Quantificazione, mediante opportune variabili, della varietà dei traumi che comunque si verificano

Controllo globale delle stime mediante l’uso di modelli matematici predittivi

Al Progetto Al Progetto Casco2000 hanno Casco2000 hanno partecipato 57 partecipato 57 ASL, di cui 26 al ASL, di cui 26 al nord, 11 al centro nord, 11 al centro e 20 al sud.e 20 al sud.

Sorveglianza uso del casco (dopo la legge) - Dati relativi ai mesi di aprile-giugno 2000 -

Sorveglianza uso del casco (prima della legge)

- Dati relativi ai mesi gennaio-marzo 2000 -

NORDNORD

CENTROCENTRO

SUD E ISOLESUD E ISOLE

ITALIAITALIA

osservazioniosservazioni % uso% uso osservazioniosservazioni % uso% usoMOTOCICLOMOTOCICLO CICLOMOTORECICLOMOTORE

NORDNORD

CENTROCENTRO

SUD E ISOLESUD E ISOLE

ITALIAITALIA

osservazioniosservazioni % uso% uso osservazioniosservazioni % uso% usoMOTOCICLOMOTOCICLO CICLOMOTORECICLOMOTORE

34.50934.509 99,899,8

5.9795.979 98,798,7

19.03019.030 72,872,8

59.51859.518 91,191,1

99.01299.012 98,098,0

17.02117.021 95,795,7

28.27028.270 60,760,7

144.303144.303 90,490,4

12.95712.957 98,698,6

6.9346.934 95,395,3

15.24815.248 40,940,9

35.13935.139 67,967,9

65.41765.417 29,329,3

41.18441.184 18,318,3

39.71739.717 16,216,2

146.318146.318 24,424,4

27 ASL hanno effettuato una 27 ASL hanno effettuato una sorveglianza presso i centri sorveglianza presso i centri di pronto soccorso. Nel di pronto soccorso. Nel periodo febbraio-giugno si periodo febbraio-giugno si sono registrati 2.557 casi di sono registrati 2.557 casi di accesso al pronto soccorso di accesso al pronto soccorso di cui: cui:

CICLOMOTORCICLOMOTORII

18591859

MOTOCICMOTOCICLILI

698698

L’efficacia dei dispositivi di L’efficacia dei dispositivi di sicurezza nella riduzione del danno sicurezza nella riduzione del danno da incidente stradaleda incidente stradale

L’uso dei dispositivi di sicurezza L’uso dei dispositivi di sicurezza permette di abbattere in modo permette di abbattere in modo consistente i danni alla persona derivanti consistente i danni alla persona derivanti dall’incidente stradale. Si osservino, a dall’incidente stradale. Si osservino, a titolo di esempio, le tabelle seguenti che titolo di esempio, le tabelle seguenti che riassumono alcuni risultati ottenuti nel riassumono alcuni risultati ottenuti nel progetto SISI (Studio Italiano Sugli progetto SISI (Studio Italiano Sugli Incidenti, ISS 1989-1995)Incidenti, ISS 1989-1995)

PROGETTO SISI – REGIONI LIGURIA, MARCHE E PROGETTO SISI – REGIONI LIGURIA, MARCHE E MOLISEMOLISE

Accessi al pronto soccorso in seguito ad incidente stradale: Accessi al pronto soccorso in seguito ad incidente stradale: proporzione di alcune variabili di interesse in soggetti cinturati e proporzione di alcune variabili di interesse in soggetti cinturati e non cinturati (n = 3.053)non cinturati (n = 3.053)

Accessi al P.S. con ambulanza

VARIABILI DI INTERESSE

Prognosi oltre 20 giorni

Prognosi oltre 39 giorni

Prognosi riservata

Giunto cadavere

Immobilizzazione

Intervento chirurgico

Ricoverati

CINTURATI (n=990) NON CINTURATI (n=2.063)

15,8%

8,6%

1,5%

1,0%

0,1%

4,6%

0,0%

10,2%

35,6%

14,2%

3,2%

2,5%

0,4%

3,7%

0,4%

21,9%

PROGETTO SISI – REGIONI LIGURIA, MARCHE E PROGETTO SISI – REGIONI LIGURIA, MARCHE E MOLISEMOLISE

Percentuale di soggetti cinturati e non cinturati che presentavano Percentuale di soggetti cinturati e non cinturati che presentavano una specifica lesione sul totale degli accessi al pronto soccorso (n = una specifica lesione sul totale degli accessi al pronto soccorso (n = 3.053)3.053)

Superficiale al capo e viso

TIPO DI LESIONE

Cranio e massiccio facciale

Arti superiori

Coste e sterno

Ossa del bacino

Arti inferiori

Politraumatizzato

Trauma cranico (certo o sospetto)

CINTURATI (n=990) NON CINTURATI (n=2.063)

9,2%

1,6%

3,2%

1,6%

0,1%

2,5%

0,0%

16,0%

26,5%

3,1%

4,6%

3,9%

0,7%

4,2%

1,1%

25,1%

Lesio

ni

oste

oartic

ola

ri

Il problema della valutazione dell’efficacia Il problema della valutazione dell’efficacia delle azioni di prevenzione promosse può delle azioni di prevenzione promosse può essere risolto in molti modi (ad esempio, essere risolto in molti modi (ad esempio, utilizzando un utilizzando un sistema di sorveglianzasistema di sorveglianza).).L’Istituto Superiore di Sanità ha messo a L’Istituto Superiore di Sanità ha messo a punto negli anni ’80punto negli anni ’80 un modello un modello matematico (matematico (modello IPPmodello IPP) che permette, ) che permette, in base alla conoscenza del rischio in base alla conoscenza del rischio relativo ed alla variazione di prevalenza relativo ed alla variazione di prevalenza del fattore di rischio, di prevedere la del fattore di rischio, di prevedere la variazione di incidenza conseguente.variazione di incidenza conseguente.Il modello, utilizzabile per qualunque Il modello, utilizzabile per qualunque malattia o tipologia di trauma è il malattia o tipologia di trauma è il seguente:seguente:

Modello IPP (Taggi 1984)

= = PP22 + (100-P + (100-P22))

PP11 + (100-P + (100-P11))

Dove : è la percentuale di riduzione prevista

è il rischio relativo di lesione grave o mortale in chi non usa i dispositivi di sicurezza rispetto a chi ne fa uso

PP11prevalenza iniziale d’uso dei dispositivi di sicurezza

PP22la prevalenza finale d’uso dei dispositivi di sicurezza

11

RISCHIO RELATIVO DI INCORRERE IN UN TRAUMA CRANICO IN COLORORISCHIO RELATIVO DI INCORRERE IN UN TRAUMA CRANICO IN COLOROCHE NON FANNO USO DEL CASCO RISPETTO A CHI NE FA USO: CHE NON FANNO USO DEL CASCO RISPETTO A CHI NE FA USO:

RISULTATI OTTENUTI IN DIVERSI STUDI EPIDEMIOLOGICIRISULTATI OTTENUTI IN DIVERSI STUDI EPIDEMIOLOGICI

AUTORE RISCHIO RELATIVO NH/H

McSwain & Belles (1990)McSwain & Belles (1990) 2,12,1

Shankar & coll. (1992)Shankar & coll. (1992) 2,02,0

Braddock e coll. (1992)Braddock e coll. (1992) 3,43,4

Muellerman, Mlinek e Collicott (1992)Muellerman, Mlinek e Collicott (1992) 2,82,8

Kelly e coll. (1991)Kelly e coll. (1991) 1,71,7

Rutledge & Stutts (1993)Rutledge & Stutts (1993) 2,02,0

Karlson (1994)Karlson (1994) 2,92,9

Rowland e coll. (1996)Rowland e coll. (1996) 3,03,0

Gabella e coll. (1995)Gabella e coll. (1995) 2,42,4

CinturaNo

cinturaNo

cinturaNo

cintura

7 14 14 14 12,25

Cintura CinturaCinturaNo

cintura

7 7 7 14 8,75

Prima (25%)

Dopo(75%)

Variazione di incidenza: (8,75-12,25)/12,25 = -28,6%

La tabella seguente riporta i risultati ottenuti col modello IPP utilizzato in occasione della valutazione di efficacia della legge 472/99 che ha generalizzato l’obbligo dell’uso del casco, formulando diverse ipotesi di uso prima-dopo (si è posto =0,4=0,4 e come valore “prima” un uso del casco pari al 25%25%,, prevalenza media osservata immediatamente a ridosso dell’entrata in vigore della legge). Come si osserva, le diminuzioni percentuali stimate, pur nella loro variabilità e nei limiti inevitabili del modello, rappresentano indicazioni di sicuro interesse per la sanità pubblica.

DIMINUZIONE STIMATA, ESPRESSA IN NUMERO DI CASI EVITATI DI MORTI, DIMINUZIONE STIMATA, ESPRESSA IN NUMERO DI CASI EVITATI DI MORTI, INVALIDI E RICOVERATI PER TRAUMA CRANICO SECONDARIO A INCIDENTE INVALIDI E RICOVERATI PER TRAUMA CRANICO SECONDARIO A INCIDENTE STRADALE IN CICLOMOTORE, ALL’AUMENTARE DELLA PERCENTUALE D’USO STRADALE IN CICLOMOTORE, ALL’AUMENTARE DELLA PERCENTUALE D’USO DEL CASCO (PERCENTUALE D’USO PRIMA DELLA LEGGE 472/99 25%)DEL CASCO (PERCENTUALE D’USO PRIMA DELLA LEGGE 472/99 25%)

RicoveratiRicoverati

Prevalenza Prevalenza d'usod'uso

InizialeIniziale FinaleFinale

Diminuzione Diminuzione stimatastimata

(%)(%) MortiMorti InvalidiInvalidi

Situazione attuale378 18.096

25% 40% -10,6 40 80 1.918

25% 50% -17,6 67 133 3.185

25% 60% -24,7 93 187 4.470

25% 70% -31,8 120 240 5.755

25% 80% -38,8 147 293 7.021

25% 90% -45,9 174 347 8.306

Situazione attuale eSituazione attuale e diminuzione previstadiminuzione prevista

756

25% 100% -52,9 200 400 9.573

VERIFICA DI UN MODELLO PREDITTIVO (IPP) SU DATI REALI (ITALIA 1986, 1989)

Dispositivo di

sicurezza

Prevalenzad'uso prima

Prevalenza d'uso dopo

la legge

Diminuzionestimata di

Diminuzioneosservata di

della legge arrivi in P.S. arrivi in P.S.

* Italia, anno 1986: stima della diminuzione di arrivi in P.S. e di ricoveri per trauma cranico (Taggi, 1988)

** Liguria, anno 1989: stima della diminuzione di arrivi in P.S. per incidente stradaleIstituto Superiore di Sanità, Rapporto al Ministro della Sanità, Progetto SISI (1995)

Diminuzionestimata

Diminuzioneosservata

dei ricoveri dei ricoveri

% % % %

Casco(motociclisti)* 15,1 96,5 48,9 48,6

Casco (ciclomotoristi)* 4,0 50,5 24,7 29,0

Cinture** 5,0 86,2 35,6 31,3

% %

48,9 50,0

24,7 27,7

Incidenza del Incidenza del Trauma Cranico in Trauma Cranico in

RomagnaRomagna

1998:290 1999:

258 2000:199

0

100

200

300

-10,5%

-22,3%

casi p

er

10

0.0

00

ab

itan

ti/a

nn

o

Incidenza dei ricoveri per trauma cranico in Romanga Incidenza dei ricoveri per trauma cranico in Romanga secondo le principali cause e variazioni significative secondo le principali cause e variazioni significative

osservate (errore osservate (errore = 0,05) = 0,05)(periodo 1998 – 2000)(periodo 1998 – 2000)

*

*

*

*

*

0

30

60

90

120

150

lavoro i.stradale accidentale aggressione i.sportivo altro

1998 1999 2000

* decremento significativo (p<0,05) in rapporto al precedente anno.

-13%

-30%

Rri

coveri

per

10

0.0

0 r

es./

an

no

Utilizzo del casco:Utilizzo del casco: situazione pre e post legge situazione pre e post legge

472/99472/99da da Progetto Casco 2000Progetto Casco 2000 (Istituto Superiore di Sanità) (Istituto Superiore di Sanità)

Area ROMAGNAArea ROMAGNAProvince di:

•Ravenna•Rimini•Forli’-Cesena

- Cesena

- Rimini- Savignano sul Rubicone

Punti di osservazione:Punti di osservazione:

N° osservazioni “pre-“pre-legge”legge”

(mesi: febbraio, marzo 2000):

N° osservazioni “post-legge”“post-legge”(mesi: aprile, maggio, giugno

2000)25.356 39.327

% uso del casco:19,5%

% uso del casco:97,6%

Ricoveri Ricoveri in Neurochirurgia in Neurochirurgia per diagnosi di Trauma per diagnosi di Trauma

CranicoCranico

1999:28

2000:19

0

10

20

30 -31,4%

casi p

er

10

0.0

00

ab

itan

ti/a

nn

o

Variazioni di incidenza dei ricoveri per Trauma Cranico in Variazioni di incidenza dei ricoveri per Trauma Cranico in Neurochirurgia secondo le principali cause (confronto 1999-Neurochirurgia secondo le principali cause (confronto 1999-

2000)2000)

0

2

4

6

8ag

gres

sion

e

dom

esti

co

prec

ipit

azio

ne

spor

t

auto

mot

ocic

lo

bici

clet

ta

pedo

ne

altr

o

1999

2000

-66%

Rri

coveri

per

10

0.0

0 r

es./

an

no

Diminuzione osservata per variabili di Diminuzione osservata per variabili di interesse sanitario dopo l’introduzione interesse sanitario dopo l’introduzione

della legge della legge (solo ciclomotoristi)(solo ciclomotoristi)

Ricoveri in neurologia e neurochirurgiaRicoveri in neurologia e neurochirurgia

ARRIVI AL PRONTO SOCCORSO

RICOVERI

GRAVITA’ IMPORTANTE

-40%

Lesioni al capoLesioni al capo

Lesioni agli artiLesioni agli arti

-75%-75%

-25%-25%

-20%

-80%-80%

-35%

In base a questi risultati possiamo In base a questi risultati possiamo stimare il beneficio sanitario nei stimare il beneficio sanitario nei seguenti termini:seguenti termini:

MORTI EVITATEMORTI EVITATE 180180

INVALIDI GRAVI EVITATIINVALIDI GRAVI EVITATI 350350

RICOVERI EVITATIRICOVERI EVITATI 7.000-8.5007.000-8.500

Beneficio economico Beneficio economico corrispondentecorrispondente

Oltre 250 milioni di euroOltre 250 milioni di euro

Indirizzi generali e linee guida di attuazione del Piano Nazionale della

Sicurezza StradaleRimarcando come l’Italia sia uno dei pochi Paesi Rimarcando come l’Italia sia uno dei pochi Paesi Europei a non disporre di una rilevazione Europei a non disporre di una rilevazione sistematica dell’uso dei dispositivi di sicurezza, sistematica dell’uso dei dispositivi di sicurezza, si raccomanda come...si raccomanda come...

…”…”appaia, dunque, urgente avviare un appaia, dunque, urgente avviare un ampio sistema di rilevazioni che, a titolo ampio sistema di rilevazioni che, a titolo esemplificativo, riguarderà: esemplificativo, riguarderà: a) indagini sull’uso del casco e delle a) indagini sull’uso del casco e delle cinture di sicurezza con caratteristiche cinture di sicurezza con caratteristiche adeguate a restituire risultati per adeguate a restituire risultati per ripartizione provinciale, per le principali ripartizione provinciale, per le principali tipologie territoriali (grandi città, tipologie territoriali (grandi città, strutture insediative diffuse, strutture insediative diffuse, insediamenti turistici, ecc.) e per insediamenti turistici, ecc.) e per tipologia di mobilità.”. (pp.150-151)tipologia di mobilità.”. (pp.150-151)

Sistema Sistema ULISSEULISSE

Osservatorio nazionale sull’uso dei dispositivi

di sicurezza

Osservazioni sull’uso del Osservazioni sull’uso del cascocasco

Osservazioni sull’uso delle cinture di Osservazioni sull’uso delle cinture di sicurezzasicurezza

Periodo dicembre 2000 – giugno Periodo dicembre 2000 – giugno 20022002

363.695363.695

2.208.6522.208.652

81,2%81,2%

32,2%32,2%

Prevalenza d’uso media osservataPrevalenza d’uso media osservata

Prevalenza d’uso media osservataPrevalenza d’uso media osservata

DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DEI CENTRI IN DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DEI CENTRI IN FUNZIONE DEL LIVELLO D’USO DEL CASCO E DELLE FUNZIONE DEL LIVELLO D’USO DEL CASCO E DELLE

CINTURE DI SICUREZZACINTURE DI SICUREZZA

05

10152025

% c

entr

i di

rile

vam

ento

oltr

e il

90%

dal 7

1 al

90%

dal 5

1 al

70%

dal 3

1 al

50%

dal 1

1 al

30%

fino

al 1

0%fino al 10%

dal 11 al 30%

dal 31 al 50%

dal 51 al 70%

dal 71 al 90%

oltre il 90%

% uso cinture

% uso casco

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

dic

.20

00

ge

n. 2

00

1

feb

.20

01

ma

r.2

00

1

ap

r.2

00

1

ma

g.2

00

1

giu

.20

01

lug

.20

01

ag

o.2

00

1

se

t.2

00

1

ott

.20

01

no

v.2

00

1

dic

.20

01

ge

n. 2

00

2

feb

.20

02

ma

r.2

00

2

ap

r.2

00

2

ma

g.2

00

2

giu

.20

02

USO DEL CASCO E DELLE CUNTURE IN ITALIA USO DEL CASCO E DELLE CUNTURE IN ITALIA (DICEMBRE 2000-GIUGNO 2002)(DICEMBRE 2000-GIUGNO 2002)P

erc

en

tuale

d’u

so

cascocasco

cinturecinture

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10

0

USO DEL CASCO E DELLE CINTURE IN ITALIA USO DEL CASCO E DELLE CINTURE IN ITALIA (DICEMBRE 2000-GIUGNO 2002)(DICEMBRE 2000-GIUGNO 2002)

Perc

en

tuale

d’u

so c

intu

reP

erc

en

tuale

d’u

so c

intu

re

Percentuale d’uso cascoPercentuale d’uso casco

dicembre 2000dicembre 2000

Giugno 2002Giugno 2002

REGIONIREGIONI

PiemontePiemonte 93,893,8 39,339,3Valle d'AostaValle d'Aosta 80,080,0 27,427,4LombardiaLombardia 93,993,9 33,533,5

Trentino Alto AdigeTrentino Alto Adige 99,799,7 46,546,5VenetoVeneto 98,298,2 48,048,0

Friuli Venezia GiuliaFriuli Venezia Giulia 99,799,7 56,656,6LiguriaLiguria 99,199,1 26,526,5Emilia RomagnaEmilia Romagna 98,398,3 44,144,1ToscanaToscana 99,099,0 22,022,0UmbriaUmbria 93,893,8 23,923,9MarcheMarche 96,696,6 27,827,8LazioLazio 77,677,6 27,027,0AbruzzoAbruzzo n.p.n.p. n.p.n.p.MoliseMolise 77,377,3 6,66,6CampaniaCampania 51,551,5 9,59,5PugliaPuglia 52,452,4 21,221,2BasilicataBasilicata 61,661,6 21,421,4CalabriaCalabria 46,846,8 12,412,4SiciliaSicilia 66,766,7 11,911,9SardegnaSardegna 91,191,1 50,850,8

NordNord 97,497,4 40,140,1CentroCentro 94,294,2 25,525,5SudSud 57,657,6 18,018,0

ItaliaItalia 80,280,2 31,431,4

% uso % uso cascocasco

% uso % uso cinturcintur

ee

Media d’uso dei dispositivi di sicurezza rilevata dal sistema Ulisse nelle regioni monitorateMedia d’uso dei dispositivi di sicurezza rilevata dal sistema Ulisse nelle regioni monitorate(dati relativi al periodo dicembre 2000-novembre 2001)(dati relativi al periodo dicembre 2000-novembre 2001)

Cas

co

Cin

ture

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

grandi centripiccoli centri

USO DEI DISPOSITIVI DI SICUREZZA PER TIPOLOGIA DI CENTRO URBANO(DICEMBRE 2000-GIUGNO 2002)

Perc

en

tuale

d’u

so

USO DELLE CINTURE DI SICUREZZA PER SESSOUSO DELLE CINTURE DI SICUREZZA PER SESSO(Roma, marzo 2001-ottobre 2002, n=19.732)(Roma, marzo 2001-ottobre 2002, n=19.732)

23.8

31.5

0

5

10

15

20

25

30

35

MaschiFemmine

USO DELLE CINTURE DI SICUREZZA PER CLASSI DI ETA’USO DELLE CINTURE DI SICUREZZA PER CLASSI DI ETA’(Roma, marzo 2001-ottobre 2002, n=19.732)(Roma, marzo 2001-ottobre 2002, n=19.732)

25.0

34.8

25.2

31.2

21.4

30.1

24.225.1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

< 30 anni 30-49 anni 50-69 anni > 70 anni

Maschi Femmine

DIMINUZIONE STIMATA, ESPRESSA IN NUMERO DI CASI EVITATI DI MORTI, INVALIDI E RICOVERATI, PER INCIDENTE

STRADALE IN AUTOVEICOLO, ALL’AUMENTARE DELLA PREVALENZA D’USO DELLE CINTURE DI SICUREZZA

(PREVALENZA D’USO ATTUALE 30%)

Ricoverati

Prevalenza d'uso

Iniziale Finale

Diminuzione stimata

(%) Morti Invalidi

Situazione attuale5.000 90.000

30% 40% -6,0 300 600 6.000

30% 50% -12,0 600 1.200 10.800

30% 60% -18,0 900 1.800 16.200

30% 70% -24,0 1.200 2.400 21.600

30% 80% -30,0 1.500 3.000 27.000

30% 90% -36,0 1.800 3.600 32.400

Situazione attuale e diminuzione prevista

10.000

30% 100% -42,1 2.105 4.210 37.890