I Disturbi del I Disturbi del

Comportamento Comportamento

AlimentareAlimentare

((D.C.AD.C.A.) .)

Dott.ssaDott.ssa Claudia Zanella Claudia Zanella

Dott.Dott. Tiziano FerrettiTiziano Ferretti

Attuale classificazione:Attuale classificazione:

criteri diagnostici DSMcriteri diagnostici DSM--IVIV--TRTR

(Manuale diagnostico statistico dei (Manuale diagnostico statistico dei

disturbi mentali disturbi mentali -- APA 2000 APA 2000 --))

ANORESSIA NERVOSAANORESSIA NERVOSA

�� Rifiuto di mantenere il peso al di sopra o Rifiuto di mantenere il peso al di sopra o

al livello minimo al livello minimo ““normalenormale”” ((eses: <85% di : <85% di

quello atteso o BMI < 17.5)quello atteso o BMI < 17.5)

�� Intensa paura di Intensa paura di ““ingrassareingrassare”” anche se anche se

certamente sottopesocertamente sottopeso

�� Disturbi nel modo di percepire il peso e le Disturbi nel modo di percepire il peso e le

forme corporee o eccessiva influenza di forme corporee o eccessiva influenza di

questi sui livelli di autostima o rifiuto di questi sui livelli di autostima o rifiuto di

ammettere la gravitammettere la gravitàà della perdita di peso della perdita di peso

attuale o della condizione di sottopesoattuale o della condizione di sottopeso

CUT-OFF NON VALIDATI

ANORESSIA NERVOSAANORESSIA NERVOSA

�� Amenorrea da almeno 3 cicli Amenorrea da almeno 3 cicli

consecutiviconsecutivi

NON VALIDO NELLE FEMMINE PRIMA

DEL MENARCA E NEI MASCHI

Anoressia Nervosa: SottotipiAnoressia Nervosa: Sottotipi

�� Tipo RESTRITTIVO (Tipo RESTRITTIVO (RestricterRestricter): non ): non

presenta regolari (frequenti) episodi di presenta regolari (frequenti) episodi di

abbuffate abbuffate compulsivecompulsive e/o comportamenti e/o comportamenti

purgativi (condotte di eliminazione) quali: purgativi (condotte di eliminazione) quali:

vomito vomito autoindottoautoindotto, abuso, abuso--uso improprio uso improprio

di di lassativilassativi--enteroclismienteroclismi--diureticidiuretici e e

omissione delle somministrazioni di omissione delle somministrazioni di

insulina nelle DM1).insulina nelle DM1).

La perdita di peso La perdita di peso èè ottenuta/mantenuta ottenuta/mantenuta

con la restrizione alimentare e/o con con la restrizione alimentare e/o con

iperattivitiperattivitàà fisica strutturata e non.fisica strutturata e non.

Anoressia Nervosa: SottotipiAnoressia Nervosa: Sottotipi

�� Tipo BULIMICO/PURGATIVO Tipo BULIMICO/PURGATIVO

((BingeBinge//PurgingPurging) : frequenti episodi di ) : frequenti episodi di

abbuffata e regolari condotte di abbuffata e regolari condotte di

eliminazione (non sempre solo dopo eliminazione (non sempre solo dopo

ll’’abbuffata)abbuffata)

BULIMIA NERVOSABULIMIA NERVOSA

�� Ricorrenti abbuffate Ricorrenti abbuffate compulsivecompulsive ((bingebinge

eatingeating) caratterizzate da:) caratterizzate da:

1)1) Introduzione in un tempo delimitato (Introduzione in un tempo delimitato (eses: :

2 ore) di una quantit2 ore) di una quantitàà di cibo di cibo

indiscutibilmente superiore (in alcuni indiscutibilmente superiore (in alcuni

casi casi ““ai limiti dellai limiti dell’’umanoumano””) a quella che ) a quella che

la maggior parte delle persone la maggior parte delle persone

(equivalenti) introdurrebbe nello stesso (equivalenti) introdurrebbe nello stesso

periodoperiodo

2)2) Sensazione di perdita del controllo Sensazione di perdita del controllo

durante gli episodidurante gli episodi

PARAMETRI SOGGETTIVI

MA NECESSARI ALLA

DIAGNOSI

BULIMIA NERVOSABULIMIA NERVOSA

�� Ricorrenti condotte Ricorrenti condotte compensatoriecompensatorie

volte a contenere lvolte a contenere l’’aumento di peso e aumento di peso e

digiuni o esercizio fisico eccessivo: digiuni o esercizio fisico eccessivo:

almeno 2 volte a settimana per almeno almeno 2 volte a settimana per almeno

3 mesi.3 mesi.

�� Livelli di autostima indebitamente Livelli di autostima indebitamente

influenzati dalle forme e dal peso influenzati dalle forme e dal peso

corporeo.corporeo.

Bulimia Nervosa: SottotipiBulimia Nervosa: Sottotipi

�� Tipo PURGING: con regolari condotte Tipo PURGING: con regolari condotte

di eliminazionedi eliminazione

�� Tipo NON PURGING (piTipo NON PURGING (piùù raro) : senza raro) : senza

le regolari condotte di eliminazione ma le regolari condotte di eliminazione ma

con digiuno e/o esercizio fisico con digiuno e/o esercizio fisico

eccessivoeccessivo

Disturbi Alimentari Non Altrimenti Disturbi Alimentari Non Altrimenti

Specificati (DCASpecificati (DCA--NAS) (EDNOSNAS) (EDNOS))�� Non soddisfano tutti i criteri di uno Non soddisfano tutti i criteri di uno

specifico disturbo: oltre il 50% dei casi. specifico disturbo: oltre il 50% dei casi. EsEs::

�� AN nella femmina in presenza di cicli AN nella femmina in presenza di cicli

regolari oppure peso attuale nei limiti regolari oppure peso attuale nei limiti

malgrado una perdita significativamalgrado una perdita significativa

�� BN con abbuffate e condotte BN con abbuffate e condotte compensatoriecompensatorie

< 2/settimana< 2/settimana

�� PazPaz. . normopesonormopeso con regolari condotte di con regolari condotte di

eliminazione (eliminazione (eses: : vomitingvomiting) anche dopo ) anche dopo

ingestione di poco ciboingestione di poco cibo

�� Mastica e sputa grandi quantitMastica e sputa grandi quantitàà di cibo di cibo

B.E.DB.E.D.(.(BingeBinge EatingEating DisorderDisorder) o) o

Disturbo da Alimentazione Incontrollata Disturbo da Alimentazione Incontrollata

(autonomo rispetto al gruppo dei DCA(autonomo rispetto al gruppo dei DCA--NAS)NAS)

�� Ricorrenti (almeno due giorni alla Ricorrenti (almeno due giorni alla

settimana per almeno 6 mesi) episodi settimana per almeno 6 mesi) episodi

di abbuffate di abbuffate compulsivecompulsive in assenza in assenza

delle regolari condotte delle regolari condotte compensatoriecompensatorie

(obesit(obesitàà anche grave)anche grave)

�� Le abbuffate Le abbuffate compulsivecompulsive suscitano suscitano

sempre grave disagio e sofferenzasempre grave disagio e sofferenza

LL’’abbuffata si associa ad abbuffata si associa ad almeno 3almeno 3

dei seguenti caratteri:dei seguenti caratteri:

�� Mangiare molto piMangiare molto piùù rapidamente del rapidamente del

normalnormale

� Mangiare fino ad una dolorosa sensazione

di “troppo pieno”

� Pur non percependo la sensazione di “fame”

� Mangiare in solitudine per l’imbarazzo

percepito

� Provare vero e proprio disgusto di sé, senso

di colpa e Depressione

COSA ACCOMUNA TUTTI I DCA?COSA ACCOMUNA TUTTI I DCA?

�� Alterazione dello stato di nutrizione:Alterazione dello stato di nutrizione:

�� Dalle piDalle piùù gravi forme di malnutrizione gravi forme di malnutrizione

per per difettodifetto……

�� alle pialle piùù gravi forme di malnutrizione gravi forme di malnutrizione

per eccesso (obesitper eccesso (obesitàà patologiche)patologiche)

�� Molteplici complicanze clinicheMolteplici complicanze cliniche

Limiti della classificazione e Limiti della classificazione e

difficoltdifficoltàà diagnostichediagnostiche

�� Ogni paziente Ogni paziente èè un un ““mosaicomosaico”” di sintomi di sintomi

(variamente espressi in tutto lo spettro dei (variamente espressi in tutto lo spettro dei

DCA). DCA). EsEs::

�� Il Il BingeBinge EatingEating ((disinibizionedisinibizione alimentare) alimentare) èè

comune a BN (comune a BN (purgingpurging e non e non purgingpurging), BED, ), BED,

AN AN purgingpurging, molti DCA, molti DCA--NASNAS

�� La restrizione alimentare, lLa restrizione alimentare, l’’insoddisfazione insoddisfazione

e le l’’ansia per le forme corporee e per il peso, ansia per le forme corporee e per il peso,

le condotte di eliminazione,le condotte di eliminazione,……

Rifiuto di riconoscere il dimagrimento o Rifiuto di riconoscere il dimagrimento o

il comportamento alterato da parte di il comportamento alterato da parte di

una adolescente conosciuta fino ad ora una adolescente conosciuta fino ad ora

come assennata , giudiziosa, come assennata , giudiziosa,

responsabile, che afferma responsabile, che afferma ““sto bene, sto bene,

tutto tornertutto torneràà come primacome prima””

Fenomeno del Fenomeno del CrossoverCrossover

(complicazione diagnostica)(complicazione diagnostica)

Sono frequenti “passaggi” da un

disturbo alimentare ad un altro.

Es:

Da AN (entrambi i sottotipi) a BN

Da BN ad AN-purging

ma non ad AN restricter

AN e BN sono solo apparentemente AN e BN sono solo apparentemente

agli antipodi agli antipodi

�� EtEtàà di insorgenzadi insorgenza

�� FocalizzazioneFocalizzazione sul cibo e comportamenti sul cibo e comportamenti

alimentari con significato di opposizione al alimentari con significato di opposizione al

contesto (fino allcontesto (fino all’’autodistruzione) e di autodistruzione) e di

asserzione di controllo/autocontrolloasserzione di controllo/autocontrollo

�� Una profonda insicurezzaUna profonda insicurezza

�� Un tratto di carattere fortemente Un tratto di carattere fortemente

dipendente dalldipendente dall’’ambiente (ambivalenza)ambiente (ambivalenza)

�� Una profonda sensibilitUna profonda sensibilitàà alle delusionialle delusioni

�� Pensiero dicotomicoPensiero dicotomico

Proposte nuove categorie diagnostiche (per il Proposte nuove categorie diagnostiche (per il

prossimo DSM V previsto per il 2013)prossimo DSM V previsto per il 2013)

�� PURGING DISORDER (PURGING DISORDER (VomitingVomiting): episodi ): episodi

““purgativipurgativi”” per la autogestione del peso, in per la autogestione del peso, in

assenza di perdite di controllo verso il assenza di perdite di controllo verso il

cibo e con BMI normalecibo e con BMI normale

�� NES (Night NES (Night EatingEating SyndromeSyndrome)da almeno 3 )da almeno 3

mesi e non dovuti a AN, BN, BED:mesi e non dovuti a AN, BN, BED:

1)1) IperfagiaIperfagia notturna (almeno il 50% delle notturna (almeno il 50% delle

Kcal quotidiane assunte dopo cena)Kcal quotidiane assunte dopo cena)

2)2) Severa insonnia notturnaSevera insonnia notturna

3)3) IpoIpo--anoressia diurna talvolta associata a anoressia diurna talvolta associata a

ipersonniaipersonnia

Proposte nuove categorie diagnosticheProposte nuove categorie diagnostiche

�� ORTORESSIA : ORTORESSIA :

1)1) Attenzione ossessiva per una Attenzione ossessiva per una ““sanasana””

alimentazionealimentazione

2)2) Insolita preoccupazione per la propria Insolita preoccupazione per la propria

salutesalute

3)3) Fino a vera e propria Fino a vera e propria compromissionecompromissione

sociale e lavorativasociale e lavorativa

4)4) Possibile malnutrizione per difetto Possibile malnutrizione per difetto

con calo ponderalecon calo ponderale

I dati epidemiologici italiani (Ministero della

Salute-2009)

Femmine: 3.5%Femmine: 3.5%

Maschi: 2%Maschi: 2%

B.E.D.B.E.D. tutte le ettutte le etàà

3.1%3.1%B.N.B.N. -- NASNAS

2.6%2.6%A.N. A.N. -- NASNAS

4.6%4.6%B.N.B.N.

2 %2 %A.N.A.N.

Prevalenza Prevalenza lifetimelifetimeGenere F; fascia dGenere F; fascia d’’etetàà

(picco) 18 (picco) 18 –– 25 anni25 anni

Prognosi generale:Prognosi generale:

ExitusExitus: 7: 7--10%:10%:

1.1. circa 50% suicidiocirca 50% suicidio

2.2. circa 50% conseguenze della circa 50% conseguenze della

malnutrizione e/o del malnutrizione e/o del purgingpurging

Eziopatogenesi:Eziopatogenesi:

MultifattorialeMultifattoriale

BioBio--PsicoPsico--SocioSocio--FamiliareFamiliare

Fattori di rischio e Fattori di rischio e predittoripredittori

�� Genere: FGenere: F

�� EtnEtnììaa: : caucasicacaucasica (?) (aumento in (?) (aumento in Giappone e Cina)Giappone e Cina)

�� PiPiùù alto livello culturale (?)alto livello culturale (?)

�� EtEtàà: preadolescenti, adolescenti e : preadolescenti, adolescenti e giovani adultigiovani adulti

�� DietingDieting ((““mettersi a dietamettersi a dieta””): favorisce il ): favorisce il bingebinge eatingeating, il , il purgingpurging (vomito) e l(vomito) e l’’AN AN stessa (fattore di rischio oppure stessa (fattore di rischio oppure prodromo?)prodromo?)

Fattori di rischio e Fattori di rischio e predittoripredittori

�� Preoccupazione e forte disagio per il Preoccupazione e forte disagio per il

corpo e per il peso (in assenza di corpo e per il peso (in assenza di

sovrappesosovrappeso): disturbo precoce ): disturbo precoce

delldell’’immagine corporea? (indice di immagine corporea? (indice di

pressioni familiari sullpressioni familiari sull’’aspetto fisico, la aspetto fisico, la

alimentazione, le aspettative?)alimentazione, le aspettative?)

�� Disturbi emotivi: Disturbi emotivi: comorbilitcomorbilitàà con con

depressione, ansia, abuso di sostanze depressione, ansia, abuso di sostanze

psicoattivepsicoattive. .

�� Disturbi di personalitDisturbi di personalitàà

Fattori di rischio e Fattori di rischio e predittoripredittori

�� Abusi sessuali/violenze in Abusi sessuali/violenze in famiglia/eventi avversi di vita (BN, AN)famiglia/eventi avversi di vita (BN, AN)

�� ObesitObesitàà infantileinfantile

�� Perfezionismo: modalitPerfezionismo: modalitàà di di autovalutazioneautovalutazione basata sul rigido basata sul rigido raggiungimento di obiettivi difficili o raggiungimento di obiettivi difficili o irrealistici (rigide condotte alimentari)irrealistici (rigide condotte alimentari)

�� Bassa autostima e senso di inefficaciaBassa autostima e senso di inefficacia

�� Basso livello Basso livello enterocettivoenterocettivo: scarsa : scarsa percezione e discriminazione degli percezione e discriminazione degli stimoli emotivi e somatici interni (stimoli emotivi e somatici interni (eses: : fame/sazietfame/sazietàà))

Fattori di rischio e Fattori di rischio e predittoripredittori

�� Eccessiva partecipazione ad attivitEccessiva partecipazione ad attivitàà

sportive (atletica, danza,sportive (atletica, danza,……))

�� Problemi con il cibo e digestivi nella Problemi con il cibo e digestivi nella

prima infanzia: conflitto, opposizione prima infanzia: conflitto, opposizione

ad essere alimentati, tempi lunghi dei ad essere alimentati, tempi lunghi dei

pasti,pasti,……

�� DCA e Disturbi Emotivi nei membri DCA e Disturbi Emotivi nei membri

della famigliadella famiglia

Fattori di rischio e Fattori di rischio e predittoripredittori : interazione : interazione

e funzionamento del nucleo familiaree funzionamento del nucleo familiare

�� Scarso contatto dentro la famiglia, Scarso contatto dentro la famiglia, elevate aspettative, frequenti commenti elevate aspettative, frequenti commenti sul peso e lsul peso e l’’aspetto fisico (aspetto fisico (-->BN, BED)>BN, BED)

�� Percezione di scarso Percezione di scarso accudimentoaccudimentomaterno o di rifiuto materno o di rifiuto genitorialegenitoriale, , indifferenza, discordia familiare (indifferenza, discordia familiare (-->BED)>BED)

�� Al contrario: Al contrario: iperprotezioneiperprotezione genitorialegenitoriale e e frequenti comportamenti di frequenti comportamenti di preoccupazione (preoccupazione (--> AN) delle madri su > AN) delle madri su peso e cibopeso e cibo

Fattori geneticiFattori genetici

�� Assenza di Assenza di markersmarkers genetici : non genetici : non

ereditarietereditarietàà ma ma ereditabilitereditabilitàà (50% dei (50% dei

casi)casi)

�� Studi in corso su possibili regioni Studi in corso su possibili regioni

genomichegenomiche correlabili ai diversi DCAcorrelabili ai diversi DCA

Fattori di rischio culturaliFattori di rischio culturali

�� Ideale di magrezza come espressione Ideale di magrezza come espressione

di valore della persona, sinonimo di di valore della persona, sinonimo di

efficienza, autocontrollo, successo, efficienza, autocontrollo, successo,

forza, attrazione sessuale e significato forza, attrazione sessuale e significato

sociale di bellezzasociale di bellezza

�� ObesitObesitàà come sinonimo di pigrizia, come sinonimo di pigrizia,

scarsa efficienza e mancanza di scarsa efficienza e mancanza di

volontvolontàà

�� Entrambi rinforzati socialmenteEntrambi rinforzati socialmente

Controllo sul peso e sul corpo Controllo sul peso e sul corpo

rinforzati socialmenterinforzati socialmente

1)1) Marketing delle diete e dei cibi Marketing delle diete e dei cibi

““dieteticidietetici”” ((DietDiet IndustryIndustry))

2)2) Farmaci e integratori (Industria Farmaci e integratori (Industria

Farmaceutica)Farmaceutica)

3)3) Mercato della modaMercato della moda

4)4) Mass media (TV, Mass media (TV, CinemaCinema……))

Ideale di salute:

CONSUMISTICO !

Ruolo delle influenze socioRuolo delle influenze socio--culturaliculturali

sulla prevalenza di genere:sulla prevalenza di genere:

�� Concetto maschile del corpo (che si sta Concetto maschile del corpo (che si sta

modificando lentamente): percezione del modificando lentamente): percezione del

proprio corpo in senso funzionale e attivoproprio corpo in senso funzionale e attivo

�� Concetto femminile del corpo: Concetto femminile del corpo:

prevalentemente estetico e decorativo (?): prevalentemente estetico e decorativo (?):

maggiore preoccupazione per lmaggiore preoccupazione per l’’aspetto aspetto

fisico gifisico giàà dalldall’’infanzia (>5 anni): legame fra infanzia (>5 anni): legame fra

ll’’autostima e lautostima e l’’essere attraentiessere attraenti

Ambienti competitivi (mondo del lavoro o della Ambienti competitivi (mondo del lavoro o della

scuola) estremizzano la ricerca della scuola) estremizzano la ricerca della ““perfezione perfezione

di sdi sé”é” e quindi delle quindi dell’’immagine esteriore corporeaimmagine esteriore corporea

Angosciosa

sensazione di

non sentirsi

attraenti

Disapprovazione

Sociale

percepita

Crollo della

autostima

Disorganizzazione

Della percezione

Del proprio

Schema corporeo

Fattori Fattori predisponentipredisponenti, scatenanti e , scatenanti e

di mantenimento del disturbo del di mantenimento del disturbo del

comportamentacomportamenta alimentarealimentare

Il caso di SoniaIl caso di Sonia

((CrossoverCrossover Anoressia/Bulimia)Anoressia/Bulimia)