Circa 8 milioni di persone negli Stati Uniti soffrono di problemi legati a disordini alimentari, e circa il 90% di questi sono di sesso femminile.

DISORDINI ALIMENTARIDISORDINI ALIMENTARI

I disordini alimentari, quali lI disordini alimentari, quali l’’anoressia nervosa e la anoressia nervosa e la bulimia, possono rappresentare una minaccia per il bulimia, possono rappresentare una minaccia per il benessere psicologico e la salute fisica e, a volte, benessere psicologico e la salute fisica e, a volte,

possono mettere a repentaglio la vita stessa. In tutti possono mettere a repentaglio la vita stessa. In tutti i casi, coloro che ne soffrono sono ossessionati dal i casi, coloro che ne soffrono sono ossessionati dal cibo, hanno uncibo, hanno un’’immagine distorta del corpo e hanno immagine distorta del corpo e hanno

un comportamento alimentare incontrollato.un comportamento alimentare incontrollato.

Un modello cognitivo dellUn modello cognitivo dell’’anoressia nervosaanoressia nervosa

Condizioni antecedenti distaliCondizioni antecedenti distali Condizioni antecedentiCondizioni antecedenti prossimaliprossimali Sintomatologia Sintomatologia ConseguenzeConseguenze

VulnerabilitVulnerabilitàà genetica? genetica? -------------------------- Variabili individuali Variabili individuali RinforziRinforzi positivipositiviScarsa auScarsa autostima tostima Sensazioni di successoSensazioni di successo

Ambiente familiare Ipercondiscendenza Ambiente familiare Ipercondiscendenza valore,orgoglio,suvalore,orgoglio,superioritperioritààpeculiare? Conflitti di autonpeculiare? Conflitti di autonomia Incrementoomia Incremento del senso didel senso di

PerfezioniPerfezionismo smo autocontrolloautocontrolloGrandiosiGrandiosittàà CONVIZIONI AttenCONVIZIONI Attenzione e/ozione e/o

Ascetismo Ascetismo La magrezza La magrezza èè la interesse agli altrila interesse agli altriPreferenza Preferenza per la soluzione al proprioper la soluzione al proprio

semplicitsemplicitàà e la certezza disagio e la certezza disagio RinforziRinforzi negativinegativiEvitamento dellaEvitamento della

Variabili sociVariabili socioo--culturali COMPORTAMENTI grassezculturali COMPORTAMENTI grassezza za Ambiente cheAmbiente che associa Dieta, esercizio Eviassocia Dieta, esercizio Evitamento di altritamento di altri

la magrezza allla magrezza alla bellezza fisico,vomito,lassativi conflia bellezza fisico,vomito,lassativi conflitti/problemitti/problemie al valore e al valore personale e altre misure di personale e altre misure di DigiunoDigiuno

controllo del pescontrollo del peso Pensiero concretoo Pensiero concretoStresStress s IsolamentoIsolamento

Esperienza diEsperienza di perdita, perdita, PerditaPerdita di ricettivitdi ricettivitààdi fallimdi fallimento, ento, DepressioneDepressione

e di delusioe di delusioneneInizio dellaInizio della pubertpubertàà

Variabili individuali

COMPORTAMENTI

CONVINZIONI

Variabili socio culturali

STRESS

DIGIUNO

Rinforzi positivi

Rinforzi negativi

Comprendono 3 quadri clinici che impegnano i dietologi, gli internisti e gli psichiatri:

1. ANORESSIA NERVOSA

2. BULIMIA NERVOSA

3. ALTERAZIONI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATE

Disturbi del comportamento Disturbi del comportamento alimentarealimentare

Anoressia nervosaAnoressia nervosaBulimia nervosaBulimia nervosaBingeBinge eatingeating disorderdisordero disturbo da o disturbo da alimentazione alimentazione incontrollataincontrollata

Presenza o assenza diabbuffate

Presenza oAssenza di

Comportamenti di compenso

Il peso corporeo

ANORESSIA NERVOSA

-FOBIA DI AUMENTARE DI PESO

-PERDITA DI PESO

-AMENORREA

BULIMIA NERVOSA

-FOBIA DI AUMENTARE DI PESO

-ABBUFFATE COMPULSIVE (Binge eating)

-COMPORTAMENTI DI COMPENSO

Epidemiologia dei DCAEpidemiologia dei DCA

LL’’insorgenza dellinsorgenza dell’’anoressia nervosa avviene tipicamente anoressia nervosa avviene tipicamente in etin etàà adolescenziale, dalla prima adolescenza ai 20adolescenziale, dalla prima adolescenza ai 20--25 25 anni, con una distribuzione bimodale che mostra due anni, con una distribuzione bimodale che mostra due picchi, a 14,5 e a 18 anni. Sono descritti però anche casi picchi, a 14,5 e a 18 anni. Sono descritti però anche casi ad insorgenza tardiva oltre ai 30 anni.ad insorgenza tardiva oltre ai 30 anni.La prevalenza nella fascia di popolazione femminile piLa prevalenza nella fascia di popolazione femminile piùùa rischio (12a rischio (12--25 anni) varia dal 10 al 20%25 anni) varia dal 10 al 20%Il DSMIl DSM--IV riporta,per AN, tassi di prevalenza pari allo IV riporta,per AN, tassi di prevalenza pari allo 0,5%0,5%--1%.1%.AN AN èè pipiùù frequente nel sesso femminile con un rapporto frequente nel sesso femminile con un rapporto femmine/maschi di circa 10:1 (DSMfemmine/maschi di circa 10:1 (DSM--IV)IV)

Anoressia nervosaAnoressia nervosaSevera perdita di pesoSevera perdita di peso (< dell(< dell’’85% di quello previsto 85% di quello previsto come appropriato)come appropriato)

Paura dPaura d’’ingrassare ingrassare (anche essendo molto sottopeso e (anche essendo molto sottopeso e continuo timore di perdere il controllo sul proprio peso e sul ccontinuo timore di perdere il controllo sul proprio peso e sul corpo)orpo)

Preoccupazione estrema per il peso e Preoccupazione estrema per il peso e ll’’aspetto fisicoaspetto fisico (eccessiva influenza sui livelli di autostima)(eccessiva influenza sui livelli di autostima)

Amenorrea (mancanza di almeno tre cicli Amenorrea (mancanza di almeno tre cicli mestruali consecutivi)mestruali consecutivi)

Due sottotipi:Due sottotipi:1.1. Con RestrizioniCon Restrizioni2.2. Con Abbuffate/Condotte di EliminazioneCon Abbuffate/Condotte di Eliminazione

Caratteristiche e sintomi associati Caratteristiche e sintomi associati con lcon l’’anoressia nervosaanoressia nervosa

Eccessivo perfezionismo(nelle attivitEccessivo perfezionismo(nelle attivitàà scolastiche e scolastiche e non)non)Disturbi relativi allDisturbi relativi all’’umore con progressiva chiusura umore con progressiva chiusura rispetto ad amici o parenti ( oscillando da unrispetto ad amici o parenti ( oscillando da un’’iniziale iniziale euforia ed euforia ed iperattivitiperattivitàà ad una progressiva depressione, ad una progressiva depressione, con profonda tristezza, apatia, perdita dcon profonda tristezza, apatia, perdita d’’interesse e di interesse e di concentrazione)concentrazione)Notevole interesse per libri di cucina e ricetteNotevole interesse per libri di cucina e ricetteTendenza a cucinare per parenti e amici, veri e propri Tendenza a cucinare per parenti e amici, veri e propri manicaretti (senza assaggiarli)manicaretti (senza assaggiarli)Tendenza a nascondere il cibo, a sminuzzarlo in Tendenza a nascondere il cibo, a sminuzzarlo in piccoli pezzi e a mangiarlo lentamentepiccoli pezzi e a mangiarlo lentamente

ANORESSIA NERVOSA

ESITO DELLA MALATTIA

1. 40% riacquista il peso normale

2. 25% resta emaciato

3. 20% rimane magro (non a livelli patologici)

4. 15% accumula sovrappeso o muore di fame

Anoressia Nervosa: quadroAnoressia Nervosa: quadro internisticointernisticoApparato cardiovascolare

Alterazioni metaboliche ed elettrolitiche

Apparato muscolo-scheletrico

Alterazioni ematologiche

Apparato gastroenterico

Alterazioni dermatologiche

Sistema nervoso centrale

Bradicardia, Ipotensione ortostaticaAcrocianosiLipotimieAritmie e AlterazioniECGrafiche

Alcalosi metabolicaIpocloremia,Iponatremia,IpopotassiemiaEdemi perifericiMetabolismo basale diminuitoIpercolesterolemia

Osteopenia

Anemia, Leucopenia, Linfocitosi relativa, Piastrinopenia,Ipoplasia midollare

Svutamento gastrico ritardato, Aumentato tempo di transito, Dispepsia, Stipsi

Lanugo, Colorazione giallastra,Pelle secca e squamosa

Alterazioni aspecifiche EEGrafiche,Atrofia cerebrale e dilatazione dei ventricoli(reversibili),I

Anoressia Nervosa: complicanzeAnoressia Nervosa: complicanze

Apparato riproduttivoApparato riproduttivo

Apparato muscoloApparato muscolo--scheletricoscheletrico

Apparato gastroentericoApparato gastroenterico

Apparato cardiovascolareApparato cardiovascolare

Complicanze renaliComplicanze renali

IpogonadismoIpogonadismo ipogonadotropoipogonadotropoFertilitFertilitàà diminuitadiminuitaRischio di aborto aumentatoRischio di aborto aumentatoAlla nascita:peso inferiore alla normaAlla nascita:peso inferiore alla norma

Osteoporosi, Fratture spontaneeOsteoporosi, Fratture spontanee

Dilatazione gastrica acuta (rara)Dilatazione gastrica acuta (rara)Perforazione gastrica (rara)Perforazione gastrica (rara)PancreatitePancreatite

Massa Massa miocardicamiocardica diminuitadiminuitaProlasso della mitraleProlasso della mitraleScompenso cardiaco Scompenso cardiaco congestiziocongestizio

Danno Danno tubularetubulare irreversibileirreversibileDiabete insipido, LitiasiDiabete insipido, Litiasi

RefeedingRefeeding syndromesyndrome(sindrome da (sindrome da rialimentazionerialimentazione))

Conseguenze metaboliche e fisiologiche della Conseguenze metaboliche e fisiologiche della malnutrizione e malnutrizione e rialimentazionerialimentazione, caratterizzata da , caratterizzata da ipofosfatemiaipofosfatemia, , ipomagnesemiaipomagnesemia, , ipokaliemiaipokaliemia, , ritenzione di liquidi e sodioritenzione di liquidi e sodioInsorge tipicamente entro la prima settimana Insorge tipicamente entro la prima settimana dalldall’’inizio della nutrizione in pazienti denutritiinizio della nutrizione in pazienti denutriti

Prevenzione Prevenzione RefeedingRefeeding syndromesyndrome

Riconoscere la sindrome ed i pazienti a rischio Riconoscere la sindrome ed i pazienti a rischio (abuso (abuso cronico dcronico d’’alcool, anoressia nervosa, pazienti cronicamente malnutriti, alcool, anoressia nervosa, pazienti cronicamente malnutriti, cachetticicachettici,..) ,..)

Aumentare progressivamente lAumentare progressivamente l’’apporto calorico in apporto calorico in particolare nel paziente denutritoparticolare nel paziente denutritoMisurare gli elettrolitiMisurare gli elettrolitiControllo regolare di potassio, fosforo, magnesio e Controllo regolare di potassio, fosforo, magnesio e glucosioglucosio

STRATEGIE PER EVITARE LA SINDROME DA RIALIMENTAZIONE

•Identificare i pazienti a rischio (per es. qualsiasi paziente cronicamente malnutrito o che non abbia mangiato per 7-10 giorni

• Misurare i livelli serici di elettroliti e correggere le anomalie prima della rialimentazione

•Misurare i valori serici chimici a giorni alterni per i primi 7-10 giorni, quindi settimanalmente durante il periodo restante di rialimentazione

•Cercare di aumentare lentamente l’assunzione calorica giornaliera di 200-300 kcal ogni tre-quattro giorni finchè il livello di assunzione calorica non è adeguato

•Controllare attentamente il paziente per l’eventuale insorgenza di tachicardia ed edema

Bulimia nervosaBulimia nervosaAbbuffate ricorrentiAbbuffate ricorrentiComportamenti di compensoComportamenti di compenso ( vomito, digiuno, uso di lassativi e ( vomito, digiuno, uso di lassativi e

diuretici, esercizio fisico)diuretici, esercizio fisico)

Frequenza delle abbuffate e dei comportamenti di Frequenza delle abbuffate e dei comportamenti di compenso compenso ( almeno due volte la settimana e per almeno tre mesi)( almeno due volte la settimana e per almeno tre mesi)

Preoccupazione estrema per il peso e per Preoccupazione estrema per il peso e per ll’’aspetto fisico (influenza indebitamente il livello di aspetto fisico (influenza indebitamente il livello di autostima)autostima)

Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel Il disturbo non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.corso di episodi di anoressia nervosa.

Sottotipi:Sottotipi:Con condotte di eliminazioneCon condotte di eliminazione

Senza condotte di eliminazioneSenza condotte di eliminazione

Caratteristiche e sintomi associati con la bulimia nervosaCaratteristiche e sintomi associati con la bulimia nervosa

Frequenti disturbi dellFrequenti disturbi dell’’umore come depressione umore come depressione ed ansia. Marcate oscillazioni delled ansia. Marcate oscillazioni dell’’umore con umore con momenti di euforia alternati a momenti di profonda momenti di euforia alternati a momenti di profonda tristezza( che solitamente anticipano e/o seguono tristezza( che solitamente anticipano e/o seguono le abbuffate)le abbuffate)

Maggiore percentuale di comportamenti Maggiore percentuale di comportamenti autolesiviautolesivi, , come provocarsi ferite o bruciature, consumare come provocarsi ferite o bruciature, consumare alcolici o stupefacenti, associati a marcata alcolici o stupefacenti, associati a marcata sofferenzasofferenza

Tentativi Tentativi suicidiarisuicidiariPeso solitamente normalePeso solitamente normaleIrregolaritIrregolaritàà mestrualimestruali

Cosa è un’abbuffata?Cosa è un’abbuffata?Per abbuffata si intende mangiare in un definito periodo di Per abbuffata si intende mangiare in un definito periodo di tempo estempo es. mezz’ora) una quantità di cibo significativamente . mezz’ora) una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili, mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili, accompagnata dalla sensazione di perdere il controllo sul accompagnata dalla sensazione di perdere il controllo sul cibo (cibo ( sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). Spesso la controllare cosa e quanto si sta mangiando). Spesso la spinta a mangiare voracemente è così forte che il soggetto spinta a mangiare voracemente è così forte che il soggetto non riesce neppure a scegliere cosa mangiare, ma non riesce neppure a scegliere cosa mangiare, ma consuma a caso pietanze dolci, salate, senza riuscire a consuma a caso pietanze dolci, salate, senza riuscire a sentire nessun sapore. Solitamente l’abbuffata termina sentire nessun sapore. Solitamente l’abbuffata termina quando il soggetto inizia a sentirsi male per l’eccesso di quando il soggetto inizia a sentirsi male per l’eccesso di cibo introdotto, oppure quando è finito tutto quello che era cibo introdotto, oppure quando è finito tutto quello che era possibile mangiare. Di solito esperienze di un’abbuffata possibile mangiare. Di solito esperienze di un’abbuffata provocano profondi sensi di colpa e/o di paura di acquistare provocano profondi sensi di colpa e/o di paura di acquistare peso e lascia il soggetto assai spossato e tristepeso e lascia il soggetto assai spossato e triste

Cosa significa perdere il controllo?Cosa significa perdere il controllo?NellNell’’accezione comune il concetto di perdere il controllo implica il accezione comune il concetto di perdere il controllo implica il non riuscire a padroneggiare qualcosa e spesso ciò viene ricondonon riuscire a padroneggiare qualcosa e spesso ciò viene ricondotto tto a una cattiva od insufficiente volonta una cattiva od insufficiente volontàà del soggetto. In realtdel soggetto. In realtàà quando quando si parla di perdita di controllo nei DCA, bisogna allontanarsi dsi parla di perdita di controllo nei DCA, bisogna allontanarsi da a questo tipo di definizione, evitando di attribuire il disturbo aquesto tipo di definizione, evitando di attribuire il disturbo ad una d una mancanza di volontmancanza di volontàà o di impegno da parte del soggetto. I soggetti o di impegno da parte del soggetto. I soggetti affetti da DCA, pur sembrando determinati a perseguire i loro affetti da DCA, pur sembrando determinati a perseguire i loro comportamenti patologici e rifiutando per lungo tempo qualsiasi comportamenti patologici e rifiutando per lungo tempo qualsiasi forma di aiuto, si rendono molto spesso conto degli effetti negaforma di aiuto, si rendono molto spesso conto degli effetti negativi tivi del loro comportamento, ma non sempre riescono ad eliminare i del loro comportamento, ma non sempre riescono ad eliminare i sintomi, anche se aiutati da terapeuti esperti. Questo sintomi, anche se aiutati da terapeuti esperti. Questo èè dovuto al dovuto al fatto che perdere il controllo e quindi abbuffarsi, non fatto che perdere il controllo e quindi abbuffarsi, non èè qualcosa di qualcosa di voluto, ma bensvoluto, ma bensìì èè subito dal soggetto e vissuto come un pericolo di subito dal soggetto e vissuto come un pericolo di fronte al quale si sente impotente. (Efronte al quale si sente impotente. (E’’ quindi importante non quindi importante non accusare i soggetti di scarsa volontaccusare i soggetti di scarsa volontàà o di poca capacito di poca capacitàà di resistere di resistere agli impulsi, ma cercare di affiancarli contro il disturbo)agli impulsi, ma cercare di affiancarli contro il disturbo)

Bulimia Nervosa: aspetti Bulimia Nervosa: aspetti internisticiinternistici e complicanzee complicanzeComplicanze odontoiatricheComplicanze odontoiatriche

Complicanze gastroentericheComplicanze gastroenteriche

Alterazioni metaboliche ed elettroliticheAlterazioni metaboliche ed elettrolitiche

Complicanze cardiovascolariComplicanze cardiovascolari

Complicanze dermatologicheComplicanze dermatologiche

Complicanze ginecologicheComplicanze ginecologiche

Complicanze renaliComplicanze renali

Complicanze polmonari Complicanze polmonari Complicanze neurologicheComplicanze neurologiche

Erosione dello smalto, carie, patologie Erosione dello smalto, carie, patologie paradontaliparadontali

Ipertrofia ghiandole salivari, Ipertrofia ghiandole salivari, ematemesiematemesi, , perforazione esofagea, perforazione esofagea, pancreatitepancreatite, dilatazione , dilatazione gasricagasrica acuta, rottura gastrica, alterazioni funzione acuta, rottura gastrica, alterazioni funzione epatica.epatica.

Alcalosi metabolicaAlcalosi metabolicaAcidosi metabolica.Acidosi metabolica.

Ipotensione, Ipotensione, cardiomiopatiacardiomiopatia, edema , edema idiopaticoidiopatico, , anomalie anomalie ECGraficheECGrafiche, prolasso della mitrale., prolasso della mitrale.

Cute seccaCute secca

Rischio di aborto raddoppiatoRischio di aborto raddoppiato

Nefropatia Nefropatia ipokaliemicaipokaliemica, filtrazione , filtrazione glomerulareglomerulare

Polmonite Polmonite abab ingestisingestis

Convulsioni, anomalie Convulsioni, anomalie EEGraficheEEGrafiche

Disturbi del comportamento Disturbi del comportamento alimentare atipicialimentare atipici

BingeBinge eatingeating disorderdisorder o disturbo da o disturbo da alimentazione incontrollataalimentazione incontrollata

Spesso correlato con lSpesso correlato con l’’obesitobesitàà (20(20--30%dei soggetti che richiedono un trattamento per l30%dei soggetti che richiedono un trattamento per l’’obesitobesitàà ne sono ne sono affetti)affetti)

Si distinguono dai bulimici per l’assenza di:La dieta ferrea (non La dieta ferrea (non èè presente npresente néé prima nprima néé dopo ldopo l’’abbuffata);abbuffata);I comportamenti di compenso (vomito I comportamenti di compenso (vomito autoindottoautoindotto, lassativi, , lassativi, diuretici,digiuno, eccessivo esercizio fisico);diuretici,digiuno, eccessivo esercizio fisico);Il valore estremamente positivo attribuito alla magrezza.Il valore estremamente positivo attribuito alla magrezza.

Indice di Massa Corporea(BMI)Indice di Massa Corporea(BMI)Classe di Obesità BMI (kg/m2)

sottopeso <18

normale 18-24,9

sovrappeso 25,0-29,9

Obesità moderata I 30,0-34,9

Obesità severa II 35,0-39,9

Obesità grave (morbigena)

III >40

I CASO - MARTINA M. PRIMA DOPOPeso 35 40Altezza 159 159Età 16 16Massa Cellulare 17.6 Kg (52.1%) 17.7 Kg (46.9%)Acqua Totale 24.7 litri (70.5%) 27.5 litri (68.9%)

Acqua Extracellulare 11.6 litri (47.2%) 14.3 litri (52.1%)

Acqua Intracellulare 13.1 litri (52.8%) 13.2 litri (47.9%)

Peso Massa Grassa 1.3 Kg (3.7%) 2.4 Kg (5.9%)Peso Massa Magra 33.7 Kg (96.3%) 37.6 Kg (94.1%)Massa Muscolare 21.7 Kg (62.0%) 22.2 Kg (55.5%)BMI (indice massa corporea) 13 15BCMI (indice massa cellulare) 6 7

II CASO - ROSANNA G. PRIMA DOPO

Peso 34.5 50

Altezza 158 158

Età 15 15

Massa Cellulare 24.2 Kg (65.5%) 21.7 Kg (52.2%)

Acqua Totale 29.0 litri (84.1%) 31.0 litri (61.9%)

Acqua Extracellulare 13.6 litri (47.0%) 14.7 litri (47.4%)

Acqua Intracellulare 15.4 litri (53.0%) 16.3 litri (52.6%)

Peso Massa Grassa -2.5 Kg (-7.2%) 8.5 Kg (17.0%)

Peso Massa Magra 37.0 Kg (107.2%) 41.5 Kg (83.0%)

Massa Muscolare 29.6 Kg (85.7%) 26.8 Kg (53.6%)

BMI (indice massa corporea) 13 20

BCMI (indice massa cellulare) 8 9

III CASO - DARIA C. PRIMA DOPO

Peso 45 50Altezza 164 164Età 13 14

Massa Cellulare 18.7 Kg (51.3%) 21.5 Kg (53.8%)Acqua Totale 28.0 litri (62.2%) 30.0 litri (60.0%)Acqua Extracellulare 12.6 litri (45.1%) 13.8 litri (46.0%)Acqua Intracellulare 15.4 litri (54.9%) 16.2 litri (54.0%)

Peso Massa Grassa 8.7 Kg (19.2%) 10.0 Kg (20.0%)

Peso Massa Magra 36.3 Kg (80.8%) 40.0 Kg (80.0%)Massa Muscolare 23.1 Kg (51.3%) 26.5 Kg (53.0%)BMI (indice massa corporea) 16 18BCMI (indice massa cellulare) 6 8

Il trattamento, nell’arco di 2.5 mesi, ha determinato un aumento significativo del BMI che è passato da 14 a 17.7. Tale aumento ha comportato un notevole miglioramento di molti sintomi psicologici associati ai disturbi dell’alimentazione (depressione, ansia, scarso concetto di sé, isolamento sociale, preoccupazione per il cibo, peso e forme corporee).