Disturbi del Comportamento Alimentare. Anoressia nervosa e Bulimia Emilio Franzoni U.O....

Disturbi del Comportamento Disturbi del Comportamento

AlimentareAlimentare..

Anoressia nervosa e BulimiaAnoressia nervosa e Bulimia

Emilio FranzoniEmilio Franzoni

U.O. Neuropsichiatria InfantileU.O. Neuropsichiatria Infantile

Centro Regionale per i Disturbi del Comportamento Centro Regionale per i Disturbi del Comportamento

Alimentare in età evolutiva Alimentare in età evolutiva

Policlinico S. Orsola-Malpighi dell’Università di BolognaPoliclinico S. Orsola-Malpighi dell’Università di Bologna

DCA in Età EvolutivaDCA in Età Evolutiva

I Disturbi del Comportamento I Disturbi del Comportamento

Alimentare (DCA)Alimentare (DCA) sono condizioni sono condizioni

estremamente complesse, che hanno estremamente complesse, che hanno

radici profonde in situazioni radici profonde in situazioni

psicologiche, biologiche e socialipsicologiche, biologiche e sociali. .

DCA in Età EvolutivaDCA in Età Evolutiva

Definite come Definite come patologie dello sviluppopatologie dello sviluppo, ,

piuttosto che “solo” mentali, piuttosto che “solo” mentali,

si distribuiscono lungo un si distribuiscono lungo un continuumcontinuum

assumendo caratteristiche differenti nelle assumendo caratteristiche differenti nelle

diverse fasce di età. diverse fasce di età.

EpidemiologiaEpidemiologia

Prevalenza :Prevalenza :

0,3% anoressia nervosa;0,3% anoressia nervosa;

1% bulimia nervosa;1% bulimia nervosa;

6% disturbi dell’alimentazione non 6% disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati (EDNOS - Eating altrimenti specificati (EDNOS - Eating Disorder Not Otherwise Specified). Disorder Not Otherwise Specified).

Epidemiologia (2)Epidemiologia (2)

Il sesso femminile è rappresentato per il 90-Il sesso femminile è rappresentato per il 90-

95% circa della popolazione, dovendosi 95% circa della popolazione, dovendosi

registrare un aumento di quello maschile registrare un aumento di quello maschile

negli ultimi anni.negli ultimi anni.


Esordiscono prevalentemente Esordiscono prevalentemente

nella prima e seconda infanzianella prima e seconda infanzia

il disturbo Pica, il disturbo Pica,

il disturbo di Ruminazione il disturbo di Ruminazione

e il Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia e il Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezzao della Prima Fanciullezza


Esordiscono prevalentemente Esordiscono prevalentemente

in età adolescenzialein età adolescenziale

l’Anoressia Nervosa (AN),l’Anoressia Nervosa (AN),

la Bulimia Nervosa (BN) la Bulimia Nervosa (BN)

e i Disturbi dell’Alimentazione Non e i Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti SpecificatiAltrimenti Specificati


Recenti segnalazioniRecenti segnalazioni::

abbassamento della soglia d’insorgenzaabbassamento della soglia d’insorgenza

di tutti i DCA, con la comparsa sempre più di tutti i DCA, con la comparsa sempre più

frequentemente del disturbo frequentemente del disturbo in età in età

prepubereprepubere, dove la differenza di sesso è , dove la differenza di sesso è

certamente molto meno significativa. certamente molto meno significativa.


Infatti, nella valutazione delle diverse fasce Infatti, nella valutazione delle diverse fasce di età,di età, un un comportamento “anoressico”comportamento “anoressico” è è

già sicuramente osservabile nel corso già sicuramente osservabile nel corso della prima infanzia (0-3 anni) mentre un della prima infanzia (0-3 anni) mentre un comportamento a tipo “binge eating”comportamento a tipo “binge eating” è è invece riscontrabile dalla terza infanzia invece riscontrabile dalla terza infanzia

(6-10 anni).(6-10 anni).


aumento dell’incidenza dell’obesità; aumento dell’incidenza dell’obesità;

in realtà sembra che circa il 30% di essa in realtà sembra che circa il 30% di essa

potrebbe essere un vero e proprio potrebbe essere un vero e proprio

disturbo del comportamento alimentare, disturbo del comportamento alimentare,

del tipo “del tipo “alimentazione incontrollataalimentazione incontrollata”.”.

Criteri Diagnostici D.S.M. IVCriteri Diagnostici D.S.M. IV Anoressia Nervosa Anoressia Nervosa

Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e statura.minimo normale per l’età e statura.

Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.quando si è sottopeso.

Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso.gravità della attuale condizione di sottopeso.

Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.almeno 3 cicli mestruali consecutivi.

Criteri Diagnostici D.S.M. IVCriteri Diagnostici D.S.M. IV Anoressia Nervosa (2)Anoressia Nervosa (2)

SSpecificare il sottotipopecificare il sottotipo

Con restrizioniCon restrizioni: nell’episodio attuale di : nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto non ha Anoressia Nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazionecondotte di eliminazione

Con abbuffate/Condotte di EliminazioneCon abbuffate/Condotte di Eliminazione: : nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il nell’episodio attuale di Anoressia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione.abbuffate o condotte di eliminazione.

Criteri Diagnostici D.S.M. IVCriteri Diagnostici D.S.M. IV Bulimia Nervosa

Recurrent abbuffate. Una abbuffata e caratterizata da entrambi i seguenti punti:

1. Mangiare in un definito periodo d tempo (ad es. 2 ore), una quantita di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili.

2. Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. Sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quando si sta mangiando).

Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o eccessivo esercizio fisico.

Criteri Diagnostici D.S.M. IVCriteri Diagnostici D.S.M. IV Bulimia Nervosa (2)

Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana, per 3 mesi.

I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.

L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

Specificare il sottotipo Con condotte di eliminazione. Senza condotte di eliminazione

Criteri Diagnostici D.S.M. IVCriteri Diagnostici D.S.M. IV Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati

La categoria Disturbi dell’Alimentazione Non Altrimenti Specificati include quei disturbi dell’alimentazione che non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della Alimentazione.

Gli esempi includono: Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa in presenza di un

ciclo mestruale regolare. Tutti i criteri del l’Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa

perdita di peso, il peso attuale risulta nei limiti della norma. Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le

abbuffate e le condotte compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi.

Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo.

Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo.

Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza di uso regolare di condotte compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa.

Criteri Diagnostici D.S.M. IVCriteri Diagnostici D.S.M. IV Pica

Persistente ingestione di sostanze non alimentari per un periodo di almeno 1 mese.

L’ingestione di sostanze non alimentari è inappropriata rispetto al livello di sviluppo.

Il comportamento di ingestione non fa parte di una pratica culturalmente sancita.

Se il comportamento di ingestione si manifesta esclusivamente durante il decorso di un altro disturbo, è sufficientemente grave da giustificare di per sé attenzione clinica.

Criteri Diagnostici D.S.M. IVCriteri Diagnostici D.S.M. IV Disturbo di RuminazioneDisturbo di Ruminazione

Ripetuto rigurgito e rimasticazione del cibo per un periodo di almeno Ripetuto rigurgito e rimasticazione del cibo per un periodo di almeno 1 mese dopo un periodo di funzionamento normale.1 mese dopo un periodo di funzionamento normale.

Il comportamento non è dovuto ad una condizione gastrointestinale Il comportamento non è dovuto ad una condizione gastrointestinale associata o ad altra condizione medica generale (per es. reflusso associata o ad altra condizione medica generale (per es. reflusso esofageo).esofageo).

Il comportamento non si manifesta esclusivamente durante il decorso Il comportamento non si manifesta esclusivamente durante il decorso di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa. Se i sintomi si manifestano di Anoressia Nervosa o di Bulimia Nervosa. Se i sintomi si manifestano esclusivamente durante il decorso di Ritardo Mentale o di un Disturbo esclusivamente durante il decorso di Ritardo Mentale o di un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, sono sufficientemente gravi da Generalizzato dello Sviluppo, sono sufficientemente gravi da giustificare di per sé attenzione clinica.giustificare di per sé attenzione clinica.

Criteri Diagnostici D.S.M. IVCriteri Diagnostici D.S.M. IV Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della prima fanciullezzaDisturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della prima fanciullezza

Anomalia della nutrizione che si manifesta Anomalia della nutrizione che si manifesta attraverso una persistente incapacità di attraverso una persistente incapacità di alimentarsi adeguatamente con significativa alimentarsi adeguatamente con significativa incapacità di aumentare di peso o incapacità di aumentare di peso o significativa perdita di peso durante un significativa perdita di peso durante un periodo di almeno 1 meseperiodo di almeno 1 mese

L’anomalia non è dovuta ad una condizione L’anomalia non è dovuta ad una condizione gastrointestinale associata o ad un’altra gastrointestinale associata o ad un’altra condizione medica generale (per es., reflusso condizione medica generale (per es., reflusso gastroesofageo)gastroesofageo)

L’anomalia non è meglio attribuibile ad un L’anomalia non è meglio attribuibile ad un altro disturbo mentale (per es., Disturbo di altro disturbo mentale (per es., Disturbo di Ruminazione) o a mancata disponibilità di Ruminazione) o a mancata disponibilità di cibocibo

L’esordio è prima dei 6 anni di età.L’esordio è prima dei 6 anni di età.

Inquadramento Inquadramento DCA nell’InfanziaDCA nell’Infanzia

I disturbi alimentari nell’infanzia I disturbi alimentari nell’infanzia comprendono una varietà di problemi comprendono una varietà di problemi specifici con eziologie ed esiti diversispecifici con eziologie ed esiti diversi

In genere si stima che:In genere si stima che:il il 25%25% dei bambini con un normale sviluppo dei bambini con un normale sviluppo

psicofisico ed ilpsicofisico ed il 35% 35% in bambini con una in bambini con una difficoltà di sviluppo possono presentare difficoltà di sviluppo possono presentare

un problema alimentareun problema alimentare

I I DATI EPISTEMOLOGICIDATI EPISTEMOLOGICI che riguardano i che riguardano i disturbi gravi indicano una prevalenza del disturbi gravi indicano una prevalenza del

5-10%5-10% nei primi quindici mesi di età nei primi quindici mesi di età

Continuità Clinica DCAContinuità Clinica DCA

Clinici e ricercatori hanno sottolineato Clinici e ricercatori hanno sottolineato quanto l’evoluzione dei dist. alimentari quanto l’evoluzione dei dist. alimentari

infantili infantili (in termini di continuità temporale e (in termini di continuità temporale e

tendenza a persistere)tendenza a persistere) rappresentino fattori rappresentino fattori di rischio per lo sviluppo di ulteriori dist. di rischio per lo sviluppo di ulteriori dist.

evolutivi:evolutivi:

lo scarso appetito ed il rifiuto selettivo del cibo, ad esempio, possono essere predittivi di un disturbo alimentare

futuro

Tra le più recenti classificazioni diagnostiche

possiamo trovare:• Anoressia Nervosa: rifiuto ad alimentarsi, distorsioni

cognitive e preoccupazione eccessiva per il peso

• Bulimia Nervosa: abbuffate e condotte eliminatorie senza controllo

• Disturbo Emotivo di Rifiuto del Cibo (Food Avoidance Emotional Disorder FAED): rifiuto del cibo associato

ad un disturbo dell’umore senza distorsioni cognitive e preoccupazione per il peso

• Alimentazione Selettiva: forte selettività e rifiuto di nuovi alimenti in assenza di distorsioni cognitive e aspetti fobici

• Disfagia Funzionale: evitamento del cibo associato alla paura del soffocamento o vomito senza distorsioni cognitive

• Rifiuto Pervasivo: rifiuto totale di alimentarsi e prendersi cura di sé

4. Lask, Bryant-Waugh (2000)

5. Chatoor (2002)

• Disturbo alimentare dell’omeostasi (esordio

0-3 mesi):il bambino fatica a raggiungere e mantenere uno stato di calma per

mangiare

• Disturbo alimentare dell’attaccamento (2-

8 mesi): assenza di adeguata reciprocità durante l’alimentazione

con il caregiver

• Anoressia infantile (6 mesi - 3 anni):

rifiuto di una adeguata quantità di cibo e essenza di interesse per lo stesso

• Avversione sensoriale al cibo: rifiuto di mangiar

specifici cibi con certi odori, gusti, consistenza e colori

• Disturbo alimentare post traumatico

• Disturbo associato ad una concomitante condizione medica

Anoressia Nervosa

Bulimia Nervosa

Disturbo Emotivo di Rifiuto del Cibo (Food Avoidance Emotional Disorder - FAED)

Alimentazione Selettiva

Disfagia Funzionale

Rifiuto Pervasivo

Criteri diagnostici in età prepuberale(GOS – Bryant-Waugh, 1995)


Anoressia Nervosa

Perdita di peso, dovuta a rifiuto di alimentarsi, vomito autoindotto, eccessivo esercizio fisico, abuso di lassativi.

Distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del corpo.

Eccessiva preoccupazione per il peso e/o la forma del corpo.


Bulimia Nervosa

Episodi di abbuffate e di pratiche di svuotamento.

Perdita di controllo.

Preoccupazione morbosa per il peso e/o la forma del corpo.

Distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del corpo.


Disturbo Emotivo di Rifiuto del Cibo (Food Avoidance Emotional Disorder - FAED)

Rifiuto del cibo, che non dipende da un primitivo rifiuto affettivo.

Perdita di peso. Disturbo dell’umore, che non soddisfa i

criteri per la diagnosi di disturbo affettivo primitivo.

Assenza di preoccupazione morbosa per il peso e/o la forma del corpo.

Assenza di malattie organiche o di psicosi.


Alimentazione Selettiva

Ristretta scelta dei cibi per almeno due

anni.

Rifiuto a provare nuovi alimenti.

Assenza di distorsioni cognitive

riguardo al peso e/o alla forma del

corpo.

Assenza di paura di soffocamento o di

vomito.

Peso del corpo basso, normale o alto.

Corpo come “Capro Corpo come “Capro Espiatorio”Espiatorio”

Il paziente anoressico, non essendo in grado di Il paziente anoressico, non essendo in grado di sperimentare il suo potere nel rapporto sperimentare il suo potere nel rapporto

interpersonale, lo fa in modo drammatico con interpersonale, lo fa in modo drammatico con il proprio corpo: il proprio corpo:

l’emaciazione diventa allora l’espressione l’emaciazione diventa allora l’espressione sintomatica della ricerca di potere e sicurezzasintomatica della ricerca di potere e sicurezza

Necessità che il clinico si soffermi sul Necessità che il clinico si soffermi sul significato del disagio relazionale sottostante significato del disagio relazionale sottostante

il sintomoil sintomo

Ruolo del Padre nello Ruolo del Padre nello Sviluppo del BambinoSviluppo del Bambino

oggetto presenteoggetto presente e collaborativo, capace d’amore e collaborativo, capace d’amore oggetto assenteoggetto assente fisicamente ed emotivamente fisicamente ed emotivamente

oggetto sadicooggetto sadico, inaffidabile e irresponsabile nei , inaffidabile e irresponsabile nei confronti della nuova coppia madre-bambinoconfronti della nuova coppia madre-bambino

il padre entra indirettamente nella relazione del figlio con la madre, passando per la realtà psichica di quest’ultima, come elemento del

suo mondo interno

Il rapporto del neonato con la madre è influenzato dai sentimenti che la stessa nutre

per il padre come:

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