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Guida pratica agli aspetti operativi di una ricerca:

buone e cattive idee di ricerca

Vittorio CaimiMedico di medicina generale, Monza (Mi)Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale (CSeRMEG)

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Alcune premesse

la ricerca non è una cosa da esperti: ognuno nella ricerca ha un proprio ruolo

non è il p, il chi quadro: non confondere la ricerca con la metodologia della ricerca

la ricerca non è diversa dalla pratica: ricerca&pratica

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La ricerca come curiosità organizzata

occorre dunque: avere curiosità e saperla organizzare

ricerca come

esercizio di intelligenza divertimento serio modo di fare formazione

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• dall'osservazione della propria pratica clinica alle prime idee/domande iniziali per una ricerca

• dalle idee alla formulazione delle domande specifiche (ipotesi, obiettivi specifici)

• la pianificazione della ricerca• la fase pilota• la scrittura del protocollo• la raccolta dei dati• l'elaborazione e interpretazione dei

dati• il rapporto finale dello studio• la pubblicazione dei risultati

LE TAPPE DI UNA RICERCA

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1 – I primi passi

Ogni ricerca nasce da una osservazione che si trasforma in idea/domanda iniziale

una buona idea/domanda iniziale di ricerca deve essere: importante, interessante, raggiungibile coi limiti/vincoli attuali (Howie,1989)

il buon ricercatore studia i più importanti e interessanti problemi che può risolvere (Medawar)

vi deve essere una alta probabilità che i risultati raggiunti servano ai pazienti; e che si possano facilmente trasferire alla pratica (Greenhalgh, 1998)

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Buone idee/domande iniziali di ricerca

Importanti: per gravità del problema, per frequenza con cui si presenta, per me, per un gruppo di colleghi, per tutti, per principi di ampia applicazione…

Interessanti: per chi propone e per chi fa la ricerca

Raggiungibili coi limiti e vincoli attuali (la fattibilità): economici, organizzativi (la ricerca nella pratica), la ricerca deve durare solo il tempo necessario/indispensabile…

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Cattive idee/domande di ricerca

Risposta già nota (ripetitività)

Domanda non importante/interessante (irrilevanza)

Domanda importante/interessante ma non rispondibile con MIA ricerca

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Alcune regole auree

non avere fretta, prendi tempo

consulta i colleghi

consulta la letteratura

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Un esempio di osservazione/idea/domanda iniziale

La diagnostica strumentale e di laboratorio in MG

Osservazione: nella mia pratica, spesso mi capita di non condividere esami proposti dallo specialista oppure richiesti direttamente dal paziente

Idea/domanda iniziale: quali sono le caratteristiche del problema, considerando la questione-appropriatezza, che il Sistema ha risorse limitate e vi è pochissimo in letteratura sull’argomento?

• A. Le emozioni suscitate dalla malattia cronica nel malato e nel MMG; B. Cronicità e relazione medico-paziente; C. Modifica Dei comportamenti alimentari in MG; D. OSAS: ruolo del MMG (Adriano)

• A. Burnout e mobbing in Medicina Generale; B. Impatto di varie strategie di informazione medica sui miglioramenti degli stili di vita nella popolazione; C. MMG e interesse per le terapie complementari; D. Gestione del MMG dei disturbi psicosomatici (da definire) (Dario)

• A. Utilizzazione-accettazione-rifiuto di sostanze oppiacee nella terapia del dolore cronico; B. Approccio integrato al paziente con dolore cronico ( tramite unità di valutazione multidisciplinare) (Barbara)

• Politerapia nel paziente cronico (Vera)• Compliance alla terapia farmacologica del paziente in MG (Sonia)• Appropriatezza prescrittiva nella lombalgia acuta (audit sulla lombalgia

in MG secondo le linee guida 2006) (Giulio)• A. Paziente a prognosi infausta (da definire): epidemiologia,

conoscenza-non conoscenza, accettazione-non accettazione; B. Efficacia dell’intervento del MMG sulla riduzione del rischio c-v (Daniele)

• Qualità formativa delle scuole di formazione specifica in MG (Matthias)

• A. Epidemiologia-tipologia-cura del dolore cronico in MG (Roberta e Katrin); B. Modifica delle abitudini in MG (Katrin)

• L’implementazione di un ambulatorio dedicato per pazienti ad alto rischio cardio-vascolare. Effetti sull’outcome (Moira)

• A. Cosa cerca il paziente nel suo medico; B. Quanto ha compreso il paziente di ciò che gli ha detto il MG; C. La compliance ai controlli dei pazienti con patologia cronica (Corazza)

• Utilizzo di internet in MG (Klaus)• A. La morte in casa; B. Veri percorsi assistenziali condivisi MMG-

specialista (Michela)• A. Sistema RAO e traiettorie di cura (vera appropriatezza?); B.

Valutazione dell’impatto del MMG sull’educazione del paziente alla salute (Giulia)

• Percorsi condivisi tra MMG e specialisti (?)

Alcuni scenari possibili della ricerca descrittiva:

1. Le fotografie• le caratteristiche dei pazienti che fanno IPP

cronicamente• come cura il medico generale le ulcere da decubito?• l'epidemiologia del non so (quando, quanto il medico

non sa che fare in una consultazione?)• la medicina alternativa: quando il paziente vi ricorre,

perchè, con quali risultati?• l'adolescente e il medico generale: quanti ne vede, per

che problemi• le aree di bisogni inevasi dei pazienti in ADI/ADP• ..........

2. Le coorti prospettiche

• database prospettico sul diabete mellito • la storia naturale di pazienti con herpes zooster• la storia naturale ed assistenziale di pazienti

con lombalgia• percorsi della depressione in medicina

generale• storie diagnostico-terapeutiche-riabilitative di

pazienti con periartrite di spalla..........

3. Le storie

• la storia di pazienti terminali• i pazienti con nuova diagnosi di patologia

cronica (diabete, ipertensione)• una giornata di epidemia influenzale• i pazienti complessi seguiti a domicilio• l'elaborazione del lutto• ..........

Alcuni scenari possibili della ricerca qualitativa

motivi del rifiuto di vaccinarsi nei soggetti a rischio prescrizioni inappropriate di antibiotici motivazioni delle richieste di visita domiciliare precoce da

parte dei pazienti grado di conoscenza della malattia da parte dei pazienti uso dell’automedicazione credenze e terapie popolari o tradizionali conflitti medico-paziente su antibiotici o visite a domicilio errori diagnostici ……

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Una shopping list per la ricerca valutativa

• Qualità dell'assistenza di pazienti asmatici, attraverso l'uso di indicatori di processo/esito come la frequenza di ricorso ai betastimolanti, le riacutizzazioni,i giorni persi a scuola, la restituzione di attività sportive....

• Frequenza e motivi di[non]-adesione del MMG alle linee-guida nella gestione della fibrillazione atriale non reumatica della polmonite comunitaria dello scompenso cardiaco, con o senza piani di continuità con la cardiologia, ADP/ADI

• Valutazione comparativa della adesione di MMG a protocolli concordati, equivalenti o diversi, di gestione della lombalgia acuta: rapporto tra [differenze di] compliance, e[coincidenze] [discrepanze] negli esiti

• Qualità-rilevanza-grado di utilizzazione delle informazioni[previste-presenti] nelle cartelle cliniche

generali orientate per problemi (diabete; disagio psichico; ....)

e verifica della [non]correlazione con indicatori-eventi di esito.

Alcuni scenari possibili della ricerca sul rapporto causa-effetto

• Quali sono i fattori che determinano: l'uso cronico di BDZ; la dipendenza daBDZ: la situazione clinica dei/delle pazienti? i loro contesti di vita? Le

aspettative-i comportamenti del MMG / dello specialista?

• Quale è il grado di evitabilità di [ri]-acutizzazioni-ospedalizzazioni di pazienti cronici con scompenso, con asma, con patologia psichiatrica:

la gravità della patologia di base? la compliance con la terapia, e/o con la strategia di presa in carico dei pazienti da parte del

MMG, dello specialista?

• Che cosa determina il grado di [in]-soddisfazione del paziente rispetto al suo medico di base:

la competenza? la capacità di accoglienza; di follow-up? l'informazione?....

• C‘è un rapporto tra crampi notturni ed uso di diuretici?

ALCUNI POSSIBILI TEMI DI RICERCA SULLA SPERIMENTAZIONE-INTERVENTO

• il MG riesce a coinvolgere meglio di altre strutture le donne che non hanno mai fatto pap test/mammografia ?

• il misuratore di picco di flusso espiratorio riduce gli accessi asmatici?

• sono efficaci i FANS in pomata?• la medicina di gruppo riduce i ricoveri ospedalieri?• sono efficaci le cure fisiche nel trattamento della

patologia artrosica?