Guida di rapida consultazione

CATETERI VENOSI

CVC-PICC-MIDLINE

Indicazione Classificazione

Caratteristiche Gestione

INDICE ARGOMENTI

1) CLASSIFICAZIONE DEI DISPOSITIVI VASCOLARI.................................................pag.01

2) CATETERI VENOSI AD INSERZIONE PERIFERICA: PICC E MIDLINE..............pag.05

3) IGIENE DELLE MANI E TECNICHE DI ASEPSI.........................................................pag.09

4) L'ECOGRAFIA E LA PUNTURA ECO GUIDATA.....................................................pag.10

5) MEDICAZIONE CVC-PICC-MIDLINE...........................................................................pag.11

6) CHECK LIST MEDICAZIONE CVC PICC MIDLINE............................................pag.12

7) IL PRELIEVO EMATICO DA CVC PICC MIDLINE ..........................................pag.15

8) CHECK LIST PER IL PRELIEVO DA CVC PICC MIDLINE................................pag.16

9) LAVAGGIO (flush) E RIEMPIMENTO/CHIUSURA (lock)............................................pag.18

10) CHECH LIST LAVAGGIO CVC PICC MIDLINE..................................................pag.19

11) NEEDLE-FREE CONNECTORS PER CATETERI INTRAVASCOLARI..................pag.21

1) CLASSIFICAZIONE DEI DISPOSITIVI VASCOLARI

I cateteri venosi si dividono in periferici e centrali.

Cateteri venosi periferici:

Per definizione, un catetere venoso viene considerato periferico quando la sua punta non raggiunge la prossimit della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro, indipendentemente dal sito di accesso. (es: agocannula, Midline) Per tale motivo, possono essere usati solo con farmaci e soluzioni aventi le seguenti caratteristiche: Soluzioni con ph tra 5 e 9 Farmaci con osmolarit < 500-600 mOsm/L Soluzioni nutrizionali con osmolarit < 800-900 mOsm/L Farmaci non vescicanti e non flebitogeni

Cateteri Venosi Centrali:

Un catetere venoso si definisce centrale quando la sua punta viene posizionata in prossimit della giunzione tra la vena cava superiore e latrio destro (giunzione atrio-cavale). (es. PICC, Arrow, Hohn, Port, ecc). Attraverso questo dispositivo consentito quindi: La misurazione della PVC Linfusione di soluzioni con osmolarit superiore a 800 mOsm/L La somministrazione di farmaci basici (pH >9), acidi (pH

Rispetto alla durata in cui possono rimanere impiantati essenzialmente i CVC si suddividono in tre grandi famiglie: breve, medio e lungo termine.

La tecnologia power injectable nasce in risposta allesigenza di infondere m.d.c (mezzo di contrasto) ad alte pressioni durante gli esami strumentali, senza creare danni al catetere.I cateteri power injection sono resistenti alle alte pressioni e quindi tollerano gli alti flussi e le alte pressioni di iniezione.Pressione consentita: fino a 300-350 PSI Flusso: fino a 5 ml/sec (300 ml/min) con pompa adeguata. Alcune case produttrici hanno adottato il colore viola, convenzionalmente, per facilitarne il riconoscimento. Potrebbe essere presente, in alternativa, la dicitura 5ML/SEC MAX sulla clamp del lume in cui consentita linfusione del m.d.c. comunque consigliabile accertarsi, prima delluso, che il dispositivo sia predisposto alle alte pressioni consultando la documentazione relativa alla tipologia di presidio in possesso del paziente.

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2) CATETERI VENOSI AD INSERZIONE PERIFERICA: PICC E MIDLINE

I PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) e i Midline sono acessi venosi a medio termine, destinati ad un utilizzo sia continuo che discontinuo, sia intra- che extra-ospedaliero.Sono costruiti con materiali ad alta biocompatibilit, di calibro solitamente compreso tra i 3 ed i 6 French (da 1 a 3 mm), e vengono inseriti, nel paziente adulto, attraverso lincannulamento di una vena periferica dellarto superiore.Le linee guida CDC di Atlanta raccomandano fortemente (categoria IB) l'utilizzo di cateteri PICC o Midline quando la durata della terapia endovenosa sar con probabilit pi lunga di 6 giorni.Le linee guida INS 2016 indicano di scegliere un Catetere Venoso Periferico (CVP) corto (ago cannula) se la durata prevista della terapia inferiore a 6 giorni.

Il PICC

Il PICC un catetere venoso centrale ad inserzione periferica. Pu essere percutaneo, tunnellizzato o totalmente impiantato (Port-Picc).La caratteristica principale di tale catetere che la sua punta deve necessariamente essere posizionata a livello della giunzione cavo atriale.Il PICC consente quindi tutti gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) "classici": misurazione della PVC, infusione di soluzioni ipertoniche (osmolarit superiore a 800 mOsm/litro), somministrazione di farmaci basici (pH >9), acidi (pH

Sedi d'impianto

I PICC ed i Midline vengono inseriti attraverso una puntura eco-guidata in una vena profonda del 1/3 medio del braccio.Le vene del braccio che possono ospitare uno di questi Dispositivi di Accesso Vascolare (VAD) sono sostanzialmente tre:

1) La vena basilicaLa vena basilica raccoglie il sangue refluo dalle vene superficiali dell'avanbraccio e il suo decorso laterale al muscolo bicipite per poi entrare nella fascia brachiale nel terzo medio del braccio e confluire con le vene brachiali verso la spalla dando vita alla vena ascellare.Se presente e di adeguato calibro, la vena basilica, la prima scelta ad ospitare il vad data la sua distanza da strutture nobili come l'arteria brachiale e nervo omonimo.

2) Le vene brachialiLe vene brachiali sono due vene che affiancano da ciascun lato l'arteria brachiale e la seguono per tutto il suo decorso.Data la loro vicinanza all'arteria e al nervo sono vene di seconda scelta per il rischio di lesionare le strutture nobili.La visione ecografica in asse corto delle due vene brachiali e dell'arteria brachiale da vita a quello che viene chiamato mickey mouse.

3) La vena cefalicaLa vena cefalica la vena di grosso calibro della porzione laterale del braccio.E' di prima scelta solo nei pazienti obesi.Facilmente sede di flebiti, pi tortuosa rispetto alle altre e termina con un angolo retto quando incontra la vena ascellare creando a volte difficolt nella progressione del catetere.

Quando la vena ascellare (che origina dall'unione della vena basilica e di quelle brachiali) incontra la vena cefalica nasce la vena succlavia.Il nervo mediano affianca l'arteria brachiale in tutto il suo decorso.L'arteria brachiale il vaso arterioso di pi grosso calibro del braccio e rappresenta la continuazionedell'arteria ascellare

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Tecnica di posizionamento

Per posizionare un catetere venoso centrale attraverso una vena periferica necessario avere un know how adeguato dell'ecoguida, della procedura e del concetto di massime protezioni di barriera per il mantenimento dell'asepsi.L'ecoguida non solo ci permette di avere una visione all'interno dell'asse vascolare ma uno strumento di supporto al fine di evitare venipunture ripetute o punture accidentali di strutture nobili quali il nervo e l'arteria brachiale.L'ecografo quindi minimizza il tasso di fallimenti e complicanze inserzionali.Invece le massime protezioni di barriera e l'utilizzo della clorexidina come disinfettante cutaneo contribuiscono alla riduzione delle complicanze infettive legate al momento del posizionamento.La procedura d'impianto conta varie frasi (in estrema sintesi):

1) Dopo aver preso visione della cartella clinica (esami ematochimici, ecg, consenso informato) si prepara e si sistema il paziente

2) Esplorazione ecografica dei vasi periferici (RaPeVa) e centrali (RaCeVa), scelta del vaso da pungere

3) Preparazione del campo4) Venipuntura ecoguidata ed introduzione filo metallico5) Anestesia locale ed Inserimento microintroduttore6) Posizionamento del catetere (previa misurazione antropometrica della misura del catetere e

taglio dello stesso)7) Controllo della punta del catetere e successivo fissaggio con sutureless device

I sutureless device sono dei dispositivi che permettono di mantenere in sede gli accessi vascolari senza sutura sulla cute.

Posizionamento della punta

L'accesso venoso centrale propriamente detto tale se la punta dello stesso : nel 1/3 inferiore della vena cava superiore nella giunzione atrio-cavale nel 1/3 superiore dell'atrio destro

Il corretto posizionamento della punta pu essere verificato tramite rx torace o ECG intracavitario.Radiologicamente il punto di repere nel quale indicare la giunzione atriocavale 2 cm al di sotto dell'emergenza del bronco principale di destra.La punta di qualunque catetere non risieda in suddetta regione va considerato a tutti gli effetti un catetere periferico e quindi va utilizzato come tale.Il corretto posizionamento della punta del catetere pu essere verificato anche con il metodo dellECG intra-cavitario. LECG intra-cavitario un ECG registrato in prossimit della giunzione cavo-atriale. Man mano che lelettrodo intra-cavitario (la punta del catetere) entra nel terzo medio della vena

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cava e procede verso latrio, londa P subisce delle modificazioni: Nella vena cava: onda P normale che tende a crescere nel momento in cui il catetere

raggiunge il terzo inferiore della vena cava superiore Giunzione cavo-atriale: massima altezza dellonda P Ingresso in atrio dx: onda P inizia a decrescere Atrio dx: onda P bifasica ( positiva-negativa);

La derivazione da utilizzare DII, in quanto parallela allasse di depolarizzazione atriale e garantisce la massima evidenza dellonda P. Quindi sostituendo lelettrodo rosso posto sulla clavicola destra con un elettrodo intracavitario (la punta del catetere) che si muove verso latrio destro, la derivazione DII legger le progressive modificazioni dellonda P che consentiranno di localizzare la