Dott. ssa Dott. ssa Matilde PiglioneMatilde Piglione

C. P. S. Inf. Ped.C. P. S. Inf. Ped.Cristina MesitiCristina MesitiCristina MesitiCristina Mesiti

Inf. Ped. Inf. Ped. Cristina FerautCristina Feraut

Obiettivo :

� evitare il rischio di avere test di laboratorio errati� prevenire la formazione di coaguli, l’insorgenza di infezioni o il rischio di occlusioni

� evitare l'anemizzazione da prelievo nei pz di basso peso o pre-termine

Precauzioni :

� Ambiente dedicato o letto del paziente� In asepsi� È essenziale eseguire tecnica “non touch” per ridurre al minimo il rischio di colonizzazione microbica del lume

� Valvola distale lavaggio ed aspirazione con tecnica “stop and go”� Eseguire scarto ematico di circa 2,5 ml di sangue, per determinati pazienti valutare la reintroduzione dello scarto

Procedura di prelievotecnica :

� rimuovere tappino, se presente, con garze sterili imbevute di soluzione disinfettante;

� prelevare 2,5 ml di sangue ed eliminare la siringa nell'apposito contenitore (se pz pretermine inserire tappino apposito o ago sterile alla siringa e riporre nel piano sterile);

� inserire usando le garze sterili l’adattatore con camicia per sistema chiuso;

� collegare o far collegare le provette per esecuzione di esami � collegare o far collegare le provette per esecuzione di esami ( l’operatore deve rispettare una tecnica asettica);

� staccare l’adattatore dal tappino con movimento rotatorio;� reinfondere sangue di scarto (solo pz particolari);� collegare la siringa riempita con soluzione fisiologica e lavare il

catetere con 10 ml di soluzione con tecnica “stop and go”;� inserire tappino sterile;� eseguire il lavaggio con 10 ml di soluzione fisiologica con

tecnica “stop and go” ed esercitare pressione positiva sul tappino;

Procedura di prelievo

Evitare o ridurre al minimo il rischio di colonizzazione batterica del lume del catetere, mantenere pervio il catetere per evitare la formazione di aggregati, trombi o fibrina

somministrare:somministrare:

� 5 ml per lavaggio di routine� 10 ml dopo aspirazione ematica� 10+10 ml dopo somministrazione di NPT o sostanze che possono creareprecipitati (valutare i casi di pazienti a basso peso o con danno renale)

� iniettare la soluzione salina con tecnica pulsante e continuare adinfondere gli ultimi 0,5 ml mentre si estrae la siringa dal cappuccio diiniezione e staccare la siringa

(NB: usare sempre siringhe da 10ml)

Procedura di prelievo

Decontaminare le vie di accesso al sistema e i punti di raccordo traset e cateteri (hub) prima e dopo l’accesso al sistema, con soluzionedi clorexidina gluconato 2% in alcool isopropilico. Se il produttoredel catetere segnala che la soluzione alcolica è controindicata, sipuò usare una soluzione acquosa di clorexidina gluconato o dipuò usare una soluzione acquosa di clorexidina gluconato o diiodopovidone(EPIC2 2007, GPP)

PICC: complicanzePICC: complicanze

�IMMEDIATE

�PRECOCI

Strettamente Strettamente legate alle legate alle manovre di manovre di posizionamentoposizionamento

�TARDIVE

posizionamentoposizionamento

Correlate alla Correlate alla gestione ed alla gestione ed alla compliancecompliance del del pazientepaziente

Obiettivo: Obiettivo: ridurre le complicanzeridurre le complicanze

�Infezioni medicazione linee infusionali

�PWO \ ostruzioni lavaggio eparinizzazione

�Rotture pressioni/mdc

�Dislocazioni fissaggio

� Complicanze meccanicheExtraluminali� Puntura arteriosa� Puntura nervo brachiale� Ematoma� Malposizioni primarie� Malposizioni secondarie� Kinking del tratto esterno� Compressione da pinch-off� Rottura connettore

PICC: complicanzePICC: complicanze

� Rottura connettore� Rottura tratto esterno� Rottura ed embolizzazione del catetereEndoluminali� Ostruzioni da sangue, lipidi, farmaci,mezzo di contrasto radiologico

� Complicanze trombotiche � Fibrin sleeve� Trombosi venosa� Tromboflebite meccanica “sterile”

� Complicanze infettive

Walshe, 2002; Chu, 2007; Hertzog, 2008

Può aver luogo:

�Nella fase di inserzione(MALPOSIZIONE PRIMARIA)

MALPOSIZIONAMENTOMALPOSIZIONAMENTO

(MALPOSIZIONE PRIMARIA)

�Nella fase post-inserzione (MALPOSIZIONE SECONDARIA)

�Per un corretto posizionamento, effettuare prima dell’inserzione, le misurazioni anatomiche affinchè la lunghezza del catetere sia correttamente selezionata

MALPOSIZIONAMENTOMALPOSIZIONAMENTOFASE FASE DIDI INSERZIONE (PRIMARIA)INSERZIONE (PRIMARIA)

sia correttamente selezionata

�Rx torace per avere la conferma di un buon posizionamento, con la punta del catetere nella porzione distale della Vena Cava Superiore (PICC)

MALPOSIZIONE PRIMARIAMALPOSIZIONE PRIMARIA

MALPOSIZIONE PRIMARIAMALPOSIZIONE PRIMARIA

Può essere causata da un eccessivo avanzamento della punta del PICC nell’atrio destro:

tachiaritmia sovraventricolare(complicanza rara)

ARITMIA CARDIACAARITMIA CARDIACA

(complicanza rara)

Il posizionamento o la migrazione della punta del PICC in atrio dx può causare anche EROSIONE DEL MIOCARDIO O TAMPONAMENTO CARDIACO

Complicanza che ha luogo nel caso in cui il PICC non sia adeguatamente fissato e si manifesta con lo spostamento dello stesso all’interno del vaso

MALPOSIZIONAMENTOMALPOSIZIONAMENTOPOST POST –– INSERZIONE INSERZIONE (SECONDARIA)(SECONDARIA)

CAUSECAUSECAUSECAUSE

�� Gestione scorrettaGestione scorretta

��Scarsa attenzione alla medicazione e al fissaggioScarsa attenzione alla medicazione e al fissaggio��Scorretto utilizzo dello Scorretto utilizzo dello StatlockStatlock (mancata (mancata sostituzione e conseguente usura)sostituzione e conseguente usura)

��Aumento della pressione intratoracicaAumento della pressione intratoracica (es. tosse)(es. tosse)�� Rimozione accidentaleRimozione accidentale (pazienti agitati, anziani, (pazienti agitati, anziani, bambini, etc.)bambini, etc.)

�Tip migration di un PICC in VCS per aumento della pressione intratoracica

MALPOSIZIONE SECONDARIAMALPOSIZIONE SECONDARIA

intratoracica

�Risoluzione dopo flush con soluzione fisiologica

Possibili soluzioni in caso di malposizionisecondarie

�Eventuale “trasformazione” del PICC in midline (attuabile solo se il paziente NON ha più bisogno di un accesso venoso centrale ma può essere sufficiente un accesso periferico)sufficiente un accesso periferico)

�Riposizionamento del catetere (se il paziente necessita ancora di un CVC)

DISLOCAZIONEDISLOCAZIONE

� SI PARLA DI DISLOCAZIONE QUANDO VI E’ UNA FUORIUSCITA PARZIALE O TOTALE DEL CATETERE DAL LETTO VASCOLARE

� IN CASO DI DISLOCAZIONE PARZIALE MAI FAR RIENTRARE LA PORZIONE DI CATETERE USCITA IN QUANTO CONTAMINATA DALLA CUTE.

L’IMPORTANTE E’ BLOCCARE IL CATETERE CON CEROTTO O � L’IMPORTANTE E’ BLOCCARE IL CATETERE CON CEROTTO O STERIL-STREP

� SE IL CATETERE E’ ANCORA SUFFICIENTEMENTE IN SITU, ALMENO 10 CM, VALUTARE SE PUO’ RESTARE IN SEDE SENZA PROBLEMI

� IN CASO DI DISLOCAZIONE TOTALE CONTROLLARE LA LUNGHEZZA DEL CATETERE FUORIUSCITO PER ESCLUDERE PROCESSI DI EMBOLIA

COMPLICANZE : COMPLICANZE : DISLOCAZIONEDISLOCAZIONE

COMPLICANZE : COMPLICANZE : DISLOCAZIONEDISLOCAZIONE

COMPLICANZE : COMPLICANZE : DISLOCAZIONEDISLOCAZIONE

Possibili soluzioni in caso di dislocazione

�Eventuale “trasformazione” del PICC in midline(attuabile solo se il paziente NON ha più bisogno di un accesso venoso centrale ma può essere sufficiente un accesso periferico)

Riposizionamento del catetere (se il paziente �Riposizionamento del catetere (se il paziente necessita ancora di un CVC e il catetere è a punta chiusa)

Attualmente tentativi inserendo filo guida attraverso la valvola di groshong

Rottura del connettore

Rottura del tratto esterno

�Scorretta gestione

�Rottura per movimenti incongrui del pazientemovimenti incongrui del paziente

�Rottura durante infusione inappropriata di mezzo di contrasto mediante “power injection”

Altra causa di rottura

Altra causa di rottura

Come prevenire?

Soluzione: Kit di riparazione

Procedura di riparazioneObiettivo :

� Permettere il funzionamento ed il salvataggio di un catetere danneggiato

� evitare contaminazione e sepsi

� impedire la migrazione del catetere nel letto vascolare� impedire la migrazione del catetere nel letto vascolare

Il kit non è disponibile per tutte le misure o per tutte le Ditte

se danneggiato con asportazione del connettore, fissarlo provvisoriamente con cerotto o pinza atraumatica 5 cm fuori dal vaso

Sequenza azioni modalità di azione

� preriempire con soluzione fisiologica tutti gli elementi del kit;

� effettuare la disinfezione a livello del punto di rottura del catetere (clorexidina 2% o iodio povidone e garze sterili );

� effettuare un taglio netto con bisturi lama 11 del catetere distalmente a 1 cm dal punto di rottura, rimuovendo tutto il tratto danneggiato;

� mantenere il catetere almeno 5 cm fuori dal vaso e far scorrere la guaina trasparente su di esso;far avanzare delicatamente il catetere sulla parte

� mantenere il catetere almeno 5 cm fuori dal vaso e far scorrere la guaina trasparente su di esso;far avanzare delicatamente il catetere sulla parte metallica del connettore fino a toccare la parte in plastica colorata;

� non ruotare, ma aiutarsi con una garza se necessario e con un movimento rettilineo far avanzare il manicotto del connettore verso il braccio di estensione, allineando l'incastro della parte con l'uncino;verificare la pervietà del dispositivo sia all’infusione che al prelievo;avanzare completamente fino all'attacco completo dell'uncino del connettore ( una sensazione tattile di blocco confermerà che le due parti sono collegate in modo appropriato, una volta agganciati non si staccheranno più );

� inserire tappino sterile;eseguire lavaggio con 10+10 ml di soluzione fisiologica eliminando eventuali bolle d’aria tenendo la siringa in posizione verticale

Perdita di liquido dal catetere

Rimozione della medicazione; effettuare concautela un flush di fisiologia, osservando iltratto esterno e l’exit site del catetere

Il catetere perde dall’exit site

Rimuovere il catetere fino a trovare il tratto lesionato e

Il PICC perde dal tratto esterno

Effettuare riparazioneRimuovere il catetere fino a trovare il tratto lesionato e

quindi effettuare la riparazioneEffettuare Rx torace

Punta correttamente posizionataSiUsare normalmente il catetere

No

Valutare riposizionamento

....EMBOLIZZAZIONE....EMBOLIZZAZIONE

Frattura ed embolizzazioneProvvedimenti immediati

�Riposo a letto

�Monitoraggio parametri�Monitoraggio parametri

�RX torace + eventuale ecocardiogramma

�Allertamento del radiologo interventista perprocedura in urgenza

Il lavaggio periodico del catetere garantisce la pervietà dello stesso e previene il mix di farmaci e soluzioni tra loro incompatibili

Il lavaggio del catetere deve essere eseguito:�Dopo la somministrazione di sangue ed emoderivati

OCCLUSIONIOCCLUSIONI

emoderivati�Prima e dopo l’esecuzione di prelievi ematici�Prima e dopo la somministrazione di farmaci e soluzioni tra loro incompatibili o di cui non si conosce la compatibilità

�Al termine di ogni infusione

A fine lavaggio deve essere assicurata sempre una PRESSIONE POSITIVA al fine di prevenire il ritorno di sangue all’interno della punta del catetere con conseguente occlusione.

L’uso di dispositivi a pressione positiva e di

OCCLUSIONIOCCLUSIONI

L’uso di dispositivi a pressione positiva e di connettori a valvola consentono la connessione delle linee infusionali e la somministrazione di farmaci senza l’uso di aghi e riducono il rischio di occlusione

CAUSE DI OCCLUSIONE ENDOLUMINALEOstruzione da coaguli� Blocco improvviso dopo trasfusione di

sangue/emoderivati, o dopo prelievo ematico, o dopo inadeguata chiusura del sistema

Ostruzione da farmaci

� Farmaci ‘a rischio’ (es.:etoposide); uso di ‘cocktail’ di � Farmaci ‘a rischio’ (es.:etoposide); uso di ‘cocktail’ di farmaci (es.: mannitolo+valium+fargan)

Ostruzione da lipidi� Malfunzionamento progressivo, nel paz. in NP con lipidi

Ostruzione da mezzo di contrasto

� Blocco improvviso dopo esame radiologico in cui si è iniettato m.d.c. nel catetere

OSTRUZIONE DEL CATETERE

PUO’ ESSERE CAUSATA DA:

� TROMBOSI VENOSA

� FIBRIN-SLEEVE

� PRECIPITATI DI FARMACI

� NUTRIZIONE PARENTERALE

� WITHDRAWAL BLOOD OCCLUSION

Cateteri PICC Groshong�Valvola distale permette uso di tappi a pressione neutra

�Lavare il catetere dopo prelievo, infusioni di farmaci, TPN,lipidi..TPN,lipidi..

�Quantità di lavaggio in base sostanza infusa ed età del pz

�Non soluzione eparinata ma soluzione fisiologica

�Usare tecnica “stop and go”

Tipi di occlusione del sistema

� PWO – ‘persistent withdrawal occlusion’ (difficoltà-impossibilità all’ aspirazione, senza problemi di infusione)

� Subocclusione (difficoltà sia all’ infusione che all’ aspirazione)

� Occlusione completa (impossibilità di infondere e di aspirare)

E’ possibile infondere ma non aspirare sangue

Condizione abbastanza frequente

�Possibili cause: malposizione secondaria con punta del catetere adesa alla parete della vena, formazione di fibrin sleeve, trombosi,

WithdrawalWithdrawal occlusionocclusion

vena, formazione di fibrin sleeve, trombosi, malfunzionamento della valvola

�Possibili soluzioni: correzione della malposizione, lavaggi con s. fisiologica, ev. lavaggi con trombolitici

OCCLUSIONE COMPLETA

Impossibilità ad infondere ed aspirare

�Possibili cause: occlusione endoluminale da sangue, farmaci, NP, trombosifarmaci, NP, trombosi

�Possibili soluzioni: tentativo di disostruzione meccanica (metodo della doppia siringa), tentativo di disostruzione farmacologica (trombolitici, bicarbonato, HCL, alcool)

TRATTAMENTO DELL’OCCLUSIONE DA CAUSE ENDOLUMINALI

� Per i CVC a breve termine non tunnellizzati e per il catetere Hohn:� Sostituzione su guida metallica

� PICC, Midline, cateteri a lungo termine tunnellizzati, port:� Disostruzione ‘idraulica’ e farmacologica

Disostruzione idraulicaPRIMO STEP

Utilizzare soltanto Soluzione FisiologicaUtilizzare soltanto Soluzione Fisiologica

La soluzione eparinata è inutile NON tratta l’ostruzione

Fare piccoli movimenti ripetuti di infusione/aspirazione

Disostruzione complessa

Indagare quale soluzione è stata infusa per ultimaIndagare quale soluzione è stata infusa per ultima

CON COSA DISOSTRUIREOstruzione da coaguli� Syner-kinase(Urokinasi):10.000 unità/ml trombolitico

rTPA (2 mg/ml): trombolitico sintetico (attivatore plasminogeno tissutale) : solo in USA

Aggregati lipidiciAggregati lipidici� Alcool etilico 55-70%

Precipitato di farmaci� NaOH (0.1 N) opp. HCl (0.1 N)

Mezzo di contrasto radiologico� Na Bicarbonato ‘molare’ (8.4%: 1ml=1mEq)

Disostruzione farmacologica

In caso di PWO (occlusione parziale)

�‘lock’ del sistema con la soluzione per disostruire, per almeno 1 oradisostruire, per almeno 1 ora

�Utilizzare un volume di soluzione pari allo spazio morto del sistema

�Se inefficace, ripetere fino a tre volte

Disostruzione farmacologicaIn caso di occlusione completa:

�Sistema delle due siringhe connesse al sistema mediante rubinetto a 3 vie (cfr. AVA, RCN, etc.)RCN, etc.)�Siringa vuota in aspirazione 10 cc + siringa contenente la soluzione per disostruire

�Ingresso ‘passivo’ della soluzione nel sistema

�Piccoli avanzamenti ogni 30 minuti

Disostruzione farmacologica

ATTENZIONE!!!!!

Se il catetere è di silicone, NON utilizzare siringhe < 10 ml (eccesso di pressione)

Pericoli delle siringhe piccole…

� Siringa più piccola = area più piccola = pressione maggiore

� Pressione esercitata mediante una siringa da 1 ml (‘siringa da insulina’): fino a 200 psiml (‘siringa da insulina’): fino a 200 psi– Resistenza del silicone: circa 20-40 psi– Resistenza del poliuretano: circa 100-120 psi

– RISCHIO DI ROTTURA !!

Danni da siringhe piccole

Si può verificare subito dopo l’inserzione del catetere (prime 24 ore fino a 7 giorni) e sono dovute all’irritazione dell’intima del vaso secondaria all’introduzione del catetere

FLEBITE MECCANICAFLEBITE MECCANICA

GESTIONEGESTIONE

I I –– dolore localedolore locale

II II –– idem + eritema/edemaidem + eritema/edemaII II –– idem + eritema/edemaidem + eritema/edema

IIIIII –– idem + cordone localizzatoidem + cordone localizzato

IV IV –– idem + cordone esteso idem + cordone esteso

Trattamento conservativo (ITrattamento conservativo (I--II):II):

impacchi,mobilizzazione, arto elevato, antiflogisticiimpacchi,mobilizzazione, arto elevato, antiflogistici

Grado III : tentativo conservativoGrado III : tentativo conservativo

Rimozione (IV)Rimozione (IV)

Diametro del catetere, calibro della vena e trombosi

� Cateteri 3F: 0%� Cateteri 4F: 1%� Cateteri 5F: 6.6%� Cateteri 6F: 9.8%

� Utilizzare sempre il catetere più piccolo possibile,,

TROMBOSITROMBOSI

� Utilizzare sempre il catetere più piccolo possibile,, compatibilmente con le necessità del paziente

� Utilizzare il minor numero di lumi possibile

� Occupare, con il catetere, non più di un terzo della vena (massima attenzione al rapporto tra diametro della vena e diametro del catetere)

Grove, 2000

PREVENZIONE COMPLICANZE TROMBOTICHE

�Evitare la vena cefalica�Evitare calibri > 5 Fr�Preferire il posizionamento ecoguidato a ½ braccio piuttosto che il posizionamento ‘blind’ alla piega del

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piuttosto che il posizionamento ‘blind’ alla piega del gomito

�Eseguire corrette medicazioni�Evitare continui movimenti del catetere nel letto vascolare

Trombosi: rimozione del catetere?

�Non esistono raccomandazioni in proposito�Considerare per la rimozione solo le trombosi venose profonde “vere”, escludendo flebiti e tromboflebiti pericatetere

�Rimuovere i cateteri non funzionanti a causa della �Rimuovere i cateteri non funzionanti a causa della trombosi o in presenza di TVP sintomatica

Rimuovere il catetere solo dopo avere effettuato 3-4 giorni di terapia anticoagulante a dosaggio pieno (pediatria?)

Trombosi: anticoagulanti in profilassi?�Esiste un solo studio a favore dell’uso di anticoagulanti per la prevenzione della trombosi associata ai PICC

�Al momento, i PICC sono del tutto assimilabili �Al momento, i PICC sono del tutto assimilabili ad altre tipologie di CVC a medio-termine, per i quali, come è noto, anche se impiantati in pazienti che ricevono chemioterapia, non vi sono raccomandazioni per effettuare profilassi con anticoagulanti

Paauw, 2008; Young, 2009; Prandoni, 2009

�Devono essere osservate rigorosamente tecniche asettiche all’atto dell’inserzione e successiva gestione

�Il sito di inserzione e i raccordi del dispositivo

INFEZIONI LOCALI E SISTEMICHEINFEZIONI LOCALI E SISTEMICHE

�Il sito di inserzione e i raccordi del dispositivo rappresentano una delle fonti principali di infezione

�L’uso di dispositivi a circuito chiuso riducono l’incidenza di manipolazione dei raccordi e la conseguente contaminazione degli stessi

PREVENZIONE COMPLICANZE INFETTIVE

�Asepsi nella gestione della linea infusionale�Lavaggio delle maniSostituzione appropriata della linea infusionale

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�Sostituzione appropriata della linea infusionale�Tecnica appropriata di medicazione

Febbre in pz. Portatore di PICC

Ispezionare l’exit site e cercare segnilocali di infezione

Effettuare emocolture appaiate da CVCEffettuare emocolture appaiate da CVCe vena periferica

Avviare altri esami (Rx torace, es. urine,

Urinocoltura, etc.)

Linee Guida di riferimento� CDC Atlanta 2002 (Centers for Disease Control,

USA)

� RCN 2005 (Royal College of Nurses, UK)

� INS 2006 (Infusion Nursing Society, USA)

� BCSH 2006 (British Committee for Standards in Hematology, UK)Hematology, UK)

� EPIC 2007 (Evidence-based Practice in InfectionControl, UK)

� SHEA/IDSA 2008

� ESPEN 2009

� Gestione Infermieristica degli accessi venosi-F.Mazzuffero,Milano 2005� Linee guida RNAO, 2004� Guidelines for Intravascular Devices- CDC Atlanta 2002� Catheter Care and Maintenance- Vygon 2001� The risk of midline catheterization- Mermel e al.,1995� Prospective randomized comparison of valve PICC…-Hoffer e al., AJR 1999� PICC and midline catheters for the homecare nurse-Gorski e al., JIN 2004� PICC in Cystic Fibrosis population…-Mackey e al., Ped.Nurs. 2003� Linee Guida: Gestione Sistemi Vascolari- CESPI 2000� RCN: R0yal College of Nursing 2010� RCN: R0yal College of Nursing 2010� Accessi Venosi: indicazioni,impianto,gestione- BARD 2000� Linee Guida Dispositivi intravascolari- N.A.V.A., 2002 � Manuale per la Gestione Infermieristica della linea inf….-Pironi e al.,2000� BCSH: British Commette of Standard in Haematology 2006� Accessi Venosi nei reparti medici – C.Gatta-F.Ghibaudo A.N.I.M.O. 2008� EPIC 2 : Journal of Hospital Infection UK 2007� UTMB Nursing Practice Standard 2003� Infusion Nurses Society : Standard of Practice 2006 � Linee Guida British Committee Society Haematology- BCSH 2006� Linee Guida EPIC , 2007