Guarigione delle ferite Fisiopatologia Fase infiammatoria (1 settimana) –Iniziale vasocostrizione;...

Guarigione delle ferite

Fisiopatologia

• Fase infiammatoria (1 settimana)– Iniziale vasocostrizione; si attiva il processo della coagulazione e

il deposito di fibrina per formare il coagulo

– Aumento permeabilità capillare con passaggio di liquidi e cellule nello spazio intravascolare: i GB sono attratti dai tessuti lesionati (detersione della ferita )

– Edema

• Fase migratoria (3 settimane)– i macrofagi detergono la ferita e producono fattori di crescita

– i fibroblasti iniziano a produrre collagene

– l’ipossia e i fattori di crescita stimolano la crescita di vasi sanguigni

– l’epitelio inizia a migrare sopra la ferita (più sottile della cute vera)



• Fase proliferativa– prosegue la migrazione dei fibroblasti con produzione di

collagene; questo inizia a ritirarsi avvicinando i margini della ferita

– Dopo circa 3 settimane la produzione di collagene si ferma e la ferita può considerarsi guarita

• Rimodellamento della ferita– La cicatrice formatasi continua a modellarsi per anni. Al collageno

originario si sostituisce nuovo collageno con le fibre orientate lungo linee di forza, aumentando la resistenza della ferita.

– Entro 6 settimane la cicatrice ha già raggiunto il 90% della resistenza del tessuto originario


Ispezione

• E’ netta o frastagliata e contusa?– Difficoltà nella guarigione

• C’è perdita di sostanza?

• Ci sono lesioni sottostanti?– Arterie, nervi, tendini, ossa ecc.

• NB in alcuni casi può esser necessario ampliare chirurgicamente la ferita per valutare meglio le lesioni sottostanti:

– un vaso troncato di netto può spasmizzarsi e non sanguinare al momento dell’ispezione

– i muscoli ma soprattutto i tendini si retraggono se sezionati completamente

– Importante per stabilire la priorità degli interventi


Ispezione

• In quale sede?– Faccia zona critica esteticamente (oltre a possibile lesione di dotti

lacrimali, salivari ecc), Addome e Torace zone critiche per perforazione,

• NB: in ogni ferita da punta o d’arma da fuoco dell’addome e del torace, bisogna sospettare sempre una lesione viscerale: meglio una laparotomia esplorativa che non riconoscere una lesione sottostante

• Come è stata procurata?– Informarsi sempre delle circostanze in cui si è prodotta la ferita, di

come e dove è stato trovato il paziente

• Quanto tempo è passato?

• Quanto è sporca e di cosa?


Contaminazione della ferita

• Ferite traumatiche– La contaminazione è obbligatoria. Importante conoscere dove e da

che cosa è stata procurata: es. terra o letame (anaerobi e tetano), fosso (leptospirosi), morso di cane (rabbia)

– La presenza di emazie lisate, l’essudazione plasmatica, costituiscono un terreno ideale di crescita batterica

– Dopo 6 ore la ferita deve essere considerata potenzialmente settica

– dopo 12 ore la ferita è settica

• Necrosi– contusione traumatica– scollamento con devascolarizzazione del piano cutaneo

• Corpi estranei– sassi, vegetali, vetri ecc.


Classificazione ferite chirurgiche

• Ferite pulite– incisioni chirurgiche : rischio di infezione <2%

• ferite pulite-contaminate– incisioni chirurgiche con apertura del tratto gastrointestinale,

respiratorio, genito-urinario: rischio di infezione < 3%

• ferite contaminate– come le precedenti ma con piccole zone contaminate da feci pus

ecc. : rischio di infezione < 5%

• ferite infette– quando l’infezione è preesistente all’incisione della cute. Es.

ascessi glutei: rischio di infezione > 50%


Trattamento

• Lavaggio– abbondante con acqua sterile possibilmente, ma anche acqua e

sapone

• Emostasi– Si ottiene con legatura dei vasi principali e/o con coagulazione e/o

con tamponamento

– La mancata emostasi coagulo all’interno della ferita ritardo di guarigione facile infezione del coagulo

• Anestesia– locale (lontana dai bordi della ferita)

– regionale


Trattamento

• Esplorazione e riparazione lesioni sottostanti– muscoli nervi vasi tendini (ev. anche allargando la ferita cutanea)

• Rimozione corpi estranei – sassi, ghiaia, sabbia ecc.

• Recentazione tessuto necrotico o contuso

• Lavaggio– Lavaggio con soluzione fisiologica 0,9% per rimuovere batteri e

detriti microscopici (meglio non lavare con disinfettanti che possono essere tossici per i tessuti vitali e ritardare la guarigione

• Se la ferita è particolarmente contaminata si può rimandare al giorno dopo la sutura applicando impacchi di disinfettanti blandi


PROFILASSI ANTI-TETANICA

CARATTERISTICHE FERITE MAGGIORMENTE SUSCETTIBILI FERITE MENO

SUSCETTIBILI

TEMPO TRASCORSO > 6 ORE < 6 ORE

CONFIGURAZIONE FERITE STELLATE FERITE LINEARI

MECCANISMO LESIVO PROIETTILE, SCHIACCIAMENTO,

USTIONE, CONGELAMENTO SUPERFICI TAFLIENTI

(COLTELLI, VETRI)

PROFONDITA' > 1 Cm < 1 Cm

TESSUTI DEVITALIZZATI PRESENTI ASSENTI

MATERIALI CONTAMINANTI (feci, saliva,terra)

PRESENTI ASSENTI

SEGNI DI INFEZIONE PRESENTI ASSENTI

Classificazione delle ferite in funzione della maggiore o minore suscettibilità all'infezione tetanica:


PROFILASSI ANTI-TETANICA

SITUAZIONE DEL PAZIENTE SITUAZIONE DELLA FERITA

COMPORTAMENTO

Il Paziente non è stato mai vaccinato, o lo è stato in maniera incompleta; lo è stato più di 10 anni prima

ferita non suscettibile vaccinazione

Il paziente è stato completamente vaccinato da meno di 10 anni

ferita non suscettibile stop

Il paziente è stato vaccinato più di 5 anni prima ferita suscettibile vaccinazione

Il paziente non è stato mai vaccinato o lo è stato in maniera incompleta

ferita suscettibile vaccinazione + immunoglobuline

Il paziente è stato completamente vaccinato da meno di 5 anni

ferita suscettibile stop


PROFILASSI ANTI-RABICA

• E’ indicata nel caso di morso da: – volpe, moffetta ("puzzola"), procione, pipistrello, coyote (invece non sono

considerati a rischio il morso di: roditore, coniglio, animale domestico, a meno che la bestia non abbia mostrato un comportamento particolarmente aggressivo od una salivazione eccessiva).

• COMPORTAMENTO DA SEGUIRE– Esiste la possibilità che l’animale sia infetto ed esso è disponibile.

L’animale deve essere tenuto sotto osservazione per 10 giorni (per cogliere subito eventuali manifestazioni riferibili a rabbia). Se può essere sacrificato l’infezione può essere diagnosticata in maniera molto precisa mediante l’uso di anticorpi immunofluorescenti su campioni di encefalo.

– L’infezione rabica dell’animale viene dimostrata o l’animale non è disponibile e si sospetta l’infezione:

• Somministrazione di immunoglobuline + vaccino anti-rabico.

Guarigione delle feritePROFILASSI ANTIBIOTICA

• Un copertura antibiotica è indicata nei seguenti casi: – presenza di segni di infiltrazione flogistica nel contesto dei tessuti circostanti la

ferita (celluliti). – ferite contaminate in pazienti immunocompromessi. – estese ferite localizzate nella porzione centrale della faccia, per prevenire

l'eventuale diffusione dell'infezione alle meningi attraverso il circolo venoso. – pazienti con malattie valvolari cardiache, per prevenire eventuali endocarditi. – in pazienti portatori di protesi, per prevenire la loro infezione. – ferite agli arti inferiori in prossimità di linfedema, che rappresenta un ottimo

pabulum per i microrganismi. – ferite sporche (per esempio presenza di feci). – morsi di esseri umani.

L’antibiotico non è somministrato tanto con l’intento di agire sulla flora a livello della ferita, quanto con quello di raggiungere ed eliminare i boli infetti che dalla ferita prendono la via del circolo ematico locale o generale.

Scelta dell'antibiotico più indicato: il metodo di scelta più indicato è naturalmente basato sull'antibiogramma, ma nella pratica la scelta è in genere su base empirica:


• TIPO DI FERITA CLASSE PIU’ INDICATA– presenza di crepitio o cattivo odore antibiotici attivi sugli anaerobi

• (Clindamicina, Metronidazolo).

– infezione dei tessuti molli sono in genere causate da streptococchi e stafilococchi, per cui è necessario l'uso di antibiotici specifici per i Gram +

• (macrolidi).

– morsi di esseri umani antibiotici a largo spettro

• (penicilline lattamasi-resistente o cefalosporine) o combinazione di diversi antibiotici per coprire le varie specie presenti nella saliva umana (i morsi di animali possono essere trattati con la sola penicillina, ma in genere non richiedono copertura antibiotica).


Modalità di guarigione

• Prima intenzione– nella ferita a basso rischio di infezione i margini vengono

direttamente affrontati e si esegue la sutura. Da i migliori risultati estetici.

– E’ controindicata

• se non è possibile controllare l’emorragia

• Recentare il tessuto necrotico o allontanare i corpi estranei

• Se è presente infezione

• Seconda intenzione– con ferita ad alto rischio di infezione o già infetta, questa viene

lasciata aperta e guarisce per granulazione dal fondo. Peggiore risultato estetico


Modalità di guarigione

• Lembo– a scorrimento: ferita pulita con ampia perdita di sostanza; si scolla

cute e sottocute e li si fanno scorrere sul piano fasciale

– di rotazione: analogo al primo

– lembo libero: raramente si esegue in chirurgia d’urgenza

• Innesto cutaneo– prelievo libero di cute e derma : mai in urgenza


Tipi di ferita

• a) Ferite piccole o superficiali– guariscono di solito per seconda entro 1-2 settimane con risultati

funzionali ed estetici buoni

– Nel caso di ferite strette e profonde (tipo punture) è preferibile una guarigione per seconda in quanto, così facendo, si ha una minor probabilità d'infezione (infatti l’accumulo e l’intrappolamento di fluidi nelle porzioni più declivi predispone a tale evento) e si ottiene una ferita accettabile.

• b) Ferite senza contaminazione batterica, corpi estranei, o tessuti necrotici– E’ possibile una guarigione per prima intenzione: ciò elimina il

problema dell'osservazione "intensiva" della ferita e consente una sua più veloce guarigione. Esempio: ferite da taglio.


Tipi di ferita

• c) Ferite caratterizzate da eccessivo sanguinamento– è necessaio pertanto zaffarre o fasciare strettamente la ferita (se la

posizione anatomica lo consente) e rivederla entro 48 h per verificare se l'emostasi è sufficiente ed è possibile chiudere.

• d) Ferite con corpi estranei– La magior parte dei corpi estranei può essere rimossa dalle ferite

manualmente o chirurgicamente, mediante l'uso di soluzione fisiologica sterile ad alta pressione, o per via chirurgica, o mediante raschiamento. Se infatti tali corpi estranei vengono lasciati in situ per troppo tempo possono venire incapsulati dai tessuti in riparazione.

– E' importante valutare attentamente il meccanismo traumatico perchè esso può suggerire l'eventuale presenza di un corpo estraneo non immediatamente visibile.


Tipi di ferita

• d) Ferite con corpi estranei– nel caso di incidenti motociclistici il ferito scivola sull'asfalto per lunghi

tratti e ad elevata velocità. – Scoppio di di bombe. – Durante l'uso di pistole spray o macchinari industriali, possono essere

inavvertitamente iniettati sottocute, ad alta pressione, corpi estranei come vernici, olii, grassi; a prima vista la lesione può apparire estremamente benigna ma richiede sempre un trattamento aggressivo con ampie incisioni: vernici cattiva prognosi, acqua buona prognosi; si può arrivare all’ampuatzione degli arti

– I proiettili sono resi sterili dall'esplosione; • Proietili piccoli profondamente indovati nei tessuti possono anche

essere lasciati dove stanno.• Proiettili di fucili o di particolari pistole (44 Magnum) hanno una

elevata energia cinetica, percui producono estesi danni tissutali; le ferite provocate dai proiettili ad alta velocità vanno pertanto aperte per rimuovere i tessuti necrotici.


Tipi di ferita


Tipi di ferita

• e) Ferite con tessuti necrotici– I tessuti necrotici sono facilmente identificabili

– Casi particolari:

• Ustuioni

• schiacciamento

• Nelle "crush syndromes" deve anche sempre essere valutata la possibilità di un danno renale da rabdomiolisi: se le urine contengono mioglobina la diuresi deve essere forzata e le urine devono essere alcalinizzate.

• f) Ferite con contaminazione batterica– Metodi per valutare il grado di contaminazione:

• ispezione: solo se c’è pus franco


• palpazione: aree fluttuanti, crepitio (gangrana gassosa)• età della ferita: le 6-8 ore successive al ferimento sono

considerate "a golden period".L'intrappolamento dei germi nella fibrina prodotta aumenta il rischio d'infezione dopo questo iniziale periodo.

• localizzazione della ferita: le lesioni della faccia,sono meno suscettibili di infezione rispetto le estremità.

• stato immunitario.• meccanismo lesivo:

– la saliva umana è altamente infetta: contiene infatti un'alta concentrazione di Gram + aerobi ed anaerobi e Gram -.

– le ferite da morso di animale sono invece meno contaminate

– le ferite procurate da attrezzi agricoli sono spesso contaminate da Gram+


Medicazione delle ferite

• Ferita chiusa– <48 ore la medicazione rimuove gli essudati sede di possibile

moltiplicazione batterica.

– >48 ore inutile perché l’epitelio ha già richiuso i bordi della ferita

• Ferita aperta– zaffo di garza iodoformica nei primi gg fino ad ottenere un buon

tessuto di granulazione

– garze umide per favorire la guarigione senza ledere il tessuto sano


Sutura

• Tipi di sutura– punti semplici

– punti di Donati

– punti incrociati

– sutura continua

• con o senza sottocute


P. di Donati o a U

Cute esottocute


Fattori che ostacolano la guarigione

• Malnutrizione

• Diabete– l’iperglicemia inibisce la risposta infiammatoria e il sistema

immunitario; favorisce inoltre la moltiplicazione batterica. Ogni condizione di stress può alterare l’omeostasi glicemica

• Ittero - uremia– forse legato più alle malattie sottostanti (cirrosi e insuff. Renale)

che all’aumento della bilirubina o dell’urea

• Steroidi– inibiscono tutte le fasi della guarigione così come l’azotioprina. La

ciclosporina non sembra avere questo effetto

• Chemioterapici– inibiscono solo la prima fase della guarigione della ferita


Fattori che favoriscono la guarigione

• Vitamina A– controbilancia gli effetti negativi prima esposti stimolando il

processo di infiammazione e la produzione di collagene

– si impiega al dosaggio di 500.000 U per 3 gg poi 50.000 U per due settimane

• Ossigeno iperbarico– attivo soprattutto se coesiste infezione da anaerobi.

– Sembra comunque stimolare le lesioni associate ad osteomielite o a terapia radiante

– Il suo ruolo non è ancora chiaro

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