Gomito:Artrolisi non Artroscopiche

Fabio Curini-Galletti

Introduzione• Il 90% delle attività giornaliere dell’arto

superiore richiede un movimento del gomito di 100°-arco di flesso-estensione- e 100°-pronosupinazione.

• Il 50% di deficit funzionale di gomito comporta una diminuita efficienza dell’arto superiore dell’80%

• Contrattura-rigidità di gomito rende non efficace il posizionamento della mano nello spazio:la limitazione flessoria è più grave della estensoria

• Una flessione minore di 110° impedisce di portare la mano alla bocca(non compensazione spalla ;solo parziale colonna)

• Deficit estensorio 30-40° rende

difficoltoso raccogliere oggetti da terra Courtesy H.Hastings

Indicazioni

• Quando il paziente presenta deficit arco funzionale del gomito

• Quando il paziente presenta deficit articolare comunque per lui importante per funzione specifica

• Quando i trattamenti conservativi non raggiungono risultati auspicati

• Quando il supporto osteocartilagineo articolare è conservato

Problematiche• Intrinsiche:Osteoarticolari(articolazione

trocoginglimoide con importanti vincoli capsuloligamentosi che predispongono alla rigidità).

• Recessi anteriori(coronoide) e posteriori (olecrano )omerali indispensabili per evitare impingement della coronoide in flessione terminale e dell’olecrano in estensione terminale

• Flessione completa è facilitata da 30° di proiezione anteriore dei condili omerali

• Estrinsiche:Cute muscoli(brachiale bicipite brachioradiale) capsula ligamenti nervi(radiale ulnare- neuropatia dopo release O’Driscoll-raro mediano Hastings)HO calcificazioni periarticolari

• Tutte dovute a :esiti trauma artrosi primaria artrite spasticità(trauma cranico tetraplegia paralisi cerebrali )ustioni Courtesy of HHastings

Accessi

• Tipo Kocher con risparmio collaterale laterale:utile per gomito anterolaterale radiomerale capitello

• The Column Procedure(Morrey)• Posteromediale e mediale per

condilo mediale ulnoomerale coronoide nervo ulnare

• Accesso posteriore se si prevede artroplastica artroprotesi successive o per ulnohumeral arthroplasty (OuterbridgeKashiwagi mod Morrey)

• Accessi combinati

Courtesy of HHastings

Courtesy of H.Hastings

Courtesy of Mayo Clinic

H.O.osso ectopico-ossificazione ectopica:formazione osso lamellare maturo in tessuto non osseo.

DD miosite oss calcificazioni periarticolari Trauma(Fattori rischio associati:ustioni trauma cerebrale midollare)Urist bone morphogenetic protein

ProstglandineE2Difosfonati-Indometacina-RadioterapiaClasse I-II(ABC)-III Hastings GrahamPosteriori Anteriori Mediali Laterali

Risultati• Urbaniak deficit ext 48° a 19° con

via anteriore• Husband Hastings Ext da 39° ad 8°

flex da 113 a 137° con media di 55° in aumento di ROM con via laterale estesa

• Cohen Hastings Ext da 42 a 10° e flex da 110 a 140° con 55° con via laterale con risparmio ligamentoso

• Mansat Morrey 45° di aumento ROM medio Column Procedure 82% risultati soddisfacenti(31 gomiti)-nessuna complicanza maggiore

• Weiss e Sachar extensile medial approach da 32° a 97° arco di mov

• Numeri limitati -vari tipi rigidità intrinsica estrinsica mista non ben specificati

Courtesy of Mayo Clinic

Courtesy of Mayo Clinic

Outerbridge Kashiwagi 1977 :40% di ricorrenza rigidità e dolore1992 mod Morrey risparmio tricipite lisi n.ulnare 13 pazienti 85% soddisfacenti 25° arco di miglioramento procedura rivolta maggiormente a risoluzione artropatia dolorosa che a ripresa movimento

Conclusioni

• L’artrolisi di gomito “open” è metodica efficace e non complessa da imparare.Presenta curva di apprendimento e tempi operatori più brevi rispetto all’artrolisi artroscopica

• Quando i presupposti chirurgici sono osservati il release chirurgico a cielo aperto delle contratture di gomito può ripristinare nella maggior parte dei pazienti un arco di movimento funzionale

• Il chirurgo che opera artroscopicamente il gomito dovrebbe avere familiarità con le metodiche open

• Considerazione:come per STC RUD e SPALLA l’artroscopia sta facendo progredire anche nel gomito metodiche mini open

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