Le Lussazioni di Ginocchio

E. SABETTA Direttore Struttura Complessa

Ortopedia e Traumatologia

Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia

G. FIORENTINO Responsabile Unità Semplice

Chirurgia Artroscopica e Mininvasiva

Ospedale Santa Maria Borgo Val di Taro (PR)

Le Lussazioni di Ginocchio

•  < 0.2% di tutti i traumi ortopedici ( 0.001-0.013% anno) •  Traumi ad alta energia •  Associazione con gravi traumi cranici, toracici o addominali: 27% •  Associazione con fratture: 50-60% •  Associazione con fratture multiple: 41% •  Bilaterale nel 5% dei Pazienti Wascher DC.High-velocity knee dislocation with vascular

injury.Treatment principles. Clin Sports Med.2000;19:457-77

Le Lussazioni di Ginocchio

•!Età media : 29 anni •!M:F=4:1 •!Incidente moto : 57%

Robertson et al:Dislocation of the knee. JBJS. 88-b (6),2006

•!Traumi sportivi : 32%

•!Cadute : 10%

•!Traumi multipli : 29% •!Bilaterale : 5%

ANTERIORE: 40% POSTERIORE: 33% LATERALE : 18% MEDIALE: 4%

Classificazione Direzionale

ROTATORIA: 5%

ANTEROMEDIALE ANTEROLATERALE POSTEROMEDIALE POSTEROLATERALE

IPERESTENSIONE

Rottura capsula posteriore

LCA (+\- LCM o LCL)

LCP

>50° iperestensione

Art. Poplitea (!)

Lussazione Anteriore (40%)

Trauma antero posteriore “da cruscotto”

LCP – Apparato Estensore

LCA

Lesioni mediali e laterali

Art. Poplitea

Lussazione Posteriore (33%)

N.B.: L’apparato estensore offre una resistente barriera alla dislocazione posteriore della tibia.

Ragazzo 17 anni, incidente motociclistico

Lussazione Mediale (4%) e Laterale (18%)

Trauma in varo –valgo

Lesione di entrambi i collaterali

Lesione LCA o LCP

Le lussazioni postero-laterali possono essere

irriducibili se il LCM si introflette!

Lussazione Rotatoria (5%) Meccanismo rotatorio

La rotazione avviene con perno sul collaterale con rottura LCA e LCP e del collaterale controlaterale

La lussazione piu’ comune è la postero laterale a volte irriducibile per incarceramento CFI attraverso capsula e

invaginazione LCM! Gustilo et al. Traumatic dislocation of the knee. 1993

Schenck: Techniques in Knee Surgery,

Volume 5(3).September 2006.174-186

Schenck: Schenck:

KD-I CROCIATI INTATTI KD-II CROCIATI LESI KD-III CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE O POSTEROLATERALE KD-IV CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE E POSTEROLATERALE KD-V LUSSAZIONE CON FRATTURA PERIARTICOLARE KD-V1 CROCIATI INTATTI KD-V2 CROCIATI LESI KD-V3M CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE KD-V3L CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROLATERALE KD-V4 LESIONE POSTEROLATERALE E POSTEROMEDIALE

Classificazione Anatomica

Wascher DC: High Velocity knee dislocation with

vascular injury. Treatment principles. Clin.Sports Med.2000;19:457-77

Schenck, Wascher, Stannard

Lesioni Vascolari Incidenza: 7-64%

Lussazioni Posteriori: 44%

Green et al. Vascular injuries associated with dislocation of the knee.JBJS Am 1997;59:236-9

> nei traumi ad alta energia

Lussazioni Anteriori: 39%

Lesioni Vascolari Polso periferico non attendibile!

Il circolo collaterale del ginocchio in alcuni casi può mantenere i polsi periferici regolari e mascherare la presenza di grave lesione vascolare.

McCoy et al. 1987 McCutchan et al. 1989 Lohmann et al 1990 Gable et al.1997 Barnes et al 2002

Lesioni Vascolari

Arteriografia urgente di routine non necessaria

Indagine costosa e rischiosa (1,7%). Falsi positivi (2,4%-7%). Non effettuabile in tutti gli ospedali

Mills et al. 2004 Stannard et al.2004

Lesioni Vascolari Ankle-Brachial Index (ABI)

Pressione sistolica alla caviglia

Pressione sistolica al Braccio

< 0,9: predittivo di danno vascolare

Sensibilità del metodo: 87%

Specificità del metodo: 97%

Mills et al. The value of the Ankle-Brachial Index for diagnosing arterial injury after knee dislocation: a pospective study. J Trauma.2004.56;6.1261-1265

= ARTERIOGRAFIA

Lesioni Vascolari

Trattamento prioritario! Rivascolarizzazione entro 8 ore tasso di amputazione: 11%

Rivascolarizzazione dopo 8 ore tasso di

amputazione: 86%!

Danno da meccanismo di trazione che lede il nervo (neuroaprassia – assonotmesi) Molto frequente la lesione dello SPE nelle lussazioni rotatorie (postero-laterali) Incidenza 16-50%

Lesioni Neurologiche

Potter: J Orthop Trauma, Volume 16(5).May 2002.330-339

Utile per definire il bilancio delle lesioni menisco-capsulo-legamentose e tendinee

RMN

Avulsione del t. popliteo

Contrast-enhanced magnetic resonance arteriogram. Lesione art.genicolata inferolaterale

RMN

Potter: J Orthop Trauma, Volume 16(5).May 2002.330-339

Attenta ricerca di complicanze vascolari: determinano l’ALGORITMO del trattamento

TRATTAMENTO IN URGENZA

-Lesioni vascolari -Lussazioni irriducibili -Lussazioni esposte -Sindromi compartimentali

CHIRURGIA IN URGENZA

TRATTAMENTO LESIONI NERVOSE -Trattamento controverso -50% deficit permanente indipendente dalla condotta terapeutica -SPE prevalente, SPI raro -Inutili le decompressioni chirurgiche in acuto -Se non recupero dopo circa 3 mesi innesti nervosi e/o trasposizioni tendinee Platt H.

On the peripheral nerve complications of certain fractures. J. Bone Joint Surg 1928; 10: 403–14

CHIRURGIA LEGAMENTOSA

- RICOSTRUZIONE IN ACUTO: GOLD STANDARD - RICOSTRUZIONE DI TUTTE LE LESIONI

Seroyer et al. Injury 2008. Management of the acute knee dislocation: The Pittsburg experience

- ACCURATA DIAGNOSI DELLE LESIONI LEGAMENTOSE

LCA-LCP-Strutture laterali: Chirurgia entro 2-3 settimane Ricostruzione LCA-LCP-PAPE

Algoritmo del timing chirurgico

LCA-LCP-Strutture mediali: Il timing dipende dalla gravità della lesione del LCM Lesione LCM di basso grado: tutore per 4-6 settimane seguito da ricostruzione LCA-LCP Lesione LCM severa: ricostruzione LCM e PAPI entro 10 gg, ricostruzione LCA-LCP

Fanelli et al. Arthroscopy 2005. The multiple-ligament Iinjured knee: evaluation, tratment and results. Vol 21,4, pp471-486

- DOPO 2 SETTIMANE QUANDO IL GINOCCHIO HA RECUPERATO IL R.OM. CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA - DOPO ALMENO 7-14 GG SE PRECEDENTE INTERVENTO VASCOLARE - NO LACCIO SE PREGRESSA LESIONE VASCOLARE

CHIRURGIA LEGAMENTOSA

ALLOGRAFT: quale scegliere?

•  Tibiale anteriore

•  Tibiale posteriore

•  Semitendini

•  Peroneo lungo

•  Flessore lungo alluce

•  Rotuleo

•  Achilleo

- Inserzione tendine-osso nell’allograft -  Consistenza del tassello osseo - Interfaccia osso ospite-osso allograft (migliore l’integrazione tendine-osso piuttosto che osso-osso)

CRITICITA’

ARTROSCOPICA: PIVOT CENTRALE. APERTA: STRUTTURE PERIFERICHE.

TIPO DI CHIRURGIA

-SINTESI DISTACCHI OSSEI -SUTURA DELLE LESIONI LEGAMENTOSE E MENISCALI -PRIORITA’ RIPARAZIONE LCL E PUNTO D’ANGOLO POSTERO ESTERNO (PAPE). -REINSERZIONE DEL

-T. POPLITEO, -BICIPITE FEMORALE, -FASCIA LATA.

LESIONI PERIFERICHE

LESIONE POL

- Artroscopia legamenti crociati - Ricostruzione aperta strutture laterali: PAPE (allograft)

LESIONI LCA -LCP-LCL-PAPE

•  Poche lesioni nell’arco di una carriera lavorativa, scarsa letteratura disponibile.

•  Gravi complicanze.

• Tendenza al trattamento relativamente precoce.

•  Riparazione o Ricostruzione anche delle strutture periferiche oltre che del pivot centrale. •  Riabilitazione personalizzata.

•  In caso di chirurgia differita >3 settimane recupero della completa articolarità prima del tempo chirugico ricostruttivo.

CONCULSIONI

Chhabra. Curr. Opin Orthop 16:107-111. 2005

Grazie DAVOS 2009