Le fratture di polsoLe fratture di polso

Stefano GalliStefano Galli

Fratture dell’estremità distale di radioFratture dell’estremità distale di radio

Frequenti nelle donnedonne anzianeanziane• Giovani : sports + +

Caduta sulla mano• Iper-estensione (scomposizione dorsale)• Iper-flessione(scomposizione volare)• Inclinazione radiale • Inclinazione ulnare

Fratture dell’estremità distale di radioFratture dell’estremità distale di radio

• meccaniso indiretto per caduta ed appoggio protettivo sulla mano con conseguente leva e forza che supera la capacità di deformazione elastica dell’osso

+• ritardata reazione posturale protettiva e ridotta

sincronizzazione nell’anzianoanziano

Quadro clinicoQuadro clinico

Deformita’ a « dorso di forchetta »dorso di forchetta »

o con « inclinazione radiale »o con « inclinazione radiale »

ValutazioneValutazione

Studio Rxgrafico nelle proiezioni:

• laterale• antero-posteriore

• angolo dorsale (0°-18°)• angolo radiale• varianza ulnare

ValutazioneValutazione

Studio Rxgrafico nelle proiezioni:

• laterale• antero-posteriore

• angolo dorsale• angolo radiale (16°-28°)• varianza ulnare

ValutazioneValutazione

Studio Rxgrafico nelle proiezioni:

• laterale• antero-posteriore

• angolo dorsale• angolo radiale• varianza ulnare (-2/+3 mm)

“…resta una consolazione: che l’arto, dopo un certo periodo di tempo, recupera nuovamente la libertà in tutti i suoi movimenti e ritorna ad essere completamente privo di dolore; la deformitàdeformità rimane invariata durante tutta la vita…”

Colles A, Edi Med Surg J, 1814, 10: 182-6.

…in realta’,

con trattamenti inadeguati possono verificarsi diverse problematiche di

malconsolidazione

MalconsolidazioneMalconsolidazione

con:

- deformità extraarticolari

- deformità intraarticolari

Deformità dell’angolo dorsaleDeformità dell’angolo dorsale

angolo dorsale invertito

+

(deviazione dorsale)

angolo volare eccessivo

+

(deviazione volare)

-28°

Deformità dell’angolo dorsaleDeformità dell’angolo dorsale

angolo dorsale invertito

+

(deviazione dorsale)

angolo volare eccessivo

+

(deviazione volare)

+22°

Deformità dell’angolo radialeDeformità dell’angolo radiale

angolo radiale ridotto

+

(deviazione radiale)

angolo radiale aumentato

+

(deviazione ulnare) 0°

Deformità dell’angolo radialeDeformità dell’angolo radiale

angolo radiale ridotto

+

(deviazione radiale)

angolo radiale aumentato

+

(deviazione ulnare) +38°

Accorciamento radialeAccorciamento radiale

accorciamento

“reale”

Accorciamento radialeAccorciamento radiale

accorciamento

“relativo”

TrattamentoTrattamento

Evoluzione storica

Fino al 1970Fino al 1970: gessogesso

Si accettava la deformità

Non si distinguevano i differenti tipi di frattura

Tutte erano “fratture di Colles”

Evoluzione storica

1970 - 19801970 - 1980: gesso + fili Kgesso + fili K

(fissazione percutanea)

Miglioramento del risultato anatomico

Si iniziano a distinguere i vari tipi di frattura

“…L’osteosintesi percutanea è il solo progresso tecnico fatto per il trattamento delle fratture dell’estremo distale di radio dall’uso degli apparecchi gessati…”

Castaing J, Rev Chir Orthop 1964, 50: 583-696.

Evoluzione storica

1980 - 19901980 - 1990: fissatori esternifissatori esterni

Indicazione esagerata

Complicazioni:

Non si ripristina correttamente l’inclinazione dell’angolo dorsale

Non si risolve il problema del difetto osseo

Evoluzione storica

1990 - 20001990 - 2000: tecniche differentitecniche differenti

per ogni caso

La diagnosi e’ piu’ accurata / classificazione

Si valuta anche:

- intensità dell’energia nel trauma

- età del paziente

- comminuzione dorsale / difetto osseo

Evoluzione storica

2000/2005 - oggi2000/2005 - oggi: > placche e viti a stabilità placche e viti a stabilità angolareangolare

Approccio chirurgico più “aggressivo”

Ricerca della stabilità ossea immediata

Riduzione dei tempi di immobilizzazione

Quale trattamento è adeguato ?

Per prendere una corretta decisione terapeutica è importante classificareclassificare la frattura in modo corretto, in relazione alle seguenti variabili:

- Instabilità

- Riducibilità

- Meccanismo di frattura

- Lesioni associate

- Condizioni generali del paziente

Classificazioni

Pilcher, 1917

Destot , 1923

Taylor, 1938

Nissen-Lie, 1939

Gartland JJ, 1951

Lindstrom A, 1959

Castaing J, 1964

Older TM, 1965

Frykman G, 1967

Sarmiento A, 1975

AO – ASIF class,

Melone CP, 1986

Jenkins NH, 1989

Mathulin Ch, 1989

Universal class,1990

Mayo class, 1991

Mc Mutry RY, 1991

Fernandez D, 1993

Classificazioni

Classificazione Universale

Cooney, 1990

Rayhack, 1990

NON CONFONDERE !!

Riducibilità con Stabilità

Quale trattamento?

FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI - composte

Gesso (brachio)-antibrachio-metacarpaleGesso (brachio)-antibrachio-metacarpale

Quale trattamento?

FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI

- scomposte (con o senza comminuzione dorsale)

- riducibili in modo incruento

- (modicamente) instabili

Osteosintesi percutaneaOsteosintesi percutanea

Quale trattamento?

FRATTURE EXTRAARTICOLARI ed ARTICOLARI

- scomposte significativamente,

- irriducibili,

- (gravemente) instabili

F.E.F.E. e/o O.R.I.F.O.R.I.F.

Tenere sempre presente comunque Tenere sempre presente comunque che…che…

...un paziente anziano ha minori esigenze ...un paziente anziano ha minori esigenze nella:nella:

• ForzaForza

• ROMROM

• CosmesiCosmesi

Rieducazione funzionale (FKT)Rieducazione funzionale (FKT)

RieducazioneRieducazione

PrecocePrecoce:• ridurre l’edema e la rigidità delle dita• recuperare la sensibilità ed il trofismo muscolare

TardivaTardiva:• massoterapia, mobilizzazione passiva, posture passive,

mobilizzazione attiva per ...• ... ripristino dell’elasticità capsulare, dei movimenti

globali

Evitare la « GUARDING POSTUREGUARDING POSTURE »!

GomitoGomito flesso, spallaspalla addotta ed intraruotata, rachiderachide cervicalecervicale in antepulsione medio-inferiore ed

iperestensione occipito-cervicale

• retrazioni dei flessori dell’avambraccio, dei pettorali, del sottoscapolare,

• alterazione della lunghezza degli scaleni e dello sternocleidomastoideo,

• attivazione di trigger points latenti, di sindromi miofasciali, di sindrome dello stretto toracico, di neuroalgodistrofia

RieducazioneRieducazione

PrecocePrecoce:• ridurre l’edema e la rigidità delle dita• recuperare la sensibilità ed il trofismo muscolare

TardivaTardiva:• massoterapia, mobilizzazione passiva, posture passive,

mobilizzazione attiva per ...• ... ripristino dell’elasticità capsulare, dei movimenti

globali

RieducazioneRieducazione

TardivaTardiva:• esercizi di carico in trazione, compressione, flessione

sul piano, torsione a coppie, compressione massimale di palla da tennis per...

• ... favorire il recupero di massa ossearecupero di massa ossea

“…le fratture di Colles sono un marker per un futuro rischio di fratture di anca…”

Owen R A, Clin Orthop, 1982, 171: 37-43.

… … e non dimentichiamo che …e non dimentichiamo che …