Gli spazi delle responsabilità: tra principio di affidamento e

dovere di controllo nelle attività di équipe

Il punto di vista del medico-legale - Risk Manager

VANIA MASELLI

S.C MEDICINA LEGALE E GESTIONE DEL RISCHIO

AUSL MODENA

“ ... La responsabilità è, e resta, in effetti una

categoria pregiuridica e metadeontologica,

rappresentando l’essenza stessa della professionalità

e della potestà di curare...”.

Barni M., “Responsabilità del medico tra deontologia e diritto”

Atti Convegno

IL RISCHIO IN MEDICINA OGGI E LA RESPONSABILITÁ PROFESSIONALE

Roma 1999

I diritti “protetti”

“ ..Ma, ovviamente non tutte le attività professionali hanno a che fare con i diritti umani,

anche se ve ne sono alcune che non possono in alcun

modo evitarli, ma sono invece dirette a difenderli, a

promuoverli, e addirittura …a garantirli …”

Giovanni Battista Petti

2010

La prestazione sanitaria è oggi sempre più una prestazione COMPLESSA TRANS-DISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE (sincronica e diacronica), RISULTATO DEL CONCORSO DI PRESTAZIONI PROFESSIONALI AUTONOME CHE LAVORANO IN EQUIPE

AUTONOMIA ASSOLUTA

AUTONOMIA

NELLA PARTECIPAZIONE

La giurisprudenza ha tracciato tre orientamenti in materia di colpa medica da lavoro di equipe:

1. I criteri di attribuzione della responsabilità per colpa sono correlati al grado di specializzazione ed esperienza dell’operatore. Poiché l’intervento chirurgico richiede un determinato grado di specializzazione, i parametri si innalzano in relazione alla specificità della preparazione e dell’esperienza (Cass. Sez. IV 2.12.2008)

2. E attribuita una funzione di indirizzo e controllo al capo dell’equipe, sul quale grava una posizione di garanzia maggiore rispetto agli altri membri del gruppo (Cass. Sez IV 1.12.2004)

3. Il lavoro di equipe e inquadrato nell’ambito di attività pluripersonali concorrenti, per cui l’eventuale responsabilità penale degli operatori rientra nell’ambito della cooperazione colposa. Infatti, come e ormai pacifico in giurisprudenza, il discrimen tra cooperazione nel reato colposo ed il concorso di cause colpose indipendenti risiede nella “consapevolezza da parte dell’agente che dello svolgimento di una determinata attività anche altri siano investiti “ (Cass. Sez IV 10.12.2009,…)

E' vero che in tema di responsabilità per i reati colposi, vale

il "principio di affidamento",

che è coerente applicazione del principio di personalità della responsabilità penale, in forza del quale ciascuno risponde delle conseguenze della propria condotta,

commissiva od omissiva, e nell'ambito delle proprie conoscenze e specializzazioni-mentre non risponde, invece, dell'eventuale violazione delle

regole cautelari da parte di terzi.

Peraltro, il principio di affidamento non è di automatica applicazione quando esistano altri partecipi della medesima attività o che agiscano nello stesso

ambito di attività o nel medesimo contesto.

In questi casi, si pone il problema dell'influenza della condotta colposa del terzo su quella dell'agente, che va risolto secondo la regola per cui l'agente ha l'obbligo di attivarsi, se ha la percezione (o dovrebbe averla) della violazione delle regole

da parte degli altri partecipi nella medesima attività (per esempio, un'operazione chirurgica svolta in equipe) o se, comunque, si trova in una

situazione in cui diviene prevedibile l'altrui inosservanza delle regole cautelari (che deve, quindi, avere caratteristiche di riconoscibilità, v. Sezione 4^, 28

maggio 2008, Rago ed altri).

Cassazione Penale - Sezione IV, Sent.

n. 10454 del 16.03.2010

QUINDI ...

In particolare, proprio con riferimento all'attività medico- chirurgica, qualora ricorra l'ipotesi di cooperazione multidisciplinare, è

affermazione comune quella secondo cui, in tema di colpa professionale,

ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, è tenuto ad osservare gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività

verso il fine comune ed unico, che è quello della tutela della salute del paziente.

Ne consegue che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l'attività precedente o contestuale svolta da altro collega,

sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio (v., da

ultimo, Sezione 4, 22 maggio 2009, Riva ed altro).

Il mancato rispetto di tale obbligo cautelare può fondare la responsabilità concorsuale

ART. 113 C.P. Cooperazione nel delitto

colposo

Ulteriore delimitazione del principio di affidamento

E ovviamente escluso che il principio di affidamento abbia valenza per i soggetti che a loro volta vertono

in una situazione di colpa (Cass. Sez. IV 19.6.2006)

” In tema di reato colposo, a fronte di uno specifico obbligo di garanzia, di cui si assume l’osservanza, mai potrebbe invocarsi legittimamente l’affidamento del comportamento altrui quando colui che si affida sia

già in colpa per aver violato determinate norme precauzionali o per aver omesso determinate

condotte e, ciò nostante, confidi che altri, pure tenuto, magari a diverso titolo, ad assumere una condotta prudenziale per prevenire il verificarsi di

eventi dannosi, elimini la violazione o ponga rimedio all’omissione”.

Prestazione semplice in

equipe semplice

Gestione terapia

farmacologica

Prescrizione-somministrazione

Errore di terapia

Prescrizione non completa/chiara

Somministrazione

“letterale” del farmaco

/interpretazione errata della prescrizione

Danno/morte al paziente per ADR

Cassazione Penale –Sez IV. Sentenza n. 2192 del 16.01.2015

• Forma di collaborazione con il personale medico orientata in termini critici

• Richiamare l’attenzione sugli errori percepiti (o comunque percebili) al fine di condividerne gli eventuali dubbi circa la

congruità o la pertinenza della terapia stabilita … • Obblighi giuridici di attivazione e sollecitazione specificatamente

e obiettivamente determinabili in relazione a ciascun caso concreto …

Cassazione III sez. civile 7106/2016

nel processo di somministrazione dei farmaci “l'infermiere, lungi dall'esaurire il proprio apporto nella mera esecuzione materiale della terapia prescritta,

proprio perché in possesso di professionalità e competenze specifiche, non può esimersi, ove si presti

il caso, dalla opportuna interlocuzione con lo stesso medico, al fine di ricevere conferma della correttezza

della prescrizione”.

La posizione di responsabilità del medico viene ribadita con nettezza in quanto, a fronte di un farmaco dagli esiti potenzialmente letali come il cloruro di potassio introdotto direttamente nell’organismo, doveva dare

precise indicazioni sulla diluizione ….

Prestazioni complesse in

equipe complesse

Attività chirurgica,

interventistica

PDTA

Assistenza domiciliare

Assistenza oncologica

Cure palliative

Assistenza pazienti fragili

Le responsabilità del capo equipe e dei collaboratori

Anche dopo la riforma legislativa della dirigenza ospedaliera, al dirigente medico in posizione apicale spettano i poteri-doveri:

di direttiva tecnico-organizzativa, fornendo preventivamente le informazioni di carattere programmatico per un efficiente svolgimento dell’attività sanitaria;

e in conseguenza di ciò, di delega, per quei casi risolvibili in base all'espletamento dei poteri organizzativi di carattere generale;

di verifica e vigilanza dell'attività autonoma o delegata dei collaboratori per così dire subordinati, ed eventuale avocazione, se del caso, della gestione del trattamento sanitario di uno o più pazienti.

Cassazione sentenza 23 dicembre 2005, n. 47145

Il dovere di verifica, in particolare, si attua con due diversi comportamenti: il primo di carattere generale, dovendo il dirigente informarsi della situazione generale del reparto; il secondo di carattere specifico, in quanto, venuto a conoscenza, o comunque, avendo la possibilità di venire a conoscenza di una situazione che richiede particolari competenze per la complicanza del caso, sia essa dovuta alla difficoltà terapeutica ovvero al pericolo non trascurabile per la salute del paziente, deve fornire il proprio contributo determinante per la migliore assistenza medica che il caso richiede.

Nel ribadire, anche nel nuovo contesto

normativo, in modo sostanzialmente inalterato i

poteri-doveri discendenti dalla posizione di

garanzia dell’ex primario, la giurisprudenza di

legittimità, sempre nella sentenza n. 47145,

precisa, poi, che solo attraverso l’analisi dei casi

concreti, che in tema di reati colposi sfuggono a

codificazioni precise, è possibile cogliere

soluzioni liberatorie del dirigente medico apicale

da responsabilità omissiva. Esempi,

dichiaratamente non esaustivi, di esonero da

responsabilità, sono stati ravvisati:

nell'avere adeguatamente formato il medico collaboratore per casi semplici o quanto meno non complicati, e non avervi adempiuto il sanitario;

nel non esservi stato tempo materiale per l'informazione, dato che il collaboratore ha repentinamente omesso il trattamento sanitario necessario, causando immediatamente l'irreparabilità delle lesioni o del decesso, senza possibilità materiale di intervento del dirigente apicale

Inoltre, con riguardo al caso in cui il trattamento del paziente sia effettuato congiuntamente dal primario e da altri dirigenti medici subordinati, si è precisato che questi ultimi sono portatori di una autonomia vincolata: non sono, infatti, in una posizione meramente subalterna, ma pur essendo tenuti a collaborare attivamente con il superiore per una più sicura diagnosi o terapia, rispettandone le direttive, non devono assumere un acritico atteggiamento di sudditanza. Ne consegue che, qualora ravvisino elementi di sospetto percepiti o percepibili con la necessaria diligenza o perizia, hanno il dovere di segnalarli esprimendo il dissenso per restare esenti da responsabilità, anche nel caso in cui il superiore gerarchico ritenga di non condividere la loro valutazione.

Il punto di vista del Risk Manager

UNO DEI PIU’ IMPORTANTI

FATTORI CONTRIBUENTI IN

CASO DI EVENTO AVVERSO

CON ESITO GRAVE SUL

PAZIENTE è IL DIFETTO DI

COMUNICAZIONE INTRA-

EQUIPE E INTER-EQUIPE

Il deficit di comunicazione intra e inter-équipe

Studio dei fattori contribuenti dell’ES

Scheda B –Flusso SIMES

Nell’equipe “sicura”:

Risultano chiari e condivisi gli ambiti di

responsabilità

Non ci sono falle di competenze : il sapere

ed il saper fare non lasciano spazio a timori

e ad atteggiamenti “difensivi”

È garantita la necessaria “flessibilità”, ovvero

il processo si adatta in modo rapido e

dinamico ai cambiamenti organizzativi, alle

azioni correttive necessarie e agli eventuali

interventi innovativi

Sono necessari

UNA BUONA LEADERSHIP

SISTEMATICO UTILIZZO DEGLI

STRUMENTI DI QUALITÀ E SICUREZZA: FORMAZIONE,

ADDESTRAMENTO,PROCEDURE,

PROTOCOLLI, IO, INCIDENT

REPORTING, ANALISI DI EVENTI

AVVERSI, CORRETTO UTILIZZO DELLA

DOCUMENTAZIONE SANITARIA

MONITORAGGIO DELLE

PERFORMANCE TECNICO-

PROFESSIONALI

RUOLO ATTIVO E PROPOSITIVO

ALL’INTERNO DELL’ORGANIZZAZIONE

GRAZIE