Gli obiettivi strategici del progetto e il

coordinamento tra operatori: tra

sogno e realtà.

Dr.ssa Gemma LacaitaResponsabile del progettoDirettore Dipartimento SSB – Cure PrimarieASL Milano

La continuità delle cure in campo oncologico

• Progetto finanziato da Regione Lombardia che ha

coinvolto ASL Milano, ASL Milano 1 e ASL Milano 2 • ASL Milano come capofila.• Avvio dei lavori: inizio 2010• Conclusione: dicembre 2011

Patologia oncologica in ItaliaTrend incidenza: Età 0-84 1970-2010

Da www.tumori.net

Uomini Donne

Patologia oncologica in ItaliaTrend mortalità: Età 0-84 1970-2010

Da www.tumori.net

Uomini Donne

Stime della prevalenza (numero di casi) patologia oncologica. Età: 0-84.

Italia 1970-2010

Da www.tumori.net

• La prevalenza per tumore è in rapida crescita: i casi prevalenti per tutti i tumori sono quasi quadruplicati in 30 anni passando da circa 470 mila nel 1977 a circa 1,8 milioni nel 2007.

• Un grande numero di pazienti che, sia pure con bisogni diversi in funzione della progressione della malattia, contribuisce all’aumento della domanda sanitaria e per i quali sono necessari specifici programmi di assistenza.

Nel particolare delle 3 Aziende:

Dai tassi di prevalenza dell’ISS nella

popolazione appartenente alle 3 ASL vi sono

133.000 pazienti con tumore: di questi, nel

2011, il 33.3% (44.292 pazienti) ha avuto

almeno un ricovero ospedaliero.

La continuità assistenziale rappresenta quindi un obiettivo ed insieme una strategia per migliorare la qualità dell’assistenza e per rispondere in modo efficace alla complessità organizzativa e alle difficoltà umane poste, in particolare, dai pazienti oncologici che devono essere curati per lungo tempo.

Obiettivo primario del progetto:

• aumentare il coordinamento delle cure tra i vari soggetti istituzionali che fanno parte del sistema assistenziale generando integrazione sul paziente, al fine di aumentare la qualita’ della cura e ridurre i disagi al paziente ed ai suoi familiari.

Attori del progetto

• Specialisti dei Dipartimenti Interaziendali Provinciali Oncologici (DIPO) e delle loro afferenze

• RSA e enti pattanti: Dipartimenti PAC e ASSI

•Medici di Medicina Generale: Dipartimenti Cure Primarie

Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

Ospedale S. Giuseppe Multimedica

Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico

Istituto Ortopedico G. Pini

Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori

Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta

Fondazione San Raffaele

Casa di Cura S. PIO X

Casa di Cura S. Ambrogio

IRCCS Multimedica Sesto S. Giovanni

Ospedale Luigi Sacco

Ospedale Niguarda Ca' Granda

Istituti Clinici di Perfezionamento

Azienda Ospedaliera San Paolo

Ospedale San Carlo Borromeo

Istituto Europeo di Oncologia

Casa di cura Igea

ASL MILANO1: DIPO XI

• A.O. Legnano• A.O. Garbagnate Milanese• A.O. Magenta• A.O. Rho• A.O. Bollate• A.O. Abbiategrasso• Casa di Cura Ambrosiana

Cesano Boscone• Clinica San Carlo Paderno

Dugnano

ASL MILANO2: DIPO XII

• A.O. Gorgonzola• A.O. Cernusco• A.O. San Donato• A.O. Melegnano• Istituto Clinico Humanitas

Metodologia:

Utilizzo degli standard Joint Commission International per la valutazione della presa in carico del pz. in alcuni DIPO e loro afferenze (autovalutazione e visite on site)

Finalita’: messa in luce dei punti di forza e delle criticità e definizione di progetti di miglioramento.

10 standard JCI (35 elementi misurabili) per la valutazione della continuità delle cure.

In particolare l’attenzione è stata focalizzata su:

•garanzia di continuità delle cure nell’ambito del ricovero attraverso l’identificazione del medico di riferimento e il passaggio delle informazioni tra professionisti;

•presa in carico di tutte le problematiche del paziente compresa la gestione del dolore: rilevazione e monitoraggio del dolore;

•educazione sanitaria del paziente per l’autogestione dei principali sintomi, della terapia prescritta per il domicilio, delle attrezzature necessarie alla cura, degli stili di vita e dell’alimentazione;

•continuità assistenziale alla dimissione garantita sia attraverso la completezza della lettera di dimissione che la programmazione e la gestione del follow-up; rapporto in termini di corretta comunicazione con la medicina di base.

Dalle criticità emerse sono stati previsti

piani di miglioramento riguardanti:

◊ le procedure di rilevazione e

monitoraggio del dolore

◊ documentazione clinica per

trasferimento paziente e lettera di

dimissione

◊ gestione del follow-up

Attività svolte: DOLORE

• Si è definito una specifica procedura di rilevazione e monitoraggio del dolore e relativa modulistica per tutte le strutture oncologiche ospedaliere e sono state coinvolte anche le RSA, i Pattanti e i CDI.

•Attività di Formazione per l’adozione della procedura di gestione e monitoraggio del dolore per medici ed infermieri delle strutture interessate.

Attività svolte: DOCUMENTAZIONE CLINICA

•Nelle strutture socio-sanitarie, si è lavorato sulla modulistica per il trasferimento delle informazioni cliniche per garantire il passaggio completo della documentazione clinica del paziente, anche al fine di evitare duplicazioni di accertamenti diagnostici per la carenza di informazioni.

•Diffusione della nuova modulistica presso tutti gli erogatori.

Attività svolte: MEDICINA GENERALE

•Percorsi formativi sia sulla problematica di gestione del dolore che sulla tematica di comunicazione medico-paziente.

•Progetti di coinvolgimento MMG nel follow-up dei pazienti oncologici.

Survey a fine progetto in 36 UU.OO. (21 ASL Milano + 9 ASL Milano1 + 6 ASL Milano 2) con rilevazione:

• compliance con procedura monitoraggio dolore.

•Parametri di Continuità assistenziale valutati:•Medico di riferimento• scambio d’informazioni fra professionisti, • lettera di dimissione o di passaggio in altra struttura o al MMG,• educazione sanitaria per pazienti e familiari, • comunicazione con MMG• Organizzazione e gestione del Follow-up

Tra sogno…….

e realtà!

CONCLUSIONI

•Maggiore attenzione alla rilevazione e monitoraggio del dolore e alla gestione del follow-up

•Sviluppo di modelli di coinvolgimento della Medicina Territoriale: sperimentazione e validazione protocolli

Guardando avanti:

•Medicina territoriale come nodo strategico della continuità assistenziale

•Riguardo al dolore non abbassiamo l’attenzione e… —› Quando incominciare a parlare di terapia per il dolore??

•Follow-up: mille difficoltà ma proprio per questo richiede attenzione e gestione in rete.

Vivi ogni attimo come se fosse l’ultimo e impara come se dovessi vivere per sempre.

M. Gandhi

Grazie per l’attenzione!