Giulio Arcangeli e Giuseppe Sinicropi Dipartimento di Sanità Pubblica Sezione di Medicina del...

Giulio Arcangeli e Giuseppe SinicropiDipartimento di Sanità Pubblica

Sezione di Medicina del Lavoro

La gestione dei “casi” anche nell’ottica dell’inserimento occupazionale e della

idoneità lavorativa

Definizione

CTD Cumulative Trauma Disorders

RSI Ripetitive Strain Injuries

OSS Occupational Overuse Syndrome

DefinizioneL’associazione degli igienisti americani ACGH definisce le patologie

a carico degli arti superiori muscolo scheletriche correlate con il

lavoro (WMSDs: Work-related Muscolo-Skeletal Disorders)

Definizione

O meglio (WRUEMSDs: Work-Related Upper Extremity Muscolo-

Skeletal Disorders)

Fattori di rischio

Fattori di

rischio

principali

Fattori di

rischio

modificanti

Forza

Postura

Ripetitività

Vibrazioni

Intensità

Durata

Tempi di recupero

Esposizione al

freddo

Fattori di rischio

Nel 1997 il NIOSH ha definito, sulla base

delle attuali conoscenze, le associazioni

possibili tra malattie dell’arto superiore

e fattori di rischio.

Associazioni tra fattori di rischio e malattie dell’arto

superiore Forte

evidenza di

associazione

Evidenza di

associazione

Insufficiente

evidenza di

associazione

Ripetitività XForza XPostura

incongrua X

Vibrazioni X

Spalla

Forte evidenza di associazione

Evidenza di associazione

Insufficiente evidenza di associazione

Ripetitività XForza XPostura incongrua

X

Vibrazioni X

Gomito





X

Combinazione dei vari fattori

X

Mano polso e sindrome del tunnel carpale





X

Vibrazioni XCombinazione dei vari fattori

X

Mano polso e tendinite





X

Combinazione dei vari fattori

X

Mano polso e sindrome da vibrazioni




Vibrazioni X

Lista 1-gruppo 2

Sindromi da sovraccarico biomeccanico della spalla tendinite del sovraspinoso tendinite capo lungo bicipite tendinite calcifica borsiteSindromi da sovraccarico biomeccanico del gomito epicondilite epitrocleite borsite olecranicaSindromi da sovraccarico biomeccanico polso-mano tendinite flessori/estensori sindrome di De-Quervain dita a scatto sindrome del tunnel carpale

Origine lavorativa di elevata probabilità

Lista 2- gruppo 2

Sindrome da intrappolamento del nervo ulnare al gomito

Tendinopatia inserzione distale tricipite

Sindrome del canale di Guyon

Origine lavorativa di limitata probabilità

Lista 3-gruppo 2

Sindrome dello stretto toracico

Morbo di Dupuytren

Origine lavorativa possibile

Metodiche di valutazione del rischio

metodo Caratteristiche principali

RULA (Mc Atamney e Corlett 1993)

Fornisce un indice di rischio ed un livello di azione di un compito lavorativo sulla base di una analisi codificata di posture statiche dinamiche, dell’utilizzo della forza e della

frequenza di azione

STRAIN INDEX (Moore e Garg 1995)

Metodo di valutazione di un compito lavorativo che considera quali determinanti del rischio: intensità della forza, durata della sforzo, sforzi eseguiti ogni minuto, postura del polso e della mano, velocità di lavoro e

durata del compito per turno


metodo Caratteristiche principaliCTD RISK INDEX (Seth

et al. 1999)Modello matematico di previsione di CTD (cumulative Trauma Disorders) basato sull’analisi di due parametri: forza-frequenza e posture.

OSHA CHECK LIST 2000

Check list che considera la ripetitività, le posture, la forza e alcuni aspetti dell’organizzazione del lavoro, e fattori complementari



TLV ACGIH 2000 Metodo di valutazione del rischio per compiti singoli della durata di almeno 4 ore per turno basato sull’analisi della frequenza di azione e

della forza utilizzata

OCRA 1996 Metodo di valutazione che considera quali determinanti del rischio: frequenza d’azione,

intensità della forza, durata dello sforzo, postura di spalla, gomito, polso e mano,

tempi di recupero, aspetti dell’organizzazione del lavoro, e fattori complementari.



OREGEOutil de Reperage et

d’Evaluation des Gestes

Metodo di valutazione che abbina la quantificazione dei disturbi e del disagio

lavorativo, tramite questionario, alla valutazione diretta del gesto tramite riprese

filmate e successiva elaborazione

Esempio di utilizzo del metodo OREGE

Ditta di produzione camper

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%collo

schiena alta

schiena bassa

spalla dx

spalla snbraccio dx

braccio sn

polso dx

polso sn

ASS 70

MAGA 15

UFF 41

LEGNO 31

PREP. 26



Assemblaggio Magazzino

Preparazione

Ufficio Legno



0

5

10

15

20

25Prob.card.

Angoscia

Prob.Gastr

Ansietà

ASSEM

LEGNO

MAGAZZ

PREP

UFFIC

Problemi gastrici

Problemi cardiaci

Sorveglianza sanitaria

La sorveglianza sanitaria è

particolarmente suggerita quando si

superano i valori di check list > 11 o OCRA

Index > 3,5 in quanto è a partire da questi

valori che aumentano progressivamente i

casi patologici a carico degli arti superiori.

OCRA > 3.5 e < 4.6, check list > 11 e < 14.1 (rischio

lieve) visita medica preventiva, valutazione mediante questionario anamnestico e valutazione clinico-funzionale degli arti superiori.

controllo periodico almeno annuale (mediante l’utilizzo del solo questionario).

eventuale visita medica successiva (secondo giudizio medico competente).

visita su richiesta motivata del lavoratore.

Attivazione sorveglianza sanitaria

Attivazione sorveglianza sanitaria

Visita medica periodica preventiva (questionario e valutazione arti).

Visita medica periodica almeno annuale, questionario e valutazione.

Visita medica con periodicità diversa su richiesta del lavoratore.

Il medico competente può decidere periodicità superiori nella fascia di rischio medio o più ristrette per singoli individui o gruppi di lavoratori, nella fascia di rischio alta.

OCRA > 4.5, check list > 14.1 (rischio da medio ad intenso)

Classificazione dei disordini muscolo-scheletrici del collo e dell’arto

superioreTendiniti Disordini dei

nerviDisordini muscolari

Tendinite, peritendiniteTenosinovite, sinoviteEpicondiliteM. di De QuervainDito a scatto

S. Tunnel CarpaleS. Tunnel CubitaleS. Canale di GuyonS. Tunnel RadialeS. Stretto ToracicoS. Cervicale

S. Tensiva del ColloMialgia e miosite

Disordini di tipo circolatorio/vascolari

Disordini delle articolazioni

Disordini delle borse

S. Eminenza Ipotenar come martelloS. Raynoud

Osteoartriti Borsite

Patologie più frequentemente correlate con il lavoro

Tendinite della spalla Epicondilite Tendinite mano-polso Sindrome del tunnel carpale Sindrome tensiva del collo Sindrome dello stretto toracico Dito a scatto Cisti tendinee

Principali caratteristiche delle patologie occupazionali dell’arto

superiore Eziologia multifattoriale (numero elevato di cause professionali e non)

Sviluppo generalmente lungo (periodi di settimane mesi o anni)

Guarigione in settimane, mesi, anni e talvolta mai completa

Le patologie più frequenti coinvolgono le unità muscolo-tendinee

Le sindromi da intrappolamento dei nervi periferici sono meno frequenti dei disturbi muscolo-tendinei, ma ricevono maggiore attenzione per la loro potenziale gravità e per gli elevati costi socio-economici

Esempi di lavorazioni e malattie degli arti superiori più frequentemente

correlateLavorazioni Patologie correlate

Levigatura, molatura Tenosinovite, S. stretto toracico, STC, S. De

Quervain

Perforatura, pressatura Tendinite polso e spalla, S. De Quervain

Assemblaggio sopra la

testa (imbianchini,

meccanici d’auto)

S. stretto toracico, tendinite spalla

Assemblaggio in catena Tendinite polso e spalla, S. stretto toracico,

STC

Dattilografia, data entry,

lavoro di cassa

STC, tensione cervicale

Altri esempi di lavorazioni e malattie degli arti superiori più

frequentemente correlate

Lavorazioni Patologie correlateTaglio e cucito STC, S. De Quervain

Carpenteria STC

Costruzioni S. stretto toracico, tendinite spalla

Magazzinaggio, spedizioni S. stretto toracico, tendinite spalla

Macellazione STC, S. De Quervain

Segnalatori di presunta esposizione a movimenti e sforzi ripetuti degli arti

superiori RipetitivitàRipetitività Lavori che comportano la ripetizione degli stessi

movimenti degli arti ogni pochi secondi oppure la ripetizione di un ciclo di movimenti per più di 2 volte al minuto per almeno 2 ore complessive nel turno lavorativo.

Uso di forza Uso di forza Lavoro con uso ripetuto (almeno 1 volta ogni 5

minuto) della forza delle mani per almeno 2 ore complessive nel turno lavorativo (afferrare e sollevare pesi di più 2,7 Kg o con presa di precisione oggetti di 900 grammi; sviluppare su attrezzi, leve, pulsanti forze pressochè massimali)

Segnalatori di presunta esposizione a movimenti e sforzi ripetuti degli arti

superiori Posture incongruePosture incongrue Lavori che comportino il raggiungimento o il

mantenimento di posizioni estreme della spalla o posture particolari degli arti (sopra altezza spalla o deviazione del polso) per periodi di 1 ora continuativa o di 2 ore complessive per turno lavorativo.

Impatti ripetutiImpatti ripetuti Lavoro che comportino l’uso delle mani come

attrezzo (come un martello) per più di 10 volte all’ora per almeno 2 ore complessive in ogni turno lavorativo

Giudizio di idoneitàDalla sorveglianza sanitaria possono emergere due categorie di soggetti:

Casi anamnestici per i quali si dovrà adottare un follow up personalizzato ed adozioni di misure per ridurre il rischio lavorativo.

Casi con patologie conclamate per i quali si dovrà prevedere l’allontanamento temporaneo o permanente, parziale o totale dai compiti lavorativi a rischio e sorveglianza sanitaria nel tempo.

Esempi di compiti lavorativi da escludere con patologie

franche limitazione: compiti lavorativi che comportino

abduzione, antepulsione, extrarotazione e intra

rotazione del braccio nel caso di spalla dolorosa cronica

conseguente a tendinite del capo lungo del bicipite,

flogosi della cuffia dei rotatori, borsite sottoacromiale,

artrosi, calcificazioni, degenerazione tendinee;

limitazione: in relazione a movimenti di presa in

caso di epicondilite recidivante e cronica;

Esempi di compiti lavorativi da escludere con patologie

franche limitazione in relazione a flessione e deviazione ulnare dell’avambraccio in caso di epitrocleite recidivante e cronica; limitazione ai movimenti comportanti flessione forzata e abduzione del pollice, e deviazione ulnare del polso in caso di morbo di De Quervain, limitazione della forza di pressione necessaria e dell’incongruità delle posture del polso e della mano nelle forme cronicizzate di tendiniti dei flessori delle dita e del polso, cisti dei flessori del polso, sindromi canalicolari.

Misure di prevenzione

Uso di metodi di lavoro ingegneristici - studio del tempo, analisi del movimento - per eliminare movimenti e sforzi non necessari: Uso di presidi meccanici per eliminare o ridurre gli sforzi richiesti nel manipolare un attrezzo e nel lavorare oggetti. Selezione o progettazione di attrezzi che riducano la richiesta di forza, il tempo di manipolazione, e migliorino le posture. Provvedere a postazioni di lavoro adattabili al singolo utente, che riducano il raggio d’azione e migliorino la postura Completamento del controllo di qualità e dei programmi di mantenimento che riducano le forze non necessarie e gli sforzi, specialmente associati ad attività aggiunte non valutabili.

Esistono diversi controlli tecnici per eliminare o ridurre i fattori di rischio della mansione lavorativa:

Misure di prevenzione

Appropriati controlli tecnici ed amministrativi varieranno da

azienda ad azienda e da società a società.

I disordini muscolo-scheletrici lavoro-dipendenti richiedono

periodi che vanno dalle settimane ai mesi di guarigione. Le misure

di controllo dovrebbero essere calcolate in conformità alla loro

efficacia.

A causa della complessa natura dei disordini muscolo-scheletrici non c’è un approccio univoco per ridurre l’incidenza e la gravità dei casi:

Esame obiettivo apparato osteoarticolare

Soggetto mancino

Altezza: cm

Peso: Kg

Spalle

Flessione integra

dolorosa

ridotta

integra

dolorosa

ridotta

Estensione

Scroscio articolare

ISPEZIONE

PALPAZIONE

dx sx

dx sx

Spalle (ispezione, palpazione, valutazione motilità)

MOTILITA’ dx sx

integra

dolorosa

ridotta

Test di Jobefunzionalità del muscolo sovraspinoso

L’esaminatore davanti al pz in piedi con braccia in abduzione di 90° e antesposte di 30° e intraruotate-pollici verso il basso- dovrà provare ad abbassare gli arti contro resistenza. Test positivo se il paziente avverte dolore e/o indebolimento di forza.

Test di Neerpresenza di conflitta sub acromiale

L’esaminatore dietro al paziente con una mano blocca la scapola e con l’altra solleva in avanti il braccio esteso. Test positivo se il paziente avverte dolore e rigidità.

Test della caduta del braccio

rottura della cuffiaIl paziente è in grado di mantenere l’abduzione a 90°, ma un lieve spostamento verso il basso causa la caduta dell’arto = test positivo

Arco dolorosoSollevare gli arti fino all’altezza delle spalle, poi ruotare il palmo della mano verso l’alto e congiungere le mani al di sopra della testa. Insorgenza del dolore durante l’esecuzione della manovra tra 60° e 120° di abduzione

Elevazione attiva dell’arto

Portare la mano dietro al capo e toccare con la punta delle dita la parte superiore della scapola contro laterale. Insorgenza del dolore durante o alla fine dell’esecuzione della manovra

Palm testfunzionalità del tendine del capo lungo del

bicipiteIl paziente alza il braccio anteriormente a 90° con arto in estensione e palmo rivolto verso l’alto contro resistenza dell’esaminatore. Test positivo se il paziente avverte dolore lungo il decorso del capo lungo

Gomiti

ISPEZIONE MOTILITA’

PALPAZIONE

Flessione integra

ridotta

ridotta

dolorosa

dolorosa

dolorosa

dolorosa

integra

integra

integra

ridotta

ridotta

Scroscio articolare

negativa

edema

deformazioni

negativa

dolente

Gomiti (ispezione, palpazione, valutazione motilità)

dx

dx

sx

sx

dx sx

Test dell’epicondilitefunzionalità muscoli estensori

Flessione passiva massima del polso a gomito esteso. Test positivo se il paziente avverte dolore all’ epicondilo laterale.

Test del canale cubitale

compressione del n. ulnareFlessione passiva massima del gomito. Test positivo se il paziente avverte parestesie nel territorio dell’ulnare.

Polso

ISPEZIONE MOTILITA’

PALPAZIONE

Polso (ispezione, palpazione, valutazione motilità)

dx sx

dx sx

dx sx

Scroscio articolari

Flessione

Estensione

Dev. radiale

Dev. ulnare negativa

dolente

negativa

edemadeformazioni

integra

dolorosa

ridotta

integra

integra

integra

dolorosa

dolorosa

dolorosa

ridotta

ridotta

ridotta

test di Tinelcompressione del n. mediano al t.c.

Compressione/percussione volare al polso in estensione per 30 sec. Test positivo se il paziente avverte dolore e/o parestesie nel territorio mediano.

ManoMano (ispezione, palpazione, valutazione motilità)

Motilità gen.

Prensilità

integra

dolorosa

ridotta

integra

ridotta

dolorosa

ISPEZIONE

PALPAZIONE

MOTILITA’

negativa

edemadeformazionedeformazione

dx sx dx sx

dx sxnegativa

dolente

Test di Finkeslstein funzionalità dell’estensore breve e abduttore lungo del

polliceDeviazione ulnare del polso con mano chiusa a pugno e pollice flesso all’interno. Test positivo se il paziente avverte dolore alla tabaccheria anatomica

Accertamenti clinico-strumentali

Visita neurologica Visita ortopedica Esame elettromiografico Esame Ecografico Esame Rx Esame Tc Esame RMN

Caso clinico-1

Soggetto di sesso femmnileEtà 60 anni

Professione parrucchieraEx fumatrice (20 sig/die dal 1964 al 2002)

Non ha mai praticato attività sportiva agonistica né attività del tempo libero

comportanti sovraccarico biomeccanico degli arti superiori

Destrimane

Caso clinico-1Anamnesi lavorativa:

Dal 1963 al 2005 parrucchiera in proprio.Fino al 2000 effettuava lavaggio dei capelli, applicazioni di tinte, permanenti e taglio con piega con uso di diverse attrezzature (spazzole, forbici e phon). La piega impegnava la metà del turno lavorativo e richiedeva il mantenimento protratto degli arti superiori in posizione sollevata al di sopra della linea delle spalle con effettuazione ripetuta di movimenti di flessione anteriore, abduzione ed intra ed extra rotazione delle braccia. Dal 2003 non si occupa più di piega.

Caso clinico-1Anamnesi patologica: nel 2002 insorgenza,

progressivamente ingravescente, di algia spalla destra ai

movimenti attivi di abduzione e flessione anteriore a

grandi estremi del braccio destro. Non ricorda trauma

scatenante. L’ecografia prima e la RMN, poi, fanno

diagnosi di tendinosi della cuffia dei rotatori associata a

parziale lesione del tendine del sovraspinato della spalla

destra.

Un’ ecografia di controllo a distanza di 2 anni evidenzia

una tendinosi del tendine sovraspinoso

Caso clinico-1Esame obiettivo: Non dolenti i movimenti di flesso-estensione, inclinazione e rotazione del rachide cervicale, non dolente la digitopressione delle apofisi spinose. Motilità globale delle articolazioni scapolo-omerali, di ambo i lati, dolente, associata a deficit di forza durante la contrazione contrastata dei muscoli della cuffia dei rotatori. Lasegue e Wasserman negativi bilateralmente. Normoevocabili i riflessi osteo-tendinei.

Caso clinico-1Considerazioni:

La lavoratrice è parrucchiera da 42 anni ed ha sempre svolto tutte le

mansioni che tale attività comporta, compiendo movimenti ripetitivi di

extra e intrarotazione, abduzione e flessione anteriore delle braccia, con

gli arti mantenuti in posizione statica protratta, sollevata al di sopra della

linea delle spalle, con maggiore sollecitazione della spalla destra essendo

destrimane

Alcuni studi hanno evidenziato l’aumentato rischio di disturbi a carico

delle spalle in attività comportanti movimenti ripetitivi degli arti sup. con

uso di strumenti impugnati a mano, è stato documentato , nei

parrucchieri *, una maggiore frequenza di patologie a carico degli arti

superiori inclusa la spalla°. *Leclerc et al 2004 , ° English et al

Caso clinico-2

Soggetto di sesso maschileEtà 50 anni

Professione operaio specializzato Non fumatore

Non ha mai praticato attività sportiva agonistica né attività del tempo libero

comportanti sovraccarico biomeccanico degli arti superiori

Caso clinico-2Anamnesi lavorativa: dal ‘70 al ’74 addetto alla mola ed al tornio manuale come metalmeccanico; dal ‘70 al ‘74 trattorista e bracciante agricolo; dal ’76 muratore in ditte costruttrici di abitazione ad uso civile, fino al ’96 addetto alla finitura d’interni: la mansione prevedeva posa d’intonaco e soffiatura con attrezzi manuali a varie altezze da terra, spesso al di sopra della linea delle spalle e con impiego di forza; dal 97 effettua anche demolizioni con utilizzo di martello pneumatico per almeno 2 ore/die e attrezzi manuali (martello,scalpello) e realizza costruzioni in muratura movimentando carichi con l’arto sin e, contemporaneamente, posando il cemento con l’arto dx, anche al di sopra delle spalle.

Caso clinico-2Anamnesi patologica: dal 2000 riferisce dolore

trafattivo, anche a riposo, a livello del muscolo trapezio e

delle spalle, soprattutto a dx; dal dic. 2003 lamenta

dolore al gomito sx ai movimenti e durante la presa di

oggetti associato ad ipostenia. Rx del gomito sx: reperti osteo-articolari nei limitiEco spalla dx: tendinopatia degenerativa della cuffia dei rotatoriEco gomito sx: epicondilite del gomito

Caso clinico-2Esame obiettivo: Dolore alla presso-palpazione della muscolatura paravertebrale cervicale e del muscolo trapezio bilateralmente. Limitati per dolore i movimenti di inclinazione bilaterale del rachide cervicale. Limitati per dolore i movimenti di flesso-estensione, di massima abduzione, di intra ed extra rotazione dell’articolazione scapolo-omerale bilateralmente. Dolore alla palpazione dell’epicondilo e dei muscoli epicondiloidei a sx. Durante la flessione passiva del polso a gomito esteso comparsa di dolore in regione laterale dell’avambraccio. Test di Thinel e Phalen negativi.

Caso clinico-2Considerazioni: il lavoratore, da circa 30 anni, svolge l’attività lavorativa di operaio edile con mansioni che comportano movimenti ripetitivi degli arti superiori anche al di sopra della linea delle spalle, con sviluppo di forza e mantenimento protratto di posture incongrue. la letteratura, come detto, evidenzia un’associazione significativa tra l’insorgenza di tendiniti della spalla e l’esecuzione di lavori che richiedano movimenti ripetitivi degli a.sup., soprattutto se svolti al di sopra della linea delle spalle, con spalle in posizione di flessione anteriore e abduzione, con sviluppo di forza e inadeguati tempi di recupero

Caso clinico-2Considerazioni: alcuni autori hanno riscontrato, mediante EMG diretta e valutazione posturale durante l’attività lavorativa, un rilevante sovraccarico biomeccanico a carico della cuffia dei rotatori in lavoratori edili l’epicondilite nella pop. Ha una prevalenza del 1-5% ed è causata da microtraumatismi in conseguenza di movimenti ripetitivi. Inoltre è ampiamente documentata l’associazione tra lavori che richiedono l’applicazione di forza da parte degli a. sup. e lo sviluppo di epicondiliti

Caso clinico-3Soggetto di sesso maschile

Età 29 anni

Professione calciatore

Non fumatore?

Ha sempre praticato attività sportiva agonistica ed attività del tempo libero comportanti sovraccarico biomeccanico degli arti superiori.

Destrimane

Anamnesi patologica: Tendinite dell’estensore del primo dito della mano sinistra.

Caso clinico-3

Calciatore.Accanito giocatore di Playstation e di invio di SMS.Intervento per rottura del legamento estensore del 1° dito della mano dx

Conclusioni (1)

• La gestione dei “casi” di WRUEMSDs non è appannaggio del solo medico competente• La presenza di “casi” deve essere vista anche nell’ottica di “evento sentinella”

Conclusioni (2)Caso Clinico

Gestione del singolo caso

Rivalutazione generale del rischio

Conclusioni (3)

• Questo impone la valutazione della problematica in tutto l’ambito aziendale• Nella valutazione vanno coinvolte varie professionalità (Elemento basilare del concetto di intervento ergonomico )

Conclusioni (4)

• Le metodologie di intervento e valutazione possono essere molteplici ma non possono prescindere dall’analisi della

valutazione del rischio specifico e dalla valutazione della prevalenza del problema in azienda da effettuarsi perlopiù tramite

specifici questionari

Conclusioni (5)

• Il metodo “OREGE” (Outil de Reperage et d’Evaluation des Gestes), seppur di non

semplicissima gestione, pare offrire un approccio completo alla gestione di tali

problematiche

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