Giscor
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Gruppo Italiano Screening Tumori ColoRettali (GISCoR) Verona, 2004 1 Valutazione, Organizzazione, Comunicazione 2 Primo Livello (Screening) 3 Secondo Livello (Approfondimenti Diagnostici) 4 Trattamento e Follow-up
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Gruppo Italiano Screening Tumori ColoRettali (GISCoR)
Verona, 2004
1 Valutazione, Organizzazione, Comunicazione
2 Primo Livello (Screening)
3 Secondo Livello (Approfondimenti Diagnostici)
4 Trattamento e Follow-up
Gruppo Italiano Screening Tumori ColoRettali (GISCoR)
Quality Assurance
Verona, 2004
1 Adozione di Linee Guidae Protocolli Operativi
2 Definizione di Indicatori di Qualità e Standards di Riferimento
3 Miglioramento della Qualità(Auditing, Revisione “tra pari”)
DIAGNOSI ANATOMO-PATOLOGICANEGLI SCREENING DEL CARCINOMA
COLO-RETTALE: INDICAZIONI
Mauro Risio, P. Baccarani, P. Cassoni, C. Clemente, A. Ederle,R. Fiocca, C. Senore, A. Sonzogno, A. Tomezzoli, G. Zamboni
[ Pathologica 98, 2006 ]
Gruppo Italiano Screening Tumori ColoRettali (GISCoR)
1. Modalità di Trattamento del Materiale Bioptico (Polipectomie)
2. Criteri Diagnostici Minimi
3. Programmi di Rivalutazione Diagnostica Multicentrica
INDICAZIONI
GISCoR, 2006
1. Intervento di Sanità Pubblica Rivolto a Soggetti Potenzialmente Sani
2. Alta Incidenza di Lesioni di Piccole Dimensioni
3. Razionale Biologico
4. Riproducibilità Diagnostica
SPECIFICITA’
GISCoR, 2006
• SEQUENZE MORFOGENETICHELE CUI FASI COSTITUISCONO EVENTI PROGRESSIVI DELLA TUMORIGENESI COLO-RETTALE
• MALATTIA POLICRONOTOPICA COSTITUITA DA LESIONI FOCALI NEL CONTESTO DI MUCOSA DIFFUSAMENTE PRENEOPLASTICA
Razionale Biologico
[Segnan et al, JNCI 2002]
Il Polipo Adenomatoso:Potenziale Evolutivo e Valore Predittivo
Il Potenziale maligno del polipoadenomatoso è correlato alle: • Dimensioni• Architettura Villosa• Grado di Displasia
(Fenoglio-Preiser, 1990)
Il grado di displasia degli adenomirappresenta il parametro a più altovalore predittivo per lesioni neoplastichecolorettali sincrone o metacrone.
(National Polyp Study Group, 1990)
Riproducibilità Diagnostica:L’Architettura VillosaADENOMA VILLOSOUn adenoma in cui almeno l’80%del tumore è composto da espansionidigitiformi o foliacee di lamina propria,rivestite da epitelio adenomatoso
ADENOMA TUBULO-VILLOSOUn adenoma composto da strutturetubulari e villose, ognuna delle qualicontribuisce per più del 20% allamassa tumorale
W.H.O. “Histological Typing of Intestinal Tumours”, 1989
RELIABILITY IN THE CLASSIFICATION OF ADVANCEDCOLORECTAL ADENOMAS
Terry MB, Neugat AI, Bostick RM, Potter JD, Haile RW, Fenoglio-Preiser CM, 2002
Tubular 45 6 0 51
Tubulovillous 10 23 1 34
Villous 1 10 1 12
Total 56 39 2 97
HISTOLOGY CLASSIFICATION
Pathologist ATubular Tubulovillous Villous Total
Pathologist B
k= 0.48; 95% CI, 0.33-0.62. Weighted k= 0.53; 95% CI, 0.40-0.66.
“...Il grado diagnostico della displasiaè basato sulla componente più altamentedisplastica osservabile,indipendentemente dalla sua estensionenel tessuto adenomatoso…”
Lanza G, Zamboni G, Risio M, 2000 Adenoma e Adenocarcinoma del Colon. Linee Guida
“…In ragione della scarsa riproducibilità diagnostica di displasia lieve e moderata e delle analogie fenotipiche e biologiche tra le due forme èragionevole il loro accorpamento in DISPLASIA DI BASSO GRADOriservando alla sola displasia grave (severa) l’ALTO GRADO…”
“…Allo stato attuale delle conoscenze non appare fondata la ponderazione differenziata dei parametri architetturali della displasia rispetto a quellicito-cariologici…”
3) Riproducibilità Diagnostica:Il Grading della Displasia
RELIABILITY IN THE CLASSIFICATION OF ADVANCEDCOLORECTAL ADENOMAS
Terry MB, Neugat AI, Bostick RM, Potter JD, Haile RW, Fenoglio-Preiser CM, 2002
DEGREE OF DYSPLASIA CLASSIFICATION
Pathologist AMild Moderate Severe/ Intra Total
Pathologist B CIS mucosal
k= 0.42; 95% CI, 0.29-0.55. Weighted k= 0.59; 95% CI, 0.47-0.70.
Mild 13 15 1 0 29
Moderate 4 19 9 1 33
Severe/CIS 0 3 16 7 26
Intramucosal 0 1 1 9 11
Total 17 38 27 17 99
RELIABILITY IN THE CLASSIFICATION OF ADVANCEDCOLORECTAL ADENOMAS
Terry MB, Neugat AI, Bostick RM, Potter JD, Haile RW, Fenoglio-Preiser CM, 2002
DEGREE OF DYSPLASIA CLASSIFICATION
Pathologist ALow-grade High-grade Total
Pathologist B Dysplasia Dysplasia
k= 0.69; 95% CI, 0.55-0.83
Low-gradeDysplasia 51 11 62
High-gradeDysplasia 4 33 37
Total 55 44 99
1 2 3 4 5 6 7 8 9
R 0.71 0.86 0.85 0.85 0.72 0.62 0.50 0.67 0.85R 0.26 0.43 0.68 0.68 0.33 0.49 0.12 0.75 0.68R 0.67 0.51 0.70 0.75 0.46 0.60 0.44 0.61 0.77R 0.61 0.68 0.87 0.83 0.68 0.72 0.47 0.78 0.87
CONCORDANZA CON LA CONCORDANZA CON LA
DIAGNOSI DI RIFERIMENTO (R)DIAGNOSI DI RIFERIMENTO (R)adenoma vs altro polipo
adenoma tubulare vs altro adenomadisplasia hg vs lg
adenoma hr vs altro adenoma
Quality Assurance:Revisione “tra pari”, Formazione
“…L’organizzazione di incontri periodici di discussione e riesame della casistica con l’obiettivo di verificare ed aggiornare gli standard di diagnosi riguardo ai parametri istologici degli adenomi (architettura e displasia) strategici nello screening del carcinoma del colon-retto in considerazione dei bassi valori di concordanza diagnostica interosservatore…”
GISCoR, 2006
[Segnan et al, JNCI 2002]
ADENOMI CANCERIZZATI: INFILTRAZIONE NEOPLASTICA DELLA SOTTOMUCOSA ATTRAVERSO IL SUPERAMENTO DELLA MUSCULARIS MUCOSAE
“…Siccome sia il “Carcinoma in Situ” che il “Carcinoma Intramucoso”del colon sono privi di potenzialità metastatica, si raccomanda di nonutilizzare tale definizione nella refertazione di screening, comprendendoentrambe le lesioni nell’ambito della displasia di alto grado…”
GISCoR 2006
ADENOMAS CONTAINING INVASIVE CARCINOMA:“Low Risk” vs “High Risk” Groups
1
20
4
19
0,1
6
0.04
7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
ResidualDisease
Lymph NodeMetastases
HaematicMetastases
Mortality
Low Risk
High Risk%
SURGERY: 20%
SURGERY: 80%
[Hassan, Risio, Dis Colon Rectum 2005]
ADENOMI CANCERIZZATI :Il Potenziale Metastatico Linfonodale
• GRADING CARCINOMA• INVASIONE VASCOLARE• “BUDDING” TUMORALE
+• MICROSTADIAZIONE
Profondità di InvasioneAmpiezza di InvasioneMargine di ResezioneRapporto Adenoma/Carcinoma
GISCoR, 2006
MINIMO RISCHIO(0-0,7%)
BASSO RISCHIO(8-18%)
ALTO RISCHIO(20-40%)
• In ambito di screening, in particolare vengono evidenziate dal test lesioni “borderline” di difficile classificazione
• Nello studio SCORE su 26 casi di adenomi cancerizzati e un numero uguale di adenomi con displasia grave sono stati riclassificati 9 casi
Riproducibilità Diagnostica:La Variabilità Biologica
Quality Assurance:Seconda Opininione
“…Nell’ambito dei programmi di screening si ritiene raccomandabile prevedere la revisione da parte di un secondo patologo dei casi di adenoma cancerizzato, prima di decidere il tipo di trattamento, anche al fine di ridurre il rischio di sovratrattamento…”
GISCoR, 2006
“…Forme inusuali di Carcinoma Colorettale Iniziale
• Carcinoma Minimale De Novo• Carcinoma Piatto• Carcinoma Polipoide Minimale• Carcinoma a Cellule ad Anello con
Castone in Adenoma
potranno essere singolarmente valutate da un panel di patologiin ambito GISCoR…”
GISCoR, 2006
Quality Assurance:Revisione “tra pari”
Epitelio ColicoMetaplasiaEvolutiva
PolipiSerrati
PoliposiIperplastiche/
Serrate
Adenocarcinoma, pT1----pT4
Lesione Preneoplastica?Lesione Paraneoplastica?
Displasia“Serrata”?
Neoplasia Intraepiteliale,POLIPO ADENOMATOSO
PolipiIperplastici
La Transizione Polipo Serrato - Adenocarcinoma
– Polipi Serrati Sincroniad Adenocarcinomi
5.8% (27 / 466)[Makinen et al, J Pathol 2001]
– Polipi Serrati Sincroniad Adenocarcinomi MIN +
55% (16 / 29)[Hawkins et al, NCI 2001]
– Poliposi Serrate conAdenocarcinoma
58% (7 / 12)[Leggett at al, AJSP 2001]
Hyperplastic-like Colon Polyps that Preceded Microsatellite-unstable Adenocarcinomas
Goldstein et al, Am J Clin Pathol 2003
TIME
PRO
GR
ESS
ION
HP
SPAPMSP
SA
MIN+A
HP: Hyperplastic PolypSPAP: Serrated Polyp with Abnormal ProliferationMSP: Mixed Serrated PolypEC: Serrated AdenomaMIN+A: MIN+ Adenocarcinoma
> 3 ys in 90% of cases> 5 ys in 55% of cases
SESSILE SERRATED ADENOMASERRATED ADENOMA TYPE 1SERRATED ADENOMA SUPERFICIAL TYPESERRATED POLYP WITH ABNORMAL PROLIFERATION
TRADITIONAL SERRATED ADENOMASERRATED ADENOMA TYPE 2SERRATED ADENOMA POLYPOID TYPE
MIXED SERRATED POLYP
SERRATED (HYPERPLASTIC) POLYPOSIS
HYPERPLASTIC POLYPS
Sessile Serrated Polyp
[Snover et al, Am J Clin Pathol 2005]
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
HYPERPLASTICPOLYP
SPAP SERRATEDADENOMA
T/V ADENOMA
SERRATED POLYPS QUIZ [Blaszyk H, Hartman A, Glatz K]
- 20 Cases- 168 Pathologists- January/February 2006
Polipi Serrati: Criteri Diagnostici Minimi
“…Danno origine a diagnosi specifiche ma, ai fini delleprocedure di screening , sono equalizzati agli adenomiin termini di estensione e grado della displasia….”
Es:
Polipo Serrato conAnomalie Proliferative(SPAP)
Tipo Microvacuolare
Displasia di Basso Gradonel 10% del Polipo
GISCoR, 2006
Strategie per Prevenire o Strategie per Prevenire o Ridurre la Discordanza DiagnosticaRidurre la Discordanza Diagnostica
Riportare l’inferenza così come l’evidenza, facendo una chiara distinzione tra le due
Utilizzare sistemi di classificazione standardizzati, con definizione chiara e univoca dei criteri diagnostici
Disponibilità di un secondo esperto del test che interpreti i dati grezzi osservati
La Displasia nei Polipi Serrati: Criteri Diagnostici
DISPLASIAARCHITETTURALE
DISPLASIACARIOLOGICA
