GIEC settembre 2004 print - botonimarco.it · Nel paziente iperteso l’ecocardiografia m-mode...

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Cristina Alberti, Marco Giussani, Franco Fea, Nicoletta Malcovati, Michele Lombardo.AZIENDA OSPEDALIERA, OSPEDALE DI CIRCOLO DI MELEGNANO - DIVISIONE DI CARDIOLOGIA E UTIC

Primario Dott. Michele Lombardo - Via Pandina n. 1 Vizzolo Predabissi-Milano

R I A S S U N T O

S U M M A R Y

Per la corrispondenza:

Dr. Cristina Alberti

Via Zuretti 47/A Milano 20125

Telefono 02-6701682 - 3396178167

FAX 02-6701682

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Review

STUDIO ECOCARDIOGRAFICO NELLA CARDIOPATIA IPERTENSIVA: DALLA DISFUNZIONE SISTOLICA ASINTOMATICA

ALLO SCOMPENSO CARDIACO

THE ECHOCARDIOGRAPHIC STUDY OF SYSTOLIC FUNCTION IN THEHYPERTENSIVE CARDIOMYOPATHY:

FROM ASYMPTOMATIC SYSTOLIC DYSFUNCTION TO CARDIAC HEART FAILURE

La cardiopatia ipertensiva figura al terzo posto tra le cause di scompenso cardiaco, dopo la forma ischemica e quella idiopatica.Particolare gravità prognostica presentano i soggetti ipertesi con ipertrofia concentrica del ventricolo sinistro e con diabete mellito o sindrome plu-rimetabolica. Nel paziente iperteso l’ecocardiografia m-mode bi-guidata consente di individuare la presenza di gradi iniziali di disfunzione sistolicaasintomatica, che sono preludio all’insufficienza cardiaca ed alla comparsa di altri eventi morbosi cardiovascolari. Tra i parametri maggiormente validati sotto il profilo diagnostico e prognostico, assumono un particolare rilievo, quali predittori avversi: la massaventricolare sinistra, l’accorciamento centro-parietale e il suo rapporto con lo stress telesistolico, il movimento sistolico dell’anulus mitralico e, ovedisponibile, l’analisi tissue doppler.Nello studio del paziente con insufficienza cardiaca conclamata l’ecocardiografia indirizza la diagnosi eziologica, consente una valutazione emodi-namica non invasiva ed, in particolare, permette di stratificare il rischio cardiovascolare e di seguire il paziente nel follow-up clinico-terapeutico.

Parola chiave: cardiopatia ipertensiva, massa ventricolare, accorciamento centro-parietale, stress telesistolico circonferenziale, parametri ecocar-diografici di funzione sistolica.

Echocardiography allows detecting an asymptomatic systolic dysfunction, an event which is not unusual in hypertensive patients and which fore-goes cardiac failure. The echocardiographic study of systolic function must include also calculation of parameters which are very sensible indetecting the presence of a pre-clinical systolic dysfunction and which can detect an increased cardiovascular risk: left ventricular mass, midwallshortening and its relationship with telesystolic stress, systolic movement of the mitral annulus and, where available, Doppler tissue analysis.In the study of patients with cardiac failure echocardiography directs etiological diagnosis, allows prognostical and therapeutical evaluating of car-diopathy, studying the hemodinamics with a non-invasive technique and following up to direct/optimize therapy and evaluate its effects in terms ofclinical response and left ventricular remodelling.

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STUDIO ECOCARDIOGRAFICO NELLA CARDIOPATIA IPERTENSIVA: DALLA DISFUNZIONE SISTOLICA ASINTOMATICA Cristina Alberti, Marco Giussani, Franco Fea, Nicoletta Malcovati, Michele Lombardo.

AZIENDA OSPEDALIERA, OSPEDALE DI CIRCOLO DI MELEGNANO - DIVISIONE DI CARDIOLOGIA E UTIC

D I S F U N Z I O N E S I S T O L I C AA S I N T O M A T I C A

L’ipertensione arteriosa è un noto fattore di rischiocardiovascolare. In una non trascurabile percentua-le di soggetti con ipertensione non complicata (inparticolare diabetici), è possibile riscontrare segnistrumentali indicativi di una disfunzione sistolicaasintomatica, che col progredire della malattia puòevolvere verso lo scompenso cardiaco conclamato.La responsabilità patogenetica della sindrome iper-tensiva nel determinismo dello scompenso cardiacoè in varie casistiche recenti collocabile attorno al15% del totale, ponendosi al terzo posto dopo lacardiopatia ischemica (oltre il 30% ) e quella idio-patica (idem).Gli obbiettivi dell’ecocardiografia sono quelli dievidenziare nell’iperteso clinicamente asintomaticoi segni precoci di disfunzione sistolica, di guidare laterapia medica per prevenire la progressione versol’insufficienza cardiaca conclamata e di stratificareil rischio cardiovascolare (1,2,3). L’esame ecocar-diografico dovrebbe quindi essere eseguito almenouna volta in tutti i pazienti ipertesi e mirato ad unattento studio della geometria ventricolare sinistra,della massa e degli indici di funzione sistolica (oltreche diastolica).In particolare, l’aumento della massa ventricolaresinistra è un parametro morfologico che correlasignificativamente con alcuni indici ecocardiografi-ci di disfunzione sistolica e diastolica, con un’au-mentata progressione della malattia aterosclerotica,con alterazioni della funzione endoteliale e conun’aumento degli eventi coronarici e cardio-vasco-lari (4).

S T U D I O D E L L A G E O M E T R I AV E N T R I C O L A R E N E L L AD I S F U N Z I O N E S I S T O L I C A

Spessori parietali e diametri telesistolico e teledia-stolico Lo studio della geometria ventricolare sinistra partedalla misurazione dello spessore del setto interven-tricolare, della parete posteriore (FIG. 1) e dei dia-

metri telediastolico (LVEDd) e telesistolico(LVESd) utilizzati, accanto alle valutazioni volume-triche, per lo studio del sovraccarico pressorio e delrimodellamento cardiaco.Le misurazioni vengono eseguite con tecnicamonodimensionale (M-mode b-guidato) in proie-zione parasternale asse lungo subito sopra il pianovalvolare mitralico, badando di avere il miglioreallineamento perpendicolare del fascio ultrasonoro;solo in caso di presenza di setto interventricolaresigmoide lo spessore parietale andrà rilevato a livel-lo medio-settale.I vantaggi dell’M-mode risiedono nella superiorerisoluzione spaziale che permette quasi sempre unamigliore definizione dei bordi endo-epicardici con-sentendo misurazioni più accurate (4). Gli svantag-gi sono rappresentati dalla difficoltà di otteneresempre un corretto allineamento perpendicolaredel fascio ultrasonoro e dalla scarsa attendibilità inpresenza di distorsione geometrica o anomalia dellacinetica segmentaria ventricolare; in questi casi sidovrà ricorrere alle misurazioni in bidimensionale(B-mode).

Fig. 1LVED diametro telediastolicoLVES diametro telesistolicoIVSD spessore telediastolico del setto interventricolareIVSS spessore telesistolico del setto interventricolarePWED Spessore telesistolico della parete posteriorePWES Spessore telesistolico della parete posteriore


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Per queste stime è sempre richiesta la traccia elet-trocadiografica in quanto, mentre gli spessori tele-sistolici si misurano nel punto di maggior escursio-ne, quelli telediastolici si misurano a partire dall’i-nizio dell’onda Q dell’elettrocardiogramma (4).

Massa ventricolareLo studio della geometria ventricolare deve inclu-dere il calcolo della massa ventricolare che rappre-senta un fattore di rischio indipendente di morta-lità e morbidità cardiovascolare (5, 6). La tecnicaM-mode è il metodo di elezione per il suo calcoloperchè validata da studi autoptici; questa utilizzal’equazione di Devereux (7, 8, 9) espressa dalla for-mula:0,8 x 1.04 x [(DTd + SIV + PP)3 – DTd3] + 0,6gr(Tab 1). Semplice e affidabile risulta essere anche il calcolocon tecnica B-mode ove il ventricolo sinistro èequiparato ad un elissoide tronco (10). Questa sibasa sull’assunto che il volume del miocardio èuguale al volume contenuto all’interno dell’epicar-dio meno il volume della cavità ventricolare, cal-colato in proiezione parasternale asse corto in posi-zione medio-ventricolare (FIG 2).

Spessore diastolico relativo parietalePer valutare l’appropriatezza dell’ipertrofia nellacardiopatia ipertensiva si utilizza il calcolo dellospessore diastolico relativo parietale che misura il

rapporto tra il raggio della cavità ventricolare e lospessore diastolico della parete posteriore espressoda:

LVEDd /LVWPd x 100Un valore maggiore di 45% è indicativo di sovrac-carico cronico di pressione e di ipertrofia di tipoconcentrico ed è correlato con un’incidenza piùelevata di eventi cardiovascolari avversi (11, 12).

S T U D I O D E L L A F U N Z I O N ES I S T O L I C A

Frazione di eiezione (FE)La valutazione B-mode è la più largamenteutilizzata per lo studio della funzione sisto-lica perché affidabile anche in presenza didistorsione geometrica o anomalia dellacinetica segmentaria e perchè presentabuona correlazione con le misurazionidella ventricolografia e della scintigrafiacon radionuclidi (13).La metodica più diffusa è il calcolo della FEcon tecnica di Simpson modificata bipla-na, come differenza di volumi ottenutidalla sommazione dei dischi (14)(FIG.3)(Tab 1).

Valori normali

Frazione di

accorciamento

25-44%

Accorciamento

centroparietale

100 +/- 12 %

TAPSE > 20 mm

MAPSE > 15 mm

Distanza E-setto < 5 mm

Massa ventricolare

sinistra

Femmine > 110 g/mq; Maschi > 125 g/mq

Frazione di eiezione

(FE%)

supernormale > 70%

normale 55% ñ 70%

disfunzione lieve 45% - 55%

disfunzione moderata 30% - 45%

disfunzione severa < 30%

dP/dT > 1000 mmHg/sec

Fig. 2Calcolo della massa ventricolare sinistra con tecnica M-mode che utiliz-za l'equazione di Devereux e con tecnica B-mode che utilizza l'assuntoche il ventricolo sia un elissoide tronco.

Tab. 1


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Meno attendibile è il calcolo della FE con tecnicaM-mode, che utilizza l’equazione di Teicholtz basa-ta sull’assunto che il ventricolo sinistro sia un elis-soide di rotazione (15). Il ristretto settore analizza-to dal fascio ultrasonoro con questa tecnica puònon essere rappresentativo della funzione comples-siva del ventricolo sinistro e anche piccoli errori divalutazione vengono amplificati dalla elevazione alcubo (13) presente nella formula del calcolo delvolume ventricolare sinistro:

7/(2.4 + D) x D3 ove D= diametroE’ pratica diffusa negli operatori stimare visivamen-te la FE e se tale stima viene data da personaleesperto correla bene con la FE calcolata con meto-diche scintigrafiche ed angiografiche. Le LineeGuida dell’American Heart Association e dell’A-merican College of Cardiology raccomandano chein tal caso la FE sia segnalata come “visual” quanti-tativa o qualitativa, definita come aumentata, nor-male o depressa (in misura lieve, moderata o seve-ra) (16).La FE come altri indici di funzione sistolica non èun indicatore puro di contrattilità intrinseca ven-tricolare perchè è influenzata dal precarico (entità

dello stiramento iniziale delle fibre in telediastole),dal postcarico (forza che si oppone all’accorcia-mento delle fibre in sistole) oltre che dalla fre-quenza cardiaca; quindi è variabile in uno stessoindividuo. Poiché comunque è facilmente ottenibi-le e riproducibile possiede valore prognostico indi-pendente (17, 18).Nella cardiopatia ipertensiva la FE può risultarenormale o ipernormale a dispetto della presenza didisfunzione sistolica. Per questo motivo, anchequando la FE è normale bisogna studiare altri indi-ci di funzione sistolica dimostratisi più sensibilinello svelare la presenza di disfunzione sistolicapre-clinica.

Frazione di accorciamento (FS)La frazione di accorciamento (FS) valuta la contra-zione delle fibre circonferenziali responsabili del-l’accorciamento del ventricolo sinistro lungo l’assetrasverso e si calcola come:

FS= LVEDd-LVESd/LVEDd X 100 (Tab. 1).E’ un indice valido di funzione ventricolare sinistrama poiché valuta l’inotropismo come spostamentodel bordo endocardico, fornisce un dato di mecca-nica di cavità senza dare alcuna informazioneriguardo al non uniforme ispessimento parietale:infatti normalmente gli strati subendocardicihanno velocità di contrazione maggiori rispettoagli strati subepicardici. Nell’ipertrofia vera invecegli strati subepicardici mantengono una funziona-lità conservata mentre quelli medio-endocardicimostrano precocemente una contrattilità depressae questo spiega la scarsa attendibilità del calcolodella FS in questi pazienti.

Accorciamento centro-parietale (MFS)Nella cardiopatia ipertensiva e nel rimodellamentoconcentrico è più indicato il calcolo dell’accorcia-mento centro-parietale (MFS) in quanto più sensi-bile nell’evidenziare la depressione di contrattilitàa livello delle porzioni medio-endocardiche. Inqueste condizioni una riduzione dell’MFS svela unadepressione della contrattilità a dispetto di indici di

Fig. 3La frazione di eiezione ottenuta come differenza dei volumi telediastoli-co e telesistolico ricavati con il metodo della sommazione dei dischi (tec-nica di Simpson biplana) è la più utilizzata


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funzione di pompa conservati e pertanto può con-dizionare la prognosi (19, 20, 21). Infatti quando lospessore di parete è aumentato la FS e la FE sovra-stimano la funzione sistolica.Il calcolo di questo parametro tiene conto del fattoche le fibre miocardiche circonferenziali (FIG. 4)responsabili dell’accorciamento lungo l’asse tra-sverso sono poste tra due strati di fibre longitudina-li che determinano l’accorciamento sistolico lungol’asse longitudinale. Pertanto il diametro telesistoli-co e telediastolico vengono misurati al bordo endo-cardico aggiungendo metà dello spessore combina-to del setto e della parete posteriore.MFS=(LVDd + 1/2Hd) – (LVSd + 1/2Hs)/ (LVDd

+ 1/2Hd) X 100ove:

H = 1/2(LVPWd + IVSd) rispettivamente in diastole

(Hd) e sistole (Hs).

Movimento sistolico dell’anello mitralico(MAPSE)Lo studio M-mode dell’escursione sistolica delpiano mitralico (MAPSE) valuta l’accorciamento

delle fibre longitudinali (FIG.5) (Tab. 1). E’ unindice molto sensibile in quanto si altera già nellefasi precoci della disfunzione sistolica con valore dinormalità di 15 mm, valori minori di 15 mm sonoindicativi di depressione di funzione sistolica (22,23).

Come già accennato, tutti gli indici della fase eiet-tiva sono influenzati da pre e post carico e c’è statouno sforzo nel tempo per trovare degli indici chefossero indipendenti da queste variabili.

Indici indipendenti dal post-carico (relazioneaccorciamento centro-parietale/stress telesistoli-co circonferenziale).Attraverso l’applicazione della legge di Laplace, percui lo stress parietale aumenta all’aumentare delledimensioni e della pressione cavitaria ed è inversa-mente proporzionale allo spessore parietale, utiliz-zando l’assunto che il ventricolo sinistro è parago-nabile ad un elissoide di rotazione, si ricavano lostress meridiano, che agisce lungo l’asse longitudi-nale e lo stress circonferenziale, che agisce perpen-dicolarmente allo stesso.

Fig. 4Dove Hd = _ (PP + SIV) Hsi = [( Dtd + Hdi)3 - Dtd3 + Dsi3]1/3 - DtsL'accorciamento centro-parietale (MFS) è un indice sensibile nell'evi-denziare precocemente la depressione contrattile e può condizionare laprognosi.

Fig. 5Lo studio M-mode dell'escursione sistolica del piano mitralico (MAPSE)valuta l'accorciamento delle fibre longitudinali miocardiche che è ridottogià nella fase precoce della disfunzione sistolica.


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Il rapporto tra stress telesistolico circonferenziale,calcolato come segue:

[(1/2LVDs + Hs)2]cESS = SBP (1/2LVDs)2 1+ [(1/2LVDs + Hs)2]

(1/2DTs + Hs)2 – (1/2DTs)2

e l’accorciamento centro-parietale fornisce un datodi funzione sistolica indipendente dal post-carico,che può essere espresso come valore compreso oescluso tra il 95° e il 5° percentile in un range divalori normali calcolati all’interno del propriolaboratorio ecocardiografico (24, 25, 26).Il calcolo della frazione di accorciamento a livellocentroparietale, piuttosto che a livello endocardi-co, ha una documentata maggiore sensibilità nell’e-videnziare sottili segni di disfunzione sistolica pro-prio in presenza d’ipertrofia concentrica del ventri-colo sinistro. Infatti in alcuni studi la relazioneaccorciamento centroparietale/stress telesistolico-VS risulta depressa, mentre quella che impiega l’ac-corciamento endocardico risulta ancora nellanorma rispetto ad una casistica normale di riferi-mento.

Indici indipendenti dal pre-carico (velocità diaccorciamento circonferenziale)Il calcolo della velocità media di accorciamentocirconferenziale FS/LVET, ovvero rapporto tra fra-zione di accorciamento e velocità di eiezione sisto-lica calcolata sulla curva Doppler aortica, fornisceun parametro sistolico indipendente dal precarico(26).

S T U D I O D E L L A F U N Z I O N ES I S T O L I C A C O N A N A L I S ID O P P L E R T I S S U T A L E

L’analisi Doppler del movimento delle pareti cardia-che è di grande aiuto nello studio della cardiopatiaipertensiva e nello svelare la presenza di disfunzionesistolica asintomatica. Le informazioni principalisulla fase sistolica che ricaviamo da questo studiosono informazioni sulla velocità di contrazione mio-cardica e distinzione tra velocità di accorciamentotrasversale e longitudinale.

Attraverso il Doppler Pulsato spettrale (PW-DMI),ponendo il volume campione al centro dello spesso-re parietale, si valuta la velocità di movimento diogni segmento ventricolare. La campionatura avvie-ne preferenzialmente nei segmenti basali perché quile velocità registrabili sono maggiori: infatti in sisto-le (e in protodiastole) la velocità di contrazionemiocardica decresce dalla base cardiaca (velocitàmaggiori di contrazione e rilasciamento) andandoverso l’apice (velocità minori di contrazione e rila-sciamento).Il PW DMI determina la visualizzazione di tre ondeprincipali (FIG. 6) di maggior ampiezza, una positi-va e due negative: Un’onda sistolica (Sm), due onde diastoliche (Emdiastole precoce e Am diastole tardiva) e di altre trepiccole onde secondarie di minor ampiezza (due pic-cole onde nella fase di contrazione isovolumetrica,una positiva e una negativa, che esprimono le modi-fiche muscolari di tale fase e una piccola onda nega-tiva tra sistole e inizio diastole espressione di movi-

Fig. 6Il Doppler Pulsato spettrale (PW-DMI) valuta la velocità di movimen-to di ogni segmento ventricolare. Nei segmenti basali si rilevano le velo-cità maggiori.Gli indici sistolici ricavabili sono:- Velocità di picco dell'onda S - Tempo di pre contrazione miocardica: tra inizio dell'onda Q ecg e

l'inizio dell'onda S- Tempo di contrazione miocardica: tra inizio e fine dell'onda S- Tempo di picco dell'onda S: tra inizio e picco dell'onda S


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mento muscolare durante il rilasciamento isovolu-metrico).Gli indici sistolici ricavabili sono:- La velocità di picco dell’onda S e, grazie al van-

taggio dell’alta risoluzione temporale del metodo(che permette di quantificare le differenze tempo-rali) alcuni tempi:

l Tempo di pre contrazione miocardica: intervallodi tempo tra inizio dell’onda Q ecg e l’inizio del-l’onda S

l Tempo di contrazione miocardica: intervallo ditempo tra inizio e fine dell’onda S

l Tempo di picco dell’onda S: intervallo di tempotra inizio e picco dell’onda S

Molti software sono in grado di analizzare la velo-cità segmentaria dall’immagine bidimensionale(FIG.7) rendendola con un’immagine color simile aquella utilizzata per la velocità del flusso ematicointracavitario. Rispetto al PW-DMI, il limite diquesto approccio al movimento parietale è che nonevidenzia le velocità di picco del movimento parie-tale ma quelle medie; inoltre essendo un’immaginebidimensionale, ha bassa risoluzione temporale.

Nell’ambito della cardiopatia ipertensiva questametodica trova utile applicazione clinica per il pre-coce riconoscimento della disfunzione sistolicaasintomatica, oltre ad evidenziare l’eventuale coin-volgimento del ventricolo destro nella cardiomio-patia ipertrofica e al supporto non invasivo per pro-grammazione di pace maker bicamerale.Si osserva infatti che nel paziente iperteso e nellaipertrofia parietale patologica le velocità miocardi-che sia sistoliche che diastoliche sono inferiori el’onda S misurata al PW-DMI a livello della pareteinferiore è < 9cm/s indicando la presenza di unaipertrofia patologica con una sensibilità dell’87% euna specificità del 97%.

C A R D I O M I O P A T I A D I L A T A T I V A I P E R T E N S I V A

Nonostante l’ecocardiogramma di base vengarichiesto in un numero sempre maggiore di casi,molti pazienti ipertesi sfuggono ad una valutazionepreliminare e arrivano all’osservazione clinica estrumentale quando il quadro di insufficienza car-diaca è ormai conclamato. Quando la cardiopatiaipertensiva evolve, attraverso il rimodellamentocardiaco, verso l’insufficienza di pompa, l’ecocar-diogramma consente di eseguire una valutazione

Fig. 7Molti software analizzano la velocità segmentaria parietale sull'immagi-ne bidimensionale e la presentano con un'immagine color Doppler simi-le a quella utilizzata per la velocità del flusso ematico intracavitario.Questo sistema ha il limite di evidenziare solo le velocita' medie delmovimento parietale e di avere una bassa risoluzione temporale.

Fig. 8La distanza del punto E del profilo M-mode mitralico e il punto di mas-sima escursione endocardica del setto interventricolare correla bene conla frazione di eiezione (EF) angiografica.


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eziologica delle diverse forme di cardiomiopatiadilatativa (2, 3).L’eziologia ipertensiva deve essere sospettata in pre-senza di spessori di parete conservati o aumentati ein assenza di alterazioni distrettuali della cineticaparietale riconducibili a territori di particolare per-tinenza coronaria (27).Inoltre indirizza la terapia medica, e ci consente distratificare il rischio cardiovascolare: è ben notoinfatti che FE 30-35% sono indicative di prognosisfavorevole (28). Ovviamente i dati ecocardiografici devono essereintegrati, per fare una diagnosi eziologica, con idati clinico-anamnestici: un’anamnesi positiva peripertensione arteriosa o riscontri anche occasionalidi elevati valori pressori suggeriranno un’eziologiadi tipo ipertensivo.

G E O M E T R I A V E N T R I C O L A R EN E L L O S C O M P E N S O C A R D I A C O

Volume telesistolico e telediastolico del ventricolosinistroLa geometria ventricolare viene studiata con tec-nica B-mode attraverso il calcolo dei volumi ven-tricolari, che consente una precisa quantificazionedell’entità della dilatazione delle camere cardiacheanche se è possibile sottostimare i volumi, in par-ticolare quello telediastolico, per la difficoltà aseguire gli interstizi trabecolari e a visualizzare l’a-pice del ventricolo sinistro e la parete laterale. Ilcalcolo del volume telesistolico risulta invece piùattendibile e riproducibile e pertanto rappresentaun indicatore della funzione ventricolare sinistracon valore prognostico indipendente dalla FE (9). Il calcolo dei volumi con tecnica M-mode, che uti-lizza l’equazione di regressione di Teicholtz (15),ha scarsa applicabilità clinica per i limiti già sotto-lineati.

Indici di sfericitàL’indice di sfericità si ottiene dal rapporto assecorto su asse lungo ventricolare, con valori di nor-malità 0,57- 0,62.

Rappresenta un fattore prognostico indipendentedi eventi cardiovascolari (24), è un indice unrimodellamento sferico e un rapporto prossimo a 1è importante fattore prognostico negativo, che siassocia a minor sopravvivenza: tanto maggiore èl’indice, tanto minore risulta essere la FE con unamaggiore propensione allo scompenso cardiaco euna peggiore tolleranza all’esercizio fisico (29).

Distanza E-settoLa distanza E-setto, ovvero la distanza del punto Edel profilo M-mode mitralico e il punto di massimaescursione endocardica del setto interventricolare(FIG. 8), è un parametro di facile e rapida acquisi-zione che correla bene con FE% angiografica (30)e valori > 7 mm sono indicativi, con buona appros-simazione, di FE<45%, mentre i valori normalisono <5mm (Tab 1). Questo valore aumenta nellecardiopatia dilatative sia per ridotta apertura dellamitrale conseguente al diminuito flusso transval-volare sia per l’anteriorizzazione del setto interven-tricolare secondaria alla dilatazione della camera.

∆ P / ∆ T

L’analisi doppler del ∆ P/∆ T è un indice indirettodi funzione sistolica che esprime le variazione tem-



Fig. 9Variazione temporale della pressione ventricolare sinistra come misuradella contrattilità ventricolare intrinseca.


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porali delle pressioni in ventricolo sinistro; si cal-cola sulla curva Doppler di un rigurgito mitralicosignificativo come il tempo necessario al gradienteventricolo-atriale per passare da 1m/sec (pari a ungradiente di 4 mmHg) a una velocità di 3m/sec(pari a un gradiente di 36 mmHg). E’ il rapporto tradifferenza di pressione (36 – 4 = 32 mmHg) e diffe-renza di tempo in secondi, con valori di normalità> 1000 mmHg/sec; valori < 800 mmHg/sec indica-no una contrattilità depressa (31, 32)(FIG.9) (Tab.1).Questo parametro studia la fase isovolumetricadella sistole; inizialmente si sperava che fosse unindice puro della contrattilità ventricolare intrinse-ca, ma si è visto poi che è influenzato dalle anoma-lie contrattili conseguenti a ritardi di conduzioneelettrica e pertanto il suo utilizzo è mirato alla valu-tazione e al follow-up della terapia di re-sincroniz-zazione cardiaca.

F U N Z I O N E S I S T O L I C A D E L V E N T R I C O L O D E S T R O ( RV )

La funzione sistolica del ventricolo destro è stataper lungo tempo sottovalutata, ma si è vista esseredi particolare interesse nella scompenso cardiaco adeziologia ipertensiva ove si è evidenziato come laFE e i dati morfologici del RV siano predittori indi-

pendenti di sopravvivenza (33); un diametro tra-sverso massimo (parete laterale-setto)> di 25 mm erapporto area RV/LV > 0.5 sono associati a progno-si avversa (34). In considerazione della complessa geometria dellacamera, per il calcolo dei volumi telesistolico etelediastolico si utilizza la formula di Levine (35):Volume = 2/3 area x lunghezzaIn alternativa al calcolo della FE ventricolaredestra può essere utilizzato lo studio dell’escursionesistolica dell’anello tricuspidale o TAPSE (FIG.10)che è un buon indice della funzione sistolica ven-tricolare destra, facilmente riproducibile, con valo-ri di normalità >20 mm (36, 37).

E M O D I N A M I C A N O N I N VA S I VA

Nel paziente con scompenso cardiaco, la quantifica-zione della portata cardiaca è una parte essenzialedella valutazione emodinamica con importantiimplicazioni prognostiche e terapeutiche.Le metodiche di riferimento sono ancor oggi quelleinvasive, che richiedono il cateterismo destro: ilmetodo di riferimento è quello di Fick basato sulconsumo di ossigeno che necessita la misurazionedei gas espirati e non dà risultati istantanei. Il meto-do della termodiluizione, anch’esso invasivo, dàri-sultati immediati ma è meno attendibile in caso dibassa portata cardiaca e di insufficienza tricuspidale(38,39).Attraverso l’ecocardiografia possiamo calcolarealcuni parametri emodinamici, come la portata car-diaca, ottenuta dal prodotto della gettata sistolicacon la frequenza cardiaca; questa valutazione si èdimostrata correlare bene con le metodiche invasi-ve di riferimento (40), buona è la riproducibilitàanche intra e interoperatore, anche se sono metodi-che ancora sotto-utilizzate e pochi studi hanno valu-tato l’effetto della terapia medica sulle variazionidella portata cardiaca con tecnica eco-Doppler.Il metodo di riferimento per il calcolo della gettatasistolica è il prodotto dell’area del tratto di efflussodel ventricolo sinistro con l’integrale tempo velo-cità ricavato dal flusso aortico calcolato su unamedia di almeno 5 cicli (41).



Fig. 10Misurazione M-mode dell'escursione sistolica dell'anello tricuspidale oTAPSE.


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L’area del tratto di efflusso si ottiene dal diametrosistolico del tratto di efflusso ventricolare sinistrosubito al di sotto delle cuspidi aortiche in proiezio-ne asse lungo parasternale mentre per l’integraletempo-velocità aortica si posiziona il volume cam-pione del Doppler pulsato in 5 camere apicaleappena sotto il piano di chiusura cuspidale per otte-nere il profilo della velocità di eiezione ventricola-re sinistra da cui si ricava automaticamente l’inte-grale (FIG 11).

In alternativa, la gettata sistolica si può calcolarecome differenza di volumi misurati con la tecnicaM o B-mode come precedentemente descritto.

S T U D I O D I F U N Z I O N A L I TA’M I O C A R D I C A

Quando l’ecocardiogramma di base non è diagno-stico nell’evidenziare l’eziologia della cardiomiopa-tia dilatativa che stiamo analizzando, può essereutile il ricorso allo studio di funzionalità miocardi-ca con l’eco-stress dobutamina a basse ed alte dosi.Una risposta positiva alle basse dosi per la presenzadi vitalità miocardica e l’assenza di risposta ische-

mica alle alte dosi, può far propendere per un’ezio-logia ipertensiva (42).

L’ECOCARDIOGRAFIA NEL FOLLOW UP DELLA CARDIOPATIADILATATIVA IPERTENSIVA

Attraverso lo studio ecocardiografico si può perio-dicamente valutare l’evoluzione dei parametri difunzione sistolica e meglio orientare le scelte tera-peutiche. Nel lungo periodo, è possibile valutare glieffetti della terapia medica sul rimodellamentoventricolare sinistro, sui riflessi funzionali dellaregressione dell’ipertrofia e della riduzione delpost-carico: incrementi della FE% => 5 % sonoindicativi di una prognosi più favorevole (43).

C O N C L U S I O N I

La cardiopatia ipertensiva è un importante fattorepatogenetico di scompenso cardiaco, in particola-re se coesiste la malattia diabetica.L’ecocardiografia tradizionale (m-mode bi-guida-ta) è in grado di offrire una panoramica completadelle alterazioni morfologiche del ventricolo sini-stro, in particolare in termini di rimodellamento ed’ipertrofia. Quest’ultima ha ampiamente dimo-strato in corso di adeguati studi prospettici di esse-re un potente predittore di eventi avversi cardio-vascolari e sovente si associa a sottili alterazioniecocardiografiche della funzione sistolica (rileva-bili con l’utilizzo della frazione di accorciamentocentroparietale in relazione ai valori di stress cir-conferenziale). L’ecocardiografia inoltre consente di valutare lemodificazioni morfologiche e funzionale del ven-tricolo sinistro dopo trattamento antiipertensivo,in particolare in risposta ai farmaci che riduconola stimolazione neuro-adrenergica, che tanto rilie-vo assume nell’aggravamento dello scompensocardiaco.Altri parametri più recenti, quali quelli derivati daltissue-Doppler, offrono interessanti prospettive dia-gnostiche e prognostiche.

vSTUDIO ECOCARDIOGRAFICO NELLA CARDIOPATIA IPERTENSIVA: DALLA DISFUNZIONE SISTOLICA ASINTOMATICA Cristina Alberti, Marco Giussani, Franco Fea, Nicoletta Malcovati, Michele Lombardo.


Fig. 11Il metodo di riferimento per il calcolo della gettata sistolica (GS) è il pro-dotto dell'area del tratto di efflusso del ventricolo sinistro con l'integraletempo velocità ricavato dal flusso aortico calcolato su una media di alme-no 5 cicli cardiaci.


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vSTUDIO ECOCARDIOGRAFICO NELLA CARDIOPATIA IPERTENSIVA: DALLA DISFUNZIONE SISTOLICA ASINTOMATICA Cristina Alberti, Marco Giussani, Franco Fea, Nicoletta Malcovati, Michele Lombardo.


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