Gianluigi Viscusi, Isaiah Berlin, libertà e pluralismo dei valori
Gianluigi Pilu gianluigi.pilu @unibo.it
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Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaClinica Ostetrica e Ginecologica 00177
Restrizione di crescita endouterina
Gianluigi [email protected]
Basso peso alla nascita e restrizione (ritardo) di crescita
intrauterina
Parto prematuroRestrizione della
crescita intrauterina
Basso peso alla nascita
Restrizione di crescita intrauterina: terminologia
• IUGR:• Intrauterine growth restriction (retardation)
• SGA:• Small for gestational age
Restrizione di crescita intrauterinaDefinizione
• Definizione clinica (IUGR)• riscontro di manifestazioni di depauperamento
• Definizione statistica (SGA)• riscontro di un peso alla nascita inferiore ad una
soglia convenzionale
Definizione clinica di IUGR
• Indice ponderale (IP = peso in gr *100/lunghezza3)
• Spessore pliche cutanee• Valutazione semiqualitativa
(score) dei depositi di grasso
• Presenza di morbilità legata a depauperamento
Dal momento che in molti casi la definizione clinica non è chiaramente applicabile, viene comunemente impiegata la
definizione statistica (peso inferiore ad una soglia prefissata)
Curva del peso alla nascita (maschi)
10° p5° p
Limiti della definizione statistica di IUGR
Peso alla nascita
Esiste una zona intermedia in cui un feto SGA può essere normale o IUGR
Feti normali IUGR
Studio multicentrico AOGOI sugli SGA (BW <10° centile):
1319 casi da 26 centri italiani
N. Casi (%)
Morte perinatale 43 (3.3%)
Morbilità severa 87 (6,6 %)
Morbilità lieve 130 (9,9 %)
Definizione statistica di IUGR Considerazioni generali
• Identifica feti ‘piccoli’ (SGA) non necessariamente IUGR• Falsi positivi e negativi implicitamente ammessi• E’ efficace nella identificazione di un gruppo di feti e
neonati a rischio specifico• E’ più pratica rispetto alla definizione clinica• Non esiste un accordo comune sulla soglia da utilizzare,
in molti studi prenatali il 10° centile (incidenza di IUGR = 10%) ma la probabilità di esiti sfavorevoli aumenta significativamente solo per pesi < 5° centile
Feti piccoli per l’epoca gestazionale
Piccolo costituzionale
Insufficienza placentare
Anomalie congenite
Eziologia della insufficienza placentare
• Anomalia della placentazione• Può essere l’unica manifestazione• E’ il prodotto collaterale di numerose malattie
materne• Ipertensione• Nefropatie• Altre
• Ha una forte correlazione con una anomala invasione trofoblastica delle arterie spirali
Arteria spirale
Camera intervillosa
Invasione trofoblastica delle arterie spirali
decidua
miometrio
Tre modelli di placentazione difettosa
(Brosens, AJOG 2011, 204:193)
Invasione trofoblastica delle arterie spirali e complicazioni della gravidanza
• In condizioni normali il trofoblasto che tappezza internamente la camera intervillosa invade e distrugge la parete delle arterie spirali fino al terzo interno del miometrio
• Le arterie spirali si dilatano, la distruzione della tonaca media impedisce vasocostrizione, si realizza un circolo vascolare diretto alla placenta ad alta portata e basse resistenze
• In alcune complicazioni ostetriche (IUGR, pre-eclamspia, parto pretermine), l’invasione trofoblastica è ridotta e questo determina probabilmente un circolo a portata ridotta e correla con lesioni ischemiche della placenta
Varietà di IUGR
normale IUGR simmetrica
IUGR asimmetrica
IUGR simmetrica e asimmetrica
SIMMETRICA
Deficit fetale intrinseco
ASIMMETRICA
Patogenesi vascolare
• Armonica, organi proporzionati• Diminuzione numero delle cellule• Spesso associato ad anomalie
congenite (malformazioni, anomalie cromosomi, ecc)
• Disarmonica, cervello e cuore ‘risparmiati’
• Normale numero di cellule• Riprodotto in modelli animali con
occlusione arterie uterine• Spesso associato a ipertensione
Fisiopatologia IUGR asimmetrica
RIDUZIONE SCAMBI PLACENTARI
IPOSSIA ASFISSIA
MECCANISMI VASOPRESSORI
REDISTRIBUZIONE FLUSSI
Aumento resistenzeDiminuzione flusso
Carcassa, reni
Diminuzione resistenzeAumento flusso
Cervello, cuore, surreni
Riduzione dimensioni tronco e arti, oligoidramnios
Cervello e cuore sproporzionati alla carcassa
IUGR simmetrici e asimmetrici:ricaduta clinica
IUGR simmetrici
Cause fetali
Alta probabilità di anomalie congenite
CromosomopatieMalformazioni
Sindromi genetiche e nonInfezioni
IUGR asimmetrici
Insufficienza placentare
Alta probabilità di complicazioni
ipossicheMorte endouterina
Asfissia intra-partumDepauperamento neonatale
IUGR simmetrici e asimmetrici: in pratica
• Utilità clinica della distinzione limitata• Molti feti SGA simmetrici sono piccoli
costituzionali• I feti asimmetrici sono mediamente molto più
piccoli degli altri e hanno maggiore probabilità di complicazioni ipossiche (morte endouterina, asfissia intra-partum, depauperamento neonatale)
• I feti SGA con anomalie congenite hanno spesso malformazioni evidenti all’ecografia
Screening, diagnosi e gestionedei feti SGA
• Screening: IUGR raro nel secondo trimestre, tipico del terzo trimestre; misurazione della lunghezza sinfisi-fondo dell’utero e biometria ecografica fetale di routine hanno analoga efficacia
• Diagnosi: biometria ecografica del feto (circonferenza addominale soprattutto)
• Terapia: sorveglianza del benessere fetale (Doppler e cardiotocografia) ed espletamento del parto in rapporto al grado di maturità e all’entità del rischio fetale
Misurazione lunghezza sinfisi-fondo
stomacostomaco
Vena portaVena porta
Circonferenza addominale (CA)
Doppler ombelicale nelle gravidanze normali e con grave
insufficienza placentare
Esito dei feti IUGR in rapporto al Doppler ombelicale all’ammissione
Bologna, Siena, 1998-2001 (n=278)
Normale Anormale
Peso alla nascita (gr) 2222 + 502 1050 + 387
Settimana di parto 37+2.8 30+3Preeclampsia 15% 41%Taglio cesareo di emergenza 16% 39%Morte perinatale 0.4% 16 %Morbilità severa 1.3% 21%
Placental villi(Kaufman: Prenatale Dopplerdiagnostik, 1995)
Terminal villi
Fetal vessels
Placenta normale Grave IUGR
Crescita fetale regolare IUGR
INVASIONE TROFOBLASTICA ARTERIE SPIRALINORMALE INADEGUATA
VILLI NORMALI VILLI IPOTROFICI
Cardiotocografia
Card
io (b
pm)
Toco
(mm
Hg)
10 minuti
Frequenza cardiaca
fetale
contrazioni
Cardiotocografia ante-partum
• Registrazione della frequenza cardiaca fetale e della attività contrattile uterina
• Alterazioni della frequenza cardiaca (diminuzione della variabilità, decelerazioni) hanno una forte correlazione con la ipossia e acidemia fetale
• Lettura visiva, interpretazione computerizzata
Diagnosi IUGR:Biometria ecografica
Inquadramento del livello di rischio: Doppler della arteria ombelicale
Sorveglianza intensiva:cardiotocografia
Anticipazione del parto per la prevenzione delle complicazioni
ipossiche nei feti IUGR
Rischio ipossia
Rischio prematurità
Biometria inferiore alla norma
Doppler ombelicale alterato, oligoidramnios
Cardiotocografia patologica
Attesa o espletamento del parto?Attesa o espletamento del parto?
IUGR: conclusioni• IUGR non sempre facile da identificare; i feti SGA sono una
popolazione a rischio aumentato• Molti feti SGA (non tutti) hanno IUGR e di conseguenza un
rischio aumentato di complicazioni metaboliche e ipossiche• Screening SGA parte assistenza prenatale (lunghezza sinfisi-
fondo, ecografia di routine)• Sorveglianza con Doppler e CTG dei feti SGA• Nei casi più gravi l’unica possibile terapia è la anticipazione
del parto• Spesso difficile bilanciare rischio ipossico e prematurità
IUGR e patologia dell’adulto
• La maggior dei feti con lieve IUGR ha un recupero postnatale
• I feti con deprivazioni maggiori anche in assenza di incidenti ipossici perinatali hanno spesso:• Ridotta crescita postnatale• Ridotta produzione insulinica (pancreas ipotrofico)• Obesità, diabete e ipertensione nell’età adulta