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Gestione del Rischio Clinico:l’errore come occasione di crescita

“CORSO BASE SUL RISCHIO CLINICO”29/30 Aprile – 6/7 Maggio 2011

Giuseppe MuroloServizio 5 Qualità Governo Clinico e sicurezza dei pazienti

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Contenuti

• Introduzione• Il sistema regionale per la gestione del rischio clinico

– 1) Istituzione di una funzione regionale sulla sicurezza dei pazienti all’interno dell’Assessorato presso il Servizio 5 –DASOE

– 2)D.A. 3181/2009 Istituzione della funzione aziendale per la gestione del rischio clinico

– 3) programma Regionale per l’implementazione di raccomandazioni per la sicurezza dei pazienti

– 4) Collaborazione con Joint Commission International: Attivitàvolte a favorire il raggiungimento di alcuni standard per la sicurezza dei pazienti nelle strutture ospedaliere della regionesiciliana e nel SUES 118

– 5. Gara per l’affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo per conto delle aziende sanitarie dellaregione siciliana

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Caso

• Una paziente di 64 anni viene ammessa in ospedale per febbre. Presunta diagnosi di polmonite, trattata con penicillina. Il 2°giorno sviluppa severo rash cutaneo, interpretato come conseguenza dell’infezione. Interessamento dell’intero corpo. Il reparto è sovraffollato. Non sono disponibili medici strutturati e la paziente viene assistita da un medico neo assunto incaricato. Viene continuato il trattamento con penicillina. Il rash progredisce. Il 4° giorno la paziente è confusa, si alza durante la notte per andare in bagno, il pavimento è bagnato, scivola e cade per terra si frattura il femore. La paziente muore il 7° giorno.

• Cosa è successo ?

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Analisi dei fattori causali/contribuenti

• Errori individuali• Il medico neo assunto con incarico a tempo non riconosce l’origine del rush cutaneo• Il medico strutturato non era disponibile• L’infermiere non era presente al momento della caduta

• Errori di sistema• Inadeguato approccio nella gestione del reparto nei casi di iperafflusso di pazienti• Insufficiente numero di infermieri e durante la notte• La sala operatoria intasata e nessun chirurgo era disponibile per effettuare l’intervento in tempi adeguati.

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Safety culture

La cultura della sicurezza comprende i seguenti 5 livelli che gli operatori, ai diversi livelli dell’organizzazione, si impegnano a mantenere attarverso l’implementazione di effaci sistemi di gestione della sicurezza:

1.Una cultura che prevede tutti gli operatori (frontline staff, primari e manager) si riconoscano responsabili per la loro sicurezza, la sicurezza dei colleghi, dei pazienti e dei visitatori. 2.[una cultura che] prioritarizza la sicurezza tra gli obiettivi finanziari ed operativi.3.[una cultura che] promuove e premia l’identificazione, la comunicazione e la risoluzione dei problemi della sicurezza. 4.[una cultura che] prevede l’apprendimento organizzativo dagli errori. 5.[una cultura che] prevede appropriate risorse, strutture e accountability per il mantenimento di efficaci sistemi di gesione della sicurezza dei pazienti.

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Integrated Approach to Translating Evidence to Practice

• Focalizzata sui sistemi (come è organizzato il lavoro) piuttosto che sull’assistenza dei singoli pazienti

• Coinvolgimento attivo di gruppi locali multidisciplinari che diventano principali (ownership) del progetto di miglioramento

• Fornire supporto centralizzato per gli aspetti tecnici• Promuovere l’adattamento locale degli interventi per la

sicurezza • Creare una cultura collaborativa all’interno delle U.O. e

nell’intera organizzazione.

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History of the Patient Safety Movement

• 1995 Harvard Medical Practice Study results published

• 1998 To Err Is Human, Institute of Medicine• 2000 An Organization with a Memory• 2002: 55th World Health Assembly Resolution• 2004: Launch of the World Alliance for Patient

Safety• 2005: Launch of the first Global Patient Safety

Challenge

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La storia 2005 Estate maledetta: si susseguono episodi di presunta malasanità che

assumono rilevanza mediatica di portata nazionale• 2005 Commissione regionale per la sicurezza del paziente (D.A. 6289 del

23/9/2005)• 2005 Costituzione, presso le Aziende Sanitarie della Regione, le Aziende

Policlinico e le case di cura private, del “Comitato per il rischio clinico” (D.A. del 5/10/2005)

Composizione del comitato Principali compiti del comitato

•Definire il piano aziendale per la gestione del RC (annuale)•Definire un piano formativo sul Clinical Risk Management•Nominare i facilitatori delegati alla sicurezza del paziente•Promuovere campagne di informazione per la sicurezza•Redigere, d’intesa con la DG, una relazione nella quale siano illustrate le iniziative intraprese e risultati ottenuti

•Direttore sanitario •Resp. Dip. Area Medica•Resp. Dip. Area Chirurgica•Resp. Serv. Sanitari Diagnostici•Resp. Qualità•Resp. Dip. Amministrativo•Resp. Serv. Prev. e Protezione•Resp. Serv. Infermieristico•Ingegnere sanitario•Medico legale

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La storia 2005 Estate maledetta: si susseguono episodi di presunta malasanità che

assumono rilevanza mediatica di portata nazionale• 2005 Commissione regionale per la sicurezza del paziente (D.A. 6289 del

23/9/2005)• 2005 Costituzione, presso le Aziende Sanitarie della Regione, le Aziende

Policlinico e le case di cura private, del “Comitato per il rischio clinico” (D.A.del 5/10/2005)

• 2006 Istituzione di “Centro di coordinamento regionale” per le attività relative alla sicurezza dei pazienti (D.A. del 22/2/2006)

Convenzione con Joint Commission International Programma Biennale (prorogato di un anno)

Obiettivi del programma :Implementazione di 27 Standard (e di altri relativi al SUES e al 118) attraverso:

Sviluppo di una metodologia per la gestione del rischio clinicoSperimentazione della stessa metodologia presso un campione di 6 strutture ospedaliere e successiva estensione a tutta la SiciliaSviluppo di un software per l’autovalutazione su Standard e relativi elementi misurabiliMappatura delle aree a rischio dove gli standard non sono raggiuntiReferenti di presidio facilitatori responsabili del raggiungimento degli standardFormazione di un gruppo di auditor (38, in fase di formazione attraverso le on site visit)

Site visit (54 svolte report entro 45 giorni alle strutture visitate)2011

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Politiche per la sicurezza

1) Istituzione di una funzione regionale sulla sicurezza dei pazienti all’interno dell’Assessorato presso il Servizio 5 – DASOE

2) D.A. 3181/2009 Istituzione della funzione aziendale per la gestione del rischio clinico

3) programma Regionale per l’implementazione di raccomandazioni per la sicurezza dei pazienti

4) Collaborazione con Joint CommissionInternational

5) Gara per l’affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo per conto delle aziende sanitarie della regione siciliana

Sistema regionale per la gestione del rischio clinico: attori

• Rete dei risk manager

• Rete U.O. qualità

• Gruppo di lavoro per la sicurezza in sala operatoria

• Risk Manager

• Responsabili UO qualità• Referenti C.O 118

• Referenti di presidio JCI

• Gruppo operativo di progetto JCI

• Valutatori JCI rete dei referenti

• Comitato aziendale rischio clinico

• Comitato aziendale infezioni ospedaliere

• Comitato aziendale buon uso del sangue

• …

Macro: Assessorato: DPS - DASOE

Meso: Management Aziendale

Micro: Operatori sanitari

Istituzione funzione aziendale per la gestione del rischio clinico

Responsabile della funzione aziendale

Approccio di sistema

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Piano sanitario regionale “Piano della salute” 2011-2013

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Programma per la prevenzione della reazione da incompatibilità ABO

I promotori:• Assessorato - DASOE - Servizio 5 e 6• Coordinamento Servizi QualitàPunti di riferimento: U.O. Qualità, Strutture trasfusionaliPunto di osservazione: presidi ospedalieriAttori coinvolti nelle Aziende sanitarie: Diretttori Generali,

Direttori Sanitari, Strutture trasfusionali, Servizi Infermieristici, Referenti di presidio JCI

Case di cura private accreditatePresidenti dei corsi di laureaSpecializzandi

1a Giornata Regionale per la Sicurezza del Paziente

La prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO

Lo starter kit

1a Giornata Regionale per la Sicurezza del Paziente

La prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO

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Programma per la prevenzione della reazione da incompatibilità ABO

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Patient SafetyConvenzione tra la Regione Siciliana e

Joint Commission International

• Risultati e prospettive future

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Gli obiettivi del progetto

1. Definire il profilo di rischio degli Ospedali

2. Diffondere la cultura della Qualità e della Sicurezza del paziente

3. Diffondere best practice nelle aree di maggiore rischio per le strutture sanitarie

4. Stabilire le aree che possono essere oggetto di miglioramento

5. Supportare le strutture sanitarie nella definizione delle azioni operative per la realizzazione del miglioramento

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On-site visit solo su un campione di ospedali.

I Presidi visitati costituiscono il campione per la valutazione dell’Azienda nel suo complesso.

Valutazione dell’Azienda: sintesi delle valutazioni espresse per i Presidi che la compongono e che sono stati visitati.

Il profilo di rischio

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Aree maggiormente problematiche a livello regionale:-Qualità e Patient Safety-Gestione e Formazione del personale-Trasferimenti e Trasporti-Identificazione del paziente-Gestione delle Informazioni-Anestesia e chirurgia

Il profilo di rischio

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I prossimi passi

L’impegno di JCI

• Incrementare il set di standard JCI oggetto di studio

• Analisi della autovalutazioni e dei piani di miglioramento

• Visite in situ per il supporto alle strutture

• Verifica dell’attuazione dei piani all’interno delle strutture

• Formazione dei professionisti

Progetto Emergency Department

Convenzione tra la Regione Siciliana e JointCommission International

Presentazione del progetto

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Gli obiettivi del progetto

1. Realizzazione di una valutazione di 21 PS di grandi ospedali in Sicilia

2. Individuazione di linee organizzative e operative volte a migliorare le performance

• Non è pensato come una valutazione esterna

• Vuole essere un lavoro partecipato

• Valorizzazione delle competenze e delle capacità

esistenti

• Individuazione di linee di miglioramento possibile

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Gli attori del Progetto

Joint Commission International•L’accreditamento internazionale•La metodologia: standard ed elementi misurabili•Le visite on site•JCI in Italia

Regione Sicilia

•Assessorato alla Salute•Direzioni Generali Aziende Sanitarie•21 PS delle maggiori città

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I PS coinvolti nel progetto

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Le fasi del progetto

1. Definizione dei criteri di valutazione e di una check-listestesa su più aree tematiche, così da poter costruire un profilo a 360°

2. Analisi e valutazione dei PS

3. Individuazione di piani di miglioramento per ciascuna realtà mettendo i luci le priorità di intervento

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Le aree di valutazione dei PS

1) Attività Organizzazione e il Personale

2) I Costi

3) I Processi

Le aree fondamentali di valutazione

Condivisione e validazione della check-list a livello regionale (Società Scientifiche) e internazionale (esperti Joint Commission)

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La valutazione dell’organizzazione

Scopo:Individuare le caratteristiche organizzative e le problematiche diffuse e critiche dal punto di vista del miglioramento del servizio offerto

Aree di indagine-Attività (livello di attività erogato del PS, gli accessi, i codici di triage, le fasce d’età, le modalità di arrivo e di dimissione)-Organizzazione e Personale (modello organizzativo del Pronto soccorso, gestione del personale)

Metodologia-Check-list-Visite e interviste sul campo-Richiesta e acquisizione dati

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La rilevazione dei costi

Scopo:Individuare le caratteristiche di gestione dei costi, le

problematiche diffuse e le implicazioni per il miglioramento dei servizi

Aree di indagine-Voci di costo (costi fissi e costi variabili)-Gestione delle attività e dei servizi

Metodologia-Check-list-Richiesta e acquisizione dati

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La valutazione dei processi

GLI STANDARD JOINT COMMISSION•Tratti dal Manuale di Accreditamento Joint Commission

•Punto di eccellenza a livello internazionale nell’ambito della qualità dei

servizi sanitari

•Selezionati da esperti JCI in modo condiviso con esperti SIMEU

•Scelti per l’attinenza ai PS e per incisività nei percorsi di miglioramento

IL METODO JOINT COMMISSION•Standard ed elementi misurabili•Compliance totale e parziale•Il metodo delle survey on site•On site observation e interviste

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Ogni PS verrà:

Contattato per la richiesta di alcuni dati

Visitato una prima volta per 1 giornata da un esperto in organizzazione e costi

Visitato una seconda volta per 1 giornata e ½ da un medico esperto Joint Commission

Modalità di valutazione

• Sono state stabilite alcune date per le visite

• I responsabili di PS riceveranno in anticipo i documenti relativi alle visite, i criteri di valutazione e le agende previste dai consulenti JCI

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I report finali

I risultati delle visite e dell’analisi dati troveranno riscontro in un report finale

•Specifico per ogni singolo PS•Strutturato secondo le aree della check-list•Elaborato in collaborazione con il Responsabile di PS•Caratterizzazione dei punti di forza e di eventuali aspetti migliorabili

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• Leadership e Responsabilità• Forza Lavoro Capace e Competente• Ambiente Sicuro per il Personale e per i Pazienti • Assistenza Clinica e Sanitaria • Miglioramento della Qualità e della Sicurezza

Cinque Aree di Rischio

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Conclusioni

• Accountability• Coinvolgimento organizzazione

– Management– Professionisti

Domande• La sicurezza dei pazienti è una priorità ?

• Si verificano eventi avversi ?

• Quali sono le principali barriere all’implementazione di interventi per la sicurezza nelle vostre unità operative?