L’Audit Clinico: metodologia per identificare le priorità...

A.ColomboA.ColomboAUDIT:APPLICAZIONI E AUDIT:APPLICAZIONI E

METODOLOGIAMETODOLOGIA 11

L’Audit Clinico: metodologia per identificare le priorità di ricerca

e per l’analisi tassonomica dell’errore.

A. Colombo



Che rapporto c’è tra errore umano e problema del sistema?

Nel 72.4 % gli incidenti sono la conseguenza di problemi organizzativi

Nel 27.6 % sono legati a negligenza,imperizia, imprudenza.

Harward Medical Practice Study (1991)



Quanti sono gli Errori in Medicina ?

La “piramide” di Heinrich è usata per il seguente calcolo:



Classificazione dei Rischi CliniciClassificazione dei Rischi Clinici

PER AREA FUNZIONALEPER AREA FUNZIONALE (uffici amministrativi, (uffici amministrativi, laboratori, laboratori, poliambulatoripoliambulatori, sale operatorie , sale operatorie etcetc.).)

PER PROFILO PROFESSIONALEPER PROFILO PROFESSIONALE (medico, infermiere, (medico, infermiere, tecnico di laboratorio tecnico di laboratorio etcetc.).)

PER TIPOLOGIA DI RISCHIOPER TIPOLOGIA DI RISCHIO ((rischiorischio biologico, rischio biologico, rischio chimico, rischio da apparecchiature elettromedicali chimico, rischio da apparecchiature elettromedicali etcetc.).)



Gli errori medici più frequenti Diagnosi sbagliata e conseguente terapia inefficace Somministrazione errata di farmaci per grafia poco comprensibile Scambio di paziente da operare Amputazione dell’arto sbagliato o intervento su organo lato errato Smarrimento o confusione di esami La garza o il bisturi “dimenticati” nel torace o nell’addome del paziente Caduta accidentale del paziente dal letto o dalla barella Anestesia mal dosata, con effetti letali Infezioni contratte per inadeguata sterilizzazione strumenti o per scarsa igiene Ritardo nei soccorsi Guasto di una macchina proprio nel momento in cui il suo funzionamento è vitale Equivoci nella comunicazione tra medico e altro personale sulla procedura da

seguire Scarsa attenzione alla comunicazione nei confronti del paziente (consenso

informato))

(Fonte: Tribunale dei Diritti del Malato, anni 1997(Fonte: Tribunale dei Diritti del Malato, anni 1997--2001)2001)



“L’analisi dei processi nella gestione del Rischio Clinico”

““Teoria degli ErroriTeoria degli Errori”” di di James James ReasonReason. .

James Reason distingue tra errori di esecuzione e tra azioni compiute secondo le intenzioni e delinea tre tipologie di errore:

a) Errori di esecuzione che si verificano a livello di abilità (slips):errori dati da un’intenzione corretta e ben pianificata accompagnata ad un’esecuzione non corretta, riconducibile ad una carenza di abilitàdell’individuo (l’idea di partenza era buona, l’esecuzione sbagliata)

b) Errori provocati da un fallimento della memoria (lapses):In questo caso l’azione ha un diverso risultato da quello atteso a causa di un fallimento della memoria.

c) Errori non commessi durante l’esecuzione pratica dell’azione(mistakes):Si tratta di errori pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione strategica: in tale ipotesi, l’obiettivo sbagliato produce una sequenza di azioni non corrette (sebbene coerenti con l’intenzione iniziale).



QUINDI …

La “gestione del rischio clinico” in ambito sanitario richiede un fondamentale cambio di prospettiva: considerare l’errore, o l’evento avverso, oppure ancora l’evento “sentinella”, come fonte di apprendimento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato a sbagliare.Ciò si traduce nel considerare tutti gli eventi avversi come “non conformità” di sistema o di processo che necessariamente danno origine ad una azione preventiva e/o correttiva di miglioramento, con verifica a posteriori dell’efficacia dell’azione stessa (AUDIT).



Raccolta dei Rischi CliniciRaccolta dei Rischi Clinici

Si realizza attraverso tre metodiche:Si realizza attraverso tre metodiche:

1.1. Segnalazione spontanea;Segnalazione spontanea;2.2. Studi Studi osservazionaliosservazionali prospettici;prospettici;3.3. Indagini di prevalenza.Indagini di prevalenza.



IMPLEMENTAZIONEProcesso che si occupa della realizzazione di un piano dimitigazione dei rischi, e che si articola in:

1. Orientamento al paziente;2. Applicazione di linee guida;3. Applicazione di protocolli di valutazione

(AUDIT);4. Analisi degli indici e degli indicatori di

efficienza, efficacia ed economicità.



L’AUDIT CONSENTE:

1. Garantire che i pazienti ricevano lemiglior cure possibili

2. Migliorare la pratica clinica 3. Migliorare il lavoro multidisciplinare 4. Favorire l’ottimizzazione delle risorse

disponibili



NELLA REALTA’ OSPEDALIERA…

Incontri o serie di incontri tra gli operatori appartenenti alla stessa U.O. o Dipartimento per discutere sugli esiti della propria pratica clinica;

• I casi sono selezionati in maniera randomizzata o previo accordo tra i membri del team (tutti i casi più frequenti, casi conclusi con decesso inatteso, casi con esito di trattamento insoddisfacente, trasversalità critiche, …)

• Analisi necessariamente retrospettiva su casi avvenuti.

• Lo strumento di base è la cartella clinica nelle sue componenti.



L’Audit clinico verifica l’efficacia della pratica clinica corrente rispetto a standard noti

Definizione criteristandard

Valutazione dellapratica clinica

Proposte di miglioramento

Applicazione propostedi miglioramento

Ciclo dell’AUDIT



ISTRUZIONI PER L’USO CORRETTO DELL’AUDIT CLINICO

Casistica selezionata sui cosiddetti near misses oppure su casi critici per problematiche organizzative.

L’Audit non è in mai elemento costitutivo della documentazione sanitaria e delle cartelle cliniche in quanto non legato alla gestione del singolo caso ma gestione complessiva della sicurezza del farmaco, del paziente e dell’operatore (Tartaglia).

L’audit si compone di una parte retrospettiva di analisi e di riflessione e in una parte propositiva; solo questa è inviata alla Direzione.

L’audit è una riflessione clinico scientifica e non ha alcuna funzione certificatoria, cosicché i professionisti partecipanti non rivestono qualifica di pubblici ufficiali.

L’audit può essere richiesto da qualsiasi professionista abbia partecipato a un caso.



Fasi principali dell’AUDIT:

Le fasi dell'Le fasi dell'auditaudit sono cinque:sono cinque: Preparazione dell'Preparazione dell'auditaudit Realizzazione dell'Realizzazione dell'auditaudit Stesura e distribuzione dell'Stesura e distribuzione dell'alertalert reportreport Analisi degli Analisi degli alertalert reportreport Monitoraggio azioni di miglioramentoMonitoraggio azioni di miglioramento




Preparazione dell'audit Realizzazione dell'Realizzazione dell'auditaudit Stesura e distribuzione dell'Stesura e distribuzione dell'alertalert

reportreport Analisi degli Analisi degli alertalert reportreport Monitoraggio azioni di miglioramentoMonitoraggio azioni di miglioramento



Preparazione dell'Preparazione dell'auditaudit..

Il facilitatore ricostruisce la sequenza principale ed i fatti relativi all'evento preso in considerazione attraverso: la revisione della documentazione disponibile il colloquio diretto con le persone coinvolte il reperimento di informazioni relative a quella tipologia di evento

disponibili in letteratura o in documenti organizzativi (standard, linee-guida, protocolli, ecc.)

Dopo aver predisposto una scheda raccolta dati, convoca tutti gli operatori coinvolti nell'evento.

L'ipotesi di ricostruzione dell'evento e il materiale di letteratura raccolto saranno condivisi in fase di realizzazione dell'audit. Inoltre il facilitatore si preoccupa di instaurare un clima di collaborazione che favorisca la buona riuscita dell'audit, parlando con ciascun partecipante, convocandoli alla riunione e chiarendo loro intenti dell'incontro ed aspettative rispetto al ruolo di ciascuno. La preparazione è fondamentale per il successo delle fasi successive.



Alcuni consigli pratici :

• Scegliete un argomento che più vi interessa• Scegliete un ambito che oltre all’interesse dei professionisti

colga anche quello dell’organizzazione• Scegliete un ambito su cui potete intervenire• Guadagnate il consenso di coloro che saranno coinvolti nell’audit

e negli eventuali cambiamenti• Formulate il titolo in forma di domanda• Potete individuare aree di cambiamento(riduzione rischi, costi …)

• Potete tenere sotto controllo la stabilità dei risultati

Scopo dell’audit :porsi la domanda “Che cosa voglio sapere sul servizio che erogo ?”




Preparazione dell'audit Realizzazione dell'audit Stesura e distribuzione dell'alert

report Analisi degli alert report Monitoraggio azioni di miglioramento



Realizzazione dell'audit

La riunione per la revisione del caso ha due obiettivi principali: analisi dell’evento con identificazione delle criticità principali (realizzata attraverso l’utilizzo di apposite tecniche di analisi) e la relativa formulazione di ipotesi di miglioramento con un piano di azione per la loro realizzazione.Partecipano tutte le persone coinvolte nell’evento, che possono appartenere ad unità operative differenti ed avere professionalità diverse.In questa fase è fondamentale curare tutti i dettagli per il buon esito della riunione. In particolare è importante avere un apposito spazio, dotato di un tavolo rotondo e di attrezzature per proiettare i contenuti da discutere.



Caratteristiche minime incontro AUDIT da rilevare:

Luogo, data, ora e presenze. Rilevare se sono presenti tutte le professionalita’ coinvolte nel processo (il numero massimo di persone presenti non dovrebbe

superare le 7-8 persone). Richiamare il topic che ha determinato la criticita’. Compiere l’analisi di processo identificando i criteri, gli indicatori e

gli standard e confrontandoli con i nostri esiti. Considerazioni sui nostri esiti rispetto all’atteso:

e’ quello che ci aspettavamo?dobbiamo fare subito qualcosa?i nostri risultati possono essere utili ad altri?

Identificare il percorso di miglioramento con tempi di realizzazione edi verifica (ivi compresa la conseguente realizzazione di un auditstrutturato).

Il tempo complessivo dedicato non dovrebbe superare l’ora e mezza.



Realizzazione dell'audit

Il ruolo del facilitatore come moderatore della discussione èfondamentale. Il facilitatore conduce la discussione secondo la tecnica del brainstorming, mantenendo sempre l’attenzione sugli obiettivi dell’incontro al fine di sintonizzare gli interventi sull’approccio basato sull’apprendimento dall’errore e non sulla ricerca delle responsabilità individuali. Inoltre, si impegna affinché ciascuna persona coinvolta partecipi attivamente alla discussione.In casi particolarmente significativi o delicati è possibile considerare la possibilità di invitare a partecipare all’audituna figura esperta dell’argomento in questione, proveniente da un altro presidio o struttura.

Gli attori coinvolti in tale fase sono il facilitatore, gli operatori coinvolti nell'evento, esperti del sistema del tema in questione.



Fasi principali dell’AUDIT::

Preparazione dell'Preparazione dell'auditaudit Realizzazione dell'Realizzazione dell'auditaudit Stesura e distribuzione dell'alert

report Analisi degli Analisi degli alertalert reportreport Monitoraggio azioni di miglioramentoMonitoraggio azioni di miglioramento



Stesura e distribuzione dell'alert report

Come prodotto finale dellCome prodotto finale dell’’auditaudit, il facilitatore redige un , il facilitatore redige un alertalertreport che riassume i contenuti principali del processo e report che riassume i contenuti principali del processo e contiene:contiene:-- descrizione delldescrizione dell’’evento segnalatoevento segnalato-- criticitcriticitàà rilevate e relativa analisirilevate e relativa analisi-- ipotesi di miglioramento e relativo ordine di prioritipotesi di miglioramento e relativo ordine di prioritàà-- riferimenti bibliografici relativi alla tipologia di evento riferimenti bibliografici relativi alla tipologia di evento consideratoconsiderato

Dopo la prima stesura, il facilitatore diffonde il report ai Dopo la prima stesura, il facilitatore diffonde il report ai partecipanti e ad altri soggetti eventualmente interessati alla partecipanti e ad altri soggetti eventualmente interessati alla verifica del caso in questione. Raccoglie ed integra i commenti verifica del caso in questione. Raccoglie ed integra i commenti dei partecipanti al report finale.dei partecipanti al report finale.



Fasi principali dell’AUDIT::

Preparazione dell'Preparazione dell'auditaudit Realizzazione dell'Realizzazione dell'auditaudit Stesura e distribuzione dell'Stesura e distribuzione dell'alertalert

reportreport Analisi degli alert report Monitoraggio azioni di miglioramentoMonitoraggio azioni di miglioramento



Analisi degli alert report

Il report finale è inviato alla Direzione che con il Responsabile Aziendale del Rischio Clinico il Direttore Medico di P.O.raccoglie tutti i report e valuta i risultati. Il gruppo di lavoro dell’U.O., ha il compito di pianificare ed avviare i processi di miglioramento suggeriti con il coinvolgimento della Direzione e del comitato per la sicurezza del paziente.In questa fase si definisce un piano dettagliato di azioni nel quale siano indicati gli interventi da intraprendere in ordine di priorità, le persone responsabili e i tempi di realizzazione.

Gli attori coinvolti in tale fase sono: Gruppo di lavoro U.ODirezione, Responsabile Aziendale Rischio Clinico,Direttore Medico di P.O., Comitato Aziendale per la sicurezza del paziente.




Preparazione dell'audit Realizzazione dell'audit Stesura e distribuzione dell'alert

report Analisi degli alert report Monitoraggio azioni di miglioramento



Monitoraggio azioni di miglioramento

La Direzione Aziendale, con il Referente Rischio Clinico Aziendale, in collaborazione con il Direttore dell’U.O. e del Presidio insieme al Facilitatore, monitora nel tempo che le azioni previste siano state effettivamente realizzate, e ne valuta gli effetti sui livelli di rischio. Il gruppo di lavoro, sulla base dei risultati del monitoraggio, definisce nuove area prioritarie di intervento e possibili ulteriori azioni da compiere.



ESEMPI DI CLINICAL AUDIT ESEMPI DI CLINICAL AUDIT

U.O DI Medicina– Riduzione Errori da somministrazione di farmaci

U.O. di Chirurgia– Corretta identificazione paziente in S.O.

U.O. di Neonatologia– Assistenza al neonato in sala parto

Gruppi trasversali– Prevenzione, diagnosi, cura e monitoraggio delle infezioni del sito chirurgico

– Corretta compilazione documentazione sanitaria (Cartella clinica, consenso informato, registro operatorio)



Raramente gli incidenti sono stati causati da un unico errore, umano o tecnologico, più spesso essi sono il

frutto di una concatenazione di errori ed eventi e l’operatore, responsabile

dell’errore finale, non è altro che l’ultimo casuale anello di questa

catena, quello che paga per tutti!



Grazie per lGrazie per l’’attenzione !attenzione !



Connettersi all’INTRANET AZIENDALE: www.ao-garibaldi.ct.itCliccare “Servizi per il Personale” ed entrare in ModulisticaScaricare e stampare Scheda segnalazione “Near Miss”Trasmetterla in busta chiusa a Dr. A. Colombo-Responsabile Rischio Clinico Azienda, Direzione Sanitaria AziendaoppureCompilare la Scheda segnalazione “Near Miss” su file Inviarla tramite E-mail Azienda a: [email protected].

PROCEDURA AZIENDALE SEGNALAZIONE “NEAR MISS”



OPERATORI Medici, Capo Sala, Infermieri,

Tecnici Sanitari, etc. (COMPILAZIONE SCHEDA

“Near Miss”)

RESPONSABILE U.O.(VALUTAZIONE,

COMPLETAMENTO E APPROVAZIONE

TRASMISSIONE SCHEDA)

RESPONSABILE O REFERENTE U.O.(TRASMISSIONE SCHEDA CON E-MAIL ALL’UFFICIO RISCHIO

CLINICO AZIENDALE)

REFERENTE AZIENDALE PROGETTO(RACCOLTA, ANALISI E REGISTRAZIONE SCHEDE PERVENUTE)

AUDIT

DIREZIONE SANITARIA, REFERENTE AZIENDALE RISCHIO, UFFICIO QUALITA’

RESPONSABILE U.O. – DIREZIONE SANITARIA - REFERENTE AZIENDALE –UFFICIO QUALITA’ - COMITATO RISCHIO

REPORT, VALUTAZIONE MIGLIORAMENTO E MONITORAGGIO APPLICAZIONE CORRETTIVI

IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO

ANALISI DEL RISCHIO

TRATTAMENTO DEL RISCHIO

PROBLEMIDI U.O.

PROBLEMI DI SISTEMA

ACQUISIZIONE DATI CONTESTO

AUDIT

AZIONI CORRETTIVE

Approvate e condivise

SISTEMA INCIDENT REPORTING

(prossima attivazione)

ARNAS “GARIBALDI”



Per comunicazioni , chiarimenti , suggerimenti e osservazioniPer comunicazioni , chiarimenti , suggerimenti e osservazioni

Chiamare Chiamare Dr. Anna Colombo Dr. Anna Colombo –– int. 2129int. 2129--22352235--22292229

(Responsabile Rischio Clinico Aziendale)(Responsabile Rischio Clinico Aziendale)

O interloquire personalmente, O interloquire personalmente, il Giovedil Giovedìì, dalle h. 11,00 alle h. 13,00, , dalle h. 11,00 alle h. 13,00,

presso lpresso l’’Ufficio Ufficio Sito al Piano della Direzione Sanitaria AziendaSito al Piano della Direzione Sanitaria Azienda

c/oc/o-- P.O. P.O. GaribaldiGaribaldi--CentroCentro --

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