Gene & Diet

Milano - 13 Ottobre 2012

Applicazione del Test di Nutrigenomica come

strumento di ausilio Clinico e Diagnostico

Sindrome Metabolica

Predisposizione al Diabete di Tipo 2

Intolleranza al Lattosio e Glutine

Gluten Sensitivity

Prof. Giuseppe Di Fede

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giuseppe.difede@imbio.it

02.58300445

Gene & Diet – Nutrigenomica

Intolleranza al frumento e glutine

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DEFINIZIONE

Il frumento appartiene al genere Triticum

Triticum durum (grano duro)

e Triticum aestivum (grano tenero).

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• Il grano duro è adatto per la produzione di pasta alimentare (ma anche di pane), quello tenero di pane o di pasta all’uovo.

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• Il frumento è ricco di carboidrati (mediamente, il 72%), costituiti per la maggior parte da amido. Il contenuto in proteine è piuttosto variabile, dal 7 al 18% (mediamente il 12%), la maggior parte delle quali sono prolammine, costituenti fondamentali del glutine che si forma durante l’impastamento conferendo all’impasto viscosità, elasticità e coesione, caratteristiche importanti nella produzione di pane e pasta.

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Alimenti contenenti frumento Grano tenero e duro, segale, orzo, farro, kamut. Avena (in genere può essere tollerata, ma prudenzialmente è bene evitarla per il possibile rischio di contaminazione). Pane e prodotti da forno: pane anche se integrale, grissini, fette biscottate, biscotti, dolci, torte, brioches, pasticceria fresca e secca, pizze, tartine. Pasta: ogni tipo di pasta, anche quelle integrali e all’uovo.

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• Crusca e cereali: nel caso di prodotti multi-cereali, come per esempio i fiocchi per la prima colazione è necessario accertarsi della composizione.

• Prodotti macrobiotici: semola, semolino, cous-cous sono tutti frumento in varie forme. La farina di kokkoh, il caffè di cereali ‘yannoh’ e il seitan ne contengono.

• Impanature: sia con pangrattato, sia con farina.

• E’consentita invece l’impanatura con farina di mais o fiocchi di singoli cereali come l’avena.

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• Creme e salse: salse varie (ad esempio la salsa di soia e alcuni tipi di maionese), besciamelle, dessert, budini, gelatine.

• Birra, whisky e alcuni tipi di malto: alcune birre sono a base di frumento, in una prima fase della dieta va escluso qualunque tipo di alcolico e super alcolico, poiché esiste la possibilità di contaminazione.

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• Il glutine è una sostanza lipoproteica che si origina dall'unione, in presenza di acqua, di due tipi di proteine:

la gliadina e la glutenina presenti principalmente nell'endosperma delle cariosside dei cereali quali frumento, farro, segale, kamut e orzo.

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• Per il suo tenore proteico è spesso usato come sostitutivo della carne in alcune diete vegetariane, ed è la base del seitan.

• Il glutine conferisce agli impasti viscosità, elasticità e coesione.

• Il glutine, pur essendo una proteina, è nutrizionalmente sbilanciato, dato che è carente nell'amminoacido lisina.

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• Durante la digestione intestinale il glutine si idrolizza in peptidi. La digestione avviene ad opera di transglutaminasi intestinali che modificano la glutammina e nei soggetti predisposti alla celiachia si sviluppano anticorpi anti-transglutaminasi che determinano il processo infiammatorio e le alterazioni patologiche a carico dei villi intestinali.

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La malattia celiaca non ha una trasmissione genetica mendeliana, ma è presente un certo

grado di predisposizione nei parenti degli affetti.

L'intolleranza al glutine genera gravi danni alla

mucosa intestinale quali l'atrofia dei villi intestinali.

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Conseguenze

• osteoporosi, derivante da uno scarso assorbimento del calcio.

• bassa statura, soprattutto quando la celiachia si sviluppa nell’età infantile e quindi non permette un adeguato assorbimento dei nutrienti necessari alla crescita.

• dermatite erpetiforme.

• tiroidite autoimmune.

• artrite.

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Sintomi • Tutti i sintomi della malattia celiaca sono riconducibili al non

corretto assorbimento delle sostanze nutritive.

• dolori addominali, diarrea ricorrente/stipsi

• perdita di peso,

• anemia,

• dolori alle ossa,

• cambiamenti comportamentali,

• crampi muscolari, stanchezza,

• crescita ritardata,

• dolori articolari,

• danneggiamento dello smalto e del colore dei denti,

• irregolarità dei cicli mestruali.

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Norme di comportamento

• Seguire una dieta priva di glutine implica un forte impegno di educazione alimentare poiché si eliminano tutti gli alimenti contenenti frumento, orzo e loro derivati, come ad esempio il malto, quindi quasi tutti gli alimenti confezionati, dalle merendine alle torte, la pasta e il pane, la pizza.

• La difficoltà maggiore per la persona affetta da celiachia comunque è il fatto che la dieta deve essere organizzata in base alle informazioni dettagliate disponibili sugli ingredienti di ciascun piatto proposto a un ristorante o a una mensa o di ciascun prodotto in vendita a un supermercato.

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Alimenti privi di glutine

• Riso in chicchi, Mais (granoturco) in chicchi, Grano saraceno in chicchi, Amaranto in chicchi, Manioca o Tapioca, Miglio in semi, Quinoa in semi, Sorgo in chicchi, Teff in chicchi, Patate.

• Prodotti dietetici senza glutine (es. mix di farine, pane e sostituti del pane, pasta).

• Olio di oliva, di arachidi e girasole.

• Carne, pesce, uova, latte.

• Verdure, legumi, soia e sesamo.

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DISORDINI CORRELATI AL GLUTINE

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La malattia celiaca è stata descritta per la prima volta nel 100 d.C. dal medico greco Areteo di Cappadocia nel suo libro “sulla

diatesi celiaca” libro delle malattie croniche la malattia “koiliaki” dal greco, indica

addominale trascritto successivamente “coeliac” in latino

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• L’esistenza di una condizione di sensibilità al glutine in assenza di criteri diagnostici compatibili con una condizione di allergia al grano o di celiachia è da tempo oggetto di discussione.

• Da diversi anni si osservano nella pratica clinica casi di reazione al glutine in cui non sono coinvolti ne meccanismi autoimmuni come nella celiachia, ne di tipo allergico IgE mediato.

MAPPA DEI DISORDINI GLUTINE-CORRELATI (DGC)

DGC

Patogenesi Autoimmune Allergica non autoimmunità

non allergia

Malattia Atassia al Dermatite Immunità

Celiaca Glutine Erpetiforme Innata

Allergia al

Frumento sensibilità

al glutine Sintomatica / Silente / Potenziale

allergia allergie asma/anafilassi orticaria

respiratoria alimentari da sforzo da contatto

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• Di recente, la First International Consensus Conference on Gluten Sensitivity, tenutasi a Londra, 11-12-febbraio 2001, ha posto l’attenzione ad una nuova condizione morbosa, definita “Gluten Sensitivity” (GS)

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Meccanismi patogenetici

• Nella GS non si registrano alterazioni della permeabilità intestinale di membrana; aumentata invece nella Celiachia.

• Nella GS la proteina CLDN4, marcatore dell’integrità della barriera è aumentata, mentre la sua espressione è ridotta nella Celiachia.

• Solo nella GS si registrano in mucosa alti livelli di TLR2, marcatore dell’immunità innata (Toll Like Receptor 2).

• Nella celiachia si registrano in mucosa elevati livelli di IL-6 e IL-21 (marcatori dell’immunità adattativa).

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I dati dimostrano che:

Nella celiachia l’ingestione di glutine attiva un meccanismo di tipo autoimmune.

Nella GS sembra attivo un meccanismo immunitario innato coinvolgente i Granulociti Neutrofili o Polimorfonucleati che agiscono sui TLR2.

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Dati pubblicati dal Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna, Prof. Umberto Volta, presidente del comitato scientifico nazionale dell’associazione Italiana celiachia, ha dichiarato quanto segue: “la GS è circa 6 volte più frequente della celiachia” se il numero di celiaci attesi in Italia è di circa 500.000 unità, i pazienti con GS sono almeno 3 milioni.

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Sintomi • La GS può presentarsi con sintomi clinici difficilmente

differenziabili da altre condizioni morbose, i più frequenti sono: intestino irritabile ( diarrea, stipsi, dolore addominale, gonfiore), a volte si associano stanchezza cronica, cefalea, dolori muscolari e articolari, eczema, sonnolenza, difficoltà di concentrazione, formicolii agli arti, depressione.

• Tale quadro clinico va in remissione con l’eliminazione del glutine dalla dieta, in pochi giorni.

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Diagnosi • La diagnosi di GS è al momento una diagnosi di

esclusione, caratterizzata dalla negatività dei testi immunologici per l’allergia al grano (anticorpi IgE e prick test), dalla negatività per la sierologia tipica per celiachia ( anticorpi anti trans-glutaminasi, anti-endomisio ) e da una biopsia intestinale normale o con alterazioni minime (Marsh0 o Marsh1 con incremento della quota dei linfociti intraepiteliali ma con villi assolutamente normali).

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• La GS non dispone al momento di marcatori anticorpali specifici

• l’unica alterazione immunologica che è possibile ritrovare è al positività per anticorpi anti gliadina di prima generazione, AGA, che vengono ritrovati positivi nel 40-50% dei pazienti.

• La classe IgG è più frequente, rispetto alla classe IgA.

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• Genetica • GS presenta una positività per HLA-DQ2 e/o DQ8

nel 50% dei casi

• La celiachia presenta una positività del 99% per DQ2 e/o DQ8

• Mentre la popolazione normale presenta un 30% di positività per gli SNPs testati

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Riassumendo • Se si escludono all’anamnesi e con le opportune

indagini diagnostiche l’allergia al grano e la celiachia e il paziente riferisce un miglioramento della sintomatologia utilizzando prodotti senza glutine, si può ragionevolmente ipotizzare la diagnosi di sensibilità al glutine.

• Nella GS la sospensione della introduzione di glutine potrebbe essere solo temporanea.

• Utile un supporto terapeutico mirato al ripristino della tolleranza al glutine, con l’utilizzo di probiotici e prebiotici, ristrutturatori di mucosa a base di glutammina e antiossidanti.

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G S in sintesi

• L’allergia al glutine è stata esclusa ( anticorpi anti IgE negativi )

• La malattia celiaca è stata esclusa dall’assenza di auto anticorpi (anti-t TG/EmA negativi ) e dalla mancanza di un deficit di IgA

• Non HLA ristretta

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• Biopsia intestinale normale ( assenza di enteropatia ) ma presenza di infiltrato linfocitario ( Linfociti Intra Epiteliali )

• Presenza possibile di AGA IgA e/o IgG

• Risposta clinica alla dieta priva di glutine

Differenze tra malattia celiaca e sensibilità al glutine

Malattia celiaca

Sensibilità al Glutine

Intervallo tra esposizione al glutine e insorgenza dei sintomi

Settimane – Anni Ore-Giorni -Settimane

Patogenesi Autoimmunità (immunità innata+adattativa)

Immunitaria? Immunita Innata probabile?

HLA HLA DQ2/8 ristretta circa nel 95% dei casi

Non HLA DQ2/8 ristretta (50%DQ2/8 negativi)

Autoanticorpi Quasi sempre presenti Sempre assenti

Enteropatia Quasi sempre presente Sempre assente

Sintomi Intestinali+extraintestinali non distinguibili dalla GS

Intestinali+extraintestinali non distinguibili dalla malattia celiaca

Complicanze Co-morbidità Complicanze a lungo termine

Assenza di co-morbidità complicanze a lungo termine non note 33

Algoritmo diagnostico [M.D. Medicinae Doctor anno XVIII num. 8; 28 apr.2011]

Allergia al frumento

Anamnesi + esame fisico Valutazione iniziale

Diagnosi differenziale

Malattia celiaca (MC) Gluten Sensitivity (GS)

Prick test cutanei specifici IgE – frumento-specifiche Challenge con glutine

Test + Challenge

Diagnosi di allergia al frumento confermata

SI

NO

Diagnosi di allergia al frumento

esclusa

tTG IgA+/- EMA+IgA totali AGA IgA deaminasi (dAGA) AGA

tTG e/o dAGA+

Sospetta GS

NO

SI Endoscopia +

biopsia

SI NO

Diagnosi MC

MC potenziale

Gluten Challenge

GS esclusa, considerare altra

diagnosi

NO SI

Diagnosi GS

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GRAZIE