II SESSIONE: TERAPIA DELLA MALATTIA IN FASE PRECOCE

LA RADIOTERAPIA COMPLEMENTARE

ALESSANDRO GAVARADIOTERAPIA ONCOLOGICA TREVISO

RUOLO RADIOTERAPIA

INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA

L’irradiazione della mammella in toto rappresenta il trattamento standard dopo chirurgia conservativa. (categoria di evidenza 1 del NCCN).

INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA

L’irradiazione delle stazioni sovra-infraclaveari omolaterali è raccomandatain pazienti con 4 o più linfonodi ascellari positivi. (categoria di evidenza 2Adel NCCN).

Quando 1-3 linfonodi ascellari sono positivi, l’eventuale indicazione al trattamento radiantesulle stazioni linfonodali può essere valutata in base alla copresenza di due o più fattori dirischio:• età della paziente,• dimensioni,• grading• stato recettoriale della neoplasia,• numero di linfonodi positivi. (categoria di evidenza 2B del NCCN).

INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA DOPO MASTECTOMIA

• T3N+ e nei T4 qualsiasi N.T3N0 valutare in base ai fattori di rischio

• Tumore esteso alla parete toracica e/o al muscolo pettorale e/o o alla       cute, indipendentemente dallo stato linfonodale• Tumore T1‐2 e numero di linfonodi ascellari  positivi    > 4• Margini positivi

MA LA RT PUO’ ESSERE OMESSA ?

MA LA RT PUO’ ESSERE OMESSA ?

RT QUANDO ?

INDICATORI di RADIOTERAPIA

DOSI E FRAZIONAMENTO

Dopo chirurgia conservativa il trattamento standard prevede la somministrazione di una dose di 50,0‐50,4 Gy con frazionamento convenzionale (2‐1,8 Gy/die, in 5 frazioni settimanali).Poiché la maggior parte delle recidive locali è documentata in corrispondenza o nelle immediate vicinanze del letto tumorale, al fine di ridurne l’incidenza, l’erogazione di un sovradosaggio al letto operatorio (boost) di 10‐16 Gy è pratica routinaria presso la maggior parte dei centri di radioterapia

I dati provenienti dalla pubblicazione dei risultati di studirandomizzati (56‐60) hanno dimostrato che dosi di 40 Gy in 15frazioni e 42.5 Gy in 16 frazionati hanno sicurezza e efficaciacomparabili al frazionamento convenzionale.Anche in questi casi viene erogato boost di 10‐16 Gy.

IPOFRAZIONAMENTO

PARTIAL BREAST IRRADIATION

RAZIONALE

Un dato a sostegno della irradiazione parziale dellamammella deriva dal fatto che la maggior parte dellerecidive locali (85-90%) si verifica nel quadrantemammario dove era localizzata la neoplasia primitiva.

Il rischio di sviluppare una recidiva omolaterale al difuori del quadrante interessato è simile a quello disviluppare un secondo tumore controlaterale.

U.Veronesi et al.: Ann.Surg.Oncol. 2001R Malmström et. al.: Cancer,2003

(34/38.5 Gy 10 fraz. bigiornaliere)

IORT

INDICAZIONI ALLA IORT

I MARGINI CHIRURGICI

La radicalità chirurgica riduce il tasso di recidiva.Margine indenne: non si osserva china sulla lesione neoplastica invasiva e/o eventuale componente duttale in situ. 

I MARGINI CHIRURGICI

E’ auspicabile che lo stato finale dei margini sia sempre negativo. Poiché non sempre questo obiettivo può essere raggiunto, si ritiene che margini negativi debbano sempre essere ottenuti nei seguenti casi:‐ carcinoma lobulare infiltrante‐ presenza di estesa componente intraduttale‐ età ≤ 40 anni‐ dimensioni del T > 2 cm‐ grading nucleare G3‐ indicazione ad una chemioterapia adiuvante, con lungo intervallo chirurgia‐RT

RT TECNICA: TC SIMULAZIONE

RT TECNICA: TC SIMULAZIONE

RT TECNICA: DEFINIZIONE DEI VOLUMI

RT TECNICA:  DISTRIBUZIONE DI DOSETecnica 3D‐conformazionale

RT TECNICA:  DISTRIBUZIONE DI DOSEIMRT ‐ TOMOTHERAPY

RT TECNICA: CONTROLLO DEL RESPIRO

TOSSICITA’

CARCINOMA DUTTALE IN SITU

Diversi studi retrospettivi, quattro importanti studi prospettici randomizzati e i risultati di tre metaanalisi, hanno evidenziato un controllo locale maggiore quando l’intervento chirurgico conservativo è seguito dalla RT, con una riduzione intorno al 60% del rischio relativo di recidive locali a 10 anni.

CARCINOMA DUTTALE IN SITU

E’ indicata l’irradiazione di tutta la mammella.

La dose totale consigliata è di 50-50,4 Gy confrazionamento convenzionale (1.8-2 Gy/frazione).Il sovradosaggio (BOOST) ha determinato unmiglior controllo locale:• nelle pazienti più giovani (< 45 anni)• con DCIS di alto grado nucleare (DIN 3).

CARCINOMA LOBULARE IN SITU

E’ considerato un marcatore di rischio di un successivo carcinoma mammario, sia in situ che invasivo, e da alcuni Autori un vero e proprio precursore del carcinoma lobulare invasivo. Il rischio cumulativo di sviluppare un carcinoma mammario invasivo omolaterale o controlaterale, entro 20 anni, è rispettivamente, intorno al 18% e al 14%; nel 40% dei casi si tratta di carcinomi invasivi lobulari e nel 60 % duttali.L’unico trattamento locale attualmente consigliato è l’escissione chirurgica.

NON VI È INDICAZIONE ALLA RT COMPLEMENTARE.

INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA

ADIUVANTE: dopo chirurgia conservativadopo chururgia demolitiva

INTRAOPERATORIA

PALLIATIVA 

INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA

ADIUVANTE: dopo chirurgia conservativadopo chururgia demolitiva

INTRAOPERATORIA

PALLIATIVA 

ESCLUSIVA ?