ASPECTOS DE PROGRAMA EN EL MANEJO DELA TUBERCULOSIS RESISTENTE

G. B. MiglioriWHO Collaborating Centre for TB and Lung Disease,Fondazione S. Maugeri, Care and Research InstituteTradate, Italy, ERS Secretary General

IntroducciónObjetivos: discutir

• Estrategias de control de la TB MDR• Impacto en el sistema• Cuidados paliativos• Efectos adversos• Manejo Programático o Personalizado?• Una experiencia en el campo: Sudáfrica

Los cambios de política son necesarios!62nd World Health Assembly, May 2009…

En adiciones a la DOTS de alta calidad ...

1. Eliminar los obstáculos financieros (UHC)2. Garantizar los recursos3. Establecer una red de laboratorios con

pruebas rápidas4. Asegurar la disponibilidad de

medicamentos de calidad5. Regular el uso de todos los fármacos

antituberculosos6. Compobar las infecciones7. Establecer una vigilancia adecuada8. Promover investigacion9. Movilizar recursos (nacionales y

internacionales)

Document WHA 62.15, 2009

4

DOTS TB MDRLa financiación y el compromisodel gobierno (10$ /caso TB)

>> coste20,000-200,000 $/ caso

Diagnostico: esputo control decalitad, medidas de securidad

+Cultivo, pruebas desensibilidad, LSR, control decalidad, control de la infeccion

Tratamiento: DOT, 6-8 meses,sin ingreso

24 meses, DOT obligatorio yingreso in centros de referencia

Drogas para TB solamente, noefectos adversos

toxicidad significativa,medicamentos especiales, laexperiencia importante

Monitorización del tratamiento:esputo, definición de resultado

Cultivo, pruebas desensibilidad, definición deresultado estándar

Impacto en el sistema

5

• El control de infecciones• Cuidados paliativos• Apoyo integral del paciente

6

Conversion bacteriologica

0

10

20

30

40

50

60

1-2 3-4 5-6 7-8 9-1011-12

13-1415-16

17-1819-20

21-2223-24

25-26

Months after treatment initiation

Nu

mb

er o

f p

atie

nts

co

nve

rted

0102030405060708090100

Cu

mu

lati

ve p

erce

nt

Patients Cumulative percent

N = 129 pacientes con TB MDR, Latvia

7

Latvia, efectos adversos

86% efectos adversosMediana: 4 por paciente Efectos adversos mas comunes

• Náuseas, 73.0%• Vómitos 38.7%• Dolor abdominal 38.2%• Mareo 35.8%• Problema de audicio 28.4%

61% abandonaron el fármaco/ modificaron la dosis2 pacientes no pudo seguir el tratamiento

Europa hasta dónde llegar eliminación??

EU LOW / MIDDLE TB INCIDENCE COUNTRIES ITALY10 (33%) No TB Elimination plan NO7 (23%) No TB elimination guideline NO15 (50%) No HRD plan NO10 (33%) No TB Reference centres YES16 (53%) No TB budget NO11 (37%) No supervision NO25 (87%) No modelling NO5 (17%) No NRL performing all F/SLD DST YES4 (13%) No free access for all TB cases YES20 (67%) No all F/SLD NO10 (33%) Drugs stock-outs NO10 (33%) No TB/HIV collab. activities NO13 (43%) Hospital-based MDR-TB care YES21 (70%) No strategy to introduce new tools NO21 (70%) No international collaboration for TB

control/eliminationNO

10 (33%) No TB Consilium NO

¿TB MDR: Manejo Programático oPersonalizado?

Programático Personalizado

Simplicidad +++ -Costo + +++Disponibilidad/compra de farmacos

+++ -

Cultivo y sensibilidad +- ++++pruebasmoleculares/MIC

++++(HDH) ++

Dependenciaepidemiologia local

+++ +-

Eficazidad + +++Costo-eficazidad ? ?

Resistance to fluoroquinolones and second-line injectable drugs: impact on MDR-TB outcomes. Eur Respir J. 2012 Oct 25; doi:10.1183/09031936.00134712

El éxito del tratamiento, entre diferentes grupos de pacientes con TBMDR

Resistance to fluoroquinolones and second-line injectable drugs: impact on MDR-TB outcomes. Eur Respir J. 2012 Oct 25; doi:10.1183/09031936.00134712

El éxito del tratamiento, entre diferentes grupos de pacientes con TBMDR

TratamientoProgramático

TratamientoPersonalizado

Cohorte de Dick Menzies: meta-análisis delos datos individuales de 10,000 casos de

TB MDR

El tratamiento es:• individualizado/personalizado en 26 estudios

con 5,985 pacientes• estandarizado en 6 estudios con 2,968

pacientes.

Treating M/XDR-TB is difficult

www.tbconsilium.org

ERS/WHO Consilium: 206 cases(as of Sept 9, 2016 )

• 182 cases + 24 in 2 epidemics (4 TB and 20 LTBI)• From 29 Countries: India (24,7%), South Africa (24,7%), Italy (9,8%), UK

(6,04%), Russian Federation (3,8%),• 26,3% born in India• 43,4% female• Mean age: 32 years, range:1-68; 25 pediatric cases (13,7%)

(including the index case of the 2 epidemics only)• Core clinical questions: treatment regimen/duration• TB profile: 9,3% Susc; 3,2% Polyr; 5,4% Mono-r; 75,2% MDR-TB (62 XDR-

TB + 11 pre-XDR); 6,5% not classif• 77,4% P; 9,8% EP; 14% P+EP; 0,7% not classif• Advice for introduction of 1new TB drugs:Dlm or Bdq): 63 cases (34,6%)• Advice for introduction of Dlm+Bdq: 32 cases (17,5%)• Mean time to case-load: 20 minutes• Average response time: 47,8 hours (˂ 2 days)• Second opinion: 13 cases (1 > 2 times/1 > 5 times)• 100% clinician satisfaction

TB MDR/XDR TB en Tugela Ferry2005 – 2006

• 53 casos de TB XDR– Todos los probados VIH+– Mortalidad rapid (98%)– Trasmision nosocomial

Gandhi, Moll, Sturm, Pawinski, Govender,Lalloo, Zeller, Andrews, Friedland

2006Days since Sputum Collected

2402101801501209060300

Prop

ortio

n Su

rvivi

ng

1.1

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

-.1

Durban

Tugela Ferry

Msinga• 1800 sq km

• poblacion 180,000 (Zulu’)Pobreza extrema

• Mas pobre en todo el pais

• 69% sin agua y electricidad

• 85% parados

Incidencia TB

• >1,000/100,000 poblacion

Prevalencia de VIH

• >35% (centros de atención prenatal )

Distrito rural de KwaZuluNatal, Tugela Ferry-Msinga

• Diagnóstico de la calidad según las directricesnacionales (métodos rápidos, cultivo, pruebas desensibilidad a todos)

• Notificaciones y informes mejorado

• VIH test a todos

• Esputo a todos: auramine

• Intervenciones de salud y comunitarios integrados

• En estrecha coordinación con las partes interesadas

Metodos

Numberof

ReportedCases

La reducción sostenida de nuevos casos reportados,2005-7 vs 2008-11 ( p < 0.001)

5.2 x reducción de TB XDR y 1.8 x de TB MDR TBPoblacion 200,000

Intervenciones combinadas para combatir la TB,TB y el VIH

–Fortalecer el programma de la tuberculosis (DOTS)

–Mejorar el control de la infección

– Integrar el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosisy del VIH

–Promover rápido inicio de la terapia antirretroviral

–Reducir la dependencia de los servicios dehospitalización

–Centrarse en las estrategias basadas en la comunidad

– (localización y gestión de contactos, etc)

2005 2006 2007 2008 2009 2010

CoordinadorTB

1 1 1 1 1 1

Matrona 0 1 1 1 1 0

Enfermeramayor

0 1 1 1 1 1

Enfermeras 2 12 12 24 24 24

Equiposmóviles

4 7 13 16 16 15

Carros 4 7 11 11 11 11

Aumentar la capacidad de actuar fuera del hospital (Msinga)

Zanele Radebe KZN DOTS

Resultados del tratamiento, tuberculosis sensibleMsinga 2004-2010

61.1

79.988.1 85.0 84.5 82.5 82.5

0102030405060708090

100

2004 2005 2006 86.9 2008 2009 2010

16.4

13.7

10

4.9

7.39.1

7.4

0

5

10

15

20

25

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

P<0.001

Mejorar el control de la infección

– Ejecución de las políticas de control del la infecciòn– Se nombra responsible de control de la infecciòn– Formación del personal y vigilancia de infecciones / TB– Reducir la hospitalización– Evaluación del riesgo TB, detección de casos y triaje en

pacientes ambulatorios– Mejorar la ventilación natural y las instalaciones

hospitalarias– Adopción de respiradores N95 para todo el personal y

máscaras quirúrgicas para pacientes

Ventilación natural

Ventanas cerradas sine ventilación mecánica < 1 ACH

Ventanas abiertas mas ventilación mecánica ~ 15 ACH

Todas ventanas abiertas mas mixer fans >60 ACH

Mejorar las instalaciones hospitalarias

NeuevaClinica ARV

25

Ventilación natural

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2007 2008 2010

Male TBOpen WindowsFemale TBOpen Windows

Evaluación de los resultados

Point prevalence inpatient TB wards

Patients screenedn

Culture positiven (%)

MDR/XDR positiven (%)

2005 25 22 (88) 16 (64)

2008 35 9 (26) 3 (9)

2009 27 16 (59) 2 (7)

2010 16 4 (25) 1 (6)

2011 20 4 (20) 1 (5)

P<0.001

Casos de TB XDR evitados para el uso decombinaciones de estrategias de control de infecciones,

2007-12Basu, S et al, Lancet 2007s

28%

(365)

37%

(482)

48%

(625)

Resultados de la integración de los programas deTB y VIH

(9/2011-9/2012)

Targets COSH MDR TBfacility

Total achieved

HIV counselling & testing of TB Patients >95% 90.1% 99.0% 91.9%

TB screening of HIV patients >90% 100% 100% 100%

El estudio de contactos en comunidad

TB PositiveContacts

Contacts of XDR-TBIndex Cases (n=973)

TB culture

MDR-TB

XDR-TB

DS/ missing/not available

32 [3288]

8 [822]

19 [1952]*

5

Index CasesXDR TB 82MDR TB 67

Household Contacts5719

Mortality

Vella V et al., IJTLD, 2011

Integración de el diagnostico de los programas de TB y VIH(3/2010-6/2012)

Shenoi et al., session 29 Nov 16

• Screening: 5,457 community members• 322 community visits• HIV: well accepted, 10% HIV+ , median CD4 379 cells/mm3

(IQR 258-549)

TB Results

Screened(n=4335)

[prevalence per100,000 screened]*

TB culture +

Suscept/mono R

XDR/MDR-TB

22 [508]

11 [822]

9 [1952]*

Los que fueron evaluados están vivos y en la terapia

Tratamiento de comunidad para TB MDR y VIHBrust et al, PLoS One 2011

• First patients initiated in February, 2008• By 2011, >150 patient started treatment 100% HIV tested 100% Started on ARVs if HIV-positive Sputum conversion rate 89% @ 6 mos Adherence excellent, adverse events low Mortality low No defaults

Conclusiones• Ganar contra la tuberculosis MDR es como

ganar una guerra: necesitamos infantería,armada y fuerza aérea

• Necesitamos un programa fuerte, que garantizael diagnóstico, el tratamiento y la prevencionde calidad

• Ningún compromiso en la calidad de los centrosde referencia MDR

• Ningún compromiso sobre el control deinfecciones, como se muestra por Sudáfrica

• La necesidad de invertir en los hospitales y lasactividades de atención a domicilio

Gracias por supaciencia!!