Fratture dellestremo prossimale del femore del paziente anziano trattamento chirurgico Francesco...

fratture dell’estremo prossimale del femore del paziente anziano

trattamento chirurgico

Francesco LijoiStefano Landi

U.O. Ortopedia e TraumatologiaAUSL Forlì

ANATOMIAANATOMIA

FRATTURE DEL FEMORE PROSSIMALEFRATTURE DEL FEMORE PROSSIMALE

•Riguardano la parte del femore compresa tra la testa e il massiccio trocanterico

•Sono fratture molto frequenti negli anziani

•Avvengono per traumi a bassa energia, non sufficienti a causare fratture nell’osso non osteoporotico

OSTEOPOROSIOSTEOPOROSIL’osteoporosi è una malattia sistemica dello

scheletro, caratterizzata da ridotta massa minerale e deterioramento microstrutturale del

tessuto osseo.

Aumento della fragilità dell'osso

Maggior rischio di fratture

DIAGNOSIClinicaL’arto inferiore può presentarsi accorciato ed extraruotato

Dolore in sede inguinale sia spontaneo che al carico, accentuato dal movimento dell’articolazione dell’anca. Dolore alla digitopressione in sede inguinale e trocanterica

Eventuale presenza di ecchimosi sul gran trocantere

DIAGNOSI

DIAGNOSIRadiografica

Proiezione anteroposteriore Proiezione assiale

ANATOMIAANATOMIA

Vascolarizzazione

• Circolo arterioso extracapsulare alla base del collo femorale (formato da branche dell’arteria circonflessa mediale e laterale)

• Rami cervicali ascendenti a partenza dal circolo arterioso extracapsulare (arterie retinacolari)

• Arterie del legamento rotondo

Vascolarizzazione

• Circolo arterioso extracapsulare alla base del collo femorale (formato da branche dell’arteria circonflessa mediale e laterale)

• Rami cervicali ascendenti a partenza dal circolo arterioso extracapsulare (arterie retinacolari)

• Arterie del legamento rotondo

Le fratture del femore prossimale si dividono in:

• FRATTURE MEDIALIintracapsulari

• FRATTURE LATERALIextracapsulari

SOTTOCAPITATASOTTOCAPITATA

BASICERVICALEBASICERVICALE

MEDIOCERVICALEMEDIOCERVICALE

FRATTURE MEDIALI

FRATTURE MEDIALI

Se la frattura interrompe i vasi retinacolari: elevato rischio di:

• Necrosi avascolare• Pseudoartrosi

Il rischio è proporzionaleall’entità della scomposizione

FRATTURE MEDIALI

La classificazione più usata è quella

di Garden, basata sul grado di

scomposizione valutata su di una

radiografia in AP

FRATTURE MEDIALI

Garden I

Frattura incompleta ingranata in valgismo

FRATTURE MEDIALI

Garden II

Frattura completa senza scomposizione dei frammenti

FRATTURE MEDIALI

Garden III

Frattura con scomposizione dei frammenti in varismo

FRATTURE MEDIALI

Garden IV

Frattura con accentuata scomposizione dei frammenti

FRATTURE LATERALI

Interessano la porzione extracapsularedella parte prossimale del femore

Pertrocanteriche

Classificazione di Evans

FRATTURE STABILI

•Tipo I - a due frammenti composti

•Tipo II – a due frammenti scomposti

FRATTURE INSTABILI

•Tipo III - a tre frammenti senza supporto postero-laterale

•Tipo IV – a tre frammenti senza supporto mediale

•Tipo V - a quattro frammenti

FRATTURE LATERALI

TRATTAMENTO INCRUENTOAttualmente è riservato a rari casi in cui esistono controindicazioni assolute all’intervento chirurgico.

In passato, a causa della minore affidabilità delle tecniche chirurgiche e anestesiologiche, era riservato ad una percentuale decisamente superiore di pazienti.

Prevede un lungo periodo di immobilizzazione a letto con mediamente dai 2 ai 4 mesi per la completa ripresa del carico sull’arto fratturato.

TRATTAMENTO INCRUENTO: COMPLICANZE

• Complicanze polmonari infettive

• Embolie polmonari

• Piaghe da decubito

• Perdita o marcata riduzione della funzionalità

dell’arto fratturato

• Pseudoartrosi

• Viziosa consolidazione della frattura

TRATTAMENTO INCRUENTOIn passato l’arto veniva immobilizzato in apparecchio gessato pelvipodalico, confezionato dopo un primo periodo di immobilizzazione con trazione trans-scheletrica.

Oggi l’obiettivo primario del trattamento in una frattura dell’anziano è consentire il carico o perlomeno una

mobilizzazione precoce

TRATTAMENTO CHIRURGICO

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI

Le fratture intracapsulari composte (Garden II) o con minima

scomposizione in valgo (Garden I) sono a basso rischio di necrosi avascolare

Osteosintesi


Presso il nostro centro la sintesi delle frattureIntracapsulari viene effettuata utilizzando viti cannulate in titanio

• Limitata durata dell’intervento• Ridotta perdita ematica• Immediata concessione del carico (parziale)


Controllo radiografico post-operatorio


Controllo radiografico a 1 anno


Protesi

Le fratture intracapsulari scomposte (Garden III, Garden IV) sono ad alto

rischio di necrosi avascolare


Nel paziente anziano la sostituzione protesica in genere interessa la sola componente

femorale

Endoprotesi


Endoprotesi cementata

• Mobilizzazione del paziente in prima giornata postoperatoria

• Inizio della rieducazione al carico in III giornata postoperatoria


Via di accesso posterolaterale


Incisione degli extrarotatori dell’anca


Incisione della capsula ed esposizione della testa femorale


Osteotomia del collo femorale


Posizionamento dello stelo femorale

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI

La frattura interessa la regione trocanterica, sede di importanti

inserzioni muscolari


E’ disponibile una grande varietà di alternative per la sintesi delle fratture laterali di femore.Si possono sostanzialmente dividere in due

grandi gruppi

• Viti con placche laterali

• Mezzi endomidollari


Il nostro attuale orientamento è di sintetizzare le fratture riducibili con

Chiodo endomidollare


Chiodo Gamma

Formato da tre elementi

• Chiodo endomidollare

• Vite cefalica

• Vite di bloccaggio distale


Chiodo Gamma

• Minima aggressione locale

• Tempi operatori limitati

• Sintesi dinamica

• Possibilità di carico precoce


Posizionamento del paziente sul letto operatorio


Posizionamento del filo guida attraverso piccola incisione a livello

del trocantere


Alesaggio del canale endomidollare


Inserimento del chiodo endomidollare


Inserimento della vite cefalica


Inserimento della vite di bloccaggio distale


Controllo radiografico

post-operatorio


Il nostro attuale orientamento è di sintetizzare le fratture non riducibili

con

Vite-placca a scivolamento e compressione


Inserzione del filo guida

Preparazione del foro per la vite cefalica


Inserzione della vite cefalica

Posizionamento della placca

Fratture del femore prossimale trattate chirurgicamente presso il nostro reparto

nel periodo 1/01/2009 - 31/12/2009(in pazienti con età maggiore di 65 anni)

294294Donne 228 (78%)

Uomini 66 (22%)

Donne 228 (78%)

Uomini 66 (22%)

137 fratture mediali

157 fratture laterali

Fratture del femore prossimale trattate chirurgicamente presso il

nostro reparto nel periodo 1/01/2009 - 31/12/2009

in pazienti con età maggiore di 65 anni

FRATTURE MEDIALI

Uomini - 33

Donne - 104

Uomini - 33

Donne - 104

Fratture stabili (Garden I, II) 17

Fratture instabili (Garden III, IV) 120

FRATTURE LATERALI

Uomini - 33

Donne - 124

Uomini - 33

Donne - 124

Degenza media

Preoperatoria: 2.2 giorni

Postoperatoria: 8 giorni

Arrivo in Pronto Soccorso Ortopedico dopo valutazione presso il Pronto Soccorso

Generale

Arrivo in Pronto Soccorso Ortopedico dopo valutazione presso il Pronto Soccorso

Generale

PERCORSO SEGUITO DAL PAZIENTE

Immobilizzazione temporanea dell’arto fratturato e ricovero in Traumatologia

Immobilizzazione temporanea dell’arto fratturato e ricovero in Traumatologia

Completamento degli esami di routine preoperatori (ECG, RX torace, esami ematici),

visita anestesiologica ed eventuali consulenze

Completamento degli esami di routine preoperatori (ECG, RX torace, esami ematici),

visita anestesiologica ed eventuali consulenze


Intervento eseguito in urgenza durante le prime 24 – 48 ore

Intervento eseguito in urgenza durante le prime 24 – 48 ore


In I giornata postoperatoria il paziente esegue Rx di controllo, consulenza fisiatrica e valutazione ortogeriatrica postoperatoria

In I giornata postoperatoria il paziente esegue Rx di controllo, consulenza fisiatrica e valutazione ortogeriatrica postoperatoria

Dalla II giornata postoperatoria il paziente inizia protocollo riabilitativo con ripresa della

deambulazione in III giornata

Dalla II giornata postoperatoria il paziente inizia protocollo riabilitativo con ripresa della

deambulazione in III giornata

Dopo una media di 8 giorni il Paziente viene considerato stabilizzato da un punto di vista ortopedico e in base alle condizioni sociali e di salute può seguire quattro diversi percorsi:

• Rientro a domicilio

• Ricovero in Lungodegenza

• Ricovero in Geriatria Post-Acuti

• Ricovero in Medicina Fisica e Riabilitativa

Dopo una media di 8 giorni il Paziente viene considerato stabilizzato da un punto di vista ortopedico e in base alle condizioni sociali e di salute può seguire quattro diversi percorsi:

• Rientro a domicilio

• Ricovero in Lungodegenza

• Ricovero in Geriatria Post-Acuti

• Ricovero in Medicina Fisica e Riabilitativa


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