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CASI CLINICI 1 - OSTEOPOROSI IN ORTOPEDIA

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C A S I C L I N I C I

Osteoporosiin ortopedia

Fratture da fragilità

ER MSD MOD Osteo CC 1 280213_ER MSD MOD CC Osteo 28/02/13 10.40 Pagina 1


C A S I C L I N I C I

Osteoporosiin ortopedia

Fratture da fragilità

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Caso 1 7Un caso di frattura di femore prossimale su osteoporosi secondaria

Caso 2 15Percorso diagnostico-terapeutico di un paziente con frattura da fragilità

Caso 3 25Un caso di frattura vertebrale da fragilità


La medicina è una scienza in perenne divenire.Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo “statodell’arte”, come poteva essere delineato al momentodella stesura in base ai dati desumibili dalla letteraturainternazionale più autorevole. È soprattutto in materia diterapia che si determinano i mutamenti più rapidi: sia perl’avvento di farmaci e di procedimenti nuovi, sia per ilmodificarsi, in rapporto alle esperienze maturate, degliorientamenti sulle circostanze e sulle modalità d’impiegodi quelli già in uso da tempo. Gli Autori, l’Editore e quantialtri hanno avuto una qualche parte nella stesura o nellapubblicazione del volume non possono essere ritenuti inogni caso responsabili degli errori concettuali dipendentidall’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quellimateriali di stampa in cui possano essere incorsi,nonostante tutto l’impegno dedicato a evitarli. Il lettoreche si appresti ad applicare qualcuna delle nozioniterapeutiche riportate deve dunque verificarne semprel’attualità e l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti econtrollando direttamente sui foglietti illustrativi allegati aisingoli farmaci tutte le informazioni relative alle indicazionicliniche, alle contro indicazioni, agli effetti collaterali especialmente alla posologia.

Finito di stampare nel mese di xxxxxxxx 2013

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Redazione: In-folio – TorinoGrafica e impaginazione: Studio Sismondo srl – RomaStampa: Xxxxxxx

L’iniziativa è resa possibile grazie ad un contributo educazionale di

Fuori commercio

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Autori

Christian CarulliClinica Ortopedica, Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale, Università di Firenze

Alessio De SantisAmbulatorio Osteoporosi, Casa di Cura Privata Convenzionata Villa Serena, Catanzaro

Emmanuel Del VecchioU.O. Ortopedia e Traumatologia, Ospedale G. da Saliceto, Piacenza

Andrea LucaChirurgia Vertebrale III – Scoliosi, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano

Luigi MurenaClinica Ortopedica Traumatologica, Dipartimento di Biotecnologie e Scienze della Vita, Università dell’Insubria, Varese

Enrico PolaDivisione di Chirurgia Vertebrale, Dipartimento di Geriatria, Neuroscienze e Ortopedia, Policlinico A. Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Emanuela RaimondoAmbulatorio Malattie Metaboliche dell’Osso, U.O.Ortopedia e Traumatologia, Azienda OspedalieraSan Paolo, Milano


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FRATTURE DA FRAGILITÀ

Vincenzo SaliniClinica Ortopedica e Traumatologica, Università degli Studi G. D’Annunzio, Chieti

Gaetano VallettaII Divisione Ortopedia, Centro Traumatologico Ortopedico, Napoli

Roberto VarsalonaU.O.C. Ortopedia e Traumatologia, P.O. Umberto I, A.S.P. 8 Siracusa

Si ringraziano Andrea Pantalone, Chiara Ratti e Daniele Vanni per il supporto fornito nella stesura dei testi.

Questo progetto editoriale è frutto dell’incontro e della discussione

di un board di Specialisti Ortopedici.


Le fratture da fragilità sono caratterizzate da un meccanismotraumatico cosiddetto a bassa energia, ossia da un trauma,come la caduta dalla stazione eretta, insufficiente a causarefrattura in un osso giovane e sano. Le sedi elettive di distribu-zione di queste fratture sono il femore prossimale, i corpi ver-tebrali e il radio distale e sono associate a elevati livelli di dis-abilità, mortalità e ingenti costi sanitari costituendo nei Paesisviluppati uno dei principali problemi sanitari. Basti pensareche dei pazienti con frattura di femore, entro un anno, il 20%andrà incontro a morte, il 40% non sarà in grado di cammina-re autonomamente, il 60% non riuscirà a lavarsi e vestirsi eben l’80% a fare la spesa e a salire e scendere le scale.Attualmente l’incidenza delle fratture da fragilità in Europa èstata stimata in 3,79 milioni e aumenta di circa il 4% annuo inrelazione all’invecchiamento della popolazione; inoltre si valu-ta che nel 2050 le fratture da fragilità interesseranno ben 6milioni di persone nel mondo.1,2 Il rischio di andare incontro auna di queste fratture nel corso della vita è del 15% circa e nel2000 si è valutato che si verificassero 8 nuove fratture da fra-gilità ogni minuto o una ogni 8 secondi.3

Le fratture da fragilità sono caratterizzate da una più elevatacomplessità, sono maggiormente soggette a complicanzechirurgiche riguardanti la stabilità dei mezzi di osteosintesi e sidistinguono per tempi prolungati di guarigione rispetto allefratture che avvengono sull’osso sano. La capacità di un ossodi resistere alle fratture dipende da numerosi fattori, tra cui èimportantissima la massa ossea, misurabile come densitàminerale ossea (BMD), che fornisce una valutazione di tipoquantitativo della resistenza dell’osso. Una bassa BMD equin di la presenza di osteopenia e ancor più di osteoporosirappresentano uno dei principali fattori di rischio per frattureda fragilità. In Italia si stima che ci siano a oggi circa 3,5 milio-ni di donne e 1 milione di uomini affetti da osteoporosi e, dalmomento che nei prossimi 20 anni la percentuale della popo-lazione italiana al di sopra dei 65 anni di età aumenterà del25%, ci dovremo attendere un proporzionale incremento del-l’incidenza di osteoporosi.4

Negli ultimi anni si è però data grande importanza anche all’in-fluenza della qualità dell’osso sulla sua resistenza e quindi allamicroarchitettura trabecolare dell’osso, al turnover osseo eall’accumulo di microdanni. Pertanto la definizione di fratturada fragilità e la definizione di osteoporosi, che con tali fratturesi identifica, deve tenere conto non solo della “quantità” diosso, ma anche della sua “qualità”. Una bassa massa osseainfatti rende conto da sola di meno della metà del rischio difrattura da fragilità.5 L’identificazione di una frattura da fragilitàe l’importanza della prevenzione delle stesse impongono al cli-nico un corretto iter diagnostico atto a individuare il profilo di

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Introduzione


rischio di ogni singolo paziente. Un aiuto può essere fornitodai cosiddetti calcolatori del rischio che sono supporti mate-matici spesso informatizzati che integrano le variabili delrischio di frattura, basandosi su studi epidemiologici, per for-nire una valutazione del rischio per uno specifico paziente inun certo periodo di tempo. Tra questi i più comuni sono ilFRAX e l’italiano deFRA che non devono comunque essereconsiderati come punti di riferimento assoluti, ma un’integra-zione delle osservazioni cliniche e anamnestiche proprie delmedico e non considerate in tali calcolatori, come i fattori dirischio per cadute.6 I fattori di rischio per caduta possonoessere sia individuali, come l’utilizzo di farmaci agenti sul SNC,la presenza di malattie neurologiche, articolari e cardiovasco-lari, sia ambientali, come l’illuminazione, le calzature, gli ani-mali domestici. Tra i fattori di rischio per fragilità ossea il prin-cipale è l’osteoporosi la cui diagnosi strumentale si basa sullavalutazione della densità minerale ossea con metodica DEXA(MOC). Un T-score inferiore a –2,5 si accompagna alla dia-gnosi di osteoporosi che deve quindi essere approfondita conl’analisi del metabolismo osseo tramite appositi esami emato-chimici. Il rischio di osteoporosi e quello per frattura da fragili-tà sono aumentati dall’età, dalla presenza di pregresse frattu-re da fragilità, dalla menopausa precoce, dalla familiarità e dastili di vita come una scarsa attività fisica, il fumo e l’abuso dialcolici. Un aumento del rischio di fratture da fragilità indipen-dente dalla massa ossea è poi dato da numerosi farmaci cheinfluenzano il metabolismo osseo come i corticosteroidi, gli ini-bitori delle aromatasi, la deprivazione di androgeni, gli ormonitiroidei, gli antiepilettici, alcuni antidepressivi, la terapia antire-trovirale nell’HIV, i tiazolinedioni. I pazienti con frattura da fra-gilità e i pazienti a elevato rischio di incorrere in una frattura dafragilità devono essere trattati con apposite terapie: farmaciantiriassorbitivi, anabolici o ad azione mista a seconda dellecaratteristiche del paziente. Queste terapie non possono maiprescindere da un’adeguata supplementazione di calcio evitamina D ove necessario. Una terapia appropriata permettedi prevenire l’insorgenza delle fratture da fragilità e delle lorotemibili complicanze.

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Bibliografia1. Sorbi R, Aghamirsalim MR.

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Soggetto di sesso femminile, 51 anni, BMI 28,2, buonostato di salute. Ex forte fumatrice.Si presenta all’attenzione dei sanitari con dolore inguinale ealla coscia destra senza causa traumatica o senza riferi-mento a sforzi significativi.

All’anamnesi patologica, malattia di Buerger diagnosticatanel 2008, in seguito ad acrocianosi con iniziale necrosi api-cale delle dita delle mani. Dopo tale diagnosi ha interrottototalmente il fumo di sigaretta, ha variato il regime alimen-tare ed è stata trattata con cortisonico per via orale (pred-nisone 25 mg + 10 mg a scalare per circa 8 mesi, con i 5mesi centrali a pieno dosaggio), eparina a basso pesomolecolare inizialmente (enoxaparina sodica 4000 U gior-naliere sottocute), successivamente con farmaci anti-fatto-re X attivato sottocutaneo e nitroglicerina topica (5 mg/dieper 2 mesi). In occasione di controlli ematici routinari suc-cessivi, un’iperglicemia elevata (222 mg/dl) ha condotto lapaziente ad accertamenti specifici per il metabolismo gluci-dico (anche una curva da carico di glucosio, risultata nega-tiva), con conclusione diagnostica di diabete mellito secon-dario a terapia cortisonica prolungata. Nonostante sia stataridotta questa terapia, nel frattempo la paziente ha svilup-pato una necrosi del condilo femorale mediale al ginocchiodestro (diagnosticata nel 2009) e successivamente trattatacon protesi totale di ginocchio attualmente ben funzionan-te (componente femorale cementata, componente tibiale intantalio poroso non cementata). Subito prima dell’interven-to e in modo definitivo, ha sospeso l’assunzione di qualsia-si forma di cortisone.La terapia medica in atto è la seguente: ipertensione ar -

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PRESENTAZIONE DEL CASO

ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

Un caso di frattura di femore prossimale

su osteoporosi secondaria

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te rio sa in terapia farmacologica da anni (ASA 1 cpr/die;ramipril 2,5 mg/die; amlodipina 10 mg ½ cpr/die); dislipi-demia anch’essa in trattamento da anni (atorvastatina 40mg 1 cpr/die).All’anamnesi patologica prossima: dolore localizzabile dopolunga stazione eretta alla coscia, con irradiazione al ginoc-chio; riferita limitazione delle rotazioni e della flesso-esten-sione della coscia. Ginocchio asintomatico e con ROMcompleto sia attivo che passivo. Non riferite altre significa-tive fonti di dolore in altri distretti.All’esame obiettivo dell’anca, dolorabilità in regione trocan-terica, ROM passivo limitato dal dolore nelle rotazioni manon in flesso-estensione o abduzione/adduzione; ROM atti-vo dolente alla rotazione esterna e flesso-estensione. Segnodi Thomas negativo. Indenni il rachide dorsale e lombosa-crale, il ginocchio e le articolazioni dell’arto controlaterale.

Dato il dolore persistente e non trattabile con farmaci anal-gesici (FANS, oppiacei), alla paziente viene consigliata ladeambulazione con due appoggi e senza carico sull’artoinferiore destro. Nel frattempo, esegue Rx rachide lombo-sacrale, bacino e anca destra senza rilevazione di alcunaalterazione specifica (Figura 1). Esegue altresì un controllo

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Figura 1. Rx del bacino e dell’anca destra, senza significativi segni radiologici dialterazione.

Figura 2. Rx del ginocchio che dimostrano protesi totale ben posizionata e senzaradiolucenze o aree di osteolisi significative.

ITER DIAGNOSTICO


Rx del ginocchio operato in precedenza, senza segni dimobilizzazione protesica, né osteolisi e radiolucenze(Figura 2). Viene prescritta una RM del rachide, del bacinoe dell’anca destra: si rileva un’alterazione di segnale allesequenze T1 e T2 pesate in regione metafisaria e sottotro-canterica con corticale parzialmente interrotta ma senzainteressamento completo del diametro metadiafisariofemorale. A completamento diagnostico (perlopiù differen-ziale) viene eseguita una TC del femore: il quadro è sugge-stivo di una frattura incompleta in una zona di minor densi-tà ossea, senza dubbi di lesioni di altra natura (frattura dastress, frattura su base tumorale, frattura atipica, osteopo-rosi transitoria del femore; Figura 3).

La diagnosi definitiva pertanto è una frattura incompletadel femore destro da fragilità su base porotica transitoriasecondaria a terapia prolungata con cortisone in soggettocon alterazioni vascolari periferiche di natura vasculitica.Dato che non esistono in letteratura report su una correla-zione tra le turbe vascolari locali indotte dalla tromboangioi-te e la frattura in questa sede così prossimale, ci sentiamodi escludere problematiche al momento direttamente impu-tabili a tale condizione patologica.

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Figura 3. RM (in alto) e TC (in basso) del bacino che in modo complementare per-mettono la diagnosi di certezza.


In accordo con la paziente, sulla base dello stato di salutegenerale al momento buono, consultati il cardiologo e l’a-nestesista, si decide di trattare la frattura da stress conun’osteosintesi preventiva mediante placca a scivolamento.

La paziente viene operata in anestesia spinale, profilassiantibiotica e antitromboembolica, in decubito supino sulletto operatorio di trazione e con assistenza di amplificatoredi brillanza. La frattura viene sintetizzata con una DynamicHip Screw a 4 fori, fissata con 4 viti bicorticali (Figura 4).

Il decorso postoperatorio è risultato regolare. Il sanguina-mento calcolato dal drenaggio è ammontato a circa 250 cc,il trattamento del dolore viene condotto mediante pompaelastomerica con analgesici e oppioidi. Già 2 giorni dopol’intervento la paziente è in grado di mobilizzare attivamen-te le caviglie, le ginocchia e per buona parte del ROM l’an-ca operata; inoltre, 3 giorni dopo la sintesi, può stare sedu-ta con le gambe fuori dal letto. In quinta giornata, la pazien-te guadagna la stazione eretta con deambulatore e caricoparziale. Al settimo giorno, viene dimessa e inviata pressouna struttura di riabilitazione dove in circa 20 giorni recupe-ra la capacità di svolgere autonomamente gran parte delleattività quotidiane e di muoversi indipendentemente con unappoggio solo per lunghe camminate.

La paziente è stata controllata clinicamente e radiografica-mente a 1 mese e 3 mesi. Un mese dopo l’intervento laguarigione era già in fase avanzata (Figura 5). È stato con-sigliato un trattamento farmacologico basato sugli standarddi efficacia e appropriatezza attualmente accettati per il trat-

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CONTROLLI SUCCESSIVI

APPROCCIO TERAPEUTICO

Figura 4. Scopia intraoperatoria a sintesi completata.


tamento dell’osteoporosi, ovvero l’assunzione orale setti-manale di alendronato 70 mg + vitamina D 5600 U e gior-naliera di calcio, insieme alla prescrizione di deambulazionelibera e attività fisica di mantenimento in acqua.Esami ematici e urinari e controlli DEXA sono stati effettuatipreoperatoriamente e nel postoperatorio a 3 mesi (Figura 6).Sostanzialmente i valori di T-score risultavano nella normanel preoperatorio (non eseguita nell’anca affetta ma alrachide lombosacrale e all’anca controlaterale).

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Figura 5. Follow-up radiologico che dimostra quasi guarigione della frattura a 1mese dall’intervento.

Rivalutazione a 3 mesiNel postoperatorio a 3 mesi la paziente non ha dimostrato variazionisignificative al femore prossimale (se non nella regione del collo); a livel-lo del rachide non abbiamo rilevato incrementi, al contrario un relativopeggioramento, probabilmente legato al clinostatismo e all’ipomobilitàobbligati nel periodo perioperatorio.Gli esami di laboratorio sono risultati sostanzialmente nella norma(Figura 6); alcuni parametri ovviamente sono rimasti alterati come atte-so in un postoperatorio di chirurgia maggiore (Hb: 11,6 g/dl; sideremia:40 µg/dl; proteine totali: 6,1 g/dl). Gli esiti degli esami del metabolismo osseo a 3 mesi riportano: calciourinario 24h: 320 mg; fosfato urinario 24h: 936 mg; 25(OH) vitamina Dpool: 23,4 ng/dl; 25(OH) vitamina D3: 23,4 ng/dl; PTH intatto: 33 pg/dl;fosfatasi alcalina ossea: 29,9 ng/dl.La paziente proseguirà il follow-up e alla prossima visita (prevista dopo6 mesi) verrà valutata la necessità di aggiornare, variare o aggiungereulteriori medicamenti alla terapia farmacologica già instaurata. Verrà in


Le fratture da fragilità sono realtà patologiche che giornal-mente si presentano a svariate figure professionali sanitariee sempre più frequentemente necessitano di essere gestitein modo multidisciplinare. È ormai appurata la necessità diprevenire e/o trattare nel modo più completo tali situazioni,per limitarne gli effetti negativi sui pazienti, sulle loro famigliee, non ultimo, sulla società.

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DISCUSSIONE

Figura 6. Esame mineralometrico a distanza di 3 mesi a frattura guarita e tratta-mento per il metabolismo osseo già avviato.

Femore sinistro Densità ossea Riferimento: ColloBMD (g/cm2) T-Score GA

1,22

1,10

0,98

0,86

0,74

0,62

0,50

0,38

2

1

0

-1

-2

-3

-4

-520 30 40 50 60 70 80 90 100

Età (anni)

Colonna AP Densità ossea Riferimento: L1-L4BMD (g/cm2) T-Score GA

1,42

1,30

1,18

1,06

0,94

0,82

0,70

0,58

2

1

0

-1

-2

-3

-4

-520 30 40 50 60 70 80 90 100

Età (anni)

BMD Giovane adulto Pari etàRegione (g/cm2) T-Score Z-Score

L1 1,001 -1,1 -0,8L2 0,840 -3,0 -2,7L3 1,026 -1,5 -1,1L4 0,901 -2,5 -2,2L1-L2 0,917 -2,1 -1,8L1-L3 0,958 -1,8 -1,5L1-L4 0,942 -2,0 -1,7L2-L3 0,941 -2,2 -1,8L2-L4 0,926 -2,3 -2,0L3-L4 0,961 -2,0 -1,7


Collo 0,804 -1,5 -1,3Ward 0,562 -2,7 -1,9Trocantere 0,622 -1,5 -1,7Intero 0,865 -1,1 -1,1

Confronto lunghezza asse anca (mm)

(Sinistro = 101,7 mm) (Media = 100,8 mm)-30 -20 -10 Media 10 20 30

Sinistro = 0,9

questa occasione richiesta una valutazione presso l’Unità Operativa delMetabolismo Osseo della nostra struttura per una più globale analisi delcaso. Seguirà infine un consulto reumatologico al fine di comprenderese, come e quando intraprendere nuovamente la terapia cortisonica.


Sempre più frequentemente ci troviamo di fronte a casiparticolari di fragilità ossea, soprattutto di tipo secondario.Una di queste forme è sicuramente quella relativa alle frat-ture in seguito o in concomitanza a terapia cortisonica pro-lungata ad alte dosi, che d’altra parte può rendersi neces-saria o particolarmente indicata per il trattamento di pato-logie sistemiche spesso gravi e invalidanti.1-4

In questo report presentiamo un caso di frattura da fragilitàlegata a terapia cortisonica prolungata instaurata per il con-trollo di una patologia rara, ovvero la malattia di Buerger,detta anche tromboangioite obliterante. Questa è una pato-logia classificata come vasculite occlusiva, condizione mor-bosa che interessa i vasi arteriosi e venosi di medio e pic-colo calibro tipicamente nelle regioni distali degli arti supe-riori e inferiori, e saltuariamente i vasi splancnici, cerebrali ecoronarici. Interessa principalmente i soggetti di sessomaschile al di sotto della quinta decade, perlopiù di origineasiatica o dell’Europa orientale, forti fumatori; risulta parti-colarmente associata alla presenza di antigeni HLA-B5 eA9.5

La manifestazione clinica tipica è una triade rappresentatada claudicatio di gamba o avambraccio, fenomeno diRaynaud e tromboflebite migrante superficiale. Qualora ilcarattere occlusivo sia particolarmente significativo, si pos-sono avere fenomeni ischemici, come quelli digitali condistrofia ungueale, ulcerazioni e talvolta gangrena.La diagnosi è tipicamente clinica, strumentale e/o bioptica.Importante è ricercare i sintomi precedentemente indicati ealtri segni, quali la scomparsa dei polsi periferici (radiale,ulnare, tibiale) in presenza di polsi prossimali conservati.L’arteriografia permette di valutare le lesioni segmentalirastremate ai vasi distali con i circoli collaterali in aree diocclusione. La biopsia rileva la presenza di infiltrati leuco-citari polimorfonucleati nelle pareti vasali di medio e picco-lo calibro con lamina elastica integra e con saltuari feno-meni trombotici talvolta su base ateromasica. Con l’evol-vere della patologia, i polimorfonucleati vengono sostituitida elementi mononucleati e successivamente da fibrobla-sti responsabili della fibrosi perivascolare, cui seguono ifenomeni neoangiogenetici reattivi.Il trattamento attuale si basa sulla sospensione tassativadel fumo di sigaretta e può spaziare dalla terapia farmaco-logica prolungata con medicamenti a base cortisonica aquella per ripristinare una dinamica vascolare perifericaadeguata mediante l’uso di vasodilatatori periferici.Importanza fondamentale rivestono le medicazioni per evi-tare le complicanze necrotiche a livello periferico.

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Donna di 74 anni giunta in Pronto Soccorso a seguito diuna caduta accidentale occorsa mentre giocava in giardinocon il nipotino. La paziente, trasportata in ambulanza,lamentava intense algie a livello inguinale e gluteo a destra,condizionanti un’impotenza funzionale dell’arto inferiorepressoché assoluta.

La paziente cadeva presso proprio domicilio riportando untrauma contusivo all’anca di destra. A seguito della cadutanon perdeva conoscenza ma avvertiva immediatamentevivo dolore all’arto inferiore destro che impediva qualsiasimovimento e le toglieva la capacità di rialzarsi da terra.La paziente non riferiva pregresse patologie a carico del-l’apparato locomotore. In particolare negava precedentifratture o artralgie. Ricordava solamente un pregressoperiodo di episodi di dorso-lombalgia ricorrenti circa unanno e mezzo fa, risoltisi spontaneamente dopo circa 4-5mesi, che aveva attribuito agli sforzi eseguiti per sollevareda terra il nipote e per i quali non si era mai rivolta al medi-co né aveva mai effettuato esami diagnostici.In anamnesi la paziente riferiva ipertensione arteriosa dia-gnosticata da circa 10 anni e trattata farmacologicamentecon ACE-inibitori con un buon controllo dei valori pressori.Inoltre riportava una storia di ipercolesterolemia da circa 15anni trattata inizialmente con statine successivamentesospese a causa di crampi e mialgie diffuse persistenti. Neltentativo di controllare i livelli di colesterolo con la dieta lapaziente aveva ridotto l’assunzione di latte e derivati.La paziente era in menopausa fisiologica dall’età di 44 annie non aveva assunto terapia ormonale sostitutiva. Negava



Percorso diagnostico-terapeutico

di un paziente con frattura da fragilità

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assunzione di alcol se non saltuariamente durante i pasti enon aveva mai fumato. Assumeva 5-6 caffè al giorno.Aveva praticato attività sportiva solo in giovane età ma inseguito lo stile di vita era stato sostanzialmente sedentario.Negava allergie alimentari e a farmaci. Riferiva alvo e diure-si regolari. La paziente presentava una familiarità per frattu-ra di femore (madre e una zia materna).La paziente era alta 165 cm circa e pesava approssimativa-mente 65 kg. Il suo indice di massa corporea (BMI) era di23,9. La sua temperatura corporea era di 36,7 °C.La paziente presentava l’arto inferiore destro extraruotato eaccorciato, dolente ai tentativi di mobilizzazione passivadell’anca. L’articolarità attiva dell’anca di destra non eraesplorabile per le intense algie. La paziente non presentavadeficit neurologici periferici a carico degli arti inferiori.Sebbene lo stato post-traumatico acuto e la severità dellasintomatologia dolorosa all’anca non permettessero unaccurato esame obiettivo del rachide, non vi erano appa-renti segni clinici di lesioni traumatiche a tale livello.Nel sospetto di una frattura di femore prossimale, in ProntoSoccorso la paziente veniva sottoposta a una radiografiadell’anca destra che documentava una frattura sottocapita-ta del femore (Figura 1). In considerazione del tipo di frattu-ra, dall’ortopedico di guardia veniva posta indicazione alricovero per il trattamento chirurgico. Per tale motivo inPronto Soccorso la paziente eseguiva una radiografia deltorace, un elettrocardiogramma e degli esami ematochimi-ci preoperatori (Tabella 1).

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Figura 1. Radiogramma dell’anca destra eseguito in Pronto Soccorso che docu-menta una frattura sottocapitata di femore destro.


R11. I fattori di rischio della paziente per fratture da fragilitàsono:• Sesso femminile• Età• Basso apporto alimentare di calcio• Familiarità per fratture• Vita sedentaria• Menopausa precoce

2. No, è necessario ottenere un radiogramma in lateraledel rachide dorso-lombare in considerazione della pre-gressa storia di dorso-lombalgia e dell’attuale frattura difemore.

3. Gli esami ottenuti sono sufficienti per una valutazione

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Tabella 1. Principali esami ematochimici preoperatori eseguiti in ProntoSoccorso

Valori della paziente Valori di riferimento

Leucociti (109/l) 6,71 4,3-11

Emoglobina (g/dl) 12,1 12-16,5

Ematocrito (%) 38,5 38-48

Piastrine (109/l) 211 150-450

INR (#) 1,1 1-1,2

APPT ratio (#) 0,89 0,8-1,2

Glucosio (mg/dl) 102 65-115

AST (U/l) 25 10-31

ALT (U/l) 24 9-36

Bilirubina totale (mg/dl) 0,79 0,1-1,1

Creatina chinasi (U/l) 153 25-165

Sodio (mmol/l) 139 135-150

Potassio (mmol/l) 4,4 3,6-5,5

Calcio totale (mg/dl) 8,2 8,1-10,4

Creatinina (mg/dl) 0,92 0,5-1,2

Urea (mg/dl) 50 18-53

1. Dall’anamnesi e dall’esame obiettivo dellapaziente quali sono i fattori di rischio perfrattura da fragilità?

2. Gli esami d’imaging eseguiti in prontosoccorso sono adeguati all’inquadramentocomplessivo della paziente?

3. Gli esami ematochimici ottenuti sonosufficienti per impostare un corretto pianoterapeutico?


preoperatoria del rischioanestesiologico ma nonforniscono sufficienti in -formazioni sullo stato delmetabolismo calcio-fo sfo -ro della paziente. Per uncorretto inquadramentodi un paziente con so -spetta frattura da fragilitào so spetta osteoporosiso no raccomandati gliesami di primo livello ri -portati in Tabella 2.

La paziente è stata sottoposta a intervento chirurgico disostituzione protesica totale dell’anca con un impianto ibri-do (stelo cementato e un cotile emisferico non cementato)(Figura 2).

Il decorso postoperatorio è stato regolare: la paziente èstata verticalizzata in prima giornata postoperatoria inizian-do da subito il protocollo di rieducazione alla deambulazio-ne e ai passaggi posturali. I drenaggi chirurgici sono statirimossi dopo circa 48 ore dall’intervento. La paziente nonha avuto bisogno di trasfusioni ematiche ed è rimasta api-retica; la ferita chirurgica non ha presentato problemi duran-te le successive periodiche medicazioni. In considerazione della storia di dorso-lombalgia, duranteil ricovero la paziente è stata sottoposta a un radiogrammadorso-lombare in proiezione latero-laterale che ha docu-mentato una pregressa frattura da cedimento somatico diD10 consolidata con residua deformità a cuneo (Figura 3).

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Tabella 2.Esami di primo livello per l’inquadramento del paziente con osteoporosi

Emocromo

VES

Elettroforesi proteica

Calcemia

Fosforemia

Fosfatasi alcalina totale

Creatininemia

Calciuria delle 24h


Figura 2. Radiogrammi eseguiti nell’immediato postoperatorio in antero-posterio-re e latero-laterale dopo intervento di protesizzazione dell’anca destra per fratturasottocapitata di femore.


L’esame obiettivo accu-rato del rachide dorso-lombare confermava lana tura non recente dellafrat tura vertebrale, risul-tando il rachide as so -luta ment e asintomaticoalla pres so-pa lpa zio neprofon da delle spinosee du rante i mo vimenti difles sione, esten sione, ro - ta zione e inclinazione la -terale.A completamento dell’i-ter diagnostico, duranteil ricovero sono statiottenuti gli esami diprimo livello per l’inqua-dramento del pazienteosteoporotico. L’emocromo ha docu-mentato una leggeraane mizzazione e la VESun rialzo, compatibili con il recente intervento chirurgico.L’elettro foresi siero-proteica presentava valori nella norma.La calcemia e la fosforemia risultavano ai limiti inferiori dellanorma, la fosfatasi alcalina lievemente aumentata, la calciu-ria delle 24h inferiore ai valori di riferimento. Presentando lapaziente un’età superiore ai 70 anni, è stato richiesto inol-tre il dosaggio della 25(OH) vitamina D che è risultato esse-re sotto i valori di riferimento (Tabella 3).

La paziente è stata dimessa con la diagnosi di frattura sot-tocapitata di femore da fragilità e pregressa frattura verte-brale di D10. Nella lettera di dimissione è stato impostato ilprotocollo di rieducazione funzionale dell’anca e, in consi-derazione dei bassi livelli di vitamina D riscontrati, è stata

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Figura 3. Radiogramma del rachide tora-co-lombare in latero-laterale che docu-menta cedimento di D10 consolidato condeformità a cuneo.

Tabella 3. Valori della paziente eseguiti a ricoveroValori della paziente Valori di riferimento

Calcemia (mg/dl) 8,2 8,1-10,4

Fosforemia (mg/dl) 2,5 2,5-5

Fosfatasi alcalina totale (U/I) 340 80-320

Creatininemia (mg/dl) 0,92 0,5-1,2

Calciuria delle 24h (mg) 83 100-300

25(OH) vitamina D (ng/ml) 14 >30


prescritta una terapia di correzione della ipovitaminosi concolecalciferolo 50.000 unità per os (2 flaconi da 25.000unità) a settimana per tre mesi associata a calcio carbo-nato 500 mg per 2 volte al giorno dopo i pasti principali.Controlli clinico-radiografici della protesi dell’anca venivanoprogrammati a 1 e 3 mesi per valutare i progressi della ri -educazione funzionale e l’evoluzione dell’integrazione del-l’impianto protesico. A 3 mesi veniva indicato un controllodei parametri del metabolismo osseo e minerale e unaDEXA al femore prossimale sinistro.

Al controllo ambulatoriale a 3 mesi la paziente deambulavain assenza di dolore senza ausili. Presentava una lieve ipo-tonotrofia della muscolatura dell’emicingolo pelvico destroe della muscolatura della coscia. Il controllo radiograficodocumentava un buon posizionamento dell’impianto inassenza di linee di radiolucenza di significato evolutivo(Figura 4).

Gli esami di laboratorio rilevavano una normalizzazione deiparametri del metabolismo osseo e minerale che a ricove-ro risultavano alterati (Tabella 4).La DEXA al femore prossimale ha evidenziato un T-score di–3,1 al femore in toto e di –2,9 al collo del femore (Figura 5).In seguito alla normalizzazione dei parametri del metaboli-smo osseo veniva impostata una terapia antiriassorbitivaassociata a una integrazione di calcio e vitamina D:• alendronato 70 mg + colecalciferolo 5600 UI per os una

volta alla settimana

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CONTROLLI SUCCESSIVI

Figura 4. Controllo radiografico a 3 mesi in artroprotesi di anca destra per fratturasottocapitata di femore.


• calcio carbonato 500 mg per due volte al giorno.Dopo 6 mesi di terapia antiriassorbitiva gli esami del meta-bolismo calcio-fosforo risultavano nella norma e la pazientenon riferiva effetti collaterali o eventi avversi correlati al trat-tamento farmacologico e pertanto le veniva consigliata laprosecuzione della terapia in corso.

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Figura 5. La DEXA al femore prossimale controlaterale alla pregressa frattura ese-guita circa 3 mesi dopo l’evento traumatico documenta un quadro di osteoporosi.

Tabella 4. Valori della paziente a 3 mesiValori della paziente Valori di riferimento

Calcemia (mg/dl) 8,7 8,1-10,4

Fosforemia (mg/dl) 2,7 2,5-5

Fosfatasi alcalina totale (U/I) 318 80-320

Creatininemia (mg/dl) 0,88 0,5-1,2

Calciuria delle 24h (mg) 150 100-300

25(OH) vitamina D (ng/ml) 33 >30

Rivalutazione a 2 anniA distanza di 2 anni dall’inizio della terapia con bisfosfonati la pazien-te era asintomatica e in particolare non riferiva nuovi episodi di dorso-lombalgia. I radiogrammi del rachide non evidenziavano ulteriori cedi-menti somatici. Gli esami di laboratorio erano compresi nei valori diriferimento e la DEXA femorale di controllo evidenziava un aumento dicirca il 6% dei valori con un T-score di –2,9 al femore in toto e di –2,7al collo del femore (Tabella 5).


Collo 0,634 -2,9 -1,1Ward 0,477 -3,3 -1,1Trocantere 0,529 -2,4 -1,3Diafisi 0,705 – –Intero 0,629 -3,1 -1,7

Femore sinistro Densità ossea Riferimento densitometria: Collo

BMD (g/cm2) T-Score GA

Normale

Osteopenia

Osteoporosi

1,22

1,10

0,98

0,86

0,74

0,62

0,50

0,38

2

1

0

-1

-2

-3

-4

-520 30 40 50 60 70 80 90 100

Età (anni)

Confronto lunghezza asse anca (mm)

(Sinistro = 103,5 mm) (Media = 106,2 mm)-30 -20 -10 Media 10 20 30

Sinistro = -2,7


L’osteoporosi e le fratture da fragilità hanno un’eziopatoge-nesi multifattoriale. I vari fattori di rischio presentano uneffetto cumulativo e per tale motivo una loro completa iden-tificazione è fondamentale per la determinazione del rischiodi frattura del paziente.La paziente del caso clinico sopra riportato presentava plu-rimi fattori di rischio per osteoporosi quali la familiarità perfrattura di femore, una menopausa precoce, il ridotto introi-to di calcio con la dieta, l’età avanzata, il sesso femminile euno stile di vita sedentario.Nella prevenzione delle fratture da fragilità bisogna in primoluogo eliminare i fattori di rischio individuali modificabili. Gliinterventi non farmacologici devono infatti essere racco-mandati a tutti: in particolar modo deve essere consigliatoun adeguato apporto di calcio con la dieta e un adeguatolivello di attività fisica. Inoltre è necessario, laddove presen-ti, eliminare il consumo eccessivo di alcol e sigarette e i fat-tori di rischio ambientali per cadute.1

In Italia l’introito medio giornaliero di calcio con la dieta èspesso insufficiente, soprattutto nella popolazione adulta eanziana. Il fabbisogno medio di calcio varia con l’età: nelledonne in postmenopausa e negli uomini di età superiore ai65 anni il fabbisogno è di circa 1200 mg/die. Quando ladieta non permette di assumere questo quantitativo, ènecessario utilizzare dei supplementi di calcio da commisu-rare al grado di carenza alimentare. La sola somministrazio-ne di 1200 mg/die di calcio ha riportato negli anziani unalieve riduzione del rischio fratturativo, mentre la sommini-strazione di calcio associata a vitamina D ha evidenziato inletteratura una migliore efficacia. I risultati della supplemen-tazione di calcio e vitamina D sembrano essere correlati allaseverità della carenza iniziale.1 Numerosi studi osservazio-nali hanno messo in relazione i livelli di vitamina D siericacon il rischio di fratture da fragilità.2,3 In particolare si èosservato che bassi livelli di 25(OH) vitamina D si associa-no a un più elevato rischio di frattura del femore prossima-le. I livelli ottimali di 25(OH) vitamina D sierica devono esse-

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DISCUSSIONE

Tabella 5. Valori della DEXA femorale all’inizio e dopo 24 mesi ditrattamento con bisfosfonati

Basale Dopo 24 mesi Aumento (%)

Femore in toto (T-score) –3,1 –2,9 6% circa

Collo del femore (T-score) –2,9 –2,7 6% circa


re superiori a 30 ng/ml. Il fabbisogno quotidiano di vitami-na D varia da 1500 UI/die negli adulti a 2300 UI/die neglianziani.1 In Italia la carenza di vitamina D è molto frequen-te: più dell’80% delle donne con età superiore ai 70 annipresenta valori di 25(OH) vitamina D sierica inferiori a 10ng/ml.4 La vitamina D viene solo in minima parte assuntacon la dieta mentre la quota principale deriva dalla conver-sione del 7-deidrocolesterolo a seguito dell’esposizione cu -tanea ai raggi ultravioletti del sole. L’esposizione solare siriduce progressivamente con l’età sia per quanto concerneil tempo di irradiazione sia per quanto riguarda la superficiecorporea esposta e inoltre a parità di esposizione la produ-zione cutanea di vitamina D si riduce progressivamente conl’età. L’alimentazione in Italia fornisce in media 300 UI/die divitamina D, per cui quando l’esposizione solare è assente omolto ridotta le linee guida raccomandano una supplemen-tazione di 1200-2000 UI/die.1,5

Come è avvenuto per la paziente del presente report, incaso di comprovata carenza (valori <20 ng/ml) di vitaminaD è necessario somministrare nell’arco di alcune settimaneuna dose cumulativa di colecalciferolo compresa tra600.000 UI e 900.000 UI seguita da un dosaggio di mante-nimento di 800-2000 UI/die.5

Le linee guida della Società Italiana di Ortopedia e Trauma -tologia (SIOT) raccomandano che tutti i pazienti con unafrattura da fragilità correlata all’osteoporosi dovrebberoessere valutati mediante un’accurata anamnesi per ottene-re informazioni sulla storia clinica considerando i fattori dirischio, le patologie e le terapie concomitanti e per indivi-duare i fattori di rischio predisponenti alle cadute.6 In tutti ipazienti con frattura femorale è raccomandata l’esecuzionedi una radiografia del rachide dorsale e lombare per valuta-re l’eventuale presenza di fratture vertebrali e, in caso posi-tivo, l’esecuzione di una RMN per la diagnosi differenzialetra fratture recenti o non recenti e per escludere fratturepatologiche di origine neoplastica.6 Inoltre tutti i pazientidevono effettuare esami ematici di primo livello per esclu-dere la presenza di osteoporosi secondaria e una valutazio-ne della densità di massa ossea mediante DEXA.6 La pa -ziente del presente caso clinico aveva in passato lamenta-to toraco-lombalgie che con grande probabilità potevanoessere conseguenti alla frattura di D10 diagnosticata quan-do ormai risultava consolidata, durante il ricovero. L’eventofratturativo vertebrale può essere considerato una primamanifestazione clinica della malattia osteoporotica di basee, se prontamente diagnosticato, avrebbe potuto indirizza-re la paziente verso un accurato percorso diagnostico-tera-

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peutico. La presenza di una pregressa frattura da fragilità,infatti, aumenta il rischio di andare incontro a successivefratture: una paziente con una pregressa frattura vertebraleha un rischio relativo aumentato di 5 volte di avere nuovefratture vertebrali e di circa 2,5 volte di avere fratture difemore prossimale.7 Alla luce di quanto riportato, si ritienenecessario che i pazienti trattati nei reparti di traumatologiaper fratture che possono essere conseguenti a una fragilitàossea siano studiati in modo accurato anche dal punto divista del metabolismo osseo.Nei pazienti che presentano una frattura da fragilità alfemore è indicata, oltre alla correzione dei fattori di rischioe a una supplementazione con calcio e colecalciferolo (D3),una terapia farmacologica:1,6 la scelta del farmaco deve es -se re condizionata dall’età, dalla presenza di disturbi vaso-motori, dalla tollerabilità, dalla storia di episodi tromboem-bolici o di neoplasie ormono-dipendenti e dalle caratteristi-che e dal nu me ro delle pregresse fratture. Prima scelta neltrattamento dell’osteoporosi sono i bisfosfonati, farmaci conun’azione antiriassorbitiva. Tra questi l’alendronato pre sen -ta una sicura documentazione di efficacia nel ridurre il ri -schio di fratture sia a livello vertebrale che a livello femorale.La durata ottimale del trattamento con bisfosfonati non èstata ancora stabilita. La necessità di un trattamento conti-nuativo deve essere valutata periodicamente in ogni singo-lo paziente in funzione dei rischi e benefici individuali. Ècomunque consigliabile la prosecuzione fino a 10 anni neipazienti a elevato rischio di frattura.1

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Una pensionata di 82 anni giunge in Pronto Soccorso inseguito a una caduta accidentale avvenuta in ambientedomestico. La paziente riferisce di essere scivolata incucina, non ha battuto la testa e ricorda perfettamentel’accaduto. La paziente riesce autonomamente a rialzarsilamentando però un’intensa dorsalgia. Giunge in ProntoSoccorso deambulando autonomamente e accompagna-ta dalla figlia.

All’esame obiettivo la paziente presenta una spiccata do -lorabilità alla digitopressione delle apofisi spinose al pas-saggio dorso-lombare, non presenta deficit sensitivo-mo -tori ai quattro arti, i riflessi miotendinei sono nella nor ma.L’ortopedico di Pronto Soccorso richiede un esa me radio-grafico in ortostatismo della colonna dorsale e lombosa-crale sospettando una frattura vertebrale dorsale da fragi-lità. L’anamnesi della paziente presenta una ricca storia dicomorbilità. La paziente è affetta da ipertensione arterio-sa in trattamento con ACE-inibitori e ipercolesterolemiacontrollata con la dieta, presenta inoltre una grave obesi-tà con BMI >30 kg/m2. Ha eseguito un pregresso inter -ven to di colecistectomia per via laparoscopica (7 anni fa)e isteroannessectomia all’età di 38 anni per fibromi multi-pli non seguita da terapia estro-progestinica. La pazien -te ha avuto una sola gravidanza, condotta a terminesenza complicanze. Ex fumatrice (30 sigarette al dì da 20anni), ha smesso di fumare da 8 anni. L’esame radiografi-co eseguito in Pronto Soccorso mostrava un sospettocrollo parziale del soma di D9 (Figura 1). La paziente rife-riva inoltre di non aver mai assunto terapia specifica per

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Un caso di fratturavertebrale

da fragilità3


l’osteopo rosi e di aver eseguito l’ultimo esame MOC (DXA)circa 6 anni prima. La paziente viene dimessa con bustoalto in stof fa e stecche con spallacci e l’appuntamento perun controllo ambulatoriale viene fissato dopo 15 giorni diriposo.Dopo una settimana la paziente torna presso il ProntoSoccorso per l’aggravarsi della sintomatologia dolorosa allacolonna dorsale. La donna continua a lamentare dorsalgiaacuta e riferisce comparsa di ipoestesie e parestesie agliarti inferiori senza deficit neurologici obiettivamente apprez-zabili. La paziente viene nuovamente mandata a casa conla raccomandazione di eseguire al più presto una RMNdorso-lombare per diagnosticare con certezza la fratturavertebrale e per poter poi eseguire eventualmente un inter-vento di cifoplastica o di vertebroplastica. Dopo dieci giorni si verifica un nuovo aggravamento dellasintomatologia con comparsa di severi deficit motori e sen-sitivi agli arti inferiori e impossibilità a deambulare. EseguivaRMN che mostrava frattura del soma di D9 ma con interes-samento dell’arco posteriore. Veniva pertanto inviata nuo-vamente in Pronto Soccorso dove viene sottoposta aesame TC del rachide in toto che evidenzia una frattura delsoma di D9 tipo “chance through the bone” con interessa-mento dell’arco posteriore (Figura 2). All’esame obiettivo sireperta una paraplegia completa, anestesia alla stimolazio-ne tattile e puntoria agli arti inferiori con livello lesionaleD12-L1, deficit sfinteriali, deficit motorio completo e dell’ar-ticolarità degli arti inferiori bilateralmente, Babinski positivobilateralmente, ipertono in assenza di cloni e ROT non evo-cabili.

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Figura 1. Esame radiografico eseguito in Pronto Soccorso.


Viene iniziata la terapia cortisonica endovenosa secondo lelinee guida NASCIS II.Alla luce dei risultati radiografici si decide di procedere inurgenza a intervento di decompressione del livello lesiona-le e di stabilizzazione D4-D12 con viti peduncolari eUniversal Clamps (Figura 3).

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Figura 2. Esami che evidenziano frattura del soma di D9 e compressione.


Figura 3. Stabilizzazione con viti peduncolari e Universal Clamps.


Durante il ricovero veniva recuperata la precedente MOCdella paziente che evidenziava un T-score sulla colonna di–4,2 (BMD di 0,540), e venivano dosate vitamina D, PTH,calcemia, fosforemia ecc., che mostravano un quadro diosteoporosi con deficit severo di vitamina D. Si decidevadi iniziare la terapia anabolica con teriparatide e di proce-dere a integrazione vitaminica. La paziente, dopo un decorso postoperatorio regolare,veniva inviata a una clinica di riabilitazione.

Rivalutazione a 18 mesiLa paziente, rivalutata a 18 mesi dall’intervento, ha mostrato un buonrecupero dell’autonomia di deambulazione e della sensibilità periferica. Il quadro osteoporotico è nettamente migliorato. L’ultimo controllo radiografico ha confermato il buon posizionamentodell’osteosintesi dorsale.

Nell’anziano le cadute sono spesso spia di una patologiasottostante e sono associate ad aumento di mortalità emorbilità, oltre che a costi sociali e sanitari notevoli. La pre-venzione è dunque essenziale, in quanto, nei soggetti conetà >50 anni, il rischio di andare incontro a una fratturaosteoporotica a carico del polso, dei corpi vertebrali o delfemore prossimale è di circa il 15% per ogni sito specifico edel 40% per tutti i siti. In particolare è stato stimato che inItalia oltre il 20% dei soggetti con oltre 65 anni ha alterazio-ni morfologiche vertebrali1 e l’International Osteo porosisFoundation (IOF) stima che in Europa più del 40% delledonne di mezza età sarà interessato da una o più fratturevertebrali osteoporotiche nel corso della vita.2

Rispetto ad altre tipologie di fratture legate all’osteoporosi(es. collo del femore, polso), quelle a carico delle vertebrerisultano più frequenti a causa del fatto che la perdita osseacolpisce maggiormente le zone più ricche di osso trabeco-lare, come appunto i somi vertebrali. Tuttavia spesso talifratture vengono diagnosticate in ritardo, o perché asinto-matiche (possono essere scambiate per una rachialgiatransi toria) o perché possono manifestarsi anche senza chesi verifichi un evento traumatico vero e proprio.3 Risultapertanto essenziale il ruolo dei clinici e dei radiologi per dia-gnosticare precocemente tali fratture e quindi trattarle, evi-

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DISCUSSIONE


tando la progressione dellamalattia e le possibili conse-guenze (Tabella 1).La sintomatologia è in primoluogo il dolore vertebraleacuto, molto intenso, cheten de ad attenuarsi nei gior-ni successivi all’evento, tra-sformandosi però di normain una rachialgia cronica, diintensità variabile a secondadella gravità della frattura, eche tende di solito ad au -mentare quando il pa zientesi trova in posizione sdraia-ta. Spesso inoltre i pazientimanifestano una deformazione progressiva in flessione oipercifosi e una riduzione in altezza della colonna. Nella gestione di un paziente affetto da una frattura vertebra-le da fragilità ossea, al trattamento dell’evento acuto seguo-no la valutazione e il trattamento della malattia sottostante. La paziente qui descritta presentava, per età, sesso e ali-mentazione povera di vi ta -mina D, molti dei fattori di ri -schio per fratture osteopo-rotiche (Tabella 2). Alcuni di questi fattori, comead esempio età >65 anni ecarenza di vitamina D, au -men tano il rischio di fratturame diante la riduzione dellamassa ossea (bone mineraldensity, BMD), mentre altrilo aumentano con meccani-smi totalmente indipendentidalla BMD. La densitometriaossea valutata con tecnicadual-energy x-ray absorptio-metry (DXA, la tecnica di e -le zione nella valutazione del -la massa ossea) permette dimisurare la BMD in tutti i sitischeletrici, valutando quindiil rischio di frattura in donnein post-menopausa tra mitela valutazione a livello di ra -dio, calcagno, colonna e fe -

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Tabella 1. Conseguenze dellefratture vertebrali nell’anziano

Rachialgie

Dolori addominali

Ridotta mobilità

Difficoltà di deambulazione

Disturbi del sonno

Difficoltà a vestirsi

Difficoltà nelle attività quotidiane

Disturbi della digestione

Disturbi dell’alvo

Astenia

Depressione

Tabella 2. Fattori di rischio per fratture osteoporotiche

Sesso femminile

Menopausa prematura

Età

Amenorrea primaria o secondaria

Ipogonadismo maschile primitivo o secondario

Etnia europea o asiatica

Storia di fratture atraumatiche

Bassa densità minerale ossea (BMD)

Trattamento cortisonico

Elevato turnover osseo

Familiarità per frattura di femore

Scarsa acuità visiva

Basso peso corporeo

Malattie neuromuscolari

Fumo di sigaretta

Eccessivo consumo di alcolici

Immobilizzazione protratta

Basso apporto di calcio

Carenza di vitamina D


more prossimale.1 La DXA è raccomandata dalle linee guidainternazionali in tutte le donne al di sopra dei 65 anni. Èstato osservato che il rischio di frattura inizia ad aumentarein maniera esponenziale con valori densitometrici di T-score(picco medio di massa ossea) <–2,5 SD che, secondol’OMS, rappresenta la soglia per diagnosticare la presenzadi osteoporosi.4

In seguito alla frattura vertebrale riportata, alla pazienteviene prescritta in primo luogo la terapia cortisonica secon-do quanto indicato dal National Acute Spinal Cord InjuryStudy (NASCIS), che ha dimostrato il benefico della sommi-nistrazione di steroidi ad alte dosi per via endovenosa.5 Ilsuccessivo trattamento farmacologico ha previsto la som-ministrazione di teriparatide. Si tratta del frammento 1-34 delparatormone, registrato per la terapia dell’osteoporosi post-menopausale grav e. È in grado di incrementare significati-vamente la BMD al rachide e al femore e di ridurre le frattu-re vertebrali medio-severe.6 La sua somministrazione, cosìcome quella dell’ormone paratiroideo, è da riservarsi aisoggetti più gravi, con elevato rischio di nuove fratture dafragilità (in particolare, è indicato dalla presenza di fratturevertebrali multiple severe o dalla comparsa di nuove frattu-re dopo un congruo periodo di terapia con altri farmaci). Lasua prescrizione a carico del SSN è regolata dalla nota 79per pazienti con due fratture vertebrali moderate o unasevera in pazienti in terapia cortisonica cronica. Nella paziente in esame era inoltre stata riscontrata caren-za di vitamina D. L’insufficienza o la carenza di vitamina D[25(OH)D tra 20 e 30 ng/ml e 25(OH)D <20 ng/ml, rispetti-vamente] interessa la quasi totalità della popolazione anzia-na italiana che non assume supplementi di vitamina D.7 Ciòè probabilmente legato alla dieta povera di grassi animali ealla scarsa esposizione solare. Com’è noto, tale carenza, seprotratta nel tempo, può determinare un’atrofia delle fibremuscolari che – soprattutto nei soggetti anziani in cui l’etàdetermina una perdita fisiologica di massa muscolare,come la paziente qui descritta – può portare a riduzionedella forza muscolare, con disturbi dell’equilibrio e con con-seguente aumento del rischio di cadute.8 Si è quindi proce-duto alla supplementazione di tale vitamina, fondamentalenel paziente anziano per diminuire il rischio di cadute, equindi di fratture.9,10

La riabilitazione ha infine completato il trattamento, consen-tendo alla paziente di recuperare la propria autonomia.

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31


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CASI CLINICI Osteoporosi in ortopedia - cemofis.it · Un caso di frattura di femore prossimale su...

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