Chirurgia ricostruttiva - Surgery Advisor · Osteotomia femorale 10 Preparazione del femore 11...
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CVR1
GMRS per femore distaleProtocollo chirurgico
Sistema protesico modulare globale
Chirurgia ricostruttiva
Artroprotesi d’anca
Artroprotesi di ginocchio
Trauma - arti inferiori e superiori
Piede e caviglia
Artroscopia
Ortobiologia
MedSurg
Motorizzati ed accessori chirurgici
Chirurgia computer assistita
Soluzioni per la chirurgia endoscopica
Soluzioni per la comunicazione integrata di Sala Operatoria
Letti, barelle & barelle per emergenza da ambulanza
Ricondizionamento e Rigenerazione
Neurochirurgia e Colonna
Cranio-maxillo-facciale
Terapia del Dolore
Neurochirurgia, chirurgia vertebrale e ORL
Neurovascular
Chirurgia Vertebrale
RingraziamentiStryker desidera ringraziare i seguenti chirurghi per il contributo apportato allo sviluppo del Sistema protesico modulare globale GMRS (Global Modular Replacement System).Jeffery Eckardt, M.D.Rainer Kotz, M.D.Martin Malawer, M.D.Mario Mercuri, M.D.
Stryker desidera inoltre estendere i suoi ringraziamenti ai seguenti chirurghi per il loro contributo alla revisione della presente tecnica chirurgica.Francis Hornicek, M.D.Lawrence Menendez, M.D.Richard Lackman, M.D.Franklin Sim, M.D.H. Thomas Temple, M.D.
I componenti femorali distali GMRS sono distribuiti negli Stati Uniti per l’utilizzo con cemento osseo.
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GMRS per femore distaleProtocollo chirurgico
Indice
Introduzione 2
Descrizione del sistema protesico modulare globale per femore distale 4 Indicazioni e controindicazioni 6
Protocollo chirurgico 7
Misurazione della lunghezza di resezione 8Allineamento in rotazione 9Osteotomia femorale 10Preparazione del femore 11Resezione tibiale prossimale 12Preparazione tibiale per la base tibiale Modular Rotating Hinge (MRH) 13Determinazione della profondità della resezione tibiale 14Resezione tibiale prossimale 15Assemblaggio femorale e tibiale di prova 17Riduzione di prova 18Assemblaggio dell’impianto stelo tibiale 20Opzione stelo con tre flute in titanio 20Assemblaggio della protesi femorale 21Impianto e orientamento della protesi tibiale e della protesi femorale 23Assemblaggio dell’impianto finale 24
AppendiciAppendice I: determinazione della
profondità della resezione tibialeOpzione A: metodo di riferimento femorale 28 Opzione B: riferimento extramidollare 30 Opzione C: riferimento endomidollare 34
Appendice II: preparazione tibiale per il componente tibiale in polietilene 40
Appendice III: disassemblaggio dei coni morse 46
Elenco degli impianti e tabella generale delle lunghezze di resezione 48, 49
2
IntroduzioneI componenti GMRS per femore distale sono basati su una storia clinica lunga più di un quarto di secolo. La cinematica della rotula è stata migliorata grazie all’introduzione di un binario rotuleo più profondo per l’articolazione con le rotule in Duracon. Il femore distale GMRS standard è compatibile con il componente tibiale a cerniera rotante, le boccole, l’asse e lo stop articolare Modular Rotating Hinge (MRH) per una perfetta integrazione con la base tibiale MRH da rivestimento.
GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
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Gli steli della protesi di femore distale GMRS non hanno eguali e sono disponibili ora in sei diverse tipologie di stelo cementato: diritto, ricurvo e ricurvo lungo; ogni tipologia di stelo prevede la presenza opzionale di un corpo intersegmentale extracorticale con rivestimento poroso.
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GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
SteliSteli cementatiGli steli cementati GMRS sono disponibili in sei diverse tipologie: diritto, ricurvo e ricurvo lungo; ogni tipologia di stelo prevede la presenza opzionale di un corpo intersegmentale extracorticale con rivestimento poroso. Il corpo intersegmentale extracorticale con rivestimento poroso presenta una lunghezza protesica di 40 mm. Sono inoltre disponibili steli privi di corpo intersegmentale extracorticale con rivestimento poroso, con una lunghezza protesica di 11 mm.
Descrizione del sistema protesico modulare per femore distale
Il sistema GMRS è stato realizzato per soddisfare le esigenze individuali di pazienti che necessitano della ricostruzione di grandi difetti segmentali in seguito a tumori ossei, fallimento di un’artroplastica precedente o traumi. Il presente sistema è progettato per:
•laricostruzionedigrandidifettisegmentalidelginocchio •laricostruzionedidifettiosteoarticolarididimensioni
variabili •variareoapportaremodifichealpianochirurgicoinfase
intraoperatoria.Il sistema è composto da componenti femorali distali, prolunghe e steli, e comprende inoltre un set completo di componenti di prova e lo strumentario.
L’assemblaggio degli impianti modulari avviene mediante accoppiamento conico a cono morse, impattando l’elemento maschio nell’elemento femmina e ottenendo così un bloccaggio sicuro.
Componenti femorali distaliI componenti femorali distali sono disponibili in due misure, Standard e Small, ciascuna delle quali è disponibile a sua volta in configurazione destra e sinistra. Il componente femorale distale Standard misura 60 mm sul piano M.L. e 54 mm sul piano A.P. Il componente femorale distale Small misura 52 mm sul piano M.L. e 45 mm sul piano A.P. Entrambe le misure presentano una lunghezza protesica di 65 mm. Tutti i componenti femorali distali presentano un offset in valgo di 6° e sono compatibili con i componenti di ginocchio Modular Rotating Hinge (MRH).
NOTA: il componente femorale distale Small prevede l’utilizzo di apposite boccole e di un asse dedicato.
Componenti femorali distali
Steli
Tutti gli steli sono disponibili con diametro di 8 mm, 9 mm, 10 mm, 11 mm, 13 mm, 15 mm e 17 mm. Le rispettive basi al livello di resezione presentano i seguenti diametri:
Gli steli sono progettati per la cementazione all’interno del canale midollare. Sono disponibili centralizzatori opzionali destinati agli steli con diametro 10-17 mm (solo per steli diritti e ricurvi corti).
NOTA: gli steli cementati piccoli (con diametro di 8 mm, 9 mm e 10 mm) sono destinati all’uso con il componente femorale distale di misura Small.
Stem Diameter Seat Diameter
Ø 8, 9 mm Ø 22 mm Ø 10,11 mm Ø 24 mm Ø 13 mm Ø 28 mm Ø 15 mm Ø 32 mm Ø 17 mm Ø 36 mm
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Componenti tibialiComponente tibiale in polietileneIl componente tibiale in polietilene è disponibile in cinque misure (XS, S, M, L, XL), ciascuna delle quali è disponibile a sua volta in 4 diversi spessori (8 mm, 11 mm, 16 mm e 21 mm). Questo componente è progettato per accettare solo il compo-nente tibiale a cerniera rotante in polietilene lungo (6481-2-103).
NOTA: il componente tibiale in polietilene può essere utilizzato solo qualora sia presente un adeguato sup-porto da parte della corticale circostante.
Base tibiale Modular Rotating HingeIn caso di qualità dubbia dell’osso o in assenza di un supporto adeguato per il componente, si consiglia l’utilizzo della base tibiale Modular Rotating Hinge (MRH).
La base tibiale MRH è disponibile in quattro diverse misure (Small 1, Small 2, Medium 2 e Large 2), con stelo modulare in varie opzioni (lunghezza di 80 mm e 155 mm, diametro 10-23 mm). Gli inserti tibiali sono disponibili in due misure (Small 1/Small 2 e Medium 2/Large 2), ciascuna delle quali è disponibile a sua volta in cinque diversi spessori (10 mm, 13 mm, 16 mm, 20 mm e 24 mm). La base tibiale MRH è progettata per accettare solo il componente tibiale a cerniera rotante MRH (6481-2-100). Per assemblare la base tibiale allo stelo, è disponibile un assortimento completo di prolunghe modulari.
Componenti di provaIl sistema protesico è integrato da un set completo di componenti di prova. I componenti di prova sono riproduzioni degli impianti corrispondenti; sono tuttavia dotati di perni che non consentono di effettuare il bloccaggio dell’impianto. I componenti di prova sono satinati e non presentano alcun rivestimento; per tale motivo sono facilmente distinguibili dagli impianti finali. Una prolunga di prova di 30 mm funge inoltre da corpo intersegmentale extracorticale di prova. Tale prolunga, assemblata allo stelo cementato di prova, costituisce lo stelo di prova con corpo intersegmentale extracorticale con rivestimento poroso.
Prolunga
Base tibiale MRH
Componente tibiale in polietilene
ProlungheLe prolunghe consentono di personalizzare la lunghezza della protesi e sono disponibili con lunghezza di 30 mm, 40 mm, 50 mm, 60 mm, 70 mm, 80 mm, 100 mm, 120 mm, 140 mm, 160 mm, 180 mm, 200 mm e 220 mm. Questo componente presenta un cono morse maschio e un cono morse femmina e consente di collegare lo stelo a un componente femorale distale.
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GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
Indicazioni
Protesi del femore e/o della tibia prossimale e artroprotesi totale del femore nei casi oncologici in cui è richiesta una resezione radicale con sostituzione dell’osso e nelle procedure di salvataggio dell’arto in cui è richiesta una resezione radi-cale con sostituzione dell’osso. Le procedure di salvataggio dell’arto comprendono l’intervento chirurgico in caso di traumi gravi, il fallimento delle artroprotesi precedenti e/o indicazioni oncologiche.
Controindicazioni
A. Nei tumori ossei
Non tutti i tumori ossei possono essere trattati con successo mediante una resezione segmentale. Qualsiasi condizione possa aver precedentemente causato la diffusione locale o metastatica del tumore può costituire una controindicazione. Alcuni esempi di tali condizioni sono:
•fratturapatologica; •infezionemanifesta; •incisionebiopticaeffettuatainsedeinappropriata;e •rapidaprogressionedellapatologiaoltreunragionevole
margine.
B. Nel fallimento di protesi precedenti e nei traumi
•Infezioniattiveosospetteinfezionilatentiall’internooinprossimità dell’articolazione dell’anca.
•Patologiementalioneuromuscolarichepresentanorischi inaccettabili di instabilità o mancata fissazione della protesi oppure di complicazioni durante la terapia postoperatoria.
•Patrimonioosseocompromessodapatologie,infezioni o impianti protesici precedenti, incapace di offrire un sostegno e una fissazione adeguata alle artroprotesi.
Per l’utilizzo degli steli GMRS press-fit con rivestimento in idrossiapatite PureFix, occorre considerare inoltre la seguente controindicazione:
•patrimonioosseoinadeguatoperl’utilizzodiunostelopress-fit.
Il modulo femorale prossimale del GMRS è destinato all’utilizzo in modalità cementata o press-fit. I componenti del modulo femorale distale/tibiale prossimale sono destinati all’utilizzo con cemento osseo.
CONSULTARE IL FOGLIO ILLUSTRATIVO INCLUSO NELLA CONFEZIONE PER LE AVVERTENZE, LE PRECAUZIONI D’USO, GLI EFFETTI AVVERSI E ALTRE INFORMAZIONI ESSENZIALI SUL PRODOTTO.
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GMRS per femore distaleProtocollo chirurgico
La presente pubblicazione stabilisce nei dettagli la procedura raccomandata per l’uso di apparecchiature e strumenti prodotti da Stryker® Orthopaedics. Tuttavia, come per qualsiasi guida tecnica, il chirurgo è tenuto a valutare i requisiti specifici di ciascun paziente e, ove necessario, apportare le dovute modifiche alla procedura.
Sistema protesico modulare globale Resezione femorale distale per protesi segmentali grandi Protocollo chirurgico
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GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
resezione tibiale prossimale per i diversi componenti tibiali in polietilene o per gli inserti tibiali MRH (Figura 1b). Il segno effettuato è solo di natura provvisoria e in questa fase non si procede ad alcuna resezione.
NOTA: è importante assicurare un tracking rotuleo corretto. Per ripristinare la lunghezza originale dell’arto e stabilire un tracking rotuleo corretto, è necessario considerare la lunghezza della resezione femorale e della protesi congiuntamente alla resezione tibiale. Prima di eseguire la resezione femorale, occorre quindi prendere in considerazione le variabili tracking rotuleo, resezione tibiale e lunghezza dell’arto.
SUGGERIMENTO CHIRURGICO: per facilitare il ripristino della lunghezza dell’arto, è possibile eseguire una misurazione di riferimento lungo l’articolazione. Con un elettrobisturi o altro dispositivo simile, praticare un segno sul femore in posizione prossimale rispetto alla resezione femorale e un segno sulla tibia in posizione distale rispetto alla resezione tibiale. È possibile misurare la distanza tra questi segni prima di eseguire la resezione e poi controllare nuovamente tale distanza quando sono stati impiantati gli impianti di prova o gli impianti definitivi, dopo aver eseguito la resezione (Figura 1c).
Misurazione della lunghezza di resezioneLa mascherina di resezione femorale distale può essere utilizzata per guidare la resezione a un livello riproducibile dagli impianti disponibili. Posizionare la mascherina di resezione femorale distale sull’osso in modo che l’estremità sagomata dello strumento coincida con i condili distali del femore (Figura 1a). Leggere la mascherina di resezione femorale distale alla misura corretta, considerando se lo stelo utilizzato sia dotato o meno di un corpo intersegmentale extracorticale con rivestimento poroso. Indicare il livello di resezione segnando la corticale anteriore del femore con un elettrobisturi o altro dispositivo simile.È importante considerare che, qualora i condili della protesi siano al medesimo livello dei condili preoperatori (ovvero qualora la protesi femorale presenti la medesima lunghezza del femore distale su cui è stata eseguita la resezione), è necessario eseguire una resezione tibiale di 18 mm per l’impianto di una base tibiale MRH. Generalmente, è necessario rimuovere 10-12 mm dalla tibia prossimale. La resezione femorale risulterà quindi all’incirca 6-8 mm più lunga della protesi.
In alternativa, è possibile fissare la mascherina di resezione tibiale MRH/in polietilene alla mascherina di resezione femorale distale. Le fessure della mascherina di resezione tibiale coincidono con il livello della
Figura 1a
MASCHERINA DI RESEZIONE FEMORALE
DISTALE
Figura 1c
Figura 1b
MISURA
MASCHERINA DI RESEZIONE TIBIALE
MRH/IN POLIETILENE
Nota: il colore del contorno di ogni strumento rimanda al colore del corrispondente vassoio strumentario GMRS.
Gli strumenti sprovvisti di contorno colorato provengono dai vassoi strumentario MRH o Duracon TS.
6496-9-069Mascherina di resezione femorale distale
Vassoio GMRS n. 1A
6496-9-071Mascherina di resezione tibiale MRH/in polietileneVassoio GMRS n. 1A
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Allineamento in rotazione
Utilizzando un bordo retto (ad esempio, con la mascherina di resezione femorale distale), segnare la corticale anteriore del femore distale al di sopra del livello di resezione con una riga in linea con il solco trocleare del femore distale (Figura 2).
La riga deve essere situata in posizione direttamente anteriore rispetto alla linea aspra. Questo segno di riferimento servirà in seguito a facilitare l’orientamento in rotazione dei componenti protesici. L’allineamento in rotazione può essere determinato o verificato anche durante la valutazione di prova.
Segnare l’impianto stelo e lo stelo di prova con una riga in linea con il solco trocleare del componente femorale distale.
Come guida all’orientamento in rotazione, il segno di allineamento sull’impianto stelo può essere orientato in direzione del segno praticato sulla corticale anteriore, al di sopra del livello di resezione.
Figura 2
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GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
Osteotomia femorale
Liberare la zona di taglio da tutti i tessuti molli rimanenti. Dopo aver protetto e retratto tutte le strutture posteriori e mediali, eseguire l’osteotomia in direzione perpendicolare alla diafisi femorale (Figura 3); prestare la massima attenzione nel proteggere l’arteria femorale.
SUGGERIMENTO CHIRURGICO: è preferibile eseguire la resezione del femore in una sede di un paio di millimetri distale al livello di resezione segnato. Tale resezione consen-tirà all’alesatore frontale (vedi Figura 4, pag. 11) di effettuare una levigatura accurata con un angolo di 90° fino al segno.
NOTA: è estremamente importante non eseguire la distrazione dell’arto dopo la resezione. La superficie osteotomica del femore deve essere ben imbottita per evitare lesioni ai vasi femorali. Dopo la resezione, si consiglia di verificare e misurare nuovamente la lunghezza del campione resecato.
Figura 3
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Preparazione del femore
Inserire un filo guida flessibile nel canale femorale. Eseguire un’alesatura progressiva del canale utilizzando gli alesatori flessibili fino a raggiungere il diametro appropriato.
Per consentire la deposizione di un manto di cemento adeguato, il canale deve essere alesato fino a raggiungere un diametro di 2 mm superiore al diametro dello stelo della protesi prescelta. (Nota: lo stelo è disponibile con diametro di 8 mm, 9 mm, 10 mm, 11 mm, 13 mm, 15 mm e 17 mm).
Levigare la superficie osteotomica utilizzando l’alesatore frontale appropriato (Figura 4) in modo da garantire un contatto diretto e un alloggiamento accurato della protesi sulle corticali.
6496-9-2XXAlesatore frontale
Vassoio GMRS n. 4A
Figura 4
ALESATORE FRONTALE
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GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
Inserire lo stelo di prova selezionato per valutare la facilità di inserimento e il manto di cemento più appropriato. Gli steli cementati di prova presentano le stesse misure degli impianti e non comprendono il manto di cemento.
Qualora l’introduzione dello stelo di prova risulti difficoltosa, proseguire l’alesatura fino a quando lo stelo di prova non entra facilmente nel canale o, in alternativa, valutare l’inserimento di uno stelo di prova di diversa misura. È estremamente importante verificare che la base dello stelo di prova sia posizionata vicino alla corticale.
FLEXIBLE REAMER
15mm 15mm
PMMADISTAL CENTRALIZER
Sono disponibili centralizzatori opzionali destinati agli steli con diametro 10-17 mm (solo per gli steli con lunghezza di 102 mm e 127 mm). La misura dell’ultimo alesatore flessibile utilizzato corrisponde al diametro del centralizzatore distale necessario per il corretto posizionamento della punta dello stelo (Figura 5).
Resezione tibiale prossimale
La presente tecnica illustra la preparazione della base tibiale Modular Rotating Hinge che si articola con il femore distale GMRS. Per la tecnica relativa al componente tibiale Kinematic® Rotating Hinge in polietilene, anch’esso articolato con il femore distale GMRS, si rimanda all’Appendice II. La resezione tibiale prossimale richiesta è neutra su tutti i piani rispetto all’asse tibiale, ovvero una resezione con allineamento classico priva di inclinazione (slope) posteriore. La quantità d’osso da rimuovere, congiuntamente all’entità della resezione femorale, consentirà di ripristinare la rima articolare e la lunghezza dell’arto precedenti l’intervento.
Lo strumentario consente quattro diverse modalità per determinare il livello di resezione della tibia prossimale. La prima opzione illustra il metodo per determinare la profondità della resezione tibiale con estensioni stelo endomidollari di prova. Per le altre tre opzioni, si rimanda all’Appendice I.
CENTRALIZZATOREALESATORE FLESSIBILE DISTALE IN PMMA
15 mm 15 mm
Figura 5
Diametro dello stelo
Diametro alesatore flessibile consigliato
Diametro alla base
Ø 8 mm Ø 10 mm Ø 22 mm
Ø 9 mm Ø 11 mm Ø 22 mm
Ø 10 mm Ø 12 mm Ø 24 mm
Ø 11 mm Ø 13 mm Ø 24 mm
Ø 13 mm Ø 15 mm Ø 28 mm
Ø 15 mm Ø 17 mm Ø 32 mm
Ø 17 mm Ø 19 mm Ø 36 mm
13
6633-9-4XXAlesatore endomidollare
Vassoio alesatori endomidollari R2
6266-5-410Manico a T
Vassoio alesatori endomidollari R2
6481-1-05XCalibro di profondità MRH
Vassoio alesatori endomidollari R2
6838-7-673Punta da trapano endomidollare da 3/8"
Vassoio alesatori endomidollari R2
CALIBRO DI PROFONDITÀ DELL’ALESATORE TIBIALE
MANICO a T
ALESATORE ENDOMIDOLLARE
Figura 6b
Figura 6a
PUNTA DA TRAPANO ENDOMIDOLLARE
Preparazione tibiale per la base tibiale Modular Rotating Hinge (MRH)
La resezione tibiale prossimale per l’impianto della base tibiale Modular Rotating Hinge è un’osteotomia neutra, ovvero una resezione con allineamento classico priva di inclinazione (slope) posteriore.La base tibiale MRH è disponibile in quattro misure (S1, S2, M2, L2) con steli di tipologia diversa. Ciascuna misura prevede inserti con spessore di 10 mm, 13 mm, 16 mm, 20 mm e 24 mm. I 4 mm di spessore della base tibiale sono compresi nello spessore dell’inserto; questo rappresenta quindi lo spessore complessivo dell’impianto.Per ripristinare correttamente la rima articolare, la superficie articolante dell’inserto tibiale deve essere posizionata al livello corretto, in modo da garantire la posizione corretta della rotula. Per determinare la profondità ed eseguire la resezione della tibia per l’impianto dell’artroprotesi di ginocchio Modular Rotating Hinge (MRH), eseguire i seguenti passaggi:Selezionare la mascherina di resezione tibiale appropriata in base alla misura determinata in fase di pianificazione preoperatoria. La misura corretta è quella in grado di coprire efficacemente la superficie della tibia senza sporgere dal piatto tibiale mediale. Selezionare la misura del componente tibiale con le mascherine, utilizzandole come guida per individuare il centro della cavità da preparare per l’inserimento dello stelo. Per facilitare la preparaz-ione del canale, il centro del foro della mascherina di resezione può essere segnato con un iniziatore appuntito.
NOTA: tutti gli strumenti e i componenti di prova MRH sono situati nel kit strumentario MRH.
Praticare un foro di ingresso utilizzando la punta da trapano endomidollare da 3/8" nel punto determinato mediante lo studio delle radiografie preoperatorie o in posizione appena anteriore al punto di inserzione dell’LCA (Figura 6a).
A mano libera, preparare il canale tibiale prossimale che riceverà l’estensione stelo della base tibiale utilizzando un manico a T fissato a un alesatore endomidollare con flute. L’alesatore presenta una serie di denti da taglio che entrano in azione quando l’alesatore ruota in senso orario mentre viene spinto all’interno. Qualora l’alesatura risulti difficoltosa, rimuovere l’alesatore e pulire i denti.
Utilizzare una serie via via crescente di alesatori endomidollari con flute, disponibili con diametro di 8-23 mm, spingendoli all’interno del canale midollare fino a quando la punta del calibro di profon-dità dell’alesatore tibiale non raggiunge il livello dell’aspet to osseo più pronunciato della tibia prossimale (Figura 6b).
NOTA: i calibri di profondità dell’alesatore per la preparazione tibiale sono disponibili in due lunghezze: 80 mm e 155 mm; le due lunghezze rappresentano la profondità necessaria per allog-giare correttamente l’impianto con estensioni stelo lunghe rispettivamente 80 mm e 155 mm.
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GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
6496-9-051/052Guida di resezione tibialeVassoio steli di prova R6 O vassoio 8A
8200-0034Staffa braccio di supporto
Vassoio steli di prova R6
6633-9-428Torretta guida di resezioneVassoio prep. spazio in estensione R3
6496-9-068Palpatore tibiale Vassoio steli di prova O vassoio 8A
6778-6-XXXEstensione stelo di prova
Vassoio steli di prova R6
Determinazione della profondità della resezione tibiale
Basandosi sulla misura dell’ultimo alesatore utilizzato, assemblare l’estensione stelo di diametro e lunghezza appropriati alla torretta guida di resezione. Per montare il palpatore tibiale sulla guida di resezione tibiale della configurazione appropriata, destra o sinistra, premere il pulsante in cima al palpatore, inserire quest’ultimo nel foro mediale o nel foro laterale presenti sulla parte superiore della guida di resezione e rilasciare il pulsante. Inserire la staffa braccio di supporto nella guida di resezione tibiale e bloccarla serrando la vite di regolazione. Inserire quindi la guida di resezione tibiale così assemblata nella torretta guida di resezione (Figura 7a).
Inserire lo strumento assemblato nel canale tibiale fino a quando il palpatore non indica il punto desiderato sul piatto tibiale (Figura 7b). Per avvicinare la guida di resezione tibiale contro la tibia, allentare la leva di bloccaggio a camma situata sulla staffa braccio di supporto e quindi bloccarla nuovamente.
NOTA: il palpatore tibiale può essere utilizzato per determinare un livello di resezione di 12 mm o di 18 mm. Nei casi in cui l’aspetto più distale della protesi femorale corrisponda alla posizione originaria dell’anatomia del paziente, si richiederà una resezione di 18 mm (8 mm per il componente tibiale a cerniera rotante + 10 mm per l’inserto più sottile con la base tibiale MRH). Generalmente, è necessario rimuovere 10-12 mm dalla tibia prossimale. La resezione femorale risulterà quindi all’incirca 6 mm più lunga della protesi.
Figura 7b
LEVA DI BLOCCAGGIO
A CAMMA
VITE DI REGOLAZIONE
PULSANTE DI BLOCCAGGIO
5 mm 10 mm
-2 -4 N X
Figura 7a
LEVA DI BLOCCAGGIO
A CAMMA
STAFFA BRACCIO DI
SUPPORTO
VITE DI REGOLAZIONE
GUIDA DI RESEZIONE TIBIALE
PALPATORE TIBIALE
PULSANTE DI BLOCCAGGIO TORRETTA
GUIDA DI RESEZIONE
STELO DI PROVA
15
6633-7-605Estrattore pin
Vassoio prep. spazio in estensione R3
5800-4-125Pin da 1/8"
Vassoio prep. spazio in estensione R3
Resezione tibiale prossimale
Dopo aver determinato il livello di resezione, fissare la guida di resezione tibiale alla tibia anteriore inserendo pin da 1/8" nei fori “N” (Figura 7c).
Dopo aver fissato la guida di resezione tibiale alla tibia, allentare la vite di regolazione e rimuovere la torretta guida di resezione e il palpatore tibiale, lasciando la guida di resezione tibiale fissata in posizione. Inserire un pin nel foro “X” per rafforzare ulteriormente la tenuta tra tibia e guida di resezione (Figura 7d).
Procedere alla resezione del piatto tibiale attraverso la fessura più prossimale sulla guida di resezione. Per ottenere la massima precisione di taglio, si raccomanda l’uso di una lama da 1,27 mm (0,050") (Figura 7e).
È possibile asportare una maggiore quantità d’osso riposizionando la guida di resezione tibiale in modo che i pin si trovino nei fori contrassegnati “-2” o “-4”; saranno così rimossi rispettivamente 2 o 4 mm d’osso in più (Figura 7d).
NOTA: il pin eventualmente inserito nel foro “X” deve essere estratto prima di poter riposizionare la guida di resezione tibiale.
Rimuovere la guida di resezione tibiale togliendo prima il pin dal foro “X”, quindi estrarre la guida dai due pin da 1/8" e infine rimuovere i pin con l’estrattore pin.
NOTA: le fessure “5 mm” e “10 mm” sulla guida di resezione tibiale possono essere utilizzate nei casi di revisione o traumatologici, in cui una perdita di tessuto osseo o una frattura richiedono l’utilizzo di spessori tibiali interi o di emispessori.
Figura 7eFigura 7d
5 mm10 mm
-2 -4 N
X
Figura 7c
LEVA DI BLOCCAGGIO
A CAMMA
STAFFA BRACCIO DI
SUPPORTO
PULSANTE DI BLOCCAGGIO
RESEZIONE TIBIALE
PALPATORE TIBIALE
VITE DI REGOLAZIONE
PIN DA 1/8"
5 mm 10 mm -2
-4
XN
16
GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
6633-9-910Boccola neutra
Vassoio preparazione tibiale R8
6633-9-8XXMascherina di resezione tibiale
Vassoio preparazione tibiale R8
6778-6-XXXEstensione stelo di prova
6633-9-426Barra di estensione stelo
Vassoio preparazione tibiale R8
Vassoio steli di prova R6
6633-9-861Guida di allineamento per alesatore
Vassoio strumentario MRH H1
6481-8-520Alesatore del perno tibiale
6838-7-2XOAsta di allineamento
Vassoio prep. spazio in estensione R3
6633-9-900Boccola alesatore del perno
6633-7-250Manico di allineamento
Vassoio prep. spazio in estensione R3
Vassoio strumentario MRH H1
Vassoio strumentario MRH H1
Per centrare la mascherina di resezione tibiale con la struttura dello stelo all’interno del canale tibiale, utilizzare la barra di estensione stelo montata su un’ un’estensione stelo di prova, inserendo entrambi nella guida di allineamento per alesatore attraverso la boccola neutra (Figura 8).
A ginocchio completamente flesso e con il manico di allineamento fissato alla mascherina di resezione, verificare l’allineamento inserendo un’asta di allineamento nel foro “NT” del manico. In condizioni normali, la tuberosità tibiale verrà a trovarsi in posizione appena laterale al pin, che a sua volta dovrebbe essere centrato distalmente con il centro della caviglia.
Quando l’allineamento risulta corretto, fissare la mascherina di resezione mediante pin con testa o semplici, inserendoli nei fori anteriori e posteriori.
Alesare il perno utilizzando la boccola dell’alesatore del perno e l’alesatore del perno tibiale, regolando quest’ultimo alla profondità “boss” (Figura 9).
Figura 8
BOCCOLA NEUTRA
ASTA DI ALLINEAMENTO BARRA DI
ESTENSIONE STELO
GUIDA DI ALLINEAMENTO PER ALESATORE
MANICO DI ALLINEAMENTO
MASCHERINA DI RESEZIONE TIBIALE
STELO DI PROVA Figura 9
ALESATORE DEL PERNO TIBIALE
BOCCOLA DELL’ALESATORE DEL PERNO
FORI PER PIN
17
6633-7-3XXPerforatore per lo stelo
Vassoio prep. tibiale R8
6633-9-86XGuida di perforazione dello steloVassoio prep. tibiale R8
Figura 11
Per la chiglia tibiale, posizionare la guida di perforazione dello stelo nei corrispondenti fori della mascherina di resezione tibiale (Figura 10). Impattare il perforatore per lo stelo facendolo passare per la fessura della guida.
Assemblaggio femorale e tibiale di prova
Tutti i componenti di prova necessari per la riduzione di prova sono indicati nella Figura 11.
NOTA: la prolunga di prova di 30 mm funge anche da corpo intersegmentale extracorticale di prova (vedi Figura 11). Tale prolunga, assemblata allo stelo cementato di prova, costituisce lo stelo di prova con corpo intersegmentale extracorticale con rivestimento poroso.
PERFORATORE PER LO STELO
GUIDA DI PERFORAZIONE DELLO STELO
Figura 10
STELO CEMENTATO DI PROVA
CORPO INTERSEGMENTALEEXTRACORTICALE DI PROVA(PROLUNGA DI PROVA 30 mm)
PROLUNGA DI PROVA
COMPONENTE FEMORALE DISTALE DI PROVA
COMPONENTE TIBIALE A CERNIERA ROTANTE
DI PROVA
INSERTO TIBIALE DI PROVA
BASE TIBIALE DI PROVA
ASSE DI PROVA
STOP ARTICOLARE DI PROVA
ESTENSIONE STELO DI
PROVA
18
GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
Riduzione di prova
Lo scopo della riduzione di prova è verificare la facilità di inserimento dei componenti femorale e tibiale prima dell’applicazione del cemento e determinare se la protesi sia di lunghezza appropriata (Figura 12). Qualora la protesi dovesse risultare troppo lunga, l’estensione del ginocchio eserciterà una tensione eccessiva sulle strutture neurovascolari. Inoltre, il meccanismo estensore risulterà troppo rigido, causando una perdita di flessione e difficoltà nella chiusura dei tessuti molli.
Per determinare la lunghezza appropriata, occorre portare il ginocchio in estensione con la protesi di prova in situ e monitorare il polso distale.
Inserire la base tibiale MRH di prova nella tibia e impattarla utilizzando l’impattatore/estrattore tibiale MRH fino a quando non è a filo con la superficie osteotomica tibiale.
Assemblare la protesi femorale di prova congiungendo lo stelo cementato di prova alla prolunga di prova (se necessaria) e al componente femorale distale di prova.
Inserire lo stelo dell’assemblato femorale di prova nel femore. Per facilitare l’orientamento in rotazione, allineare il segno di allineamento situato sul segmento dello stelo femorale con il segno di riferimento precedentemente praticato sulla corticale anteriore del femore (Figura 13).
Figura 12
LINEA ASPRA
Figura 13
6481-3-41XBase tibiale di prova
Vassoio strumentario MRH H1
6496-6-XXXProlunga di prova
Vassoio GMRS n. 1A/1B
6496-2-0XXComponente femorale distale di prova
Vassoio GMRS n. 1A
6486-3-XXXStelo cementato di prova
Vassoio GMRS n. 4A/4B
6481-8-008Impattatore/estrattore tibiale
Vassoio strumentario MRH H1
ASSEMBLAGGIO PER RIDUZIONE DI
PROVA
19
6496-2-115Asse di prova
Vassoio GMRS n. 1A
6496-3-602Componente tibiale a cerniera rotante standard di provaVassoio n. 2
6496-2-130/133Stop articolare di prova
Vassoio GMRS n. 1A
6481-3-XXXInserto tibiale di prova
Vassoio strumentario MRH n. 2
SUGGERIMENTO CHIRURGICO: per controllare la lunghezza dell’arto, è possibile verificare nuovamente la distanza tra i segni di riferimento praticati sulla tibia e sul femore (vedi Figura 1c, pag. 8).
Qualora la struttura protesica dovesse risultare eccessivamente lunga, verificare nuovamente la lunghezza dell’osso femorale distale resecato rispetto alla lunghezza della protesi assemblata. Nel caso la protesi risulti troppo lunga, è possibile asportare una maggiore quantità d’osso dal femore, regolare la lunghezza della protesi o valutare l’utilizzo di un inserto con uno spessore inferiore.
Qualora il chirurgo ritenga che la rimozione di una maggiore quantità d’osso dal femore o una riduzione della lunghezza della protesi femorale possano influire negativamente sul tracking rotuleo, sarà necessario rimuovere una maggiore quantità d’osso sul versante tibiale.
Eseguire un controllo finale dell’arco di movimento del ginocchio con il tracking rotuleo in posizione. Qualora si debba successivamente procedere al rivestimento della rotula, eseguire il controllo con la rotula di prova in posizione. L’arco di movimento dovrà risultare completo. Appurare se sia possibile chiudere il meccanismo capsulare o meno. L’insieme di questi fattori determinerà l’adeguatezza della lunghezza della resezione.
I due fattori principali che determinano l’accettazione della lunghezza finale sono:
1. un tracking rotuleo corretto;
2. i polsi distali.
A questo punto sarà possibile determinare se sia necessario un lembo di gastrocnemio o un trasferimento muscolare, a seconda della presenza o dell’assenza della capsula o di parti del quadricipite.
COMPONENTE TIBIALE A CERNIERA
ROTANTE DI PROVA
ASSE DI PROVA
INSERTO TIBIALE
DI PROVA
STOP ARTICOLARE
DI PROVA
Inserire il corretto inserto tibiale di prova nella base di prova MRH. Inserire il componente tibiale a cerniera rotante di prova nella base di prova così assemblata. Posizionare il componente tibiale a cerniera rotante di prova tra i condili femorali e inserire l’asse di prova. Inserire quindi lo stop articolare di prova nel foro anteriore del componente tibiale a cerniera rotante di prova (Figura 14).
Per determinare la rotazione appropriata del componente femorale, è possibile manipolare il ginocchio percorrendo l’intero arco di movimento. Se durante la valutazione si verifica una rotazione diversa da quella precedentemente segnata, praticare un segno aggiuntivo o, in alternativa, prendere nota della rotazione in relazione al segno preesistente. Una lieve rotazione esterna può facilitare il tracking rotuleo.
Trattenere con una mano l’assemblato femorale di prova per impedirne la rotazione ed estendere completamente l’arto. Palpare i vasi femorali per controllare lo stato del polso. Se il polso risulta ridotto, flettere il ginocchio e determinarne l’eventuale accelerazione. Un aumento della frequenza del polso indicherà la necessità di modificare la lunghezza della protesi o, in alternativa, di rimuovere una maggiore quantità d’osso dal femore distale o dalla tibia prossimale.
Figura 14
20
GMRSProtocollo chirurgico per femore distale
8200-0105Chiave multiuso
Vassoio strumentario MRH H2
6633-9-986Chiave dinamometricaVassoio strumentario MRH H2
6632-7-010Chiave antitorsione
Vassoio prep. tibiale R8
Figura 16
Opzione stelo con tre flute in titanio
Nei casi di impiego di un’estensione stelo con flute in titanio da 155 mm, occorre utilizzare la parte con tre flute della chiave multiuso per applicare il momento torcente conclusivo all’impianto. Collegare tale adattatore alla chiave dinamometrica e farlo scorrere lungo le scanalature dello stelo fino a quando non raggiunge il fondo dell’impianto. Lo stelo deve essere serrato con un momento torcente finale di 13,5-20,4 Nm (Figura 16).
Assemblaggio dell’impianto stelo tibiale
Per collegare all’impianto un’estensione stelo press-fit, un’estensione stelo con tre flute in titanio da 80 mm o un’estensione stelo cementata, introdurre lo stelo nel perno tibiale e serrarlo il più possibile a mano libera. Fissare la chiave multiuso alla chiave dinamometrica e inserire la punta esagonale della chiave nella cavità esagonale dell’esten-sione stelo. Collegare la chiave antitorsione alla base tibiale e serrare a 13,5-20,4 Nm (Figura 15).
NOTA: con le basi tibiali deve essere utilizzata un’estensione stelo con lunghezza minima di 80 mm.
Figura 15
CHIAVE MULTIUSO
CHIAVE DINAMOMETRICA
CHIAVE ANTITORSIONE
21
Assemblaggio della protesi femorale
La protesi femorale comprende lo stelo, la prolunga (se necessaria, a seconda della lunghezza della ricostruzione) e il componente femorale distale (Figura 17). Prima di procedere all’assemblaggio, verificare che il componente femorale distale sia stato correttamente selezionato quanto a lato (destro o sinistro) e misura (Standard o Small) e che tutti i componenti siano della misura corretta. Se necessario, è possibile congiungere due prolunghe per costruire un impianto della lunghezza richiesta. Gli strumenti utilizzati per l’assemblaggio della protesi sono l’asta impattatore, l’inserto per asta impattatore appropriato, l’impattatore “5 in 1” e il blocco impattatore (se necessario), oltre a un martello.
NOTA: in caso di selezione del componente femorale distale di misura Small, occorre utilizzare le boccole femorali Small (6495-2-105) e l’asse Small (6495-2-115).
STELO CEMENTATO
PROLUNGA
COMPONENTE FEMORALE DISTALE
BOCCOLE FEMORALI
COMPONENTE TIBIALE A CERNIERA
ROTANTE
MANICOTTO TIBIALE
INSERTO TIBIALE
BASE TIBIALE
ESTENSIONE STELO
ASSE
Figura 17
STOP ARTICOLARE
22
GMRSProtocollo chirurgico per femore distale
6496-9-065/066Inserto per asta impattatore Vassoio GMRS n. 4A
6496-9-063Impattatore “5 in 1”
Vassoio GMRS n. 3
6496-9-053Asta impattatore
Vassoio GMRS n. 4A
6496-9-064Blocco di supporto impattatore
Vassoio GMRS n. 1A
5235-2-520Martello
Vassoio GMRS n. 3
INSERTO PER ASTA
IMPATTATORE
ASTA IMPATTATORE
Figura 18a
Figura 18b
IMPATTATORE/CHIAVE “5 IN 1”
Figura 19b
Figura 19a
Assemblare l’inserto per asta impattatore corrispondente al diametro dello stelo all’asta impattatore (Figura 18a).
Assemblare prima la prolunga, se necessaria, allo stelo cementato. Introdurre quindi lo stelo cementato assemblato alla prolunga nell’asta impattatore. Posizionare l’impattatore “5 in 1” sul cono morse della prolunga e procedere al bloccaggio impattandolo con diversi colpi rapidi di martello pesante (Figura 18b).
Assemblare quindi la struttura stelo/prolunga al componente femorale distale. Posizionare il componente femorale distale sulla prolunga o sullo stelo. Inserire l’impattatore “5 in 1” tra i condili del componente femorale distale in modo che l’impugnatura risulti parallela all’asse dei fori delle boccole e impattarlo con un martello (Figura 19a).
Qualora si debba impiantare uno stelo cementato ricurvo lungo 203 mm, inserire il componente femorale distale nel blocco di supporto impattatore. Se necessario, inserire una prolunga nel componente femorale distale; inserire quindi lo stelo cementato di diametro appropriato nella prolunga o nel componente femorale distale. Verificare che la curva dello stelo cementato sia rivolta verso il versante posteriore del componente femorale distale. Capovolgere l’asta impattatore e posizionarla sullo stelo cementato. Impattarla quindi con diversi colpi di martello pesante o facendo scorrere l’asta impattatore sullo stelo come una massa battente (Figura 19b).
MARTELLO
BLOCCO DI SUPPORTO
IMPATTATORE
23
SUGGERIMENTO CHIRURGICO: se il centralizzatore dello stelo non viene utilizzato, otturare il foro dello stelo con il cemento osseo.
Inserire quindi la protesi nel canale femorale fino a quando la base dello stelo non è a filo con l’osso ospite in sede di osteotomia. Rimuovere il cemento in eccesso intorno alla protesi. Prestare attenzione per evitare che il cemento penetri nel corpo intersegmentale extramidollare con rivestimento poroso. Mentre il cemento si solidifica, tenere la protesi saldamente ferma mantenendo l’orientamento in rotazione determinato durante la riduzione di prova.
Impianto e orientamento della protesi tibiale e della protesi femoralePer impiantare la base tibiale, irrigare e asciugare il canale midollare. Applicare del cemento osseo per uso chirurgico sulla resezione tibiale prossimale e sul versante inferiore della base tibiale in caso di applicazione press-fit. Impattare a fondo la base tibiale utilizzando l’impattatore/estrattore tibiale (Figura 20), assicurandosi che la chiglia si innesti nell’osso. Irrigare con cura il canale femorale. Posizionare un restrittore per cemento alla profondità appropriata. Controllare questa profondità inserendo lo stelo femorale di prova e verificando che sia alloggiato perfettamente. Irrigare e asciugare nuovamente il canale femorale. Proteggere i tessuti molli, soprattutto se adiacenti alle strutture neurovascolari, e ripararli con compresse laparotomiche inumidite. Miscelare il cemento osseo e iniettarlo nel canale, verificando che si riempia adeguatamente. Applicare del cemento intorno allo stelo della protesi.
Figura 20
24
GMRSProtocollo chirurgico per femore distale
Figura 21 Figura 22
Dopo l’impianto della protesi femorale e della base tibiale, è possibile verificare l’adeguatezza di movimento, stabilità e tracking rotuleo utilizzando l’asse di prova con il componente tibiale a cerniera rotante di prova, l’inserto stop articolare di prova e l’inserto tibiale di prova. A ginocchio completamente esteso, è così possibile favorire inoltre il caricamento del componente femorale e della base tibiale mentre il cemento si solidifica, fornendo un legame ottimale tra l’impianto e l’osso (Figura 21).
Assemblaggio dell’impianto finale
Per completare l’assemblaggio dei componenti dell’impianto finale, inserire il manicotto tibiale nella base tibiale fino a quando questo non è a filo con la superficie (Figura 22).
ASSE DI PROVA
COMPONENTE TIBIALE A CERNIERA ROTANTE DI PROVA
INSERTO TIBIALE DI PROVA
STOP ARTICOLARE DI PROVA
MANICOTTO TIBIALE
BASE TIBIALE
25
Figura 23c
ASSE
FORO PER STOP ARTICOLARE
INSERTO STOP ARTICOLARE
Figura 23b
BOCCOLE FEMORALI
L’inserto tibiale è disponibile in due misure, Small 1/ Small 2 e Medium 2/Large 2, che si adattano alle basi tibiali corrispondenti. Entrambe le misure sono a loro volta disponibili in 5 spessori diversi: 10 mm, 13 mm, 16 mm, 20 mm e 24 mm.
Applicare l’inserto tibiale dello spessore adeguato selezionato in fase di prova e inserirvi il componente tibiale a cerniera rotante (Figura 23a).
Inserire le due boccole femorali nella protesi femorale in modo che le flange risultino all’interno della cavità intercondiloidea (Figura 23b).
Allineare il componente tibiale a cerniera rotante con i fori delle boccole del componente femorale e introdurre l’impianto asse nell’assemblato (Figura 23c) fino a quando la “rientranza” presente sull’asse non sia visibile dal versante anteriore del componente tibiale a cerniera rotante. Ruotare l’asse in modo che la “rientranza” sia rivolta verso il basso. Le scanalature all’estremità dell’asse, che si innestano nel manico introduttore, fungono da indicatori durante l’allineamento dell’asse.
Dopo aver orientato correttamente l’asse, è possibile inserire lo stop articolare. Questo deve essere impattato nel componente tibiale a cerniera rotante fino a quando non è a filo con la sede della cerniera e non ha oltrepassato l’aletta di bloccaggio del componente tibiale (Figura 23c).
NOTA: dopo aver inserito lo stop articolare, evitare di ruotare ulteriormente l’asse.
Lo stop articolare è disponibile in due opzioni: neutro e con flessione di 3°.
Nel caso si utilizzi un componente rotuleo, questo deve essere impiantato applicando una sufficiente quantità di cemento osseo sull’impianto e sulla rotula. Il cemento deve essere applicato sulla superficie dell’osso e sul versante posteriore dell’impianto rotuleo, tasca compresa.
SUGGERIMENTO CHIRURGICO: l’applicazione del cemento in stato di bassa viscosità consentirà l’alloggiamento completo dell’impianto e favorirà l’interdigitazione del cemento nell’osso.
INSERTO TIBIALE
COMPONENTE TIBIALEA CERNIERA ROTANTEBASE TIBIALE
Figura 23a
26
27
GMRS per femore distaleProtocollo chirurgico
Appendici
Appendice I Determinazione della profondità della resezione tibiale 28
Appendice II Preparazione tibiale per il componente tibiale in polietilene 40
Appendice III Disassemblaggio dei coni morse 46
28
GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
6496-9-051/052Guida di resezione tibialeVassoio GMRS n. 8A
6496-9-057Indicatore del livello di resezione tibialeVassoio GMRS n. 1A
8 mm
11 mm
21 mm
16 mm
6633-7-250Manico di allinea- mentoVassoio GMRS n. 8B
6838-7-230Pin di allineamento lungo
Vassoio GMRS n. 8B
6496-2-0XXComponente femorale distale di provaVassoio GMRS n. 1A
Opzione A: metodo di riferimento femorale
Assemblare la protesi femorale di prova congiungendo lo stelo di prova alla prolunga di prova (se necessaria) e al componente femorale distale di prova.Dopo aver posizionato la struttura femorale di prova, inserire l’indicatore del livello di resezione tibiale nel componente femorale distale di prova. L’indicatore del livello di resezione tibiale (Figura 24a) presenta due lati. Il lato contrassegnato con “MRH” deve essere impiegato quando si utilizzano le basi tibiali MRH. Quando si utilizzano i componenti tibiali in polietilene Kinematic Rotating Hinge, impiegare invece il lato contrassegnato “ALL POLY”. Sia per i componenti tibiali MRH che per i componenti tibiali in polietilene, l’indicatore del livello di resezione tibiale segnala il corretto livello di resezione tibiale mediante una serie di segni incisi sull’asta indicatrice del livello di resezione. La tibia deve essere estesa all’altezza del segno precedentemente determinato (vedi Figura 1c, pag. 8).
La guida di resezione tibiale può essere allineata al medesimo segno e mantenuta in posizione serrando la vite di regolazione (Figura 24b). Il manico di allineamento può essere assemblato alla guida di resezione tibiale. Inserire quindi i pin di allineamento lunghi nel manico per valutare l’allineamento M.L. e A.P. Dopo aver determinato l’allineamento e il livello di resezione, fissare la guida di resezione tibiale alla tibia inserendo pin da 1/8" nei fori “N”.Regolare inizialmente la guida di resezione tibiale per l’inserto tibiale con lo spessore minore (Figura 24c). L’inserto tibiale è disponibile con spessori di 10 mm, 13 mm, 16 mm, 20 mm e 24 mm. Qualora il livello selezionato non consenta alcuna resezione, è possibile regolare la guida di resezione per un inserto tibiale di spessore maggiore. Assicurarsi di non esercitare una tensione eccessiva sulla tibia durante la manovra di distrazione.Qualora il chirurgo ritenga che la quantità d’osso tibiale da rimuovere utilizzando l’inserto tibiale più sottile sia comunque eccessiva, è possibile asportare una maggiore quantità di osso femorale. Per garantire che il tracking rotuleo sia corretto, controllare il livello della rotula rispetto alla protesi.
Figura 24b
10 mm
5 mm
10 mm
X
-2-4
N
-10 mm-5 mm
10 mm
-2 -4 N
XFigura 24c
STELO DI PROVA
VITE DI REGOLAZIONE
Figura 24a
21 mm
8 mm
11 mm
16 mm
Appendice IDeterminazione della profondità della resezione tibiale PROLUNGA DI PROVA
COMPONENTE FEMORALE DISTALE DI PROVA
GUIDA DI RESEZIONE TIBIALE
INDICATORE DEL LIVELLO DI RESEZIONE TIBIALE
29
Figura 25 Figura 26
Rimuovere l’assemblato femorale di prova e l’indicatore del livello di resezione tibiale allentando la vite di regolazione.
Resezione tibiale prossimale
Far scorrere la guida di resezione tibiale in direzione posteriore fino a quando non viene a contatto con la tibia anteriore.Inserire un pin da 1/8" nel foro “X” per rafforzare ulteriormente la tenuta tra guida di resezione e tibia.
Per verificare che l’allineamento sia corretto, è possibile usare il manico di allineamento congiuntamente a un’asta di allineamento e prendere come riferimento gli stessi punti di repere indicati in precedenza.
Eseguire la resezione del piatto tibiale con una lama da 1,27 mm (0,050") (Figura 25).
Se lo si desidera, è possibile asportare altri 2 o 4 mm d’osso riposizionando la guida in modo che i pin si trovino nei fori contrassegnati rispettivamente “-2” e “-4” (Figura 26).
NOTA: il pin eventualmente inserito nel foro “X” deve essere estratto prima di poter riposizionare la guida di resezione tibiale.
Rimuovere la guida di resezione tibiale togliendo prima il pin dal foro “X”, quindi estrarre la guida dai due pin da 1/8" e infine rimuovere i pin con l’estrattore pin.
NOTA: le fessure “5 mm” e “10 mm” possono essere utilizzate nei casi di revisione o traumato-logici, in cui una perdita di tessuto osseo o una frattura richiedono l’utilizzo di spessori tibiali interi o di emispessori.
-10 mm-
5 mm
10 mm
-2 -4
N
X
6633-7-605Estrattore pin
Vassoio GMRS n. 8B
30
GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
Opzione B: riferimento extramidollare
A ginocchio flesso, applicare la guida di allineamento tibiale extramidollare alla diafisi tibiale. Stringere la cavigliera intorno alla tibia distale, appena al di sopra dei malleoli.
Posizionare i pin di fissaggio dello strumento sull’eminenza tibiale. I pin di fissaggio risultano in posizione corretta quando vi è un dito di gioco tra l’asta prossimale della guida di allineamento e la corticale anteriore. Inserire i pin di fissaggio prossimale al centro dell’eminenza tibiale. Per fissare la testa in antero-posteriore, impattare per primo il pin in posizione più posteriore. Regolare la rotazione e ancorare la testa nella posizione desiderata con il secondo pin. Serrare la vite verticale in modo da bloccare l’asta prossimale della guida (Figura 27).
L’allineamento assiale viene ottenuto quando l’asta verticale dello strumento risulta parallela all’asse lungo della tibia sia sul piano antero-posteriore che sul piano medio-laterale (Figura 28, Figura 29).
Figura 27
ASTA PROSSIMALE
VITE VERTICALE
PIN DI FISSAGGIO GUIDA DI
ALLINEAMENTO TIBIALE
EXTRAMIDOLLARE
VITE DI REGOLAZIONE
MEDIOLATERALE
CAVIGLIERA
VITE DI REGOLAZIONE ANTEROPOSTERIORE
Figura 29
GUIDA DI ALLINEAMENTO
TIBIALE EXTRAMIDOLLARE
Figura 28
8000-1056Guida di allineamento tibiale extramidollare
Vassoio GMRS n. 8A
8000-1040Cavigliera
Vassoio GMRS n. 8A
31
Figura 30 Figura 31
I punti di repere adottati per ottenere il corretto allineamento assiale e la giusta rotazione sono:
1. la tuberosità tibiale: di norma l’asta di allineamento viene a trovarsi al di sopra del terzo mediale della tuberosità;
2. il secondo metatarso: di norma il secondo metatarso è allineato con il centro della caviglia (Figura 30).
Una volta stabilito l’allineamento assiale, serrare le viti di regolazione antero-posteriore e medio-laterale (Figura 31).
VITE DI REGOLAZIONE
ANTEROPOSTERIORE
VITE DI REGOLAZIONE MEDIOLATERALE
32
GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
Figura 32 Figura 33
Livello di resezione tibiale
Per montare il palpatore tibiale sulla guida di resezione tibiale, premere il pulsante in cima al palpatore, inserire quest’ultimo nel foro mediale o nel foro laterale presenti sulla parte superiore della guida di resezione e rilasciare il pulsante (Figura 32).
Il palpatore prevede due opzioni di regolazione della profondità per la guida di resezione tibiale, a seconda dell’estremità utilizzata: 12 mm o 18 mm. Qualora l’aspetto più distale dell’impianto femorale corrisponda alla posizione originaria dell’anatomia del paziente, è necessario eseguire una resezione della tibia di 18 mm. Generalmente sarebbe invece preferibile eseguire una resezione di 12 mm, asportando 6 mm aggiuntivi dal femore. Controllare il livello della rotula e verificare che sia in una posizione corretta.
Montare l’assemblato palpatore/guida di resezione tibiale inserendolo in cima all’asta prossimale della guida esterna di allineamento tibiale e regolare il palpatore in modo da farlo coincidere con il punto desiderato sul piatto tibiale (Figura 33).
PALPATORE TIBIALE
PULSANTE DI BLOCCAGGIO
GUIDA DI RESEZIONE
TIBIALE
ASTA PROSSIMALE
6496-9-068Palpatore tibiale
Vassoio GMRS n. 8A
33
Figura 34
ASTA PROSSIMALE
GUIDA DI RESEZIONE TIBIALE
VITE DI REGOLAZIONE VERTICALE
Figura 35
Figura 36
GUIDA DI RESEZIONE TIBIALE
10 mm
-2 -4 N
X
5 mm
Resezione tibiale prossimale
Fissare la guida di resezione tibiale alla tibia prossimale inserendo due pin da 1/8" nei fori “N”.
Allentare la vite di regolazione che tiene unita la guida di resezione tibiale alla guida esterna di allineamento tibiale.
Allentare la vite di regolazione verticale sull’asta della guida d’allineamento.
Estrarre dalla tibia prossimale i due pin di fissaggio inseriti in cima alla guida d’allineamento.
Rimuovere l’asta prossimale della guida di allineamento facendola scorrere verso l’alto ed estraendola dell’estremità superiore della guida di resezione (Figura 34).
Far scorrere la guida di resezione tibiale in direzione posteriore fino a quando non viene a contatto con la tibia anteriore.
Inserire un pin da 1/8" nel foro “X” per rafforzare ulteriormente la tenuta tra guida di resezione e tibia.
Per verificare che l’allineamento sia corretto, è possibile usare il manico di allineamento congiuntamente a un’asta di allineamento e prendere come riferimento gli stessi punti di repere indicati in precedenza.
Eseguire la resezione del piatto tibiale con una lama da 1,27 mm (0,050"). (Figura 35).
Se lo si desidera, è possibile asportare altri 2 o 4 mm d’osso riposizionando la guida in modo che i pin si trovino nei fori contrassegnati rispettivamente “-2” e “-4” (Figura 36).
NOTA: il pin eventualmente inserito nel foro “X” deve essere estratto prima di poter riposizionare la guida di resezione tibiale.
Rimuovere la guida di resezione tibiale estraendo il pin dal foro “X”, rimuovere quindi la guida facendola passare al di sopra dei due pin da 1/8" e utilizzare l’estrattore pin per rimuovere i pin.
34
GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
Figura 37
PUNTA DA TRAPANO
Figura 38
MANICO A T
PUNTO DI TRANSIZIONE DEL
DIAMETRO ASTA
ENDOMIDOLLARE
Opzione C: riferimento endomidollare
Praticare un foro di ingresso utilizzando la punta da trapano endomidollare da 3/8" nel punto determinato mediante lo studio delle radiografie preoperatorie o in posizione appena anteriore al punto di inserzione dell’LCA (Figura 37). In alternativa, è possibile individuare il centro della cavità da preparare per lo stelo utilizzando una mascherina di resezione tibiale di misura idonea.
Fissare l’asta endomidollare del diametro prestabilito (1/4", 5/16", o 3/8") sul manico a T tenendo premuto il pulsante, inserendo l’asta endomidollare e rilasciando il pulsante. Lo studio delle radiografie preoperatorie consentirà di determinare il diametro idoneo dell’asta endomidollare. Introdurre l’asta endomidollare nel foro di ingresso e spingerla nel canale endomidollare con un movimento graduale (Figura 38).
Per evitare di aumentare la pressione endomidollare, è possibile impiegare diversi accorgimenti:
A. spingere l’asta lentamente;
B. ruotare l’asta all’interno del canale durante la sua introduzione;
C. applicare un aspiratore all’apposito attacco dell’asta endomidollare cannulata;
D. utilizzare l’asta endomidollare di diametro immediatamente inferiore.
7650-1033Punta da trapano endomidollare da 3/8"
Vassoio GMRS n. 8A
7650-1026Manico a T
Vassoio GMRS n. 8A
7650-1024/64/65Asta endomidollare
Vassoio GMRS n. 8A
35
Figura 39
ASTA ENDOMIDOLLARE
PUNTO DI TRANSIZIONE DEL
DIAMETRO
Figura 40
PIN CON TESTA ASTA
ENDOMIDOLLARE
GUIDA DI ALLINEAMENTO
TIBIALE ENDOMIDOLLARE
Figura 41
BARRA DI MONTAGGIO
PIN CON TESTA
Figura 42
VITE DI REGOLAZIONE GUIDA DI
RESEZIONE TIBIALE
GUIDA DI ALLINEAMENTO TIBIALE
ENDOMIDOLLARE
Nella porzione prossimale, le barre endomidollari da 3/8" e da 1/4" acquisiscono un diametro di 5/16". Queste barre vanno inserite in modo che il punto di transizione del diametro venga a trovarsi all’interno del canale endomidollare. L’asta con diametro da 5/16" può essere inserita a qualunque profondità, ma non oltre il punto di demarcazione indicato sull’asta prossimale. Dopo aver inserito l’asta endomidollare, rimuovere il manico a T (Figura 39).
Per confermare il corretto posizionamento dell’asta all’interno del canale, è possibile eseguire una radiografia intraoperatoria.
Far scorrere la guida di allineamento endomidollare lungo l’asta di allineamento (Figura 40).
Allineamento in rotazione
Tenendo il corpo della guida di allineamento tibiale endomidollare appoggiato sulla tibia prossimale, è possibile realizzare il corretto allineamento in rotazione ruotando lo strumento intorno all’asta endomidollare fino a quando la tuberosità tibiale non viene a trovarsi in posizione leggermente lateralizzata rispetto alla barra di montaggio verticale. Fissare quindi l’allineamento in rotazione impattando il pin con testa (Figura 41).
Assemblare la guida di resezione tibiale appropriata alla guida di allineamento tibiale endomidollare facendo scorrere la prima lungo la barra di montaggio della seconda e serrando la vite di regolazione della guida di resezione (Figura 42).
8000-1066Guida di allineamento tibiale endomidollare
Vassoio GMRS n. 8A
36
GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
Fissare il manico di allineamento alla guida di resezione e introdurre in esso un’asta di allineamento lunga. Dopo aver ottenuto il corretto allineamento in varo/valgo, il pin deve essere posizionato al centro della caviglia (Figura 43).
Per montare il palpatore tibiale sulla guida di resezione tibiale, premere il pulsante in cima al palpatore, inserire quest’ultimo nel foro mediale o nel foro laterale presenti sulla parte superiore della guida di resezione e rilasciare il pulsante (Figura 44).
Figura 43
ASTA DI ALLINEAMENTO ESTERNA
Figura 44
PULSANTE DI BLOCCAGGIO
PALPATORE TIBIALE
GUIDA DI RESEZIONE TIBIALE
VITE DI REGOLAZIONE
37
Allentare la vite di regolazione e posizionare l’assemblato guida di resezione tibiale/palpatore tibiale prendendo come riferimento il punto desiderato sul piatto tibiale. Fissare l’assemblato guida di resezione tibiale/palpatore tibiale alla guida di allineamento tibiale endomidollare serrando nuovamente la vite di regolazione (Figura 45).
Figura 45
GUIDA DI ALLINEAMENTO TIBIALE ENDOMIDOLLARE
VITE DI BLOCCAGGIO
PALPATORE TIBIALE
GUIDA DI RESEZIONE TIBIALE
VITE DI REGOLAZIONE
Figura 46
PIN DA 1/8"
Figura 47
GUIDA DI RESEZIONE TIBIALE
Resezione tibiale prossimale
Una volta stabilito il livello di resezione, fissare la guida di resezione tibiale alla tibia anteriore inserendo i pin da 1/8" nei fori “N”.
Rimuovere il palpatore tibiale tenendo premuto il pulsante posto alla sua estremità.
Sganciare la guida di allineamento tibiale endomidollare dalla guida di resezione tibiale allentando la vite di regolazione di quest’ultima. Montare nuovamente il manico a T sull’asta endomidollare ed estrarre contemporaneamente l’asta endomidollare e la guida di allineamento, lasciando inserita solo la guida di resezione tibiale.
Inserire un pin nel foro “X” per rafforzare ulteriormente la tenuta tra tibia e guida di resezione (Figura 46).
Procedere alla resezione del piatto tibiale attraverso la fessura più prossimale sulla guida di resezione. Per ottenere la massima precisione di taglio, si raccomanda l’uso di una lama da 1,27 mm (0,050") (Figura 47).
38
GMRS Protocollo chirurgico per femore distale
È possibile asportare una maggiore quantità d’osso ripo-sizionando la guida di resezione tibiale in modo che i pin si trovino nei fori contrassegnati “-2” o “-4”; saranno così rimossi rispettivamente 2 o 4 mm d’osso in più (Figura 48).
NOTA: il pin eventualmente inserito nel foro “X” deve essere estratto prima di poter riposizionare la guida di resezione tibiale.
Rimuovere la guida di resezione tibiale togliendo prima il pin dal foro “X”, quindi estrarre il blocco dai due pin da 1/8" e infine rimuovere i pin con l’estrattore pin.
NOTA: le fessure “5 mm” e “10 mm” possono essere utilizzate nei casi di revisione o traumatologici, in cui una perdita di tessuto osseo o una frattura richiedono l’utilizzo di spessori tibiali interi o di emispessori.
Figura 48
-4-2
N
X
5 mm
10 mm
39
APPENDICE II Preparazione tibiale per il
componente tibiale in polietilene
40
GMRSProtocollo chirurgico per femore distale
MANICO DI ALLINEAMENTO
PIN DA 1/8"
PIN DI ALLINEAMENTO
LUNGO
Figura 49
Verifica dell’allineamento
Selezionare la mascherina di resezione tibiale in polietilene appropriata e fissarla al manico di allineamento tibiale.La mascherina di resezione tibiale della misura appropriata avrà l’adeguato supporto dalla corticale circostante.Il pin di allineamento lungo assemblato al manico di allineamento consente di verificare l’allineamento in rotazione, in varo/valgo e in flesso-estensione (Figura 49).
Appendice IIPreparazione tibiale per il componente tibiale in polietilene
La resezione tibiale prossimale per l’impianto del componente tibiale in polietilene è un’osteotomia neutra, ovvero una resezione con allineamento classico priva di inclinazione (slope) posteriore.
Il componente tibiale in polietilene è disponibile in cinque misure: XS, S, M, L e XL. Ogni misura è disponibile a sua volta in quattro spessori diversi: 8 mm, 11 mm, 16 mm e 21 mm.
La determinazione della profondità della resezione tibiale per l’impianto dei componenti tibiali in polietilene ricalca il metodo descritto nell’Appendice I. Se si desidera impiegare il metodo di riferimento femorale (opzione A), utilizzare l’indicatore del livello di resezione tibiale dal lato contrassegnato “ALL POLY”.
6838-7-2X0Pin di allineamento
Vassoio GMRS n. 8B
6737-8-315/320/325/330/335Mascherina di resezione tibiale in polietilene
Vassoio GMRS n. 8A
6633-7-250Manico di allineamento
Vassoio GMRS n. 8B
41
L’allineamento in rotazione è considerato corretto quando il pin inserito in uno dei fori praticati durante la fase di resezione tibiale risulta parallelo al manico (Figura 50). Verificare l’allineamento in varo/valgo e in flesso-estensione con un pin di allineamento lungo.
Sulla faccia anteriore e sulla superficie posteriore della mascherina di resezione tibiale sono situati dei fori. Per fissare provvisoriamente la mascherina di resezione tibiale è possibile inserire in questi fori dei pin con testa o delle punte da trapano.
NOTA: è importante selezionare la misura corretta del componente tibiale in polietilene per ottenere il massimo supporto dalla corticale circostante.
Perforatore Per Stelo Rotondo
Per iniziare la preparazione all’impianto del componente tibiale in polietilene Kinematic Rotating Hinge, montare la guida di perforazione dello stelo (Figura 51a) sulla mascherina di resezione tibiale. Inserire il perforatore per lo stelo nella guida e impattarlo lentamente fino a quando non è a filo con la guida (Figura 51b).
FORI DI FISSAGGIO TEMPORANEO
FORI DI FISSAGGIO TEMPORANEO
PIN DA 1/8" MANICO DI
ALLINEAMENTO
Figura 50
Figura 51a
MANICO DI ALLINEAMENTO
MASCHERINA DI RESEZIONE
TIBIALE
GUIDA DI PERFORAZIONE DELLO
STELO TIBIALE IN POLIETILENE
Figura 51b
PERFORATORE PER LO STELO TIBIALE IN
POLIETILENE
6633-7-600/615Pin con testa
Vassoio GMRS n. 8A
6737-8-345Perforatore per lo stelo
Vassoio GMRS n. 8B
6737-8-340Guida di perforazione dello stelo
Vassoio GMRS n. 8B
42
GMRSProtocollo chirurgico per femore distale
Prestare attenzione affinché la mascherina di resezione tibiale resti a filo con la tibia. Inserire quindi il pistone nel foro del perforatore per lo stelo e impattarlo a filo (Figura 52a).
L’inserimento del pistone formerà un tappo osseo alla punta distale dello stelo del componente tibiale, otturando così il canale. Rimuovere il pistone. Il perforatore per lo stelo può essere rimosso con l’impattatore/estrattore (Figure 52b).
Perforazione iniziale con aletta
Posizionare la guida di perforazione ad aletta/box rettangolare sulla mascherina di resezione tibiale (Figura 53a). Inserire dapprima il perforatore ad aletta “sottile” nell’incavo della guida e impattarlo lentamente fino a quando non è a filo con la superficie della guida. Durante l’inserimento, è importante manovrare con precisione il perforatore per lo stelo, mantenendolo perpendicolare alla superficie di resezione. Per consentire l’espansione dell’osso, impattare il perforatore ad aletta lentamente (Figura 53b).
Rimuovere il perforatore ad aletta con l’impattatore/estrattore.
Figura 52a
PISTONE TIBIALE IN POLIETILENE
Figura 52b
IMPATTATORE/ESTRATTORE
Figura 53b
PERFORATORE TIBIALE AD ALETTA “SOTTILE”
IN POLIETILENE
Figura 53a
GUIDA DI PERFORAZIONE TIBIALE
AD ALETTA/BOX IN POLIETILENE
6776-8-210Impattatore/estrattore
Vassoio GMRS n. 8B
6737-8-355Guida di perforazione ad aletta/box
Vassoio GMRS n. 8B
6737-8-360Perforatore ad aletta “sottile”
Vassoio GMRS n. 8B
6737-8-350Pistone perforatore per lo steloVassoio GMRS n. 8B
43
Broccia ad aletta
Inserire inizialmente la broccia ad aletta “spessa” (Figura 54) nell’incavo della guida e impattarla lentamente fino a quando non è a filo con la superficie della guida. Durante l’inserimento, è importante manovrare con precisione la broccia ad aletta, mantenendola perpendicolare alla superficie di resezione.
Rimuovere la broccia ad aletta con l’impattatore/estrattore.
Broccia per box
Inserire la broccia per box (Figura 55) nell’incavo della guida e impattarla lentamente fino a quando non è a filo con la superficie della guida. Durante l’inserimento, è importante manovrare con precisione la broccia per box, mantenendola perpendicolare alla superficie di resezione.
Rimuovere la broccia per box con l’impattatore/estrattore.
BROCCIA TIBIALE AD ALETTA “SPESSA” IN
POLIETILENE
Figura 54 Figura 55
BROCCIA PER BOX TIBIALE IN
POLIETILENE
6737-8-365Broccia ad aletta “spessa”
Vassoio GMRS n. 8B
6737-8-370Broccia per box
Vassoio GMRS n. 8B
44
GMRSProtocollo chirurgico per femore distale
Preparazione finale dello stelo
Rimuovere la mascherina di resezione tibiale con l’impattatore/estrattore pin con testa e/o con l’estrattore pin. Inserire l’alesatore dello stelo (Figura 56) ) nel foro centrale della tibia e spingerlo ruotandolo lentamente in senso orario fino a quando l’indicatore di profondità perime-trale non è a filo con la superficie di resezione tibiale.
SUGGERIMENTO CHIRURGICO: per rafforzare la fissazione con cemento, è possibile praticare una serie di fori superficiali nella tibia prossimale con il trapano.
ALESATORE DELLO STELO
TIBIALE IN POLIETILENE
Figura 56
L’assemblaggio dei componenti di prova, la riduzione di prova, l’assemblaggio degli impianti (Figura 57) e l’impianto finale seguono le fasi descritte alle pagine 17-25.
STELO CEMENTATO
PROLUNGA
COMPONENTE FEMORALE DISTALE
BOCCOLE FEMORALI
ASSE
STOP ARTICOLARE
Figura 57
COMPONENTE TIBIALE IN
POLIETILENE
COMPONENTE TIBIALE A CERNIERA
ROTANTE IN POLIETILENE
6633-7-610Impattatore/estrattore pin con testaVassoio GMRS n. 8B
6737-8-375Alesatore dello steloVassoio GMRS n. 8B
45
APPENDICE III Disassemblaggio dei
coni morse
46
GMRSProtocollo chirurgico per femore distale
Figura 58a
SCALPELLO
DADO
Figura 58b
6496-9-054/055/056Separatore per coni morse
Vassoio GMRS 3
Appendice IIIDisassemblaggio dei coni morse
Qualora fosse necessario sganciare un collegamento conico assemblato, è disponibile un separatore per coni morse. Il separatore per coni morse sfrutta il vantaggio meccanico di uno o più cunei e di un braccio di leva per superare le forze di bloccaggio dei coni morse e separare i componenti. È importante che il separatore sia posizionato in modo tale che il cuneo o i cunei non agiscano contro le alette antirotazione degli impianti. L’orientamento corretto è in direzione antero-posteriore. Gli impianti sono progettati in modo da resistere alle forze generate dal separatore in questa direzione. Posizionare i cunei del separatore contro le alette antirotazione rischia invece di danneggiarle e rendere più arduo lo sganciamento. Il separatore può essere utilizzato con tre metodi diversi.
Metodo 1
Iniziare spingendo i cunei a mano libera, in modo da portarli a contatto con l’impianto in corrispondenza del collegamento che deve essere sbloccato. Spingere i cunei ruotando il dado in senso orario fino ad avvertire resistenza (Figura 58a). Spingere ulteriormente i cunei utilizzando l’estremità a chiave dell’ impattatore “5 in 1”, fino allo sbloccaggio degli elementi conici.
Metodo 2
Utilizzando l’estremità a chiave dell’impattatore “5 in 1”, spingere i cunei del separatore contro l’accoppiamento conico da sbloccare fino a quando non sono stretti a sufficienza. È possibile quindi impattare il componente scalpello del separatore con un martello. Il separatore è progettato per consentire al dado e allo scalpello di spostarsi leggermente al momento dell’impatto, in modo da facilitare la separazione.
Metodo 3
Il separatore può essere smontato e il componente scalpello dello strumento può essere utilizzato da solo per separare un accoppiamento conico (Figura 58b). Inserire lo scalpello anteriormente nel punto da separare e impattarlo con un martello fino allo sbloccaggio degli elementi conici.
Prestare attenzione al momento di sbloccare un cono morse. Durante lo sbloccaggio, le forze elevate che uniscono un cono morse possono causare una reazione violenta e improvvisa lungo l’asse degli elementi conici.
47
ELENCO DEGLI IMPIANTI
e
TABELLA GENERALE DELLE LUNGHEZZE DI RESEZIONE
48
GMRSProtocollo chirurgico per femore distale
Descrizione Misura N. cat. sinistro N. cat. destroComponente femorale distale Small 6495-2-010 6495-2-020Componente femorale distale Standard 6495-2-030 6495-2-040
Descrizione Misura N. cat. Descrizione Misura N. cat.Prolunga 30 mm 6495-6-030 Prolunga 120 mm 6495-6-120Prolunga 40 mm 6495-6-040 Prolunga 140 mm 6495-6-140Prolunga 50 mm 6495-6-050 Prolunga 160 mm 6495-6-160Prolunga 60 mm 6495-6-060 Prolunga 180 mm 6495-6-180Prolunga 70 mm 6495-6-070 Prolunga 200 mm 6495-6-200Prolunga 80 mm 6495-6-080 Prolunga 220 mm 6495-6-220Prolunga 100 mm 6495-6-100
Stelo diritto Stelo ricurvo Stelo ricurvo lungo Descrizione Misura Con corpo Senza corpo Con corpo Senza corpo Con corpo Senza corpo intersegmentale intersegmentale intersegmentale intersegmentale intersegmentale intersegmentale con con con con con con rivestimento rivestimento rivestimento rivestimento rivestimento rivestimento poroso poroso poroso poroso poroso porosoStelo cementato 8 mm 6485-3-008 6485-3-018 6485-3-308 6485-3-318 - -Stelo cementato 9 mm 6485-3-009 6485-3-019 6485-3-309 6485-3-319 - -Stelo cementato 10 mm 6485-3-000 6485-3-010 6485-3-300 6485-3-310 - -Stelo cementato 11 mm 6485-3-011 6485-3-111 6485-3-711 6485-3-811 6485-3-311 6485-3-611Stelo cementato 13 mm 6485-3-013 6485-3-113 6485-3-713 6485-3-813 6485-3-313 6485-3-613Stelo cementato 15 mm 6485-3-015 6485-3-115 6485-3-715 6485-3-815 6485-3-315 6485-3-615Stelo cementato 17 mm 6485-3-017 6485-3-117 6485-3-717 6485-3-817 6485-3-317 6485-3-617
Descrizione Misura N. cat.Asse MRH Standard 6481-2-120Asse GMRS per femore distale piccolo Small 6495-2-115Boccola femorale MRH Standard 6481-2-110Boccola GMRS per femore distale piccolo Small 6495-2-105Manicotto tibiale Tutte le misure 6481-2-140Inserto stop articolare Neutro 6481-2-130Inserto stop articolare 3 gradi 6481-2-133
Descrizione Misura N. cat.Componente tibiale a cerniera Tutte le misure 6481-2-100 rotante MRH
Descrizione Spessore N. cat. S1/S2 N. cat. M2/L2Inserto tibiale MRH 10 mm 6481-3-210 6481-3-310Inserto tibiale MRH 13 mm 6481-3-213 6481-3-313Inserto tibiale MRH 16 mm 6481-3-216 6481-3-316Inserto tibiale MRH 20 mm 6481-3-220 6481-3-320Inserto tibiale MRH 24 mm 6481-3-224 6481-3-324
Descrizione Misura N. cat.Base tibiale chiglia MRH S1 6481-3-110Base tibiale chiglia MRH S2 6481-3-111Base tibiale chiglia MRH M2 6481-3-112Base tibiale chiglia MRH L2 6481-3-113
Descrizione Misura Con flute (titanio) Press-fit (cromo-cobalto) 80 mm 155 mm 80 mm 155 mmEstensione stelo 10 mm 6478-6-600 6478-6-680 6478-6-395 6478-6-435Estensione stelo 11 mm 6478-6-605 6478-6-685 6478-6-396 6478-6-436Estensione stelo 12 mm 6478-6-610 6478-6-690 6478-6-397 6478-6-437Estensione stelo 13 mm 6478-6-615 6478-6-695 6478-6-398 6478-6-438Estensione stelo 14 mm 6478-6-620 6478-6-705 6478-6-399 6478-6-439Estensione stelo 15 mm 6478-6-625 6478-6-710 6478-6-400 6478-6-440Estensione stelo 16 mm 6478-6-630 6478-6-715 6478-6-405 6478-6-445Estensione stelo 17 mm 6478-6-635 6478-6-720 6478-6-410 6478-6-450Estensione stelo 18 mm 6478-6-640 6478-6-725 6478-6-415 6478-6-455Estensione stelo 19 mm 6478-6-645 6478-6-730 6478-6-420 6478-6-460Estensione stelo 21 mm 6478-6-655 6478-6-740 6478-6-425 6478-6-465Estensione stelo 23 mm 6478-6-665 6478-6-750 6478-6-430 6478-6-470
Elenco degli impianti
Descrizione Misura N. cat. sinistro N. cat. destro Descrizione Misura N. cat.Emispessore piatto 5 mm Small 1 6630-6-125 6630-6-105 Spessore intero piatto 10 mm Small 1 6630-6-510 Emispessore piatto 5 mm Small 2 6630-6-170 6630-6-150 Spessore intero piatto 10 mm Small 2 6630-6-515 Emispessore piatto 5 mm Medium 2 6630-6-270 6630-6-250 Spessore intero piatto 10 mm Medium 2 6630-6-525 Emispessore piatto 5 mm Large 2 6630-6-370 6630-6-350 Spessore intero piatto 10 mm Large 2 6630-6-535
Emispessore piatto 10 mm Small 1 6630-6-130 6630-6-110 Emispessore piatto 10 mm Small 2 6630-6-175 6630-6-155 Emispessore piatto 10 mm Medium 2 6630-6-275 6630-6-255 Emispessore piatto 10 mm Large 2 6630-6-375 6630-6-355
Descrizione N. cat.Componente tibiale a cerniera 6481-2-103 rotante in polietilene
Descrizione Misura N. cat. XS N. cat. S N. cat. M N. cat. L N. cat. XLTibia polietilene KRH 8 mm 6485-2-008 6485-2-108 6485-2-208 6485-2-308 6485-2-408 Tibia polietilene KRH 11 mm 6485-2-011 6485-2-111 6485-2-211 6485-2-311 6485-2-411 Tibia polietilene KRH 16 mm 6485-2-016 6485-2-116 6485-2-216 6485-2-316 6485-2-416 Tibia polietilene KRH 21 mm 6485-2-021 6485-2-121 6485-2-221 6485-2-321 6485-2-421
Lunghezze di resezione per femore distale Lunghezza componente femorale distale = 65 mm
Stelo senza corpo intersegmentale = 11 mm
Stelo con corpo intersegmentale = 40 mm
Lunghezza Stelo senza Stelo con Lunghezza Stelo senza Stelo con prolunga corpo corpo prolunga corpo corpo
Senza prolunga 76 mm 105 mm 130 mm (50 + 80) 206 mm 235 mm
30 mm 106 mm 135 mm 140 mm 216 mm 245 mm
40 mm 116 mm 145 mm 150 mm (50 + 100) 226 mm 255 mm
50 mm 126 mm 155 mm 160 mm 236 mm 265 mm
60 mm 136 mm 165 mm 170 mm (50 + 120) 246 mm 275 mm
70 mm 146 mm 175 mm 180 mm 256 mm 285 mm
80 mm 156 mm 185 mm 190 mm (50 + 140) 266 mm 295 mm
90 mm (40 + 50) 166 mm 195 mm 200 mm 276 mm 305 mm
100 mm 176 mm 205 mm 210 mm (50 + 160) 286 mm 315 mm
110 mm (50 + 60) 186 mm 215 mm 220 mm 296 mm 325 mm
120 mm 196 mm 225 mm
49
CVR4
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