Francesco Mazzuoli Montecatini, 15 maggio 2009 A.O.U. Careggi, Firenze Dip. del cuore e dei vasi Il...

Francesco MazzuoliFrancesco Mazzuoli

Montecatini, 15 maggio 2009

A.O.U. Careggi, FirenzeDip. del cuore e dei vasi

Il progetto Scompenso in Continuità Assistenziale: il

punto di vista dello specialista


Alcuni numeri• Prevalenza 3-20 / 1000 (in aumento) 100 / 1000 > 65

a.

• Incidenza 1-5 / 1000 / anno(raddoppia per ogni decade oltre i 45 a.)

• Prognosi mortalità = tumori MI 6-9 >> pop.

Generale

• Prima causa di ospedalizzazione

Previsto un aumento dei

casi costante nel tempo


Impensabile un trattamento ospedaliero

anche ambulatoriale, se

non per casi attentamente

selezionati


Quali sono le cose da fare?

Costruire un percorso che possa seguire il paziente sia a domicilio che in ospedale



E’ necessario uno sforzo culturale per creare un nuovo modello organizzativoincentrato sul percorso assistenziale evitando di occuparci di singole metodicheo di singoli settori


Quale modello assistenziale?

• Qualità della vita del paziente

non li possiamo guarire

• Capillare diffusione sul territorio

spesso non si spostano agevolmente

• Sostenibile economicamente

evitiamo gli sprechi di risorse



Incentrato sulla medicina del

territorio:MMG, infermieri,Distretti,Volontariato

organizzato


Quale supporto organizzativo?

La struttura periferica deve far parte di una rete ospedaliera

• Connessione privilegiata con gli specialisti ospedalieri

– Accesso ambulatoriale– Accesso in ricovero

• Periodici contatti tra le varie maglie– Organizzativi– Culturali

• Controllo del funzionamento del sistema


Quale supporto deve offrire l’ospedale ?

Supporto culturale– Conoscenza approfondita dei farmaci– Conoscenza delle possibilità di

trattamenti non farmacologici– Contatti durante gli eventuali ricoveri– Training periodico del personale non

medico

Supporto organizzativo– Cartella del paziente omnicomprensiva– Contatti telefonici privilegiati


Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni assistenziali nella prognosi

dello scompenso cardiaco in Italia (Network ITA-SCOCARD)


ATTORI COINVOLTIRegioneToscanaGiorgio Almansi (Responsabile settore Tecnologie,

Innovazione e Ricerca in Sanità)Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Gianfranco Gensini (Direttore del Dipartimento del cuore e

dei vasi).

Coordinatore Scientifico:Francesco Mazzuoli (Cardiologia Generale 1 A.O.U.

Careggi)

Referenti progetto:Carlo Nozzoli (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi)Valerio Verdiani (Medicina Generale 1, A.O.U. Careggi)Gabriele Castelli (Cardiologia Generale 1, A.O.U. Careggi)Fabrizio Muscas (Cooperativa Medicoop)


GLI STRUMENTI METODOLOGICICreazione per ogni paziente

di una cartella informatizzata, che consenta di integrare le informazioni

provenienti da eventuali ricoveri ospedalieri, visite specialistiche e piano di cura ed

assistenza definito a livello territoriale sia medico che infermieristico, che consenta il monitoraggio, l'archiviazione e la gestione

dei parametri vitali dei pazienti.

(Sempre più frequentemente i pazienti con scompenso cronico sono portatori di dispositivi impiantabili multifunzione in grado

di rilevare numerosi parametri biologici. La gestione di tali dispositivi e l'utilizzazione dei dati da questi forniti dovrebbe sempre più essere effettuata dal paziente e dal suo medico

curante con il supporto del centro ospedaliero di riferimento).


FINALITA’ DEL PROGETTO• Individuazione precoce delle cause che

favoriscano la instabilizzazione clinica

• Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica e all’intervento consulenziale dello specialista

• Ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento e del trattamento d’urgenza

• Costante rapporto del sistema delle cure primarie col paziente per favorire il massimo livello di “tenuta” del tessuto familiare e sociale

• Programmazione di un follow up personalizzato


PERCHE’ QUESTO PROGETTO

L'insufficienza cardiaca, malgrado lo sviluppo di nuovi farmaci e di nuovi trattamenti chirurgici e con "devices" impiantabili per la terapia elettrica di sincronizzazione e la terapia delle aritmie ventricolari minacciose, rimane tuttora una condizione grave che costituisce la prima causa di ospedalizzazione nei paesi industrializzati, con una prognosi cattiva, con una preferenza per le persone anziane, con un costo economico eccessivamente elevato e la cui prevalenza continuerà a crescere nella prossima decade nei paesi sviluppati ed in via di sviluppo.

→Si impone pertanto la urgente ed inderogabile necessità di una radicale modificazione dell'approccio alla problematica della lotta alla insufficienza cardiaca su base nazionale e multicentrica.


OBIETTIVO PRINCIPALE

Messa a punto di un progetto di creazione di una rete assistenziale diagnostico terapeutica, che consenta la collaborazione tra specialisti ospedalieri tra di loro e con i MMG per la continuità assistenziale dei pazienti con SC oppure ad alto rischio di svilupparlo.


FINALITA’ DEL PROGETTO

• Individuazione precoce delle cause che favoriscano la destabilizazione clinica

• Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica e all’intervento consulenziale dello specialista

• Ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento e del trattamento d’urgenza

• Costante rapporto del sistema delle cure primarie col paziente per favorire il massimo livello di “tenuta” del tessuto familiare e sociale

• Programmazione di un follow up personalizzato


Pianificazione insieme al MMG del programma di controlli da eseguire in fase di stabilità nelle varie classi NYHA

Esecuzione dei controlli stabiliti di follow-up.

Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione

Indicazione a diagnostica di secondo livello, a terapia intensiva o impianto di device.

Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero ordinario) dei pazienti non gestibili a domicilio

COMPITI DELLO SPECIALISTA OSPEDALIERO


Integrazione tra ricerca translazionale ed innovazioni

assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia

Ricoveri precedenti/successivi 1 anno all’arruolamento



assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in Italia

Chiamate al 118 : precedenti/successive l’arruolamento



assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaNumero di visite di controllo specialistiche per

mese e anno



assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaEvoluzione della Classe NYHA tra prima e ultima

visita di controllo

12,90%

8,60%

78,60%

Migliorata Peggiorata Stabile


Vantaggi del modello “domiciliare”

•Continuità assistenziale nelle varie fasi

•Possibilità di follow-up di lungo periodo


Vantaggi del modello “domiciliare”

•Riduzione delle ospedalizzazioni a basso rischio

•Aumento dell’ autogestione da parte del paziente


GRAZIE PERL’ ATTENZIONE


CONCLUSIONI 1

RIFLESSIONI SU ALCUNI ASPETTI DEL PROGETTO

Costituzione del “Registro Scompenso”da parte del MMG con la possibilità di consulenza del Cardiologo; questo permette:

- Censimento dei pazienti affetti da scompenso

- Possibilità di programmazione in modo “attivo” di un piano di follow-up in condizioni di stabilità clinica.


CONCLUSIONI 2


Sperimentazione di una modalità di vera integrazione Ospedale/Territorio basata su stretti contatti tra tutti gli attori del progetto (MMG-Cardiologo-IP). Grazie a questo è possibile mettere in atto in tempi brevi tutti i vari livelli assistenziali previsti dal progetto che mirano al contenimento dell’instabilizzazione clinica e del ricovero ospedaliero:

- Monitoraggio infermieristico

- Controllo ambulatoriale o domiciliare del MMG

- Controllo clinico e strumentale del Cardiologo in occasione del follow-up o di consulenza urgente

- Cicli di terapia infusiva domiciliare o in regime di DH


CONCLUSIONI 3


Sulla base dei progetti pilota che hanno preceduto lo studio emergere una riduzione dei costi dovuta alla diminuzione sia del numero dei ricoveri che delle chiamate al 118, delle consulenze ambulatoriali in ospedale nei soggetti arruolati e delle richiesta di consulenza da parte dei MMG.


Unità di cura dello scompenso• Controllo stato metabolico-

nutrizionale• Provvedimenti relativi alla

caduta delle difese immunitarie• Programma di condizionamento

fisico• Supporto psicologico

individualizzato• Educazione sanitaria

- controllo peso, diuresi,

apporto di liquidi, di sale, coagulazione


Curare bene i pazientiConoscere la sindrome dello scompenso

cardiaco:Eziologia

- Ischemia- Ipertensione- Valvulopatia- Cardiomiopatia

Patofisiologia- Modello

emodinamico- Modello

neuroormonale- Modello genetico


Curare bene i pazientiConoscere la sindrome dello scompenso

cardiaco:

Andamento clinico- Alternanza di fasi di

stabilità con fasi di

instabilizzazione- Lunga fase asintomatica

Trattamento- Non farmacologico- Farmacologico- Interventistico


Il modello Hub & Spoke

Hub

Spoke

Spoke

Spoke

Spoke

SpokeSpoke

Assistenza collegata per gradi di complessità

MMG

Poliamb Terr.Amb. Osp

Osp.Perif. ?

?

Osp.Centr.

Amb. Dedicato

Internista

Nurse

Paziente ADI

MMG

ASL

Domicilio

Cure Primarie

Ospedale

Cardiologo

Geriatra

Riabilitatore

DEA/PS/UTICRepartiDHAmbulatori

Cardiologo

Internista



FINALITA’ DEL PROGETTO

Individuazione precoce delle cause che favoriscano le instabilizzazioni cliniche

Accesso rapido, senza liste di attesa, alla diagnostica e all’intervento consulenziale dello specialista

Ottimizzazione della terapia farmacologica di mantenimento

e del trattamento d’urgenza

Costante rapporto del sistema delle cure primarie col paziente per favorire il massimo livello di “tenuta” del

tessuto familiare e sociale

Programmazione di un follow up personalizzato


CRITERI DI ARRUOLAMENTO Pazienti con scompenso cardiaco

(almeno un episodio di EPA o dimostrazione ecografica di disfunzione V.S.)

Monitoraggio Ambulatoriale Monitoraggio Domiciliare

Classe NYHA I-II-III Classe NYHA II con:Ridotta capacità di movimentoImportanti quadri di

comorbilitàEtà avanzataInstabilità del quadro clinico

Classe NYHA III-IV

Non sono inseriti nello studio i. pz. con gravi deficit cognitivi, in assenza di care givers


Valutazione del Progetto

Indicatori di outcome:

Numero di reingressi per scompenso cardiaco

durante il periodo del progetto rispetto all’anno precedente

Numero dei decessi nelle varie classi NYHA, confrontato con la mortalità annua

riportata dalla letteratura


Valutazione del progetto Indicatori di processo:

Numero di contatti tra medici di medicina generale e infermieri

Numero di contatti tra medici di medicina generale e specialisti

Numero di interventi dei servizi sociali o del volontariato


Diagnosi e Terapia:- Diagnosi clinica sulla base di segni e sintomi- Esecuzione esami primo livello- Impostazione terapia- Invio a consulenza specialistica- Ricovero in caso di primo episodio o riacutizzazione

Prevenzione Scompenso:- Controllo farmaci e terapie cardiotossiche- Interventi tesi a modificare stili di vita a rischio

Follow-up:- Controllo clinico ambulatoriale e domiciliare- Diagnosi precoce delle instabilizzazioni- Somministrazione di scale di valutazione di attività (Rankin e Minnesota living with heart failure)

COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE


•Pianificazione insieme al MMG del programma di controlli da eseguire in fase di stabilità nelle varie classi NYHA

•Esecuzione dei controlli stabiliti di follow-up.

•Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione

•Indicazione a diagnostica di secondo livello, a terapia intensiva o impianto di device.

•Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero ordinario) dei pazienti non gestibili a domicilio



COMPITI DELL’INFERMIERE PROFESSIONALE TERRITORIALE

RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DI SINTOMI E SEGNI DI SCOMPENSO:

Sintomi: Segni: - DISPNEA - FREQUENZA CARDIACA- AFFATICAMENTO - PRESSIONE ARTERIOSA- CONGESTIONE PERIFERICA - PESO- QUALITA’ DELLO STATO DI SALUTE - DIURESI

VALUTAZIONE DELLA COMPLIANCE TERAPEUTICA

EDUCAZIONE SANITARIA

SOMMINISTRAZIONE DI SCALE DI VALUTAZIONE DI ATTIVITA’ (RANKIN E MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE )

SUPPORTO PSICOLOGICO AL PAZIENTE ED AI SUOI FAMILIARI

ESECUZIONE DI TRATTAMENTI INFUSIVI CON DIURETICI IN CASO DI INSTABILIZZAZIONE CLINICA


AREE E STRUTTURE COINVOLTE

FIRENZE SIENA

55 medici di medicina generale Popolazione assistita ca.70 mila unità

3 Centri Cardiologici Ospedalieri5 Distretti ASL

28 infermieri del territorioLa struttura organizzativa della Scuola Toscana di Formazione


SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE PRINCIPALI FASI DEL PROGETTO

Costituzione da parte del MMG di un registro dei pz con S.C. suddivisi per classe NYHA

Invio del pz all’Ambulatorio ospedaliero dello S.C. per visita di arruolamento

Controlli clinici e strumentali in base ad un protocollo condiviso, differenziato sulle classi NYHA

Attivazione del Servizio Inf. Territoriale per i pz a rischio di instabilizzazione per cause cliniche e sociali

In caso di variazioni cliniche possibilità di:

- Consulenza telefonica con il Cardiologo

- Programmazione visita cardiologica urgente

- Ricovero ospedaliero in DH o subintensiva


MMG

Zona Sesto F. - Campi

Bisenzio

MMG

Zona Firenze Centro

Costituzione Registro Scompenso e visita cardiologica di arruolamento presso centro di riferimento

Cardiologia S.Luca Careggi

(Dr. F. Mazzuoli)

Cardiologia S.Maria Nuova ASF

(Dr. M. Milli)

Attivazione monitoraggio infermieristico domiciliare

Servizio Inf. Territ. Distretti 6-7

Servizio Inf. Territ. Distretti 1-

2


PRESTAZIONI MEDICO/INFERMIERISTICHE EROGATE IN OCCASIONE DELLA SEDUTA

AMBULATORIALECARDIOLOGO: - Anamnesi - Identificazione Classe NYHA - Visita cardiologica - Valutazione ECG - Esecuzione Ecocardiogramma colorDoppler - Richiesta eventuale RX torace - Relazione al MMG per il successivo piano terapeutico e il follow up

INFERMIERE: - Rilevazione peso e pressione arteriosa - Prelievo esami ematici (BNP) - Esecuzione ECG - Anamnesi sullo stile di vita e sulle

abitudini alimentari - Consigli di educazione sanitaria - Supporto “psicologico” del pz e dei

familiari - Gestione ed archiviazione dei dati


Per le varie classi funzionali in fase di stabilità sono previsti i seguenti controlli del MMG e

dell’infermiere:

NYHA I controllo del MMG ogni 12 mesi con esami ematici NYHA II controllo del MMG ogni 6 mesi con esami ematici

NYHA III controllo del MMG e dell’ I.P. ogni 1-2 mesi

NYHA IV controllo ogni 1-2 settimane

PERCORSO ASSISTENZIALE:

CONTROLLI CLINICI


ECG:-ogni 1-2 mesi in corso di titolazione con beta bloccanti-ogni 6 mesi (III NYHA)-ogni 12 mesi (I-II NYHA)

- In caso di aritmie e/o cambiamenti bruschi della F.C.

- In caso di instabilizzazione clinica

Per i p. in classe IV NYHA i controlli sono lasciati al giudizio dell’equipe assistenziale in base alle

necessità emergenti.


ESAMI STRUMENTALI


RX TORACE:

- 1 volta l’anno (III-IV NYHA)- 1 volta ogni 2 anni (I-II NYHA)

- in occasione di significativo peggioramento della dispnea

- in caso di sospetta patologia primitivamente respiratoria

- in caso di quadro di franca instabilizzazione


ESAMI STRUMENTALI


ECOCARDIOGRAMMA:

-3-6 mesi dopo avvio titolazione con ACE inibitori e beta bloccanti

- ogni 12 mesi nei pz. stabili con FE <30

-ogni 24 mesi nei pz. stabili con FE > 30

- ad ogni peggioramento non imputabile a scarsa compliance, comorbilità, interferenze farmacologiche o in caso di variazione significativa dei reperti obiettivi auscultatori


ESAMI STRUMENTALI


RICOVERI PRECEDENTI E SUCCESSIVI ALL’ARRUOLAMENTO PER CLASSE

NYHA

I II IIIIV

Totale

precedenti

40% 40% 55%

44%

successivi

20% 14% 14%

14%


RICOVERI PRECEDENTI E SUCCESSIVI ALL’ARRUOLAMENTO PER ETA’

< 75 > 75 Totale

precedenti

53% 41% 44%successivi

16% 15% 15%


Curare bene i pazienti

• Riconoscimento e corretta interpretazione di sintomi e segni

– Dispnea– Astenia e sintomi cerebrali– Edema– Angina– Pallore– Atrofia muscolare– Tachicardia

E’ facilitato chi conosce il paziente


Curare bene i pazienti

• Correzione dei fattori di rischio– Fumo– Sedentarietà– Alimentazione– Stress

• Compliance alla terapia

E’ facilitato chi conosce il paziente


In ospedale

Non è possibile utilizzare per lo scompenso le strutture create per

la cardiopatia ischemica acuta• Caduta di tensione

nel trattamento dellamalattia ischemica di cuore

• Concentrazione delle forze solamente sui casi più acuti di scompenso


Unità di cura dello scompenso

Reparto indirizzato non alla soluzione di problemi acuti in tempi brevi, ma ad una

visione globale del malato, in tempi lunghi con

particolare attenzione alla prevenzione degli eventi



• Multidisciplinarietà• Struttura aperta verso il territorio

- day-hospital- ambulatori - consulenze telefoniche

• Personalizzazione trattamenti• Attenzione alla qualità della vita



DIMENSIONI DEL REPARTO DI DEGENZA

• Pochi posti per i trattamenti intensivi“letti di cura intermedia”

• Alcuni letti di degenza normale• Stretto collegamento con la Cardiologia• Elevato comfort ambientale

(orari,rapporti coi familiari)


Situazione attuale

• La maggior parte delle risorse dedicate alla cardiologia è assorbita dalla cura dei pazienti acuti.

• Questa organizzazione ha permesso di ottenere risultati eccezionali sia sul piano clinico che su quello culturale


Situazione attuale•Non si deve

abbandonare o trascurare quello che funziona bene.

•Bisogna affiancargli una struttura adatta alla cura di pazienti di tipo diverso


PERCHE’ QUESTO PROGETTOL'insufficienza cardiaca, malgrado lo sviluppo di nuovi farmaci e di nuovi trattamenti chirurgici e con "devices" impiantabili per la terapia elettrica di sincronizzazione e la terapia delle aritmie ventricolari minacciose, rimane tuttora una condizione grave che costituisce la prima causa di ospedalizzazione nei paesi industrializzati, con una prognosi cattiva, con una preferenza per le persone anziane, con un costo economico eccessivamente elevato e la cui prevalenza continuerà a crescere nella prossima decade nei paesi sviluppati ed in via di sviluppo. Si impone pertanto la urgente ed inderogabile necessità di una radicale modificazione dell'approccio alla problematica della lotta alla insufficienza cardiaca su base nazionale e multicentrica.


OBIETTIVO PRINCIPALE

Messa a punto di un progetto di creazione di una rete

assistenziale diagnostico terapeutica, che consenta la collaborazione tra specialisti ospedalieri tra di loro e con i

MMG per la continuità assistenziale dei pazienti con SC

oppure ad alto rischio di svilupparlo.


Cosa e’ cambiato nella cardiologia

• Profonda mutazione della patologia

• Necessità di un nuovo modello per affrontare questo cambiamento


CAUSE DELL’ AUMENTO DEI CASI DI SCOMPENSO (1)

Miglioramento :

•terapia cardiopatia ischemicatrombolisi

rivascolarizzazione

•terapia scompenso cardiacoAce-inibitori

trapianto


CAUSE DELL’ AUMENTO DEI CASI DI SCOMPENSO (2)

Miglioramento :•capacità diagnostica

ecocardiografia crescita culturale

• riduzione morti aritmiche•condizione socio-

economica popolazioni


Un mondo in cambiamento

In Toscana si è deciso ormai da

molti anni di costruire un

modello basato sulle “RETI”, con

aggregazione territoriale basata

su tre “Aree Vaste”



Si sta cercando di passare da un modello sanitario costituito intorno ai medici ad un

modello costruito intorno al cittadino.



Si tratta di un processo

progressivo e graduale che non deve disorientare nessuno dei

principali attori


La rete per il cronico

Deve essere incentrata sul

territorioPrendiamo ad

esempio il modello della

sindrome dello scompenso

cardiaco


LE RETIDeve essere pensata una rete per i pazienti

acuti ed una per i pazienti cronici.Questo è uno

stravolgimento della attuale realtà in cui

un ospedale costruito per gli acuti è in

realtà occupato in buona parte da

cronici


Il percorso assistenziale del paziente con scompenso

cardiaco


Quale supporto

organizzativo?


CRITERI DI ARRUOLAMENTO Pazienti con scompenso cardiaco (almeno un

episodio di EPA o dimostrazione ecografica di DVS):

Monitoraggio Ambulatoriale: Classe NYHA I-II

Monitoraggio Domiciliare:Classe NYHA II con:

Ridotta capacità di movimentoImportanti quadri di comorbilitàEtà avanzataInstabilità del quadro clinico

Classe NYHA III-IV Non sono inseriti nello studio i. pz. con gravi deficit

cognitivi, in assenza di care givers


Diagnosi e Terapia:- Diagnosi clinica sulla base di segni e sintomi- Esecuzione esami primo livello- Impostazione terapia- Invio a consulenza specialistica- Ricovero in caso di primo episodio o

riacutizzazione di scompenso

Prevenzione Scompenso:- Controllo farmaci e terapie cardiotossiche- Interventi tesi a modificare stili di vita a rischio

Follow-up:- Controllo clinico ambulatoriale e domiciliare- Diagnosi precoce delle instabilizzazioni- Somministrazione di scale di valutazione di attività

(Rankin e Minnesota living with heart failure)

COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE


Pianificazione insieme al MMG del programma di controlli da eseguire in fase di stabilità nelle varie classi NYHA

Esecuzione dei controlli stabiliti di follow-up.

Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione

Indicazione a diagnostica di secondo livello, a terapia intensiva o impianto di device.

Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero ordinario) dei pazienti non gestibili a domicilio



COMPITI DELL’INFERMIERE PROFESSIONALE

TERRITORIALE

RILEVAZIONE E MONITORAGGIO DI SINTOMI E SEGNI DI SCOMPENSO:

Sintomi: Segni:

DISPNEA FREQUENZA CARDIACAAFFATICAMENTO PRESSIONE ARTERIOSACONGESTIONE PERIFERICA PESOQUALITA’ DELLO STATO DI SALUTE DIURESI

VALUTAZIONE DELLA COMPLIANCE TERAPEUTICA

EDUCAZIONE SANITARIA

SOMMINISTRAZIONE DI SCALE DI VALUTAZIONE DI ATTIVITA’ (RANKIN E MINNESOTA LIVING WITH HEART FAILURE )

SUPPORTO PSICOLOGICO AL PAZIENTE ED AI SUOI FAMILIARI

ESECUZIONE DI TRATTAMENTI INFUSIVI CON DIURETICI IN CASO DI INSTABILIZZAZIONE CLINICA






Attivazione del Servizio Infermieristico Territoriale per i pazienti a rischio di instabilizzazione per cause cliniche e sociali


- Consulenza via e-mail o telefonica con lo Specialista

- Programmazione di visita cardiologica urgente

- Ricovero ospedaliero o Day Hospital


PRESTAZIONI MEDICO/INFERMIERISTICHE EROGATE IN OCCASIONE DELLA SEDUTA AMBULATORIALE

MEDICO: - Anamnesi - Identificazione Classe NYHA - Visita cardiologia - Valutazione ECG - Esecuzione Ecocardiogramma - Richiesta eventuale RX torace - Relazione al MMG per il successivo piano terapeutico

e il follow up

INFERMIERE: - Rilevazione peso e pressione arteriosa - Prelievo esami ematici (BNP) - Esecuzione ECG

- Anamnesi sullo stile di vita e sulle abitudini alimentari

- Consigli di educazione sanitaria - Supporto “psicologico” del pz e dei familiari - Gestione ed archiviazione dei dati


Per le varie classi funzionali in fase di stabilità sono previsti i seguenti controlli

del MMG e dell’infermiere:

NYHA I controllo del MMG ogni 12 mesi con esami ematici

NYHA II controllo del MMG ogni 6 mesi

con esami ematici

NYHA III controllo del MMG e dell’I.P.ogni 1-2 mesi.

NYHA IV controllo ogni 1-2 settimane

PERCORSO ASSISTENZIALE: CONTROLLI CLINICI


ECG-ogni 1-2 mesi in corso di titolazione con beta bloccanti-ogni 6 mesi (III NYHA)-ogni 12 mesi (I-II NYHA)

- In caso di aritmie e/o cambiamenti bruschi della F.C.

- In caso di instabilizzazione clinica

Per i p. in classe IV NYHA i controlli sono lasciati al giudizio dell’equipe

assistenziale in base alle necessità emergenti.

PERCORSO ASSISTENZIALE: ESAMI STRUMENTALI


RX TORACE

- 1 volta l’anno (III-IV NYHA)- 1 volta ogni 2 anni (I-II NYHA)

- in occasione di significativo peggioramento della dispnea

- in caso di sospetta patologia primitivamente respiratoria

- in caso di quadro di franca instabilizzazione



ECOCARDIOGRAMMA

-3-6 mesi dopo avvio titolazione con ACE inibitori e beta bloccanti

- ogni 12 mesi nei pazienti stabili con FE <30

-ogni 24 mesi nei pazienti stabili con FE > 30

- ad ogni peggioramento non imputabile a scarsa compliance, comorbilità, interferenze farmacologiche o in caso di variazione significativa dei reperti obiettivi auscultatori



La RETE in sanità

Il modello Toscano ?


La RETE in sanità

Il modello Toscano !


Valutazione del Progetto

Indicatori di outcome

• Numero di re-ospedalizzazioni per scompenso cardiaco durante il periodo del progetto rispetto all’anno precedente

• Numero dei decessi nelle varie classi NYHA, confrontato con la mortalità annua riportata dalla letteratura


Valutazione del progetto

Indicatori di processo

• Numero di contatti tra medici di medicina generale e

infermieri

• Numero di contatti tra medici di medicina generale e

specialisti

• Numero di interventi dei servizi sociali o del volontariato


Cartella clinica informatizzata



Curare bene i pazienti:»Riconoscimento e corretta interpretazione di

segni e sintomi e delle cause di instabilizzazione »Correzione dei fattori di rischio»Compliance alla terapia

E’ facilitato chi conosce bene i pazienti



assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaNumero di controlli per classe NYHA al

basale contro classe NYHA ultimo controllo



assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaNumero di consulenze dello specialista suddivise

per mese e anno



assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaAderenza al programma per visita di controllo



assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaNumero di interventi di sostegno per pazienti

Tipo di sostegno



assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaDistribuzione per mese e anno degli interventi di

sostegno



assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaParametri di valutazione

Frazione di eiezione



assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaIndicatori di qualità della vita



assistenziali nella prognosi dello scompenso cardiaco in ItaliaMolecole prescritte all’ultimo controllo

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