Giuseppe Giannazzo D.E.A. Careggi (FI)
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Giuseppe GiannazzoD.E.A. Careggi (FI)
SIRS (Sistemic Infiammatory Responce Syndrom)
Almeno 2 dei seguenti criteri:1)FR > di 20 (o PaCO2 < 30 in asenza di acidosi metabolica)2)FC > 903)TC < 35 o > 384)GB < 4000 o > 10000 o forme immature > 10%
SIRS (Sistemic Infiammatory Responce Syndrom)
Almeno 2 dei seguenti criteri:1)FR > di 20 (o PaCO2 < 30 in asenza di acidosi metabolica)2)FC > 903)TC < 35 o > 384)GB < 4000 o > 10000 o forme immature > 10%
CARS (Compensatory Anti-inflammatory Responce Syndrom)• È una SIRS con prevalenza di citochine anti-infiammatorie
MARS (Mista)
CARS (Compensatory Anti-inflammatory Responce Syndrom)• È una SIRS con prevalenza di citochine anti-infiammatorie
MARS (Mista)
DEFINIZIONIDEFINIZIONI
SEPSI GRAVESEPSI + ALMENO UN INSUFFICIENZA D'ORGANO (SOFA)1)POLMONE: Indice di Horowitz PaO2/FiO2 <4002)CARDIO-CIRCOLATORIO: PAS<90 non responsiva a liquidi .3)RENE: Creatinina >2 o diuresi oraria < 0.5 ml/kg/h4)FEGATO: Bilirubina > 25)EMATOLOGICO: PLT6)SNC: comparsa di alterazioni della coscienza (GCS < 13-14)
SEPSI GRAVESEPSI + ALMENO UN INSUFFICIENZA D'ORGANO (SOFA)1)POLMONE: Indice di Horowitz PaO2/FiO2 <4002)CARDIO-CIRCOLATORIO: PAS<90 non responsiva a liquidi .3)RENE: Creatinina >2 o diuresi oraria < 0.5 ml/kg/h4)FEGATO: Bilirubina > 25)EMATOLOGICO: PLT6)SNC: comparsa di alterazioni della coscienza (GCS < 13-14)
DEFINIZIONIDEFINIZIONI
SEPSISIRS + infezione
SEPSISIRS + infezione
SHOCK SETTICOSEPSI GRAVE + Ipotensione non responsiva a fluidi e amine.
SHOCK SETTICOSEPSI GRAVE + Ipotensione non responsiva a fluidi e amine.
MODS-MOFInsufficienza multi-organica
MODS-MOFInsufficienza multi-organica
10° causa di morte nel mondo occidentale2° causa di morte in Terapia IntensivaRiduce la qualità della vita dei sopravvissuti Costo complessivo di circa 17 miliardi di dollari all’anno nei soli Stati Uniti
EPIDEMIOLOGIA (1)EPIDEMIOLOGIA (1)
0
5
10
15
20
25
30
1979 2000
Mo
rtal
ità
(%)
0
50
100
150
200
250
1979 2000
Incidenza
Mortalità
Cas
i/100
.000
ab
itan
ti
(Martin GS et al 2003)(Martin GS et al 2003)
EPIDEMIOLOGIA (2)EPIDEMIOLOGIA (2)
EPIDEMIOLOGIA (3)EPIDEMIOLOGIA (3)
INFEZIONE
MICRORGANISMO OSPITE
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
PZ A RISCHIOAlterazioni barriere1. trauma 2. CVC / cateteri vari3. chirugia sporca4. chirurgia emergenzaImmuno depressione1. congenita2. acquisita3. iatorgena
TEORIA DEL VILLO (Traslocazione batterica)
Decapitazione villi intestinali accesso dei batteri riassorbiti dal circolo linfatico (colonizzazione polmone) e dal circolo portale (colonizzazione del fegato contatto con le c. di Kuppfler con loro attivazione cascata delle citochine)
TEORIA DEL VILLO (Traslocazione batterica)
Decapitazione villi intestinali accesso dei batteri riassorbiti dal circolo linfatico (colonizzazione polmone) e dal circolo portale (colonizzazione del fegato contatto con le c. di Kuppfler con loro attivazione cascata delle citochine)
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
Decontaminazione selettiva del tubo digerenteNutrizione enterale precoce
Attivazione del complemento(via alternativa)
Mediatori
Danno endoteliale
BATTERE
TNFIL1IL6IL8PAF
TN
FIL
1IL
6IL
8P
AF
TN
FIL
1IL
6IL
8P
AF
LINFOCITITNK
PLT aggregazione
TNF
IL1
IL6
IL8
PAF
PMN
PMNPMN
Adesione endotelialeDiapedesiSecrezione / Degranulazione(Proteasi; Xox)Aggegano
MACROFAGO /MONOCITA
1
2
MIF(migrationInibitionFactor)
IpotalamoIpofisi
Stero
idi
Inibizioneinfiammazzione
Corticale
Aumento permeabilitàOcclusione microcircolo(PMN)
3
LATEINFLAMMATORY
REACTION
RAPIDINFLAMMATORY
REACTION
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
PMN:Adesione endoteliale, poi migrazione poi secerezione (radicali liberi, elastasi, mieloperossidasi) danno tissutale. Attivano la produzione epatica di proteine della fase acuta (alfa1 antitripsina; Proteina C reattiva; C4d Binding Protein; Iperespressione del
Fibrinogeno)Attivano ipotalamo ed ipofisi ACTH surrenale che fa cortisone (regolando in basso la risposta infiammatoria). Attivano anche i linfociti T NK che producono IFN gamma che riattiva il macrofago.Si formano aggregati di PMN che vanno ad occludere il microcircoloAttivano anche le cellule endoteliali e la via estrinseca della coagulazione. Le cell endoteliali danneggiate reclutano e attivano sia dei
Marofagi che dei PMN. Liberano inoltre sostanze vasodilatanti NO, PGE2, Endotelina. RUOLO CENTALE DELL'ENDOTELOAttività antifibrinolitica
PMN:Adesione endoteliale, poi migrazione poi secerezione (radicali liberi, elastasi, mieloperossidasi) danno tissutale. Attivano la produzione epatica di proteine della fase acuta (alfa1 antitripsina; Proteina C reattiva; C4d Binding Protein; Iperespressione del
Fibrinogeno)Attivano ipotalamo ed ipofisi ACTH surrenale che fa cortisone (regolando in basso la risposta infiammatoria). Attivano anche i linfociti T NK che producono IFN gamma che riattiva il macrofago.Si formano aggregati di PMN che vanno ad occludere il microcircoloAttivano anche le cellule endoteliali e la via estrinseca della coagulazione. Le cell endoteliali danneggiate reclutano e attivano sia dei
Marofagi che dei PMN. Liberano inoltre sostanze vasodilatanti NO, PGE2, Endotelina. RUOLO CENTALE DELL'ENDOTELOAttività antifibrinolitica
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE NELLA SEPSI
- Porta alla trombosi del microcircolo di tutti gli organi (base della MOF)
- Contemporanea attivazione della fibrinolisi con consumo dei fattori della coagulazione e delle piastrine (base della CID)
ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE NELLA SEPSI
- Porta alla trombosi del microcircolo di tutti gli organi (base della MOF)
- Contemporanea attivazione della fibrinolisi con consumo dei fattori della coagulazione e delle piastrine (base della CID)
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
N.B.: Per quasi tutte le reazioni è necessaria la presenza di ioni Ca (Fatt IV)
VIA ESTRINSECA (INR) VIA INTRINSECA (PTT)
COAGULAZIONE
•Trauma parete vasale•Trauma dei tessuti
•Trauma sul sangue•Esposizione del sangue al collageno
liberazione di TROMBOPLASTINA TISSUTALE
(Fatt III)
VII VIIa
X
PIASTRINE XII(Hageman)
XIIa
XI XIa
IX IXa(anti-emofilico C)
VIIIa (anti-emofilico A)
Fosfolipidi
IL6, IL1, IL8
Endotossina
Inibizione
Eparina LW
FIBRINOGENOFatt I MONOMERO DI FIBRINA
PROTROMBINAFatt II
TROMBINA
ATTIVATORE DELLA PROTROMBINA [Xa + (V)]
PLASMINOGENO PLASMINAAttivatore tissutaledel Plasminogeno
PAI 1
Attivazione
PROT SPROT C
Par
ados
so
trom
bina
ATIII
TAT
(inibitore attivazione plasminogeno)
TROMBO
Fibrinolisi
Pro-accelerina
F1 + F2
D-DimeriFdP
Polmerizzazione
N.B.:Contemporanea attivazionedi coagulazione e fibrinolsi
TNF
anticoag
procoag
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONEATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
CIDCID
EtiologiaSepsi; Trauma; Cancro; Compliazioni Ostetriche; Reazioni a ossine (es vipera e droghe); Disordini immunologici (Trapianti e anemie emolitiche da trasfusioni)
Patogenesi coagulazine x:
1.Inibizione della anti-coagulazione2.Attivazione via intrinseca3.Attivazione via estrinseca
fibrinolisi x1.Attivazione PAI-1
EtiologiaSepsi; Trauma; Cancro; Compliazioni Ostetriche; Reazioni a ossine (es vipera e droghe); Disordini immunologici (Trapianti e anemie emolitiche da trasfusioni)
Patogenesi coagulazine x:
1.Inibizione della anti-coagulazione2.Attivazione via intrinseca3.Attivazione via estrinseca
fibrinolisi x1.Attivazione PAI-1
Clinica
Emorragie (consumo PLT e fattori della coagulazione)
Diagnosi Malattia sottostante compatibile; PLT; PTT; Attività; D-Dimeri ;
ATIII; Fibrinogeno ; F1+2 ; TAT
Terapia Eparina, Plasma, PLT, ATIII (migliora la prognosi nei pz che non assumono
eparina), Prot C attiva ricombinante.
Clinica
Emorragie (consumo PLT e fattori della coagulazione)
Diagnosi Malattia sottostante compatibile; PLT; PTT; Attività; D-Dimeri ;
ATIII; Fibrinogeno ; F1+2 ; TAT
Terapia Eparina, Plasma, PLT, ATIII (migliora la prognosi nei pz che non assumono
eparina), Prot C attiva ricombinante.
FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK
CIDCID
CIRCOLO VIZIOSOLa coagulazione riattiva l'infiammazione (bradichinina, PAF ed Hist ) gli inibitori della coagulazione hanno un effetto anti-infiammatorio.
CIRCOLO VIZIOSOLa coagulazione riattiva l'infiammazione (bradichinina, PAF ed Hist ) gli inibitori della coagulazione hanno un effetto anti-infiammatorio.
1.1. PRECOCITA’ DI INTERVENTO!!!!PRECOCITA’ DI INTERVENTO!!!!2. Supporto alle funzioni vitali e d’organo
Early Goal Directed Therapy 3. Antibioticoterapia (empirica specifica)4. Terapia “specifica “
Farmaci agenti sul microcircolo (proteina C attivata) Immunoglobuline Antimediatori
4. Altre terapie Controllo intensivo della glicemia Cortisonici a basse dosi
XX
TERAPIA DELLO SHOCKTERAPIA DELLO SHOCK
Early Goal Directed Therapy
SHOCK DO2 (SAT%, Hb, CO)
SVR ipovolemia relativa CO funzione di pompa cardiaca COIpoO2 SAT%Trombosi del microcircolo CO distrettuale
SHOCK DO2 (SAT%, Hb, CO)
SVR ipovolemia relativa CO funzione di pompa cardiaca COIpoO2 SAT%Trombosi del microcircolo CO distrettuale
Early Goal Directed Therapy
DO2DO2
Shift anaerobioShift anaerobio
VO2VO2
Early Goal Directed Therapy
Early Goal Directed Therapy
COSaO2Hb
SVO2
VO2
IN OUT
Early Goal Directed Therapy
LiquidiAmine
LiquidiAmine
GR concGR conc O2
O2
RAGGIUNGIMENTO DEI VALORI SOVRAMMASSIMALI di DO2
Ha un senso se fatto nelle prime 6 h dall'arrivo in DEARivers: SVO2>70%, HCT>30; Hb>9; PVC>12
RAGGIUNGIMENTO DEI VALORI SOVRAMMASSIMALI di DO2
Ha un senso se fatto nelle prime 6 h dall'arrivo in DEARivers: SVO2>70%, HCT>30; Hb>9; PVC>12
Early Goal Directed Therapy
EARLY GOAL DIRECTED TERAPYEARLY GOAL DIRECTED TERAPY
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
%
EGDT Steroids APC Insulin Streptokinasein STEMI
Gp Iib/IIIa - inNSTEMI
Confronto Riduzione Mortalità Assoluta
ODDS RATIO (IC 95%) p
Lattati (mmol/L) 1,4 (1,1-1,8) 0,0032
BPCO 8,9 (1,5-52,5) 0,0149
NPPV 30,2 (1,4-649,4) 0,0296
Punteggio SOFA 1,3 (1,0-1,6) 0,0368
Variabili escluse dal modello: CID; sO2; IRA; Ipossia tissutale; APTT. BPCO: broncopneumopatia cronico-ostruttiva; NPPV: Non-invasive Positive Pression Ventilation.
Predittori indipendenti di mortalità a 24 hPredittori indipendenti di mortalità a 24 h
ODDS RATIO (IC 95%) p
Terapia insulinica domiciliare (Si/No)
0,02 (0,02-0,31) 0,0037
Età (anni) 1,1 (1,02-1,11) 0,0062
Insufficienza renale acuta 24,6 (2,11-286,38) 0,0105
Lattati (mMol/l) 1,2 (1,03-1,39) 0,0175
Variabili escluse dal modello: Diabete; pH; punteggio SOFA; Procedure a rischio pre-DEA; Ipossia tissutale.
Predittori indipendenti di mortalità a 28 ggPredittori indipendenti di mortalità a 28 gg
1. Sospetta infezione2. 2/4 parametri di sepsi3. PAS<90 (dopo bolo) / Lac> 4.0 ATTIVAZIONE
SEPSIS TEAM
Prot C attSteroidsIntensive insuline
ColtureAb-terapia
?