Giuseppe Giannazzo D.E.A. Careggi (FI)

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LA SEPSI. Giuseppe Giannazzo D.E.A. Careggi (FI). DEFINIZIONI. SIRS (Sistemic Infiammatory Responce Syndrom) Almeno 2 dei seguenti criteri: FR > di 20 (o PaCO2 < 30 in asenza di acidosi metabolica) FC > 90 TC < 35 o > 38 GB < 4000 o > 10000 o forme immature > 10%. - PowerPoint PPT Presentation

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SIRS (Sistemic Infiammatory Responce Syndrom)

Almeno 2 dei seguenti criteri:1)FR > di 20 (o PaCO2 < 30 in asenza di acidosi metabolica)2)FC > 903)TC < 35 o > 384)GB < 4000 o > 10000 o forme immature > 10%

SIRS (Sistemic Infiammatory Responce Syndrom)

Almeno 2 dei seguenti criteri:1)FR > di 20 (o PaCO2 < 30 in asenza di acidosi metabolica)2)FC > 903)TC < 35 o > 384)GB < 4000 o > 10000 o forme immature > 10%

CARS (Compensatory Anti-inflammatory Responce Syndrom)• È una SIRS con prevalenza di citochine anti-infiammatorie

MARS (Mista)

CARS (Compensatory Anti-inflammatory Responce Syndrom)• È una SIRS con prevalenza di citochine anti-infiammatorie

MARS (Mista)

DEFINIZIONIDEFINIZIONI

Page 3: Giuseppe Giannazzo D.E.A. Careggi (FI)

SEPSI GRAVESEPSI + ALMENO UN INSUFFICIENZA D'ORGANO (SOFA)1)POLMONE: Indice di Horowitz PaO2/FiO2 <4002)CARDIO-CIRCOLATORIO: PAS<90 non responsiva a liquidi .3)RENE: Creatinina >2 o diuresi oraria < 0.5 ml/kg/h4)FEGATO: Bilirubina > 25)EMATOLOGICO: PLT6)SNC: comparsa di alterazioni della coscienza (GCS < 13-14)

SEPSI GRAVESEPSI + ALMENO UN INSUFFICIENZA D'ORGANO (SOFA)1)POLMONE: Indice di Horowitz PaO2/FiO2 <4002)CARDIO-CIRCOLATORIO: PAS<90 non responsiva a liquidi .3)RENE: Creatinina >2 o diuresi oraria < 0.5 ml/kg/h4)FEGATO: Bilirubina > 25)EMATOLOGICO: PLT6)SNC: comparsa di alterazioni della coscienza (GCS < 13-14)

DEFINIZIONIDEFINIZIONI

SEPSISIRS + infezione

SEPSISIRS + infezione

SHOCK SETTICOSEPSI GRAVE + Ipotensione non responsiva a fluidi e amine.

SHOCK SETTICOSEPSI GRAVE + Ipotensione non responsiva a fluidi e amine.

MODS-MOFInsufficienza multi-organica

MODS-MOFInsufficienza multi-organica

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10° causa di morte nel mondo occidentale2° causa di morte in Terapia IntensivaRiduce la qualità della vita dei sopravvissuti Costo complessivo di circa 17 miliardi di dollari all’anno nei soli Stati Uniti

EPIDEMIOLOGIA (1)EPIDEMIOLOGIA (1)

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1979 2000

Mo

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(%)

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250

1979 2000

Incidenza

Mortalità

Cas

i/100

.000

ab

itan

ti

(Martin GS et al 2003)(Martin GS et al 2003)

EPIDEMIOLOGIA (2)EPIDEMIOLOGIA (2)

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EPIDEMIOLOGIA (3)EPIDEMIOLOGIA (3)

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INFEZIONE

MICRORGANISMO OSPITE

FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

PZ A RISCHIOAlterazioni barriere1. trauma 2. CVC / cateteri vari3. chirugia sporca4. chirurgia emergenzaImmuno depressione1. congenita2. acquisita3. iatorgena

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TEORIA DEL VILLO (Traslocazione batterica)

Decapitazione villi intestinali accesso dei batteri riassorbiti dal circolo linfatico (colonizzazione polmone) e dal circolo portale (colonizzazione del fegato contatto con le c. di Kuppfler con loro attivazione cascata delle citochine)

TEORIA DEL VILLO (Traslocazione batterica)

Decapitazione villi intestinali accesso dei batteri riassorbiti dal circolo linfatico (colonizzazione polmone) e dal circolo portale (colonizzazione del fegato contatto con le c. di Kuppfler con loro attivazione cascata delle citochine)

FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

Decontaminazione selettiva del tubo digerenteNutrizione enterale precoce

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Attivazione del complemento(via alternativa)

Mediatori

Danno endoteliale

BATTERE

TNFIL1IL6IL8PAF

TN

FIL

1IL

6IL

8P

AF

TN

FIL

1IL

6IL

8P

AF

LINFOCITITNK

PLT aggregazione

TNF

IL1

IL6

IL8

PAF

PMN

PMNPMN

Adesione endotelialeDiapedesiSecrezione / Degranulazione(Proteasi; Xox)Aggegano

MACROFAGO /MONOCITA

1

2

MIF(migrationInibitionFactor)

IpotalamoIpofisi

Stero

idi

Inibizioneinfiammazzione

Corticale

Aumento permeabilitàOcclusione microcircolo(PMN)

3

LATEINFLAMMATORY

REACTION

RAPIDINFLAMMATORY

REACTION

FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

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PMN:Adesione endoteliale, poi migrazione poi secerezione (radicali liberi, elastasi, mieloperossidasi) danno tissutale. Attivano la produzione epatica di proteine della fase acuta (alfa1 antitripsina; Proteina C reattiva; C4d Binding Protein; Iperespressione del

Fibrinogeno)Attivano ipotalamo ed ipofisi ACTH surrenale che fa cortisone (regolando in basso la risposta infiammatoria). Attivano anche i linfociti T NK che producono IFN gamma che riattiva il macrofago.Si formano aggregati di PMN che vanno ad occludere il microcircoloAttivano anche le cellule endoteliali e la via estrinseca della coagulazione. Le cell endoteliali danneggiate reclutano e attivano sia dei

Marofagi che dei PMN. Liberano inoltre sostanze vasodilatanti NO, PGE2, Endotelina. RUOLO CENTALE DELL'ENDOTELOAttività antifibrinolitica

PMN:Adesione endoteliale, poi migrazione poi secerezione (radicali liberi, elastasi, mieloperossidasi) danno tissutale. Attivano la produzione epatica di proteine della fase acuta (alfa1 antitripsina; Proteina C reattiva; C4d Binding Protein; Iperespressione del

Fibrinogeno)Attivano ipotalamo ed ipofisi ACTH surrenale che fa cortisone (regolando in basso la risposta infiammatoria). Attivano anche i linfociti T NK che producono IFN gamma che riattiva il macrofago.Si formano aggregati di PMN che vanno ad occludere il microcircoloAttivano anche le cellule endoteliali e la via estrinseca della coagulazione. Le cell endoteliali danneggiate reclutano e attivano sia dei

Marofagi che dei PMN. Liberano inoltre sostanze vasodilatanti NO, PGE2, Endotelina. RUOLO CENTALE DELL'ENDOTELOAttività antifibrinolitica

FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

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ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE NELLA SEPSI

- Porta alla trombosi del microcircolo di tutti gli organi (base della MOF)

- Contemporanea attivazione della fibrinolisi con consumo dei fattori della coagulazione e delle piastrine (base della CID)

ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE NELLA SEPSI

- Porta alla trombosi del microcircolo di tutti gli organi (base della MOF)

- Contemporanea attivazione della fibrinolisi con consumo dei fattori della coagulazione e delle piastrine (base della CID)

FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

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N.B.: Per quasi tutte le reazioni è necessaria la presenza di ioni Ca (Fatt IV)

VIA ESTRINSECA (INR) VIA INTRINSECA (PTT)

COAGULAZIONE

•Trauma parete vasale•Trauma dei tessuti

•Trauma sul sangue•Esposizione del sangue al collageno

liberazione di TROMBOPLASTINA TISSUTALE

(Fatt III)

VII VIIa

X

PIASTRINE XII(Hageman)

XIIa

XI XIa

IX IXa(anti-emofilico C)

VIIIa (anti-emofilico A)

Fosfolipidi

IL6, IL1, IL8

Endotossina

Inibizione

Eparina LW

FIBRINOGENOFatt I MONOMERO DI FIBRINA

PROTROMBINAFatt II

TROMBINA

ATTIVATORE DELLA PROTROMBINA [Xa + (V)]

PLASMINOGENO PLASMINAAttivatore tissutaledel Plasminogeno

PAI 1

Attivazione

PROT SPROT C

Par

ados

so

trom

bina

ATIII

TAT

(inibitore attivazione plasminogeno)

TROMBO

Fibrinolisi

Pro-accelerina

F1 + F2

D-DimeriFdP

Polmerizzazione

N.B.:Contemporanea attivazionedi coagulazione e fibrinolsi

TNF

anticoag

procoag

FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONEATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE

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FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

CIDCID

EtiologiaSepsi; Trauma; Cancro; Compliazioni Ostetriche; Reazioni a ossine (es vipera e droghe); Disordini immunologici (Trapianti e anemie emolitiche da trasfusioni)

Patogenesi coagulazine x:

1.Inibizione della anti-coagulazione2.Attivazione via intrinseca3.Attivazione via estrinseca

fibrinolisi x1.Attivazione PAI-1

EtiologiaSepsi; Trauma; Cancro; Compliazioni Ostetriche; Reazioni a ossine (es vipera e droghe); Disordini immunologici (Trapianti e anemie emolitiche da trasfusioni)

Patogenesi coagulazine x:

1.Inibizione della anti-coagulazione2.Attivazione via intrinseca3.Attivazione via estrinseca

fibrinolisi x1.Attivazione PAI-1

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Clinica

Emorragie (consumo PLT e fattori della coagulazione)

Diagnosi Malattia sottostante compatibile; PLT; PTT; Attività; D-Dimeri ;

ATIII; Fibrinogeno ; F1+2 ; TAT

Terapia Eparina, Plasma, PLT, ATIII (migliora la prognosi nei pz che non assumono

eparina), Prot C attiva ricombinante.

Clinica

Emorragie (consumo PLT e fattori della coagulazione)

Diagnosi Malattia sottostante compatibile; PLT; PTT; Attività; D-Dimeri ;

ATIII; Fibrinogeno ; F1+2 ; TAT

Terapia Eparina, Plasma, PLT, ATIII (migliora la prognosi nei pz che non assumono

eparina), Prot C attiva ricombinante.

FISIOPATOGENESI DELLO SHOCKFISIOPATOGENESI DELLO SHOCK

CIDCID

CIRCOLO VIZIOSOLa coagulazione riattiva l'infiammazione (bradichinina, PAF ed Hist ) gli inibitori della coagulazione hanno un effetto anti-infiammatorio.

CIRCOLO VIZIOSOLa coagulazione riattiva l'infiammazione (bradichinina, PAF ed Hist ) gli inibitori della coagulazione hanno un effetto anti-infiammatorio.

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1.1. PRECOCITA’ DI INTERVENTO!!!!PRECOCITA’ DI INTERVENTO!!!!2. Supporto alle funzioni vitali e d’organo

Early Goal Directed Therapy 3. Antibioticoterapia (empirica specifica)4. Terapia “specifica “

Farmaci agenti sul microcircolo (proteina C attivata) Immunoglobuline Antimediatori

4. Altre terapie Controllo intensivo della glicemia Cortisonici a basse dosi

XX

TERAPIA DELLO SHOCKTERAPIA DELLO SHOCK

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Early Goal Directed Therapy

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SHOCK DO2 (SAT%, Hb, CO)

SVR ipovolemia relativa CO funzione di pompa cardiaca COIpoO2 SAT%Trombosi del microcircolo CO distrettuale

SHOCK DO2 (SAT%, Hb, CO)

SVR ipovolemia relativa CO funzione di pompa cardiaca COIpoO2 SAT%Trombosi del microcircolo CO distrettuale

Early Goal Directed Therapy

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DO2DO2

Shift anaerobioShift anaerobio

VO2VO2

Early Goal Directed Therapy

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Early Goal Directed Therapy

COSaO2Hb

SVO2

VO2

IN OUT

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Early Goal Directed Therapy

LiquidiAmine

LiquidiAmine

GR concGR conc O2

O2

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RAGGIUNGIMENTO DEI VALORI SOVRAMMASSIMALI di DO2

Ha un senso se fatto nelle prime 6 h dall'arrivo in DEARivers: SVO2>70%, HCT>30; Hb>9; PVC>12

RAGGIUNGIMENTO DEI VALORI SOVRAMMASSIMALI di DO2

Ha un senso se fatto nelle prime 6 h dall'arrivo in DEARivers: SVO2>70%, HCT>30; Hb>9; PVC>12

Early Goal Directed Therapy

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EARLY GOAL DIRECTED TERAPYEARLY GOAL DIRECTED TERAPY

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%

EGDT Steroids APC Insulin Streptokinasein STEMI

Gp Iib/IIIa - inNSTEMI

Confronto Riduzione Mortalità Assoluta

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ODDS RATIO (IC 95%) p

Lattati (mmol/L) 1,4 (1,1-1,8) 0,0032

BPCO 8,9 (1,5-52,5) 0,0149

NPPV 30,2 (1,4-649,4) 0,0296

Punteggio SOFA 1,3 (1,0-1,6) 0,0368

Variabili escluse dal modello: CID; sO2; IRA; Ipossia tissutale; APTT. BPCO: broncopneumopatia cronico-ostruttiva; NPPV: Non-invasive Positive Pression Ventilation.

Predittori indipendenti di mortalità a 24 hPredittori indipendenti di mortalità a 24 h

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ODDS RATIO (IC 95%) p

Terapia insulinica domiciliare (Si/No)

0,02 (0,02-0,31) 0,0037

Età (anni) 1,1 (1,02-1,11) 0,0062

Insufficienza renale acuta 24,6 (2,11-286,38) 0,0105

Lattati (mMol/l) 1,2 (1,03-1,39) 0,0175

Variabili escluse dal modello: Diabete; pH; punteggio SOFA; Procedure a rischio pre-DEA; Ipossia tissutale.

Predittori indipendenti di mortalità a 28 ggPredittori indipendenti di mortalità a 28 gg

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1. Sospetta infezione2. 2/4 parametri di sepsi3. PAS<90 (dopo bolo) / Lac> 4.0 ATTIVAZIONE

SEPSIS TEAM

Prot C attSteroidsIntensive insuline

ColtureAb-terapia

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