Formulario de Inscripcion Diseño...
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CONGRESO INTERNACIONAL DE FARMACIA 2017 Facultad de Farmacia, Universidad de Costa Rica 120 Aniversario Formulario de Inscripción La fecha límite para la inscripción por esta vía es el 31 de julio del 2017. Después de esta fecha deberá inscribirse en el sitio donde se desarrollará el Congreso. INSTRUCCIONES DE INSCRIPCIÓN 1.Complete la totalidad de la información que se le solicita. 2.Realice el pago correspondiente al día o días del Congreso en los que se inscribirá, según el eje temático de cada día o bien, de la totalidad del Congreso. 3.Formas de pago: a)Directamente en las cajas del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica (no se acepta pago en efectivo en dólares). b)Por medio de depósito o transferencia en dólares a la cuenta 927234468 del BAC San José (Cuenta SINPE 10200009272344683, cédula jurídica 3-007051016) del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica. Envíe al fax 2297 5726 o al correo electrónico [email protected] una copia del comprobante de pago y del formulario de inscripción. c)Por descargo automático a su tarjeta de crédito o débito solicitando el formulario correspondiente al correo [email protected] 4.Puede llamar al teléfono 2297 0676 para verificar la recepción de los documentos. INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE Nombre completo:_____________________________ Marque con una X si es profesional o estudiante: oProfesional Indique su profesión y lugar de trabajo:______________________________________ oEstudiante de Farmacia Indique su lugar de estudio:______________________________________ País:_________________________________________ Teléfono celular: (_____) ________________________ Teléfono oficina: (_____) ________________________ Correo electrónico:_____________________________ INFORMACIÓN ADICIONAL Por favor indique: o Si tiene alguna restricción alimentaria. Detalle:______________________________ o Si tiene alguna necesidad especial. Detalle:______________________________ COSTO DE INSCRIPCIÓN Marque con una X la opción que se ajusta a su inscripción: Congreso completo o días, según eje temático. Congreso completo Lunes 07, Martes 08, Jueves 10 y Viernes 11 de agosto oProfesional $250 oEstudiante $125 Asistencia por Eje Temático Eje Asuntos Regulatorios Lunes 07 de agosto oProfesional $70 oEstudiante $35 Eje Farmacovigilancia Martes 08 de agosto oProfesional $70 oEstudiante 35 Eje Biotecnología, Innovación y Desarrollo Jueves 10 de agosto oProfesional $70 oEstudiante $35 Eje Investigación Clínica Viernes 11 de agosto oProfesional $70 oEstudiante $35 PAGO Total $________ Cancele la cantidad indicada y envíe el comprobante del pago y copia de este formulario al fax 2297 5726 o al correo electrónico [email protected] Si tiene dudas, por favor contacte al Departamento de Finanzas del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica. Teléfono: 2297 0676
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CONGRESO INTERNACIONAL DE FARMACIA 2017 Facultad de Farmacia, Universidad de Costa Rica
120 Aniversario
FormulariodeInscripciónLafecha límitepara la inscripciónporestavíaesel31de julio del 2017. Después de esta fecha deberáinscribirseenelsitiodondesedesarrollaráelCongreso.
INSTRUCCIONESDEINSCRIPCIÓN1.Complete la totalidad de la información que se lesolicita.2.Realice el pago correspondiente al día o días delCongresoenlosqueseinscribirá,segúnelejetemáticodecadadíaobien,delatotalidaddelCongreso.3.Formasdepago:a)Directamente en las cajas del Colegio deFarmacéuticos de Costa Rica (no se acepta pago enefectivoendólares).b)Pormediodedepósitootransferenciaendólaresalacuenta 927234468 del BAC San José (Cuenta SINPE10200009272344683,cédulajurídica3-007051016)delColegio de Farmacéuticos de Costa Rica. Envíe al fax2297 5726 o al correo electró[email protected] una copia delcomprobantedepagoydelformulariodeinscripción.c)Por descargo automático a su tarjeta de crédito odébito solicitando el formulario correspondiente [email protected] llamaral teléfono22970676paraverificar larecepcióndelosdocumentos.
INFORMACIÓNDELPARTICIPANTENombrecompleto:_____________________________MarqueconunaXsiesprofesionaloestudiante:oProfesionalIndique su profesión y lugar de
trabajo:______________________________________oEstudiantedeFarmaciaIndique su lugar de
estudio:______________________________________País:_________________________________________Teléfonocelular:(_____)________________________Teléfonooficina:(_____)________________________Correoelectrónico:_____________________________
INFORMACIÓNADICIONALPorfavorindique:
o Sitienealgunarestricciónalimentaria.Detalle:______________________________
o Si tiene alguna necesidad especial.Detalle:______________________________
COSTODEINSCRIPCIÓNMarque con una X la opción que se ajusta a suinscripción: Congreso completo o días, según ejetemático.CongresocompletoLunes07,Martes08,Jueves10yViernes11deagosto
oProfesional $250oEstudiante $125
AsistenciaporEjeTemáticoEjeAsuntosRegulatoriosLunes07deagosto
oProfesional $70oEstudiante $35
EjeFarmacovigilanciaMartes08deagosto
oProfesional $70oEstudiante 35
EjeBiotecnología,InnovaciónyDesarrolloJueves10deagosto
oProfesional $70oEstudiante $35
EjeInvestigaciónClínicaViernes11deagosto
oProfesional $70oEstudiante $35
PAGOTotal $________Cancele la cantidad indicada y envíe el comprobantedelpagoycopiadeesteformularioalfax22975726oalcorreoelectró[email protected],porfavorcontactealDepartamentodeFinanzasdelColegiodeFarmacéuticosdeCostaRica.Teléfono:22970676
