Nei pz con F.A. il rischio di ictus aumenta di circa 4-5 volte.

Circa il 35% dei pz con F.A. andrà incontro a ictus nel corso della vita.

F.A. isolata è considerata a rischio embolico minimo, al contrario della forma associata a cardiopatia non valvolare parossistica e cronica.

Mortalità 3 volte più elevata per il verificarsi di infarti cerebrali massivi.

Età Prevalenza RR Riduzione del rischio con trattamento

50-59 0.50% 4

68% con Warfarin

21% con ASA

60-69 1.80% 2.6

70-79 4.80% 3.3

80-89 8.80% 4.5

Fibrillazione Atriale

V. Manna 2009

ATERO-TROMBOSI E TIA

I pazienti che presentano un Attacco Ischemico Transitorio (TIA) hanno

aumento del rischio di ictus.

Un TIA correlato ad una stenosi carotidea

di grado elevato (>70%) comporta un rischio di ictus superiore rispetto ad una condizione sostenuta da una stenosi carotidea lieve (<50%).

Un TIA recente (giorni, settimane) comporta un

rischio immediato maggiore rispetto ad un TIA remoto (mesi, anni).

I TIA ricorrenti o “in crescendo” presentano un più alto rischio di ictus.

V. Manna 2009

ATERO-TROMBOSI E TIA

People who have an ischemic stroke or a Transient Ischemic Attack (TIA) are at the highest risck for a second stroke although this risk ranges from approximately 5% to as high as 20 % per year.

The recurrence risk is highest in the first few days after an acute cerebrovascular event and gradually declines over time.

Such second strokes often cause substantial disability and greatly reduce quality of life.

Albers GW Neurology 54, 1022-1028 (2000); Dennis M, et al. Stroke 21, 848-853 (1990) Petty GW et al. Stroke 31, 1062-1068 (2000)

V. Manna 2009

Fattori associati ad alto rischio di recidiva di ictus nei pazienti con TIA o ictus minore

Ois A et al, Stroke 2008; 39:1717-1721 Ricercatori dell’Hospital del Mar a Barcellona in Spagna, hanno condotto uno

studio prospettico con l’obiettivo di identificare i fattori associati a recidiva di ictus dopo un precedente episodio di ictus minore o un attacco ischemico transitorio (TIA). Sono stati arruolati 689 pazienti con NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) inferiore a 4 al momento dell’ammissione in ospedale. L’end point era rappresentato da un nuovo evento neurologico (un peggioramento maggiore o uguale a 4 punti rispetto al valore iniziale della scala NIHSS è stato considerato recidiva) a 90 giorni (e in aggiunta a 7 giorni). I fattori basati su due precedenti indici (ABCD e SPI-II) sono stati analizzati in relazione alla recidiva di ictus: età, durata dei sintomi maggiore di 1 ora, debolezza, problemi di linguaggio, ipertensione iniziale, ipertensione, diabete, malattia coronarica e ictus minore versus TIA, precedente ictus e insufficienza cardiaca.

V. Manna 2009

Sono stati anche presi in considerazione: genere, iperlipidemia, consumo massiccio di alcool (più di 60 g al giorno), abitudine al fumo, malattia arteriosa periferica, fibrillazione atriale, lesione acuta rilevata in una iniziale tomografia alla testa, grave malattia arteriosa extracranica o intracranica sintomatica (stenosi arteriosa maggiore o uguale al 70%), precedente TIA e evento vertebrobasilare.

Nel 16.1% dei pazienti è stata osservata recidiva a 90 giorni, e nel 9% a 7 giorni. Le variabili indipendenti associate alla recidiva a 90 giorni sono state: grave malattia arteriosa intracranica o extracranica sintomatica (OR=4.97), debolezza (OR=3.25), problemi di linguaggio (OR=1.96), consumo massiccio di alcol (OR=4.18), insufficienza cardiaca (OR=2.41), precedenti episodi di TIA (OR=4.62) ed eventi vertebro-basilari (OR=2.87). La grave malattia arteriosa intracranica o extracranica è risultata indipendentemente associata a recidiva a 7 giorni (OR=7.73) anche per i pazienti con TIA (OR=3.45) e ictus minore (OR=5.15). In conclusione, potrebbe essere necessario uno studio arterioso per escludere la grave malattia arteriosa extracranica o intracranica sintomatica, in combinazione con fattori clinici, per migliorare l’identificazione di pazienti ad alto rischio di recidiva di ictus a 90 giorni dopo iniziale ictus minore o TIA.

V. Manna 2009

Fattori associati ad alto rischio di recidiva di ictus nei pazienti con TIA o ictus minore Ois A et al, Stroke 2008; 39:1717-1721

Diabetes Prevalence in Europe Year 2000 and Projections for Year 2030

0

10.000.000

20.000.000

30.000.000

40.000.000

50.000.000

2000 2030http://www.who.int/diabetes/facts

Female predominance where female

numbers are 10% higher than for males International Diabetes Federation 2006

V. Manna 2009

Diabete Mellito

Favorisce nettamente l'aterosclerosi. Rispetto alla popolazione sana,

i pazienti diabetici hanno un rischio 5 volte maggiore di I.M.A. e di

circa 4 volte maggiore di ictus cerebri.

Anche occhi, reni e S.N. subiscono dei danni

Spesso il Diabete di tipo 2 è associato a Sovrappeso, Iperlipidemie ed Ipertensione.

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetes Care. 1995 ; 18: 766-74.

V. Manna 2009

L’aterosclerosi rende conto di circa l’80% della mortalità nei pazienti con diabete mellito.

L’incidenza dell’infarto cerebrale su base atero-trombotica

nella popolazione di età compresa tra 45 e 74 anni è da 2,5 a 3,5 volte maggiore

nei pazienti con diabete mellito rispetto ai non diabetici.

Diabete Mellito

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetes Care. 1995 ; 18: 766-74.

V. Manna 2009

PREVALENZA RR Riduzione con

trattamento

20 % 1,8-6 Riduzione del rischio di ictus nei diabetici ipertesi con il controllo

della pressione arteriosa.

Non è stato dimostrato che uno stretto controllo della sola glicemia abbia effetti preventivi sull’ictus, tuttavia, si associa

a riduzione delle altre complicanze.

Diabete Mellito

The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetes Care. 1995 ; 18: 766-74.

V. Manna 2009

Insulino-resistenza

La sindrome da insulino-resistenza favorisce l’insorgenza dell’aterosclerosi, che nel diabete ha un esordio più precoce.

Nel diabete si evidenziano, inoltre, anomalie reologiche e coagulative tali da far considerare questa malattia come uno stato di ipercoagulabilità, che può spiegare in parte l’elevata incidenza di eventi trombotici propria di questa patologia.

Insulin Resistance and Pre-Diabetes. National Diabetes Information Clearinghouse, NIH Publication No. 04-4893 (2004 May).

http://diabetes.niddk.nig.gov/dm/pubs/insulinresistance/

V. Manna 2009

LIPOPROTEINE

La lipoproteina(a) - Lp(a) - è una lipoproteina ricca di colesterolo che presenta similarità strutturali con le LDL.

Elevati livelli plasmatici di Lp(a) sembrano

essere associati a un aumentato rischio di malattia vascolare indipendentemente dall’associazione con altre alterazioni del profilo lipidico e fattori di rischio noti.

J. Torelli, Beyond Cholesterol, 2005 ISBN 0-312-34863-0 V. Manna 2009

La Lp(a) sembra avere un notevole effetto protrombotico, possibile responsabile degli eventi vascolari associati.

Studi su vaste popolazioni di pazienti CV hanno dimostrato un aumento del rischio nei soggetti con livelli di Lp(a) più elevati, anche indipendentemente dai livelli del C-LDL.

Mancano però al momento studi di intervento farmacologico.

LIPOPROTEINE

J. Torelli, Beyond Cholesterol, 2005 ISBN 0-312-34863-0 V. Manna 2009

Le concentrazioni plasmatiche di Lp(a) aumentano in menopausa e sono poco modificabili dalla dieta, dall’attività fisica e dai farmaci ipolipidemizzanti, fatta eccezione per la niacina e la terapia ormonale sostitutiva.

Studio HERS: aumentati livelli di Lp(a) sono un predittore di rischio indipendente per malattia CV in menopausa, il trattamento con estro-progestinici è in grado di ridurne in maniera significativa i livelli plasmatici rispetto al placebo.

LIPOPROTEINE

Htlatky MA et al, JAMA 2002; 287: 591-597 V. Manna 2009

Sia l'apolipoproteina B (ApoB) che il colesterolo non-HDL sono stati proposti come ulteriori indicatori per identificare i pazienti a più alto rischio.

Alti livelli di ApoB sono legati alla formazione di LDL piccole e dense, che partecipano maggiormente alla formazione delle placche di aterosclerosi.

LIPOPROTEINE

McQueen MJ, Hawken S, Wang X et al. Lipids, lipoproteins and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study):

a case-control study. Lancet 372 (July 2008)

V. Manna 2009

ApoB misura il numero delle particelle aterogeniche

piuttosto che il colesterolo da esse veicolato.

Pattern A: prevalgono LDL grandi e flottanti ( apoB).

Pattern B: prevalgono LDL piccole e dense ( apoB).

Le HDL hanno come parte proteica principale

l’apolipoproteina A (ApoA).

E’ importante il rapporto ApoA/ApoB, più

basso è più alto il rischio CV.

Manca ancora una standardizzazione tra i laboratori

e i metodi di misura adottati.

LIPOPROTEINE

V. Manna 2009

McQueen MJ, Hawken S, Wang X et al. Lipids, lipoproteins and apolipoproteins as risk markers of myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study):

a case-control study. Lancet 372 (July 2008)

Iperlipidemie

Il Colesterolo è una sostanza fondamentale del nostro organismo. E’ un costituente della parete cellulare, scheletro

della struttura degli ormoni steroidei e degli acidi biliari. L'organismo lo produce da sé, soprattutto nel

fegato. Se ne assume anche con l'alimentazione.

L’eccesso di colesterolo ematico favorisce l’ateromasia dei vasi sanguigni, con tutte le sue possibili gravi conseguenze quali:

- Cardiopatie ischemiche (Angina Pectoris, Infarto Miocardico, etc.); - Cerebro-vasculopatie (TIA, Ictus cerebri, etc.); - Arteriopatie ostruttive periferiche.

V. Manna 2009

Iperlipidemie

Una metanalisi che include ben 45 studi su un totale di 450.000 persone con un follow-up medio di 16 anni e 13.000 ictus osservati, non è riuscita a dimostrare un’associazione indipendente fra colesterolemia e rischio di insorgenza di ictus.

Mentre l’ipercolesterolemia rimane il più grande fattore di rischio modificabile per la malattia coronarica, l’associazione con l’ictus rimane non del tutto accertata.

Non sembra esistere alcuna correlazione tra livelli di colesterolo e rischio di ictus.

Park J. et al. Serum cholesterol and haemorrhagic stroke Lancet, 358, 2001 Lewington S et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths.

Lancet, 370, 2007. V. Manna 2009

Hdl e Stroke Uno studio in 1444 anziani di varie etnie (539 casi

con 1° ictus ischemico, 905 controlli) correla la diminuzione del rischio di ictus con un

livello di colesterolo HDL pari ad almeno 35 mg/dL (OR 0.53).

Lo studio dimostra anche una certa relazione dose-effetto con ulteriore riduzione del rischio per livelli di 50 mg/dL (OR 0.31).

Bots M.L. et al. Total and HDL cholesterol and risk of stroke. EUROSTROKE: a collaborative study among research centres in Europe. Journal of Epidemiology and Community Health 2002

V. Manna 2009

Sovrappeso & Alimentazione

Il sovrappeso e l’obesità è un

problema sanitario di crescente

importanza.

E’ un fattore di rischio

importante e

modificabile per le

vasculopatie atero-trombotiche

ed aggrava o favorisce

l'insorgenza di altri rischi come

Ipertensione,

Iperlipidemie e

Diabete.

V. Manna 2009

Sedentarietà I progressi della tecnica hanno per

conseguenza che molte persone svolgono solo di rado un'attività fisica e passano la maggior parte del tempo sedute.

E’ dimostrato che un'attività fisica

regolare riduce il Rischio di Malattia Coronarica, Diabete di tipo 2, Cancro del Colon, Osteoporosi esercitando anche un influsso favorevole sul benessere psichico.

La frequenza del polso (anche durante l’attività fisica) non dovrebbe mai superare 200 pulsazioni al min. meno l’età del soggetto. Neanche chi soffre di patologie cardiache è ”esonerato” dal praticare attività fisica; tuttavia, dovrebbe fare sport solo per il suo piacere e rinunciare ad allenamenti che mirano ad ottenere delle prestazioni ed allo sport di competizione.

V. Manna 2009

Stress

Qualunque condizione (fisica, chimica, psichica) che, esercitando uno stimolo sull’organismo, ne provoca la reazione

(POTENZIALMENTE DANNOSA >DISTRESS)

E’ un insieme di eventi regolati dalla parte simpatica del sistema nervoso vegetativo (aumento della PA, tachicardia, etc. --->

“stato d’allerta”)

V. Manna 2009

Tipi di Stress

Lo Stress può essere”positivo”. Una certa quantità di ”Stress" rende appassionante la vita

Le persone continuamente tese, impazienti, aggressive e sotto pressione soffrono, invece, di Stress"negativo". Sembra che abbiano un maggior rischio d’IMA

Troppo Stress “negativo” NUOCE alla salute. Nei pz. cardiopatici gli ormoni dello stress influiscono direttamente come Fattore di Rischio sul decorso della malattia. Inoltre, una situazione insoddisfacente nell'ambito del lavoro, una limitazione della libertà personale ed altre difficoltà sociali possono peggiorare ulteriormente il quadro.

V. Manna 2009

Il consumo di una quantità giornaliera di ALCOOL compresa tra 30-40 grammi per l’uomo (equivalente a 2-3 drink) e 20-30 grammi per la donna (1-2 drink) consente di ridurre di circa un terzo le probabilità di infarto miocardico, ictus e arteriopatia obliterante degli arti inferiori.

Un drink equivale a un bicchiere standard di vino o a una lattina di birra.

Si può verificare un aumento del colesterolo HDL (effetto antiaterogeno) e al tempo stesso una diminuzione del tasso di fibrinogeno circolante e potenziamento di alcuni meccanismi della fibrinolisi (effetto antitrombotico).

Alcool

ISO H. et al. Alcohol consumption and risk of stroke among middle-aged men: The JPHC Study cohort. Stroke, 2004.

V. Manna 2009

Un moderato consumo di alcol pare possa ridurre la concentrazione di proteina C-reattiva (PCR) (effetto anti-infiammatorio).

Si possono rilevare un miglioramento della risposta all’insulina e una riduzione del rischio di sviluppare il diabete.

Ulteriori studi associano inoltre il moderato consumo di alcol a una riduzione dell’indice di massa corporea (BMI).

Alcool

Djoussé L et al. Obesity. 2007 Jul;15(7):1758-65

…ma … un buon bicchiere …

Si ritiene che il vino, rispetto ad altre bevande alcoliche, possa essere più efficace nella prevenzione dell’aterosclerosi, per la presenza di antiossidanti (polifenoli, antociani, resveratrolo….)

I risultati in proposito sono ancora

insufficienti …

Kiviniemi T.O. et al. A moderate dose of red wine and de-alcoholized red wine increases coronary flow reserve. Atherosclerosis 2007.

V. Manna 2009

Iperomocisteinemia

I livelli plasmatici di omocisteina, che deriva dall’aminoacido essenziale metionina, sono influenzati da:

fattori genetici che regolano la sintesi di enzimi coinvolti nel suo metabolismo (cistationina beta-sintetasi, 5-10 metilentetraidrofolato reduttasi);

apporto dietetico di vitamina B6, B12 e acido folico.

Boushey CJ et al. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease: probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA 1995; 274: 1049-1057.

V. Manna 2009

Cause acquisite di iperomocisteinemia

Nutrizionali (carenza di folati, vitamina B12 e vitamina B6)

Farmaci (metotrexate, carbamazepina, fenitoina, isoniazide)

Endocrine (ipotiroidismo)

Altre patologie (insufficienza renale, psoriasi, etc.)

L'iperomocisteinemia è particolarmente frequente nei soggetti anziani, spesso sottoposti a terapie in grado di interferire col metabolismo degli aminoacidi solforati, o affetti da condizioni patologiche o in situazioni socio-ambientali responsabili di una cattiva alimentazione, spesso alla base di quei deficit vitaminici che rappresentano una causa molto frequente di incremento dei livelli plasmatici di omocisteina.

Perini F et al. Neurol Sci 2005. V. Manna 2009

Il deposito di omocisteina sulla parete vasale risulta lesivo attraverso vari meccanismi:

1. Azione diretta sull'endotelio e sulla parete vasale con marcato effetto aterogeno;

2. Azione sulle piastrine, con aumento della adesività ed aggregabilità piastrinica;

3. Azione sui fattori della coagulazione e sulle lipoproteine (riduzione dell'attivita' del antitrombina III, riduzione dell'attivazione della proteina C, attivazione del fattore VII, riduzione dell'attivita' del PTA, ossidazione delle LDL).

Iperomocisteinemia

Graham IM et al. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. The European Concerted Action Project. JAMA 1997

V. Manna 2009

Il British Regional Heart Study ha dimostrato che

livelli di omocisteina nel quarto quartile comportano un rischio relativo per ictus di 4,7 (da 1,1 a 20,0) rispetto a quello del primo quartile, poiché alti livelli di omocisteina sono sia aterogeni che protrombotici.

La relazione con l’ictus è biologicamente plausibile ed è stata dimostrata in un modello animale.

In alcuni studi prospettici di coorte non è stata invece dimostrata una

relazione tra livelli elevati di omocisteina ed eventi vascolari (Physicians’ Health Study in una serie di 14.916 medici).

Iperomocisteinemia

Walker M. et al. The British Regional Heart Study 1975–2004. Int. J. Epidem. 2004 Chasan-Taber L. et al. A prospective study of folate and vitamin B6 and risk of

myocardial infarction in US physicians. J Am Coll Nutr 1996 V. Manna 2009

PREVALENZA RAP RR

Età 40-59:

29% M

21% F

Età ≥ 60:

43% M

47% F

Età 40-59:

26% M

37% F

Età ≥60:

35% M

37 % F

1,3- 2,3

Iperomocisteinemia

Graham IM et al. Plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. The European Concerted Action Project. JAMA 1997 V. Manna 2009