Fenomeni gravidici:igiene ed assistenza alla

gravidanza.

Il concepimento e l’impianto dell’uovo fecondato inducono nell’organismo materno modificazioni anatomo-funzionali, che coinvolgono tutti gli organi e gli apparati. Esse sono prodotte dal nuovo ciclo endocrino della gravidanza, che adatta progressivamente l’organismo materno alle nuove esigenze necessarie allo sviluppo dell’embrione e del feto.

I fenomeni gravidici rappresentano le più eclatanti manifestazioni sintomatologiche ed obiettive dello stato gestazionale e

regrediscono dopo il parto e l’allattamento. Interessano: l’apparato riproduttivo (fenomeni locali)

l’intero organismo (fenomeni generali)

Fenomeni locali

Interessano l’apparato riproduttivo in toto:• Mammelle• Vulva • Vagina• Utero• Tube• Ovaie

VulvaLa vulva si modifica gradualmente, per effetto della

progressiva increzione degli estrogeni e del progesterone, assumendo un’iperpigmentazione, che interessa anche il perineo.

Successivamente per la notevole iperemia passiva e l’imbibizione dei tessuti si ha una spiccata sofficità e succulenza della grandi e piccole labbra, della mucosa del vestibolo e dei tessuti perineali.

VaginaGli estrogeni inducono cambiamenti morfo-

funzionali sia nella componente muscolare sia in quella epiteliale della vagina.

Gli elementi muscolari e connettivali si ipertrofizzano e la mucosa aumenta lo spessore ed il contenuto in glicogeno.

Il canale vaginale diventa più ampio e la parete più facilmente distensibile per consentire il transito del feto.

Vagina

La parete vaginale per effetto dell’iperemia e della imbibizione dei tessuti diviene più soffice e succulenta e con un colorito cianotico.

Aumenta inoltre la secrezione vaginale con presenza di cellule navicolari.

Utero

• In gravidanza le modificazioni più vistose avvengono nell’utero.

• Il peso passa da 50 gr. circa a 1Kg. circa.• La forma passa da sferica ad ovoidale.• La lunghezza passa da 6/7 cm. a 32/34 cm.

circa.• La consistenza cambia da dura a pastosa.

Utero

• Tali modificazioni si determinano in prima istanza per effetto della iperplasia ed ipertrofia delle fibre muscolari dovute allo stimolo ormonale e successivamente in conseguenza dello stimolo meccanico esercitato dall’accrescimento fetale.

UteroA partire dalla 12° settimana, superato il

promontorio sacro-vertebrale, l’utero diviene organo addominale; è facilmente palpabile e se ne può delimitare l’altezza del fondo.

Alla fine del terzo mese l’utero sfiora il margine superiore della sinfisi pubica.

Alla fine del 4° mese raggiunge la linea ombelicale trasversa.

Al 9° mese raggiunge l’apofisi ensiforme.

UteroL’endometrio, sotto l’azione EP, si trasforma in

decidua, aumentando la vascolarizzazione e lo spessore: questo garantisce il supporto nutrizionale per il trofoblasto, fino alla trasformazione in placenta.

La vascolarizzazione del miometrio è caratterizzata da un notevole aumento del calibro dei vasi, particolarmente delle vene, che raggiungono un calibro triplo; l’apporto arterioso è garantito dall’arteria uterina.

Tube ed ovaieLe tube mostrano modificazioni vascolari analoghe

agli altri organi genitali, con conseguente turgore, diminuzione di consistenza, spiccata fragilità ed allungamento.

L’ovulazione in gravidanza cessa e la produzione di nuovi follicoli è sospesa.

Normalmente si reperta un solo corpo luteo nelle ovaie della donna gravida e la sua funzione di produzione del progesterone è massima nelle prime 7-8 settimane.

OvaieDal 4° mese comincia la regressione ed il declino

dell’attività funzionale del corpo luteo gravidico, che però non scompare del tutto fino al termine della gravidanza.

In gravidanza non maturano altri follicoli ovarici, tuttavia possono esserci numerosi follicoli di diametro non superiore ai 5 mm che presentano attività endocrina.

MammelleIn gravidanza si osserva un aumento volumetrico

delle mammelle, che presentano una spiccata sensibilità cutanea; si ha un ampliamento delle areole che si iperpigmentano e presentano 15-20 ghiandole sebacee ipertrofiche ( tubercoli di Montgomery).

Anche il capezzolo assume un colore brunastro, con aumento volumetrico e di erezione; è possibile osservare secrezione di liquido simil-colostrale (trasudato di siero con leucociti , cellule pavimentose e dell’epitelio ghiandolare) .

MammelleDurante la gravidanza la produzione del latte è

interdetta dal progesterone che inibisce la prolattina.

Nel post-partum si osserva un incremento di produzione di prolattina contemporaneo al calo estro-progestinico conseguente al secondamento della placenta.

Successivamente la produzione di prolattina sarà regolata dallo stimolo della suzione.

Fenomeni generali

• In gravidanza tutto l’organismo subisce delle modificazioni necessarie per il benessere fetale e per una buona evoluzione della stessa.

• I parametri fisiologici si modificano rispetto alla condizione extragravidica.

IpofisiGhiandola endocrina che produce diversi ormoni

(ACTH, GH, FSH ed LH, PRL, TSH, AVP o ADH).Consta di una porzione anteriore, adenoipofisi e

una posteriore, neuroipofisi.In gravidanza aumenta di peso e volume.Le cellule cromofobe, della adenoipofisi,

secernono la prolattina e aumentano vorticosamente nel corso della gravidanza.

Tiroide

In gravidanza la ghiandola si ipertrofizza incrementando la produzione di T3 e T4 legata alle proteine vettrici TBG (thyroxine-binding-globulin), mentre i valori diT3 e T4 liberi non aumentano.

Non si verificano quindi grosse mutazioni sul piano clinico

SurreneQueste ghiandole aumentano notevolmente in

gravidanza, principalmente la zona corticale dove si verifica iperplasia della zona fascicolata (glucocorticoidi).

L’iperfunzione della corteccia surrenalica spiega l’aumento della pigmentazione in varie regioni cutanee della gravida, la notevole e progressiva ipercolesterolemia

Sistema nervoso

Le più importanti modificazioni gravidiche a carico del SNC consistono in un abbassamento della soglia di eccitabilità corticale con aumento della sensibilità agli stimoli profondi e in una instabilità del sistema neuro- vegetativo che determina la comparsa dei fenomeni simpatici della gravidanza.

Apparato circolatorio Le modificazioni cardio-vascolari materne sono

direttamente finalizzate a consentire lo sviluppo del prodotto del concepimento.

In gravidanza:• La gettata sistolica si accresce progressivamente di 10-

15 ml e la frequenza aumenta di 10-15 batt./min.• La topografia del cuore si adegua allo spostamento

verso l’alto del diaframma, pertanto l’itto della punta si apprezza al 4° spazio intercostale.

• Il cuore si ipertrofizza.

Apparato circolatorio

• Il volume ematico aumenta del 30% soprattutto nella parte plasmatica determinando così una emodiluizione e la cosiddetta anemia fisiologica della gravidanza ( 9/10 gr. Hb).

• aumentano i leucociti, soprattutto i neutrofili• aumenta sensibilmente anche il fibrinogeno

Apparato respiratorio L’ aumento del fondo uterino dal secondo

trimestre di gravidanza sposta il diaframma in alto di 4 cm. circa, modificando a “botte” la forma del torace.

Si osserva iperventilazione dovuta all’azione del progesterone sui centri respiratori (Abbassamento della soglia di eccitazione del pCO2); tale iperventilazione può essere la causa della dispnea a riposo.

Apparato digerente La gravida lamenta spesso nausea e vomito nel primo

trimestre di gravidanza, che se molto marcati possono determinare squilibri idro-elettrolitici che necessitano di trattamento.

La saliva aumenta di quantità e diviene più acida (gengiviti, stomatiti, carie dentaria).

Frequenti le esofagiti da reflusso. Diminuita secrezione e motilità gastrica. La motilità intestinale diminuisce, nel tenue e crasso,

dove il riassorbimento idrico aumenta comportando stipsi ostinata, causa spesso di emorroidi.

Apparato urinarioIn gravidanza il flusso plasmatico renale

aumenta a causa dell’ipervolemia.

La filtrazione glomerulare aumenta del 50% a causa dell’emodiluizione.

La diuresi aumenta anche del doppio.

Apparato urinarioGli ureteri sono dilatati.La vescica è spostata in alto ,il suo tono diminuisce,la mucosa è iperemica.E’ frequente la formazione di calcoli renali.

Tali modificazioni predispongono alla frequente comparsa di cistiti e cistopieliti

Apparato muscolo-scheletricoLe articolazioni specialmente quelle del bacino

presentano rilassamento dei tessuti e dei legamenti per azione del progesterone.

Il fenomeno è più marcato nella sinfisi pubica e si accentua verso il termine della gravidanza.

Nel 2° e nel 3° trimestre avvengono modificazioni compensatorie della statica della colonna vertebrale e della rotazione esterna dei femori.

Il peso dell’utero tende a spostare in avanti il centro di gravità del corpo e si accentua la lordosi lombare.

Igiene ed assistenza alla gravidanza.

Igiene generale.Una corretta supervisione medica della

gravidanza è indispensabile per la corretta tutela della salute della madre e del nascituro.

Idealmente i controlli dovrebbero iniziare in fase pre-conceziole, per valutare molti fattori di rischio.

Visite mensili per monitoraggio paziente

Esami di laboratorio.• Da eseguire all’inizio della gravidanza:• Elettroforesi dell’emoglobina,• Emogruppo • Complesso TORCH• Azotemia, creatininemia, uricemia,• es.urine, urinocultura.• Glicemia basale e prova da carico.• Transaminasi, prove coagulative, emocromo.• HbsAg, HCV, HIV.

Esami strumentali.

• Elettrocardiogramma (all’inizio e al termine di gravidanza)

• es. colpocitobatteriologico• Diagnosi prenatale• Almeno tre ecografie• CTG

Alimentazione.La gestante deve eliminare sia gli eccessi che

che le deficienze alimentari.Nella gravidanza è necessario giungere a 2750

calorie al giorno: Proteine 100g (410 cal)Lipidi 75g (700 cal)Glicidi 600g (1640 cal)

Alimentazione. proteine: possono essere fornite da carni magre

bovine, formaggi freschi, pollame, pesce, legumi, frutta secca.

lipidi: consigliabile dare la preferenza all’olio d’oliva.

glicidi: consumo di pasta, pane, riso e frutta fresca.

I vegetali devono essere costantemente presenti nella dieta.