Federalismo, concorrenza e Titolo V della Costituzione...

Formez

Federalismo, concorrenza e Titolo V della Costituzione Risultati e proposte da una ricerca sul campo

Tomo II – Welfare

Pubblicazione ad uso interno a tiratura limitata.

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INDICE Presentazione.................................................................................................................................3

Parte I Integrazione europea e governance delle politiche sociali: quale modernizzazione per il welfare italiano?, a cura di Maurizio Ferrera, Ilaria Madama, Franca Maino, Stefano Sacchi.................................................................................5

Introduzione .................................................................................................................................................. 9 I - Gli stimoli e i condizionamenti dell’Unione Europea....................................................................... 11

1 Introduzione.................................................................................................................................... 11 2 I condizionamenti derivanti dalla libera circolazione e dalla disciplina della

concorrenza .................................................................................................................................. 16 3 La strategia europea per la riforma del welfare ........................................................................ 27 4 I processi di coordinamento aperto per l’inclusione e la protezione sociale ......................... 36 5 Cooperazione europea e modernizzazione del welfare italiano............................................. 47

II - La modernizzazione incompiuta dello stato sociale italiano....................................................... 52 6 Governance delle politiche sociali e capacità istituzionali: monitoraggio e

valutazione..................................................................................................................................... 52 7 La modernizzazione del settore sanitario .................................................................................... 56 8 La modernizzazione del settore socio-assistenziale.................................................................... 92 9 Sanità e assistenza sociale: due processi di modernizzazione a confronto .......................... 126

III - Conclusioni e Proposte....................................................................................................................129

Parte II L’evoluzione delle strutture del welfare sociale italiano, di Francesco Longo e Mariafrancesca Sicilia ...........................................................................................................139

1 Il welfare italiano e le sue principali trasformazioni .........................................................................141 2 Obiettivi della ricerca ...........................................................................................................................142 3 La funzione di committenza, la funzione di produzione e le relazioni tra committenti e

produttori: concetti generali ...............................................................................................................143 4 L’evoluzione degli assetti istituzionali regionali nel settore sociale...............................................147 5 La funzione di committenza, la funzione di produzione e le relazioni tra committenti e

produttori: linee evolutive....................................................................................................................172 6 Le tendenze evolutive del settore sociale........................................................................................174 7 Proposte di policy..................................................................................................................................180

Parte III Coerenza dei modelli di regolamentazione dei servizi socio-sanitari nell’esperienza della 328/00 e delle riforme costituzionali, a cura di Paolo Bosi e M.Cecilia Guerra .......................................................................................................................183

Introduzione...............................................................................................................................................186 1 Decentramento amministrativo e concorrenza nell’offerta dei servizi alla persona: la

lezione che emerge dalla letteratura economica.........................................................................188 2 Un quadro dell’offerta e della spesa dei servizi alla persona in Italia .........................................208 3 Il finanziamento dell’assistenza come prerequisito dell’organizzazione dei servizi

sociali in un contesto federale post Titolo V.....................................................................................223

Parte IV Le pubbliche amministrazioni ed emersione del lavoro sommerso nel campo del lavoro di cura, a cura di Alfonsina Rinaldi e Nadia Caselgrandi .....................................249

1 Le Pubbliche amministrazioni e l’emersione del lavoro sommerso in campo sociale .............251 2 Risultati e criticità dei progetti per l’emersione del lavoro sommerso nel campo del

lavoro di cura domiciliare....................................................................................................................259 3 Casi di studio ..........................................................................................................................................267

Parte V Struttura dell’offerta e regolazione dei servizi di cura per gli anziani, di Giovanni Solinas e Diego Grappi ......................................................................................295

1 Introduzione............................................................................................................................................297

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2 La domanda di assistenza a lungo termine per gli anziani a Modena.......................................297 3 L’offerta di assistenza a lungo termine per gli anziani a Modena: la famiglia ..........................299 4 L’offerta di assistenza a lungo termine per gli anziani a Modena: il pubblico e il

privato sociale .......................................................................................................................................301 5 L’offerta di assistenza a lungo termine per gli anziani a Modena: le assistenti

domiciliari private..................................................................................................................................306 6 I costi sociali della cura residenziale e domiciliare .........................................................................308 7 Il programma Serdom: un tentativo di regolazione dei servizi domiciliari privati ......................311 8 Il programma Serdom: gli incentivi alle famiglie, la formazione e l’accreditamento..............312 9 Le famiglie che usufruiscono del programma Serdom ..................................................................314 10 Le assistenti domiciliari accreditate con il programma Serdom ................................................317 11 La disciplina contrattuale del lavoro di cura domiciliare ............................................................319 12 Conclusioni ...........................................................................................................................................324

Parte VI Il decentramento delle politiche attive del lavoro tra rischi e opportunità, di Carlo Altavilla, Antonio Garofalo e Salvatore Vinci ............................................................327

Introduzione...............................................................................................................................................329 1 Politiche attive del lavoro e dinamiche regionali ...........................................................................331

1.1 Quadro di sintesi del mercato del lavoro............................................................................... 333 1.2 Alcuni dati sul mercato del lavoro in Italia............................................................................. 334 1.3 Principali dinamiche Regionali ................................................................................................ 341 1.4 Le politiche del lavoro: alcune considerazioni ...................................................................... 351 1.5 Il ruolo delle politiche del lavoro in Italia ................................................................................ 352

2 Una valutazione econometrica dell’efficacia delle politiche attive del lavoro .......................361 2.1 Introduzione............................................................................................................................... 363 2.2 Modelli econometrici per la valutazione ............................................................................... 363 2.3 L'efficacia delle politiche attive del lavoro............................................................................ 364 2.4 Offerta di lavoro e contratti atipici ......................................................................................... 371 2.5 Conclusioni ................................................................................................................................ 377

Appendice 1: Il Modello GMM...............................................................................................................379 Appendice 2: Il Modello PVAR...............................................................................................................380

Sezione speciale Il contenzioso costituzionale in materia di sviluppo economico – tomo I e welfare – tomo II a cura di Margherita Verzegnassi

Sviluppo economico.................................................................................................................383 Premessa ....................................................................................................................................................385 1 Le sentenze della Corte costituzionale nei conflitti tra Stato e Regioni in materia di

energia, telecomunicazioni, commercio, trasporti, turismo e di ‘tutela della concorrenza...........................................................................................................................................386

2 La sentenza della Corte costituzionale n. 14 del 13 gennaio 2004 .............................................393 3 Cenni sulla giurisprudenza costituzionale successiva alla sentenza 14/2004 e

prospettive future ..................................................................................................................................395

Welfare ........................................................................................................................................399 Premessa ....................................................................................................................................................401 1 I princìpi costituzionali che attengono ai rapporti Stato/Regioni................................................405 2 La determinazione statale dei ‘livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti

civili e sociali’ e l’incidenza delle altre materie di competenza statale esclusiva o concorrente ...........................................................................................................................................408

3 La giurisprudenza sul c.d. ‘federalismo fiscale’ e sul coordinamento della finanza pubblica..................................................................................................................................................411

4 La giurisprudenza concernente la tutela della salute...................................................................413 5 La giurisprudenza sull’assistenza sociale ...........................................................................................416 6 La giurisprudenza in tema di occupazione, lavoro e formazione professionale.......................419 7 Osservazioni conclusive........................................................................................................................422

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Presentazione di Giuseppe Pennella, Responsabile Ricerca & Sviluppo Formez Nei due tomi sono esposti i risultati di due indagini svolte dal Formez sugli effetti dell’attuazione del Titolo V della Costituzione in alcuni settori dello sviluppo economico e del welfare locale. L’obiettivo è stato quello di individuare, in alcune aree di questi due settori, il punto d’equilibrio, il trade off tra federalismo-decentramento e concorrenza-mercato e tra sussidiarietà verticale e orizzontale. Gli studi e le ricerche realizzate dal Formez, in attuazione di una convenzione con il Dipartimento della Funzione Pubblica (Empowerment), sono stati, in più occasioni, presentati e commentati con il sistema delle amministrazioni regionali e locali nonché con il mondo delle imprese e delle istituzioni preposte alla promozione della concorrenza e alla regolazione dei mercati. Il “pendolo” simbolo della nostra ricerca, relativa pubblicazione e del seminario oscilla completamente sia sull’asse verticale del federalismo-decentramento che su quello delle ascisse della concorrenza-mercato nella consapevolezza che si tratta di equilibri instabili che, reciprocamente, si condizionanano sia nell’esercizio delle funzioni in materia dello sviluppo economico che del welfare. Per la promozione della concorrenza ed applicazioni ad alcune aree dello sviluppo economico sono stati affrontati i seguenti temi:

• Federalismo e concorrenza: problemi generali e rimedi per la legislazione italiana • Concorrenza e servizi a rete: energia, telecomunicazioni e trasporti • Disciplina proconcorrenziale del commercio e del turismo • Legislazione comunitaria nazionale in materia di concorrenza • Settore farmaceutico, grande distribuzione, distruzione dei carburanti, servizi

pubblici locali. Per il welfare e promozione dei mercati del lavoro locali sono stati elaborati i sottoelencati documenti di studio:

• Integrazione europea e governance delle politiche sociali • Evoluzione delle strutture del welfare sociale italiano • Modelli di regolamentazione economico-finanziario dei servizi socio-sanitari • Emersione del lavoro sommerso in campo sociale • Struttura dell’offerta e costi dei servizi di cura per gli anziani • Politiche regolative regionali • Effetti sui mercati del lavoro regionale • Ruolo giustiziale della Corte Costituzionale tra i livelli di governo

Nelle due ricerche, oltre alle analisi, proposte ed indicazioni di merito su come migliorare, perfezionare e sviluppare policies amministrative utili alle amministrazioni centrali, regionali e alle autonomie locali è indicato come pervenire ad un giusto equilibrio nell’attuazione di due principi costituzionali: il decentramento e la concorrenza.

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INTEGRAZIONE EUROPEA E GOVERNANCE DELLE POLITICHE SOCIALI:

QUALE MODERNIZZAZIONE PER IL WELFARE ITALIANO?

Direzione scientifica del progetto: Prof. Maurizio Ferrera (Università di Milano) Componenti del gruppo di ricerca: Dott.ssa Ilaria Madama (Università di Milano) Dott.ssa Franca Maino (Università di Milano) Dott. Stefano Sacchi (Università di Milano)

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INDICE INTRODUZIONE (M. Ferrera)

PARTE 1 GLI STIMOLI E I CONDIZIONAMENTI DELL’UNIONE EUROPEA

1. Introduzione (S. Sacchi) 2. I condizionamenti derivanti dalla libera circolazione e dalla disciplina della

concorrenza (S. Sacchi) 3. La strategia europea per la riforma del welfare (S. Sacchi) 4. I processi di coordinamento aperto pewr l’inclusione e la protezione sociale (S. Sacchi)

4.1 La strategia europea di lotta alla povertà e all’esclusione sociale 4.2 Il coordinamento delle politiche sanitarie 4.3 La nuova strategia di Lisbona e l’integrazione degli obiettivi della protezione sociale

5. Cooperazione europea e modernizzazione del welfare italiano (S. Sacchi) 5.1 La modernizzazione degli obiettivi di policy 5.2 La modernizzazione degli strumenti del policy-making

PARTE 2

LA MODERNIZZAZIONE INCOMPIUTA DELLO STATO SOCIALE ITALIANO

6. Governance delle politiche sociali e capacità istituzionali: monitoraggio e valutazione (F. Maino e I. Madama)

7. La modernizzazione del settore sanitario (F. Maino) 7.1. Le trasformazioni della pubblica amministrazione e l’introduzione delle agenzie

amministrative 7.2. Le riforme della sanità dal 1992 al 2006 7.3. Gli strumenti di monitoraggio e di valutazione della politica sanitaria

nazionale: l’Agenzia per i servizi sanitari regionali 7.4. Gli strumenti di monitoraggio e di valutazione a livello regionale: l’istituzione

delle Agenzie sanitarie regionali

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8. La modernizzazione del settore socio-assistenziale (I. Madama) 8.1. I primi passi verso la modernizzazione: le riforme dell’assistenza sociale dal

1995 al 2005 8.2. Gli strumenti di monitoraggio e di valutazione nella politica assistenziale

nazionale: verso il sistema informativo sui servizi sociali 8.3. Gli strumenti di monitoraggio e di valutazione nella politica assistenziale

regionale: alcuni casi di successo 9. Sanità e assistenza sociale: due processi di modernizzazione a confronto (F. Maino e I. Madama)

PARTE 3 CONCLUSIONI E PROPOSTE (M. Ferrera)

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INTRODUZIONE Nel corso degli ultimi anni numerose ricerche hanno messo in luce come

l’integrazione comunitaria abbia fornito all’Italia robusti stimoli alla modernizzazione del proprio stato sociale. Pungolato da questi stimoli, il nostro sistema di welfare ha intrapreso un processo di progressiva “europeizzazione”: ossia un allineamento dei corsi d’azione interni (in molteplici settori e da parte di molteplici attori) alle norme generate dal nuovo sistema di governance dell’UE. Pur non mancando di sottolinearne le ombre ed in alcuni casi anche i limiti, queste ricerche concordano sul carattere virtuoso dell’allineamento, sia sul piano dei risultati (maggiore efficienza, efficacia ed in parte anche equità delle politiche sociali) sia sul piano delle dinamiche politiche e istituzionali (interazioni fra attori maggiormente orientate verso la cooperazione e la soluzione dei problemi, policy-making più attento all’evidenza empirica). Poggiando su queste analisi, alcuni commentatori hanno formulato la tesi del “salvataggio dall’Europa” : negli anni Novanta il nostro stato sociale si è trovato di fronte ad uno snodo evolutivo critico e, sotto lo stimolo e in alcuni momenti la vera e propria pressione degli appuntamenti e dei vincoli europei, ha intrapreso una serie di cambiamenti “paradigmatici” o quasi (pensiamo, per tutte, alla riforma pensionistica del 1995), che gli hanno consentito di superare antichi vizi e rischiose tensioni istituzionali e finanziarie di portata davvero sistemica.

Quanto efficace è stato il “salvataggio”? Si tratta di una svolta irreversibile? Queste le domande di fondo che stanno alla base di questo rapporto. Il suo obiettivo è quello di “fare il punto” sul processo di modernizzazione del welfare italiano sotto il profilo della governance, tenendo presenti gli stimoli, i vincoli, le opportunità connesse all’integrazione comunitaria, nonché le nuove sfide che si profilano all’orizzonte.

Il Rapporto è articolato in due parti. La prima intende fornire un quadro coerente delle opportunità e dei vincoli generati dal livello comunitario per la modernizzazione del welfare italiano; le tappe e i contenuti di questa modernizzazione costituiscono invece l’oggetto della seconda parte.

In che modo l’integrazione comunitaria ha generato stimoli e condizionamenti al cambiamento istituzionale? La prima parte del Rapporto identifica due principali insiemi di stimolo e condizionamento:

- i condizionamenti derivanti dalla libera circolazione e dalla disciplina della concorrenza. Come è noto, l’Unione economica e monetaria e il Patto di stabilità e di crescita hanno posto stringenti limiti all’espansione della spesa pubblica per la protezione sociale. La libertà di circolazione (quella dei servizi in particolare) e la disciplina della concorrenza hanno dato luogo, dal canto loro, a notevoli effetti sul welfare nazionale degli Stati membri, limitando i loro margini di manovra nel governare accessi, flussi e modalità di provvisione.

- i condizionamenti derivanti dai nuovi processi di “coordinamento aperto”. Nella seconda metà degli anni Novanta l’Unione europea ha avviato la cosiddetta “strategia concertata per modernizzare la protezione sociale”, allo scopo di aiutare gli Stati membri nel compito di riformare i propri sistemi di welfare così da renderli più equi, efficaci ed efficienti. Questa strategia ha interessato diversi settori del welfare. In questo Rapporto tuttavia, l’attenzione si concentra sui settori dell’assistenza sociale e della sanità, ove le sfide gestionali e organizzative sono più acute. Per ciascuno di questi due settori vengono illustrati gli stimoli

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generati dal coordinameto aperto a modernizzare sia gli obiettivi sia gli strumenti delle politiche pubbliche nazionali.

La seconda parte del Rapporto ricostruisce i processi di modernizzazione di due importanti settori del welfare italiano (sanità e assistenza) a partire dall’inizio degli anni Novanta fino ad oggi, nel quadro dei condizionamenti europei tracciato nella prima parte, ma anche del tumultuoso processo di decentramento amministrativo che ha investito entrambi i settori nel corso dell’ultimo decennio. Più che sui risultati, la nostra attenzione sarà concentrata sui processi di governance ed in particolare sullo sviluppo di “capacità istituzionali”, a livello decentrato, su due delicatissimi fronti: il monitoraggio e la valutazione delle politiche. Lo sviluppo di tali capacità è infatti non solo una dimensione fra le altre del processo di modernizzazione istituzionale, ma ne è in larga misura la pre-condizione di base.

Come si vedrà, il quadro che emerge dal Rapporto è un “chiaroscuro”, con zone di luce (modernizzazione compiuta o comunque avanzata) e zone d’ombra (modernizzazione incompiuta o totalmente assente). Un risultato prevedibile, si dirà. In generale, sì: ma il valore aggiunto della nostra ricerca è, crediamo, quello di contribuire ad una identificazione più precisa ed empiricamente fondata tanto delle luci quanto delle ombre, fornendo così un’utile base conoscitiva per i decisori politici.

Milano, 30 settembre 2006

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PARTE 1 GLI STIMOLI E I CONDIZIONAMENTI DELL’UNIONE EUROPEA

1. Introduzione

È opinione comune, tra gli addetti ai lavori e tra i cittadini europei, che l’Unione

europea sia una costruzione politica con una preminente dimensione economica, laddove appare anemico il suo aspetto sociale. Soprattutto, sembra a molti che la dimensione economica dell’Unione si accresca vieppiù, non solo a scapito di quella sociale, ma anche, e più importante, mettendo a repentaglio assetti ormai consolidati di condivisione e redistribuzione delle risorse a livello nazionale, “da Bruxelles” definiti, dopo lungo e onorato servizio, incompatibili con l’obiettivo primario del buon funzionamento del mercato unico. Considerazioni di tal fatta hanno, a torto o a ragione, permeato il dibattito pubblico che ha preceduto i due referendum popolari che hanno rigettato la ratifica del Trattato costituzionale in Olanda e, soprattutto, in Francia. In quest’ultimo paese, infatti, i timori di competizione sociale generati dalla direttiva Bolkestein in tema di liberalizzazione dei servizi hanno avuto un peso ragguardevole nel decidere l’esito della consultazione popolare che ha, almeno per il momento, interrotto il percorso del Trattato costituzionale.

Lo squilibrio tra dimensione economica e dimensione sociale dell’Unione europea, per quanto troppo spesso fuorviato dall’omissione, nell’analisi, degli aspetti comunque esistenti della politica sociale europea e delle loro potenzialità, appare difficilmente controvertibile, così come appare agevole ricondurre tale squilibrio alla lettera del Trattato di Roma. Questo infatti, a fronte dell’armamentario normativo mobilitato al fine di conseguire l’obiettivo della costruzione di un mercato comune, concedeva poco o nulla alla possibilità di una politica sociale comune, e quando prevedeva delle disposizioni in materia sociale, queste erano strumentali all’obiettivo di integrazione economica.

Contrariamente all’opinione diffusa, però, questo squilibrio originario della costruzione europea, pur perfettamente intenzionale, non era in alcun modo volto a subordinare le istanze sociali all’obiettivo economico, anzi. La politica sociale non venne dai padri fondatori europei affidata alla competenza della Comunità, precisamente perché essa doveva restare patrimonio nazionale. In quegli anni gli stati membri erano infatti impegnati nella costruzione di un nuovo assetto di regolazione sociale: il welfare state. Questo garantiva agli stati membri risorse di legittimità irrinunciabili, ed anzi la stessa costruzione europea era, almeno in parte, volta a rafforzare dall’esterno i welfare state nazionali, fornendo loro le risorse economiche delle quali avevano bisogno. Aprendo i mercati ed aumentando le economie di scala l’integrazione economica serviva a generare risorse destinabili ai nuovi assetti redistributivi a livello nazionale. Il “compromesso costituzionale originario” proposto dai padri fondatori prevedeva dunque una stretta divisione del lavoro tra l’ambito sovra-nazionale, impegnato nel procacciamento delle risorse economiche attraverso la costruzione del mercato comune, e l’ambito nazionale, impegnato nella costruzione del welfare state. Tali ambiti dovevano essere autonomi e sovrani nella propria sfera di competenza, in un quadro in cui era pacifico che l’obiettivo di integrazione economica era subordinato a quello di costruzione delle istituzioni redistributive domestiche.

Tutto questo avveniva in un periodo storico privo di precedenti nella storia recente dell’Europa: i paesi a capitalismo avanzato attraversarono infatti in quegli anni un’era di

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crescita economica sostenuta, bassa disoccupazione, elevati tassi demografici e soprattutto una crescita sbalorditiva delle condizioni materiali di vita dei cittadini: era l’età dell’oro, che poggiava su una costellazione di circostanze probabilmente irripetibili.

Il compromesso costituzionale originario, e la divisione del lavoro ad esso associata, poggiavano su due pilastri: uno interno alla costruzione europea, l’altro esterno. Il pilastro esterno, costituito dagli alti tassi di crescita economica e demografica dell’età dell’oro, dal buon funzionamento dei mercati del lavoro grazie anche a una divisione del lavoro fra i generi che teneva le donne lontane da tali mercati, e dalla struttura industriale dell’economia, si sgretola a partire dagli anni Settanta, dando luogo a nuovi rischi sociali. Allo stesso modo il pilastro interno della divisione del lavoro crolla a seguito della costituzionalizzazione dell’ordinamento giuridico comunitario ad opera della Corte di giustizia, in una serie di sentenze emanate a partire dagli anni Sessanta.

I semi di questo cambiamento si trovano in realtà già nel Trattato di Roma, mentre il processo di costituzionalizzazione dell’ordinamento giuridico comunitario che in seguito contribuirà a limitare la capacità di regolazione sociale domestica degli stati membri viene avviato della Corte di giustizia fin dai primi anni di vita della Comunità.

La divisione del lavoro originaria soffriva di un’anomalia rispetto a quanto accade nei sistemi costituzionali nazionali dei paesi europei, una vera e propria “asimmetria costituzionale”. Nell’ordinamento giuridico comunitario, infatti, gli obiettivi economici, di cortuzione del mercato comune sono sovraordinati rispetto a quelli sociali. Per quanto nel momento genetico perfettamente funzionale al sostenimento ed anzi al rafforzamento dei sistemi di protezione nazionale, tale asimmetria ha subito col tempo un processo di istituzionalizzazione.

Condizione necessaria perché l’anomalia genetica dell’ordinamento giuridico comunitario producesse effetti avversi alla capacità domestica di regolazione sociale da parte degli stati membri è infatti che tale ordinamento venisse “costituzionalizzato”, cioè che la relazione tra l’ordinamento comunitario e gli ordinamenti degli stati membri venisse fissata analogamente a quanto accade negli stati federali costituzionali. Le dottrine dell’efficacia diretta e della supremazia del diritto comunitario, stabilite dalla Corte di giustizia in una serie di sentenze fondamentali emesse a partire dal 1963, rendono possibile parlare della costituzionalizzazione dell’ordinamento comunitario.

La combinazione delle dottrine dell’efficacia diretta e della supremazia del diritto comunitario su quello nazionale, promosse dalla Corte di giustizia, fa sì che le norme della Comunità che producono effetti diretti costituiscano la legge suprema sul territorio europeo.

Poiché le norme previste nel Trattato riguardano la costruzione del mercato comune, appare evidente come siano le disposizioni relative alla tutela della concorrenza e le previsioni volte a promuovere la libertà di circolazione delle merci, dei servizi, delle persone e dei capitali ad acquisire rango di legge fondamentale.

La celeberrima sentenza della Corte del 1979 sul caso Cassis de Dijon afferma il principio cardine della nuova costituzione economica comunitaria: il principio del mutuo riconoscimento.

Dal punto di vista dell’evoluzione della Comunità, il principio del mutuo riconoscimento ha consentito di superare l’impasse nella quale essa si trovava all’inizio degli anni Ottanta. La Commissione fu svelta a riconoscere l’importanza del mutuo riconoscimento e con il Libro bianco sul mercato interno del 1985 lo adottò per rilanciare il processo di integrazione economica. Pur rilanciando dal punto di vista

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politico la Comunità, la costruzione del mercato interno comporta effetti rilevanti per la capacità di regolazione domestica degli stati membri.

Il funzionamento del mercato interno, e in particolare l’operare del principio del mutuo riconoscimento, comportano – quantomeno in via teorica - severi rischi di competizione regolativa. Le conseguenze in termini di dumping sociale e di social competition che ciò potrebbe comportare sono apparse lampanti sin dall’inizio, cioè dalla metà degli anni Ottanta, generando diffuse richieste di una dimensione sociale del mercato interno, che andasse ad affiancare, mitigandola, quella economica.

In realtà, le aspettative teoriche di competizione regolativa non sembrano aver trovato riscontro empirico in Europa, quantomeno nel campo della regolazione sociale. I principi della concorrenza e le quattro libertà di circolazione pongono però severi vincoli legali alla capacità degli stati membri di regolare il mercato domestico.

Nel campo della protezione sociale il rango sovraordinato a cui sono assurte la disciplina comunitaria della concorrenza e le libertà di circolazione ha trovato in alcuni casi un limite da parte della Corte di giustizia stessa, che ha tenuto in conto gli obiettivi di equilibrio finanziario degli schemi di protezione sociale e soprattutto le esigenze di solidarietà, in particolare nel caso dei monopoli pubblici di previdenza sociale e quindi del pilastro pubblico di base. Al di fuori di questo, però, vige la disciplina della concorrenza. Inoltre, l’applicazione delle libertà di circolazione genera notevoli problemi a sistemi di protezione sociale che si fondano sul principio della chiusura territoriale.

Appare allora evidente che i principi della concorrenza e le libertà di circolazione pongono ai sistemi di protezione sociale nazionali severi “vincoli di compatibilità col mercato”. Vincoli ulteriori vengono inoltre, per i paesi che ne sono membri, dall’appartenenza all’Unione economica e monetaria. Questi paesi, infatti, non solo hanno rinunciato alla facoltà di intervenire sul tasso di cambio della divisa nazionale e ad avere una politica monetaria nazionale per stimolare la crescita, ma hanno addirittura rinunciato all’uso della politica monetaria tout court per ottenere la piena occupazione. Inoltre la cornice istituzionale predisposta dal Trattato di Maastricht e dal Patto di stabilità e di crescita ha l’obiettivo di rendere credibile uno scenario nel quale la politica fiscale non è più autonoma, bensì subordinata al rispetto del vincolo di bilancio intertemporale, date le scelte di politica monetaria.

In conclusione, l’insieme delle opzioni disponibili di politica sociale all’interno del quale gli stati membri possono scegliere si è ridotto rispetto al passato a seguito del processo di integrazione, giacché alcune opzioni sono oggi precluse, o comunque rese molto costose, dalla costituzione economica europea. Si comprende bene, allora, come alla progressiva istituzionalizzazione della costituzione economica europea lungo binari di integrazione negativa si sia accompagnata, sin dalla metà degli anni Ottanta, la richiesta di una dimensione sociale del processo di integrazione.

Per ragioni che hanno essenzialmente a che fare con le persistenti differenze istituzionali fra i sistemi di welfare dei paesi europei, e con la salienza politica delle differenti soluzioni nazionali, l’armonizzazione dei sistemi domestici appare preclusa, giacché politicamente non remunerativa per le élites politiche nazionali. A fronte di tale situazione, nel corso degli anni Novanta si è diffusa, tra le istituzioni comunitarie e i governi nazionali, la convinzione che un’azione coordinata per fronteggiare i nuovi rischi di disoccupazione ed esclusione sociale e le sfide portate dall’invecchiamento demografico possa portare dei vantaggi a ciascuno degli stati membri, attraverso l’apprendimento reciproco e il confronto tra le esperienze nazionali di maggior successo.

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Poiché i fenomeni che danno luogo ai nuovi rischi sociali sono simili nei vari paesi europei ha preso corpo la convinzione che le politiche sociali domestiche dei singoli stati membri potrebbero beneficiare da un loro coordinamento a livello europeo, guidato da alcune istituzioni comunitarie (Commissione, Consiglio, Consiglio europeo) attraverso la fissazione di obiettivi comuni che ciascuno stato membro deve sforzarsi di attuare nella definizione delle politiche nazionali. Inoltre, le interdipendenze tra settori di policy, nell’Europa dell’Unione economica e monetaria, tendono a rendere tali questioni di interesse comune per gli stati membri.

Lo strumento col quale, a partire dalla seconda metà degli anni Novanta, Commissione, Consiglio e Consiglio europeo hanno tentato di promuovere il coordinamento delle politiche degli stati membri in materia sociale è il Metodo aperto di coordinamento (MAC). Per quanto codificato come tale (e battezzato con tale nome) dal Consiglio europeo di Lisbona del marzo 2000, esso si basa sul modello fornito dal coordinamento delle politiche per l’occupazione previsto dal Titolo sull’occupazione del Trattato di Amsterdam e in vita fin dal 1998, che era stato a sua volta ispirato dal coordinamento delle politiche economiche introdotto dal Trattato di Maastricht e dalle procedure previste nell’ambito dell’Unione economica e monetaria.

Un nuovo strumento di governance dell’Unione europea, il metodo aperto di coordinamento si basa su cicli iterativi con periodicità variabile, che prevedono, per ciascun settore di policy a cui il metodo viene applicato, la fissazione a livello europeo di linee guida e obiettivi, la presentazione da parte degli stati membri di piani nazionali d’azione volti all’attuazione di tali obiettivi, la valutazione inter pares (peer review) di tali piani da parte dell’insieme degli stati membri e, infine, degli esercizi di valutazione congiunta dei piani da parte di Commissione e Consiglio.

Il nuovo metodo è stato nel corso del tempo applicato a settori di policy molto diversi fra loro dal punto di vista sostantivo come, ad esempio, inclusione sociale da un lato e ricerca e innovazione dall’altro. Le sue principali applicazioni in campo sociale riguardano, oltre a quello delle politiche per l’occupazione (dal 1998), i settori delle politiche di lotta alla povertà e all’esclusione sociale (dal 2001), delle politiche pensionistiche (dal 2002) e, a partire dal 2006, dell’assistenza sanitaria e dell’assistenza di lungo termine.

Per costruzione il metodo aperto di coordinamento è un esercizio di soft law, non prevedendo sanzioni in caso di mancata applicazione da parte degli stati membri, ed è pertanto privo di cogenza legale, almeno allo stato attuale della giurisprudenza comunitaria. Ciononostante esso appare potenzialmente molto utile per guidare gli stati membri a sviluppare in modo efficace la propria azione di policy in ambiti nei quali gli stati membri si trovano a dover fronteggiare delle nuove sfide di politica pubblica, indotte dal mutamento parametrico che ha investito l’economia politica dei paesi capitalisti avanzati a partire dagli shocks petroliferi degli anni Settanta, nello stesso momento in cui essi sperimentano, anche - come visto - in seguito al processo di integrazione europea, una riduzione delle proprie capacità di reagire a tali sfide.

Il MAC presenta allora, agli occhi degli stati membri, alcuni importanti vantaggi politici. Il nuovo metodo infatti, procedendo attraverso lo scambio delle best practices in un’ottica di apprendimento reciproco, dovrebbe contribuire a neutralizzare il rischio di social competition, creando un pavimento condiviso di pratiche sociali. Questo avverrebbe, però, senza intaccare la sovranità nazionale nel settore della protezione sociale, lasciando quindi in capo ai governi degli stati membri decisioni per le quali essi sono politicamente responsabili nei confronti dei propri elettorati.

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In quanto segue si intende allora analizzare con un certo grado di dettaglio i vincoli e i condizionamenti posti dal processo di integrazione europea ai sistemi domestici di protezione sociale. Ciò verrà fatto con particolare riferimento ai settori dell’assistenza sanitaria e di quella sociale, esposti a sollecitazioni che rendono sempre più arduo il controllo nazionale sulla loro organizzazione e i loro beneficiari. Al tempo stesso, però, l’integrazione europea non dà solo luogo a vincoli e problemi, ma è anche fonte di soluzioni, volte a fornire agli stati membri degli strumenti atti a fronteggiare le sfide esistenti, riformando in modo virtuoso i sistemi di welfare esistenti al fine di mantenerne la capacità di fornire benessere ai cittadini europei. Verrà allora presa in considerazione la strategia concertata, promossa dall’UE, per modernizzare la protezione sociale nei paesi europei, e la tecnologia istituzionale utilizzata allo scopo, il Metodo aperto di coordinamento. In particolare, verranno analizzati due aspetti della modernizzazione del welfare all’interno della strategia concertata e dei processi di coordinamento aperto: la modernizzazione degli obiettivi delle politiche sociali, segnatamente delle politiche di assistenza sanitaria e di inclusione sociale; e la modernizzazione degli strumenti disponibili, a livello nazionale, alle amministrazioni pubbliche nel raggiungere tali obiettivi. Ciò consente di metter meglio a fuoco, sullo sfondo europeo, quei processi di modernizzazione del welfare italiano avvenuti nell’ultimo decennio che costituiranno l’oggetto della seconda parte di questo lavoro.

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2. I condizionamenti derivanti dalla libera circolazione e dalla disciplina della concorrenza

Nei primi venti anni di esistenza della Comunità europea, vigeva una relazione di non interferenza reciproca tra la disciplina sopranazionale della concorrenza e i sistemi nazionali di protezione sociale. Questa relazione derivava da una fondamentale divisione del lavoro, nella Comunità, fra l’ambito sovra-nazionale, impegnato nel procacciamento delle risorse economiche attraverso la costruzione del mercato comune, e l’ambito nazionale, volto alla costruzione del welfare state. Aprendo i mercati ed aumentando le economie di scala l’integrazione economica serviva a generare risorse destinabili ai programmi di protezione sociale a livello nazionale. Tali ambiti dovevano allora essere autonomi e sovrani nella propria sfera di competenza, in un quadro in cui l’obiettivo di integrazione economica era subordinato a quello di costruzione del welfare state nazionale.

Tale divisione del lavoro è venuta sgretolandosi col tempo. Ciò ha avuto luogo a cagione delle vicende relative alla political economy internazionale a partire dagli shock petroliferi degli anni ‘70, ma anche per un processo endogeno di costituzionalizzazione lungo linee di integrazione negativa ad opera degli attori comunitari, e principalmente della Corte di giustizia. Per integrazione negativa, giova ricordarlo, si intendono politiche e in generale decisioni volte ad allargare lo spazio economico oltre i confini nazionali attraverso la rimozione di tariffe, restrizioni quantitative, e altri ostacoli al commercio o impedimenti a una concorrenza libera e non distorta. L’integrazione negativa si contrappone all’integrazione positiva, termine col quale si fa riferimento alla ricostruzione di un sistema di regolazione economica al livello dell’unità economica superiore [Scharpf 1999].

Per quanto socialmente orientata, la divisione del lavoro originaria soffriva di una “anomalia genetica” rispetto alle tradizioni costituzionali degli stati membri [D’Antona 1994], o di una “asimmetria costituzionale” [Scharpf 2002]. Nelle costituzioni nazionali, infatti, l’economia concorrenziale e la protezione sociale godono, tendenzialmente, del medesimo status. Questo significa che eventuali conflitti fra loro dovranno essere risolti in un modo politico, contemperando le varie istanze, e in particolare i giudici costituzionali chiamati a dirimere conflitti di tal fatta non potranno che operare un bilanciamento fra gli interessi in gioco. Come si è detto, invece, nell’ordinamento giuridico comunitario è l’obiettivo economico ad aver primazia. Per quanto nel momento genetico perfettamente funzionale al sostenimento ed anzi al rafforzamento dei sistemi di protezione nazionale, l’asimmetria costituzionale comunitaria ha subito col tempo un processo di istituzionalizzazione.

Condizione necessaria perché l’anomalia genetica dell’ordinamento giuridico comunitario producesse effetti avversi alla capacità domestica di regolazione sociale da parte degli stati membri è che tale ordinamento venisse “costituzionalizzato”, per adottare l’influente terminologia di Joseph Weiler, cioè che la relazione tra l’ordinamento comunitario e gli ordinamenti degli stati membri venisse fissata analogamente a quanto accade negli stati federali costituzionali [Weiler 1999]. Il giurista britannico considera che quattro dottrine, stabilite dalla Corte di giustizia in una serie di sentenze fondamentali emesse a partire dal 1963, rendano possibile parlare della costituzionalizzazione dell’ordinamento comunitario. Esse sono la dottrina dell’efficacia diretta, quella della supremazia, quella dei poteri impliciti, e quella dei diritti umani. Per

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quanto interessa qui, sono le prime due dottrine ad esser rilevanti, ed in particolare la loro interazione.

Il cardine della dottrina dell’efficacia diretta sta nelle parole della Corte nella sentenza Van Gend en Loos del 19631:

Lo scopo del Trattato CEE, cioè l’instaurazione di un mercato comune il cui funzionamento incide direttamente sui soggetti della Comunità, implica che esso va al di là di un accordo che si limitasse a creare degli obblighi reciproci fra gli stati contraenti. [...] Si deve concludere che la Comunità costituisce un ordinamento giuridico di nuovo genere nel campo del diritto internazionale, a favore del quale gli stati hanno rinunziato, anche se in settori limitati, ai loro poteri sovrani, ordinamento che riconosce come soggetti, non soltanto gli stati membri ma anche i loro cittadini. Pertanto il diritto comunitario, indipendentemente dalle norme emananti dagli stati membri, nello stesso modo in cui impone ai singoli degli obblighi, attribuisce loro dei diritti soggettivi. Si deve ritenere che questi sussistano, non soltanto nei casi in cui il Trattato espressamente li menziona, ma anche come contropartita di precisi obblighi imposti dal Trattato ai singoli, agli stati membri o alle istituzioni comunitarie. Come esposta nella sentenza del 1963 e sviluppata in numerose sentenze successive,

la dottrina prevede che le norme comunitarie che sono chiare, precise e self-executing (cioè non necessitano di ulteriori provvedimenti attuativi da parte delle istituzioni comunitarie o degli stati membri) costituiscano la “law of the land” nella sfera di applicazione dell’ordinamento comunitario2. La dottrina dell’efficacia diretta, così come articolata dalla Corte, si applica a tutte le disposizioni atte a produrre effetti legali nella Comunità, e dunque non solo al Trattato, ma anche alla legislazione secondaria. Inoltre, con l’eccezione delle direttive, l’efficacia diretta non genera solo obblighi legali direttamente applicabili tra individui e stati membri, ma anche tra gli individui stessi. Poiché fanno parte dell’ordinamento nazionale, le norme emanate da fonte comunitaria possono allora essere invocate dai cittadini dinanzi al giudice nazionale, che deve trattarle come tali, e cioè – sotto tale aspetto – come se fossero state adottate dal legislatore nazionale [Weiler 1999].

La dottrina dell’efficacia diretta, però, da sola non pregiudicherebbe la facoltà dei legislatori nazionali di neutralizzare eventuali conseguenze sgradite della normativa comunitaria semplicemente adottando delle norme a tale normativa posteriori, secondo il principio che lex posterior derogat legi priori. In una sentenza del 1964, Costa contro ENEL, la Corte introdusse la dottrina della supremazia del diritto comunitario su quello nazionale, così precludendo agli stati membri la facoltà descritta3:

A differenza dei comuni trattati internazionali, il Trattato CEE ha istituito un proprio ordinamento giuridico, integrato nell’ordinamento giuridico degli stati membri all’atto dell’entrata in vigore del Trattato e che i giudici nazionali sono tenuti ad osservare. [...] [Gli stati membri] hanno limitato, sia pure in campi circoscritti, i loro

1 Sentenza della Corte del 5 febbraio 1963. NV Algemene Transport – En Expeditie Onderneming Van Gend en Loos e l’Amministrazione olandese delle imposte. (Domanda di pronunzia pregiudiziale proposta dalla Tariefcommissie di Amsterdam il 16 agosto 1962). Causa 26/62. 2 Vedi Draetta [2004] per una rassegna della giurisprudenza della Corte sul tema. 3 Sentenza della Corte del 15 luglio 1964. Flaminio Costa contro l’ENEL. (Domanda di pronunzia pregiudiziale, proposta dal Giudice conciliatore di Milano). Causa 6/64.

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poteri sovrani e creato quindi un complesso di diritti vincolanti per i loro cittadini e per loro stessi. Tale integrazione nel diritto di ciascuno stato membro di norme che promanano da fonti comunitarie e, più in generale, lo spirito e i termini del Trattato, hanno per corollario l’impossibilità per gli stati di far prevalere, contro un ordinamento giuridico da essi accettato a condizione di reciprocità, un provvedimento unilaterale ulteriore, il quale pertanto non è opponibile all’ordinamento stesso. Scaturito da una fonte autonoma, il diritto nato dal Trattato non potrebbe, in ragione appunto della sua specifica natura, trovare un limite in qualsiasi provvedimento interno senza perdere il proprio carattere comunitario e senza che ne risultasse scosso il fondamento giuridico della stessa Comunità. Il trasferimento, effettuato dagli stati a favore dell’ordinamento giuridico comunitario, dei diritti e degli obblighi corrispondenti alle disposizioni del Trattato implica quindi una limitazione definitiva dei loro poteri sovrani.

In una successiva sentenza del 1978, Amministrazione delle finanze contro Simmenthal, la Corte ha specificato che la dottrina della supremazia del diritto comunitario si applica a “disposizioni del Trattato e atti delle istituzioni”, cioè alle norme comunitarie di qualunque ordine (anche alle direttive non ancora trasposte), che “qualora siano direttamente applicabili [...] fanno parte integrante, con rango superiore rispetto alle norme interne, dell’ordinamento giuridico vigente nel territorio dei singoli stati membri”4. Nelle parole di Weiler:

Nella sfera di applicazione del diritto comunitario, ogni norma comunitaria, sia essa un articolo del Trattato (la Carta costituzionale) o un minuscolo regolamento amministrativo emanato dalla Commissione, prevale su una disposizione nazionale confliggente, non importa se adottata prima o dopo la norma comunitaria. Inoltre, anche se questo non è mail stato formulato in maniera esplicita, la Corte di giustizia ha la “Kompetenz-Kompetenz” circa l’ordinamento giuridico comunitario, cioè è l’organo che determina quali norme appartengono alla sfera del diritto comunitario. [Weiler 1999, 20-21]. Per concludere, la combinazione delle dottrine dell’efficacia diretta e della

supremazia significa che le norme della Comunità che producono effetti diretti non sono solo “the law of the land”, ma addirittura “the higher law of the land”, e questo si riscontra di regola solo negli ordinamenti costituzionali interni degli stati federali [Weiler 1999].

Assieme al sistema del rinvio pregiudiziale previsto dall’articolo 177 (ora 234) del Trattato5, le dottrine dell’efficacia diretta e della supremazia, costituzionalizzando l’ordinamento giuridico comunitario predispongono il campo per il dispiegarsi degli effetti dell’anomalia originaria, che inizieranno a manifestarsi a partire dagli anni ottanta.

La sentenza emessa dalla Corte nel 1974 sul caso Dassonville apre la porta alla primazia del diritto comunitario della concorrenza e del mercato sulla capacità di

4 Sentenza della Corte del 9 marzo 1978. Amministrazione delle finanze dello Stato contro SpA Simmenthal. (Domanda di pronunzia pregiudiziale, proposta dal Pretore di Susa). Causa 106/77. 5 In virtù del quale il sistema giuridico comunitario si serve dei cittadini in guisa di agenti per monitorare l’osservanza degli obblighi imposti dal Trattato da parte degli stati membri: vedi Weiler [1982 e 1999].

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regolazione, da parte degli stati membri, dei rispettivi mercati nazionali6. La celeberrima sentenza della Corte del 1979 sul caso Cassis de Dijon afferma poi il principio cardine della nuova costituzione economica comunitaria: il principio del mutuo riconoscimento7. Successivamente accolto (almeno implicitamente) dall’Atto Unico Europeo del 1986, tale principio stabilisce che gli stati membri non possono porre restrizioni alla vendita, sul proprio territorio, di merci “legalmente prodotte e poste in vendita in uno degli stati membri”. L’unica deroga a tale principio è che vi siano “esigenze imperative” da parte degli stati membri quali efficacia dei controlli fiscali, tutela della salute, dei consumatori, della correttezza del commercio, et similia; ma nella medesima sentenza la Corte rende ben chiaro che ad essa sola spetta di giudicare sull’imperatività di tali esigenze8. Il principio viene poi esteso alla libertà di stabilimento con una serie di sentenze riguardanti le professioni liberali, per abbracciare alfine tutti gli elementi che fruiscono della libertà di circolazione: merci, persone, servizi e capitali [Draetta 2004], sicché le libertà economiche acquisiscono per via giudiziale protezione costituzionale nei confronti dell’attività di parlamenti nazionali provvisti di legittimazione democratica diretta [Scharpf 1999].

Dal punto di vista dell’evoluzione della Comunità, il principio del mutuo riconoscimento ha consentito di superare l’impasse nella quale essa si trovava all’inizio degli anni ottanta, quando, ben lontana dall’obiettivo del mercato comune, l’integrazione economica europea sembrava non farcela ad andar oltre la raggiunta unione doganale. Da un lato il meccanismo decisionale della Comunità, vincolato al rispetto dell’unanimità “all’ombra del veto” (anche dopo il termine del periodo transitorio, a cagione del compromesso di Lussemburgo), dall’altro lo stesso attivismo della Corte militavano contro l’adozione di misure volte a realizzare il mercato comune. La dottrina della Corte circa l’inapplicabilità di misure nazionali in contrasto con disposizioni adottate a livello comunitario per regolamentare le barriere non tariffarie alla circolazione delle merci rendeva infatti maggiormente costosa agli stati membri l’adozione di misure volte ad instaurare un mercato comune, per tema che ne fosse poi soverchiamente difficile la modifica.

Il mutuo riconoscimento consentiva il superamento dell’incapacità regolativa in cui si trovava il processo di integrazione economica semplicemente attraverso la via dell’integrazione negativa, fluendo lungo il solco inciso dalla Corte con la costituzionalizzazione dell’ordinamento comunitario.

La Commissione fu svelta a riconoscere l’importanza del mutuo riconoscimento e con il Libro bianco sul mercato interno del 1985 lo adottò per rilanciare il processo di integrazione economica9. Eliminare le barriere non tariffarie attraverso l’armonizzazione

6 Sentenza della Corte dell’11 luglio 1974. Procureur du Roi contro Benoit e Gustave Dassonville. (Domanda di pronunzia pregiudiziale, proposta dal Tribunal de première instance di Bruxelles). Causa 8/74. In questa sentenza, la Corte afferma la massima secondo cui “ogni normativa commerciale degli stati membri che possa ostacolare direttamente o indirettamente, in atto o in potenza, gli scambi intracomunitari va considerata come una misura d’effetto equivalente a restrizioni quantitative”, vietate dall’articolo 30 (ora 28) del Trattato. Sull’importanza di questa sentenza per la costituzione economica della Comunità, si veda Giubboni [2003, cap. III]. 7 Sentenza della Corte del 20 febbraio 1979. Rewe-Zentral AG contro Bundesmonopolverwaltung fuer Branntwein. (Domanda di pronunzia pregiudiziale, proposta dallo Hessisches Finanzgericht). Causa 120/78. 8 Vedi Deakin [1996]. 9 Il completamento del mercato interno: Libro bianco della Commissione per il Consiglio europeo (Milano, 28-29 Giugno 1985), COM (85) 310 def. del 14 giugno 1985.

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sovranazionale non è infatti l’unico modo possibile di creare un mercato comune [Ferrera 2005]. Un’altra strategia consiste nell’utilizzare il mutuo riconoscimento come tecnica regolativa “sostanzialmente alternativa” all’armonizzazione [Giubboni 2003] e quindi di dichiarare le regolamentazioni in vigore in uno stato membro immediatamente legali in tutti gli altri, “fatto salvo un nocciolo duro regolativo che viene armonizzato, oppure lasciato alle autorità nazionali sulla base di qualche finalità riconosciuta di «interesse pubblico»”. [Ferrera 2005, 124]. Questa fu in effetti la strada scelta dal Libro bianco e successivamente dall’Atto Unico Europeo, che accettò implicitamente il principio del mutuo riconoscimento (articolo 100B) e introdusse con l’articolo 100A la maggioranza qualificata per le misure di armonizzazione relative al mercato interno.

Pur rilanciando dal punto di vista politico la Comunità, la costruzione del mercato interno, avvenuta principalmente per integrazione negativa grazie alla scorrevolezza istituzionale, per così dire, di un “diritto sovranazionale europeo” che procede per sentenze della Corte di giustizia e decisioni della Commissione, comporta effetti rilevanti per la capacità di regolazione domestica degli stati membri.

In primo luogo, il funzionamento del mercato interno, e in particolare l’operare del principio del mutuo riconoscimento, comportano – quantomeno in via teorica - severi rischi di competizione regolativa. Come argomenta Scharpf:

Una volta che lo stato abbia rinunciato al controllo dei confini riguardo a merci e servizi, non potrà più esser certo che tutti i fornitori in competizione siano soggetti al medesimo regime regolativo. Pertanto, se i costi della regolazione o della contrattazione collettiva aumentano unilateralmente all’interno di uno stato membro, non potranno più essere scaricati sui consumatori, che saranno ora liberi di approvvigionarsi presso fonti straniere10 [Scharpf 1999, 40]. Le conseguenze in termini di dumping sociale e di social competition che ciò

potrebbe comportare sono apparse lampanti sin dall’inizio, cioè dalla metà degli anni ottanta, generando diffuse richieste di una dimensione sociale del mercato interno, che andasse ad affiancare, mitigandola, quella economica.

In realtà, le aspettative teoriche di competizione regolativa non sembrano aver trovato riscontro empirico in Europa, quantomeno nel campo della regolazione sociale, dove non solo non v’è stata sinora evidenza di dumping sociale, ma anzi in alcuni casi si è assistito ad una sorta di race to the top11.

Il punto è però che, acquisendo rango di “higher law of the land” in virtù della costituzionalizzazione dell’ordinamento comunitario, e poiché derogabili solo a condizioni particolari definite dalla Corte di giustizia o (nel caso della concorrenza e degli aiuti di stato) dalla Commissione, i principi della concorrenza e le quattro libertà di circolazione pongono severi vincoli legali alla capacità degli stati membri di regolare il mercato domestico.

Nel campo dei servizi di pubblico interesse, la Commissione ha proceduto, a partire dalla metà degli anni ottanta, allo smantellamento di molti monopoli nazionali attraverso proprie direttive e decisioni nel campo della tutela della concorrenza, che come tali non richiedono l’intervento del Consiglio dei ministri. Con il beneplacito della Corte, sono stati via via liberalizzati, in questo modo, i settori (tipicamente a monopolio statale) delle telecomunicazioni, del trasporto aereo, su rotaia e su gomma, dei servizi postali, di quelli 10 Rectius: di altri Stati membri. 11 Vedi ad esempio Guillén e Matsaganis [2000] circa l’esperienza di Spagna e Grecia.

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finanziari, dell’energia, e così via. Anche nel campo degli aiuti di stato l’attività della Commissione ha posto limiti alla capacità di regolazione interna degli stati membri in ambito sociale: si pensi alla posizione assunta dalla Commissione nel 1992 nei confronti dell’intervento straordinario nel Mezzogiorno12.

Nel campo della protezione sociale la valutazione degli effetti sui sistemi nazionali della nuova costituzione economica europea deve essere maggiormente sfumata. Il rango sovraordinato a cui sono assurte la disciplina comunitaria della concorrenza e le libertà di circolazione ha trovato in alcuni casi un limite da parte della Corte di giustizia, che ha tenuto in conto gli obiettivi di equilibrio finanziario degli schemi di protezione sociale e soprattutto le esigenze di solidarietà, in particolare nel caso dei monopoli pubblici di previdenza sociale. La Corte non si è sempre comportata come la “polizia del mercato”. L’interazione fra le autorità nazionali e sovranazionali ha sinora portato al mantenimento e alla difesa del principio cardine della sovranità sociale nazionale, cioè l’appartenenza obbligatoria a monopoli pubblici di previdenza sociale, ma gli ha posto un limite: i residenti possono essere “rinchiusi” allo scopo di garantire il corretto funzionamento dei sistemi di solidarietà nazionali, ma solo all’interno dei loro schemi di base o di primo pilastro, là dove sono maggiormente evidenti gli elementi solidaristici13. Al di fuori del pilastro pubblico di base, però, le cose cambiano: mentre gli schemi di secondo pilastro restano in una posizione intermedia, soggetti alla regolazione da parte delle autorità nazionali per quanto riguarda membership e funzionamento, ma sottoposti ai vincoli rappresentati dalle disposizioni sulla libera circolazione, in particolare dei servizi, e dalla disciplina della concorrenza, quelli di terzo pilastro fanno certamente parte del mercato interno, e restano completamente soggetti ai suoi principi informatori e alle sue regole. Dal canto loro, gli stati membri non sono rimasti a guardare, reagendo alle intrusioni del diritto comunitario nei loro sistemi di protezione sociale.

Tutto questo attiene soprattutto agli aspetti relativi all’elemento cardine dei moderni sistemi di protezione sociale: l’appartenenza obbligatoria ad uno schema pubblico, o comunque la cui adesione è autoritativamente prevista, e i connessi doveri di contribuzione. Oltre a questo fondamentale aspetto, nel caso della sanità e dell’assistenza, la tutela delle libertà di circolazione previste nel Trattato ha dato luogo ad una serie di pronunciamenti della Corte di giustizia che hanno a che vedere con il modo in cui i sistemi nazionali mirano a contenere i flussi di richiedenti un dato beneficio, e quindi gli aspetti finanziari e organizzativi connessi alla territorializzazione della protezione sociale14.

Per quanto riguarda la sanità, in questo settore la chiusura territoriale non serve soltanto a sostenere l’adesione obbligatoria e la condivisione dei rischi tra l’intera comunità nazionale, ma permette anche il controllo diretto a livello nazionale sulla qualità delle prestazioni, assieme alla possibilità di programmazione degli interventi, di organizzazione degli ospedali, e così via. La libertà di circolazione dei pazienti e dei servizi offerti dalle istituzioni di cura rischia di compromette gli equilibri finanziari ed organizzativi dei programmi nazionali di assistenza sanitaria.

12 Decisione della Commissione 93/254/CEE, del 9 dicembre 1992. 13 La giurisprudenza della Corte è troppo vasta per essere qui analizzata nel dettaglio: si vedano Giubboni [2003] e Ferrera [2005]. La decisione chiave è quella presa dalla Corte nella causa Poucet-Pistre: Cause congiunte C-159/91 e C-160/91, Christian Poucet v. Assurances Générales de France [1993]. 14 Una trattazione puntuale ed esauriente dell’argomento - sulla quale è basata la ricostruzione che segue - è rinvenibile in Ferrera [2005].

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Il regolamento 1408 del 1971 sul coordinamento dei sistemi di protezione sociale degli stati membri includeva una parte sui trattamenti sanitari, stabilendo che esclusi i lavoratori transfrontalieri e i casi di emergenza all’estero, i pazienti interessati a ricevere cure all’estero dovessero preventivamente acquisire un’autorizzazione da parte delle autorità nazionali, che ottenuta l’autorizzazione il costo degli interventi sarebbe stato sostenuto dalle autorità di provenienza alle tariffe e secondo gli standard del paese nel quale la cura veniva offerta, e che il paese di provenienza godesse implicitamente di vasta discrezionalità circa la concessione dell’autorizzazione. Una serie successiva di sentenze della Corte di giustizia ha però modificato l’operare del regime autorizzativo.

In due sentenze risalenti alla fine degli anni ’70 (Pierik I e Pierik II), la Corte ha deciso che l’autorizzazione dovesse essere concessa automaticamente nel caso in cui il trattamento sanitario richiesto all’estero non fosse disponibile nel paese di provenienza15. Ciò ha comprensibilmente scatenato i timori degli stati membri, preoccupati che si attivassero fenomeni di turismo sociale, volti a ottenere i migliori e più costosi trattamenti in giro per l’Europa a spese del proprio schema sanitario domestico, con conseguenze immaginabili per gli equilibri finanziari di tali schemi. Nonostante le difficoltà del processo decisionale sovranazionale di cui si è detto prima, una modifica restrittiva del Regolamento del 1971 venne allora approvata dal Consiglio dei ministri nel 1981, ribadendo la necessità dell’autorizzazione preventiva e la restrizione del catalogo dei trattamenti autorizzabili a quanto previsto dallo schema sanitario di appartenenza.

L’incedere del mercato interno dopo la revitalizzazione fornita dall’Atto Unico Europeo, però, ha ricominciato a intaccare il controllo nazionale sui flussi di cura transfrontalieri a partire dalla fine degli anni ’90. In due sentenze del 1998, la Corte di giustizia ha affermato che il rifiuto delle autorità nazionali di rimborsare l’acquisto di un paio di occhiali in Belgio a un cittadino lussemburghese violava la libertà di circolazione delle merci (caso Decker), mentre il rifiuto di rimborsare un trattamento ortodontico fornito in Germania (ancora a un cittadino lussemburghese) violava quella dei servizi (caso Kohll)16. In generale, la Corte ha affermato alcuni fondamentali principi:

gli stati membri hanno il diritto di organizzare i propri sistemi sanitari come meglio credono;

nel farlo, devono però tenere conto del principio della libertà di circolazione; il principio dell’autorizzazione preventiva al trattamento in un altro stato

membro secondo le regole di quest’ultimo non esclude la possibilità di venire comunque rimborsati alle tariffe previste per il trattamento ottenuto nel paese in cui si è coperti dall’assistenza sanitaria;

il rifiuto dell’autorizzazione può essere opposto solo ove vi siano seri rischi finanziari per lo schema di assistenza sanitaria nazionale o per motivi di salute pubblica.

In sostanza, un cittadino comunitario ha due vie per farsi curare all’estero: richiedere l’autorizzazione dell’autorità che gestisce il proprio schema di appartenenza, e allora quest’ultimo pagherà direttamente la prestazione al costo sostenuto, oppure ottenere la prestazione di cura pur in assenza dell’autorizzazione, ed essere rimborsato alle tariffe

15 Causa 117/77, Bestur van het Algemen Ziekenfonds Drenthe-Platteland v. G. Pierik [1978]; Causa 182/78, Bestur van het Algemen Ziekenfonds Drenthe-Platteland v. G. Pierik [1979]. 16 Causa C-120/95, Nicolas Decker v. Caisse de maladie des emploés privés [1998]; Causa C-158/96, Raymond Kohll v. Union des caisses de maladie [1998].

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previste per tale prestazione nel paese di provenienza, se essa è prevista nel catalogo di quelle offerte dal proprio schema sanitario di appartenenza.

Nel corso degli ultimi anni, la Corte è tornata sull’argomento dell’assistenza sanitaria con nuovi pronunciamenti, sempre alla luce della tutela delle libertà di circolazione17. In particolare, la Corte ha decretato che le norme comunitarie si applicano sia ai degenti sia ai non degenti, e qualunque sia l’organizzazione dell’assistenza sanitaria, e quindi anche nel caso di un sistema sanitario nazionale, o di un schema assicurativo che fornisca prestazioni in natura, e non solo nel caso di uno schema che preveda rimborsi ex-post. L’autorizzazione può essere negata solo nel caso di comprovati motivi di interesse generale, fondati su criteri equi, trasparenti e oggettivi, dichiarati in anticipo e tali da risultare non discrezionali, e dove sia prevista la possibilità di ricorso giudiziario. In una recente sentenza (caso Watts, maggio 2006) la Corte ha stabilito che il rifiuto di concedere l’autorizzazione preventiva non può essere giustificato soltanto sulla base dell’esistenza di liste di attesa senza tenere in considerazione le condizioni mediche del paziente, il probabile decorso della sua malattia e il dolore da questi sopportato18. Quando il ritardo nell’intervento derivante dall’esistenza di liste di attesa eccede un limite accettabile, valutato oggettivamente in relazione a tali aspetti, l’autorizzazione non può essere rifiutata. Questo significa che gli stati membri perdono la capacità di utilizzare le liste di attesa come meccanismi di organizzazione dei propri schemi sanitari. Inoltre, l’autorizzazione è oggi richiesta soltanto per interventi specifici di natura ospedaliera, mentre non è necessaria per tutti gli altri tipi di trattamenti, così aprendo enormi spazi per la creazione di un mercato interno per questi ultimi. Un altro colpo alla capacità degli stati membri di regolare i flussi di pazienti e la domanda di prestazioni sanitarie a questo associata è poi venuto da una sentenza del 2005 (caso Keller), che ha stabilito che, una volta concessa l’autorizzazione al trattamento presso un altro stato membro, l’istituzione di appartenenza non può rifiutarsi di far fronte alle spese mediche sostenute qualora i medici dello stato ospite ravvisino l’esigenza vitale di far curare con urgenza il paziente in un paese non appartenente all’Unione europea, senza bisogno di ulteriori autorizzazioni da parte dello schema di appartenenza19.

Per quanto riguarda l’assistenza sociale, questa era esclusa dall’ambito di applicazione del Regolamento 1408 del 1971 sul coordinamento dei regimi di sicurezza (rectius: protezione) sociale degli stati membri, cosicché questi ultimi restavano liberi di concedere o negare le prestazioni di assistenza sociale ai cittadini di altri stati membri. Il regolamento non forniva però una definizione chiara di assistenza sociale, e su questo si è innestato lo sforzo interpretativo della Corte, mossa, quantomeno in tempi recenti, dalla volontà di fornire contenuto sostantivo alla nozione di cittadinanza comunitaria. Fin da subito la Corte ha promosso un’interpretazione molto restrittiva del concetto di assistenza sociale, così da far rientrare la maggior parte dei casi nell’estensione del concetto di solidarietà sociale, e così portarli nell’ambito di applicazione del Regolamento 1408/71. La prima sentenza al riguardo è del 1971 (caso Frilli), che ha spalancato le porte al godimento di molti benefici (ad esempio le pensioni sociali) ai non

17 Causa C-157/99, B.S.M. Geraets-Smits v. Stichting Ziekenfonds VGZ and H.T.M. Peerbooms v. Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen [2002]; causa C-368/98, Abdon Vanbraekel at al. v. Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC) [2001]; Causa C-385/99, V.G. Mueller-Fauré v. Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzerzekeringen UA e E.E.M. van Riet v. Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzerzekeringen [2003]. 18 Causa C-372/04, Yvonne Watts v. Bedford Primary Care Trust, Secretary of State for Health [2006]. 19 Causa C-145/03, Eredi di Annette Keller v. Instituto National de la Seguridad Social [2005].

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cittadini, benefici che sono stati successivamente resi esportabili da altre sentenze20. Nel 1983 la Corte si pronunciò contro il rifiuto dell’Italia di liquidare la pensione sociale a un anziano povero che si era trasferito in Belgio (caso Piscitello), mentre nel 1987 si pronunciò contro il rifiuto della Francia di liquidare una pensione soggetta a prova dei mezzi a degli italiani che erano tornati in patria (caso Giletti et al.)21. Proprio quest’ultimo caso alimentò molti timori da parte degli stati membri, poiché l’esportabilità delle prestazioni soggette a prova dei mezzi significa di fatto che i contribuenti di uno stato membro sono costretti a sussidiare gli stranieri poveri che tornino al proprio paese. La Francia si rifiutò di dar corso alla sentenza, e la Germania rinunciò ad adottare uno schema di pensione minima, per timore che gli stranieri anziani che ne potevano beneficiare lasciassero il paese per tornare nello stato di origine portandosi con sé il diritto a ricevere la prestazione. Nel 1992 venne adottato il Regolamento 1247 che specificava i meccanismi di coordinamento per le prestazioni monetarie non contributive (le prestazioni in natura continuavano a rimanere al di fuori dell’ambito del regime di coordinamento).

Con il Regolamento 1247/92, cittadini di uno stato membro diverso da quello che fornisce la prestazione possono accedere a quest’ultima, ma solo se vi risiedono legalmente; inoltre essi devono “consumare” la prestazione monetaria non contributiva nel paese che la fornisce, rispettando i requisiti di condizionalità previsti (ad esempio, la disponibilità al lavoro, o a seguire corsi di formazione).

Il nuovo fronte diventava allora la definizione da parte degli stati membri di regole e requisiti per l’accesso alla residenza. Tre direttive del 1990 hanno regolamentato il diritto alla residenza per gli studenti, i pensionati, e tutte le altre persone non economicamente attive. I richiedenti non devono rappresentare un “fardello irragionevole” sulle finanze pubbliche degli stati membri, e le autorità nazionali possono richiedere agli aspiranti residenti la prova di detenere risorse sufficienti, superiori alla soglia che dà diritto alle prestazioni di assistenza, in modo tale da ridurre il rischio di turismo sociale.

In una serie di sentenze emanate a partire dalla metà degli anni ’90, la Corte ha introdotto una nozione comunitaria di residenza, direttamente connessa al principio della cittadinanza dell’Unione, spingendosi fino ad affermare l’esistenza di doveri di solidarietà finanziaria tra i cittadini di stati membri diversi22. Pur sembrando sempre conscia dei rischi di turismo sociale e di necessità di garantire gli equilibri finanziari degli stati membri, la Corte ha stabilito che i requisiti di residenza da superare per ottenere una prestazione sottoposta alla prova dei mezzi devono rispettare il principio di proporzionalità, non configurandosi in eccesso rispetto alle finalità legittime della prestazione23.

Nuovamente sulla scia della giurisprudenza comunitaria, nel 2004 è stata adottata una nuova direttiva sul diritto di residenza, in virtù della quale i cittadini dell’Unione:

20 Causa I-72, Rita Frilli v. Belgian State [1972]. 21 Causa 139/72, Rita Piscitello v. INPS [1983]; Cause congiunte 379, 380, 381/85 e 93/86, Caisse régionale d’assurance maladie Rhone-Alpes v. Anna Giletti, Directeur régional des affaires sanitaires e sociales de Lorraine v. Domenico Giardini, Caisse régionale d’assurance maladie du Nord-Est v. Feliciano Tampan, e Severino Severini v. Caisse primaire centale d’assurance maladie [1987]. 22 Causa C-90/97, Robin Swaddling v. Adjudication Officer [1999]; Causa C-85/96, Maria Martinez Sala v. Freisaat Bayern [1998], Causa C-184/99, Rudy Grzelczyk v. Centre public d’aide sociale d’Ottignies-Louvain-la-Neuve [2001]. 23 Causa C-138/02, Brian Francis Collins v. Secretary of State for Work and Pensions [2004].

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hanno un diritto incondizionato di risiedere in uno stato membro per un periodo iniziale di tre mesi,

dopo tale periodo iniziale, lo stato ospitante può richiedere agli aspiranti residenti di dimostrare di avere risorse sufficienti per sé e i propri familiari così da non costituire un fardello irragionevole per il suo sistema di assistenza sociale,

una richiesta di prestazione di assistenza continua a costituire un motivo di perdita del diritto di residenza non permanente, ma non può dare automaticamente luogo a una misura di espulsione,

dopo un periodo ininterrotto di cinque anni senza espulsioni, si acquisce il diritto incondizionato alla residenza.

Gli stati membri mantengono comunque il controllo delle condizioni di accesso alle proprie prestazioni di assistenza, potendo imporre un periodo minimo di residenza necessario per poter richiedere la prestazione, pur nei limiti posti dal principio di proporzionalità

In conclusione, per quanto riguarda l’assistenza sociale la giurisprudenza della Corte di giustizia, nel promuovere diritti connessi alla cittadinanza dell’Unione, ha posto numerosi vincoli alla capacità regolativa degli stati membri, che ritengono però alcune importanti leve per ammettere o escludere cittadini di altri stati membri dal godimento delle proprie prestazioni. Così non è nel campo dell’assistenza sanitaria, dove il problema è ovviamente rovesciato – gli sforzi degli stati membri sono soprattutto volti a impedire ai propri cittadini di ricevere trattamenti sanitari all’estero – e la giurisprudenza della Corte ha pressoché abolito la capacità regolativa nazionale al riguardo.

Come si è detto, quanto esposto circa la sanità e l’assistenza sociale concerne le libertà di circolazione (soprattutto delle persone e dei servizi) all’interno dell’Unione europea e non ha alcuna conseguenza circa la facoltà di ciascuno stato membro di costringere i propri residenti all’appartenenza obbligatoria a schemi di protezione sociale, con i connessi obblighi di contribuzione (questo ovviamente rileva per la sanità, non certo per l’assistenza sociale). La sostanziale esenzione, garantita dalla giurisprudenza comunitaria, degli schemi di protezione sociale dalla disciplina della concorrenza vale, però, sino a quando tali schemi restano all’interno del cosiddetto pilastro di base, improntato ad obiettivi di solidarietà. Notevoli problemi possono allora essere generati dal processo di contrattualizzazione della protezione sociale, ad esempio attraverso i quasi mercati e la concorrenza amministrata nella sanità. Lo status pubblico o privato dei fornitori di servizi non rileva; ciò che rileva è l’assenza dello scopo di lucro. Questo ha, in passato, protetto la decisione dell’autorità pubblica di ammettere ai bandi per la fornitura di assistenza per gli anziani soltanto organizzazioni non profit contro il ricorso di fornitori privati (caso Sodemare)24. La tutela giurisprudenziale è però debole, perché l’anomalia originaria non consente un appiglio diretto nel Trattato, così che l’attuale orientamento della Corte, favorevole ai monopoli di protezione sociale sulla base di considerazioni solidaristiche, potrebbe mutare. D’altro canto, non è detto che una scelta pubblica che sottoponga deliberatamente il proprio sistema di previdenza sociale alla disciplina della concorrenza, in un quadro di regolamentazione da parte dell’autorità pubblica di un modello di concorrenza amministrata non possa rivelarsi capace di garantire lo stesso obiettivi di equità e solidarietà. Un simile tentativo è stato fatto molto recentemente dall’Olanda, che dal 1 gennaio 2006 ha modificato radicalmente il proprio 24 Causa C-70/95, Sodemare SA, Anni Azzurri Holding SpA e Anni Azzurri Rezzato Srl v. Regione Lombardia [1997].

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sistema di assistenza sanitaria così da sottoporlo alla disciplina comunitaria della concorrenza. Sebbene sia troppo presto per valutarne gli esiti, la riforma olandese appare allora meritevole di attenta considerazione.

Pur senza giungere a tanto, comunque, i condizionamenti esercitati dal quadro normativo europeo andrebbero tenuti in debito conto, e potrebbero anzi essere sfruttati per migliorare la qualità della protezione sociale offerta da ciascun sistema nazionale ai propri cittadini. La Commissione europea ha recentemente avviato una consultazione volta a consentirle di approntare delle proposte legislative che chiariscano alcune questioni generate dalle sentenze della Corte di giustizia in materia sanitaria25. Il fine dichiarato è la creazione di un mercato unico dei servizi sanitari, nel quale i cittadini possano muoversi liberamente in cerca del migliore trattamento sanitario, esercitando così delle pressioni sui propri schemi nazionali che li costringano a coordinarsi tra loro, e ad aumentare il proprio grado di efficienza. Occorre allora che l’Italia si muova nella direzione dell’adeguamento della propria normativa in materia di organizzazione del sistema sanitario così da renderla compatibile col prevedibile incremento futuro dei flussi transfrontalieri di pazienti, ma sfrutti anche l’occasione offerta dalla ridefinizione del quadro europeo per migliorare la governance del sistema sanitario nazionale sullo sfondo del proprio sistema di stato, cioè di relazioni fra centro e periferia. Il rischio è infatti che si crei un’incongruenza tra il livello internazionale e quello interno, col paradosso di un mercato dei servizi sanitari integrato a livello europeo che consente ai cittadini italiani di ricevere prestazioni sanitarie negli altri paesi europei, a fronte dell’esistenza di barriere alla mobilità dei pazienti in Italia, tra regione e regione. La soluzione a tale possibile, paradossale scenario potrebbe allora essere l’applicazione dei principi europei, e segnatamente del mutuo riconoscimento, a livello interno, nell’articolazione dei rapporti fra le regioni italiane.

25 “Consultation regarding Community action on health services”, Comunicazione della Commissione del 26 settembre 2006.

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3. La strategia europea per la riforma del welfare

Si sono fin qui presi in considerazione i vincoli che il processo di integrazione europea pone alla capacità di regolazione sociale degli stati nazionali. Esso non ha, però, soltanto un volto mercantile, ma anche una dimensione solidale, orientata all’accrescimento e al miglioramento dei diritti sociali dei cittadini europei. In particolare, l’Unione europea potrebbe giocare un ruolo importante nella tutela di tali diritti, ricostituendo a livello sovranazionale quella capacità regolativa persa a livello domestico anche in conseguenza del processo di intgrazione stesso. Purtroppo, a differenza di quanto accade per gli interventi delle istituzioni comunitarie volti alla costruzione e al rafforzamento del mercato, e ad abolire gli ostacoli alla mobilità dei fattori produttivi e al dispiegarsi della concorrenza, le misure volte alla correzione del mercato e alla regolazione sociale a livello sovranazionale restano vittima di varie limitazioni di carattere strutturale e procedurale. Laddove l’integrazione negativa trova le proprie regole fondamentali nei Trattati, ed è stata promossa, grazie alla costituzionalizzazione dell’ordinamento giuridico comunitario, da Commissione e Corte di giustizia, la ricostruzione di un sistema di regolazione economica a livello sovranazionale soffre della farraginosità che caratterizza il policymaking intergovernativo europeo, soprattutto nelle materie nelle quali vige l’unanimità, dipendendo dall’accordo di (quasi) tutti i governi nazionali nel Consiglio dei ministri e, sempre più, del Parlamento europeo, con gli interessi in questo rappresentati. La strada dell’armonizzazione dei sistemi nazionali di protezione sociale sulla base di emendamenti ai Trattati con il medesimo status costituzionale delle disposizioni che istituiscono il mercato interno e l’unione monetaria appare certamente preclusa. I sistemi di protezione sociale dei paesi membri (e in particolare, al loro interno, gli schemi di protezione sociale) differiscono infatti quanto a regole d’accesso, formule di prestazione, metodi di finanziamento e assetti organizzativo-gestionali [Ferrera e Hemerijck 2002]. In particolare, varia tra gli stati membri il modello di copertura della protezione sociale [Ferrera 1993]. Più in generale, poi, gli stati membri differiscono quanto alla struttura delle relazioni in essi intercorrenti fra i tre produttori di benessere: stato, famiglia e mercato, segnatamente mercato del lavoro (ciò che Esping-Andersen [1999] chiama welfare regime). A seguito del processo di istituzionalizzazione del welfare state, inoltre, attorno alla configurazione dei programmi di protezione sociale si sono cristallizzati in ciascun paese interessi al mantenimento di tale configurazione [Pierson 1993, 1996]. L’enorme salienza politica dei programmi di protezione sociale ostacola allora la cessione definitiva di sovranità ad agenzie sovranazionali. Nelle parole di Scharpf:

I cittadini di tutti i paesi hanno fondato i propri piani di vita sulla continuazione dei sistemi di tassazione e di protezione sociale esistenti e, solo per questo fatto, sarebbero pronti ad opporsi a sostanziali cambiamenti strutturali. Pertanto soluzioni uniformi a livello europeo inconterebbero fiera opposizione in quei paesi là dove questo richiederebbe dei sostanziali cambiamenti nelle strutture e nelle funzioni di base delle istituzioni del welfare state in vigore, e i governi degli stati membri, responsabili di fronte ai propri elettorati, non potrebbero certamente accordarsi su norme europee che imponessero soluzioni di tal fatta [Scharpf 2002, 651].

Il più importante impedimento a un welfare comune a livello europeo è pertanto

costituito dal fatto che i più importanti stati membri sono ormai da tempo dei welfare

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state maturi [Majone 1993, Streeck 1995]. Il trasferimento di competenze a livello sovranazionale (o federale) dovrebbe avvenire e un sistema di protezione sociale armonizzato a livello europeo dovrebbe essere creato a uno stadio in cui i livelli di governo subfederali o statali dispongono già di sistemi di protezione sociale estesi e fortemente integrati con le altre istituzioni sociali nazionali, in virtù di un processo iniziato intorno al 1880, e comunque in corso in tutti i paesi europei fin dagli anni venti del secolo scorso26. Questo rende allo stato impensabile la creazione di un welfare comune europeo.

Se è prevedibile che la titolarità delle decisioni politiche relative alla protezione sociale rimanga in capo degli stati membri, occorre però considerare che con il mutamento dell’economia e della società avvenuto a partire dagli anni settanta del secolo scorso, sussumibile sotto l’etichetta di trasformazione in un’economia e una società postindustriale, i governi nazionali si trovano a fronteggiare da un lato l’inasprimento di rischi, quali la disoccupazione, che interessavano nell’età dell’oro una parte minoritaria della popolazione, dall’altro nuove situazioni di bisogno e nuovi rischi sociali connessi all’esclusione sociale e all’invecchiamento demografico, in un contesto di ridotte capacità d’intervento27. A fronte di tale situazione, nel corso degli anni novanta si è diffusa, tra le istituzioni comunitarie e i governi nazionali, la convinzione che un’azione coordinata per fronteggiare i nuovi rischi di disoccupazione ed esclusione e le sfide portate dall’invecchiamento demografico possa portare dei vantaggi a ciascuno degli stati membri, attraverso l’apprendimento reciproco e il confronto tra le esperienze nazionali di maggior successo. Poiché i fenomeni che danno luogo ai nuovi rischi sociali sono simili nei vari paesi europei - pur se diverse sono le interazioni di tali fenomeni con le istituzioni sociali esistenti, dando quindi luogo a pressioni funzionali di qualità ed entità differente nei vari stati membri - ha preso corpo la convinzione che le politiche sociali domestiche dei singoli stati membri potrebbero beneficiare da un loro coordinamento a livello europeo, guidato da alcune istituzioni comunitarie (Commissione, Consiglio, Consiglio europeo) attraverso la fissazione di obiettivi comuni che ciascuno stato membro deve sforzarsi di attuare nella definizione delle politiche nazionali. Il valore aggiunto di un siffatto coordinamento di policy risiederebbe, come detto, nella possibilità che gli attori nazionali apprendano dallo scambio di informazioni e dal confronto delle esperienze di policy. Inoltre, le interdipendenze tra settori di policy, nell’Europa dell’Unione economica e monetaria, tendono a rendere tali questioni di interesse comune per gli stati membri. Da un lato, nell’Unione monetaria particolari scelte di policy adottate da uno stato membro potrebbero ripercuotersi, attraverso la moneta unica, su tutti gli altri. Dall’altro, sin dagli anni dell’Atto Unico Europeo e dell’iniziativa sul mercato interno, e ancor più dall’avvio del progetto di Unione monetaria, è stata avvertita l’esigenza di riequilibrare il processo di integrazione economica con una “dimensione sociale” che neutralizzasse i rischi di dumping sociale in Europa e creasse consenso (o riducesse il dissenso) intorno al progetto integrativo. Infine, politiche sociali nazionali non coordinate possono costituire un ostacolo alla mobilità del lavoro e quindi al funzionamento del mercato interno.

26 Vedi Ferrera [1993]. 27 Bonoli [2004] definisce i nuovi rischi sociali come “situazioni nelle quali gli individui sperimentano delle perdite di benessere sorte in conseguenza delle trasformazioni socioeconomiche che hanno generato le società postindustriali: sopra tutte la terziarizzazione dell’occupazione e il massiccio ingresso delle donne nelle forze di lavoro” [p. 4]. Vedi anche Ferrera [1998] ed Esping-Andersen [1999]

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Lo strumento col quale, a partire dalla seconda metà degli anni novanta, Commissione, Consiglio e Consiglio europeo hanno tentato di promuovere il coordinamento delle politiche degli stati membri in materia sociale è il Metodo aperto di coordinamento (MAC). Esso si innesta però su una strategia di modernizzazione del welfare - promossa soprattutto dalla Commissione europea - che prende avvio già nei primi anni novanta con due importanti Raccomandazioni emanate dal Consiglio28.

La Raccomandazione del Consiglio 441 del 1992, nella quale “si definiscono i criteri comuni in materia di risorse e prestazioni sufficienti nei sistemi di protezione sociale”, appare retrospettivamente di notevole importanza per almeno tre motiv29i.

In primo luogo, riconosce come negli anni ottanta si siano potenziati e diversificati i processi di esclusione sociale ed i rischi di povertà, soprattutto a causa della combinazione degli sviluppi intercorsi nel mercato del lavoro - in particolare quelli relativi all’aumento della disoccupazione di lunga durata - e nelle strutture familiari, con particolare riguardo al moltiplicarsi delle situazioni di isolamento sociale; mette in luce la natura multidimensionale dell’esclusione sociale e constata come chi soffra di penuria, irregolarità e precarietà delle risorse non sia in grado di prendere parte alla vita economica e sociale della società in cui vive; ma soprattutto riconosce come la crescita economica non sia sufficiente al fine dell’integrazione sociale ed occorrano politiche specificamente votate a tale scopo. In sostanza, la Raccomandazione in oggetto contiene tutti gli elementi della nozione di esclusione sociale così come essa viene oggi declinata nell’Unione europea.

In secondo luogo, gli Stati membri vengono invitati (in conformità all’art. 249 TCE le raccomandazioni non sono vincolanti) a prevedere, nell’ambito dei propri sistemi di protezione sociale, “il diritto fondamentale della persona a risorse e a prestazioni sufficienti per vivere conformemente alla dignità umana”, e quindi, in sostanza, a porre in essere o a mantenere degli schemi di reddito minimo, o degli equivalenti funzionali. Questo aspetto è stato ed è di particolare importanza per i paesi sudeuropei, tradizionalmente deboli nella prevenzione e nella cura dell’esclusione sociale attraverso l’azione pubblica.

Infine, la Raccomandazione dà mandato alla Commissione di favorire ed organizzare, d’intesa con gli Stati membri, lo scambio sistematico di informazioni ed esperienze e la continua valutazione dei provvedimenti nazionali adottati. Appare dunque agevole riconoscere qui, in nuce, ciò che sarà poi il tratto caratterizzante del metodo aperto di coordinamento: l’enfasi sullo scambio delle buone prassi e sull’apprendimento reciproco.

La Raccomandazione del Consiglio 442 del 1992, relativa alla convergenza degli obiettivi e delle politiche della protezione sociale, indica i compiti che i sistemi di protezione sociale europei devono adempiere e gli obiettivi che dovrebbero essere raggiunti nelle sfere relative alla malattia, alla maternità, alla disoccupazione, all’incapacità di lavoro, alla vecchiaia e alla famiglia30. Tali obiettivi dovrebbero guidare l’adattamento dei sistemi di protezione sociale degli Stati membri in risposta

28 Originariamente, le due Raccomandazioni erano state concepite dalla Commissione come Direttive. 29 “Raccomandazione (92/441/CEE) del Consiglio, del 24 giugno 1992, in cui si definiscono i criteri comuni in materia di risorse e prestazioni sufficienti nei sistemi di protezione sociale”, in Gazzetta Ufficiale delle Comunità Europee L245 del 26 agosto 1992. 30 “Raccomandazione (92/442/CEE) del Consiglio, del 27 luglio 1992, relativa alla convergenza degli obiettivi e delle politiche della protezione sociale”, in Gazzetta Ufficiale delle Comunità Europee L245 del 26 agosto 1992.

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all’evoluzione dei bisogni di protezione, ed in particolare quelli risultanti dai mutamenti nel mercato del lavoro, nelle strutture familiari e negli andamenti demografici.

Ciò che importa qui è che, pur nel reiterato riferimento all’esclusiva competenza degli Stati membri in materia di protezione sociale, si fa largo l’idea di una “convergenza de facto”, raggiunta attraverso la strategia di “fissare obiettivi comuni atti a guidare le politiche degli Stati membri al fine di consentire la coesistenza dei vari sistemi nazionali e di farli progredire in armonia reciproca verso gli obiettivi fondamentali della Comunità”. Si tratta, a tutta evidenza, di un passo indietro rispetto all’obiettivo di armonizzazione che, pure ammesso fosse auspicabile, appariva certamente arduo da raggiungere [Begg et al. 2001]. D’altro canto, la fissazione di obiettivi comuni (unitamente però a calendari specifici per il loro conseguimento e alla determinazione di indicatori quantitativi e qualitativi) costituisce la base stessa del metodo aperto di coordinamento.

La Raccomandazione 92/442 domanda inoltre alla Commissione di sottoporre periodicamente al Consiglio una relazione di valutazione dei progressi compiuti verso gli obiettivi indicati, e di organizzare consultazioni regolari con gli Stati membri riguardo all’evoluzione delle politiche di protezione sociale. Ciò darà luogo alle Comunicazioni della Commissione del 1995, del 1997 e del 1999.

La prima di tali Comunicazioni della Commissione venne emessa nel 1995 con l’obiettivo di “proporre un quadro per un dibattito europeo sul futuro della protezione sociale”31. Dopo aver notato che “la protezione sociale rappresenta una componente fondamentale del modello europeo di società” e aver messo bene in chiaro che “ogni Stato membro rimane responsabile dell’organizzazione e del finanziamento del proprio sistema di protezione sociale”, la Commissione osserva come, di fronte alla similitudine delle sfide che gli Stati membri si trovano a dover affrontare nel settore della protezione sociale, e alla luce della strategia di convergenza lanciata dalla Raccomandazione 442/92, si riveli particolarmente appropriato un dibattito europeo sulle questioni riguardanti il futuro della protezione sociale in Europa32.

La Comunicazione del 1997, “Modernizzare e migliorare la protezione sociale nell’Unione europea” ha inteso fare il punto sul dibattito seguito alla Comunicazione di due anni prima, e ha lanciato alcune “azioni chiave” volte ad aumentare la consapevolezza degli Stati membri circa le sfide che i sistemi di protezione sociale europei devono affrontare e a coinvolgerli verso il raggiungimento dell’obiettivo di modernizzare e migliorare la protezione sociale33.

Queste azioni chiave sono in primo luogo e diffusamente orientate a rendere la protezione sociale dei paesi europei più favorevole all’occupazione, ma anche per adattarla all’invecchiamento demografico delle società europee e ai cambiamenti

31 “Il futuro della protezione sociale, quadro per un dibattito europeo”, Comunicazione della Commissione, COM(95) 466 definitivo del 31 ottobre 1995. 32 Tale dibattito dovrebbe vertere in modo particolare sui problemi derivanti dal deterioramento del rapporto tra popolazione attiva e pensionati, sul finanziamento della protezione sociale e su come renderla maggiormente favorevole all’occupazione, sui mutamenti in corso nei sistemi sanitari, sulla valutazione del funzionamento del coordinamento degli schemi di sicurezza sociale per chi si sposti all’interno dell’Unione e dei rapporti intercorrenti tra coordinamento e convergenza dei sistemi di protezione sociale, sull’esame dei principi secondo i quali le istituzioni che gestiscono la protezione sociale obbligatoria e complementare e le compagnie di assicurazione possano entrambe operare nel mercato interno, e dovrebbe infine comportare una riflessione circa gli sviluppi di lungo periodo della protezione sociale. 33 “Modernizzare e migliorare la protezione sociale nell’Unione europea”, Comunicazione della Commissione, COM(97) 102 definitivo del 12 marzo 1997.

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derivanti dal mutato ruolo delle donne nei mercati del lavoro, escogitando quindi nuove soluzioni per riconciliare il lavoro con i carichi familiari e attuando progressivamente una individualizzazione dei diritti sociali.

Tuttavia, l’aspetto della Comunicazione più rilevante ed innovativo consiste nell’enfasi data alla protezione sociale come “fattore produttivo”: la Commissione nota come i problemi che affliggono i sistemi di protezione sociale europei non scaturiscano dalla globalizzazione e dalla competizione internazionale, ma siano interni, e vadano affrontati non già per ridurre la protezione sociale, bensì per adeguarla al mutato contesto e migliorarla, tenendo ben presente i benèfici effetti che un grado elevato di protezione sociale può avere sulla coesione sociale, sulla stabilità politica e sul progresso economico. Lungi dall’essere di ostacolo alla crescita e all’efficienza economica, se opportunamente ricalibrata – in primo luogo rendendola “amichevole” nei confronti delle donne e dell’occupazione – la protezione sociale può essere un fattore di vantaggio comparato per l’Europa, favorendone la competitività: un fattore produttivo, per l'appunto34.

Nel 1997 ha avuto luogo un altro evento di grande importanza nel processo evolutivo della politica sociale europea: la firma del Trattato di Amsterdam35. Oltre all’introduzione del Titolo sull’occupazione, le novità riguardano l’incorporazione (rafforzata dalla previsione di misure di lotta all’esclusione sociale) nel Trattato dell’Accordo sulla politica sociale36. Quest’ultimo, basato sulla Carta sociale del 1989, era stato allegato nel 1992 al Protocollo sulla politica sociale, a sua volta allegato al Trattato di Maastricht, nel quale non era stato incluso per l’opposizione del Regno Unito, che non lo aveva infatti sottoscritto. La vittoria del New Labour nelle elezioni britanniche del maggio 1997 ha mutato la posizione ufficiale del Regno Unito nei confronti dell’azione comunitaria in materia sociale e occupazionale, rendendo così possibile il recepimento dell’Accordo sociale nel Trattato di Amsterdam.

Il nuovo articolo 117, rinumerato in 136, afferma come obiettivi della Comunità la promozione dell’occupazione, il miglioramento delle condizioni di vita e di lavoro, una protezione sociale adeguata, il dialogo sociale, lo sviluppo delle risorse umane e la lotta contro l’emarginazione. Le disposizioni più importanti sono però nell’articolo 137, che consente al Consiglio, deliberando secondo la procedura di codecisione e quindi con voto a maggioranza qualificata, di adottare con direttive delle prescrizioni minime applicabili progressivamente nei campi dell’informazione e della consultazione dei lavoratori e dell’integrazione delle persone escluse dal mercato del lavoro, e di “adottare misure destinate a incoraggiare la cooperazione tra Stati membri attraverso iniziative volte a migliorare la conoscenza, a sviluppare gli scambi di informazioni e le migliori

34 Pendant di questo è il lavoro, svolto per conto della Commissione europea da un gruppo di studiosi europei, sui costi dell’assenza delle politiche sociali [Begg et al, 2004]. 35 Sottoscritto ad Amsterdam il 2 ottobre 1997, il Trattato è entrato in vigore il 1 maggio 1999. 36 Il Titolo sull’occupazione prevede, all’art. 128, una procedura di coordinamento delle politiche per l’occupazione modellata sulla base della procedura di sorveglianza multilaterale delle politiche economiche prevista sin dal Trattato di Maastricht all’art 99. Tale procedura verrà resa operativa dal Consiglio europeo straordinario di Lussemburgo nel novembre 1997 dando avvio alla Strategia europea per l’occupazione. Il primo ciclo della Strategia europea per l’occupazione ha avuto luogo nel 1998, su base annuale. La Strategia, e i suoi aspetti procedurali che sono noti come Processo di Lussemburgo proprio perché definiti dal Consiglio europeo di Lussemburgo, hanno poi fornito il modello per la formalizzazione delle caratteristiche del Metodo Aperto di Coordinamento, avvenuta in occasione del Consglio europeo di Lisbona nel marzo 2000 (vedi infra). Sulla Strategia europea per l’occupazione vedi Sacchi [2006a] e la letteratura ivi citata.

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prassi, a promuovere approcci innovativi e a valutare le esperienze fatte, al fine di combattere l’emarginazione sociale” – disposizione, quest’ultima, che fornirà base legale all’applicazione del coordinamento aperto al settore dell’inclusione sociale. Nei settori della sicurezza sociale e della protezione sociale dei lavoratori, della protezione dei lavoratori in caso di risoluzione del contratto di lavoro, della rappresentanza e difesa collettiva degli interessi dei lavoratori e dei datori di lavoro37, delle condizioni di impiego dei cittadini dei paesi terzi che soggiornano legalmente nel territorio della Comunità e dei contributi finanziari volti alla promozione dell’occupazione e alla creazione di posti di lavoro, però, la base legale creata dal Trattato di Amsterdam prevede che il Consiglio deliberi all’unanimità, con la mera consultazione del Parlamento europeo.

Dopo Amsterdam, inoltre, alla Commissione sono attribuiti i compiti di incoraggiare la cooperazione tra gli stati membri e facilitare il coordinamento della loro azione per quanto riguarda la politica sociale (articolo 140), laddove il precedente articolo 118 menzionava semplicemente il compito di “promuovere una stretta collaborazione fra gli Stati membri”.

Il Trattato di Nizza, entrato in vigore nel 2003, ha ulteriormente esteso la base legale nel campo della politica sociale alla cooperazione nel campo della modernizzazione dei regimi di protezione sociale, ed ha inoltre previsto la possibilità per il Consiglio di deliberare all’unanimità circa l’opportunità di estendere il voto a maggioranza qualificata ad alcune materie introdotte dal trattato di Amsterdam. In tema di modernizzazione dei regimi di protezione sociale e lotta contro l’esclusione sociale il Consiglio non può adottare direttive, bensì solo, deliberando all’unanimità, misure di cooperazione. In tutti gli altri casi è prevista la possibilità di adottare direttive a maggioranza qualificata o all’unanimità, con la possibilità di una passerella verso la maggioranza qualificata.

Tornando al filo rosso che lega la costruzione di una strategia di riforma del welfare in Europa, nel 1999 la Commissione pubblica un documento che segna un punto di svolta nel processo iniziato con le Raccomandazioni del 1992: la Comunicazione dal titolo “Una strategia concertata per modernizzare la protezione sociale”38.

Anche a seguito del varo della moneta unica, avvenuto il 1˚ gennaio 1999, e della progressiva istituzionalizzazione della strategia europea per l’occupazione, la Commissione “ritiene che sia giunto il momento di approfondire la collaborazione esistente a livello europeo, al fine di aiutare gli Stati membri a portare avanti correttamente l’opera di modernizzazione sociale e a formulare una visione politica comune della protezione sociale nell’Unione europea”39. Al fine di creare una strategia concertata per modernizzare la protezione sociale, la Commissione invita quindi il

37 Con l’eccezione delle retribuzioni, del diritto di associazione, del diritto di sciopero e del diritto di serrata, settori per i quali viene escluso l’intervento comunitario. 38 “Una strategia concertata per modernizzare la protezione sociale”, Comunicazione della Commissione, COM(99) 347 definitivo del 12 luglio 1999. 39 Riguardo al mutamento di scenario intercorso a seguito dell’Unione economica e monetaria, nella comunicazione si legge: “Poiché l’UEM ha determinato una maggiore interdipendenza tra le economie nazionali, la protezione sociale sta diventando progressivamente una materia d’interesse comune per gli Stati membri. Le riforme apportate al sistema di protezione sociale di un paese riguardano e possono eventualmente ripercuotersi sugli altri sistemi”. Sempre nella Comunicazione la Commissione sostiene che “per avere un esito positivo, la strategia europea per l’occupazione va … abbinata, a livello nazionale ed europeo, ad un processo parallelo e complementare di modernizzazione della protezione sociale. La Commissione tenterà di garantire un elevato livello di interazione tra i due processi”.

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Consiglio ad approvare formalmente quattro obiettivi ritenuti fondamentali, e cioè quelli di:

i. rendere il lavoro proficuo e offrire un reddito sicuro40, ii. garantire la sicurezza e la sostenibilità dei sistemi pensionistici, iii. promuovere l’inclusione sociale, e iv. garantire un’assistenza sanitaria che sia al contempo di elevata qualità e

sostenibile. Soprattutto, la Commissione chiede che il Consiglio “approvi la messa a punto di un

contesto per una più stretta collaborazione nel campo della protezione sociale, fondato sullo scambio di esperienze, la concertazione reciproca e la valutazione degli sviluppi politici in corso, al fine di individuare le scelte più opportune”. Si tratta dunque della richiesta formale dell’avvio, nel campo della protezione sociale, di un processo simile a quello che sta alla base della strategia europea per l’occupazione. Alla fine del 1999, durante la Presidenza finlandese, il Consiglio ha approvato la strategia concertata e i quattro obiettivi indicati dalla Commissione. Inoltre il Consiglio ha appoggiato la proposta della Commissione di istituire un gruppo di funzionari di alto livello per l’attuazione della strategia concertata, invitando Commissione e Stati membri a nominare dei funzionari per un periodo interinale. Il Gruppo ad alto livello “Protezione sociale” ha effettivamente iniziato i propri lavori nel gennaio 2000 prima di essere sostituito, un anno dopo, dal Comitato per la protezione sociale.

A partire dal Consiglio europeo straordinario tenutosi a Lisbona il 23 e 24 marzo 2000, e dedicato ad “occupazione, riforme economiche e coesione sociale”, la strategia concertata per modernizzare la protezione sociale in Europa si è poi collocata nell’alveo della strategia di Lisbona. Al Consiglio europeo di Lisbona l’Unione europea si è infatti data un “obiettivo strategico” per il decennio 2000-2010:

Diventare l’economia basata sulla conoscenza più competitiva e dinamica del mondo, in grado di realizzare una crescita economica sostenibile con nuovi e migliori posti di lavoro e una maggiore coesione sociale. Il raggiungimento di questo obiettivo richiede una strategia globale volta a: predisporre il passaggio verso un'economia e una società basate sulla conoscenza migliorando le politiche in materia di società dell'informazione e di R&S, nonché accelerando il processo di riforma strutturale ai fini della competitività e dell'innovazione e completando il mercato interno; modernizzare il modello sociale europeo, investendo nelle persone e combattendo l'esclusione sociale; sostenere il contesto economico sano e le prospettive di crescita favorevoli applicando un'adeguata combinazione di politiche macroeconomiche41.

40 Per “rendere il lavoro proficuo” (make work pay) si intende, essenzialmente, che i sistemi di protezione sociale vengano modernizzati così da non scoraggiare l’offerta di lavoro e al tempo stesso continuare a garantire i diritti sociali (ad esempio attraverso in-work benefits). Particolarmente attuale, nel discorso pubblico comunitario, è l’esigenza che l’interazione fra sistemi pensionistici e tributari non disincentivi la permanenza sul mercato del lavoro dei lavoratori più anziani. 41 Consiglio europeo di Lisbona, marzo 2000, Conclusioni della presidenza, punto 5. L’obiettivo strategico comporta degli obiettivi quantitativi ben definiti: il mantenimento di un tasso di crescita economica del 3% all’anno per il periodo 2000-2010, il raggiungimento entro il 2010 della piena occupazione e di un tasso di occupazione del 70% (60% per il tasso di occupazione femminile), oltre al dimezzamento, sempre entro il 2010, del numero di giovani tra i 18 e i 24 anni che hanno assolto solo il livello più basso di studi secondari e che non continuano gli studi né intraprendono altro tipo di formazione. Come si vede

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Due sono gli strumenti individuati dal Consiglio europeo per attuare tale strategia: da

un lato il potenziamento del ruolo di guida e di coordinamento del Consiglio europeo, “per garantire la coerenza globale e l’efficace controllo dei progressi finalizzati al conseguimento del nuovo obiettivo strategico”, dall’altro l’introduzione di un nuovo “metodo aperto di coordinamento” (MAC). Circa il Consiglio europeo, dal 2000 ne viene tenuta ogni primavera una riunione speciale, dedicata ai problemi economici e sociali, e più in generale alla strategia per raggiungere l’obiettivo strategico, la cosiddetta strategia di Lisbona. Quanto all’introduzione di un nuovo “metodo aperto di coordinamento” (MAC), esso ha lo scopo di diffondere le migliori prassi e conseguire una maggiore convergenza verso le finalità principali dell’Unione e, “concepito per assistere gli Stati membri nell’elaborazione progressiva delle loro politiche”, adotta un’impostazione “totalmente decentrata”. In estrema sintesi, il metodo aperto di coordinamento si fonda sulla definizione di orientamenti dell’Unione unitamente a calendari specifici per il conseguimento degli obiettivi da essi fissati a breve, medio e lungo termine; sulla determinazione di indicatori quantitativi e qualitativi e di parametri di riferimento (benchmarks), intesi come strumenti per confrontare le migliori prassi; sulla trasposizione di tali orientamenti europei nelle politiche nazionali e regionali (fissando obiettivi specifici e adottando misure che tengano conto delle diversità nazionali e regionali); sul periodico svolgimento di attività di monitoraggio, verifica e valutazione inter pares (peer review), con lo scopo di attivare processi di apprendimento reciproco tra gli stati membri42. Modellato sulla procedura di sorveglianza multilaterale prevista in campo economico dall’Art. 99 del Trattato sulla Comunità Europea come modificato a Maastricht e dal Patto di stabilità e di crescita, tale approccio veniva, al tempo del Vertice di Lisbona, già applicato all’area dell’occupazione (Art. 128 TCE come modificato ad Amsterdam). Pur nella diversità di struttura e processo riscontrabile fra le sue applicazioni concrete, gli ingredienti istituzionali principali del MAC consistono in linee guida comuni, piani nazionali d'azione periodici, loro revisione inter pares, rapporti di valutazione congiunta redatti dalle istituzioni comunitarie e – in alcuni casi - raccomandazioni agli stati membri. Nessuno dei suddetti strumenti ha carattere vincolante, fondato sulla possibilità di enforcement, sebbene in alcune applicazioni concrete del MAC le raccomandazioni agli stati membri possano fungere da sanzioni reputazionali. Inoltre, pur fornendo agli attori di policy un’agenda relativamente chiara, la miscela di tutti questi ingredienti lascia ampie possibilità di adeguamento al contesto nazionale. Il nuovo strumento di governance dell’Unione europea è dunque, sin dalla sua istituzione, dedicato al raggiungimento dell’obiettivo strategico, nel contesto della strategia di Lisbona, che è un’agenda multiforme volta a conciliare competitività e coesione sociale, e nella quale anzi la coesione sociale è vista come fattore di competitività.

Il nuovo metodo è stato nel corso del tempo applicato a settori di policy molto diversi fra loro dal punto di vista sostantivo come, ad esempio, inclusione sociale da un lato e ricerca e innovazione dall’altro. Le sue principali applicazioni in campo sociale riguardano, oltre a quello delle politiche per l’occupazione (dal 1998), i settori delle

dall’obiettivo riguardante la crescita economica, l’obiettivo strategico di Lisbona è stato formulato in un contesto di aspettative di sviluppo ben differente da quello che avrebbe poi caratterizzato la prima metà degli anni 2000. 42 Per approfondimenti sul metodo aperto di coordinamento vedi Sacchi [2006a] e la letteratura ivi citata.

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politiche di assistenza sociale (dal 2001), delle politiche pensionistiche (dal 2002) e, a partire dal 2006, dell’assistenza sanitaria e dell’assistenza di lungo termine.

I processi di coordinamento aperto possono avere un effetto sui sistemi nazionali di protezione sociale in un duplice senso: da un lato, essi mirano infatti a facilitare la modernizzazione degli obiettivi di policy degli stati membri nei settori di politica sociale in cui vengono applicati; dall’altro, essi intendono incidere sulle modalità del policymaking nazionale, attivando lo sviluppo di nuovi strumenti decisionali, o contribuendo ad affinare e migliorare quelli esistenti. Il seguito della prima parte di questo rapporto analizzerà pertanto tali due versanti del contributo fornito dalla strategia europea per la riforma e la modernizzazione del welfare nei settori di policy dell’assistenza sociale e della sanità, dopo averne descritto il funzionamento, così da delineare le opportunità rese disponibili dalla membership dell’Italia all’Unione europea e che potrebbero essere colte dal nostro paese per risolvere i problemi che verranno messi in rilievo nella seconda parte di questo lavoro.

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4. I processi di coordinamento aperto per l’inclusione e la protezione sociale 4.1 La strategia europea di lotta alla povertà e all’esclusione sociale L’avvio formale al processo di coordinamento aperto di lotta alla povertà e all’esclusione sociale (“Processo inclusione sociale”) è stato dato dal Consiglio europeo di Lisbona nel marzo 2000. Partendo dalla considerazione che “il numero delle persone che nell’Unione vivono al di sotto della soglia di povertà e in condizioni di esclusione sociale è inaccettabile”, il Consiglio europeo riunito a Lisbona invitava il Consiglio ad elaborare, entro la fine del 2000 e con l’aiuto del Gruppo ad alto livello sulla protezione sociale, degli obiettivi “adeguati” di lotta alla povertà. La situazione della povertà in Europa al tempo del Consiglio europeo di Lisbona è mostrata dalle figure 1 e 243. Fig. 4.1. Rischio di povertà dopo i trasferimenti sociali, UE-15 2000

910

11 11 1112 12

13

15 15

17

19 1920 20

21

0

5

10

15

20

25

SVE DAN GER OLA FIN AUS LUX BEL EU-15 FRA UK ITA SPA GRE POR IRL

Fonte: Eurostat, Poverty and social exclusion in the EU, Statistics in Focus, Population and Social Conditions, 16/2004

43 Rischio di povertà: percentuale di individui il cui reddito disponibile è inferiore al 60% del reddito nazionale mediano equivalente, calcolata dopo i trasferimenti sociali; Persistenza del rischio di povertà: percentuale di individui il cui reddito disponibile è inferiore al 60% del reddito nazionale mediano equivalente nell’anno in corso e in almeno due dei tre anni precedenti. La fonte metodologica è lo European Community Household Panel (ECHP), che riporta in un dato anno le variabili reddituali riferite all’anno precedente.

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Fig. 4.2. Rischio persistente di povertà dopo i trasferimenti sociali, UE-15 2000

5

6 6 6

7 7

9 9 9

10 10

13 13

14

15

0

2

4

6

8

10

12

14

16

OLA DAN FIN GER AUS BEL UE-15 LUX FRA SPA UK ITA IRL GRE POR

Nota: dati per la Svezia non disponibili. Fonte: Eurostat, Poverty and social exclusion in the EU, Statistics in Focus, Population and Social Conditions, 16/2004

In realtà, nel suo contributo alla preparazione del Vertice di Lisbona, la Commissione aveva proposto degli obiettivi quantitativi per la povertà, simili a quelli poi adottati a Lisbona per l’occupazione; in particolare, tali obiettivi sarebbero consistiti nella riduzione del numero di persone che vivono nell’Unione sotto la soglia di povertà (relativa) dall’allora 18% al 15% nel 2005 e al 10% entro il 2010, e nel dimezzamento della povertà infantile entro il 201044. Pur blandi, tali obiettivi quantitativi non vennero accettati dal Consiglio europeo, che si è limitato per l'appunto a lasciare al Consiglio il compito di stabilire degli obiettivi qualitativi e più generali, invitando Consiglio e Commissione a definire di comune accordo, con l’aiuto del Gruppo ad alto livello, degli indicatori e ad “integrare la promozione dell’inclusione (mainstream the promotion of inclusion) nelle politiche degli Stati membri in materia di occupazione, istruzione e formazione, sanità ed edilizia abitativa”.

Se l’avvio formale al processo inclusione sociale è venuto a Lisbona, è in occasione del Consiglio europeo di Nizza, nel dicembre 2000, che sono stati approvati gli obiettivi comuni di lotta alla povertà e all’esclusione sociale previsti dal Vertice di Lisbona e adottati dal Consiglio “Occupazione e politica sociale” e gli stati membri sono stati invitati a “sviluppare le loro priorità nel quadro di tali obiettivi, a presentare entro giugno 2001 un piano nazionale di azione per un periodo di due anni e a definire indicatori e modalità di controllo che consentano di valutare i progressi compiuti”45.

Gli obiettivi di lotta alla povertà e all’esclusione sociale concordati a Nizza erano:

44 “Preparazione del Consiglio europeo straordinario di Lisbona del 23 e 24 marzo 2000 - Contributo della Commissione”, documento del Consiglio No. 6602/00 del 1˚ marzo 2000. I dati disponibili nel marzo 2000 sul tasso di povertà stimato da Eurostat attraverso l’ECHP non sono comparabili con quelli resi noti nel 2004 e riportati nelle figure 1 e 2 (ECHP 2001, redditi del 2000). In sostanza, sarebbe azzardato affermare che l’Unione avesse già raggiunto nel 2000 l’obiettivo di un tasso di povertà del 15%, perché tale obiettivo era proposto con riguardo ad una serie di dati diversa da quella considerata nella figura 1. 45 Consiglio europeo di Santa Maria da Feira, giugno 2000. Conclusioni della Presidenza, punto 20.

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1. promuovere la partecipazione all’occupazione e l’accesso di tutti alle risorse, ai diritti, ai beni e ai servizi;

2. prevenire i rischi di esclusione; 3. intervenire a favore delle persone più vulnerabili; 4. mobilitare tutte le parti interessate46.

Questi obiettivi sono a tutta evidenza molto generali e interpretabili in modi differenti dai diversi stati membri. Lungi dall’essere una debolezza, ciò era inteso come un punto di forza del metodo aperto di coordinamento applicato alla lotta all’esclusione sociale, almeno nelle sue fasi di avvio: date le differenze nazionali e la mancanza di un quadro di riferimento analitico condiviso, viene tenuto in grande conto dal Consiglio che l’attuazione degli obiettivi possa variare secondo la natura del fenomeno nei vari stati membri, e che “le differenze fra gli Stati membri di fronte ai problemi trattati” si possano tradurre “in soluzioni e priorità adattate alla situazione di ciascuno” [ibid.]. Gli obiettivi devono infatti servire a strutturare le priorità di ciascuno stato membro nella lotta alla povertà e all’esclusione sociale, così come esposte nei piani nazionali di azione.

Per ciascun obiettivo indicato, ogni stato membro doveva poi definire nel proprio Piano nazionale d’azione (detto Nap/incl) per il periodo 2001-2003 indicatori e modalità di verifica adeguati, che consentissero di valutare i progressi compiuti in relazione a tale obiettivo. In realtà sono stati ben pochi gli stati membri che hanno indicato delle modalità di verifica per gli impegni presi nel proprio primo Nap/incl, ed anzi la maggior parte non ha preso alcun impegno. Proprio per questo motivo, gli stati membri sono stati invitati a prevedere degli obiettivi specifici nei propri Naps/incl 2003-2005 (vedi infra), mentre nel corso del 2002 è stata approntata una lista armonizzata di indicatori (vedi Ferrera, Matsaganis e Sacchi [2002]).

Dal canto suo, a Nizza la Commissione veniva invitata a presentare, sulla base dei piani nazionali trasmessi dagli stati membri e in vista dell’elaborazione di una relazione congiunta da parte di Consiglio e Commissione (la Relazione congiunta sull’inclusione sociale, Joint inclusion report), “una relazione di sintesi che individui le buone prassi e le impostazioni innovative di interesse comune per gli Stati membri”, formulazione mantenuta anche nell’invito relativo al secondo ciclo del processo inclusione sociale. Pertanto, almeno per i primi cicli del processo l’enfasi della verifica è stata posta sull’individuazione delle caratteristiche positive dei Naps/incl, piuttosto che sull’effettiva valutazione del loro contenuto. Alla luce delle tensioni occorse tra stati membri e Commissione in seguito ad alcune valutazioni che quest’ultima ha inserito nella sua proposta di relazione sull’inclusione sociale (Draft joint inclusion report) nell’ottobre 2001, un simile approccio protettivo potrebbe essersi rivelato vitale per il neonato processo inclusione sociale47.

Allo scopo di assistere gli stati membri nell’elaborazione dei loro Naps/incl, la Commissione ha organizzato tra febbraio e marzo 2001 degli incontri bilaterali con ciascuno stato membro. I Naps/incl 2001-2003 sono stati presentati dagli stati membri nel giugno 2001. Al fine di facilitare il loro utilizzo in un processo di apprendimento reciproco, i Naps/incl sono stati elaborati seguendo un indice comune suggerito dalla Commissione e quindi adottato dal Comitato protezione sociale. La prima Relazione 46 “Obiettivi di lotta contro la povertà e l’esclusione sociale”, in Gazzetta Ufficiale delle Comunità Europee C82 del 13 marzo 2001. 47 Progetto di relazione congiunta sull’integrazione sociale, Comunicazione della Commissione, COM(2001) 565 finale del 10 ottobre 2001.

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congiunta sull’inclusione sociale preparata dal Comitato protezione sociale sulla base del draft report della Commissione è stata adottata dal Consiglio “Occupazione e politica sociale” nella sua riunione di dicembre 2001, per poi essere presentata nello stesso mese al Consiglio europeo di Laeken48. La tabella 1 presenta il ciclo biennale del processo inclusione sociale, mentre la tabella 2 mostra gli adempimenti previsti dal processo nei due esercizi sin qui svolti, quello del biennio 2001-2003 e quello del biennio 2003-2005. Tab. 4.1. Il processo inclusione sociale

Obiettivi di Nizza (rivisti)

Gli stati membri presentano i Naps/incl

Peer review nel Comitato protezione sociale

(CPS); Incontri bilaterali tra stati membri e

Commissione

La Commissione redige una Bozza di relazione congiunta sull’inclusione sociale

Il CPS esamina la Bozza e redige la Relazione congiunta sull’inclusione sociale

Il Consiglio occupazione, politica sociale, sanità e consumatori adotta la Relazione congiunta

La Relazione congiunta viene presentata al Consiglio europeo

Tab. 4.2. L’applicazione del metodo aperto di coordinamento all’inclusione sociale

Prodotti Adempimenti 2001-2003

Adempimenti 2003-2005

Presentazione Naps/incl da parte degli Stati membri

Giugno/Luglio 2001 Luglio 2003

Presentazione di una relazione di sintesi da parte della Commissione

First draft joint inclusion report:

Ottobre 2001

Second draft joint inclusion report: Dicembre 2003

Relazione congiunta di Consiglio e Commissione

First joint inclusion report:

Dicembre 2001

Second joint inclusion report:

Marzo 2004 La prima relazione congiunta ha messo in luce alcune deficienze dei Naps/incl e delle

strategie dei paesi membri49. L’individuazione di tali mancanze ha contribuito ad alimentare il secondo ciclo del processo inclusione sociale. Oltre all’utilizzo di una lista di indicatori sociali “adottati di comune accordo” dagli stati membri, la principale novità dei Naps/incl 2003-2005 è consistita infatti nel dover prevedere degli obiettivi specifici (targets) per ridurre in modo significativo entro il 2010 il numero di persone a rischio di povertà ed esclusione sociale. In realtà, la Commissione aveva suggerito di “fissare l’obiettivo per il 2010 di dimezzare il numero di persone a rischio di povertà

48 Relazione congiunta sull’integrazione sociale, documento del Consiglio No. 15223/01 del 12 dicembre 2001. 49 Vedi Ferrera, Matsaganis e Sacchi [2002].

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nell’Unione”50. Il Comitato protezione sociale ha sconsigliato l’adozione di un obiettivo quantitativo in termini di povertà monetaria, motivandolo con la sua incompatibilità con l’approccio multidimensionale adottato sin dall’avvio del processo inclusione sociale e sollecitando invece la fissazione di traguardi nazionali. Questo invito è stato poi recepito nella revisione degli obiettivi di lotta alla povertà e all’esclusione sociale in vista del secondo ciclo del processo: gli obiettivi di Nizza sono stati confermati anche per i Naps/incl 2003-2005, ma accompagnati dalla richiesta agli stati membri di fissare nei propri Nap/incl degli obiettivi specifici nazionali di riduzione della povertà, di mettere in rilievo gli alti rischi di povertà ed esclusione sociale fronteggiati dagli immigrati, e di prendere infine in considerazione gli aspetti relativi alla parità di genere nelle fasi di elaborazione, di attuazione e di monitoraggio dei propri piani d’azione.

Come descritto nella tabella 2, il secondo ciclo del processo inclusione sociale ha visto la presentazione dei Naps/incl nel luglio 2003, la loro peer review nel Comitato protezione sociale dopo l’estate, la redazione della seconda Bozza di relazione congiunta da parte della Commissione nel dicembre 200351 a servire da base per la seconda Relazione congiunta sull’esclusione sociale, redatta dal Comitato protezione sociale ed approvata dal Consiglio nei primi mesi del 2004, in tempo per il suo invio al Consiglio europeo di primavera del 200452. Nel corso dell’estate-autunno 2005, gli stati membri hanno poi prodotto delle relazioni sull’attuazione dei Nap inclusione 2003-2005, con degli aggiornamenti recanti l’estensione della strategia per il periodo 2005/2006. Un rapporto della Commissione, “L’inclusione sociale in Europa 2006” ha recentemente passato in rassegna tali relazioni sull’attuazione53.

4.2 Il coordinamento delle politiche sanitarie

In questi anni è andato maturando un ampio dibattito, sia all’interno dei contesti

nazionali che a livello comunitario, sulle direzioni di riforma intraprese dai sistemi sanitari europei, con particolare riferimento allo stato dell’accesso, della qualità e della sostenibilità finanziaria dei servizi sanitari, siano essi di tipo universalistico o di tipo assicurativo54, e sulle difficoltà incontrate per garantire da un lato una sanità per tutti e dall’altro il contenimento della spesa sanitaria, anche alla luce delle tendenze all’invecchiamento della popolazione europea (tab. 3). Le principali riforme adottate nei paesi europei nel corso degli ultimi due decenni hanno mostrato che a fronte di sfide comuni le risposte fornite dai sistemi sanitari sono state in molti casi simili e che le caratteristiche dei sistemi sanitari dei diversi paesi hanno finito per assomigliarsi. Questo 50 “La strategia di Lisbona – Produrre il cambiamento”, Comunicazione della Commissione al Consiglio europeo di primavera di Barcellona, COM(2002) 14 definitivo del 15 gennaio 2002. 51 “Relazione comune sull'integrazione sociale contenente una sintesi dei risultati dell'esame dei piani di azione nazionali per l'integrazione sociale (2003-2005)” Comunicazione della Commissione, COM(2003) 773 definitivo del 12 dicembre 2003. 52 “Joint Report by the Commission and the Council on Social Inclusion”, documento del Consiglio n. 7101/04 del 5/3/2004. 53 “Social inclusion in Europe”, COM 2006 62 finale del 23 marzo 2006. 54 Due sono i modelli principali a cui si ispirano i sistemi sanitari europei. Da un lato il modello universalistico (o Beveridgeano), caratterizzato dalla fornitura universale delle prestazioni e dei servizi a carico dello Stato, dal finanziamento fiscale e dalla gestione e/o dal controllo pubblico dei fattori di produzione. Dall’altro il modello occupazionale (o Bismarckiano), basato sulle assicurazioni sociali, caratterizzato dall’obbligatorietà della copertura per tutti i lavoratori, finanziato in larga parte dai contributi individuali attraverso fondi assicurativi non profit e con gestione delle strutture e dei servizi pubblica e/o privata.

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ha sicuramente comportato un avvicinamento dei due modelli, quello universalistico e quello assicurativo, attraverso la copertura universale anche nei sistemi di tipo assicurativo e la diffusione di un modello contrattuale in quelli a tassazione generale [Kostoris Padoa Schioppa 2002]. Questa convergenza ha anche preparato il terreno per un coinvolgimento del livello comunitario nelle strategie di riforma dei paesi membri allo scopo di meglio affrontare le sfide che minacciano i sistemi di welfare, e nello specifico i sistemi sanitari. Tab. 4.3. Percentuale anziani (65+) su popolazione in età da lavoro (15-64) 1990 2000 2025p 2050p

Austria 22,4 22,9 34,6 54 Belgio 23,5* 25,5 37,3 45 Danimarca 23,2 22,2° 34,3 36 Finlandia 20,0 22,3 40,5 44 Francia 22,3 24,8 35,9 46 Germania 23,8 25,5 39,4 49 Italia 21,9 26,1 38,8 61 Norvegia 25,4 22,5^ 32,8 - Olanda 18,0# 18,7 34,4 41 Regno Unito 24,0 23,9° 31,8 42 Spagna 22,7 27,5 35,1 60 Svezia 28,5 26,9° 38,8 42 P: previsioni. *: 1994 – i dati per il 1990 non sono comparabili; il 1994 è la prima data utile. #: 1987 – i dati per il 1990 non sono comparabili; il 1987 è la prima data utile. °: dati Eurostat; ^: dati Statistics Norway, 2005; i dati di ILO 2000 non sono comparabili, unica fonte attendibile trovata. Fonti: per 1990 e 2000 International Labour Office, Database Online Laborsta; per 2025, World Population Profile: 2002, US Government Printing Office, Washington D.C., 2004; per 2050, EU Economic Policy Committee, Budgetary challenges posed by ageing populations, Bruxelles 2001.

Come visto nel secondo capitolo, in questi anni il grado di penetrazione dell’Unione

europea nell’arena della politica sanitaria nazionale ha continuato ad aumentare, e specularmente è andata diminuendo la capacità dei paesi membri di agire in modo autonomo. La crescente integrazione nella politica sanitaria europea ha quindi modificato il contesto istituzionale e politico in cui la politica sanitaria nazionale verrà plasmata nei prossimi anni. Sinora l’intervento attivo dell’Unione europea in campo sanitario ha riguardato prevalentemente la prevenzione delle malattie, la promozione della salute e le azioni di integrazione e coordinamento delle politiche dei paesi membri nel caso di emergenze sanitarie di carattere transnazionale. Le competenze dell’Unione nel campo della sanità non includono la gestione e l’organizzazione dei servizi sanitari che, in linea con il principio di sussidiarietà e in virtù del Trattato di Amsterdam, rimangono di competenza esclusiva dei paesi membri. Tuttavia, sebbene l’UE non si occupi direttamente di politica sanitaria, a partire dall’approvazione del Trattato di Maastricht, ma ancora di più con il Trattato di Amsterdam, è andata crescendo l’attenzione del livello comunitario nei confronti della salute pubblica e della sanità. Infatti l'art. 3 del Trattato di Maastricht ha elevato la protezione della salute al rango di

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obiettivo delle politiche comunitarie e l’art. 129 ha definito un quadro per le attività comunitarie in materia di sanità pubblica. Da allora gli sforzi comunitari si sono concentrati su azioni volte ad assicurare informazione, istruzione, sorveglianza e formazione in campo sanitario. Il Trattato di Amsterdam ha poi previsto un nuovo articolo, il 152, dedicato interamente alla sanità pubblica. Esso consente all’Unione di sostenere gli Stati membri nel campo della difesa della salute ma anche, e questa è una novità importante, di intervenire direttamente in quei settori che di volta in volta vengono considerati prioritari per garantire la tutela della salute. L’Unione può quindi adottare tutte le misure volte ad assicurare un livello elevato di protezione della salute umana e ad incoraggiare la cooperazione tra i paesi membri appoggiando, dove necessario, la loro azione. Tra i settori di cooperazione tra i paesi membri il nuovo articolo menziona non solo “malattie e grandi flagelli”, ma anche, più in generale, tutte le cause di pericolo per la salute umana, nonché l'obiettivo generale di un miglioramento della sanità pubblica comunitaria. Tuttavia, l’art. 152 non ha mancato di ribadire che l’azione comunitaria nel settore sanitario deve rispettare le responsabilità dei paesi membri con riferimento all’organizzazione dei sistemi sanitari e all’erogazione delle prestazioni e dei servizi sanitari.

Su questi temi, dunque, la strategia praticabile è quella del coordinamento delle politiche, con particolare riferimento ai temi dell’assistenza sanitaria e dell’assistenza agli anziani. Come si ricorderà, il quarto obiettivo della strategia concertata era quello di “garantire un’assistenza sanitaria che sia al contempo di elevata qualità e sostenibile”. A seguito dell’avvio dei processi di coordinamento aperto nel campo dell’inclusione sociale (e quindi delle politiche di assistenza sociale) e delle pensioni, nonché della pubblicazione di allarmanti proiezioni demografiche effettuate dal Comitato di politica economica nel 2001 (riportate nella tabella 3, supra), il Consiglio europeo di Göteborg (15-16 giugno 2001) ha chiesto al Consiglio di presentare al Vertice di Barcellona, “seguendo il metodo di coordinamento aperto”, una “relazione preliminare sugli orientamenti in materia di servizi sanitari e assistenza agli anziani”. Tale relazione, frutto del lavoro congiunto del Comitato protezione sociale e del Comitato di politica economica, è stata preceduta dalla presentazione, nel dicembre 2001, di una Comunicazione della Commissione riguardante il futuro dei servizi sanitari e dell’assistenza agli anziani55.

In questo documento la Commissione ha evidenziato come, a fronte della diversità di finanziamento ed organizzazione dei sistemi nazionali, gli Stati membri si trovano ad affrontare tre sfide comuni: l’invecchiamento della popolazione, lo sviluppo di tecnologie sanitarie sempre più sofisticate e costose, e l’aumento delle domande e aspettative dei cittadini europei quanto al consumo di beni e servizi sanitari e di assistenza. La Commissione ha identificato poi tre obiettivi a lungo termine che i sistemi di assistenza sanitaria dei paesi membri dovrebbero perseguire: accessibilità, qualità e sostenibilità finanziaria.

Sulla base della Comunicazione, Comitato protezione sociale e Comitato di politica economica nel febbraio 2002 hanno redatto la “Relazione preliminare in materia di servizi sanitari e assistenza agli anziani”56. La relazione è stata presentata al Consiglio europeo di Barcellona, che ha invitato la Commissione e il Consiglio a esaminare in 55 Comunicazione della Commissione. “Il futuro dei servizi sanitari e dell’assistenza agli anziani: garantire accessibilità, qualità e sostenibilità finanziaria”, Bruxelles, COM (2001) 723 def 56 “Relazione preliminare in materia di servizi sanitari e assistenza agli anziani”, documento del Consiglio No. 6361/02 del 25 febbraio 2002.

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modo più approfondito le questioni dell’accessibilità, della qualità e della sostenibilità finanziaria, cioè i tre obiettivi proposti dalla Commissione, preparando un rapporto da presentarsi nel summit di primavera 2003 sotto la Presidenza greca. Pur ricordando, come peraltro già messo in luce dalla Commissione, che “l’organizzazione dei sistemi sanitari, le loro modalità di finanziamento e la pianificazione dell’offerta di assistenza in funzione dei bisogni della popolazione rientrano tra le competenze degli Stati membri”, il Consiglio europeo ha ritenuto opportuno “procedere ad uno scambio collettivo la cui finalità sia l’individuazione in primo luogo delle migliori prassi ed in secondo luogo dei settori in cui dallo scambio di informazioni e dal dibattito su sfide comuni a livello comunitario deriverebbe un valore aggiunto”.

La relazione presentata al Consiglio europeo di primavera del 2003 ha tenuto conto delle risposte fornite dagli Stati membri ad un questionario approntato dalla Commissione e dai comitati di esperti circa il modo in cui i tre obiettivi dell’accessibilità, della qualità e della sostenibilità finanziaria vengono perseguiti dalle politiche sanitarie e di assistenza di lungo periodo per gli anziani nei vari paesi dell’Unione57. Con riferimento al tema della qualità si trattava di analizzare, paese per paese, se vi fossero standard nazionali in materia di qualità; quali fossero i meccanismi di valutazione dei livelli di qualità garantiti e se vi fossero strumenti di monitoraggio degli standard sanitari; se vi fossero meccanismi per promuovere ed assicurare l’accesso a servizi e prestazioni di qualità; quali fossero le sfide legate allo sviluppo di sistemi di qualità in campo sanitario; quali fossero le linee di riforma più recenti con riferimento al tema della qualità. Sulla scorta di tale relazione, nel 2004 la Commissione ha pubblicato una Comunicazione allo scopo di delineare un quadro comune di sostegno alle strategie nazionali di riforma e modernizzazione delle politiche sanitarie e di cura degli anziani attraverso l’applicazione del Metodo Aperto di Coordinamento58. Come richiesto nel documento della Commissione, gli stati membri hanno presentato nella primavera del 2005 dei “Preliminary national policy statements on health care and long-term care”, illustrando le sfide che i loro sistemi sanitari devono affrontare, le riforme in corso e gli obiettivi di medio periodo. Questo è stato un primo esercizio di coordinamento aperto in vista del lancio, avvenuto nell’autunno 2006, di un processo integrato di coordinamento aperto sull’inclusione sociale e la protezione sociale, che coinvolge anche la sanità.

4.3 La nuova strategia di Lisbona e l’integrazione degli obiettivi della protezione sociale

Nel 2005, a cinque anni dall’avvio della strategia di Lisbona, è stata condotta una

mid-term review della strategia stessa. Nella sua relazione di sintesi preparata in vista del Consiglio europeo di primavera, la Commissione – prendendo le mosse dal lavoro compiuto nel corso del 2004 da un Gruppo ad alto livello presieduto dall’ex primo ministro olandese Wim Kok (il cosiddetto “rapporto Kok”)59 – ha tracciato un quadro

57 “Supporting national strategies for the future of health care and care for the elderly”, Relazione congiunta della Commissione e del Consiglio, documento del Consiglio no. 7166/03 del 10/03/2003. 58 “Modernising social protection for the development of high-quality, accessible and sustainable health care and long-term care: support for the national strategies using the «open method of coordination»”, Comunicazione della Commissione COM(2004) 304 del 20 aprile 2004. 59 “Affrontare la sfida - Strategia di Lisbona per la crescita e l’occupazione”, Relazione del gruppo ad alto livello presieduto da Wim Kok – novembre 2004.

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impietoso dei fallimenti dell’agenda di Lisbona60. Il punto debole della strategia lanciata nel 2000 è stato individuato nell’insufficiente attuazione di politiche scarsamente selezionate in base all’importanza, e nella farraginosità della governance61. Seguendo i consigli del cosiddetto “rapporto Kok”, la Commissione ha allora proposto di riformulare e rilanciare la strategia di Lisbona, modificandone gli aspetti sostantivi e procedurali. Da un lato l’attenzione è stata posta su due priorità: crescita economica ed occupazione (“growth and jobs”), a scapito delle altre dimensioni della strategia medesima, e in particolare quella relativa alla coesione sociale. Dall’altro sono stati proposti cambiamenti procedurali volti a semplificare gli adempimenti connessi alla sua attuazione, lasciando in piedi i soli processi relativi alla materia economica e a quella occupazionale, integrati a tutti gli effetti in un unico quadro, e abolendo – o quantomeno espellendo dalla strategia di Lisbona – i processi relativi alla protezione sociale se non per gli aspetti legati a crescita e occupazione.

Accolta da critiche asperrime per quanto concerne la degradazione dell’obiettivo della coesione sociale e dei processi di coordinamento delle politiche di protezione sociale, la proposta originale della Commissione è stata su tali aspetti modificata, dopo aver ricevuto una sconfessione implicita dal Consiglio europeo di primavera del marzo 2005, che ha ribadito l’importanza della dimensione sociale (oltreché quella ambientale) della strategia di Lisbona e dei processi di protezione sociale, in particolare il processo inclusione sociale. Al contempo, il Consiglio europeo ha approvato la proposta di integrare in un unico ciclo triennale i processi di coordinamento previsti dal Trattato, e cioè quelli relativi alle politiche economiche e occupazionali. Nell’estate del 2005 sono stati emanati i primi “orientamenti integrati” relativi alle politiche economiche e a quelle per l’occupazione. Nell’autunno del primo dei tre anni di cui si compone il ciclo (come è avvenuto nel 2005 per il primo ciclo), gli stati membri presentano un “programma nazionale di riforma” relativo ai vari aspetti della strategia di Lisbona, ma in particolare a quelli connessi a crescita ed occupazione. Tali programmi hanno un orizzonte temporale di tre anni, ma devono essere integrati negli anni intermedi nel caso di cambiamenti nelle priorità nazionali (tipicamente in seguito a cambi di governo). Nell’autunno degli anni intermedi (quindi a partire dal 2006 e poi nel 2007) gli stati membri devono presentare una relazione sull’attuazione dei vari aspetti della strategia di Lisbona. La relazione di sintesi che la Commissione presenta ogni anno al Consiglio europeo di primavera diventa una relazione sullo stato di attuazione della strategia di Lisbona (Annual Progress Report), basata sui programmi nazionali di riforma o sulle relazioni sull’attuazione degli stati membri, e pertanto sostituisce, incorporandola, la Relazione sull’occupazione. Sulla scorta della relazione annuale della Commissione, il Consiglio europeo di primavera decide se modificare gli orientamenti integrati negli anni intermedi. Al termine del triennio, il ciclo riprende con nuovi orientamenti integrati e nuovi programmi nazionali di riforma, sulla base di una relazione della Commissione che considera i progressi fatti nel periodo in questione. Il nuovo assetto della strategia di Lisbona è accompagnato dall’avvio di un “programma comunitario di Lisbona”,

60 “Comunicazione al Consiglio europeo di primavera. Lavorare insieme per la crescita e l’occupazione. Il rilancio della strategia di Lisbona”, Comunicazione del presidente Barroso d’intesa con il vicepresidente Verheugen, COM(2005) 24 del 2 febbraio 2005 61 “È mancata una chiara ripartizione delle responsabilità tra l’Unione e gli Stati membri: le procedure previste per riferire in merito al lavoro svolto sono troppe, burocratiche e costituiscono talvolta un inutile duplicato l’una dell’altra, mentre appare insufficiente l’assunzione di responsabilità a livello politico” (“Lavorare insieme”, p. 12).

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anch’esso di durata triennale, che comprende le azioni da intraprendere a livello comunitario. Ciascuno stato membro, infine, nomina un coordinatore nazionale (“Mr/Ms Lisbon”) col compito di assicurare il funzionamento del processo a livello nazionale.

Per quanto riguarda la protezione sociale, si è visto come nei primi mesi del 2005 vi sia stato un vivace dibattito sul futuro del processo inclusione sociale, e più in generale dei processi di coordinamento aperto nel campo della protezione sociale, originato dalla proposta della Commissione Barroso per rilanciare la strategia di Lisbona. In tale proposta i processi di MAC non esplicitamente previsti dal Trattato venivano posti al di fuori della nuova strategia di Lisbona, o addirittura cancellati, se non per gli aspetti relativi agli obiettivi di crescita e occupazione. Una forte mobilitazione da parte delle organizzazioni non governative coinvolte nel processo inclusione sociale, in primo luogo lo European Anti Poverty Network (EAPN) ha trovato uditori attenti in alcuni governi degli stati membri, primi fra tutti quello belga, quello lussemburghese, che reggeva in quel momento la Presidenza dell’Unione, nonché quello francese, che temeva i contraccolpi domestici della cancellazione di una componente importante della dimensione sociale dell’Unione. I cittadini francesi, infatti, di lì a poco sarebbero stati chiamati alle urne in occasione del referendum per la ratifica del Trattato costituzionale, in una consultazione che vedeva come principale issue sul tappeto proprio la questione dell’equilibrio tra aspetti mercantili e sociali nella costituzione economica europea, resa ancor più scottante dalla querelle intorno ai possibili effetti della direttiva Bolkestein.

L’opposizione alla proposta della Commissione ha sortito l’effetto di portare il Consiglio europeo di primavera a riaffermare l’importanza dell’obiettivo della coesione sociale nella strategia di Lisbona, e a proseguire con il processo inclusione sociale. Così, i processi di coordinamento aperto relativi alla protezione sociale (inclusione, pensioni e sanità) continueranno ad esistere, e ad avere un proprio ciclo autonomo da quello dei nuovi programmi nazionali di riforma, ma le informazioni dei piani nazionali dei processi di MAC di protezione sociale che siano rilevanti ai fini degli obiettivi di maggior crescita e occupazione dovranno confluire nei programmi nazionali di riforma, così come il monitoraggio di tali processi a livello europeo (la relazione congiunta sulla protezione e l’inclusione sociale: vedi infra) costituirà un elemento dell’Annual Progress Report.

Autonomi rispetto al processo imperniato sui programmi nazionali di riforma, i processi di coordinamento aperto in materia sociale verranno integrati fra loro per formare un’unica applicazione del MAC alla protezione sociale, guidata da “obiettivi generali” (overarching objectives) sulla protezione sociale e l’inclusione sociale. Tali obiettivi, approvati dal Consiglio europeo di primavera a marzo 2006, sono tre e consistono nel promuovere:

(a) la coesione sociale e le pari opportunità per tutti grazie a sistemi di protezione sociale e a politiche per l’integrazione sociale adeguati, accessibili, finanziariamente sostenibili, adattabili ed efficienti;

(b) l’interazione efficace e reciproca tra gli obiettivi di Lisbona volti a conseguire una maggiore crescita economica e posti di lavoro migliori e più numerosi con una maggiore coesione sociale e con la strategia per lo sviluppo sostenibile dell’UE;

(c) una buona governance, la trasparenza e la partecipazione degli stakeholders nell’elaborazione, nell’attuazione e nel monitoraggio delle politiche.

Come detto, essi riguardano trasversalmente i tre settori di intervento della lotta alla

povertà, delle pensioni e della sanità, ciascuno guidato poi dagli obiettivi specifici

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pertinenti. A partire dall’autunno 2006, gli obiettivi comuni serviranno come base per l’elaborazione di strategie nazionali per la protezione sociale e l’inclusione sociale, composte da una parte comune relativa alla protezione sociale nel suo complesso affiancata da tre piani di azione, uno per area di intervento. La Commissione elaborerà una relazione congiunta sulla protezione sociale e l’inclusione sociale, che verrà adottata da Commissione e Consiglio in vista della presentazione al Consiglio europeo di primavera. Ad ogni modo, così come il nuovo corso della strategia di Lisbona, il MAC sulla protezione e sull’inclusione sociale avrà un ciclo triennale: gli obiettivi comuni dovrebbero rimanere stabili per un triennio, mentre le strategie nazionali e i piani nazionali verranno elaborate soltanto ogni tre anni. Negli anni intermedi gli stati membri si concentreranno sull’attuazione della strategia, e le istituzioni comunitarie sullo sviluppo di indicatori comuni e sulla diffusione dei risultati. Poiché il MAC sulla protezione e sull’inclusione sociale parte con un anno di ritardo rispetto al nuovo corso della strategia di Lisbona, il suo primo ciclo avrà, in via eccezionale, durata biennale, dal 2006 al 2008, così da consentire la perfetta sincronizzazione delle strategie nazionali per la protezione sociale e l’inclusione sociale con i programmi nazionali di riforma (vedi supra) a partire dal 2008.

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5. Cooperazione europea e modernizzazione del welfare italiano 5.1 La modernizzazione degli obiettivi di policy

Quanto esposto nel capitolo precedente mette in luce le grandi potenzialità dei

processi di coordinamento aperto in materia sociale per quanto concerne la modernizzazione degli obiettivi di policy, fornendo agli stati membri un quadro chiaro ma flessibile che possa guidare la riforma del welfare a livello nazionale. Compito di questa parte del rapporto è l’illustrazione dei vincoli e delle opportunità che l’Unione europea presenta per i decisori pubblici italiani, e non la valutazione della partecipazione dell’Italia ai processi europei di cooperazione in materia di welfare, che peraltro potrebbe riguardare soltanto, dei settori presi in considerazione qui, quello dell’assistenza sociale, giacché il processo di coordinamento aperto relativo alla sanità ha appena preso inizio (e al momento di concludere questo rapporto la relazione italiana sulla strategia nazionale per la protezione sociale e l’inclusione sociale non è ancora disponibile). La prossima sezione analizzerà le potenzialità dei processi europei di coordinamento delle politiche per quanto riguarda il miglioramento del policymaking italiano nel settore della protezione sociale. Circa la valenza degli obiettivi delle politiche in materia di assistenza sociale e di assistenza sanitaria per il welfare italiano, si può sostenere che la riforma di alcune politiche o l’introduzione di alcuni programmi di protezione sociale sarebbe sicuramente un passo in avanti verso una più completa realizzazione di tali obiettivi. Per quanto riguarda il settore dell’assistenza sociale, ci pare condivisibile quanto sostenuto dalla Commissione europea nel documento di valutazione delle relazioni sull’attuazione dei Piani nazionali di azione per l’inclusione sociale 2003-200562, che enfatizza la necessità di adottare, corredati da sufficienti risorse economiche, i Livelli essenziali di assistenza. Tra questi, dovrebbe trovare posto una misura non categoriale di sostegno al reddito accessibile da tutti i cittadini in condizione di bisogno e accompagnata da misure di attivazione, quale il Reddito minimo di inserimento. Per quanto riguarda il settore dell’assistenza sanitaria e agli anziani, appare congruente con gli obiettivi del processo di coordinamento europeo la considerazione di politiche indirizzate al problema della perdita dell’autosufficienza, come peraltro suggerito dal documento della Commissione sull’attuazione dei Piani per l’inclusione.

Queste proposte, volte a modernizzare il welfare italiano interiorizzando e realizzando più pienamente gli obiettivi di policy che guidano i processi europei di coordinamento aperto in materia sociale, circolano da tempo nel dibattito di policy italiano (pur non riuscendo a trovare attuazione compiuta). Quanto merita qui di rimarcare è il grande potenziale che i processi europei hanno di contribuire alla modernizzazione delle politiche sociali in Italia. Più astrattamente, tali processi sono potenzialmente in grado di generare effetti virtuosi di tre ordini differenti. In primo luogo, essi detengono un potenziale “euristico”, intendendo con questo la possibilità di stimolare un flusso di informazioni “dal basso” su ciò che ciascun paese ritiene che funzioni nelle proprie politiche pubbliche, così facilitando l’apprendimento reciproco tra paesi. Date le note carenze nel sistema di protezione sociale italiano, questo potenziale è per il nostro paese particolarmente utile e promettente. Un secondo tipo di potenziale, che può esser detto “maieutico” riguarda la possibilità che il Metodo Aperto di Coordinamento metta i policymakers di fronte alla scarsità di basi statistiche e

62 “Social inclusion in Europe”, COM 2006 62 finale del 23 marzo 2006.

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informative necessarie per l’azione di policy, o all’esistenza di manchevolezze nelle politiche esistenti, o alla presenza di tensioni o strozzature nel processo di policy, in particolare nell’interazione tra livelli di governo differenti. Ciò assume particolare rilevanza in Italia, soprattutto dopo la riforma costituzionale del 2001, come messo in evidenza nella parte seconda di questo rapporto. I processi di coordinamento aperto, infine, possono stimolare la creazione o il rafforzamento di capacità istituzionali, e più in generale possono contribuire alla modernizzazione del policy-making italiano in campo sociale.

5.2 La modernizzazione degli strumenti del policy-making

Nella sezione precedente si è rivolta l’attenzione agli obiettivi sostantivi al cui conseguimento da parte degli stati membri i processi di coordinamento aperto sono intesi. Sebbene principalmente inteso ad orientare le politiche degli Stati Membri verso comuni priorità strategiche e verso l’adozione di quadri d’intervento operativo simili, volti a raggiungere tali obiettivi condivisi, il Metodo Aperto di Coordinamento ha però un ulteriore fine: incidere sulle modalità del policy-making in quanto tale – a livello nazionale, innanzitutto, ma anche a livello sub-nazionale. Si possono quindi vedere i processi di coordinamento aperto come tentativi di promuovere il policy change su base continentale, volti a modificare non solo obiettivi e misure d’intervento in un certo settore di policy, ma anche le dinamiche d’interazione tra i molti attori che lo popolano.

Come visto per il processo inclusione sociale e per il nuovo processo di coordinamento aperto sull’inclusione sociale e la protezione sociale, le applicazioni del Metodo Aperto di Coordinamento prevedono una sequenza periodica fatta di emissione di orientamenti od obiettivi comuni, presentazione di piani d’azione nazionali, redazione di rapporti di valutazione congiunta, e così via. Parallelamente agli obiettivi sostantivi, di policy, che guidano tali applicazioni, vi sono delle direzioni di modernizzazione del policy-making effettivamente promosse dal MAC, degli obiettivi “processuali” che possono essere classificati come segue:

i. Integrazione verticale; ii. Integrazione orizzontale; iii. Integrazione settoriale; iv. Rafforzamento delle capacità istituzionali degli stati membri.

L’obiettivo dell’integrazione verticale richiede che l’azione politica ai vari livelli di governo venga coordinata in modo virtuoso. La sottostante assunzione è che le politiche sociali (in particolare quelle di assistenza sociale e di assistenza sanitaria e agli anziani) necessitino di un’accurata calibratura territoriale, e dunque di un ampio coinvolgimento degli enti locali e regionali; questo coinvolgimento deve tuttavia dispiegarsi in un quadro di accorgimenti istituzionali e di incentivi (positivi e negativi) definiti ai livelli di governo superiori.

Legato a filo doppio all’obiettivo di integrazione verticale è quello di integrazione orizzontale, che richiede adeguate forme di rappresentanza degli interessi funzionali ed un elevato livello di partecipazione di tali interessi al processo decisionale – una modalità di policy-making che potrebbe esser definita governance through social partnership.

Il terzo obiettivo processuale, l’integrazione settoriale, coinvolge la necessità di scardinare i compartimenti stagni – spesso tanto cognitivi quanto organizzativi – tra i diversi settori d’intervento pubblico. Dal raggiungimento di questo obiettivo ci si

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possono attendere significativi guadagni in termini di capacità di gestire esternalità e interdipendenze. Le esortazioni a promuovere esplicite e più efficaci forme di coordinamento fra politiche di assistenza sociale, di assistenza sanitaria, del lavoro, d’inclusione, di protezione sociale, educative e fiscali si sono moltiplicate, e addritittura oggi i processi relativi a inclusione sociale, pensioni e sanità sono riuniti in uno.

Il quarto obiettivo processuale riguarda il rafforzamento delle capacità istituzionali dei sistemi di attori che operano nei settori di policy interessati dai processi di coordinamento aperto. Una definizione rigorosa di capacità istituzionale esula dagli scopi di questo rapporto; ad ogni modo essa è interpretabile come la misura in cui il sistema di attori è capace, attraverso dinamiche di interazione, di: i) elaborare risposte soddisfacenti alle sfide ambientali; ii) trasformare tali risposte in decisioni politiche; iii) dare attuazione a tali decisioni; iv) apprendere dall’esperienza63.

Nel contesto dei processi di coordinamento aperto, di particolare importanza sono la prima e la quarta dimensione. La prima dimensione, che potremmo chiamare progettuale, è relativa alla capacità di diagnosticare in modo informato e competente le sfide ambientali (quali quella demografica, o dell’esclusione sociale), di identificare la gamma di opzioni possibili e praticabili, di valutare tali opzioni alla luce di interessi politicamente e socialmente rilevanti e di criteri normativi pubblicamente difendibili e di formulare dei piani di azione coerenti che incorporino tali scelte in vista del raggiungimento di determinati obiettivi sostantivi. La quarta, che potremmo chiamare apprenditiva, riguarda la capacità di monitorare e valutare gli esiti delle politiche intraprese e di retroagire intenzionalmente su di loro per correggerle e migliorarle. Infatti l’enfasi intrinseca del MAC sul “learning and mimicking” [Visser e Hemerijck 2001], sulla revisione e l’aggiornamento delle politiche da parte di un paese alla luce della propria esperienza di policy da un lato e l’apprendimento reciproco e il lesson drawing dall’altro mette chiaramente in luce la componente apprenditiva64. Ma gli stati membri devono anche identificare nei loro NAP le sfide rilevanti sulla cui base fissare priorità di policy ed obiettivi specifici, ed elaborare delle strategie compiute - aspetti, questi, tutti legati alla componente progettuale.

Comprendere ciò che deve esser fatto in una data situazione (anche sulla base dell’esperienza passata, propria o altrui) e quindi formulare delle strategie di intervento sono a tutta evidenza fattori cruciali al fine di ottenere risultati efficaci, per raggiungere i quali occorrono pertanto strutture e procedure amministrative adeguate, connesse con tali compiti di progettazione delle politiche e di monitoraggio e valutazione.

Le necessità procedurali connesse ai processi di coordinamento aperto (la produzione dei Piani nazionali di azione, la loro difesa di fronte alla Commissione e nella peer review, le azioni messe in opera per influenzare la fissazione degli obiettivi dei processi in funzione sia difensiva sia proattiva, al fine di spostare a livello comunitario issues rilevanti a livello domestico) possono avere degli effetti su strutture e modalità del policy-making domestico nei settori di policy interessati dall’applicazione di tali processi, contribuendo quindi all’accrescimento della capacità istituzionale.

L’evidenza empirica mostra come i processi europei di coordinamento di policy possano essere utili in tale rispetto. Per quanto riguarda l’Italia, la partecipazione del

63 Per una discussione del concetto di capacità istituzionali si veda Sacchi [2004]. 64 Sebbene l’enfasi sia generalmente posta sull’apprendimento reciproco, nel redigere i piani d’azione nazionali i policy-makers sono altresì portati a identificare problemi di efficacia o di equità nelle politiche o difficoltà e tensioni del coordinamento istituzionale (ad esempio tra i livelli nazionale e locale), cioè quanto è stato più sopra chiamato il potenziale maieutico del MAC.

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nostro paese alla Strategia europea per l’occupazione ha effettivamente contribuito all’accrescimento della capacità istituzionale nel settore delle politiche per l’occupazione, con la creazione di apposite strutture di monitoraggio e valutazione delle politiche, una maggiore capacità di progettazione di policy, e una prima sconosciuta abilità nell’influire sulle decisioni prese a livello comunitario65. Tali effetti positivi sono poi percolati sino alle policies vere e proprie: l’attenzione (nuova per l’Italia) alle politiche attive per il mercato del lavoro è in buona misura un portato della partecipazione alla Strategia europea per l’occupazione. Nel settore dell’assistenza sociale, invece, la costruzione di capacità istituzionale come effetto della partecipazione italiana al processo inclusione sociale è stata decisamente meno degna di nota. È però da considerare come in questo settore la riforma costituzionale del 2001 abbia ostacolato - a livello nazionale - le possibili dinamiche virtuose indotte dall’applicazione del Metodo Aperto di Coordinamento. Qualche passo – seppur non necessariamente connesso allo stimolo europeo - è stato comunque mosso nella direzione della costruzione di capacità apprenditiva, con la pubblicazione nel 2005-2006 del Rapporto di monitoraggio sulle politiche sociali66. Per quanto riguarda la sanità, è ovviamente troppo presto per rilevare dei possibili effetti, giacché il processo di coordinamento aperto relativo sta avviandosi proprio nel momento in cui scriviamo; si può comunque rilevare come la necessità di produrre relazioni preliminari come quelle presentate nel 2005 richiede la mobilitazione di risorse relative alla valutazione e, in una certa misura, al policy planning.

In generale, è in corso in Italia uno sforzo di modernizzazione degli strumenti del policy-making, attraverso la costituzione di agenzie per la progettazione e per il monitoraggio e la valutazione delle politiche, oltre alla creazione di basi dati e di strumenti informativi. La parte seconda di questo rapporto tratterà di questo sforzo nei settori della sanità e dell’assistenza sociale, a livello nazionale e subnazionale. È comunque importante riconoscere che i processi europei di coordinamento aperto in campo sociale possono migliorare queste capacità e rendere il processo di policy italiano più fluido ed efficace: si pensi ad esempio all’importanza dell’obiettivo dell’integrazione verticale nel policy-making sociale nel contesto italiano di ripartizione dei poteri tra livelli di governo. Si è in particolare messo in luce il effetto di costruzione e rafforzamento di capacità istituzionali indotto dai processi europei, e si può anzi affermare che tale effetto, soprattutto relativamente alla progettazione delle politiche e al loro monitoraggio e valutazione, e più in generale il sostegno nella modernizzazione degli strumenti del policy-making è l’aspetto più interessante dei processi europei di coordinamento aperto, latore di potenziali conseguenze virtuose a livello nazionale. Occorre però che tale modernizzazione venga attivamente perseguita sfruttando le potenzialità offerte dalla partecipazione italiana al Metodo Aperto di Coordinamento. In tal senso, l’appuntamento con il rinnovato MAC nel campo dell’inclusione e della protezione sociale è una grande occasione per dotare l’Italia di quegli strumenti di monitoraggio e valutazione spesso carenti e di un ubi consistam istituzionale per fare social policy planning componendo e rendendo compatibili le diverse esigenze istituzionali dei vari livelli di governo in Italia, ma anche coniugando in modo virtuoso le loro specifiche capacità e conoscenze locali. In sostanza, il nuovo processo di coordinamento aperto in campo sociale offre all’Italia un’importante opportunità per migliorare la propria governance in tale settore, un’opportunità da non sottovalutare 65 Sul punto, si veda Sacchi [2004 e 2006b]. 66 Ministero del lavoro e delle politiche sociali, Rapporto di monitoraggio sulle politiche sociali, Parte I – settembre 2005; Parte II – marzo 2006.

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degradando la partecipazione italiana ad una mera rendicontazione a Bruxelles - come è forse accaduto in passato - ma nella quale ci sembra invece saggio investire negli anni futuri.

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PARTE 2 LA MODERNIZZAZIONE INCOMPIUTA DELLO STATO SOCIALE

ITALIANO 6. Governance delle politiche sociali e capacità istituzionali: monitoraggio e

valutazione

Il monitoraggio e la valutazione, in quanto strumenti capaci di orientare le scelte di policy, hanno acquisito negli ultimi anni rilevanza crescente per il policy-making. Anche in Italia, sebbene ancora distanti dalla consuetudine valutativa di altri paesi europei, come ad esempio il Regno Unito, paese che per tradizione si è mostrato più incline a proporre e a sperimentare prassi valutative all’interno del proprio sistema di welfare, di monitoraggio e valutazione si parla sempre più frequentemente e nei testi normativi trovano posto clausole apposite [Ranci Ortigosa 2003]. Questo avviene sia nel settore dei servizi sanitari che in quello dei servizi sociali.

Intuitivamente, questa tendenza può essere interpretata come conseguenza della volontà di perseguire una modernizzazione dell’intervento pubblico in campo sociale attraverso l’innesto di un processo logico-razionale, in cui la valutazione delle politiche esistenti e della domanda sociale rappresenta la base per le scelte di policy e la programmazione successiva, nel ciclo classico analisi-decisione-implementazione-valutazione. Tuttavia, nel caso specifico della sanità e dell’assistenza sociale, lo spazio crescente assegnato al monitoraggio e alla valutazione può essere ascritto anche ad alcune trasformazioni che hanno investito entrambi i settori e alle sfide da esse generate. I fronti da cui emergono le nuove sfide sono essenzialmente tre e riguardano: a) i nuovi processi di governance lanciati a livello sovra-nazionale, b) la nuova ripartizione delle competenze tra centro e periferia, derivante dal processo di decentramento avviato negli anni Novanta e culminato con l’approvazione della riforma costituzionale del 2001, c) la ricomposizione dell’offerta di servizi sanitari e sociali, in particolare per l’introduzione di meccanismi di concorrenza amministrata (in particolare nel settore sanitario) e la sempre più frequente separazione tra le funzioni di committenza e quelle di produzione (soprattutto con riferimento al settore socio-assistenziale).

Nelle politiche dell’Unione europea, la cultura del monitoraggio e della valutazione è fortemente radicata [Graziano 2004], come testimoniano le procedure valutative (ex-ante, in itinere ed ex-post) richieste per accedere ai finanziamenti dei fondi strutturali fin dagli anni Ottanta. Nell’ambito delle politiche socio-assistenziali, il lancio del processo di coordinamento aperto contro la povertà e l’esclusione sociale nel 2001 – il cosiddetto Processo inclusione sociale – prosegue lungo le medesime linee, riservando alle procedure “riflessive” di monitoraggio, valutazione e confronto un ruolo centrale. In seguito alle revisioni del 2005, il Processo inclusione sociale è stato incluso nel più ampio Processo per la protezione sociale e l’inclusione sociale che comprende oltre a inclusione sociale e pensioni anche il settore della sanità. Il metodo di coordinamento è stato quindi progressivamente esteso a tutti i principali settori di politica sociale. Tale metodo, attraverso un calendario comune che guida le attività di Stati membri e istituzioni UE, prevede un ciclo che può, a grandi linee, essere scomposto in cinque fasi: l’individuazione di orientamenti e obiettivi comuni; la definizione di una serie di indicatori comuni per rendere le situazioni dei diversi paesi confrontabili; la trasformazione degli obiettivi in interventi di policy concreti resi espliciti in piani nazionali di intervento; l’analisi e la valutazione dei rapporti nazionali da parte della

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Commissione europea; la definizione di un programma d’azione comunitario volto alla promozione del confronto e allo scambio di buone pratiche.

All’interno di questa cornice, attraverso i rapporti nazionali, gli Stati membri sono chiamati a fornire un quadro delle sfide esistenti nel proprio paese e delle risposte di policy messe in atto per rispondervi. I singoli paesi si trovano dunque di fronte all’esigenza di sviluppare sia le capacità istituzionali necessarie al monitoraggio e alla valutazione, sia fonti di dati affidabili e strutturati che forniscano le basi conoscitive indispensabili per la presa di decisioni.

Proprio a questo proposito, nonostante siano osservabili dei miglioramenti, nell’ultimo rapporto sull’inclusione sociale, la Commissione europea ha nuovamente sottolineato che, a cinque anni dall’avvio del processo, nell’ambito del monitoraggio e della valutazione (essenziali per poter valutare i progressi fatti), nei piani nazionali perdurano debolezze consistenti. Queste carenze, insiste la Commissione, dipendono in larga parte dalla mancanza di dati e flussi informativi strutturati nei paesi membri e richiedono di essere affrontate con urgenza ad ogni livello di governo, nazionale, regionale e locale [Commissione Europea 2006]. Con riferimento alla sanità, essendo l’adozione del metodo di coordinamento aperto ancora all’inizio, la Commissione nei documenti ufficiali riguardanti la sanità e l’assistenza di lungo periodo ha ribadito l’importanza del monitoraggio e della valutazione e ha invitato i paesi membri a rafforzare al proprio interno entrambi gli strumenti.

Un secondo fronte è poi costituito dai cambiamenti intercorsi in materia di sanità e di assistenza sociale nella ripartizione delle competenze tra centro e periferia, in cui il centro viene ad assumere il ruolo di garante del rispetto dei Livelli essenziali di assistenza (Lea) in sanità e dei Livelli essenziali delle prestazioni (Lep) in campo socio-assistenziale, con funzioni di supervisione e controllo, mentre le regioni avocano potestà legislativa primaria.

Come è noto, il testo costituzionale emendato nel 2001 sancisce l’appartenenza della tutela della salute alle materie a legislazione concorrente fra Stato e regioni: su tale materia le regioni hanno potestà legislativa mentre alla legislazione dello Stato spettano la determinazione dei principi fondamentali e il compito di fissare standard e/o livelli omogenei di prestazioni e servizi. Si tratta sostanzialmente della definizione del Livelli essenziali di assistenza che le regioni sono tenute a garantire a tutti i cittadini residenti nel loro territorio. Proprio la definizione di tali livelli, da un lato, e la loro realizazzione da parte del livello regionale, dall’altro, hanno reso non solo necessaria ma anche urgente la predisposizione di un sistema di monitoraggio che dia conto dell’offerta di servizi sanitari sull’intero territorio nazionale e tuteli i cittadini.

Passando all’assistenza, il testo costituzionale non annovera l’assistenza sociale fra le materie a cui è riservata competenza esclusiva o concorrente allo Stato. Per esclusione essa diviene dunque materia di competenza esclusiva delle regioni, che possono così decidere se e in quale misura attenersi al dettato della precedente legge quadro sull’assistenza sociale approvata nel 2000 (L. 328/2000). Nel nuovo Titolo V della Costituzione si precisa però che il governo può sostituirsi agli organi regionali e sub-regionali qualora lo richiedano la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, prescindendo dai confini territoriali dei governi locali. Come sottolineano alcuni osservatori, il riferimento ai livelli essenziali delle prestazioni rappresenta il tentativo di superare sia la discrezionalità che tradizionalmente ha accompagnato il diritto alle prestazioni assistenziali, sia la significativa differenziazione geografica della dotazione minima dei diritti sociali dei cittadini

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[Gualdani 2004]. I livelli essenziali delle prestazioni, in un sistema a forte regionalizzazione come quello italiano, vanno a rappresentare dunque la garanzia di una uniformità di base dell’intervento socio-assistenziale sul territorio nazionale e, come riconosciuto dal Ministero, tale norma si prefigge di garantire un nucleo di prestazioni volto a costituire il fattore unificante della cittadinanza sociale contro il rischio di una frammentazione nelle diverse parti del paese [Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali 2004].

Lo Stato centrale diventa, così, una sorta di garante a cui spettano le funzioni di controllo e vigilanza. Appare chiaro che la vigilanza sull’attuazione dei livelli essenziali delle prestazioni (sia sanitarie che assistenziali) non possa prescindere dalla capacità di misurare e riportare in modo omogeneo ciò che accade sul territorio, sia in termini di spesa, sia di indicatori fisici, relativi cioè alle prestazioni erogate, vale a dire di un’attività di monitoraggio e, a seconda della declinazione che assumeranno i Lea e i Lep, anche di valutazione [cfr. Gori 2003].

Ad accrescere la rilevanza delle funzioni di monitoraggio e valutazione nell’ambito degli interventi sanitari e socio-assistenziali contribuisce, infine, un terzo fronte legato alla sempre più diffusa separazione, nell’ambito del Ssn e dei servizi sociali, fra le funzioni di committenza e quelle di produzione [Longo 2006], queste ultime affidate sempre più frequentemente a soggetti del privato sociale, soprattutto non profit.

Nell’offerta di servizi sociali, accanto ai soggetti pubblici - come i comuni, le province e le Asl - operano sempre più spesso soggetti del privato sociale, che in larga parte possono essere ricondotti nella sfera di quello che viene definito “terzo settore”. I soggetti del non-profit negli anni hanno sviluppato e portato avanti iniziative autonome, qualificando la propria attività sul territorio. Recentemente, sempre più spesso si trovano, mettendo a disposizione la propria professionalità e la propria esperienza, a gestire servizi sociali (funzione di produzione), esternalizzati dagli enti locali (funzione di committenza) e dunque finanziati con risorse pubbliche.

L’utilità di un maggiore coinvolgimento del terzo settore è sostenuta da almeno due considerazioni. In primo luogo, data l’attuale scarsità di risorse pubbliche questi soggetti possono rappresentare una risorsa decisiva per lo sviluppo del sistema di assistenza sociale nel nostro paese [Pavolini 2003]. In secondo luogo, l’ampliarsi dei bisogni sociali e il loro diversificarsi comportano una crescente difficoltà di risposta da parte del soggetto pubblico, a volte poco attrezzato per interloquire con le situazioni di disagio, per cui il ricorso al terzo settore potrebbe rappresentare una nuova via [Ecchia e Ugolini 2005]. Il meccanismo delle esternalizzazioni richiede, tuttavia, capacità istituzionali non secondarie. In questo nuovo contesto, infatti, l’ente pubblico titolare dei fondi è chiamato a definire e formalizzare pratiche di valutazione sia ex-ante che ex-post.

Nella fase ex-ante, una volta individuati a partire dall’analisi della domanda sociale emergente dal territorio i servizi che si vogliono realizzare (stanti le risorse), vi è la selezione dei progetti da finanziare. Il soggetto pubblico deve scegliere quindi fra i diversi soggetti candidatisi, generalmente in base a criteri di adeguatezza, qualità ed economicità, dato che il criterio del “minimo ribasso” è stato superato dal principio di “economicamente più vantaggioso”. A questa selezione, deve poi corrispondere una valutazione ex-post, basata sui risultati ottenuti e sulla qualità del servizio effettivamente offerto. Va notato che in questa situazione l’ente pubblico è interessato alla valutazione in una duplice veste [De Ambrogio 2003]: da un lato come “cliente” e dall’altro come garante e tutore degli interessi della collettività.

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A fronte di queste tendenze, per il policy-making nazionale ma anche, come si è visto, regionale e locale, il monitoraggio e la valutazione sia della domanda sociale, sia dell’offerta diventano questioni cruciali. In questo nuovo quadro, il sistema informativo sui servizi sociali, introdotto formalmente dalla legge quadro di riforma dell’assistenza sociale del 2000 e recentemente avviato in alcune regioni, appare una precondizione essenziale per il processo di modernizzazione del settore socio-assistenziale in quanto rappresenta il primo passo per poter disporre della base conoscitiva essenziale a supporto delle attività di governo del sistema a livello nazionale, regionale e locale.

Nelle prossime pagine, ci proponiamo di esplorare l’avvio dei sistemi informativi nella sanità e nei sevizi sociali nel nostro paese. Con riferimento alla sezione sulla modernizzazione del settore sanitario, la prima parte della settima sezione è dedicata a ricostruire sinteticamente il nesso tra riforme della pubblica amministrazione e introduzione delle agenzie amministrative. A questo proposito si farà riferimento tanto all’esperienza di alcuni paesi europei (oltre che allo stesso livello comunitario) che a quella dell’Italia. Successivamente si prenderanno in considerazione le principali riforme del Servizio sanitario nazionale che hanno contribuito alla modernizzazione di tale settore nel corso degli ultimi due decenni. Infine, la sezione sarà dedicata ad analizzare gli strumenti principali utilizzati per rafforzare le pratiche di monitoraggio e di valutazione del nostro Ssn. Tali strumenti sono strettamente connessi alla costituzione prima di una Agenzia per i servizi sanitari regionali a livello nazionale (1993) e successivamente all’introduzione in alcune regioni di Agenzie per i servizi sanitari. Con riferimento al settore socio-assistenziale, la prima parte della sezione otto è dedicata a ricostruire le principali riforme che nell’ultimo decennio hanno contribuito alla sua modernizzazione. La seconda parte della sezione offre invece un’analisi dei passi fatti per rafforzare e strutturare le procedure di monitoraggio e valutazione in tema di servizi sociali, attraverso il lancio dei sistemi informativi sociali. La sezione si conclude, infine, con l’esame in profondità di quattro casi regionali.

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7. La modernizzazione del settore sanitario

7.1. Le trasformazioni della pubblica amministrazione e l’introduzione delle agenzie amministrative

Le agenzie amministrative

Molti paesi industrializzati, tra cui l’Italia, per rispondere alle inefficienze degli apparati amministrativi pubblici hanno introdotto le cosiddette agenzie amministrative al fine di articolare la struttura gerarchica dei ministeri in strutture più flessibili ed autonome, orientate al risultato, cui delegare specifici compiti di carattere tecnico ed operativo. Si tratta di agenzie prive di molti dei vincoli che normalmente regolano il pubblico impiego ed è previsto che il loro operato venga valutato sulla base dei risultati effettivamente conseguiti così da favorire il raggiungimento degli obiettivi loro assegnati. Il modello di amministrazione per agenzie si propone come una alternativa al modello ministeriale classico: la prima è caratterizzata da strutture più snelle, autonome e monofunzionali mentre la forma ministeriale è gerarchica e fortemente accentrata e si caratterizzata per funzioni plurime e una molteplicità di sotto-unità tra loro integrate [cfr. OECD 2002].

Mentre negli Stati Uniti e in Svezia l’articolazione in agenzie costituiva già da lungo tempo la principale modalità organizzativa degli apparati amministrativi centrali, in paesi come Regno Unito, Olanda, Canada, Nuova Zelanda e Giappone è solo a partire dalla fine degli anni Ottanta che vengono discussi progetti di riforma della PA incentrati sull’idea di creare agenzie amministrative, per procedere successivamente alla loro istituzione [Pollitt e Talbot 2004]. Si tratta di paesi in cui il cosiddetto processo di agencification ha rappresentato una novità significativa, che merita di essere analizzata sinteticamente prima di studiare il fenomeno nel contesto italiano.

Per comprendere meglio che cosa sono le agenzie, si possono individuare alcuni tratti distintivi che le caratterizzano. Tali tratti riguardano la specializzazione funzionale, l’autonomia gestionale e gli strumenti che ne regolano il funzionamento.

Con riferimento al primo aspetto, il processo di agencification consiste nell’individuazione di alcune specifiche funzioni e la conseguente loro attribuzione a strutture separate dalla linea gerarchica degli apparati ministeriali. Le agenzie risultano, quindi, da un processo di scomposizione dei ministeri in una unità centrale e in diverse agenzie cui vengono attribuiti compiti specifici, in genere di natura tecnica. Per questa ragione si può parlare di “specializzazione funzionale” delle agenzie. L’articolazione degli apparati ministeriali in agenzie specializzate e di ridotte dimensioni risponde dichiaratamente all’obiettivo di migliorare l’azione amministrativa, sia in termini di efficienza che di efficacia: il modello per agenzie viene, infatti, associato alla promozione di una cultura manageriale maggiormente orientata ai risultati e alle esigenze dell’utenza. Si vuole inoltre assicurare alle agenzie maggiore indipendenza dai condizionamenti esercitati dal potere politico. Per questa ragione il processo di agencification è stato spesso accostato a quello di “depoliticizzazione” della pubblica amministrazione [cfr. James 1994].

Una seconda caratteristica riguarda il riconoscimento alle agenzie di un significativo grado di autonomia in materia organizzativa, finanziaria e di gestione del personale. La creazione di strutture separate dai rispettivi ministeri deve infatti essere accompagnata da una sostanziale autonomia di gestione, in modo tale da affrancare le nuove strutture dai vincoli burocratici cui sono solitamente sottoposte le amministrazioni pubbliche.

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Nonostante l’autonomia loro accordata, le agenzie continuano però a fare parte dell’apparato amministrativo pubblico e quindi a svolgere funzioni di interesse collettivo, operando secondo le regole del diritto pubblico. Il personale rimane soggetto alle norme generali del pubblico impiego ed esse vengono finanziate, in larga parte, con fondi pubblici.

Il terzo elemento che caratterizza le agenzie riguarda l’adozione di un qualche sistema di “performance contracting”, attraverso cui assegnare alle agenzie obiettivi di risultato da monitorare e valutare a posteriori. Tali obiettivi possono essere fissati autoritativamente dal ministro di afferenza oppure essere concordati tra il ministro e i vertici dell’agenzia. Il rapporto che intercorre tra ogni singola agenzia e il ministero di riferimento risulta così regolato da un accordo di natura contrattuale, attraverso il quale, contestualmente all’individuazione degli obiettivi, vengono definiti il personale e le risorse finanziarie su cui l’agenzia potrà fare affidamento67. I vertici dell’agenzia devono riferire periodicamente dell’operato della propria struttura e rispondere dell’effettivo raggiungimento degli obiettivi prefissati. Il modello ministeriale per agenzie incarna pienamente il principio della cosiddetta “amministrazione per risultati”: la stipula di un accordo di natura contrattuale segna, infatti, il passaggio da un tipo di controllo e di rendicontazione basati sulla correttezza procedurale a forme di valutazione incentrate sui risultati effettivamente conseguiti [cfr. Campomori e Toth 2005].

Un’altra caratteristica che spesso contraddistingue le agenzie riguarda l’elevata tecnicità delle funzioni svolte. Proprio lo svolgimento di mansioni ad alto contenuto tecnico (che dovrebbero quindi comportare margini ridotti di scelta politica) è il principale argomento con cui si giustifica tanto la separatezza funzionale quanto l’autonomia gestionale attribuite alle agenzie. Infine, un ulteriore elemento che caratterizza le agenzie riguarda la loro capacità di intrattenere relazioni trasversali con una pluralità di strutture amministrative, promuovendo così un modello di amministrazione “a rete”. Sarebbe proprio il fatto che le agenzie sono svincolate dalla gerarchia ministeriale a facilitarne i rapporti con i soggetti – sia pubblici che privati – a vario titolo impegnati nel settore di competenza. Da questo punto di vista, le agenzie potrebbero diventare i nodi di un modello amministrativo reticolare, che viene da più parti considerato il più promettente superamento del modello ministeriale classico [cfr. Arena 1998].

Il modello per agenzie viene ritenuto capace di produrre una serie di vantaggi per il buon funzionamento della pubblica amministrazione. In primo luogo le agenzie possono concentrarsi su un solo compito, favorendo la crescita dell’expertise, dell’efficienza e della qualità dei servizi erogati. In secondo luogo, la scomposizione degli apparati ministeriali in agenzie autonome e di dimensioni ridotte dovrebbe aumentare la trasparenza e l’accountability dell’azione amministrativa. In terzo luogo, l’autonomia gestionale concessa ad ogni singola agenzia dovrebbe tradursi in un sistema di reclutamento del personale maggiormente flessibile e rispondente alle effettive esigenze della struttura. Sottrarre, infine, le agenzie dal controllo diretto del ministro dovrebbe incoraggiare un approccio maggiormente professionale e meno influenzato dalle pressioni di natura politica [Arena 1998].

67 La contrattazione va intesa in senso lato: non si riferisce necessariamente ad un contratto formale, ma a qualunque forma attraverso cui la fissazione di obiettivi di risultato viene inclusa in un qualche tipo di contratto o di programma.

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Accanto alle principali argomentazioni a favore delle agenzie amministrative, la letteratura sull’argomento non ha mancato di mettere in evidenza anche gli svantaggi che potrebbero discendere da una diffusione di tale modello. Il principale timore è che la disaggregazione funzionale possa determinare un’eccessiva frammentazione dell’apparato amministrativo. Secondo James [2004] la proliferazione delle agenzie ripropone il problema di come assicurare il coordinamento delle strutture amministrative e l’unitarietà del servizio pubblico. Un secondo aspetto problematico è connesso al rischio di una sostanziale irresponsabilità delle agenzie: svincolandole dalla gerarchia ministeriale, si indebolisce il controllo che gli organi rappresentativi hanno sempre potuto esercitare sull’operato delle amministrazioni pubbliche. Un terzo elemento di debolezza potrebbe, infine, derivare dall’eventualità che le agenzie siano chiamate a rendere conto del proprio operato a più di un ministero: questo potrebbe generare confusione a livello di indirizzi politici e favorire comportamenti irresponsabili da parte delle agenzie.

Le agenzie in Europa Prima di passare ad analizzare le agenzie in Italia, è interessante fare riferimento ad

alcune esperienze straniere particolarmente significative dal punto di vista della presenza e del ruolo da esse ricoperto nei rispettivi sistemi amministrativi. L’attenzione è quindi rivolta a tre casi particolarmente rilevanti: le agenzie dell’Unione Europea, quelle svedesi e quelle introdotte nel Regno Unito.

Le agenzie dell’Unione Europea - L’idea di creare delle agenzie autonome operanti al di fuori dell’apparato amministrativo centrale risulta cruciale per il funzionamento dell’apparato amministrativo dell’UE. L'agenzia comunitaria è un organismo di diritto pubblico europeo, distinto dalle istituzioni comunitarie come il Consiglio, il Parlamento, la Commissione e dotato di personalità giuridica. Viena istituita con atto di diritto derivato e svolge compiti di natura tecnica o scientifica. Attualmente le agenzie europee sono diciannove (a cui nei prossimi anni se ne potranno aggiungere almeno altre quattro attualmente in fase di costituzione), anche se i termini utilizzati per designarle (oltre ad agenzia, si trova centro, fondazione, ufficio, osservatorio) sono molteplici e possono generare confusione laddove altri organismi, che secondo la citata definizione non sono agenzie comunitarie, utilizzano queste stesse etichette per denominarsi.

Le prime due agenzie (il Centro europeo per lo sviluppo della formazione professionale e la Fondazione per il miglioramento delle condizioni di vita e di lavoro) furono istituite già negli anni Settanta. Negli anni Novanta, durante il processo di completamento del mercato interno, è stata costituita una “seconda generazione” di agenzie, che ha contribuito alla definizione dell'attuale modello comunitario di agenzia. Con la loro creazione si è voluto dare una risposta all’obiettivo di decentrare geograficamente gli organismi comunitari e all'esigenza di far fronte a nuovi compiti di natura tecnica o scientifica. La maggior parte delle agenzie di seconda generazione ha iniziato la propria attività tra il 1994 e il 1995, dopo la decisione del Consiglio europeo di Bruxelles del 29 ottobre 1993 che ha stabilito la sede di sette di loro, alcune delle quali disponevano già di uno statuto di base, adottato dal Consiglio molti anni prima. Nel dicembre 2003 sono state decise le sedi di varie agenzie, alcune delle quali funzionavano già con sede provvisoria a Bruxelles. Questo gruppo di agenzie può essere chiamato di “terza generazione”.

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Le agenzie comunitarie si caratterizzano per l’esercizio di specifici compiti di natura tecnica, che si traducono nel raccogliere, elaborare e far circolare - nei rispettivi settori pubblici di intervento - informazioni e dati scientifici da mettere a disposizione della Commissione [Arena 1998]. La tecnicità delle funzioni svolte costituisce una delle caratteristiche distintive delle agenzie comunitarie. Alcune rispondono all'esigenza di sviluppare il know-how scientifico o tecnico in alcuni settori specifici mentre altre svolgono un ruolo di mediazione tra vari gruppi di interesse, facilitando quindi il dialogo a livello europeo o internazionale (per esempio tra le parti sociali). Un secondo elemento caratterizzante riguarda l’ampia autonomia di cui le agenzie europee (dotate di personalità giuridica propria) godono rispetto alle altre istituzioni comunitarie.

Nonostante le agenzie siano molto diverse tra loro, per dimensioni oltre che per finalità, generalmente presentano forti somiglianze nella struttura e nelle modalità operative. Ogni agenzia prevede al vertice un organo collegiale, il Consiglio d’amministrazione, affiancato da un Direttore esecutivo e da un Comitato scientifico [Kreher e Martines 1996]. La direzione complessiva e l’adozione degli atti più importanti delle agenzie europee sono affidati al Consiglio di amministrazione, composto da rappresentanti delle amministrazioni nazionali e da un rappresentante della Commissione, in aggiunta ai quali talvolta vi sono anche dei delegati del Parlamento europeo o dei rappresentanti dei datori di lavoro e dei lavoratori del settore interessato. Compete al Cda approvare i programmi di lavoro annuali e pluriennali, il bilancio, la relazione annuale dell’attività e il regolamento interno dell’agenzia. Il Cda nomina il Direttore esecutivo, che ha la rappresentanza legale dell’agenzia. L’organigramma di vertice delle agenzie europee è completato da un terzo organo: il comitato scientifico, composto da esperti nel settore di intervento dell’agenzia, anch’esso nominato dal Consiglio di amministrazione. La ripartizione delle competenze e dei poteri è stabilita nel regolamento istitutivo e può essere esplicitata nelle regole di procedura. Uno o più comitati tecnici o scientifici, composti da esperti del settore interessato, affiancano in alcuni casi il Consiglio di amministrazione (ad esempio comitati del bilancio) e il Direttore esecutivo, fornendo pareri sulle questioni (tecniche) che vengono loro sottoposte o fungendo da centri di informazione. Infine non va dimenticato che le agenzie funzionano grazie anche a una o più reti di associati dislocati nei paesi membri dell'Unione europea.

Per quanto concerne il finanziamento, la maggior parte delle agenzie europee viene interamente finanziata attraverso fondi comunitari. Alcune di esse possono tuttavia contare anche su entrate proprie derivanti dalla tariffe corrisposte a fronte dei servizi effettivamente resi alle istituzioni comunitarie o nazionali (è importante fare presente che il potere di fissare tali tariffe è affidato non alle agenzie direttamente interessate, ma alla Commissione) 68.

Le agenzie europee, a seconda della loro missione, del tipo di utenza o dei rapporti di collaborazione e in base alle attività svolte, si possono suddividere in quattro sottogruppi:

1. le agenzie che agevolano il funzionamento del mercato interno: si tratta delle nove agenzie che svolgono funzioni di regolamentazione e forniscono servizi ai settori professionali, ricavandone entrate che ne garantiscono l'autofinanziamento: l’Ufficio per 68 Si tratta dell'Agenzia europea di valutazione dei medicinali, dell'Ufficio per l'armonizzazione nel mercato interno, dell'Ufficio comunitario delle varietà vegetali, che riscuotono tutte e tre dei diritti, nonché del Centro di traduzione degli organi dell'Unione europea, che riceve contributi finanziari dai suoi clienti (in particolare dalle altre agenzie).

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l’armonizzazione nel mercato interno, l'Ufficio comunitario delle varietà vegetali (CPVO), l'Agenzia europea per i medicinali (EMEA), l'Autorità europea per la sicurezza alimentare (EFSA), l'Agenzia europea per la sicurezza marittima (EMSA), l'Agenzia europea per la sicurezza aerea (EASA) e l'Agenzia europea per la sicurezza delle reti e dell'informazione (ENISA), l’Agenzia ferroviaria europea (ERA), l’Agenzia europea per la gestione della cooperazione operativa alle frontiere esterne (FRONTEX);

2. gli osservatori: sono un gruppo di quattro agenzie (l'Agenzia europea dell'ambiente - EEA, l’Osservatorio europeo delle droghe e delle tossicodipendenze – EMCDDA, il Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie – ECDC, e l'Osservatorio europeo dei fenomeni di razzismo e xenofobia - EUMC) il cui compito principale è raccogliere e divulgare una serie di dati, grazie a una rete di collaboratori da loro allestita e gestita che operano nei diversi paesi membri;

3. le agenzie che promuovono il dialogo sociale a livello europeo: sono dotate di un consiglio di amministrazione e di gestione quadripartito, costituito da rappresentanti dei datori di lavoro, dei sindacati, degli Stati membri e della Commissione. Tale sottogruppo comprende tre agenzie: il Centro europeo per lo sviluppo della formazione professionale (CEDEFOP), la Fondazione per il miglioramento delle condizioni di vita e di lavoro (EUROFOUND) e l’Agenzia europea per la sicurezza e la salute sul lavoro (OSHA);

4. le agenzie che svolgono mansioni "in sub-appalto" per l'amministrazione europea: si tratta di tre agenzie (la Fondazione europea per la formazione professionale - ETF, il Centro di traduzione degli organismi dell'Unione europea – CDT, e l'Agenzia europea per la ricostruzione - EAR) molto diverse tra loro, ognuna delle quali attua programmi e svolge attività in un settore distinto, al servizio dell'Unione europea.

Le agenzie svedesi – La Svezia rappresenta un caso particolarmente interessante

perché sin dal XVIII secolo l’apparato amministrativo svedese è stato articolato in una molteplicità di agenzie semi-autonome chiamate “ämbetsverk”. La presenza delle agenzie è così rilevante, da poter affermare che in Svezia più che un governo “per ministeri” si ha un governo “per agenzie” [Arena 1998]. All’inizio degli anni Novanta vi erano quasi 1200 agenzie che nel corso del decennio sono state accorpate e ridotte a circa 600, un numero comunque elevato nel panorama internazionale, presso le quali sono impiegati oltre 200 mila dipendenti pubblici [OECD 2002].

Nell’ordinamento svedese, tra ministeri e agenzie vige una netta distinzione dei compiti: i primi, di dimensioni molte ridotte, hanno funzioni prevalentemente politiche e di programmazione; le seconde sono tenute a perseguire gli obiettivi fissati dal governo, utilizzando in piena autonomia le risorse assegnate e assumendosi la responsabilità dei risultati effettivamente raggiunti. Le agenzie amministrative svedesi adottano modelli di organizzazione interna tra loro differenti. La maggior parte di esse sono dirette da un Consiglio direttivo, presieduto da un Direttore generale: gli incarichi direttivi sono assegnati dal governo a politici o a dirigenti amministrativi di carriera.

Le agenzie svedesi ricevono le proprie direttive dal governo nella sua collegialità e non dai singoli ministri; questi ultimi non hanno di conseguenza strumenti per poter interferire nell’attività gestionale delle singole agenzie (del cui operato non sono però neppure responsabili). Le agenzie hanno quindi una ampia autonomia gestionale. Il governo si avvale tuttavia di tre strumenti con cui esercitare un sostanziale potere di indirizzo di tali strutture. Il primo strumento è costituito dalla nomina dei Direttori generali; il secondo deriva dalla capacità del governo di determinare la cornice

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normativa all’interno della quale le agenzie devono operare; un terzo è connesso all’assegnazione annuale delle risorse economiche alle diverse agenzie [Pierre 2004].

Le agenzie inglesi - Lo studio del modello delle agencies britanniche è molto

interessante per comprendere l’introduzione delle agenzie in Italia in quanto i principi che hanno ispirato la nascita delle agencies sono gli stessi che hanno segnato i processi di riforma dell’amministrazione italiana negli anni Novanta. Lo stimolo principale all’istituzione delle agenzie è venuto in Gran Bretagna nel 1988 dal Next Steps Report, che individuava proprio nelle agenzie lo strumento per separare l’erogazione dei servizi dalla sede delle scelte politiche e rendere più trasparente l’attribuzione delle responsabilità, eliminando la finzione della responsabilità ministeriale per gli atti compiuti dai dipendenti dei singoli dicasteri [Arena 1998].

Tale programma stabiliva che laddove emergesse l’opportunità di trasferire funzioni di gestione da un ministero ad una agenzia, si costituisse un gruppo di lavoro formato da esperti e da rappresentanti del ministero interessato; il punto di arrivo di tale attività istruttoria sarebbe stata la redazione di un framework agreement, ovvero di un atto di natura “quasi-contrattuale” fra il ministero in questione e la nuova agenzia; tale documento avrebbe dovuto individuare le materie, l’entità dei finanziamenti, e la quantità di personale da trasferire alle agenzie. Questo comporta che le agenzie britanniche sono organismi costituiti con atto del ministro competente, per la cui istituzione non è quindi necessario alcun atto di natura legislativa [Hogwood et al. 2000].

I framework agreements hanno durata pluriennale e devono essere integrati ogni anno da contrattazioni separate in cui il ministro competente e il chief executive si accordano sulle risorse da assegnare all’agenzia e sugli indicatori di risultato che quest’ultima deve conseguire. Nello svolgimento delle funzioni comprese nel framework agreement e nei limiti del budget loro assegnato, alle agenzie viene accordata una ampia autonomia gestionale, di cui devono tuttavia rendere conto nel Next Steps Review, pubblicazione redatta con cadenza annuale contenente i risultati di gestione conseguiti dalle diverse agenzie; alle agenzie viene inoltre riconosciuta una propria personalità giuridica pubblica.

Nonostante le differenze esistenti tra le diverse agenzie britanniche in termini di funzioni e di autonomia finanziaria, esse hanno tutte il medesimo organigramma, incentrato sulla figura di vertice del chief executive. Questi è responsabile nei confronti del ministero del complessivo operato dell’agenzia e dei risultati da essa raggiunti e viene generalmente scelto (e poi nominato dal ministro corrispondente) mediante una open competiton fra funzionari pubblici e fra esterni all’amministrazione. Nonostante il personale rimanga soggetto alle condizioni generali del pubblico impiego, il chief executive gode di un certa flessibilità nel determinare le posizioni, le promozioni e la retribuzione di risultato dei propri dipendenti.

Il programma Next Steps ha determinato, nell’arco di un decennio, una trasformazione strutturale della pubblica amministrazione britannica: agli inizi degli anni Duemila, operavano nel Regno Unito oltre 170 agenzie esecutive, e oltre il 75% dei dipendenti pubblici britannici erano impiegati in una agenzia [Pollitt e Talbot 2004]. Viste le dimensioni del fenomeno, all’esperienza del Regno Unito è stata dedicata una straordinaria attenzione a livello internazionale, e molti sono i paesi che ne hanno seguito l’esempio, adottando programmi in qualche misura ispirati al programma Next Steps.

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Le agenzie in Italia

Sebbene in Italia le prime agenzie siano state istituite nella seconda metà degli anni Ottanta (tra queste, nel 1988, l’Agenzia spaziale italiana), è con gli anni Novanta che si comincia a fare un ampio ricorso a questo strumento, procedendo alla creazione di agenzie quali l’Agenzia per la rappresentanza negoziale nelle pubbliche amministrazioni (Aran, 1993); l’Agenzia per i servizi sanitari regionali (Assr, 1993); l’Agenzia nazionale per la protezione dell’ambiente (Anpa, 1993); l’Agenzia nazionale per l’energia e l’ambiente (Enea, 1999). Accanto alle agenzie costituite a livello nazionale, si devono poi aggiungere quelle istituite a livello regionale, in particolare nel settore della sanità, dell’ambiente e del collocamento.

Queste agenzie, pur nella loro diversità, presentano alcuni elementi comuni [Vesperini 2000]. In primo luogo, ad eccezione dell’Aran, sono state costituite per svolgere prevalentemente attività di ricerca, consulenza e programmazione, fornendo perciò un apporto ad alto contenuto tecnico e specialistico agli apparati ministeriali di riferimento. In secondo luogo, le agenzie sono dotate di personalità giuridica di diritto pubblico. Esse rimangono soggette al potere di indirizzo e vigilanza del ministro di riferimento, ma godono di autonomia organizzativa, contabile e regolamentare. Il grado di autonomia riconosciuto alle diverse agenzie differisce tuttavia da caso a caso. In terzo luogo, l’organizzazione interna è articolata di norma attorno a tre organi fondamentali: il Presidente, di nomina fiduciaria, con funzioni decisorie e rappresentative; il Consiglio di amministrazione, con funzioni deliberative e consultive generali; e il Collegio dei revisori, con ampie funzioni di controllo contabile [Soricelli 2002]. Vi sono tuttavia agenzie organizzate in modo differente e anche i criteri per la nomina degli organi di vertice cambiano da una agenzia all’altra.

Nonostante questi tratti comuni, le agenzie istituite prima del 1999 mancano di una disciplina unitaria: ciascuna di esse è infatti regolata da una propria specifica normativa e finisce per differenziarsi dalle altre sotto numerosi aspetti [Vesperini 2000]. Proprio l’elevato grado di differenziazione della prima ondata di agenzie ha portato ad introdurre, attraverso il d.lgs. 300 del 1999, una disciplina generale in materia, contenente gli elementi comuni del modello “agenzia” [Manocchio 2001]. Il d.lgs. 300/1999 intendeva promuovere una riforma complessiva dell’organizzazione del governo, che avrebbe dovuto portare alla riduzione del numero dei ministeri, alla sostituzione del modello per direzioni generali con quello dipartimentale e all’istituzione di una dozzina di agenzie autonome e funzionalmente separate dalle strutture ministeriali.

Per quanto riguarda le agenzie, in realtà il d.lgs. 300/1999 applica la disciplina generale soltanto a sette agenzie, in via residuale alla quattro agenzie fiscali e a quella della protezione civile mentre non si applica affatto alle agenzie costituite in precedenza [Vesperini 2000]. Senza contare che, a causa del mutato orientamento di riforma del governo Berlusconi, solo alcune delle agenzie previste dal d.lgs. 300/1999 sono state effettivamente istituite mentre altre, seppure previste, sono state soppresse ancor prima di nascere [Gualmini 2005].

Prendendo spunto dal principio della separazione tra attività politica ed amministrativa, il d.lgs. 300/1999 prevede che le agenzie svolgano attività “di carattere tecnico-operativo” (come il controllo di conformità di prodotti, la predisposizione di normativa tecnica e di standard per la certificazione, il rilascio di autorizzazioni, la promozione di attività di ricerca, la vigilanza sulla sicurezza degli impianti, e così via).

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Ad una prima lettura, le agenzie sembrerebbe perciò concepite come organismi svolgenti funzioni essenzialmente tecniche, di carattere strumentale, nei confronti dei ministeri di riferimento [Vesperini 2000]. Alcuni commentatori hanno tuttavia notato come l’espressione “tecnico-operativo” implichi in realtà una sostanziale discontinuità col passato: le agenzie non trovano più nel carattere esclusivamente tecnico delle attività svolte il proprio elemento caratterizzante, ma possono aversi anche agenzie che svolgono attività di tipo più genericamente operativo; le agenzie da strutture in qualche modo “eccezionali”, costituite cioè per lo svolgimento di particolari compiti ad alta specializzazione, sembrano così diventare un modello in un certo senso “ordinario”, adatto quindi all’espletamento di tutte le funzioni amministrative e non solo di quelle ad alto contenuto tecnico [Merloni 1999, 740].

Caratteristica rilevante delle agenzie previste dal d.lgs. 300/1999 è che esse, a differenza di quelle istituite in precedenza, sono prive di una distinta personalità giuridica. Le nuove agenzie non sono quindi considerate come soggetti distinti dall’amministrazione di riferimento. Viceversa esse si collocano all’interno dell’apparato ministeriale, del quale finiscono così per rappresentare una variante organizzativa rispetto sia al tradizionale modello ministeriale “per direzioni generali”, sia a quello più recente “per dipartimenti” [Sciullo 2000]. Ai rispettivi ministeri viene riconosciuto un potere di controllo e di vigilanza sull’attività delle agenzie qualitativamente non molto diverso da quello esercitato nei confronti degli altri apparati ministeriali. Nell’ambito degli obiettivi a loro assegnati, le agenzie sono tuttavia dotate di una particolare condizione di autonomia, riguardante il bilancio, le regole di contabilità, l’organizzazione interna e la gestione del personale. Secondo Arena [1998] le agenzie godono di uno status che si potrebbe definire di “semi-autonomia”, in quanto esse non sono indipendenti dal potere politico e da altre strutture amministrative, ma al tempo stesso non sono nemmeno dipendenti gerarchicamente da un ministero.

Il d.lgs. 300/1999, in affinità con il modello inglese, prevede un accordo tra ministero di riferimento e vertice dell’agenzia, successivamente formalizzato in una convenzione, cui è demandata la regolamentazione di importanti aspetti del rapporto tra i due soggetti. Tale convenzione deve infatti definire la missione dell’agenzia, i risultati attesi in un arco di tempo predeterminato, le modalità di verifica dei risultati di gestione, l’ammontare delle risorse assegnate all’agenzia [Sciullo 2000]. A differenza del modello britannico, dove per creare una nuova agenzia è sufficiente un atto del rispettivo ministero, in Italia per la costituzione di una agenzia si rende invece necessario un atto avente forza di legge.

Per quanto riguarda l’organizzazione interna, sono previsti tre organi: il Direttore generale, il C|omitato direttivo ed il Collegio dei revisori dei conti; oltre a questi viene espressamente prevista l’istituzione di un apposito organismo interno preposto al controllo di gestione. Al Direttore generale, che è responsabile della gestione complessiva e del raggiungimento dei risultati fissati, compete tanto l’adozione dei regolamenti interni (che però devono essere approvati dal ministro), quanto la stipula delle convenzioni con il ministero. Il Comitato direttivo è un organo ausiliario del Direttore generale ed è composto dai dirigenti dei principali settori di attività dell’agenzia. Il Collegio dei revisori, nominato con decreto ministeriale, si compone di tre membri ed è incaricato dei controlli di regolarità amministrativa e contabile69. 69 Per quanto riguarda i controlli, la disciplina inerente le agenzie amministrative è modellata su quella dettata per le altre amministrazioni dello Stato. In quanto organismi a cui lo Stato contribuisce in via ordinaria, ad esse si applicano quindi i controlli esterni della Corte dei Conti. Le agenzie sono inoltre

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Sul versante del finanziamento, le risorse economiche provengono da tre fonti: quelle derivanti dagli uffici le cui funzioni sono state trasferite alle agenzie medesime; quelle che costituiscono il corrispettivo dei servizi prestati dalle agenzie; il finanziamento annuale da parte del ministero competente [Vesperini 2000]. Per quanto attiene invece alla disciplina del personale, il d.lgs. 300/1999 dispone che il personale sia inquadrato nel comparto dei ministeri, ma prevede anche un apposito contratto collettivo integrativo per il personale di ciascuna agenzia.

Mettendo a confronto le agenzie italiane con quelle europee, svedesi e britanniche, si nota come le agenzie precedenti al D.lgs 300/1999 siano organizzate in modo assai simile alle agenzie comunitarie (svolgono funzioni eminentemente tecniche; godono di personalità giuridica; hanno a capo un presidente affiancato da un Cda); le agenzie istituite in seguito al D.lgs 300/1999 sembrano invece fortemente influenzate dal modello adottato nel Regno Unito, rispetto a cui mostrano molti tratti in comune: svolgono funzioni non solo tecniche ma anche più genericamente operative; stipulano con il ministro una convenzione; hanno a capo un direttore responsabile monocratico.

L’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali e le agenzie sanitarie regionali (la cui denominazione specifica, come vedremo nella sezione 7.4, cambia da regione a regione) rappresentano casi di agenzie istituite prima del d.lgs. 300/1999. Prima di procedere alla loro analisi è opportuno illustrare i principali cambiamenti che hanno contribuito alla modernizzazione del settore sanitario nel corso degli anni Novanta e Duemila. Tali cambiamenti hanno appunto portato all’istituzione della Assr a livello nazionale e alla costituzione, in alcune regioni, di agenzie sanitarie regionali.

assoggettate a due forme di controllo interno: quello di regolarità amministrativa e contabile, di competenza del collegio dei revisori, e quello di gestione, affidato ad un apposito organismo da istituirsi con lo statuto.

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7.2. Le riforme della sanità dal 1992 al 2006 Nel corso degli anni Novanta il riformismo sanitario si è fatto più ambizioso:

l'obiettivo è diventato quello di una ristrutturazione di fondo della cornice istituzionale della sanità pubblica (anche nei suoi rapporti con la sfera privata), volta a promuovere nuovi tipi di interazione tra fornitori e finanziatori, più imperniati sulla competizione e ispirati da una cultura di responsabilità e intraprendenza manageriale. Il primo nucleo di idee relative all’impiego della “logica di mercato” all'interno della sanità (privata, ma anche pubblica) si era sviluppato negli Stati Uniti, per opera dell’economista Alan C. Enthoven, già nel corso degli anni Ottanta, dando luogo a numerose sperimentazioni. Tra queste le Health Maintenance Organizations (HMOs), strutture in competizione fra loro per attrarre pazienti cui fornire assistenza sanitaria onni-comprensiva per un premio annuale predeterminato e, dunque, interessate a bilanciare tra loro costi e qualità dei servizi. Negli Stati Uniti è nata anche la proposta di riformare la sanità pubblica introducendo mercati simulati e forme di competizione amministrata. Tale proposta è stata successivamente rielaborata in Gran Bretagna dove, nel 1991, il governo conservatore guidato da Margaret Thatcher ha varato una riforma del National Health Service (NHS) che prevedeva proprio la creazione di un “mercato interno” fra compratori e fornitori.

Le innovazioni britanniche hanno avuto larga eco internazionale e molti paesi hanno messo a punto proposte ispirate alle nozioni di mercati simulati e competizione amministrata, proposte che hanno portato successivamente a delle vere e proprie riforme. Tra questi i primi sono stati i paesi con servizi sanitari nazionali [Maino 2001]. Più tardi, anche i paesi con sistemi di mutue obbligatorie hanno cercato di innestare al proprio interno nuovi meccanismi concorrenziali. Il progetto più ambizioso è stato elaborato in Olanda a partire dalla fine degli anni Ottanta con il “piano Dekker”. Nel 1994 anche la Germania ha avviato una riorganizzazione del proprio sistema di casse malattia, mirante a stimolare la competizione tra di esse. In entrambi i casi si è trattato di riforme di tipo incrementale che non hanno modificato in modo sostanziale l’impianto assicurativo del sistema sanitario.

Gli interventi in campo sanitario degli anni Novanta hanno sicuramente comportato una fase di maggiore “protagonismo” del centro che ha dovuto disegnare e portare a compimento le riforme. Tuttavia, in alcuni paesi il processo di managerializzazione della sanità pubblica è stato affiancato da una riduzione dell’accentramento burocratico e dal trasferimento di responsabilità sanitarie ai livelli amministrativi inferiori, dando luogo ad un processo di progressivo rafforzamento dei livelli sub-nazionali di governo che va sotto il nome di “regionalizzazione” della sanità [Maino 1999 e 2001]. In molti paesi i livelli sub-nazionali erano già coinvolti nella gestione della sanità. Con gli anni Novanta, in modo più consistente che in passato, competenze amministrative ma soprattutto finanziarie vengono trasferite al livello regionale anche al fine di scaricare, in una fase di crisi economico-finanziaria, responsabilità fiscali ai livelli inferiori di governo. Se la regionalizzazione ha significato oneri finanziari maggiori per il livello meso, essa ha anche offerto alle regioni la possibilità di dare attuazione in modo differenziato al processo di managerializzazione della sanità. Questo è stato sicuramente il caso dei paesi scandinavi e dell’Italia in cui rispettivamente le contee e le regioni hanno messo a punto modelli di competizione amministrata diversi tra loro.

Per quanto riguarda l’Italia, gli ultimi quindici anni sono stati costellati da una serie di piccole e grandi riforme che insieme hanno contribuito a cambiare il volto della sanità

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italiana, così come era stato definito dalla riforma del 1978 [Maino 2001]. A partire dal Duemila ha poi preso il via la stagione degli accordi Stato-regioni per il controllo della spesa sanitaria e la responsabilizzazione del livello regionale nel finanziamento e nella gestione della politica sanitaria. Analizziamo di seguito le principali riforme della sanità introdotte tra il 1992 ed il 2006.

Alla fine del 1992, dopo anni di continui rinvii, attraverso lo strumento del decreto legislativo in pochi mesi venne approvata la riforma del Ssn. Il d.lgs. 502/1992 ha modificato in profondità vari aspetti organizzativi e finanziari del Ssn senza però intaccarne il principio dell’universalismo delle prestazioni e dei destinatari su cui esso si fonda. Le principali novità introdotte dal d.lgs. 502/1992, e modificate un anno più tardi con il d.lgs. 517/1993, hanno riguardato la programmazione sanitaria, l’individuazione dei livelli di assistenza da garantire a tutti i cittadini, l’introduzione di nuovi criteri di finanziamento e di spesa, il rafforzamento delle competenze regionali, la trasformazione delle Usl in Aziende sanitarie locali (Asl) e la costituzione di Aziende ospedaliere (Ao), l’accreditamento degli operatori privati, e l’introduzione di un sistema tariffario per il pagamento delle prestazioni [Maino 2001].

In termini di decentramento la riforma del 1992-93 ha comportato uno spostamento delle competenze sanitarie dal livello comunale a quello regionale. Questo processo di rafforzamento regionale si è intrecciato con il processo di aziendalizzazione. Infatti, le vecchie Usl, divenendo Aziende sanitarie locali, hanno cessato di essere strutture operative dei comuni per diventare enti regionali, dotati di personalità giuridica e di ampia autonomia gestionale. Alle Asl si sono affiancate in qualità di erogatori di prestazioni le Aziende ospedaliere, prima inesistenti, nate dalla trasformazione di alcuni ospedali in azienda. La trasformazione delle Usl in aziende ha segnato anche il superamento di un modello organizzativo di tipo politico-rappresentativo con uno di tipo tecnico-aziendalistico. Mentre nelle Usl i poteri decisionali erano attribuiti a un Comitato di gestione di nomina politica, i decreti di riordino hanno accentrato, nelle nuove aziende sanitarie, i poteri di gestione in capo ad un organo monocratico di natura non più politica, il direttore generale.

Il processo di rafforzamento regionale si è coniugato anche con l’introduzione di nuovi criteri di finanziamento tesi a responsabilizzare le regioni sul versante delle spese. L’assegnazione delle risorse non avviene più su base storica ma è in funzione del Fondo sanitario nazionale (Fsn), il cui ammontare è stabilito annualmente dalla legge finanziaria e distribuito alle regioni in base alla quota capitaria70. Infine, il finanziamento degli istituti di ricovero, pubblici e privati, non avviene più attraverso il rimborso a piè di lista in base ai giorni di degenza ma sulla base di tariffe per prestazioni determinate dalle regioni.

Con la riforma del 1992-93 le regioni hanno assunto un ruolo di primo piano sia dal punto di vista organizzativo che da quello finanziario. Una volta approvata la “riforma della riforma”, le regioni sono state chiamate ad implementare la nuova normativa sanitaria. Esse hanno potuto così differenziarsi tra di loro nel recepimento dei decreti di riordino. L’approvazione delle leggi regionali di riordino sanitario ha rappresentato la prima tappa del processo di regionalizzazione. Le regioni non hanno rispettato le fasi di attuazione indicate dal legislatore nazionale, implementando la normativa a livello 70 Nello specifico le risorse sono ripartite tra le Regioni ogni anno dal Cipe (Comitato interministeriale per la programmazione economica) su proposta del Ministero della salute, d’intesa con le regioni. Il riparto viene determinato sulla base della numerosità della popolazione residente, “ponderato” anche in relazione ai consumi specifici sanitari per età.

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regionale in tempi differenti71. Le regioni erano anche chiamate a legiferare in merito all'aziendalizzazione della

sanità, ovvero a definire il modello di competizione amministrata da implementare. L’importanza del modello di competizione amministrata deriva dal fatto che da esso dipende tanto l'efficacia e la qualità del servizio che la dinamica della spesa. I decreti di riordino del 1992-93 indicavano solamente le linee generali, la cornice dentro cui le regioni erano libere di realizzare il proprio modello di competizione amministrata. Ed infatti esse non solo hanno seguito diverse velocità e impostazioni nel rispettare le scadenze programmate a livello nazionale ma hanno anche interpretato in modo differente alcuni principi chiave della “riforma della riforma”.

Dopo la prima fase di recepimento ed implementazione dei decreti di riordino, a partire dal 1996 la riforma della sanità (inserita in un ampio progetto di riforma dello stato sociale) è tornata ad essere una delle questioni prioritarie al centro del dibattito politico. La XIII legislatura ha preso il via con una nuova fase di investimenti pubblici nel settore sanitario e l’approvazione, nel luglio 1998, del Piano sanitario nazionale 1998-2000, strumento di programmazione fondamentale per la gestione della sanità, in cui è stata ribadita sia la centralità del Servizio sanitario nazionale che la necessità di stipulare un patto di solidarietà per la salute con i cittadini e di garantire una maggiore responsabilizzazione degli operatori.

Si è proceduto poi con la revisione dei d.lgs. 502/1992 e 517/1993 con l’intenzione di portare a compimento la “riforma della riforma” e di razionalizzare il sistema sanitario. La riforma del 1999, la seconda in meno di un decennio, ha segnato una inversione di tendenza sia rispetto al processo di aziendalizzazione che rispetto al processo di rafforzamento regionale previsti dai decreti di riordino del 1992-93. Mentre la “riforma della riforma” aveva introdotto meccanismi di “competizione amministrata” e trasferito importanti competenze organizzative e finanziarie alle regioni, la riforma del 1999 ha segnato il ritorno ad un sistema sanitario di tipo integrato scegliendo un approccio orientato alla “cooperazione amministrata” e attribuendo importanti responsabilità programmatorie sia al centro che ai comuni. A queste scelte di fondo, infine, il d.lgs. 229/1999 ha affiancato alcune importanti precisazioni in merito ad alcuni istituti previsti nella normativa allora vigente ma privi di una coerente e chiara definizione, tra cui, ad esempio, la libera scelta, l’accreditamento, la creazione di Fondi sanitari integrativi e l’esclusività del rapporto di lavoro della dirigenza sanitaria.

Con riferimento alla regionalizzazione, la riforma Bindi ha rafforzato l’autonomia delle regioni, che mantengono la responsabilità primaria di gestire e organizzare l’offerta dei servizi di prevenzione, cura e riabilitazione, e devono concorrere sia alla definizione del Piano sanitario nazionale che alla determinazione del fabbisogno complessivo del Ssn. Tuttavia i comuni hanno acquisito un ruolo più incisivo nella programmazione e valutazione dei servizi sanitari. Tale rafforzamento è passato anche attraverso la valorizzazione del ruolo del distretto, che deve assicurare l’assistenza primaria, coordinare l’attività dei medici di base con la guardia medica e l’attività dei servizi ambulatoriali e specialistici, e a cui spetta inoltre la funzione (prima svolta dalla Asl) di coordinamento dei presidi ospedalieri.

Il d.lgs. 229/1999 ha proceduto quindi ad una razionalizzazione complessiva del Ssn, individuando con precisione gli ambiti di autonomia e i corrispondenti livelli di 71 Alla fine del 1998, a livello regionale, risultavano ancora numerosi e significativi vuoti normativi da colmare, come l’individuazione delle Asl, la costituzione delle aziende ospedaliere o la riorganizzazione della rete ospedaliera.

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responsabilità di ciascun soggetto istituzionale, oltre che delle diverse categorie di operatori del Ssn. Tuttavia questa riforma ha suscitato qualche perplessità dal momento che non ha rappresentato la logica continuazione del percorso riformistico intrapreso con la “riforma della riforma”. Al contrario, per alcuni aspetti l’impostazione di fondo del d.lgs. 299/1999 è sembrata essere più vicina alla legge 833/1978 che alla continuazione del percorso riformistico intrapreso con la riforma del 1992-93 [Lorenzini e Petretto 2000]. Dal punto di vista organizzativo, essa ha ribadito la centralità del Piano sanitario nazionale quale strumento di programmazione nelle mani del governo centrale. D’altro canto, essa ha scelto di affiancare al Psn, oltre ai Piani sanitari regionali, anche una serie di piani territoriali e di attribuire ai comuni una funzione di programmazione, di indirizzo e di controllo che prima non avevano (anche se indebolita dall’assenza di responsabilità finanziarie in capo agli enti locali).

Venendo alla questione dei costi di mantenimento del Ssn, la legge 833/1978 aveva contribuito alla creazione di un sistema sanitario decentrato ma squilibrato, in cui Usl e regioni potevano spendere a piacimento mentre lo Stato era comunque tenuto al ripiano dei debiti72. Questo perché, attribuendo i finanziamenti alle regioni e alle Usl sulla base della spesa storica e ripianando poi le spese a piè di lista, la riforma non aveva introdotto strumenti adeguati per responsabilizzare i livelli di governo inferiori al controllo della spesa sanitaria. Vista la rilevanza del problema, a partire dagli anni Novanta, sono state approvate una serie di misure volte a ridefinire le modalità di finanziamento della politica sanitaria e a responsabilizzare i livelli di governo nel controllo della spesa. Entrambe le riforme sanitarie del 1992-93 e del 1999 hanno avuto delle implicazioni importanti in questo senso [Maino 2001]. Negli anni successivi alcuni provvedimenti normativi specifici hanno contribuito alla realizzazione del federalismo fiscale in campo sanitario, vale a dire alla attribuzione di una ampia autonomia finanziaria alle regioni [Maino 2004].

Il primo di questi provvedimenti è costituito dal d.lgs. 56/2000 sul federalismo fiscale, che rappresenta un momento decisivo verso la completa autonomia finanziaria delle regioni sul versante del finanziamento. L’impatto di questo decreto sul Ssn si è manifestato gradualmente, in seguito all’abolizione di tutti i trasferimenti erariali a favore delle regioni a statuto ordinario (tra cui i trasferimenti integrativi del Fondo sanitario nazionale) e una volta rimossi (dal 2004) i vincoli di destinazione delle risorse proprie regionali (Irap e addizionale Irpef), sostituiti con procedure di monitoraggio e di verifica dell’assistenza sanitaria effettivamente erogata da ogni regione73.

Nel 2000 si è poi data piena attuazione alle attività connesse al Patto di stabilità interno. Il Patto ha coinvolto direttamente regioni ed enti locali nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica assunti dall’Italia a livello europeo con l'adesione al Patto di stabilità, crescita e sviluppo. Il Patto aveva introdotto l’obbligo per le regioni e gli enti locali della riduzione del disavanzo di parte corrente in misura pari allo 0,1% del Pil e della diminuzione conseguente del rapporto tra ammontare di debito e Pil. Dal momento che l’assistenza sanitaria costituisce circa i due terzi della spesa regionale, la sanità è stata il

72 Mentre a livello centrale si perseguivano politiche economiche restrittive riducendo le risorse finanziarie da destinare al Ssn, le regioni, appellandosi alla norma dell’obbligo all’assistenza sanitaria per tutti i cittadini, spendevano le risorse contingentate a livello centrale oltrepassando i limiti imposti e contribuendo a portare il sistema sanitario alla crisi finanziaria [Mapelli 1997]. 73 Altra novità importante prevista dal d.lgs. 56/2000 è stata l’istituzione di un Fondo perequativo nazionale alimentato da una parte del gettito della compartecipazione all’Iva, affinché questa sia destinata alla realizzazione degli obiettivi di solidarietà interregionale.

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settore in cui il Patto ha avuto le implicazioni più marcate, anche perché esso aveva previsto una serie di misure specifiche per tenere sotto controllo la spesa sanitaria [cfr. Maino 2003]. Con il Patto anche l’Italia ha adottato, come altri paesi europei a struttura decentrata, il criterio della corresponsabilizzazione all’indebitamento tra livelli di governo, con la compartecipazione di regioni ed enti locali sia alla riduzione del disavanzo sia all’eventuale sanzione prevista dalla normativa europea nel caso di accertamento di disavanzo eccessivo [Maino 2003]. Dal momento che esso permette agli enti decentrati di decidere gli strumenti con cui perseguire l’obiettivo della riduzione dell’indebitamento, il Patto è stato interpretato come un esplicito riconoscimento di autonomia. Spetta alle regioni, alle province e ai comuni - e non più al governo centrale - decidere quali capitoli di spesa debbano essere tagliati, fermo restando il ruolo di programmazione e coordinamento (che include la definizione dei Livelli essenziali di assistenza) del governo centrale.

Nell’autunno del 2000 ha avuto luogo anche la prima verifica fra Stato e regioni sulla crescita della spesa sanitaria. Tale verifica ha fatto seguito alla stipula il 3 agosto 2000 del primo accordo Stato-regioni in base al quale il governo ha stanziato risorse aggiuntive per il ripiano dei debiti pregressi ma a partire dal 2001 le regioni si sono impegnate a trovare le risorse necessarie per gli eventuali debiti contratti in seguito. L’accordo raggiunto mirava a responsabilizzare le regioni dal momento che le costringeva ad aumentare le imposte in caso di crescita ulteriore della spesa.

Un altro provvedimento per la realizzazione del federalismo in campo sanitario è costuito dal secondo accordo Stato-regioni, siglato l’8 agosto 200174. Da un lato, il governo si è impegnato ad aumentare le risorse nazionali per la sanità così da raggiungere in un triennio una quota vicina al 6% del Pil, avvicinando l’Italia ai valori dei principali paesi europei. Dall’altro lato, è stato dato il via libera alla progressiva delega alle regioni della gestione della spesa e dell’organizzazione della sanità quanto alle politiche del personale, dei contratti e della mobilità delle risorse umane, all’assistenza farmaceutica, e agli assetti delle aziende ospedaliere. Le regioni, dal canto loro, hanno dovuto accettare un tetto alla spesa farmaceutica (che non doveva essere superiore al 13% del totale), lo slittamento di un anno della prevista abolizione dei ticket sulla diagnostica, e soprattutto che dal 2001 le eventuali eccedenze di spesa sarebbero gravate sui bilanci regionali. Le regioni si sono inoltre impegnate a introdurre strumenti di verifica dell’andamento della spesa e a fornire informazioni per il suo monitoraggio, a stipulare convenzioni per l’acquisto di beni e servizi, a erogare le prestazioni stabilite nei Livelli essenziali di assistenza (Lea), a tenere la domanda sanitaria sotto controllo, ricorrendo se necessario a misure fiscali aggiuntive. Questi impegni hanno trovato applicazione nella legge 405/2001 che ha vincolato le regioni a contenere la spesa sanitaria entro limiti specifici per il triennio 2002-2004, per permettere il rispetto degli obblighi comunitari previsti dal Patto di stabilità, crescita e sviluppo e la realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica previsti dal Patto di stabilità interno [Maino 2004].

Il ruolo delle regioni in campo sanitario è stato anche condizionato dalla riforma costituzionale del 2001 che ha introdotto importanti novità nell’equilibrio dei poteri tra i vari livelli di governo, in particolare tra governo centrale e regioni. La revisione del Titolo V ha classificato le materie di intervento pubblico in tre gruppi: a legislazione esclusiva dello Stato, a legislazione concorrente e a legislazione esclusiva delle regioni. 74 Fra le voci di spesa per la protezione sociale, nel 2001 quella per la sanità ammontava al 24,4% ed era in crescita rispetto agli anni precedenti (nel 1999 la spesa sanitaria era stata pari al 22,6%) [Lorenzini e Petretto 2002].

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La tutela della salute appartiene alle materie a legislazione concorrente fra Stato e regioni: su tale materia le regioni hanno potestà legislativa mentre alla legislazione dello Stato spettano la determinazione dei principi fondamentali e il compito di fissare standard e/o livelli omogenei di prestazioni e servizi. Dal punto di vista del finanziamento, le regioni devono fare fronte alle spese per le prestazioni previste dai Lea sulla base delle proprie entrate, della compartecipazione al gettito dei tributi erariali e (per le regioni con minore capacità fiscale) dei contributi perequativi.

Nonostante il Patto e i vari accordi Stato-regioni sulla spesa e la redistribuzione delle risorse (compresi quello del gennaio 2003 e quello del marzo 200575), le regioni hanno faticato a contenere le spese, mentre fra esse e lo Stato è proseguito lo scontro sulle responsabilità degli incrementi di spesa. Da un lato, le regioni rivendicano autonomia ma persistono le loro difficoltà nel programmare i bilanci regionali e nell’adottare comportamenti di spesa virtuosi. Dall’altro lato, il centro è almeno in parte disposto a riconoscere un mutamento di ruoli istituzionali ma è restio ad abbandonare un ruolo di coordinamento attivo, non ritenendo i conti pubblici sufficientemente tutelati dalle finanze regionali e volendo mantenere una cornice comune di diritti e di erogazioni pubbliche che lasci spazio alle specificità regionali ma non all’adozione di modelli sanitari del tutto distinti. La situazione delle diverse regioni, comunque, rimane marcatamente disomogenea e tale disomogeneità è destinata ulteriormente a crescere come conseguenza della cospicua quota di autonomia attribuita alle regioni in questi anni. 7.3. Gli strumenti di monitoraggio e di valutazione della politica sanitaria nazionale: l’Agenzia per i servizi sanitari regionali

Istituita nel 1993 con compiti di supporto alle attività regionali, di valutazione comparata dei costi e dei rendimenti dei servizi resi ai cittadini in materia sanitaria e di trasferimento dell’innovazione e dei risultati delle sperimentazioni, l’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali76 ha visto ampliare da norme successive le sue già impegnative competenze. In particolare nel febbraio 2001, il suo assetto organizzativo è stato modificato, per rispondere alle trasformazioni che avevano caratterizzato gli ultimi dieci anni, e l’Agenzia ha iniziato a beneficiare di un assegnazione di risorse più congrue. Tra gli strumenti di cui l’Agenzia può ora disporre vi è quello della determinazione autonoma del proprio assetto strutturale e della programmazione del proprio lavoro secondo aree di priorità. In questa sezione si cercherà di ripercorrere, attraverso lo studio della normativa, la storia dell’Assr mettendo in evidenza i cambiamenti che sono intercorsi a partire dalla sua istituzione fino agli anni più recenti ed il ruolo che essa è andata assumendo nel corso di quest’ultimo decennio.

75 L’accordo del gennaio 2003 ha modificato i criteri di riparto del FSN [Toniolo 2003] e l’accordo del marzo 2005 ha rivisto (ridimensionandoli) i criteri scaturiti dall’accordo Stato-regioni del 2001 [si veda Il Sole-24 Ore Sanità, n. 10/2005, p. 11]. 76 Da qui in avanti l’Agenzia o l’Assr.

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L’ Assr: ruolo e funzioni Nel 1993 venne approvato il d.lgs. 266, all’interno del quale l’articolo 5 sanciva la nascita dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali77. Essa si configura come un ente dotato di personalità giuridica di diritto pubblico sottoposta alla vigilanza del Ministero della salute. Ad essa vengono essenzialmente attribuiti compiti di collaborazione nei confronti delle regioni e delle province autonome in materia sanitaria, anche a sostegno delle loro iniziative di auto-coordinamento, nonché compiti di rilevazione, analisi, valutazione e proposta in materia di organizzazione dei servizi sanitari, innovazione e sperimentazione di nuovi modelli gestionali, di qualità e costi dell’assistenza. Nel d.lgs. 266/1993 non furono esplicitati nel dettaglio gli organi dell’Agenzia. Tuttavia venne allegata una tabella riguardante la dotazione organica del personale dell’Assr. Tale tabella stabiliva che l’organico dell’Agenzia fosse composto da un Direttore, da personale assunto con contratto di diritto privato a tempo determinato (30 unità) e da personale comandato (80 unità), per un totale di 111 dipendenti. Il Direttore (assunto con contratto di diritto privato di durata quinquennale non rinnovabile) doveva essere nominato con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro della salute, tra esperti di riconosciuta competenza in materia di organizzazione e programmazione dei servizi sanitari, anche estranei all’amministrazione.

La dotazione finanziaria dell’Agenzia doveva essere determinata, per una parte, mediante l’assegnazione di un contributo annuale da prelevarsi dal Fondo sanitario nazionale mentre gli oneri di funzionamento dell’Assr doveva essere coperti dagli introiti derivanti dai contratti stipulati con le regioni per le prestazioni di promozione, consulenza e supporto.

L’anno successivo alla sua istituzione l’Agenzia ha adottato attraverso il D.M. 233/1994 un proprio regolamento volto a stabilire in primo luogo i compiti dell’Agenzia e in secondo luogo gli organi che la compongono.

Per quanto riguarda i compiti dell’Assr, il D.M. 233/1994 stabiliva che l’Agenzia svolgesse funzioni di supporto alle attività regionali provvedendo a:

costituire una banca dati permanente sulla qualità delle prestazioni e i relativi costi per elaborare valutazioni comparative tra questi e l'efficacia dei servizi erogati;

curare l'effettuazione di rilevazioni, studi e controlli sull'acquisizione di beni e servizi con particolare riguardo ai beni di largo consumo, ai farmaci e ai presidi di uso ospedaliero, alle apparecchiature e agli strumenti di alta tecnologia;

promuovere iniziative per la sperimentazione e l'innovazione; partecipare in forma di collaborazione o supporto alla elaborazione di studi,

programmi e progetti regionali, promuovendo il trasferimento delle innovazioni e delle sperimentazioni in materia sanitaria.

L'Agenzia, nello svolgimento delle proprie attività, poteva operare anche in collaborazione con il Ministero della salute, con l'Istituto superiore di sanità, con l'Istituto superiore di prevenzione e sicurezza sui luoghi di lavoro, con gli Istituti di

77 Il d.lgs. 266/1993 ha sancito il riordino dei principali organi sanitari. Si tratta di un decreto previsto dalla legge 421/1992, che si inserisce nel più ampio processo di trasformazione della sanità italiana che ha caratterizzato gli anni Novanta. Senza entrare nel dettaglio, il d.lgs. 266/1993 – oltre a istituire l’Assr e la Commissione unica del farmaco - ha ridefinito funzioni e organizzazione del Ministero della sanità (ora salute), ha ridefinito funzioni e competenze del Consiglio superiore di sanità e ha soppresso il Consiglio sanitario nazionale trasferendone i compiti alla Conferenza permanente per i rapporti fra lo Stato, le regioni e le province autonome.

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ricovero e cura a carattere scientifico, gli Istituti zooprofilattici sperimentali e, sulla base di intese di carattere organizzativo con le regioni interessate, con le Aziende sanitarie locali e le Aziende ospedaliere. Oggi l’Agenzia collabora anche con l’Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali istituito nel 1998.

Per quanto riguarda gli organi dell’Agenzia, il D.M. 233/1994 prevedeva un Direttore, un Consiglio di amministrazione e un Collegio dei revisori dei conti. Il Direttore esercita tutti i poteri di gestione dell'Agenzia e ne è il rappresentante. Esso si avvale di un nucleo di valutazione con il compito di verificare, mediante valutazioni comparative dei costi e dei rendimenti, la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite nonchè l'imparzialità ed il buon andamento dell'azione amministrativa. Il nucleo di valutazione determina periodicamente, anche su indicazione del Direttore dell'Agenzia, i parametri di riferimento del controllo.

Il Consiglio di amministrazione dell'Agenzia doveva essere composto da sei membri, nominati con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, previa deliberazione del Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro della salute. Tre di essi dovevano essere designati dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome. I componenti sono scelti tra esperti di riconosciuta competenza in materia di organizzazione e programmazione dei servizi sanitari anche estranei alla pubblica amministrazione. Il Consiglio di amministrazione doveva durare in carica cinque anni e i suoi componenti potevano essere riconfermati. Il Consiglio di amministrazione, che elegge al suo interno un Presidente e delibera a maggioranza dei componenti, svolge i seguenti compiti:

indirizzo e verifica dell'attività dell'Agenzia; approvazione del bilancio preventivo con le relative variazioni ed il conto

consuntivo, previa acquisizione del prescritto parere del collegio dei revisori dei conti;

definizione della disciplina del rapporto di diritto privato intercorrente tra il Direttore e l'Agenzia (il relativo contratto viene stipulato dal Presidente);

su proposta del Direttore dell'Agenzia specifica i compiti e le attribuzioni dell'Agenzia; individua le attribuzioni e le funzioni delle sezioni previste dall'art. 6 definendone il numero; definisce le disposizioni attinenti all'organizzazione interna non disciplinate dal regolamento dell’Agenzia.

Il Collegio dei revisori dei conti doveva durare in carica cinque anni ed essere composto da tre membri, di cui uno designato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome, uno dal Ministro dell’economia e delle finanze scelto tra i funzionari della ragioneria generale dello Stato ed uno dal Ministro della salute. Il Collegio dei revisori deve verificare la regolare tenuta della contabilità e la corrispondenza del rendiconto generale alle risultanze delle scritture contabili, esaminare il bilancio di previsione e le relative variazioni ed il conto consuntivo. Il Collegio accerta, almeno ogni trimestre, la consistenza di cassa e può chiedere notizie al Direttore sull'andamento dell'Agenzia.

Successivamente il d.lgs. 115/1998 ha proceduto al riordino dell’Assr, quale strumento di raccordo che favorisse la leale collaborazione tra i diversi livelli di governo del settore sanitario. Tale decreto è importante perchè amplia i compiti e le attribuzioni dell’Assr alla quale spettano, oltre a quanto individuato nel d.lgs. 266/1993, anche le seguenti funzioni:

esprimere al Ministro della salute parere obbligatorio sui provvedimenti da sottoporre al Consiglio dei Ministri;

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esprimere parere obbligatorio su segnalazioni provenienti dalle regioni in materia di adozione, da parte dello Stato, di provvedimenti attuativi del d.lgs. 502/1992 nell’ambito della riforma sanitaria, per consentire l’assunzione di idonee iniziative da parte dei Ministri competenti;

assicurare il costante monitoraggio delle modalità di accreditamento delle strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie e dei conseguenti oneri per il Ssn.

È evidente come il processo di regionalizzazione abbia influito sull’ampliamento dei compiti dell’Agenzia. Essa infatti non si occupa più soltanto di collaborare ai programmi e ai progetti regionali, ma assume un ruolo cruciale attraverso l’espressione di pareri obbligatori nei confronti del livello centrale e regionale.

Il d.lgs. 115/1998 ha anche modificato gli organi dell’Agenzia aggiungendo il Presidente del Consiglio di amministrazione a quelli già esistenti e portando a tre anni la durata del loro incarico. Il Presidente del Cda è nominato con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro della salute, d’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome. Tutti i componenti del Cda, che da tre passano a quattro, possono essere confermati, con le stesse modalità, una sola volta. Con riferimento alla nomina del Direttore dell’Agenzia, è stata apportata una modifica rispetto al d.lgs. 266/1993, in quanto è ora necessaria, per la sua elezione, anche l’intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome. Un’ulteriore modifica riguarda la durata del contratto del Direttore: non più quinquennale non rinnovabile, ma triennale e rinnovabile una sola volta su proposta del Consiglio di amministrazione dell’Agenzia, nel caso in cui egli ottenga dei risultati di un’eccellenza tale da giustificarne il rinnovo.

Tuttavia, ancora più del decreto di riordino dell’Agenzia è stata la riforma sanitaria del 1999 a potenziare il ruolo della Agenzia. L’art. 19 ter del d.lgs. 229/1999, intitolato federalismo sanitario, ha infatti ripreso il Patto di stabilità interno e ha previsto un forte coinvolgimento dell’Agenzia sul tema del federalismo fiscale. Inoltre, dopo che la Conferenza unificata aveva sottolineato la funzione di stimolo che l’Agenzia avrebbe potuto svolgere ai fini dell’auto-organizzazione regionale, tali forme sono state previste dallo stesso d.lgs. 229/1999. Il decreto legge 17/2001, convertito nella legge 129 del 28 marzo 2001, è stato il provvedimento legislativo che ha inciso più significativamente sull’assetto istituzionale dell’Agenzia orientando le sue attività in una più chiara linea di collaborazione e supporto nei confronti delle regioni. Questo obiettivo è stato raggiunto assicurando all’Assr le risorse finanziarie e di personale occorrenti per lo svolgimento dei propri compiti. La prima modifica è quella riguardante l’articolo 5 del d.lgs. 266/1993 sostituito dall’art. 2 del decreto legge 17/2001. La dotazione organica dell’Assr è ora determinata in cinquanta unità di personale di ruolo e in trenta unità di personale con contratto a termine di diritto privato. L’Agenzia può inoltre avvalersi di esperti con rapporto di collaborazione coordinata e continuativa nel limite massimo di dieci unità. Per quanto riguarda le risorse umane, è evidente l’influsso del processo di snellimento e razionalizzazione degli organici che ha coinvolto molteplici settori alla fine degli anni Novanta. L’Agenzia ha infatti ridotto di 21 unità il proprio personale passando dai precedenti 111 dipendenti (nel 1993) agli attuali 90. Tale dotazione di risorse umane è stabilita con l’obiettivo di consentire all’Agenzia di far fronte tempestivamente ai propri compiti istituzionali, in particolare per quanto concerne il supporto al Ministero della

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salute per la definizione dei Livelli essenziali di assistenza, da correlare alle effettive risorse finanziarie necessarie e disponibili. Con riferimento agli organi dell’Assr, è stato inserito un nuovo articolo (art. 2-bis) il quale stabilisce che gli organi dell’Assr durano in carica cinque anni a differenza dei tre anni stabiliti dal d.lgs. 115/1998 e sono rinnovabili una sola volta. L’Assr, in aderenza alle predette norme legislative, ha predisposto un nuovo regolamento, approvato con decreto interministeriale il 31 maggio 2001. In questa sezione sarà analizzata soltanto la prima parte del regolamento che concerne gli organi e l’organizzazione. Per quanto riguarda i compiti attribuiti agli organi dell’Agenzia, saranno riportati soltanto quelli non previsti dal primo regolamento adottato con il D.M. 233/1994.

Gli organi sono costituiti dal Presidente del Consiglio di amministrazione, dal Consiglio di amministrazione, dal Direttore e dal Collegio dei revisori dei conti. Il Presidente del consiglio di amministrazione rappresenta l’Agenzia e svolge, in particolare, i seguenti compiti:

convoca e presiede il Consiglio di amministrazione, stabilendo l’ordine del giorno delle singole sedute;

nomina i revisori dei conti; stipula il contratto di diritto privato con il Direttore; rende, su proposta del Direttore e previa deliberazione del Cda, i pareri

obbligatori richiesti all’Agenzia; stipula, su proposta del Direttore, i contratti aventi per oggetto l’effettuazione di

prestazioni di promozione, consulenza e supporto alle regioni e alle province autonome, nonché le convenzioni e i contratti con enti e organismi pubblici e privati nazionali e internazionali.

Il Consiglio di amministrazione, in aggiunta, delibera il regolamento dell’Agenzia e le sue eventuali modifiche e definisce i criteri per la determinazione del corrispettivo delle prestazioni di promozione, consulenza e supporto alle regioni e alle province autonome di Trento e Bolzano.

Il Direttore, come previsto dal regolamento del 1994, esercita tutti i poteri di gestione dell’Assr, nonché le attribuzioni conferitegli dalle disposizioni del regolamento o da altre disposizioni vigenti, salvo quelle attribuite ad altri organi dell’Agenzia. Il Collegio dei revisori dei conti è composto da tre componenti. Gli organi che designano i membri sono gli stessi del regolamento precedente ad eccezione di un revisore designato dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome, che viene ora unificata con la Conferenza Stato-città ed autonomie locali. Le attività svolte dal collegio dei revisori sono rimaste invariate.

La tabella 7.1 riporta l’assetto dell’Agenzia dal 1993 al 2006, evidenziando i cambiamenti ai vertici dell’Agenzia nel corso degli anni.

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Tab. 7.1 - L’assetto dell’Assr dal 1993 al 2006 1993-1999 1999-2000 2000-2004 2004-2006 dal 2006

Presidente Braga Toniolo Toniolo Toniolo Toniolo

Direttore Guzzanti Taroni Pellegrini Pellegrini Ridolfi

Cda

Pellicani Luzzo

Petrangolini Salatino Cavallo

Bianca Natoli

Mattioli Dirindin

Bianca Natoli

Mattioli Dirindin

Palumbo Natoli

Scopelliti Vecchione

Palumbo Natoli

Scopelliti Vecchione

Nel giugno 2003 la Conferenza Unificata ha indicato gli indirizzi per l’attività

dell’Agenzia78. Tali indirizzi non erano stati esplicitati nelle normative precedenti le quali individuavano soltanto i compiti principali. Sulla base di tali indirizzi l’Agenzia svolge attività di supporto tecnico alle regioni, nell’ambito delle politiche di auto-coordinamento che le stesse perseguono per garantire l’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza. I principali obiettivi da perseguire a sostegno delle regioni possono essere così riassunti:

garantire il supporto operativo ai tavoli di lavoro costituiti presso la Conferenza Stato-regioni;

analizzare le dinamiche della spesa sanitaria nelle singole regioni, elaborando modelli per la confrontabilità dei dati di spesa;

proporre iniziative per valutare l’equità di accesso in relazione ai Lea; supportare le regioni e il Ministro della salute per l’elaborazione di linee-guida in

materia terapeutica, organizzativa e diagnostica; proporre soluzioni che contribuiscano al miglioramento dell’efficienza e della

qualità dei servizi sanitari e socio-sanitari territoriali; monitorare le sperimentazioni e le innovazioni gestionali, al fine di favorire la

diffusione dei modelli che abbiano dato buoni risultati; realizzare sinergie con la Conferenza Stato-regioni per un efficace coordinamento

per le azioni comuni Stato-regioni in materia sanitaria. Per il proficuo perseguimento delle finalità sopra elencate devono essere privilegiate

modalità di lavoro che prevedano lo scambio continuo e tempestivo di informazioni tra l’Agenzia e le unità operative regionali del settore sanitario, anche mediante la costituzione di commissioni specifiche. Inoltre, al fine di collaborare con le regioni in un moderno quadro di federalismo sanitario, l’Assr può svolgere funzioni di rappresentanza tecnica delegate dal coordinamento delle regioni presso il Parlamento ed organismi terzi, con specifico e circoscritto mandato conferito di volta in volta. Entro il 31 dicembre di ogni anno, l’Agenzia deve presentare in sede di Conferenza Stato-regioni il programma

78 Il ruolo della Conferenza Unificata discende dal d.lgs. 281/1997 che aveva come oggetto principale l’ampliamento e la definizione delle attribuzioni della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Bolzano e Trento. L’articolo 9, comma 2, prevedeva che la Conferenza Stato-regioni, unificata con la Conferenza Stato-città e autonomie locali, esprimesse gli indirizzi per le attività dell’Assr. Questo implicava che le unità sub-nazionali avessero la facoltà di determinare gli orientamenti dell’Agenzia, un ente nazionale istituito proprio con l’obiettivo di fornire un costante ed utile supporto alle regioni.

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delle attività da svolgersi nell’anno successivo, per la relativa approvazione, dandone comunicazione alla Conferenza Unificata anche ai fini di un eventuale aggiornamento degli indirizzi.

Ripercorrendo sinteticamente le trasformazioni che hanno coinvolto l’Agenzia per i servizi sanitari regionali dalla sua istituzione, nel 1993, ad oggi, è opportuno richiamare i principali cambiamenti a livello di funzioni ed attribuzioni (si veda anche la tab. 7.2.). Più che di modifiche delle attribuzioni, è opportuno parlare di ampliamento delle sue competenze. Questo potenziamento è avvenuto in una prima fase nel 1998, anno nel quale l’Agenzia è stata rivestita, tra gli altri, di compiti di monitoraggio delle strutture pubbliche e private e di espressione di pareri obbligatori. Infine, nel 2003, a seguito dell’adeguamento del suo assetto organizzativo alle nuove esigenze, gli indirizzi per le attività dell’Agenzia sono cresciuti quantitativamente e qualitativamente. Per citare qualche esempio, è utile ricordare il ruolo strategico dell’Assr nell’analisi della spesa sanitaria delle singole regioni, nella proposta di soluzioni per migliorare la qualità e l’efficienza dei servizi sanitari e in ultimo, non per importanza, nella realizzazione di sinergie con la Conferenza Stato-regioni. Difficile non notare come l’Assr sia stata influenzata e abbia rispecchiato a pieno nei propri mutamenti interni il processo di regionalizzazione della sanità degli anni Novanta. Questo influsso è evidente studiando l’ampliamento delle sue funzioni in chiave di maggiore interazione e integrazione con le regioni. Tale sinergia deriva altresì da alcuni provvedimenti legislativi che hanno toccato trasversalmente l’Agenzia. È il caso del d.lgs. 281/1997 che ha rafforzato la collaborazione con la Conferenza Stato-regioni la quale, da quel momento, ha iniziato a esercitare un largo potere di controllo sull’Assr. A ulteriore dimostrazione del ruolo assunto dall’Agenzia negli ultimi anni vale la pena menzionare le numerose attività che l’hanno vista impegnata e il suo coinviolgimento in due progetti di grande rilevanza per la modernizzazione del Ssn. Si tratta della realizzazione del Nuovo sistema informativo sanitario (Nsis) e dell’avvio del programma “Mattoni del Ssn”. Tab. 7.2 - Le tappe normative per l’istituzione e il consolidamento dell’Assr

Normativa

Contenuto

- D.lgs. 502/1992 - D.lgs. 266/1993 (art. 5) - D.M. 233 del 22.02.94 - D.lgs. 281/1997 (art. 2) - D.lgs. 115/1998 - Legge 419/1998 (art. 2) - Legge 448/1998 (art. 28) - D.lgs. 229/1999 (art. 19 ter) - Decreto legge 17/2001 - D.M. 31.05.01 - Delibera della Conferenza

Unificata del 19 giugno 2003

Prevede la creazione dell’Assr Istituzione dell’Assr Regolamento per l’organizzazione, il funzionamento e la disciplina delle attività dell’Assr Attribuzioni della Conferenza Stato-regioni e della Conferenza unificata nei confronti dell’Assr Completamento del riordino dell’Assr (come previsto dalla legge 59/1997) Principi e criteri direttivi riguardanti l’attività dell’Assr Attribuzione di nuovi compiti nel contesto delle misure di finanza pubblica per la stabilizzazione e lo sviluppo L’Assr e gli interventi a garanzia della funzionalità e dell’efficienza del Ssn (federalismo fiscale) Nuove disposizioni in materia di funzionalità dell’Assr Nuovo regolamento per l’organizzazione, il funzionamento e la disciplina delle attività dell’Assr Definizione degli indirizzi per l’attività dell’Assr

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Le attività dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali L’Agenzia per i servizi sanitari regionali svolge la sua attività in stretta collaborazione con il Ministero della salute e con le regioni, sulla base degli indirizzi della Conferenza Stato-regioni unificata con la Conferenza Stato-città e autonomie locali. Il regolamento dell’Agenzia, approvato nel 2001, individua sei aree tematiche di attività, che comprendono tutti gli ambiti più rilevanti per lo sviluppo della sanità italiana. Esse possono essere così riassunte:

monitoraggio della spesa sanitaria; livelli di assistenza; organizzazione dei servizi sanitari; qualità e accreditamento; sperimentazione e innovazioni gestionali; documentazione, informazione e comunicazione.

Nell’ambito di queste aree di impegno l’Assr svolge inoltre attività di ricerca, sia partecipando a ricerche finalizzate finanziate dal Ministero della salute, sia fornendo supporto a iniziative regionali. Nelle pagine seguenti sarà presa singolarmente in considerazione ogni attività cercando di mettere in evidenza la rilevanza che essa assume e gli obiettivi generali che l’Agenzia si è posta. Tutto questo alla luce della sinergia creatasi nel corso degli anni tra l’Assr e le regioni. Il monitoraggio della spesa sanitaria - L’acquisizione di informazioni puntuali e tempestive sull’andamento della spesa sanitaria costituisce un obiettivo fondamentale degli organi responsabili del governo del sistema sanitario a livello centrale e regionale. L’Agenzia ha il compito di monitorare e analizzare la spesa sanitaria in rapporto alle prestazioni erogate e fornisce, altresì, il supporto all’apposito Tavolo di lavoro tra il Ministero dell’economia, il Ministero della salute e le regioni (istituito nel marzo 2001 con l’accordo della Conferenza Stato-Regioni).

In relazione a queste attività, l’Assr ha svolto molteplici rilevamenti riguardanti l’evoluzione della spesa sanitaria per regioni dal 1995 al 2003, i dati di costo e di attività delle Aziende ospedaliere e dei Presidi ospedalieri, i dati di sintesi sulla libera professione, la spesa farmaceutica e il quadro informativo su provvedimenti regionali in materia di spesa farmaceutica. Con riferimento alla spesa sanitaria, l’Agenzia ha effettuato delle rilevazioni sull’evoluzione di tale spesa dal 1995 al 2003 attestandone il notevole incremento percentuale superiore al costo della vita. Tuttavia, a fronte di questo aumento complessivo, si è notato come la spesa per le diverse funzioni presenti percentuali di incremento significativamene differenti. L’analisi, condotta utilizzando le informazioni fornite dal Sistema Informativo del Ministero della salute, ha riguardato inoltre gli andamenti della spesa per ogni regione nei singoli anni, sia nei valori assoluti che nei valori percentuali, nonché la spesa pro-capite negli anni 1995-2003, al netto della mobilità sanitaria. E’ opportuno sottolineare che i dati trasmessi dalle regioni, nel periodo considerato, risentono delle difficoltà connesse con la fase di transizione dalla rendicontazione finanziaria alla contabilità economica: alcuni valori anomali di incremento sono verosimilmente da ascrivere ad una diversa imputazione dei costi nelle voci del conto economico. La Legge Finanziaria del 1999 prevedeva che le regioni e le province autonome, attraverso l’Assr, trasmettessero al Ministero della salute i dati relativi alla vendita nelle farmacie di tutti i medicinali erogati con oneri a carico del Ssn. L’Agenzia quindi

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elabora mensilmente i dati relativi al numero di ricette, alla spesa lorda, alla compartecipazione pagata dai cittadini, allo scarto dovuto dalle farmacie e alla spesa netta. I dati riguardanti i provvedimenti adottati dalle regioni in materia di assistenza farmaceutica risultano aggiornati all’anno 2005. I livelli di assistenza - Con la legge 129/2001 sono stati attribuiti all’Agenzia per i servizi sanitari regionali compiti di supporto nei confronti del Ministero della salute ai fini della definizione dei Livelli essenziali assistenza. Un primo impegno concreto è derivato dall’accordo della Conferenza Stato-regioni del 22 marzo 2001 che ha istituito un Tavolo di lavoro tra il Ministero della salute, il Ministero del tesoro e le regioni, con il supporto dell’Assr, con il compito di associare ai diversi livelli di assistenza i relativi costi per verificare la congruità tra le risorse finanziarie destinate al Ssn e i livelli di assistenza da garantire ai cittadini. L’Agenzia ha fornito un rilevante contributo sia per quanto riguarda la determinazione dei costi delle prestazioni erogate sia per quanto riguarda la definizione dei Lea, nel rispetto dei principi di equità, efficacia, appropriatezza ed economicità nell’uso delle risorse. In questo modo nel novembre del 2001, previa intesa con la Conferenza Stato-regioni, sono stati definiti i Livelli essenziali di assistenza.

Attualmente l’Agenzia ha il compito di monitorare l’effettiva erogazione dei Lea nelle diverse regioni e la corrispondenza ai valori di spesa stimati e previsti, articolati per fattori produttivi e responsabilità decisionali. L’Assr ha fornito, al riguardo, la propria collaborazione predisponendo una scheda per la rilevazione uniforme da parte delle regioni dei costi di acquisizione dei fattori produttivi necessari a garantire i livelli di assistenza (personale, beni e servizi) delle risorse umane impiegate e delle prestazioni erogate.

L’organizzazione dei servizi sanitari - Le radicali trasformazioni che hanno interessato, negli ultimi anni, le modalità di erogazione dell’assistenza e i rapporti tra il cittadino e le strutture sanitarie, hanno richiesto un ripensamento dell’organizzazione dell’attività erogata dai servizi sanitari. A tale riguardo, l’Agenzia ha dato il proprio contributo, in coerenza con le indicazioni della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome, svolgendo attività di:

affinamento di strumenti di conoscenza e valutazione dei dati complessivi sull’organizzazione e sul funzionamento dei servizi sanitari, a supporto ed in collaborazione con le politiche di auto-coordinamento delle regioni;

supporto tecnico-scientifico nella soluzione di alcuni “nodi critici”, anche tramite l’elaborazione di linee guida organizzative, tese a coniugare le nuove esigenze diagnostiche e terapeutiche con i requisiti di umanizzazione e personalizzazione dell’assistenza che il processo di cura deve soddisfare.

Con queste finalità, l’Agenzia ha concentrato in particolare i propri sforzi su alcune tematiche: la promozione di una rete integrata di servizi sanitari e socio-sanitari per l’assistenza ai malati cronici, disabili e anziani; lo sviluppo della programmazione sanitaria regionale; la riorganizzazione della rete territoriale attraverso il potenziamento dei distretti. Con riferimento alla prima tematica, nel gennaio 2004, l’Agenzia ha attivato un progetto (attualmente in corso) di ricerca con l’obiettivo di approfondire, attraverso un’analisi comparata delle attuali forme di tutela e delle potenziali prospettive di

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sviluppo, la conoscenza delle forme di assistenza agli anziani parzialmente o totalmente non autosufficienti. Con riferimento allo sviluppo della programmazione sanitaria regionale, l’Assr mette a disposizione un quadro sintetico, periodicamente aggiornato, dei Piani sanitari e socio-sanitari vigenti nelle diverse regioni e di quelli attualmente in corso di adozione o di approvazione, nonché dei principali provvedimenti attuativi emanati. Questa attività presenta una rilevanza particolare se si considerano i profondi cambiamenti in atto nel quadro istituzionale, caratterizzati da un accentuato processo di devoluzione di poteri dallo Stato alle regioni e agli enti locali che hanno portato ad un rapido sviluppo di atti programmatori generali, come strategie di fondo per il governo dei servizi sanitari.

Per quanto riguarda l’approfondimento sui distretti sanitari a livello nazionale e regionale, l’Agenzia offre indicazioni sui principali riferimenti normativi nazionali in materia di distretti, in modo da fornire un quadro sintetico e di facile lettura dell’evoluzione legislativa sul tema. La nascita del Ssn, nel 1978, aveva portato alla creazione contestuale dei distretti, quali strutture tecnico-funzionali per l’erogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento, funzioni quindi molto limitate e il cui coordinamento era affidato ai singoli comuni. Attualmente la nozione di distretto si è notevolmente ampliata e mostra tutta la sua centralità nella gestione dei servizi sanitari per i cittadini. Il distretto è precisamente definito come il luogo dove l’assistenza si ricostruisce intorno alla persona in forma flessibile e appropriata rispondendo ad un’esigenza di umanizzazione delle cure e di sostenibilità dei servizi, operando una razionalizzazione delle risorse. La crescita del sistema sanitario territoriale diviene fondamentale come risposta ad un contesto che cambia a seguito dell’aumento delle aspettative di vita e del contemporaneo miglioramento delle condizioni di vita della popolazione. Per tali ragioni l’Assr ha previsto due progetti prioritari per il territorio: uno relativo alla promozione del territorio quale sede primaria di assistenza e di governo dei percorsi sanitari e socio-sanitari; l’altro di creazione di una rete integrata di servizi sociali per l’assistenza ai cittadini non autosufficienti. Qualità e accreditamento - Negli ultimi anni si è diffusa, a livello internazionale e anche in Italia, la consapevolezza che la gestione e l’organizzazione dei servizi sanitari pubblici debbano avere tra i principi fondamentali la garanzia e la promozione della qualità dei servizi e delle cure erogate. L’Agenzia è orientata allo studio di tecniche e di modalità riproducibili e comparabili che permettano la valutazione e il monitoraggio della qualità nelle sue varie dimensioni, quali quella tecnico-professionale, quella organizzativa e quella valutata dal lato dell’utente.

L’accreditamento è uno degli strumenti per promuovere l’efficacia e l’appropriatezza nella pratica clinica e nelle scelte organizzative ed assicurare la qualità dell’assistenza. L’Italia è stato uno dei pochi paesi a rendere, attraverso il d.lgs. 229/1999, l’accreditamento una procedura obbligatoria, funzionale alla programmazione sanitaria e finalizzata a garantire e promuovere la qualità dell’assistenza. Questo strumento è importante non solo per il Ssn che acquisisce e garantisce le prestazioni sanitarie per l’utente, ma anche per il produttore per il quale è il mezzo per validare il livello qualitativo della prestazione fornita e per lo stesso cittadino, che può vedere riconosciuto il suo diritto ad un’assistenza di elevata qualità.

A questo proposito l’attività dell’Assr si concretizza attraverso lo svolgimento di indagini sullo stato di attuazione della normativa e degli indirizzi, sui risultati conseguiti e sulle criticità rilevate; la predisposizione di sintesi sulle rilevazioni effettuate e le

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proposte operative sulle tematiche correlate; il coordinamento di tavoli di lavoro e gruppi di studio; la promozione di ricerche sui temi inerenti la qualità in sanità.

Nel 2002 l’Assr, in collaborazione con la Commissione nazionale per l’accreditamento e la qualità dei servizi sanitari, le regioni e le province autonome, ha svolto una prima indagine conoscitiva sulle difficoltà emerse nell’implementazione dei programmi di accreditamento applicati a livello regionale. In particolare, l’indagine ha posto attenzione alle criticità legate alla duplice finalità affidata all’accreditamento dal nostro sistema, ovvero quella di garantire la qualità delle prestazioni da un lato, e, contemporaneamente, risultare funzionale rispetto all’obiettivo della selezione dell’offerta dei servizi da parte delle strutture pubbliche e private. Questa duplice finalità pone in effetti non pochi problemi pratici di fattibilità e compatibilità con le esigenze di governo del sistema stesso. A seguito di quest’indagine, si sono attivati presso l’Assr quattro Tavoli di confronto e collaborazione tra la Commissione Nazionale per l’Accreditamento e la Qualità79 e tutte le regioni e le province autonome, al fine di approfondire i temi identificati come prioritari dalle stesse regioni e sviluppare degli strumenti comuni per affrontare le criticità identificate. Attraverso un programma pluriennale, l’Assr si è inoltre impegnata nell’approfondimento della dimensione professionale della qualità, producendo documenti di supporto alla valutazione dei servizi sanitari e linee guida clinico-organizzative e documenti di indirizzo alla loro implementazione. Queste attività mirano a coniugare la rispondenza a requisiti tecnici soddisfatti nell’erogazione delle prestazioni con elementi di valutazione legati alle aspettative e alle esigenze dei cittadini. Su tutti questi aspetti l’Agenzia fornisce supporto alle regioni e alle province autonome in termini di consulenza metodologica, analisi comparative, studi di settore. Questa funzione è stata evidenziata dalla Conferenza Unificata nel 2003 che, nel ridefinire gli indirizzi per l’attività dell’Assr, ha attribuito ad essa il ruolo di individuazione dei criteri e delle metodologie per l’accreditamento. Oltre a queste tematiche l’Agenzia fornisce supporto alle attività inerenti la sperimentazione di metodologie finalizzate al monitoraggio dei tempi e delle liste d’attesa nell’ambito di quanto indicato dagli accordi in Conferenza Stato-regioni. Grazie ai concreti risultati prodotti in questo settore, recentemente è stata assegnata all’Assr anche la responsabilità della gestione del progetto “Tempi di Attesa”, nell’ambito del programma “Mattoni del Servizio sanitario nazionale”. Innovazioni e sperimentazioni gestionali - A partire dall’anno 2001, l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, su invito del Ministro della salute, ha avviato una ricognizione sistematica delle sperimentazioni e innovazioni gestionali in Italia presentando una sintesi delle tappe fondamentali che hanno riguardato il quadro giuridico di riferimento. Il quadro normativo che si è configurato nel corso del tempo, oltre a confermare il ruolo della sperimentazione quale strumento per offrire adeguati spazi di collaborazione tra soggetti pubblici e privati, ha affidato alle regioni un ruolo centrale nel processo di sviluppo dell’istituto, investendole direttamente della potestà autoritativa. A questo scopo, sono state istituite presso l’Assr due Commissioni per le sperimentazioni e le innovazioni gestionali. La prima Commissione si è insediata nel 79 I tavoli sono i seguenti: Tavolo sulle modalità di realizzazione dei rapporti fabbisogno-programmazione-offerta; Tavolo sulla verifica delle non conformità alle normative delle strutture sanitarie; Tavolo sull’oggetto dell’accreditamento: cosa valutare e come valutare; Tavolo sulle caratteristiche e il ruolo dei valutatori.

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maggio 2001 e ha concluso la propria attività nel 2003 redigendo un rapporto conclusivo. Essa ha avuto due obiettivi principali che sono stati quelli di effettuare una ricognizione delle sperimentazioni e delle innovazioni gestionali a partire dal 1995 per costituire una banca dati organica e quello di approfondire le esperienze di maggior rilievo al fine di definire dei modelli di riferimento. I risultati complessivamente raggiunti costituiscono la base conoscitiva per l’elaborazione finale dei modelli di riferimento da diffondere in termini di linee guida per le aziende sanitarie che decidono di investire in progetti di sperimentazione e innovazione gestionale. Nel dicembre 2003 è stata deliberata la costituzione di una nuova Commissione a seguito dell’apprezzamento espresso dal Ministro della salute per il lavoro svolto dalla prima. La Commissione, insediata nel gennaio 2004, si pone tra gli obiettivi quello di sviluppare e approfondire l’analisi delle iniziative intraprese, in particolare nell’area della collaborazione pubblico-privato. Nella prima fase dei lavori essa ha avviato la predisposizione di un questionario per la ricognizione delle sperimentazioni sulla base più ampia possibile, con la massima attenzione verso le esperienze più innovative. L’Assr, il Nsis e il programma “Mattoni del Ssn”

Il Ssn è contrassegnato da un grado di autonomia regionale molto elevato e i due elementi che connotano la responsabilità degli organi centrali di governo sono la definizione dei Lea e la garanzia che l’organizzazione e il funzionamento dei servizi che erogano le prestazioni ai cittadini rispettino i principi di universalità, globalità della copertura e solidarietà nel finanziamento. Tale ambiziosa finalità è perseguibile solo attraverso l’attento governo delle risorse disponibili, che tenga conto di tutte le situazioni locali in termini demografici, economici e sociali; occorre perciò che siano resi puntuali, trasparenti e confrontabili i dati provenienti da tutte le regioni circa le strutture esistenti, le attività svolte e i risultati conseguiti per conoscere e valutare le diverse realtà con le medesime metodologie. In realtà esistono oggi notevoli disomogeneità tra le regioni anche per quanto concerne la qualità, la completezza e la confrontabilità delle informazioni prodotte. Per questo motivo l’Agenzia si è assunta il compito di colmare il divario attraverso un programma nazionale che si occupa degli strumenti informativi dei Servizio sanitario nazionale. Il sistema informativo dell’insieme delle regioni, infatti, genera un enorme quantità di dati ma presenta anche non poche criticità come ad esempio l’incapacità di riconoscere grandezze omogenee e l’assenza di elementi per identificare indicatori di performance in grado di collegarsi alle decisioni da prendere. Per far fronte a tale esigenza l’Assr ha implementato un programma nazionale (il Nsis) con l’obiettivo di divenire lo strumento essenziale per il governo della sanità a livello nazionale, regionale e locale, mettendo a disposizione informazioni che possano supportare sia gli organi centrali nella loro funzione di garanzia dell’applicazione uniforme dei Lea sul territorio nazionale che le regioni, nell’attività di programmazione, organizzazione e controllo sul funzionamento delle strutture sanitarie. La corretta progettazione e lo sviluppo del Nsis richiedono, in sostanza, la costruzione di un linguaggio comune per consentire l’interscambio informativo a tutti i livelli. È necessario, in particolare, disporre di dati classificati in modo uniforme, approcci omogenei per la produzione a livello locale dei dati che vengono resi successivamente disponibili a livello nazionale e metodologie condivise per la costruzione delle misure per il bilanciamento tra qualità e costi del sistema sanitario.

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L’esigenza di creare un canale stabile di coinvolgimento di tutte le regioni nel processi di definizione e sviluppo del Nsis è stata affrontata mediante tre azioni: 1) la creazione di una rete di referenti regionali, con il ruolo di interfaccia e di promozione di tutte le azioni di competenza regionale necessarie per avviare il nuovo sistema; 2) la creazione di un portale su cui pubblicare uno stato dei lavori continuamente aggiornato80; 3) l’attuazione di interventi mirati di comunicazione, tra cui le presentazioni dei risultati raggiunti (i primi risultati sono stati presentati il 18 gennaio 2005). Il nuovo Accordo tra Stato e regioni, definito il 23 marzo 2005, prevede per il triennio 2005-2007 una serie di adempimenti che confermano e danno ulteriore valore al Nuovo sistema informativo sanitario, in quanto orientati verso l’obiettivo di misurare qualità, efficienza e appropriatezza del Servizio sanitario nazionale. Questo obiettivo si realizza attraverso le funzioni di monitoraggio, sviluppando, in particolare, i flussi informativi finalizzati alla verifica degli standard quali-quantitativi e dei Livelli essenziali di assistenza. Il secondo fronte che ha visto attivamente coinvolta l’Assr è il programma “Mattoni del Ssn”, che ha comportato la creazione di 15 gruppi di lavoro su tematiche diverse, con la partecipazione di un numero molto ampio di referenti regionali. Ogni gruppo è costituito da una regione o istituzione capogruppo, incaricata di definire contenuti e tutti gli aspetti operativi (compreso il budget) e di coordinare il lavoro comune insieme ad una regione associata e a cinque regioni portatrici di know-how e di esperienze operative, che costituiscono il “gruppo ristretto”, assieme ad esperti e tecnici. Spetta poi al “gruppo allargato”, costituito da tutte le regioni, contribuire a definire gli output del progetto e ad approvarli. Nella tabella 7.3 sono elencati i 15 Mattoni con la relativa regione capogruppo, la regione associata e il gruppo di lavoro ristretto. Viene inoltre riportata per ogni mattone la ripartizione del budget totale, che ammonta a 9 milioni di euro. Tab. 7.3 - I quindici Mattoni del programma

Mattone Regione Capogruppo

Regione Associata

Gruppo di lavoro

Finanziamento

1. Classificazione delle strutture Veneto Calabria P.A. Bolzano, Molise, Sardegna,

Toscana, Min. Salute, Assr 0,671 mln

2. Classificazione delle prestazioni ambulatoriali

Lombardia Molise P.A. Bolzano, Emilia R. Lazio, Puglia, Toscana, Veneto, Min.

Salute, Assr

0,671 mln

3. Evoluzione del sistema DRG nazionale Emilia-Romagna Basilicata

Campania, Friuli V.G. Lombardia, Umbria, Ministero della Salute,

Assr Ospedale Fatebenefratelli di Roma, Policlinico Umberto I di

Roma

0,671 mln

4. Ospedali di riferimento Min. della Salute -

ARS Toscana, ASP Lazio, Campania, Lombardia, Veneto,

Università di Siena, Università di Perugia

0,538 mln

5. Standard minimi di quantità di prestazioni Piemonte Sardegna Friuli V.G., Marche, Puglia, P.A.

Trento, Min. Salute, Assr 0,538 mln

6. Tempi di attesa Assr - Emilia R., Lombardia, Puglia, Toscana, P.A. Trento, Min. Salute

0,671 mln

7. Misura dell'appropriatezza Umbria P.A. Trento

ASP, Lazio, Campania, Puglia, Toscana, Min. Salute, IRCCS

Roma, Assr

0,538 mln

80 Questo portale non è però fino ad ora stato creato.

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8. Misura dell'outcome Iss - Campania, Emilia R. Friuli V.G., Lombardia, Sicilia, ASL Roma,

Min. Salute, Assr

0,671 mln

9. Realizzazione del Patient File Toscana Sicilia Emilia R. Friuli V.G. Lombardia,

Veneto, Min. Salute, Assr 0,671 mln

10. Prestazioni farmaceutiche Friuli Venezia Giulia Valle d'Aosta Calabria, Emilia R. Lombardia,

Min. Salute, Assr 0,538 mln

11. Pronto soccorso e Sistema 118 Lazio Liguria Calabria, Piemonte, Sicilia, Min.

Salute, Assr 0,538 mln

12. Prestazioni residenziali e semiresidenziali

Marche P. A. Bolzano Basilicata, Emilia R. Friuli V.G. Liguria, Lombardia, Min. Salute,

Assr

0,538 mln

13. Assistenza primaria e prestazioni domiciliari Puglia Lombardia Campania, Emilia R. Marche,

Toscana, Umbria, Min. Salute, Assr 0,538 mln

14. Misura dei costi del SSN Assr Abruzzo Emilia R., Lombardia, Puglia,

Veneto, Min. Salute 0,671 mln

15. Assistenza sanitaria collettiva Campania Emilia-

Romagna Marche, Puglia, Toscana, Veneto,

Min. Salute, Assr 0,538 mln

Fonte: nostra rielaborazione da Monitor, 13/2005. Nell’ambito del programma Mattoni, l’Assr svolge una funzione di coordinamento e supporto nei confronti di tutti i gruppi di lavoro e di facilitatore nei rapporti con le regioni. L’Agenzia è altresì responsabile direttamente del Mattone numero 6, “Tempi di attesa”, e del numero 14, “Misura dei costi del Ssn”. La “governance” complessiva del programma Mattoni viene esercitata dalla Assr che si è assunta il ruolo di cabina di regia per garantire il confronto e la condivisione delle iniziative a livello nazionale e regionale sui temi affrontati. Il ruolo dell’Agenzia nel programma Mattoni è risultato indispensabile per sviluppare e allargare le conoscenze che scaturiscono da ciascun progetto e soprattutto dall’insieme dei progetti, in una prospettiva di cambiamento istituzionale, che potrà derivare dalla diffusione di metodologia di lavoro più efficaci e innovative. Inoltre, l’Assr verifica l’eventuale ripianificazione dei progetti e le attività trasversali di supporto mediante l’elaborazione di report mensili e attraverso indicatori di monitoraggio. Questa valutazione ha lo scopo non solo di accertare la coerenza dei mattoni con il proprio piano di lavoro, ma anche con la progettazione del Nsis garantendo, quindi, una visione d’insieme. Il progetto prevede il coinvolgimento di circa trecento persone che provengono da regioni, Ministero della salute, Agenzia per i servizi sanitari regionali, Istituto superiore di sanità, Federazione società medico scientifiche (Fism), Università e Istituti di ricerca. I gruppi di lavoro sono costituiti da professionisti che identificano i problemi, cercano di trovare soluzioni, sperimentando quelle migliori e possibili facendo affidamento su se stessi, sulle loro competenze ed imparando da altri. Il progetto Mattoni contiene ampi spazi di discrezionalità che possono essere interpretati come opportunità di crescita o motivo di incertezza. Nella fase iniziale si è notato che alcuni gruppi hanno manifestato atteggiamenti di difesa e preoccupazione. Al fine di superare questo problema, fondamentale è risultato il ruolo dei vari coordinamenti, tra i quali quello dell’Assr che garantisce un supporto e un confronto obiettivo. Tuttavia, vi sono gruppi di lavoro ancora lenti che producono risultati inefficienti. Ma allo stesso tempo molti gruppi di lavoro stanno provando a sperimentare nuove opportunità per sé, per la propria regione, per quelli con cui condividono idee e possibilità di miglioramento. Il programma Mattoni ed il Nsis possono essere in questo senso considerati una palestra ed un

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laboratorio dove praticare l’organizzazione federale e verificarne l’applicabilità e la fattibilità, le opportunità ed i limiti [Baraldi 2006]. Il programma rappresenta senza dubbio uno dei più significativi progetti collaborativi avviati negli ultimi anni tra Stato e regioni con l’implicazione di un grande cambiamento istituzionale. La riforma sanitaria del 1992-93 ha richiesto quindi una trasformazione, tra gli altri, anche degli organi di governo della sanità. In particolare il processo di rafforzamento regionale che ne è scaturito ha fatto emergere una duplice esigenza: da parte del livello centrale di monitoraggio e verifica delle fasi di implementazione previste dai decreti di riordino; da parte del livello regionale di supporto nel dare attuazione ai decreti stessi, ovvero per dare concreta realizzazione alla aziendalizzazione e alla regionalizzazione. È dunque per rispondere a queste due esigenze che nel 1993 è nata l’Agenzia per i servizi sanitari regionali. Tuttavia nei primi anni di attività essa non ha avuto modo di svolgere pienamente le funzioni per le quali era stata creata e si è configurata come un organo di supporto tecnico-scientifico di tipo più tradizionale e per molti versi molto poco indipendente rispetto al Ministero della sanità [Maino 2001]. A partire dalla seconda metà degli anni Novanta, parallelamente all’emergere di problemi legati al decentramento sanitario e alla definizione dei rapporti centro-periferia, l’Agenzia ha visto ampliare le sue funzioni e responsabilità assumendo un ruolo sempre più di interfaccia tra il governo centrale e i governi regionali. Segnali di questo cambiamento possono essere riscontrati nel decreto di riordino delle attività nel 1998, nel quale l’Assr ha assunto un ruolo cruciale attraverso l’espressione di pareri obbligatori nei confronti del Ministeri e del livello regionale. Una tappa successiva fondamentale per l’evoluzione dell’Agenzia è stata la modifica del Titolo V della Costituzione avvenuta nel 2001. Tale riforma ha formalizzato le già numerose competenze attribuite alle regioni che possono da quel momento essere considerate gli interlocutori principali e privilegiati dell’Agenzia. A seguito della modifica del testo costituzionale sono stati emanati una serie di decreti attuativi che hanno coinvolto l’Assr creando un sistema di scambio di informazioni tra essa e le unità operative regionali continuo e tempestivo all’interno del moderno quadro di federalismo sanitario. Oltre al suo ruolo istituzionale, l’Agenzia ha svolto una reale funzione operativa attraverso le sue attività. Quello che è importante è che tali attività sono portate avanti con successo anche se con qualche ritardo con riferimento alla tempistica, e sono l’espressione di come l’Agenzia riesce effettivamente a collaborare sia con le regioni che con il Ministero della salute. Se con le prime risulta avere un ruolo maggiormente propulsivo e trainante, negli ultimi anni ha cercato di staccarsi dal Ministero al fine di mantenere e consolidare l’autonomia raggiunta. L’Assr cerca di favorire l’auto-organizzazione e l’auto-coordinamento delle regioni occupandosi più che dell’implementazione delle politiche, della costruzione delle politiche stesse e della elaborazione di provvedimenti. L’Assr ha svolto inoltre un’utile funzione di consulenza come nel caso dell’accreditamento, confermandosi un organo di ausilio e supporto tecnico per il settore sanitario. L’Assr rappresenta quindi uno strumento fondamentale per colmare il divario e le disomogeneità esistenti tra le regioni con le quali collabora sempre più intensamente ed in maniera indipendente rispetto al Ministero della salute.

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7.4. Gli strumenti di monitoraggio e di valutazione a livello regionale: l’istituzione delle Agenzie sanitarie regionali

Dal 1992 ad oggi sono avvenuti quindi, sia nel Servizio sanitario nazionale che in quelli regionali, una serie di cambiamenti normativi, ma soprattutto sostanziali, che hanno ridisegnato l’organizzazione del settore sanitario e riorientato gli obiettivi generali verso efficienza, efficacia, qualità e partecipazione dei cittadini. I processi di regionalizzazione e di aziendalizzazione hanno prodotto un cambiamento ed un aumento dei compiti e del ruolo del livello regionale ed una modifica delle modalità di gestione delle nuove aziende sanitarie favorendo una forte modernizzazione del settore. La normativa nazionale non specificava, in considerazione del principio della regionalizzazione, con quali strumenti potesse essere affrontato questo cambiamento ed ogni regione ha quindi seguito una propria "via", non solo per quanto riguarda l’istituzione di Servizi sanitari regionali differenti tra loro ma anche dal punto di vista dell’amministrazione del settore sanitario, ad esempio attraverso il ricorso alle Agenzie sanitarie regionali.

Le Agenzie sanitarie regionali (Asr) sono strutture istituite da alcune regioni al fine di svolgere compiti di supporto tecnico-scientifico in uno dei settori di competenza delle amministrazioni regionali: la sanità. In virtù delle loro funzioni, che si connotano per avere una valenza prettamente tecnica, le Asr si configurano quali enti strumentali delle regioni dotate, quindi, di personalità giuridica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. Allo stesso tempo, ed in relazione al ruolo che assumono nello specifico contesto istituzionale di riferimento, esse operano in stretta connessione con le strutture della Giunta regionale, dovendo sviluppare le proprie funzioni in conformità all’azione programmatica della Giunta regionale stessa, alle norme, ai regolamenti e agli atti statali e regionali.

Le Agenzie sanitarie regionali rappresentano una “tecnostruttura” dotata di potere tecnico propositivo e non decisionale (prerogativa questa che compete alle componenti politico-istituzionali della regione), posta ad interfaccia tra il livello politico regionale e le aziende sanitarie, preposte alla traduzione attuativa delle linee regionali. La funzione prevalente delle Asr è sintetizzabile, da un lato, nel sostegno tecnico ai processi decisionali della Giunta e dell’Assessorato regionale e, dall’altro, nel supporto tecnico ai suoi “clienti”, ovvero le Aziende sanitarie locali e ospedaliere. L’Asr avanza quindi proposte tecnico-operative (in genere validate attraverso il rapporto con le diverse aziende sanitarie) e le negozia direttamente con i diversi livelli decisionali competenti.

Il biennio 1994-95 è stato un periodo cruciale per la sanità regionale: le regioni hanno cominciato a dare attuazione ai decreti legislativi del 1992-93 e per fare questo hanno richiesto consulenze ad enti diversi, molti dei quali si sono rivelati spesso non competenti. La costituzione delle Agenzie sanitarie regionali ha segnato quindi per le regioni che hanno scelto di dotarsi di questo strumento l’inizio di una nuova fase in cui avvalersi di un organo di consulenza ad esse esterno ma non estraneo in quanto organismo creato ad hoc ed operante dentro i confini regionali. Le regioni apprezzano anche delle Asr la loro flessibilità sia contabile (in alcuni casi esse fanno anche da agenti pagatori dell’Assessorato) che di personale.

La creazione delle Asr non è obbligatoria. Le regioni possono scegliere se istituire una Agenzia sanitaria regionale o meno. Le regioni che l’hanno introdotta l’hanno fatto, quindi, di propria iniziativa, adottando modelli simili all’Agenzia nazionale (l’Assr) o alle Agenzie istituite nelle altre regioni. Di fatto le regioni che hanno creato delle Asr

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sono quelle che negli anni Ottanta avevano creato gli osservatori epidemiologici. Vi è stato quindi uno spostamento dell’enfasi dagli aspetti epidemiologici a quelli economico-finanziari (ovvero all’economia sanitaria) e la trasformazione degli osservatori epidemiologici in Agenzie sanitarie regionali che hanno assunto entrambe le competenze81. In molti casi anche il personale è rimasto lo stesso ed è quindi stato trasferito da una struttura all’altra. Le Asr sono nate soprattutto come risposta all’esigenza delle regioni di dotarsi al proprio interno di competenze tecniche (oltre a quelle amministrative), di cui si sentivano prive.

Le regioni in cui risultano istituite delle Agenzie sanitarie regionali sono attualmente dieci: Campania, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Marche, Piemonte, Puglia, Veneto, Toscana ed Umbria (si veda la tab. 7.4). In due regioni (Abruzzo e Molise) l’Asr è prevista ma non è fino ad ora divenuta operativa. In Sardegna ha preso avvio da alcuni anni il dibattito relativo alla sua istituzione senza tuttavia che si sia arrivati ancora a costituirla. Vi sono quindi ancora sei regioni (Valle d’Aosta, Lombardia, Liguria, Basilicata, Calabria e Sicilia) e due province autonome (quelle di Trento e Bolzano) prive di questo organo di consulenza. Nel periodo compreso tra il 1994 e il 1999 otto regioni hanno istituito le rispettive Agenzie sanitarie. La prima regione a legiferare è stata l’Emilia- Romagna, nel 1994, seguita dal Friuli Venezia Giulia e dall’Umbria nel 1995, dalla Campania e dalle Marche nel 1996. Nel 1998 è la volta del Piemonte e della Toscana e nel 1999 del Lazio che ha creato l’ASP – Agenzia di Sanità Pubblica. Più recentemente (2001) sono state istituite le Agenzie sanitarie regionali del Veneto e della Puglia. Tab. 7.4. - L’istituzione delle Agenzie sanitarie regionali Regioni Agenzia sanitaria regionale Denominazione dell’Ars Legge regionale

di istituzione delle Asr Valle d’Aosta Piemonte Lombardia P.A. di Trento P.A. di Bolzano Veneto Friuli V.G. Liguria Emilia Rom. Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria

Non prevista Prevista ed operativa

Non prevista Non prevista Non prevista

Prevista ed operativa


Non prevista Prevista ed operativa





Prevista ma non ancora operativa Prevista ma non ancora operativa



Non prevista Non prevista

- ARESS – Agenzia Regionale

per i Servizi Sanitari - - -

ARSS – Agenzia Regionale Socio-Sanitaria

ARS - Agenzia Regionale della Sanità

- ASR – Agenzia Sanitaria

Regionale ARST – Agenzia Regionale di

Sanità SEDES – Agenzia per la

promozione e l’educazione alla salute …..

ARS – Agenzia Regionale Sanitaria

ASP – Agenzia di sanità pubblica

- -

ARSAN – Agenzia Regionale Sanitaria

ARES – Agenzia Regionale Sanitaria

- -

- L.R. 10/1998

- - -

L.R. 32/2001 modificata con la L.R. 41/2003

L.R. 37/1995 -

L.R. 50/1994, modificata con la L.R. 11/2000

L.R. 71/1998, modificata con la L.R. 22/2000

L.R. 33/1995

L.R. 26/1996

L.R. 11/1999 - -

L.R. 25/1996

L.R. 24/2001 - -

81 Ed infatti tutte le Asr hanno al proprio interno un Osservatorio epidemiologico o una sotto-struttura che si occupa di questioni epidemiologiche.

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Sicilia Sardegna

Non prevista In fase di discussione

- -

- -

Ad accomunare le varie strutture è il modello organizzativo [Pensiero 1998]: tutte le agenzie si sono dotate di una organizzazione flessibile, agile e poco burocratizzata, che si caratterizza per la rapidità d’azione garantita da un organico costituito in larga parte da giovani laureati e da liberi professionisti. Dal punto di vista normativo, mentre Emilia-Romagna, Marche e Toscana hanno inserito la regolamentazione dell’istituzione delle rispettive Agenzie sanitarie regionali in atti normativi programmatici di carattere generale, relativi quindi al riordino del Servizio sanitario regionale, tutte le altre regioni hanno invece disposto l’istituzione delle Asr attraverso leggi specifiche, nelle quali si definiscono nel dettaglio le funzioni, i compiti, gli assetti e le modalità organizzative, di finanziamento e di controllo delle agenzie stesse.

Tuttavia, tra le Asr ci sono anche differenze: quella del Friuli Venezia Giulia fa tutta l’attività di programmazione e all’Assessorato sono rimaste solo le competenze amministrative (da qui un impoverimento delle sue funzioni). In Emilia-Romagna l’Agenzia ha un ricco programma di attività ed una funzione di supporto tecnico ma le leve del comando sono rimaste saldamente nelle mani dell’Assessorato alla sanità. L’agenzia è quindi responsabile dei procedimenti che, però, fanno capo all’Assessorato. Partendo dall’analisi della normativa di riferimento di ogni Asr e dai dati raccolti presso le amministrazioni regionali è possibile delineare un quadro di riferimento generale in cui collocare le caratteristiche comuni delle diverse Agenzie sanitarie regionali e contemporaneamente evidenziare le differenze.

Le Agenzie sono istituite per fornire supporto tecnico per l'esercizio da parte delle regioni delle funzioni in materia di programmazione sanitaria, di controllo di gestione, di verifica della qualità e della quantità delle prestazioni e degli indirizzi di politica sanitaria, nonché per svolgere attività di indirizzo, coordinamento e consulenza alle strutture sanitarie regionali. In termini di competenze attribuite alle Asr, è possibile individuare una serie di compiti di carattere tecnico, propositivo e di studio, che spaziano dall’analisi dei bisogni e delle domande relative ai servizi sanitari e socio-assistenziali e il monitoraggio dei livelli di assistenza all’indirizzo, coordinamento e supporto alle Asl e alle Ao per la programmazione attuativa, il controllo di gestione e la politica della spesa e degli investimenti; dalla valutazione tecnica di proposte di modelli gestionali innovativi da sperimentare su singole aziende sanitarie mediante sperimentazioni gestionali al controllo della qualità dei servizi e delle prestazioni erogate nell’ambito del Servizio sanitario regionale; dall’elaborazione di programmi di educazione sanitaria e di procedure per la formazione e l'aggiornamento del personale sanitario alla predisposizione dei requisiti previsti per l’accreditamento delle strutture pubbliche e private del Servizio sanitario regionale.

Rispetto al ruolo che le Agenzie sanitarie regionali assumono nelle politiche sanitarie e quindi in termini di rapporti operativi attivati con i diversi livelli istituzionali regionali è invece più difficile definire degli elementi di base comuni alle diverse realtà regionali. A questo fine è opportuno focalizzare l’attenzione sulle singole Agenzie sanitarie regionali, con l’intento di metterne in luce alcune caratteristiche peculiari rispetto al ruolo che queste assumono nei processi di definizione di strumenti ed interventi nel settore sanitario.

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Nelle Asr dell’Emilia-Romagna, della Toscana, del Veneto, del Friuli Venezia Giulia e delle Marche emerge una maggiore presenza di raccordi operativi con le Direzioni regionali competenti in materia sanitaria e socio-sanitaria, e/o con Gruppi e Commissioni interdipartimentali, o con altre strutture della Giunta cosi che esse si trovano a svolgere un ruolo di supporto tecnico maggiormente incisivo nelle fasi di predisposizione dei documenti programmatici regionali in materia sanitaria e di valutazione della loro attuazione.

L’Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia-Romagna svolge funzioni di supporto tecnico all’Assessorato alla salute, al quale è attribuita la delega in materia di servizi socio-sanitari. Il ruolo assunto nelle politiche di integrazione socio-sanitaria è rilevabile sia dai rapporti operativi instaurati che dal programma operativo adottato dall’Asr stessa. Rispetto al primo elemento l’Agenzia svolge una attività di supporto tecnico in alcuni percorsi e gruppi di lavoro su aree tematiche interenti le politiche e i servizi integrati, tra i quali l’accreditamento, l’assistenza domiciliare integrata, la non autosufficienza82. Inoltre, l’Asr dell’Emilia-Romagna si distingue per i rapporti di collaborazione con il sistema delle Università della regione sui temi strategici della ricerca e dell’innovazione.

Anche nelle Marche e in Veneto l’Asr opera in stretto raccordo con la relativa struttura regionale preposta al governo delle politiche sociali e socio-sanitarie. L’Agenzia regionale sanitaria (Ars) delle Marche ha sempre svolto attività di tipo tecnico-specialistico a supporto del Dipartimento Servizi alla Persona e alla Comunità. Tale supporto alla programmazione sanitaria e socio-sanitaria regionale si è tradotto sia nella gestione diretta di particolari attività, quali ad esempio le attività di ricerca e monitoraggio, sia nella partecipazione a gruppi tecnici di lavoro per la predisposizione dei programmi regionali in materia sanitaria, socio-sanitaria e sociale. L’Ars delle Marche ha svolto, ad esempio, un importante ruolo nelle attività di monitoraggio condotte dall’Osservatorio regionale delle politiche sociali ed è intervenuta in qualità di supporto tecnico nella gestione del Centro regionale di ricerca e documentazione sulla condizione dell’Infanzia, dell’Adolescenza e dei Giovani, oltre ad offrire consulenza per la revisione e l’aggiornamento del Piano socio-assistenziale. Essa ha fornito anche uno specifico supporto tecnico alle Direzioni degli Ambiti Territoriali e alle Conferenze dei Sindaci per lo sviluppo dei Piani Comunitari della Salute.

Per quanto riguarda il Veneto la scelta di denominare l’Agenzia come Agenzia regionale socio-sanitaria (Arss) conferma l’orientamento regionale volto allo sviluppo di politiche di welfare integrate tra il settore sanitario e quello sociale, che emerge anche dall’analisi delle deleghe da parte dell’Assessorato nonché dell’assetto organizzativo della struttura della Giunta regionale. L’Arss è stata istituita nel 2001. Con la Delibera della G.R. n. 890 del 4 aprile 2003 avente ad oggetto “Approvazione competenze, funzioni ed obiettivi dell’Agenzia regionale socio-sanitaria” sono stati definiti i soggetti nei confronti dei quali l’Agenzia svolge un ruolo di supporto tecnico che consistono nella Giunta, nel Consiglio, nella Segreteria regionale alla sanità e al sociale e nelle Aziende sanitarie. Di fatto è con questa delibera che la regione ha sancito l’avvio delle attività dell’Agenzia coordinandone l’azione di supporto tecnico in materia di sanità e di

82 Per quanto riguarda la programmazione delle attività è significativo che nel Programma triennale delle attività dell’Agenzia sanitaria dell’Emilia-Romagna sia prevista anche un’area di programma specifica sulle politiche sociali che, mediante attività di analisi, studi e ricerca, sviluppa tre direttrici di ricerca: la definizione, la rilevazione e la misurazione della non autosufficienza; le caratteristiche della domanda di lavoro di cura; la qualità dell’offerta privata di servizi individuali di assistenza per gli anziani non autosufficienti.

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servizi sociali con quelle della Segreteria regionale alla sanità e al sociale. Volendo sottolineare, tra le funzioni svolte dall’Arss, quelle più caratterizzanti il ruolo che l’agenzia svolge nel più ampio contesto programmatico e organizzativo definito dal modello veneto di welfare, è interessante fare riferimento al supporto nei confronti delle aziende sanitarie in termini di elaborazione di proposte tecniche per la definizione di parametri di finanziamento, valutazione di modelli gestionali innovativi da sperimentare su singole aziende e sostegno allo sviluppo stesso del processo di aziendalizzazione improntato all’autonomia della gestione e ai criteri di efficacia, efficienza ed economicità.

In Toscana l’Agenzia regionale di sanità (Arst) si connota come ente per il supporto metodologico alla programmazione sanitaria, collaborando con la Direzione Diritto alla salute e politiche di solidarietà alla predisposizione del Piano sanitario regionale e alla implementazione degli strumenti di monitoraggio e valutazione degli interventi. Inoltre nella fase attuale di innovazioni gestionali introdotte dalla regione, l’Arst svolge un ruolo centrale nel processo di integrazione socio-sanitaria supportando gli operatori dei servizi regionali nell’acquisizione di metodologie e di strumenti di gestione necessari all'avvio della sperimentazione delle Società della Salute. Più in dettaglio, l’Agenzia regionale di sanità della Toscana, istituita con la legge regionale 71/1998, successivamente confluita nella legge regionale 22/2000 di “Riordino delle norme per l’organizzazione del Servizio Sanitario Regionale”, è un ente strumentale della regione, che attraverso la propria attività si propone di fornire informazioni e strumenti a supporto della programmazione regionale, dei processi decisionali e di rinnovamento organizzativo di livello sia regionale che locale, dell’attività professionale degli operatori sanitari, promuovendo il continuo miglioramento della salute e della qualità degli interventi di prevenzione e dell’assistenza sanitaria per i cittadini della regione.

Sono organi dell’Arst il Presidente, il Consiglio di amministrazione, il Comitato Scientifico e il Collegio dei Revisori dei Conti. Sono strutture operative dell’Arst i tre Osservatori, di Epidemiologia, per la Qualità e di Economia sanitaria, le cui aree di attività sono disciplinate da un programma pluriennale; la Struttura tecnico-amministrativa, articolata in settori di intervento a supporto e complemento delle attività degli Osservatori; l'Area di legislazione sanitaria, trasversale agli osservatori ed alla struttura tecnico-amministrativa.

Per quanto riguarda gli obiettivi generali, l’Arst toscana identifica nell’intera popolazione della regione il destinatario finale della propria attività e nella riduzione delle disuguaglianze di salute il principio ispiratore del proprio lavoro. L’Arst fornisce analisi, proposte, valutazioni che hanno come oggetto lo stato di salute dei cittadini e la qualità degli interventi e dei servizi sanitari. L’Arst toscana identifica i seguenti obiettivi strategici:

elaborare e diffondere conoscenze sui bisogni di salute della popolazione regionale e contribuire all’identificazione delle priorità di intervento, con particolare attenzione all’obiettivo dell’uguaglianza dei cittadini nella salute;

integrare il sistema di rilevazione e misurazione dei problemi di salute e della qualità dei servizi sanitari per rafforzare le funzioni informative di governo e gestione del Servizio sanitario regionale;

identificare strategie anche innovative finalizzate a migliorare l’equità di accesso, l’appropriatezza d’uso, l’efficacia dei servizi sanitari e la razionalizzazione della spesa;

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promuovere la ricerca sulla salute, con attenzione ai fattori ambientali, sociali e individuali che la condizionano, e sui servizi sanitari; diffondere l’uso di metodologie di analisi dei problemi e di progettazione e valutazione degli interventi;

promuovere tra i cittadini conoscenze finalizzate ad accrescere le capacità di gestione della salute e di utilizzo dei servizi sanitari.

Venendo alle attività specifiche, l’Arst collabora alla valutazione della attuazione del Psr, con particolare riferimento alla sperimentazione delle “Società della salute”. L’Arst effettua gli studi preparatori necessari e collabora agli atti di programmazione regionale; studia e propone l’impostazione e coordina l’elaborazione della Relazione sanitaria regionale in collaborazione con il Dipartimento Diritto alla salute e politiche di solidarietà.

L'Arst definisce, sviluppa e utilizza metodi e indicatori idonei per l’analisi e la valutazione dello stato di salute della popolazione regionale, con particolare attenzione a fattori di rischio e disuguaglianze; dei bisogni sanitari, della domanda di prestazioni e dell’utilizzo delle risorse; dell’equità di accesso ai servizi sanitari; della qualità degli interventi, dei servizi e delle prestazioni sanitarie, sia per quanto riguarda aspetti di processo che di esito; dei fattori che determinano i livelli di utilizzo e di spesa dei servizi sanitari; dell’impatto economico conseguente alla realizzazione degli obiettivi programmatici regionali e alla dinamica dei servizi; dell’efficienza tecnica e della produttività; dei bilanci economici delle Aziende; dell’evoluzione dei modelli organizzativi e gestionali. Tale attività viene sviluppata in accordo con le indicazioni del Psr. L'Arst promuove, progetta e coordina attività di riferimento metodologico per gli operatori dei servizi regionali, anche organizzando attività formative e di incontro e discussione seminariale; promuove, partecipa e conduce progetti di ricerca su tematiche specifiche di interesse regionale; assicura la circolazione delle conoscenze e dei risultati della propria attività attraverso documenti, incontri, pubblicazioni.

Nel caso della regione Umbria, l’Agenzia Sedes, più che svolgere una funzione di supporto alla programmazione sanitaria regionale, ha assunto un ruolo specifico nella promozione dell’educazione alla salute, nella ricerca e nella documentazione, e nella promozione culturale in ambito socio-sanitario. Di fatto i settori di attività in cui l’Asr umbra si è maggiormente impegnata sono riconducibili essenzialmente alla comunicazione e informazione, alla formazione, alla ricerca e documentazione in campo sanitario. Per quanto riguarda il Lazio, l’Agenzia di Sanità Pubblica svolge attività di supporto tecnico-scientifico all’Assessorato alla sanità, ma, per ora, non sono ancora evidenziabili esperienze e modalità significative di integrazione tra l’Agenzia e i due assessorati competenti in materia di politiche sanitarie e di politiche sociali.

Per quanto riguarda, infine, l’esperienza di una regione del Sud, l’Arsan della regione Campania è stata costituita a fine 1996 grazie al clima favorevole alla sua istituzione costruito a partire dall’anno precedente dall’Assessorato alla sanità e sostenuto dalla Giunta. Essa è però diventata operativa solo dal luglio 1998.

L’Arsan, fin dalla sua origine, si è proposta come ente autonomo di supporto tecnico alle attività dell’Assessorato e di consulenza alle Asl e alle Ao presenti sul territorio campano. Al vertice dell’Arsan si trova il Direttore generale, nominato dalla Giunta per 5 anni e scelto tra esperti, in possesso di laurea, di comprovata competenza in materia di programmazione, organizzazione e gestione dei servizi sanitari e di un’esperienza in posizione dirigenziale di almeno 5 anni presso enti pubblici o privati. L’Arsan non assume personale proprio. Il suo organico è composto in grande maggioranza da

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personale comandato dalla regione o dalle Asl. Tale personale viene scelto sulla base del curriculum, delle competenze e delle esperienze maturate. Oltre al personale dipendente comandato esiste una seconda fattispecie di lavoratori: i dirigenti a contratto, che hanno contratti a tempo determinato e vengono scelti direttamente dal Direttore generale per rapporto fiduciario. Anche a loro vengono richieste, oltre al possesso della laurea, una documentata competenza in materie specifiche connesse al loro incarico e un’esperienza in posizione dirigenziale di almeno 5 anni in enti pubblici o privati. Attualmente lavorano all’Arsan 78 persone di cui 9, compreso il Direttore generale, sono dirigenti a contratto.

L’Arsan risponde principalmente all’Assessorato alla sanità. Le sue funzioni, attribuite dalla legge istitutiva del 1996, sono le seguenti: analisi dei bisogni e della domanda relativa ai servizi socio-sanitari, a supporto

dell'attività di pianificazione; elaborazione dei dati e delle informazioni sulle attività del Servizio sanitario regionale; monitoraggio dei livelli di assistenza erogati dalle Aziende sanitarie locali ed ospedaliere della regione;

elaborazione di standard e di metodologie funzionali ai criteri di finanziamento delle Aziende sanitarie locali ed ospedaliere nel rispetto delle modalità previste dalla legislazione vigente;

indirizzo tecnico, supporto e coordinamento nei confronti delle Aziende sanitarie locali ed ospedaliere in materia di pianificazione aziendale in attuazione della programmazione sanitaria regionale; di pianificazione aziendale nei settori tecnologico, informatico e logistico-gestionale; di controllo di gestione;

promozione e coordinamento di modelli organizzativi e gestionali, anche su base sperimentale, orientati all'efficienza, alla competitività ed all'efficacia;

elaborazione di criteri e procedure per l'accreditamento delle strutture sanitarie della regione;

controllo e valutazione della qualità delle prestazioni del Servizio sanitario regionale; assunzione di attività accentrate per conto delle Aziende sanitarie locali ed

ospedaliere, previa delega dei direttori generali delle Aziende e stipula di apposite convenzioni con i medesimi ove sono definiti i corrispettivi economici. Oltre a queste, L’Arsan può, per materie di propria competenza, fornire consulenze

remunerate alle Asl e alle Ao ovvero ad altri enti. I contratti vengono stipulati direttamente dal Direttore generale83. Infine, l'Arsan presiede alla definizione di intese di carattere organizzativo per la collaborazione tra la regione, le Aziende sanitarie locali ed ospedaliere e l'Agenzia per i servizi sanitari regionali.

L’Arsan risponde principalmente all’Assessorato e di riflesso alla Giunta. L’apporto dell’Arsan è principalmente tecnico. Il suo supporto e le sue indicazioni vengono solitamente accettati proprio per il grado di tecnicismo che portano (anche percè in genere né l’Assessorato e né la Giunta presentano le competenze necessarie per metterli in discussione)

L’Agenzia viene finanziata quasi esclusivamente da fondi regionali. Il budget viene stabilito annualmente dalla Giunta. Le risorse vengono poi redistribuite per centri di competenza/costo a seconda delle funzioni (per lo più alle quattro strutture operative: formazione ed aggiornamento; analisi e monitoraggio; pianificazione e programmazione; verifica del sistema di qualità). Oltre alle entrate regionali l’Arsan incamera risorse aggiuntive derivanti dalle attività di consulenza privata fornita alle Asl, alle Ao e ad altri

83 In realtà finora si è trattato di episodi del tutto marginali.

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enti; da fondi derivati direttamente dal Fondo sanitario nazionale per il raggiungimento di obiettivi specifici. In ogni caso le entrate aggiuntive corrispondo a circa il 2% del budget complessivo. 8. La modernizzazione del settore socio-assistenziale 8.1. I primi passi verso la modernizzazione: le riforme dell’assistenza sociale dal

1995 al 2005

Nel dibattito sulla riforma del welfare state, generalmente, l’attenzione si è concentrata sulle pensioni e sulla sanità, mentre la questione dell’assistenza sociale ha teso ad essere affrontata solo in modo marginale e residuale rispetto agli altri due settori “forti” dei sistemi di protezione sociale. Negli ultimi due decenni, tuttavia, la salienza degli interventi assistenziali è andata aumentando e, quale componente dello stato sociale meglio conformata per rispondere ai nuovi rischi, l’assistenza sociale è andata ritagliandosi una rilevanza crescente [Esping-Andersen 2002]. Le dinamiche che hanno contribuito a rendere più salienti le misure socio-assistenziali hanno a che fare principalmente con trasformazioni socio-demografiche e occupazionali, tra cui l’invecchiamento della popolazione, l’aumento della partecipazione femminile al mercato del lavoro e il passaggio ad un’economia post-industriale. Questi cambiamenti, infatti, portando con sé da un lato la trasformazione dei bisogni e dall’altro l’emergere di nuovi rischi sociali, determinano l’esigenza di ridefinire e ricalibrare la gamma degli strumenti istituzionali tradizionali, per meglio affrontare e rispondere alle sempre più differenziate situazioni di povertà e bisogno che possono condurre all’esclusione sociale.

Nel contesto italiano, l’inefficacia e l’iniquità delle soluzioni adottate in campo socio-assistenziale hanno sollecitato riflessioni sui possibili scenari di riforma fin dagli anni Settanta. In realtà, però, solo a partire dalla seconda metà degli anni Novanta il settore è stato investito da interventi significativi volti ad incidere ed attenuare le lacune e le debolezze strutturali che lo hanno caratterizzato. La Commissione Onofri, nominata nel 1997 dal governo Prodi per elaborare una riflessione sui possibili scenari di riforma in materia di stato sociale, ha contribuito a questo dibattito non solo proponendo indicazioni di policy ma anche tratteggiando con chiarezza una diagnosi circa i difetti e le debolezze dell’assistenza sociale italiana. Tra questi, nel capitolo del rapporto conclusivo dei lavori della Commissione dedicato a questo settore si segnalano l’elevata frammentazione istituzionale a cui peraltro si accompagnano sovrapposizioni di policy, l’inclinazione a favore dei trasferimenti a discapito dei servizi, la marcata differenziazione territoriale e l’assenza di una rete di sicurezza sociale di ultima istanza.

Partendo da queste considerazioni, la Commissione raccomandava che la riforma del settore, attesa dagli anni Settanta e mai approvata, si ispirasse ad una razionalizzazione degli interventi, attraverso un’analisi dei bisogni e una ridefinizione degli istituti esistenti, ragionando sull’intera cittadinanza e non più per categorie di bisogno. Le indicazioni di policy proposte riguardavano, in particolare, l’unificazione degli istituti di redistribuzione monetaria attraverso l’istituzione di un reddito minimo garantito, il potenziamento dei servizi sociali, tradizionalmente sacrificati per i trasferimenti monetari, e, infine, l’introduzione di nuovi criteri per accertare la situazione economica dei richiedenti a cui subordinare l’erogazione delle prestazioni e l’accesso ai servizi dello stato sociale [Ferrera e Gualmini 1999].

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Dando seguito alle indicazioni contenute nel rapporto, il sistema socio-assistenziale ha conosciuto tra la fine degli anni Novanta e il Duemila alcune importanti innovazioni guidate dall’obiettivo di procedere verso una “ricalibratura” del settore in termini sia di contenuti, attraverso l’introduzione di nuovi istituti, sia in riferimento agli strumenti utilizzati per la governance del settore.

Con riferimento ai contenuti di policy, alcune delle raccomandazioni contenute nel rapporto, nella direzione di quello che viene chiamato “universalismo selettivo“ [Ferrera 1998], hanno trovato realizzazione già nella legge finanziaria per il 1999 attraverso l’assegno di maternità assistenziale, un sussidio soggetto alla prova dei mezzi diretto alle madri sprovviste di altra copertura assicurativa (L. 448/1998), e l’assegno, soggetto alla prova dei mezzi, per le famiglie con almeno tre figli minori (L. 448/1998)84.

A fianco di queste misure, il lancio, sebbene in via sperimentale, dell’istituto del reddito minimo di inserimento (RMI) rappresenta un’altra novità importante (L. 237/1998) in quanto si configura come il primo schema non categoriale di contrasto alla povertà e all’esclusione sociale nel panorama italiano. Il RMI è stato introdotto in forma di “sperimentazione” per due anni (1999-2000), inizialmente condotta su 39 comuni e poi estesa, dalla legge finanziaria per il 2001, per altri due anni ad un totale di 306 comuni. Il rapporto di valutazione della prima fase di sperimentazione, curato da tre istituti di ricerca indipendenti, ha gettato luce su vari aspetti dello schema. Fra gli aspetti positivi, il RMI – il pilastro mancante dell’assistenza sociale italiana – permette di troncare con un’antica tradizione di misure categoriali e discrezionali di sostegno al reddito, che peraltro avevano comprovato la loro inefficacia come politiche contro la povertà [cfr. Toso 2000]. Oltre a questa primaria funzione di sostegno finanziario, la sperimentazione dell’RMI ha anche promosso alcune promettenti innovazioni sul terreno dell’”attivazione”, sia dei beneficiari, tramite la predisposizione di nuovi percorsi di inserimento e recupero sociale (compresa ad esempio la lotta all’abbandono scolastico); sia delle stesse amministrazioni, che hanno dovuto fronteggiare sfide nuove e assumere responsabilità dirette nella gestione dello schema [Ferrera et al. 2003].

Va tuttavia tenuto conto che il rapporto di valutazione ha evidenziato anche alcune criticità della sperimentazione: la difficoltà di resistere alle pressioni manipolatorie del contesto locale, di selezionare correttamente i beneficiari, di dare al nuovo schema un’impostazione diversa da quella meramente “assistenziale” del passato attraverso il ricorso effettivo e la gestione efficiente dell’attivazione dei beneficiari, che, nella prospettiva di una generalizzazione del reddito minimo su scala nazionale, restano ancora aperte.

Come è stato anticipato, le riforme approvate negli anni Novanta non hanno interessato solo i contenuti delle politiche ma anche gli strumenti a disposizione per la governance del settore. In riferimento a questi ultimi, l’introduzione dell’Indicatore della situazione economica (ISE), da utilizzarsi come pratica standard per stabilire l’eleggibilità dei richiedenti alle prestazioni soggette alla prova dei mezzi, merita una menzione. Nella direzione di una maggiore equità nella gestione della selettività sul territorio nazionale, l’ISE rappresenta senza dubbio un grosso passo in avanti rispetto all’approccio preesistente in quanto permette di superare alcune delle inefficienze distributive più evidenti. Le pratiche selettive, infatti, hanno tradizionalmente assunto in Italia una forte differenziazione nei criteri utilizzati non solo fra i diversi istituti 84 Si ricorda che nel 1998 viene anche istituito, presso il Ministero dei Lavori Pubblici, il Fondo Nazionale per l’accesso alle abitazioni in locazione, che introduce un sussidio atto ad alleviare l’incidenza del costo dell’affitto per le famiglie a basso reddito.

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assistenziali, ma anche fra i diversi livelli di governo e fra le diverse aree del paese. Un altro aspetto che rende il nuovo strumento innovativo, promuovendo tra l’altro una maggiore equità, risiede nel fatto che l’indicatore considera non solo il reddito ma anche il patrimonio del richiedente. Questa sua caratteristica permette di ridurre i falsi positivi e di attenuare le distorsioni distributive dovute al maggior tasso di evasione fiscale che contraddistingue alcune categorie di lavoratori. La scala di equivalenza collegata all’ISE consente inoltre di tenere conto nel test di eleggibilità di specifiche caratteristiche dei nuclei familiari, come ad esempio la presenza di membri con disabilità o la presenza di un solo genitore.

Dalla sua introduzione, l’ISE è stato adottato per la prova dei mezzi per i due nuovi istituti introdotti nel 1998, l’assegno di maternità per le madri sprovviste di copertura assicurativa e per l’assegno alle famiglie con almeno tre figli minori. Dal 2002, è stato inoltre esteso a tutte le prestazioni sociali soggette alla prova dei mezzi e/o ad una compartecipazione al costo fornite a livello locale (asili nido e assistenza per anziani, testi scolastici, servizio mensa, etc.). Restano a tutt’oggi esclusi quindi i grandi programmi nazionali, come ad esempio gli assegni al nucleo familiare, l’assegno e le maggiorazioni sociali.

Sempre sul fronte degli strumenti, nel 1997 è stato creato presso la Presidenza del Consiglio dei ministri il Fondo nazionale per le politiche sociali (L. 449/1997, Legge finanziaria per il 1998). Il fondo, in cui confluiscono gli stanziamenti previsti per una serie di leggi di settore, con una dotazione minima nel 1998 andata poi crescendo fino a raggiungere circa due miliardi di euro nel 2004, ha diverse finalità, tra cui: la promozione di interventi per la realizzazione di standard essenziali ed uniformi di prestazioni sociali su tutto il territorio dello Stato concernenti i diritti dell’infanzia e dell’adolescenza, la condizione degli anziani, l’integrazione e l’autonomia dei portatori di handicap, il sostegno alle famiglie, la prevenzione ed il trattamento delle tossicodipendenze, l’inserimento e l’integrazione dei cittadini stranieri; il sostegno a progetti sperimentali attivati dalle regioni e dagli enti locali; la promozione di azioni concertate ai livelli nazionale, regionale e locale per la realizzazione di interventi finanziati dal Fondo sociale europeo; la sperimentazione di misure di contrasto delle povertà; la promozione di azioni per lo sviluppo delle politiche sociali da parte di enti, associazioni ed organismi operanti nell’ambito del volontariato e del terzo settore. A seguito delle novità introdotte dalla riforma costituzionale del 2001, la legge finanziaria per il 2003 (L. 289/2002) ha poi stabilito che gli stanziamenti previsti per le leggi di settore affluiscano al Fondo senza vincolo di destinazione, assicurando così maggiore libertà di manovra nell’utilizzo delle stesse ai decisori politici.

A lato di tutti questi interventi che interessano aspetti specifici, la novità più rilevante degli ultimi anni in campo socio-assistenziale è stata senza dubbio l’approvazione della legge quadro di riforma dei servizi sociali a lungo attesa e infine approvata nel 2000 (L. 328). Sebbene il primo progetto di legge di riforma dell’assistenza sociale presentato in Parlamento risalisse al 1970 e la riforma dell’assistenza già negli anni Settanta sembrasse imminente, infatti, la svolta è arrivata solo nel 1998, in seguito alla decisa presa di posizione del governo guidato da Prodi e all’attivismo del Ministero per la solidarietà sociale. In quell’anno è stato infatti presentato il primo disegno di legge governativo (n. 4931), con cui l’intero dibattito sulla riforma dell’assistenza sociale acquisì nuova salienza politica. Alla fine del 2000, agli sgoccioli della legislatura e dopo un intenso iter parlamentare, la riforma è stata infine approvata, con il voto favorevole della maggioranza di centro-sinistra, l’astensione di Forza Italia e Alleanza Nazionale e

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il voto contrario di Lega Nord e Rifondazione Comunista. La L. 328 configura così la riforma del settore assistenziale, fino a quel momento ancora in larga parte regolato dalla legge Crispi del 1890.

Essendo una legge quadro, la L. 328/2000 è un provvedimento “aperto”. La sua finalità, in altre parole, è quella di definire priorità e di indicare direzioni di marcia, mentre le realizzazioni concrete sono demandate ad altri provvedimenti definiti attuativi, da cui dunque viene a dipendere, in larga misura, il successo della riforma stessa [Saraceno 2002]. La legge promuove il superamento della tradizionale impostazione categoriale delle politiche assistenziali italiane attraverso la realizzazione di politiche universalistiche, vale a dire rivolte a tutti gli individui secondo la condizione di bisogno. Propone inoltre, a complemento dei trasferimenti monetari, il potenziamento dell’offerta di servizi in natura, che nel contesto italiano hanno conosciuto uno sviluppo del tutto contenuto.

Conformemente al decentramento amministrativo e al principio di sussidiarietà, la legge attribuisce al livello centrale la sola competenza riguardo alla definizione dei principi e degli obiettivi generali. Nel testo si pone inoltre una forte enfasi sugli strumenti di programmazione integrata fra i diversi livelli di governo: a livello nazionale attraverso il Piano Sociale Nazionale, a livello regionale attraverso i Piani Regionali e, infine, a livello locale attraverso i Piani di Zona. L’integrazione non deve realizzarsi solo tra i diversi livelli di governo competenti ma anche fra gli attori che vi partecipano. La legge riconosce a questo proposito un ruolo centrale al terzo settore e ai soggetti che vi operano. Si precisa, infatti, che a loro spetta un ruolo attivo non solo in fase di erogazione delle prestazioni, ma anche, in collaborazione con l’attore pubblico, in fase di progettazione85.

Dal punto di vista dei contenuti, il cuore della legge quadro è rappresentato dal richiamo ai livelli essenziali delle prestazioni (Lep): un insieme di prestazioni di base da garantirsi su tutto il territorio nazionale. Il riferimento ai Lep nella legge quadro si limita tuttavia ad individuare le tipologie di intervento, rimandando alla successiva programmazione nazionale il compito di una loro più puntuale identificazione.

Sebbene la legge di riforma rappresenti un grosso passo in avanti rispetto al passato del settore socio-assistenziale italiano, l’impatto del suo slancio riformista risulta oggi affievolito sia a causa dell’intervenuta riforma del Titolo V (parte II) della Costituzione del 2001 che ne ha intaccato la cogenza rendendola in alcune parti inapplicabile, sia in seguito alle vicende di natura politica che hanno portato ad un cambio della maggioranza di governo e di conseguenza anche al sostegno alle linee della riforma e all’impegno nell’attuazione della stessa.

La intervenuta legge costituzionale n. 3 del 2001, sostenuta peraltro dalla stessa maggioranza che aveva da poco licenziato la legge quadro sui servizi sociali, non può che avere un impatto rilevante sulla realizzazione del sistema integrato previsto dalla legge 328/2000. Come si è già anticipato, il nuovo testo costituzionale, infatti, non annovera l’assistenza sociale fra le materie a cui è riservata competenza esclusiva o concorrente allo Stato. Dato che viene sancito che spetta alle Regioni la potestà legislativa in riferimento ad ogni materia non espressamente riservata alla legislazione

85 La legge precisa infatti che “Alla gestione ed all’offerta dei servizi provvedono soggetti pubblici nonché, in qualità di soggetti attivi nella progettazione e nella realizzazione concertata degli interventi, organismi non lucrativi di utilità sociale, organismi della cooperazione, organizzazioni di volontariato, associazioni ed enti di promozione sociale, fondazioni, enti di patronato e altri soggetti privati” (art. 1 comma 5).

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dello Stato, per esclusione essa diviene dunque, di fatto, materia di competenza esclusiva regionale.

Quali sono le conseguenze di questo cambiamento nella distribuzione dei poteri tra centro e periferia? Innanzitutto, se le Regioni, prima della riforma del testo costituzionale, avevano l’obbligo di legiferare conformemente all’intero impianto della legge quadro, quindi non solo ai suoi principi ma anche alle disposizioni in merito alla programmazione, agli attori e agli interventi delineati attraverso il Piano Sociale Nazionale, ora, ottenendo potestà legislativa esclusiva, sono vincolate al solo rispetto dei livelli essenziali delle prestazioni definiti a livello nazionale. Le Regioni potranno, in altre parole, guidare lo sviluppo della propria politica sociale con ampi margini di autonomia, compiendo scelte proprie riguardo sia agli obiettivi sia agli strumenti e decidendo se e in quale misura aderire al dettato della L. 328/2000 nella costruzione dei propri sistemi sociali [Gori 2004; Gualdani 2004].

Lo Stato, attribuendosi la competenza di definire i livelli essenziali riguardanti i diritti civili e sociali da garantirsi su tutto il territorio nazionale, mantiene in realtà una funzione di garanzia estremamente significativa che qualora concretizzata potrebbe fungere da contrappeso e attenuare la considerevole differenziazione territoriale realizzatesi nel corso degli anni tra le diverse aree del nostro paese. A garanzia dell’uniformità dei diritti essenziali, qualora una volta delineati i livelli essenziali di assistenza sociale le singole Regioni non fossero in grado di far fronte alla loro attuazione, lo Stato avrebbe infatti il diritto-dovere di intervento esercitando di fatto un potere sostitutivo. L’art. 120 precisa infatti che il Governo “può sostituirsi a organi delle Regioni, delle Città metropolitane, delle Province e dei Comuni nel caso di mancato rispetto di norme e trattati internazionali o della normativa comunitaria oppure di pericolo grave per l'incolumità e la sicurezza pubblica, ovvero quando lo richiedono la tutela dell'unità giuridica o dell'unità economica e in particolare la tutela dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali, prescindendo dai confini territoriali dei governi locali”.

La finalità di questa clausola, che può essere definita difensiva, dà forma concreta alla volontà di contenere, per il futuro, i rischi di una eccessiva disomogeneità dei livelli minimi delle prestazioni sociali garantiti nelle diverse aree del paese [Ferioli 2003; Gualdani 2004]. In tal senso, come sottolineato da Casadei [2003: 2], i Livelli essenziali delle prestazioni vanno a configurarsi come “l’architrave del nuovo welfare italiano poiché costituiscono il luogo di sintesi tra le aspirazioni al decentramento politico ed amministrativo dei livelli decentrati di governo da un lato ed il principio di uguaglianza e l’effettiva tutela dei diritti sociali dall’altro”.

Il riferimento ai livelli essenziali delle prestazioni, già nella legge quadro e ancor più nel nuovo Titolo V della Costituzione, rappresenta quindi un chiaro tentativo di superare da un lato la discrezionalità che tradizionalmente ha accompagnato il diritto alle prestazioni assistenziali e dall’altro la significativa differenziazione geografica della dotazione minima dei diritti sociali dei cittadini, come sottolinea lo stesso Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali, tale norma si prefigge infatti di garantire quel nucleo duro di prestazioni che costituiscono il fattore unificante della cittadinanza sociale contro il rischio di una frammentazione della stessa nelle diverse parti del territorio nazionale [Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali 2005].

La definizione dei livelli essenziali è stata, ed è tuttora, una questione controversa, i cui esiti sono ancora incerti. La legge finanziaria per il 2003 stabiliva che il decreto sui livelli essenziali delle prestazioni assistenziali dovesse essere emanato d’intesa con la

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Conferenza Unificata. E’ così stato istituito presso la Conferenza Unificata un tavolo tecnico dedicato al tema dei Lep, composto da rappresentanti del Governo (Ministero del lavoro e delle politiche sociali e Ministero dell'economia e delle finanze), delle Regioni e degli Enti locali, dando così il via a una riflessione tecnica e politica sul tema. Frutto di questa prima attività istruttoria, nella primavera del 2004 il Ministero ha presentato un documento che riassume gli spunti più interessanti, da cui partire per il successivo percorso di confronto con gli altri attori istituzionali per dar vita a quello che viene definito “un graduale e concordato processo di rinnovamento”86.

Per evitare la confusione terminologica che spesso ha accompagnato il dibattito sui Lep e, allo stesso tempo, per gettare le basi per un glossario condiviso necessario per il confronto fra le parti, viene fissata la distinzione tra “livelli essenziali delle prestazioni” e “nucleo essenziale dei diritti costituzionalmente garantiti”. Per “nucleo essenziale dei diritti costituzionalmente garantiti” si intende il nucleo di diritti che non possono essere toccati dal legislatore ordinario senza che venga così compromessa la sostanza della garanzia costituzionale. Sono quindi da intendersi come livelli irrinunciabili che si conformano come “diritti soggettivi perfetti”, esigibili quindi dal cittadino (fra questi si ricordano, gli assegni per il nucleo familiare, gli assegni per il nucleo familiare con almeno tre figli minori, l’assegno sociale, l’assegno di maternità per le madri sprovviste di altra copertura assicurativa, e così via). Va notato quindi che pur potendo essere ricompresi tra i livelli essenziali, non vanno confusi con questi ultimi. Per fare chiarezza, i Lep possono ricomprendere i diritti sociali soggettivi, a questi però si aggiungono tutte le prestazioni addizionali che si riterrà di garantire al cittadino. Quest’ultima espressione, riportata nel documento, sottolinea il grado di apertura e incertezza ancora esistente sul tema.

Tra i punti di maggiore rilevanza del documento si ritrovano tre questioni fortemente interrelate fra loro: la riforma delle prestazioni esistenti, la modulazione dell’esigibilità dei Lep e, infine, il finanziamento, o per essere più precisi la sostenibilità finanziaria del sistema.

La riforma delle prestazioni esistenti è un tema centrale in quanto solo attraverso una revisione dell’assetto delle prestazioni oggi in essere sarà possibile giungere ad una riforma del settore. Questo deriva dal fatto che i “diritti soggettivi perfetti” esistenti assorbono una notevole quantità di risorse che, stante la scarsità di fondi, impediscono di fatto la previsione di altri istituti dotati di una certa significatività. In altre parole, come è stato già da altri sottolineato in modo molto incisivo, se l’attuale assetto dei trasferimenti monetari (già diritti soggettivi perfetti) viene inglobato così come è nei Lep senza che i contenuti e le risorse assorbite vengano discussi e rimessi in gioco, il sistema rischia di risultare ingessato e quindi irriformabile [Ranci Ortigosa 2005, 1].

Nel documento si avanza anche l’ipotesi di prevedere, nel decreto sui Lep, una progressività dell’attuazione degli stessi, suddividendo quindi i livelli essenziali in immediatamente esigibili e esigibili secondo criteri di progressività. Questo dovrebbe servire ad un duplice scopo, da un lato avere un catalogo completo dei Lep fin da subito, permettendo il confronto sull’intero spettro delle prestazioni. Dall’altro, la sequenza temporale scandita è pensata per permettere alle regioni, stante la forte disomogeneità territoriale, di prendersi il tempo necessario per adeguare la propria offerta al nuovo quadro. Questa ipotesi nasce, dall’altro lato, anche per consentire all’offerta di 86 Il primo documento del Ministero per il confronto con le Regioni e le autonomie locali sul tema dei Lep risale al settembre 2003. Quello del 2004, qui ripreso, rappresenta un approfondimento, oltre che un aggiornamento, della posizione del Governo.

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bilanciarsi alla disponibilità delle risorse per il finanziamento del sistema, a garanzia di quella che viene definita sostenibilità economica dell’espansione dell’esigibile.

Un nodo centrale nel percorso di definizione dei livelli essenziali delle prestazioni è rappresentato, infatti, dal tema delle risorse. Riprendendo quanto peraltro disposto già dalla L. 328/200087, la finanziaria per il 2003 (L. 289/2002) prevedeva che i Lep fossero determinati nei limiti del complesso delle risorse destinate al settore a livello nazionale, regionale e locale88. Una delle difficoltà, a questo proposito, risiede nel fatto che nel contesto odierno, sono certe le risorse del Fondo nazionale per le politiche sociali e quelle aggiuntive delle Regioni, ma non quelle proprie impegnate dalle Autonomie territoriali, che il Libro bianco sul Welfare – del febbraio 2003 – per il 2000 stimava in quasi otto miliardi di euro [ANCI 2004]. La questione delle lacune informative era stata peraltro sottolineata anche dalle Regioni, attraverso il documento presentato dalla Conferenza dei presidenti delle regioni e delle province autonome nel 2003, e dagli enti locali, attraverso il documento predisposto dall’ANCI. In entrambi, infatti, si sottolineava la necessità di acquisire dati e informazioni necessari per raggiungere una conoscenza effettiva del sistema nazionale e dei sistemi territoriali di welfare, con particolare riferimento alle risorse finanziarie, organizzative e professionali destinate.

La necessità di disporre di informazioni sulla consistenza e sulla distribuzione dei servizi a livello territoriale e delle risorse finanziarie impiegate si traduce operativamente nella esigenza di avviare la realizzazione di un Sistema informativo sui servizi sociali. Nel contesto odierno, infatti, la disomogeneità dei sistemi informativi e, in alcuni territori, la loro assenza, preclude la possibilità di accedere ad un quadro di informazione nazionale dell’offerta di protezione sociale a livello territoriale, dei livelli di spesa e degli ambiti di prestazione, vanificando così le ambizioni di confronto dei sistemi di protezione sociale non solo a livello locale ma anche regionale.

Il confronto fra centro e periferia sui Lep negli ultimi due anni non ha dato ancora esiti apprezzabili. Interrottosi poi a ridosso della campagna elettorale per le elezioni politiche del 2006, non è stato facilitato nel corso 2005 dal successo dei partiti allora all’opposizione nelle elezioni regionali e dai contrasti a seguito della decurtazione delle risorse destinate al Fondo nazionale delle politiche sociali, questione che ha monopolizzato l’attenzione per buona parte dell’anno.

Il confronto con il nuovo governo è iniziato a metà giugno 2006, occasione in cui il coordinatore nazionale della Commissione Politiche Sociali della Conferenza delle regioni e delle province autonome ha richiamato l’attenzione sulla necessità di riprendere il confronto con il governo individuando alcuni temi urgenti. Fra questi, oltre alla questione delle risorse destinate al Fondo nazionale per le politiche sociali (e al suo ripristino dopo la decurtazione del 2005), viene nuovamente affrontato il nodo dei livelli essenziali delle prestazioni. La mancata definizione dei Livelli essenziali delle prestazioni di assistenza, si legge nel documento indirizzato al governo, impedisce infatti 87 La L. 328/2000 stabiliva che “La definizione dei livelli essenziali di cui all’articolo 22 è effettuata contestualmente a quella delle risorse da assegnare al Fondo nazionale per le politiche sociali tenuto conto delle risorse ordinarie destinate alla spesa sociale dalle regioni e dagli enti locali” . 88 La L. 289/2002 prescriveva che “Nei limiti delle risorse ripartibili del Fondo nazionale per le politiche sociali, tenendo conto delle risorse ordinarie destinate alla spesa sociale dalle regioni e dagli enti locali e nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l'intero sistema di finanza pubblica dal Documento di programmazione economico-finanziaria, con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, su proposta del Ministro del lavoro e delle politiche sociali, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, d'intesa con la Conferenza unificata di cui all'articolo 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, sono determinati i livelli essenziali delle prestazioni da garantire su tutto il territorio nazionale”.

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alle regioni e alle amministrazioni locali, anche sul piano contabile, la possibilità di fare una programmazione organica pluriennale dei servizi sociali.

Anche il CNEL nel giugno 2006 è intervenuto sul tema dei livelli essenziali delle prestazioni esprimendo “forte preoccupazione” riguardo la loro mancata definizione da parte dello Stato, in quanto questo impedisce l'individuazione e la garanzia dei diritti sociali costitutivi la cittadinanza sociale nel nostro paese.

Alla luce delle incertezze nel percorso di definizione dei Lep, anche il futuro dell’istituto del redito minimo di inserimento resta sospeso. Sia la legge istitutiva (D. Lgs. 237/1998), sia la Legge quadro di riforma dell’assistenza (L. 328/2000) prevedevano una successiva generalizzazione del Rmi a tutto il territorio nazionale. Tuttavia, nel 2002 la misura ha perso il sostegno politico necessario ad una sua continuazione e progressiva generalizzazione ed è andata esaurendosi. Nel frattempo, nel libro bianco sul welfare e poi formalmente nella legge finanziaria per il 2004 (L. 350 del 2003), il governo Berlusconi ha identificato nel Reddito di Ultima Istanza (RUI) il successore designato del RMI, senza d’altra parte definirne in modo specifico le caratteristiche, ma solo la natura di reddito minimo garantito. Lo stato si impegnava in questa cornice a concorrere al suo finanziamento nella misura del 50%, per quelle regioni che avessero deciso di istituirlo. Tuttavia, va notato che le risorse per il co-finanziamento sarebbero state a carico del Fondo nazionale per le politiche sociali. Su richiesta di lacune regioni, la Corte Costituzionale si è pronunciata a proposito (sent. n. 423 del 2004) dichiarando illegittima l’ingerenza statale in una materia che, dopo la riforma costituzionale del 2001, è di esclusiva competenza regionale.

Il nodo della questione risiede nel fatto che, non essendo ancora stati definiti i livelli essenziali delle prestazioni di assistenza e non potendo quindi ancora dirsi se uno schema di reddito minimo garantito vi sia ricompreso, lo Stato non può intervenire disciplinando il tema né tanto meno vincolare risorse del Fondo nazionale per le politiche sociali a tale finalità. Il futuro del reddito minimo di inserimento è quindi strettamente legato a quello dei livelli essenziali delle prestazioni e al confronto fra Stato, regioni e autonomie locali che è tuttora in corso per la loro definizione.

Da questa breve ricostruzione emerge con chiarezza che il sistema informativo sui servizi sociali rappresenta oggi un nodo centrale per la prossima evoluzione del sistema di interventi e servizi sociali. La questione dei Lep risulta legata al sistema informativo sui servizi sociali per due aspetti. Da un lato la definizione dei Lep, come si è anticipato, deve partire dalla conoscenza di quanto già esiste in termini sia di risorse finanziarie destinate sia di prestazioni. Dall’altro lato, una volta identificati, il ruolo di garante dello stato non può prescindere da un sistema in grado di restituire basi informative omogenee e “diffuse” circa ciò che accade sul territorio in riferimento a diverse dimensioni che non possono riguardare solo la spesa89. Queste nuove esigenze conoscitive “interne” sono peraltro state accresciute negli ultimi anni dalla partecipazione dell’Italia a processi di coordinamento a livello sovranazionale, come è stato messo in luce anche nei capitoli 3 e 5 di questo rapporto. La partecipazione ai processi di coordinamento aperto (la Strategia europea per l’occupazione, prima, e il Processo inclusione sociale, in seguito) ha stimolato anche in Italia il lancio di iniziative concrete in questa direzione. Nel campo delle politiche per l’occupazione le procedure di monitoraggio e valutazione sono andate via via strutturandosi e vi è al momento maggiore evidenza, mentre nel settore della politica socio-assistenziale, come vedremo, permangono ancora alcune incertezze. 89 Nel dibattito i Lep potranno assumere la forma di diritti individuali a prestazioni, tipologie di offerta, standard di qualità. Per un aprofondimento sul punto si rimanda a Gori [2003].

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8.2 Gli strumenti di monitoraggio e di valutazione nella politica assistenziale nazionale: verso il sistema informativo nazionale sui servizi sociali

La consapevolezza delle lacune informative relative al sistema socio-assistenziale nel nostro paese emerse già negli anni Ottanta. L’esigenza di un sistema informativo sui servizi sociali veniva ravvisata già in una proposta di riforma elaborata dagli assessori all’assistenza di alcune regioni, presentata nel 1987, dal titolo “Bozza di legge quadro di riforma dell’assistenza e dei servizi sociali e istituzione del ministero per la sicurezza sociale”, in cui si proponeva la strutturazione di un sistema informativo socio-assistenziale. Tra il 1987 e il 1992, peraltro, era stato attivato presso la Direzione generale servizi civili del Ministero dell’Interno un apposito gruppo di lavoro sul Sistema informativo nazionale socio-assistenziale (SINSA), che aveva dato il via ad una riflessione con le regioni sulle prospettive e la fattibilità del sistema informativo [cfr. Ministero dell’Interno 1992]. Il progetto, tuttavia, in seguito agli sconvolgimenti politici che hanno portato al crollo della Prima Repubblica non ha avuto seguito a livello nazionale, mentre a livello regionale alcune regioni hanno intrapreso autonomamente un proprio percorso per la sua strutturazione.

La legge quadro sull’assistenza sociale (L. 328/2000) rappresenta dunque il primo riconoscimento formale nel panorama legislativo nazionale dell’esigenza di un sistema informativo sui servizi sociali, articolato a livello centrale e periferico. Nell’architettura istituzionale complessiva prevista dalla legge, l’esistenza di un sistema di monitoraggio, che permetta di avere una base informativa rispetto sia ai bisogni, sulla base dei quali identificare le priorità, sia ai servizi in essere per tipologia di utenza per l’analisi del sistema di offerta, viene intesa infatti come precondizione necessaria alle attività di programmazione richieste ai livelli di governo nazionale, regionale e locale.

Nelle intenzioni del legislatore, il sistema informativo sui servizi sociali (SISS) ha la finalità di assicurare una compiuta conoscenza dei bisogni sociali, del sistema integrato degli interventi e dei servizi sociali e poter disporre tempestivamente di dati ed informazioni necessari alla programmazione, alla gestione e alla valutazione delle politiche sociali, per la promozione e l’attivazione di progetti europei, per il coordinamento con le strutture sanitarie, formative, con le politiche del lavoro e dell’occupazione, precisando che oltre allo Stato, anche le regioni, le province e i comuni sono chiamati a contribuire alla sua realizzazione e gestione. Ai livelli di governo sub-nazionali viene, tuttavia, riconosciuta ampia autonomia. Essi, infatti, sono chiamati ad individuare in modo autonomo le forme organizzative e gli strumenti necessari ed appropriati per l’attivazione e la gestione del sistema informativo dei servizi sociali a livello locale, le regioni nell’ambito della programmazione regionale e i comuni nell’ambito della programmazione zonale.

L’approvazione del Piano sociale nazionale (PSN), il 3 aprile 2001, rappresenta poi il secondo passo nel percorso di definizione del SISS. Il Piano riprende, sebbene approfondendo, quanto introdotto dalla legge quadro in tema di sistema informativo, puntualizzando che la funzione del SISS, uno strumento di conoscenza di fondamentale importanza per gli operatori, i responsabili delle politiche (ai diversi livelli) e i cittadini, non è solo quella di descrivere le risorse impiegate e le attività svolte nelle diverse articolazioni territoriali e organizzative, ma soprattutto quella di facilitare la lettura dei bisogni e di sostenere il processo decisionale a tutti i livelli di governo, sulla base di una

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analisi rigorosa delle attività e dei risultati raggiunti rispetto a quelli attesi e alle esigenze della popolazione. La disponibilità di informazioni è inoltre intesa come funzionale alla diffusione della cultura del confronto e alla valutazione comparativa delle esperienze e dei risultati (PSN, 2001: 21). Il Piano si dedica poi alla definizione operativa delle funzioni specifiche del SISS, sintetizzate in tre principali: 1. il monitoraggio dei livelli essenziali delle prestazioni, con riferimento a quanto

disposto in merito dalla legge quadro; 2. il monitoraggio di specifiche misure di intervento, come ad esempio il Reddito

minimo di inserimento; 3. l’analisi della qualità dei servizi e della loro effettiva rispondenza ai bisogni emersi

dal territorio. Pur ravvisando la necessità di avere flussi informativi, il documento mette in seguito

in guardia dal rischio di una sovrapposizione di più sistemi informativi - nazionali, regionali, locali -, tra loro non integrati, sottolineando la necessità della definizione di un progetto organico e condiviso da tutti i livelli di governo. Per questo motivo, auspica che alla definizione dell’architettura del SISS collaborino sia esperti di politiche sociali, sia esperti di statistica e di sistemi informativi, sia responsabili delle politiche sociali a livello locale.

Va detto che nel dibattito sulla L. 328/2000 erano già stati sollevati i medesimi dubbi. Per tutelarsi di fronte a questo rischio, peraltro verosimile, si era deciso di prevedere l’istituzione di un’apposita commissione tecnica, nominata dal Ministero per la solidarietà sociale, con il compito di formulare proposte riguardo ai contenuti, al modello ed agli strumenti attraverso i quali dare attuazione ai diversi livelli operativi del sistema informativo dei servizi sociali, al fine di garantire organicità e integrazione all’insieme. La “Commissione tecnica per il sistema informativo dei servizi sociali”, composta di sei membri e operante presso il Dipartimento per gli affari sociali della Presidenza del Consiglio dei Ministri, è stata così nominata a poca distanza dall’approvazione del piano sociale nazionale, il 20 aprile 2001, con durata in carica biennale (D.M. 20 aprile 2001).

La costruzione del SISS, che aveva conosciuto fino a questo momento una progressione lineare, subisce da qui in poi un brusco arresto. La riforma costituzionale (L. Cost. 3) dell’ottobre 2001, attribuendo in via residuale competenza esclusiva in materia di assistenza e servizi sociali alle regioni, innova profondamente il quadro in cui avrebbe dovuto prendere forma il sistema informativo e ha risvolti importanti sull’evoluzione successiva, non solo del SISS ma anche, come è noto, sull’intero settore delle politiche socio-assistenziali.

Solo a partire dal 2004, nell’ambito del confronto sulla definizione dei livelli essenziali delle prestazioni, si è dato il via ad alcune iniziative di monitoraggio che segnano un precedente importante nella governance della politica socio-assistenziale italiana. Il Ministero del lavoro e delle politiche sociali ha costituito nel 2004 presso la Direzione Generale del Fondo Nazionale per le Politiche Sociali e monitoraggio della spesa sociale, un gruppo di lavoro interistituzionale a cui partecipano oltre al Ministero, l’INPS, la Presidenza del Consiglio dei Ministri, il Ministero dell’Istruzione, l’ISTAT e l’Agenzia per i servizi sanitari regionali. Obiettivo del gruppo di lavoro è stata la produzione fra il 2005 e il 2006 del primo rapporto di monitoraggio sulle politiche sociali. Le prime due parti del rapporto, presentate tra il 2005 e il 2006, offrono il quadro socio-economico nazionale di riferimento (parte 1) e un quadro dei trattamenti pensionistici con finalità assistenziale (come ad esempio assegni e pensioni sociali e

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trattamenti di integrazione al minimo delle pensioni) presentando beneficiari, importi medi e spesa (parte 2).

A lato e a complemento di questa attività di monitoraggio degli interventi e della spesa a garanzia di ‘diritti soggettivi’, nello stesso anno è stata lanciata in collaborazione con la Ragioneria generale dello Stato (Ministero dell’economia e delle finanze), il CISIS (Centro Interregionale per il Sistema Informatico e Statistico - organo tecnico della conferenza dei presidenti delle regioni e delle province autonome), con il coinvolgimento dei comuni ha avviato, in veste di progetto pilota, una rilevazione campionaria sugli interventi e sui servizi sociali dei comuni singoli e associati (relativa ai dati del 2002). Questa prima rilevazione, era volta più a verificare le potenzialità del metodo di rilevazione e della macchina organizzativa, più che a fornire risultati immediatamente spendibili. La non omogeneità dei dati pervenuti, per lo più dovuta all’eterogeneità dei modelli e delle forme associative tra comuni operanti nelle varie realtà regionali, non a permesso di giungere ancora a risposte certe sui volumi di spesa. La non completa affidabilità delle rilevazioni pervenute ha perciò suggerito ai responsabili operativi della stessa indagine di limitare il campione utilizzato per l’elaborazione finale dei dati ai soli comuni capoluoghi di regione [ANCI 2004].

Il disegno della rilevazione articola le informazioni per aree di utenza ( famiglia e minori, disabili, dipendenze, anziani, immigrati, disagio adulti, multiutenza), individuate tenendo conto delle indicazioni della legge quadro sull’assistenza (L. 328/2000) e della classificazione europea della protezione sociale (SESPROS). Obiettivo della rilevazione, infatti, non è solo quello di rispondere ai bisogni conoscitivi interni, ma anche quello di allineare le basi informative del nostro paese alle rilevazioni europee di modo da permettere la comparabilità a livello internazionale della spesa socio-assistenziale complessiva e per funzioni con il supporto di dati il più possibile affidabili in grado di riflettere la situazione reale del paese.

La rilevazione, che a partire dal 2005 è divenuta censuaria (rileva cioè la spesa di tutti i comuni), è oggi inserita nel programma statistico nazionale che comprende le rilevazioni statistiche ritenute necessarie per il paese. I primi risultati sono stati presentati dall’Istat nel dicembre 2005 e, in questi mesi, è stato avviato il secondo ciclo.

La posizione delle regioni rispetto alla rilevazione non è stata univoca. Alcune hanno deciso di investire risorse proprie partecipando direttamente all’indagine. In questo caso hanno curato la raccolta dei dati richiesti facendosi carico della rilevazione presso i loro Comuni. Altre regioni invece hanno scelto di non partecipare in modo diretto. In questo caso i Comuni hanno compilato un questionario per via telematica sul sito della Ragioneria dello Stato, che ha poi trasmesso i dati all’Istat.

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8.3 Gli strumenti di monitoraggio e di valutazione nella politica assistenziale regionale: alcuni casi di successo

L’entrata in vigore della legge quadro e la successiva riforma del Titolo V della Costituzione (L. Cost. 3/2001) aprono scenari nuovi per il sistema socio-assistenziale italiano. Il ruolo della Regione in questa nuova cornice non è quello di gestire direttamente gli interventi, bensì di programmare, monitorare e valutare gli interventi degli enti locali, ai quali, nel rispetto del principio di sussidiarietà, è rinviata la gestione diretta. Per il governo di un sistema così strutturato appare evidente l’esigenza da parte dei governi regionali di avere a disposizione flussi informativi affidabili e strutturati che riflettano un’immagine precisa e comparabile della situazione sul territorio.

Come è stato anticipato, sulla scia del progetto avviato a livello nazionale dal Ministero dell’Interno a fine anni Ottanta, alcune regioni avevano intrapreso nel decennio successivo iniziative autonome verso la costruzione di un proprio sistema informativo. La legge quadro del 2000, dunque, va a raccogliere in un certo senso un bisogno emerso e cresciuto, anche se in forme e gradi differenti, nel territorio negli anni precedenti.

Va ricordato che la L. 328 di riforma dell’assistenza sociale va a colmare un vuoto legislativo perdurante dagli anni Settanta. Con l’istituzione delle regioni a statuto ordinario nel 1970, si diede avvio all’attuazione del decentramento amministrativo previsto dall’art. 117 della Costituzione. Attraverso i decreti presidenziali del 1972 e 1977, le responsabilità nell’ambito dell’assistenza sociale vennero decentrate a regioni ed enti locali, che avrebbero dovuto gradualmente sostituire la pluralità di enti preposti a tali funzioni.

Nel trasferimento delle responsabilità dal centro alle regioni i decreti non prescrissero principi guida o standard generali da rispettare da parte dei livelli di governo regionali e locali: preannunciavano semplicemente che tali principi e standard sarebbero stati fissati da una legge nazionale che avrebbe rappresentato il quadro normativo di riferimento per i livelli di governo interessati, al fine di garantire una uniformità di base dell’intervento su tutto il territorio nazionale. La legge quadro in realtà, come sappiamo, nonostante le numerose proposte presentate in ogni legislatura, non venne approvata fino al 2000 e l’assenza di precisi indirizzi politici ebbe in quei decenni importanti risvolti. Questa lacuna permise di fatto, nell’arco di oltre un ventennio, lo sviluppo disordinato e disorganico della normativa e degli interventi a livello regionale e sub-regionale. La non-definizione da parte del legislatore nazionale di un sistema di diritti sociali minimi da garantire in modo uniforme su tutto il territorio nazionale diede il via ad una differenziazione territoriale significativa per quanto riguarda le forme di intervento, i soggetti competenti dei diversi interventi, la titolarità e l’esigibilità delle prestazioni. In seguito al D.P.R. del 1977, la produzione normativa di riordino prese infatti avvio nella maggior parte delle regioni italiane, seguendo tuttavia percorsi differenti non solo qualitativamente e quantitativamente ma anche in relazione alla maggiore alla maggiore o minore lentezza (il timing) con cui i provvedimenti vennero emanati.

Il pregio della riforma dell’assistenza sociale da poco approvata risiede, dunque, nel concepire il sistema informativo come strumento essenziale per il governo del settore e di voler dare forma organica alle esperienze già esistenti e operanti a livello regionale e locale per strutturare flussi informativi fruibili e comparabili. Nelle intenzioni del

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legislatore, l’obiettivo era quello di superare le disparità dei sistemi informativi in essere e lo spontaneismo e l’occasionalità che li aveva caratterizzati attraverso la creazione di un sistema nazionale, strutturato in tre livelli, quello centrale, quello regionale e infine quello zonale fra loro integrati. A seguito della L. 328/2000 anche le regioni che non si erano ancora mosse in questa direzione avviano una riflessione a cui spesso hanno fatto seguito provvedimenti concreti. Come mostra la tabella 8.1, attualmente tutte le regioni hanno almeno un riferimento al sistema informativo a livello normativo ovvero nei documenti di programmazione. Tab. 8.1. – I principali atti contenenti riferimenti al SISS Regione Riferimenti normativi Valle d’Aosta - L.R. 18/2001 “Piano Socio- sanitario regionale 2002/2004” Prov. Autonoma Bolzano - Legge provinciale n. 13/1991 “Riordino dei Servizi Sociali in Provincia di

Bolzano” DGP 5513/1999 “Piano sociale provinciale 2000/2002” Prov. Autonoma Trento - Legge provinciale n. 14/1991 “Ordinamento dei servizi socio-assistenziali in

provincia di Trento” (art. 16) Piemonte - L.R. 8 gennaio 2004, n. 1 “Norme per la realizzazione del sistema regionale

integrato di interventi e servizi sociali e riordino della legislazione di riferimento”

Lombardia - Piano socio-sanitario 2002-2004 (DGR VII/0462/2002) e Piano socio-sanitario 2006-2008

Friuli V.G. - L.R. 33/1988 Piano socio-assistenziale regionale, articolo 5 e allegato n. 5 al Piano; DGR 1766/2003 Relazione programmatica nel settore politiche sociali, anno 2003.

Veneto - DDL 14 - 11 luglio 2006 “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi alla persona”

- DDL 3/2002 “Testo organico per le politiche sociali” Liguria - Deliberazione del Consiglio regionale n. 65/2001 “Piano triennale dei

Servizi Sociali 2002-2004 e indirizzi ai comuni per la redazione dei Piani di Zona”.

Emilia Romagna - L.R. 2/2003 (precedentemente L.R. 2/85) - direttiva 564/2000 (autorizzazione al funzionamento dei presidi socio-assistenziali e socio-sanitari) - L.R. 3/1999

Toscana - Legge regionale n. 72/1997 - Delibera G.R. 687 del 29.6.98 con cui si approva il Progetto di un Sistema Informativo per le Politiche Sociali - DCR 118/2001 “Piano integrato sociale regionale per il 2001” - L.R. 41/2005

Umbria - DCR 759 del 22/12/1999 Piano Sociale Regionale (cap. 9) - DGR 799 del 10/06/2003 “Convenzione AUR – Assessorato alle politiche sociali” - DGR n. 616 del 18/05/2004 “Costituzione Gruppo tecnico di Lavoro Osservatorio Sociale Regionale Sistema Informativo”

Marche - Istituzione dell’Osservatorio Regionale con deliberazione della Giunta Regionale n. 1768 del 1.07.2000 - “Accordo di Programma per la realizzazione dell’Osservatorio per le Politiche Sociali”, sottoscritto dalla Regione e dalle quattro Province delle

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Marche nel mese di ottobre 2003 Abruzzo - L.R. n. 22 del 1998, art. 10 DGR 2002 “Piano sociale regionale 2004” Molise - L.R. 1/2000 “Riordino delle attività socio-assistenziali” Basilicata - DCR 1280/1999 “Piano Regionale socio-assistenziale 2000/2002” Campania - Delibera di Giunta Regionale n. 7289 del 31/12/01

- Delibera di Giunta Regionale n. 2084 del 17/05/02 - DGR 1826/2001 “Linee di programmazione regionale per un sistema

integrato di interventi e servizi sociali” e successive - D.D.L. 13/2004 "Legge per la dignità e la cittadinanza sociale"

Calabria - DGR 212/2000 “Realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali”

Puglia - L.R. 25 agosto 2003 n. 17 art. 11 - L.R. 10 luglio 2006, n. 19 art. 13

Sicilia - Decreto Assessorile n. 2517/S9 del 26/09/03 – Linee guida di indirizzo per la presentazione di proposte progettuali da finanziare nell’ambito del S.I.R.I.S., Sistema Informativo Regionale Integrato Socio-Sanitario.

Sardegna - L.R. 4/1988 art.22; - L.R. 8/1999 art.3 ; - Piano Socio-Assistenziale Regionale 1999/2001

Fonte: rielaborazione da CISIS [2004, 4-5] e Formez [2003, 110-111].

Va tenuto presente, però, che anche se la maggior parte delle regioni ha intrapreso iniziative in tema di sistemi informativi sociali, le esperienze sul territorio e il livello di funzionamento risultano ancora estremamente diversificati.

L’esame dei documenti regionali di programmazione sociale, ove emanati, offre un primo quadro delle attività realizzate e permette di abbozzare alcune considerazioni trasversali sui sistemi informativi nelle regioni italiane. Le dimensioni principali di differenziazione sono due [Formez 2003]. La prima concerne l’attenzione riservata, oltre che al lato dell’offerta di servizi sociali, alla domanda espressa dagli individui, vale a dire all’area dei bisogni sociali emergenti dal territorio. Nei piani regionali, si evidenzia un certo sbilanciamento dell’attività di conoscenza sulla dimensione dell’offerta di servizi, a discapito dell’analisi dei bisogni. In pochi casi le regioni si occupano dell’analisi della situazione socio-demografica dalla quale ricavare il quadro dei bisogni prioritari (fra queste Abruzzo, Marche e Toscana), mentre tutte le regioni dedicano spazio alla dimensione dell’offerta, inserendo nello strumento di programmazione una descrizione degli interventi, anche se con un grado di approfondimento fortemente variabile (tab. 8.2) [Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali 2005].

La seconda dimensione riguarda, invece, il grado di integrazione prevista con la sanità. In alcuni casi infatti le regioni hanno preferito optare per un sistema informativo socio-sanitario unico, come ad esempio Lombardia e Veneto, in cui l’attore principale per la raccolta dei dati è la ASL. Nella maggior parte delle regioni si è, all’opposto, privilegiata l’autonomia del sistema informativo dei servizi sociali, sebbene generalmente prevedendo una sua integrazione più o meno intensa con quello sanitario, come nel caso della Toscana e dell’Emilia Romagna.

Nelle prossime pagine verranno presentate alcune esperienze significative delle scelte fatte a livello regionale, con un’analisi in profondità di quattro casi regionali - Toscana, Campania, Lombardia e Emilia Romagna -, ricostruendo per ciascuno il

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percorso genetico del sistema informativo, le scelte organizzative e il grado attuale di operatività.

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Tab. 8.2. - La base informativa presente nei documenti di programmazione regionale

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Fonte: Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali [2005, 51]. Esperienze regionali a confronto

La Toscana è una fra le regioni che anticipano i contenuti della legge quadro sull’assistenza sociale. In riferimento al sistema informativo, la regione era intervenuta già nel 1997, istituendo gli Osservatori sulle politiche sociali (L. R. 72/1997), undici in tutto, articolati in una rete al cui vertice si trova l’Osservatorio regionale, preposto all’osservazione, all’analisi ed alla previsione dei fenomeni sociali ed alla diffusione

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delle conoscenze e delle elaborazioni, in diretta collaborazione con i dieci osservatori provinciali.

Nella direzione di quanto verrà successivamente disposto dalla legge quadro, le funzioni specifiche attribuite all’osservatorio non sono meramente descrittive, bensì funzionali all’attività di governo. Viene infatti richiesto di fornire elementi utili per la valutazione di efficacia delle politiche sociali, promosse dalla Regione ed attuate dagli Enti locali e dal terzo settore, e per la progettazione di nuove politiche, utilizzando e rielaborando anche dati sulla struttura della popolazione regionale, sui bisogni e sulle risorse provenienti dagli altri sistemi informativi esistenti e dall’ufficio di statistica regionale, oltre a svolgere analisi mirate su specifici fenomeni sociali. All’Osservatorio viene inoltre assegnato il compito di curare la sistematizzazione e l’integrazione dei dati e la loro diffusione con l’ausilio di tecnologie informatiche adeguate. Il sistema si articola poi a livello provinciale con i dieci Osservatori provinciali per le politiche sociali, a cui fa capo il funzionamento del sistema in ambito provinciale. Alla base operano, infine, le Segreterie tecniche di zona, le fonti primarie dei flussi informativi.

L’anno successivo all’istituzione del sistema degli osservatori, viene approvato il progetto di un più ampio sistema informativo per le politiche sociali (D.G.R. n. 687 del 1998), con la concomitante individuazione di priorità di intervento in termini di funzioni e servizi. La delibera segnala tredici rilevazioni attive o in fase di attivazione (tab. 8.3) che riguardano differenti aspetti settoriali delle politiche e degli interventi socio assistenziali, destinate a costituire il flusso informativo strutturato del SISS. Tab. 8.3. – I flussi informativi previsti per il SISS toscano nel 1998 Rilevazione 1 Rilevazione annuale sulle modalità di gestione degli interventi socio-assistenziali adottate dai

Comuni 2 Rilevazione annuale sulle risorse sociali disponibili dei Comuni 3 Rilevazione degli sfratti esecutivi 4 Rilevazione sui minori ospitati in istituto 5 Studio in collaborazione con il Tribunale dei Minori 6 Rilevazione di attività di accertamento dell'handicap 7 Rilevazione soggetti portatori di handicap 8 Rilevazione di attività di valutazione della non autosufficienza 9 Resoconto di attività dell'assistenza domiciliare integrata 10 Censimento delle RSA e movimento ospiti 11 Censimento dei Centri Diurni e semiresidenziali per anziani 12 Rilevazione dei nomadi autorizzati 13 Rilevazione sul movimento dei minori in strutture residenziali

Al di là della lista delle rilevazioni, la struttura del sistema informativo regionale andata delineandosi prima dell’approvazione della legge quadro dell’assistenza a livello nazionale (L. 328/2000) viene mantenuta anche nelle disposizioni normative regionali successive, come dimostra il testo della riforma della legge regionale sui servizi sociali approvata ad inizio 2005 (L.R. 41/2005). Nel nuovo testo, il disegno istituzionale del SISS regionale viene rafforzato e riarticolato (fig. 8.1). Il sistema resta impostato sulla rete degli osservatori. L'Osservatorio sociale regionale viene riconfermato quale struttura della regione finalizzata, insieme agli osservatori provinciali, alla realizzazione di un sistema di osservazione, monitoraggio, analisi e previsione dei fenomeni sociali del

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sistema integrato, nonché di diffusione delle conoscenze. Gli enti locali sono chiamati a loro volta a contribuire, attraverso le segreterie tecniche di zona e in relazione alle rispettive competenze, alla realizzazione ed alla gestione del sistema informativo sociale regionale per assicurare tempestivamente la conoscenza dei dati e delle informazioni necessarie alla programmazione, alla gestione e alla valutazione delle politiche sociali.

Il nuovo testo si occupa di formalizzare, poi, anche aspetti specifici relativi al monitoraggio e alla valutazione, confermando il meccanismo delle relazioni sociali a livello locale e regionale già avviato. In particolare, l’Osservatorio regionale è chiamato a predisporre i materiali necessari alla Giunta per la relazione sociale che è tenuta a presentare al Consiglio regionale, con cadenza almeno triennale, al fine di valutare i risultati raggiunti in rapporto agli obiettivi definiti nel piano integrato sociale regionale, conoscere l’evoluzione dei fenomeni sociali e lo stato dei servizi, nonché disporre di elementi conoscitivi adeguati per la successiva programmazione di settore. A livello di zona, invece, è prevista una relazione consuntiva annuale di verifica dei risultati raggiunti in rapporto agli obiettivi definiti dal piano di zona. In questo caso, sono gli osservatori provinciali che supportano le segreterie tecniche nella predisposizione delle proprie relazioni, che dopo essere state adottate dalla conferenza dei sindaci di zona-distretto, vengono trasmesse alla Giunta regionale90.

90 A partire dal 2004 la Regione ha dato il via alla sperimentazione delle Società della Salute, consorzi pubblici a cui partecipano i Comuni della zona-distretto e l’Ausl competente. Nelle zone-distretto che si sono candidate alla sperimentazione il Piano sociale di zona viene sostituito dal Piano Integrato di Salute (PIS) uno strumento di programmazione integrata delle politiche sociali e sanitarie.

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Fig. 8.1. – L’articolazione e il funzionamento del sistema informativo sui servizi sociali in Toscana

Nelle relazioni sociali presentate dalla Giunta, le ambizioni contenute nelle disposizioni normative si concretizzano. Già il documento presentato nel 2002, a supporto del ciclo di programmazione 2002-2004, forniva infatti un quadro conoscitivo ampio e dettagliato. La realtà Toscana veniva analizzata nel tentativo di far emergere i tratti della domanda sociale presente, fornendo una fotografia della situazione demografica, sociale ed economica.

La relazione offriva, inoltre, un’analisi dei piani di zona dell’anno precedente mettendone in luce punti di forza e di debolezza. Rispetto al ruolo svolto dalla rete degli osservatori provinciali emergono alcuni punti interessanti. In alcune segreterie tecniche (differentemente da quanto accaduto nella maggior parte delle altre) è prevalso un modello meramente “esecutivo”, in cui i compiti attribuiti sono stati assolti con scarse interazioni con gli osservatori provinciali e limitato utilizzo delle informazioni prodotte. Il profilo basso di queste segreterie non è attribuibile, tuttavia, solamente a mancanze delle stesse. In questi casi entra in gioco, infatti, anche la minore dinamicità di alcuni osservatori sociali provinciali che poco si sono attivati nella produzione di dati utili al supporto dei processi decisionali e di pianificazione delle segreterie.

Accanto a questi osservatori, se ne sono però distinti altri per l’apporto che hanno dato alla definizione del quadro conoscitivo, poi riportato nelle Relazioni Sociali dei Piani di Zona. Alcuni osservatori, come quelli dell’area vasta (Lucca, Livorno, Pisa e Massa Carrara), hanno lasciato infatti una vera e propria impronta nei PdZ, sia perché hanno curato la parte statistica, sia per aver contribuito direttamente alla redazione della Relazione Sociale di zona, contribuendo dunque anche alla definizione programmatica degli interventi. Interessante è anche il fatto che questi osservatori abbiano dato vita ad una forma interzonale, dotandosi si una base operativa comune, riuscendo così a dare maggior supporto alle singole zone-distretto nelle loro funzioni di programmazione.

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A supporto del processo di strutturazione del SISS e del lavoro degli Osservatori, a partire dal 2003, nell’ambito del progetto di e-government E-Toscana viene dato il via, inoltre, ad un piano sperimentale di raccolta e gestione della conoscenza in ambito sociale e socio-sanitario. Alla prima fase, di durata biennale, hanno partecipano la provincia di Massa Carrara, (il cui osservatorio ha svolto il ruolo di coordinamento dell’intero progetto), le province di Lucca, Pisa e Livorno, la Regione Toscana ed altri 75 enti locali toscani. Il progetto Ge.Ne.Si. - Gestione Integrata dei servizi Sociali e Sociosanitari -, il primo di E -Government finanziato in Italia in materia di Politiche Sociali, mira a rendere la gestione di servizi sociali e socio sanitari maggiormente efficiente ed omogenea intervenendo con un sistema di raccolta delle informazioni e di knowledge-management standardizzato ed accessibile in rete per tutti i soggetti (comuni, ASL, volontariato, ecc.).

Il software utilizzato per la rete degli osservatori sociali, chiamato GeOPS - Sistema per la gestione dati dell’Osservatorio per le Politiche Sociali –, permette di raccogliere dati in forma standardizzata e condivisa. L'obiettivo è quello di rilevare e gestire tutte le informazioni di sintesi per il monitoraggio, il controllo, la programmazione e quindi il governo dell'intero sistema. Possono essere distinte cinque macrotipologie di dati che compongono il flusso informativo: dati sulle strutture che erogano servizi oppure ospitano attività; dati sulle risorse economico-finanziarie, sulle risorse umane, sulle risorse

infrastrutturali, sugli attori della rete sociale, ecc.; dati sugli utenti (caratteristiche della domanda); dati sulle condizioni di erogazione dei servizi (tariffe, modalità di accesso, ecc.); dati sulle attività erogate (volume delle attività, assetti organizzativi, caratteristiche

qualitative delle attività ed esiti conseguiti). Anche al di là delle quattro province promotrici del progetto insieme alla Regione,

che partecipano alla sperimentazione e al suo finanziamento, Ge.Ne.Si. ha ottenuto un largo consenso: per il riuso del nuovo strumento hanno aderito altri ventisette enti a cui se ne aggiungono ulteriori quarantotto per il riuso a costo zero.

Fra le regioni del sud, la Campania, pur non avendo anticipato nei contenuti la L. 328/2000, è la regione che prima si è mossa, in seguito alla sua approvazione, per la revisione del proprio sistema di servizi sociali. Già nel maggio 2001 (DGR n. 1826/01), vengono approvate le “Linee programmatiche per la costruzione di un sistema integrato di interventi e servizi sociali” in cui, partendo dai principi della legge quadro di riforma dell’assistenza, si individuano le direttrici per la riforma del welfare regionale. In riferimento al sistema informativo viene da subito sottolineata l’importanza della disponibilità di dati e informazioni per il governo delle politiche sociali.

A breve distanza e coerentemente con la dichiarazione d’intenti presente nelle linee programmatiche, a fine 2001 la Giunta stanzia 516 mila euro per la progettazione del sistema informativo sociale da affidarsi, sulla base dei progetti presentati, ad un’università. L’anno dopo viene così assegnato l’incarico alla facoltà di Sociologia dell’Università Federico II di Napoli risultata vincitrice91.

La Regione, grazie allo slancio dell’assessorato alle politiche sociali, prosegue nel frattempo anche in un’altra direzione, intesa a mobilitare le risorse dal basso in un processo in cui l’ambito territoriale e in particolare l’ufficio di piano (UdP)92 assumono 91 Il progetto presentato, ritenuto alla fine con un architettura troppo complessa, non avrà seguito. 92 Negli indirizzi regionali, l’ufficio di piano è l’organo responsabile delle funzioni di gestione a amministrazione degli interventi sociali individuati nel piano di zona per l’intero ambito. Gli UdP

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un ruolo chiave. Dal 2002 viene dato avvio ad un processo di supporto alla pianificazione zonale prevista nelle linee programmatiche regionali del 2001. A questo scopo, la Giunta regionale ha da allora emanato annualmente le linee guida per i piani di zona in cui sono contenute indicazioni specifiche anche rispetto alle attività di monitoraggio.

Come precisato dalla Regione, in coerenza con i principi di decentramento e responsabilizzazione delle autonomie locali territoriali, i Comuni associati negli ambiti territoriali (coincidenti con i distretti) devono assicurare forme costanti e continuative di monitoraggio, verifica e controllo delle prestazioni e dei servizi, di cui rendono conto alla regione attraverso i piani di zona. Per garantire organicità al processo, la regione ha individuato una serie di procedure e schemi di rilevazione omogenei, atti a garantire sia l’analisi dei bisogni sociali sia a fornire informazioni su alcuni aspetti quali: spesa, programmazione e gestione delle politiche e dei servizi sociali presenti sul territorio. In riferimento alla pianificazione zonale, il ruolo di governo del sistema della Regione si esplica in tre fasi distinte: - fase 1: la Regione verifica l’ammissibilità del piano sociale di zona presentato

dall’Ufficio di Piano (UdP) di ciascun ambito territoriale alla Regione. L’approvazione dei piani sociali dipende da un lato dal rispetto dei requisiti formali stabiliti dalle linee guida regionali e, dall’altro, nella giustificabili delle scelte rispetto a quanto emerso della valutazione delle attività dell’anno precedente, introducendo di fatto elementi di razionalità dinamica dei piani.

- fase 2: la Regione offre un’attività di accompagnamento gli Uffici di Piano per risolvere i problemi eventuali che possono crearsi.

- fase 3: la Regione valuta i risultati ottenuti, punto di partenza per la definizione delle linee guida per il ciclo successivo.

svolgono dunque una complessa attività di regia tecnica, spesso con ampia autonomia organizzativa [cfr. Mascolo e Cascone 2006].

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Fig. 8.2. – L’articolazione del sistema informativo sui servizi sociali in Campania

In questa cornice, l’Ufficio di Piano di ambito riveste un ruolo estremamente delicato. Le sue funzioni sono articolate e complesse e comprendono: - l’analisi del sistema d’offerta dei servizi presenti nell’ambito territoriale per valutarne l’appropriatezza e l’eventuale ridefinizione; - la programmazione complessiva delle politiche sociali territoriali che deve comprendere anche la ripartizione della spesa sociale programmata nei singoli bilanci dei Comuni dell’ambito; - il monitoraggio della domanda sociale e l’individuazione dei nuovi bisogni, tramite l’organizzazione di momenti di confronto con i soggetti presenti nel territorio dell’Ambito (come ad esempio il terzo settore, con cui in alcuni casi sono stati istituiti tavoli permanenti); - la predisposizione di piani di comunicazione sociale; - le attività per l’organizzazione e l’affidamento dei servizi ai soggetti del terzo settore previsti dal Piano Sociale di Zona (definizione di bandi, gare d’appalto, procedure per l’autorizzazione e accreditamento, ecc.).

Il piano di zona, per essere accolto, deve inoltre conformarsi ad una struttura rigida e standardizzata delineata dalla regione e riportata sinteticamente nella tabella 8.4. In particolare, per ottenere l’approvazione da parte della Commissione di valutazione regionale, il PdZ deve contenere la relazione sui servizi attivati negli anni precedenti (per aree prioritarie di intervento e per macrotipologie di servizi) e riportare le schede di spesa sociale e monitoraggio dell’offerta predisposte dalla Regione. L’assenza della documentazione necessaria compromette, infatti, l’approvazione del Piano sociale di zona e dunque l’ottenimento dei finanziamenti regionali.

Per dare supporto ai comuni nell’assolvere le proprie funzioni, ma anche per facilitare e rendere più immediata la lettura dei piani, nell’ambito delle linee guida regionali per la terza annualità, è stato adottato il Nomenclatore degli interventi e servizi sociali (D.G.R.C. n. 586/2004). In breve, si tratta di una classificazione articolata degli

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interventi e dei servizi sociali che comprende per ciascuno una molteplicità di variabili93. A ciascuna prestazione viene attribuito un “codice univoco di classificazione”, definendo anche un set di indicatori di attività e di risultato per la misurazione dell’offerta erogata, introducendo degli standard unici su base regionale in grado di garantire omogeneità, e quindi comparabilità, alle misurazioni effettuate a livello di ciascun ambito per i singoli servizi.

L’obiettivo di questo strumento è quello di facilitare la costruzione di un quadro organico dell’offerta nell’ambito territoriale di riferimento e, con una prospettiva più ampia, nell’intera regione, qualunque sia la fonte di finanziamento e l’ente erogante, in modo da avere una fotografia dettagliata di tutte le risposte attivabili in corrispondenza agli specifici bisogni, facilmente confrontabile con la situazione negli altri ambiti territoriali.

93 Le variabili considerate sono: la denominazione del servizio; la macrotipologia di servizio; l’area prioritaria di riferimento; la descrizione del servizio con la esemplificazione delle attività e/o prestazioni erogabili; il codice CISIS (Centro Interregionale per il Sistema Informatico ed il Sistema Statistico, organo tecnico della Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome) di raccordo con il Nomenclatore che il gruppo di lavoro interregionale ha definito.

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Tab. 8.4. - La struttura standardizzata dei Piani di Zona stabilita dalle Linee guida regionali Capitolo 1 – Il sistema di offerta dei servizi costruito nell’Ambito 1.1 Relazione sui servizi attivati nell’anno precedente per aree prioritarie di intervento e per macrotipologie di servizi 1.2 Schede di rilevazione della spesa sociale dei Comuni dell’Ambito (Schede 4.1 e 4.2) 1.3 Schede di monitoraggio dell’offerta dei servizi sociali 1.4 Relazione sulla organizzazione dell’Ufficio di Piano, sul funzionamento del Coordinamento Istituzionale, sui servizi di segretariato sociale e sui servizi sociali professionali dei Comuni 1.5 Risultati conseguiti per l’integrazione sociosanitaria Capitolo 2 – Gli assetti organizzativi e gli strumenti di regolazione per la gestione unitaria dell’Ambito 2.1 L’evoluzione prevista degli assetti organizzativi dell’ambito per il triennio 2.2 I contenuti dell’Accordo di Programma e degli impegni aggiuntivi 2.3 Eventuali protocolli di intesta o altri accordi siglati tra le parti 2.4 Forme adottate per la gestione associata delle funzioni e la gestione unitaria dei servizi 2.5 Assetto organizzativo definitivo dell’Ufficio di Piano e relazioni con il Coordinamento Istituzionale 2.6 I regolamenti adottati dall’ambito territoriali e gli effetti della loro implementazione 2.7 Atti di regolamentazione da adottare per l'organizzazione dei servizi, per la regolamentazione dell'accesso alle prestazioni, per la garanzia della qualità dei servizi e della partecipazione dei cittadini Capitolo 3 – Linee di sviluppo triennali per la programmazione dei servizi d’ambito 3.1 Le strategie prioritarie e gli obiettivi strategici per il triennio per il consolidamento del sistema di welfare e per le specifiche politiche di settore (dettaglio per aree prioritarie) 3.2 Le strategie prioritarie e gli obiettivi strategici per l’annualità per le specifiche politiche di settore (dettaglio per aree prioritarie) 3.3 Criteri utilizzati per la ripartizione delle risorse del “Fondo non finalizzato” per la IV annualità 3.4 Servizi previsti nella IV annualità per area prioritaria: tipologie di servizi da garantire come livelli essenziali sociali e sociosanitari, altre tipologie di servizi ed interventi, servizi da gestire in continuità con l'annualità precedente, servizi previsti per il triennio 3.5 Servizi gestiti in forma associata nell'ambito territoriale: soggetti gestori, modalità di gestione, integrazione con gli altri interventi gestiti dai singoli comuni 3.6 Piano di Comunicazione Sociale dell'Ambito Territoriale 3.7 Azioni di supporto alla gestione del Piano Sociale di Zona 3.8 L'integrazione tra azioni del Piano di Zona ed interventi promossi a valere su risorse del POR 2000-2006 Campania e su altri Fondi Strutturali Capitolo 4 – La programmazione finanziaria

Da questa breve ricostruzione emerge che la regione Campania, grazie soprattutto all’attività dell’Assessorato, ha mantenuto nel corso degli anni viva l’attenzione per la strutturazione di flussi informativi sulle politiche sociali al fine di poter ricostruire con sempre maggiore precisione ciò che stava avvenendo sul territorio. Questo impegno, che si è manifestato dapprima nel 2001 con lo stanziamento del finanziamento per la progettazione del SISS, si è rivelato anche in seguito nelle linee guida per la pianificazione zonale che annualmente hanno inteso strutturare e dare organicità alle procedure di rilevamento.

La continuità d’intenti è stata probabilmente facilitata dalla riconferma del Presidente della Regione nel 2005, nonostante vi sia stato un avvicendamento nell’Assessorato e nella figura di coordinamento dell’area assistenza e servizi sociali. Dal punto di vista del disegno istituzionale, dal quadro tracciato nelle pagine precedenti emerge con chiarezza la scelta della Regione di privilegiare il rapporto diretto con gli ambiti territoriali e gli uffici di piano, riservando al livello provinciale un ruolo del tutto marginale e di solo supporto alle attività dei comuni attraverso la rete degli osservatori

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provinciali che sono stati istituiti autonomamente in quasi tutte le province, anche se ancora con livelli di operatività molto diversificati.

Rispetto alle criticità del sistema in essere, due appaiono le debolezze principali. Il sistema informativo incentrato sulla pianificazione zonale risulta carente sul lato dell’analisi dei bisogni e della domanda sociale emergente dal territorio. Sebbene la Regione abbia sottolineato nelle linee guida che le attività di programmazione non possano essere adeguatamente sviluppate in assenza di un quadro di conoscenze dettagliato e aggiornato in merito alla mappa dei bisogni e della domanda sociale del territorio, la libera iniziativa su questo fronte dei singoli ambiti non sembra la strada più promettente.

Inoltre, manca ancora uno sforzo di sintesi e di rilettura da parte della Regione. Il rischio è la sovrabbondanza di dati e informazioni che non vengono adeguatamente trattati. A questo scopo anche l’ausilio di sistemi informativi potrebbe essere d’aiuto per una razionalizzazione del sistema e per dare la possibilità di una lettura ed aggregazione trasversale dei dati.

Il disegno di legge “Legge per la dignità e la cittadinanza sociale" [DDL 13/2004] ora in discussione in Consiglio regionale interviene, in parte, proprio sulle criticità evidenziate. Pur mantenendo intatto il ruolo centrale attribuito agli ambiti territoriali, va a modificare l’impostazione originaria data al sistema informativo agendo sia sul ciclo di pianificazione zonale, che diverrà triennale, sia sul ruolo del livello provinciale. Nel testo si specifica che, come già avviene ciascun ambito territoriale sulla base delle procedure e degli schemi di rilevazione omogenei individuati dalla regione avrà l’obbligo di raccogliere i dati relativi al sistema di offerta dei servizi territoriali, ma anche ai bisogni del territorio. Questi dati, con cadenza semestrale, dovranno essere trasmessi alle Province incaricate di coordinare su scala provinciale la rilevazione e l’elaborazione dei dati e, unitamente ad una propria relazione, di trasmetterli con cadenza annuale alla Giunta Regionale, che dovrà redigere un rapporto di sintesi sullo stato delle politiche sociali nella regione. Il rapporto di sintesi rappresenterà così la base informativa per l’attività di pianificazione regionale.

A differenza dei casi sin qui esaminati, la Regione Lombardia non ha scelto di formalizzare per via normativa la creazione del sistema informativo sociale. Va notato, peraltro, che la stessa legge quadro di riforma dell’assistenza sociale a livello nazionale (L. 328/2000) non viene recepita con un’apposita legge regionale, adottando quindi un percorso difforme da quello scelto da molte altre regioni italiane. I riferimenti al SISS vanno ricercati nell’attività di programmazione regionale. Un primo rimando si ritrova già nel Piano socio-assistenziale 1988-1990, in cui si identificava il sistema informativo nell’insieme di strumenti volti a orientare e valutare-controllare il sistema socio-assistenziale e le sue realizzazioni. E’ solo nel Piano socio-sanitario regionale 2002-2004 (e nel successivo PSSR 2006-2008), però, che il sistema informativo viene qualificato come ‘leva strategica’ per il governo del sistema per i settori sanitario, socio – sanitario e sociale, in particolar modo in un sistema come quello lombardo. La Regione riconosce infatti che l’adozione di nuovi strumenti di monitoraggio, controllo e valutazione è tanto più necessaria quanto più la produzione di servizi pubblici è delegata anche ad attori privati.

La Lombardia ha per tradizione privilegiato una forte integrazione fra gli interventi di assistenza sociale e quelli sanitari. In coerenza all’impostazione data alle politiche sociali regionali, il sistema informativo è unitario ed assume la denominazione di “Sistema informativo socio-sanitario” (SISS). Il SISS si struttura in più livelli guidati da

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obiettivi e logiche d’azione differenti. A livello regionale, il sistema informativo è, come anticipato, uno strumento strategico per il ruolo di indirizzo, coordinamento e programmazione che la Regione è chiamata a svolgere. A livello intermedio si trova la Asl che ha funzioni di coordinamento e di gestione decentrata dei flussi informativi. Infine si trovano gli enti gestori e i comuni, chiamati ad alimentare i flussi informativi stessi.

Tab. 8.5. - Principali flussi informativi inerenti il settore socio-assistenziale attivati

Area Minori e Famiglia − Schede di attività dei consultori − Monitoraggio dei minori collocati al di fuori della famiglia di origine − Progetti finanziati con la L.R. 23/1999 − Associazioni che operano nell’ambito della solidarietà familiare Area Immigrazione − Erogazione contributi per progetti sperimentali nell’ambito dell’immigrazione Area Anziani e Disabili − SOSIA – informazioni relative alla fragilità degli ospiti residenti nelle RSA − Residenze Sanitarie per Anziani:

Schede struttura per la verifica del mantenimento dei requisiti di accreditamento Dati di attività e finanziari

− Dati finanziari relativi alle strutture di riabilitazione − Strutture per disabili − Possesso di concessione di provvidenze economiche agli invalidi civili Area Dipendenze − SESIT: per le tossicodipendenze attivo in alcune ASL − Progetti sperimentali fianziati con il Fondo nazionale Terzo settore − Censimento delle associazioni che operano nell’ambito del Volontariato/associazionismo Dati di sistema − Anagrafiche Enti, Strutture e Servizi e Asl: mappatura di tutti i soggetti operanti nella regione − Autorizzazioni al funzionamento − Accreditamento tossicodipendenze e consultori − Numero e qualifica del personale impiegato in strutture pubbliche/private nel settore sociale

finanziate/sovvenzionate dalla Regione − Piani di Zona (caratteristiche dei piani; modelli di governance; Titoli sociali (buoni sociali e voucher);

configurazione della rete dei servizi; etc.)

Ormai da anni sono attivi in Regione numerosi e diversificati flussi informativi che

riguardano il settore socio-assistenziale e che offrono un quadro conoscitivo dettagliato della realtà regionale (tab. 8.5). La sfida principale appare dunque quella di una razionalizzazione dell’esistente e un potenziamento dell’utilizzo delle risorse informatiche fino alla completa sostituzione degli archivi cartacei. L’utilizzo delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione disponibili è riconosciuto infatti come elemento qualificante del SISS regionale e quale chiave di volta per garantire da un lato un’offerta di servizi migliori per cittadini e gli operatori e dall’altro per il governo del sistema permettendo una più immediata ed efficiente intercomunicazione dei diversi soggetti sul territorio. La regione si impegna dunque a costruire un sistema

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che attraverso la via telematica e l’ausilio di strumenti web-based permetta la gestione informatizzata in tempo reale di processi complessi da parte di tutti i soggetti coinvolti: la Direzione Generale Sanità della Regione e gli operatori dell’ambito sanitario (Asl, Ao, poliambulatori, case di cura, strutture diagnostiche, farmacie, MMG e PLS); - la Direzione Generale Famiglia e Solidarietà Sociale e gli operatori dell’ambito socio – sanitario (dipartimenti ASSI delle ASL, consultori, residenze sanitarie assistenziali, Istituti di Riabilitazione, Istituti Educativi per Handicap, ecc.), nonché gli operatori e gli enti dell’ambito sociale (Province, Comuni, Organismi del terzo settore, Asili nido, Strutture di accoglienza per minori e per immigrati, ecc.).

La seconda sfida che appare emergere riguarda lo studio di un insieme di indicatori per il monitoraggio della domanda e dell’offerta, nonché la implementazione di un adeguato sistema di reporting, così che i vari livelli delle Direzioni Generali competenti possano svolgere in maniera appropriata le specifiche funzioni di indirizzo, programmazione, controllo e valutazione. In questa direzione, la Direzione Generale Famiglia si sta attivando per la creazione di quello che viene chiamato ‘Cruscotto Direzionale’, uno strumento di supporto alle attività di coordinamento e indirizzo della Regione che a partire dai dati dei flussi informativi attivati mira a fornire indicatori sintetici che permetteranno di ottenere una rappresentazione più immediata dell’andamento generale delle politiche della Direzione generale Famiglia per aree di intervento.

Negli ultimi anni, nel territorio regionale sono state inoltre avviate alcune sperimentazioni interessanti che riguardano da vicino il sistema dei servizi sciali. Nel 2000 la Regione ha istituito l’Osservatorio Regionale per l’integrazione e la multietnicità, un osservatorio tematico, integrato a livello provinciale, per conoscere e monitorare il fenomeno della presenza straniera indagando una serie di dimensioni riguardanti l’inclusione nel sistema produttivo, i processi di insediamento alloggiativi, le problematiche sanitarie, la partecipazione al sistema scolastico, le strutture di accoglienza, i progetti territoriali, il volontariato e il terzo settore.

A livello locale poi, molte province lombarde (tra cui Bergamo, Como, Cremona, Lodi Mantova, Milano, Pavia e Varese), appoggiandosi alle indicazioni della legge quadro nazionale di riforma dell’assistenza sociale, hanno dato avvio, in alcuni casi molto recentemente, alla costituzione di propri osservatori sulle politiche sociali. Gli osservatori si propongono generalmente una triplice finalità: offrire al territorio informazioni precise sullo stato dei bisogni e sull'evoluzione del

sistema di offerta dei servizi; realizzare analisi congiunte e comparative a livello provinciale e tra i singoli distretti,

capaci di mettere in luce punti di forza e criticità dei sistemi di offerta; offrire approfondimenti e riflessioni utili per la programmazione a livello locale.

Riprendendo le aree di intervento proposte nel Piano nazionale del 2001, le attività si articolano generalmente in più moduli: infanzia, adolescenza e giovani, anziani, disabilità e immigrazione, creando quindi un coordinamento con gli osservatori provinciali sull’immigrazione previsti dal 2004 a livello regionale.

Sebbene l’esperienza degli osservatori provinciali si sia rapidamente diffusa fra le province lombarde, mancando una cabina di regia regionale il grado di operatività e il supporto che possono garantire alla governance locale è ancora alquanto differenziato.

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La nascita del sistema informativo sulle politiche sociali (SIPS) in Emilia Romagna può essere ricondotta indicativamente al 1994, anno in cui, sulla scia del progetto avviato dal Ministero dell’Interno alla fine degli anni Ottanta per il sistema informativo nazionale socio-assistenziale già richiamato, vengono avviate le prime rilevazioni. Sebbene in forma embrionale, risalgono infatti ad allora i primi flussi informativi, volti in quel caso a monitorare gli interventi a favore degli anziani. A partire da quelle prime rilevazioni, gli ambiti d’indagine sono stati gradualmente estesi fino a coprire tutte le aree di intervento della regione, comprendendo oggi anche gli interventi a favore di adulti in difficoltà, disabili, famiglie e minori, immigrati e nomadi, contro le dipendenze.

In questo processo evolutivo, il 1999 segna un passaggio significativo. Con la L.R. 3/1999 si procede, infatti, ad una riorganizzazione e razionalizzazione del sistema, attribuendo alle province funzioni di raccordo. L’obiettivo in questo caso è stato duplice: da un lato fornire nuove informazioni utili alla programmazione territoriale, regionale e nazionale, strutturando flussi di dati omogenei fruibili da tutti gli attori coinvolti nel governo degli interventi socio-assistenziali, e dall’altro evitare duplicazioni di rilevazioni da parte di soggetti diversi.

Lungo queste direttrici, tra il 1999 e il 2000 si è dato il via alla “Banca dati dei presidi e delle strutture socio-assistenziali”, pilastro di base per il censimento e il monitoraggio dell'offerta di interventi socio-assistenziali, sul cui contenuto informativo la regione si è confrontata sia con le altre Regioni presenti al tavolo di lavoro nazionale CISIS (Coordinamento Interregionale Sistemi Informativi e Statistici) e l’ISTAT, in riferimento al fabbisogno informativo a livello nazionale, sia con le Province attraverso il gruppo di lavoro istituito ad hoc per l'attuazione del SIPS, in riferimento agli specifici fabbisogni informativi a livello regionale e locale.

La Banca dati viene alimentata da rilevazioni annuali, che le province effettuano presso gli enti gestori dei presidi e delle strutture socio-assistenziali, per tutte le aree prioritarie di intervento (anziani, disabili, immigrati, minori, adulti in difficoltà e multiutenza), occupandosi direttamente dell’immissione delle informazioni nella banca dati web-based della regione. I dati raccolti spaziano dalla capacità di accoglienza agli assistiti, dalle entrate alle spese.

Nel sistema che è andato delineandosi, sulla base di schede di rilevazione standardizzate, definite ed aggiornate a livello regionale in collaborazione con le province nell’ambito del tavolo tecnico regionale con esse istituito, i soggetti pubblici e privati operanti nel settore (gli enti gestori) sono tenuti a trasmettere le informazioni necessarie alle province, che sono a loro volta chiamate a seguire e coordinare la raccolta dei dati, che verranno poi trasmessi alla Regione.

A seguito dell’approvazione della legge quadro di riforma dell’assistenza a livello nazionale (L. 328/2000) e dell’avvio, nel 2002, del primo ciclo triennale di programmazione locale attraverso i piani di zona, sono emerse nuove esigenze conoscitive che hanno portato ad un ampliamento delle rilevazioni, in particolare sul fronte della spesa. La legge regionale di riforma del settore socio-assistenziale del 2003 (L.R. 2/2003 “Norme per la Promozione della Cittadinanza Sociale e per la Realizzazione del Sistema Integrato di Interventi e Servizi Sociali”), che recepisce le indicazioni contenute nella legge quadro a livello nazionale, rappresenta una tappa ulteriore nel processo di costruzione del SIPS. La normativa regionale, con specifico richiamo a quanto dettato nella legge quadro nazionale, prevede infatti che la regione, in collaborazione con le province, dia realizzazione al sistema informativo dei servizi sociali, volto ad assicurare la disponibilità dei dati relativi allo stato dei servizi ed

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all'analisi dei bisogni, funzionali “alla programmazione delle politiche sociali, ad un corretto utilizzo delle risorse, nonché alla promozione ed attivazione di progetti europei ed al coordinamento con le strutture sanitarie e formative e con le politiche del lavoro e dell'occupazione”.

Se i dati sull’offerta di servizi sono fruibili tramite la banca dati dei presidi e delle strutture socio-assistenziali già presentata, la rilevazione della spesa sociale dei comuni, singoli o associati, viene invece effettuata nell’ambito della pianificazione zonale, sempre mantenendo fermo il ruolo di coordinamento delle province.

Optando per una linea in parte difforme dal percorso tracciato dalla legge quadro nazionale, l’Emilia Romagna ha scelto una modalità di costruzione del Piano sociale regionale “dal basso”, articolata in due fasi: la prima, di predisposizione di Piani sociali di zona sperimentali, da parte dei Comuni associati in zone sociali, e la seconda di costruzione del Piano regionale a partire dall’esperienza e dall’elaborazione realizzata nelle zone dai soggetti istituzionali e sociali. Nel 2002 si è dato così avvio al primo ciclo, sperimentale, di pianificazione zonale e, dal 2004, è partito il confronto sul testo del piano regionale, ancora in fase di discussione.

In mancanza del piano regionale degli interventi e dei servizi sociali, al fine di garantire non solo un supporto sul piano metodologico all’avvio e all’attuazione del processo di pianificazione nei territori ma anche omogeneità a livello regionale su alcuni elementi ritenuti decisivi per il processo (tra cui la ricostruzione della spesa), la Giunta ha provveduto nel 2002 ad adottare specifiche “Linee guida per la predisposizione e l’approvazione dei Piani di zona sperimentali”94.

Il modello adottato originariamente prevedeva che la spesa venisse rilevata a livello locale tenendo conto sia degli impegni assunti sia delle risorse effettivamente impiegate. Le uscite complessive vengono inoltre ripartite fra le aree prioritarie di intervento della regione, fra cui famiglia e minori, disabili, anziani, povertà e disagio adulti, e per tipologia di intervento, fra cui i servizi residenziali, i trasferimenti in denaro e il pronto intervento.

A fronte del protocollo d’intesa stipulato nel 2003 a livello nazionale fra Ministero del Welfare, Ragioneria Generale dello Stato e regioni (CISIS) per la prima rilevazione nazionale sulla spesa sociale tramite “L’indagine sugli Interventi e servizi sociali dei Comuni singoli o associati “ già richiamata (che la Regione Emilia-Romagna analogamente ad altre Regioni, fra cui la Toscana, effettua direttamente inserendola fra gli strumenti per il Piano di Zona), il modello di rilevazione della spesa utilizzato nella precedente tornata dei Piani di Zona è stato sostituito per meglio adattarlo alla scheda di rilevazione nazionale95.

Al fine di promuovere l’effettivo utilizzo della base informativa nella governance del sistema socio-assistenziale, la giunta regionale ha delineato un modello di indice per i Piani di zona, articolato in tre capitoli, in cui il primo, intitolato “Il contesto socio economico del territorio: analisi della domanda sociale e dell’offerta”, è dedicato proprio alla ricostruzione della base conoscitiva strumentale all’attività di programmazione zonale96.

94 La regione ha emanato documenti di indirizzo per supportare l’attività a livello zonale annualmente. 95 La Regione Emilia-Romagna utilizza lo stesso strumento per effettuare anche una rilevazione sulla previsione di spesa da abbinare ai Programmi Attuativi annuali dei piani di Zona. Attualmente è in corso la terza rilevazione a consuntivo e sono state realizzate due rilevazioni della spesa previsonale. 96 Gli altri capitoli presenti nell’indice definito dalla Regione sono dedicati agli obiettivi strategici e alle priorità generali del Piano (cap. 2) e al programma attuativo per il primo anno (cap. 3). Mentre i capitoli 1

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In riferimento a questo primo capitolo, la regione ha predisposto una griglia per la ricostruzione delle informazioni sia relative alla domanda sociale, sia all’offerta, allegandola alle linee guida stesse. La griglia riprende le aree di intervento previste dal Piano nazionale del 2001, facendole precedere da una descrizione “di scenario”, relativa alla situazione demografica della zona-distretto97. Per ogni indicatore previsto viene inoltre indicata la fonte da cui possono essere reperiti i dati, ove già esistenti, mentre per quelli non ancora rilevati viene individuato il soggetto preposto e l’arco di tempo di riferimento per l’attivazione. Per ciascuna area, come mostra la tabella 8.6 (relativa all’area famiglia e minori), vengono definiti indicatori di sfondo, dati sul sistema di offerta e dati sulla domanda sociale espressa dal territorio. Le province sono chiamate in questo quadro ad offrire supporto tecnico alle zone, fornendo ai tavoli tecnici di zona i dati relativi al contesto socio-economico e all’offerta. La griglia costituisce una guida quindi anche per le province, relativamente ai dati che devono essere messi a disposizione in modo omogeneo, al fine di consentire l’elaborazione e la stesura dei piani. La griglia, già utilizzata per i piani di zona sperimentali, è stata poi mantenuta fra gli strumenti per il secondo ciclo di pianificazione (2005-2007), sebbene in parte semplificata.

e 2 hanno valenza triennale, il capitolo 3, trattandosi del programma attuativo annuale, che contiene le scelte per ciascuna area di intervento e le risorse, finanziarie, umane, strumentali che ciascun ente impegna per la realizzazione di interventi e progetti, necessita di un aggiornamento ogni anno. 11 Le zone corrispondono ai distretti, tranne nel caso della citta di Bologna suddivisa in due distretti mentre la zona è unitaria. Si contano perciò 39 zone e 40 distretti.

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Tab. 8.6. - Griglia predisposta dalla Regione Emilia Romagna per la rilevazione dei dati sul bisogno e sull’offerta (Area famiglia e minori)

TIPOLOGIA DI DATI

DATI FONTE DA ATTIVARE

Composizione familiare Famiglie monoparentali Dimensione media delle famiglie Età delle donne al primo figlio

Istat (indagine campionaria sulle famiglie) Censimento

Da attuare flusso sulle famiglie a livello regionale. Nel triennio

Dati per provincia: Donne inserite nel mercato del lavoro

Osservatorio mercato del lavoro

Dati sulle separazioni/divorzi ISTAT

Dati sul reddito pro-capite ANCITEL

DATI DI SFONDO

N. Associazioni e Organizzazioni di volontariato

Albi provinciali – Regione

Alloggi ERP presenti sul territorio, domande di assegnazione in attesa (per comune e per distretto)

RER- Ass. Edilizia / PROVINCE

Dati sulle attività dei centri per le famiglie: nuclei familiari coinvolti; Tipologie degli interventi effettuati e dati di affluenza

Centri per le famiglie (Regione e Province)

Dati per distretto: N. famiglie con minori con sostegno economico

Rilevazione Regionale Servizio Minori

IL SISTEMA DI OFFERTA

Censimento di interventi socio-assistenziali offerti nel territorio e non soggetti attualmente a rilevazioni : attivazione di flussi

Da attuare nel triennio a livello Regionale

GLI INTERVENTI INNOVATIVI

Prestiti sull’onore Progetti “Un anno in famiglia”

Dati comunali Tavolo tecnico di zona

LE PRINCIPALI CRITICITA’

Da identificare con gli osservatori privilegiati del territorio

Tavolo tecnico di zona

LA DOMANDA SOCIALE

Da identificare con gli osservatori privilegiati del territorio

Tavolo tecnico di zona

Fonte: D.G.R. Emilia Romagna n. 329 del 2002, Allegato 2. Nel riparto del fondo sociale regionale, questo ruolo delle province è stato tenuto in

considerazione, prevedendo una specifica linea di finanziamento: “sostegno alle

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province quale concorso regionale alle attività di coordinamento e supporto per la implementazione e gestione del sistema informativo dei servizi sociali, nonché per l’elaborazione dei piani di zona”.

Guardando ora al livello regionale e al suo ruolo di coordinamento e indirizzo, come viene utilizzata da parte della Regione la base informativa prodotta? Anzitutto va detto che la Regione, ai fini della ripartizione delle risorse fra i territori, considera indicatori socio-economici, precisati annualmente nel “Programma annuale degli interventi e dei criteri di ripartizione delle risorse” fra i quali è considerata l’utenza dei presidi (popolazione per fasce d’eta’, situazione altimetrica, utenti dei presidi socio-sanitari socio-assistenziali e dei nidi e servizi integrativi). In un’ottica evolutiva, la valutazione dei contenuti strategici e metodologici emersi dai piani di zona sperimentali intende, inoltre, contribuire alla costruzione del Piano sociale regionale e costituisce la base di partenza per le scelte inerenti la seconda stagione della programmazione di zona, per il triennio 2005-2007.

La stessa legge regionale di riforma dell’assistenza sociale prevede (articolo 51) che, a partire dal primo anno successivo a quello della entrata in vigore della legge, la Giunta regionale presenti al Consiglio una relazione annuale in cui sono contenute informazioni relative allo stato di attuazione degli interventi previsti dalla legge per la realizzazione del sistema integrato e all’evoluzione dei compiti assegnati ai soggetti attuatori, oltre a indicazioni relative agli aspetti finanziari. La prima relazione, prevista per il 2004 e quindi a ridosso del termine del primo ciclo di programmazione zonale, ha rappresentato l’occasione per fare il punto sull’esperienza della sperimentazione.

L’attività di rilettura e analisi trasversale della documentazione predisposta a livello sub-regionale da parte della regione, in questi anni, ha preso forma in una serie di documenti. Il “Rapporto di valutazione del processo di costruzione dei piani di zona in Emilia Romagna.”, pubblicato nell’aprile 2003, curato dalla Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali della Regione, include una valutazione della conformità dei primi PdZ con le linee guida regionali, anche in riferimento alla costruzione della base conoscitiva (in particolare ai punti 1.1 “L’analisi dei bisogni e del sistema di interventi e servizi” e 1.2 “La rilevazione della spesa, delle risorse e delle modalità di finanziamento dei servizi e degli interventi presenti”)

La seconda relazione ("I Piani sociali di zona in Emilia Romagna. La sperimentazione nel triennio 2002/2004"), pubblicata nel 2005, prosegue nella stessa direzione proponendosi però con una prospettiva di più ampio respiro. Il documento, a cura dell’Assessorato alle Politiche sociali con la collaborazione dell'Istituto per la Ricerca Sociale di Milano, offre una lettura dei Piani e una discussione sugli esiti della sperimentazione. Vengono evidenziati gli indirizzi strategici e le priorità emersi nel percorso sperimentale, a cui si aggiunge un quadro quali-quantitativo dell’offerta (cap. 3, Il sistema d’offerta nei Programmi attuativi 2004) e della spesa (cap. 6, La spesa sociale e sociosanitaria nei Piani di zona), fornendo fra l’altro anche confronti fra le realtà delle diverse province. Questa impostazione analitica è stata mantenuta anche nel report di analisi dei PdZ 2005-2007 presentato a maggio 2006.

In relazione al nuovo ciclo di programmazione zonale, la regione ha inoltre elaborato alcuni rapporti tematici: uno sulla povertà e l’esclusione sociale (“La povertà e l’esclusione sociale in Emilia Romagna - Lettura dei Piani Sociali di zona 2005-2007 e del Programma Attutivo 2005") e uno sull’immigrazione (“L’integrazione sociale dei cittadini stranieri in Emilia-Romagna. Lettura dei Piani Sociali di Zona 2005-2007 e del

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Programma Attuativo 2005”), entrambi a cura della Direzione sanità e politiche sociali e pubblicati nell’aprile 2006.

La scelta di produrre rapporti su queste due tematiche è derivata dalla consapevolezza che se per materie consolidate come gli anziani ed i minori i Piani di Zona si sono sorretti ad una tradizione di interventi ormai consolidata, settori nuovi come l’immigrazione e la povertà hanno costituito invece una sfida per le amministrazioni locali. Per questo è apparso utile effettuare una rilettura di ciò che i territori hanno prodotto perché ciascuno possa trarne spunti utili anche in prospettiva di una diffusione delle migliori pratiche98.

Dopo aver ricostruito la genesi e l’evoluzione del sistema informativo emiliano romagnolo, indagandone sia la struttura sia il funzionamento, possono essere tratte alcune considerazioni d’insieme. Le zone hanno dimostrato di poter rispondere alle sfide poste dalla regione in termini di governance del settore. Già nel ciclo sperimentale di pianificazione zonale 2002-2004, tutti i Piani hanno incluso, come richiesto dalle linee guida regionali, il capitolo 1, “Il contesto socio-economico del territorio: analisi della domanda sociale e dell’offerta”, contenente l’analisi dei bisogni (predisposta attraverso l’analisi di indagini già condotte a livello locale e/o una prima raccolta di valutazioni dei testimoni privilegiati del territorio incontrati ai tavoli tematici appositi) e l’analisi dell’offerta, effettuata tramite i dati rilevati attraverso il SIPS e le altre fonti disponibili a livello locale.

Le Province, a loro volta, si sono adoperate per fornire alle proprie zone il supporto tecnico, per lo più fornendo i dati di scenario e quelli relativi alla domanda ed all’offerta, conformandosi quindi al mandato istituzionale loro assegnato. Le province si sono quindi poste come livello intermedio, di interfaccia fra le esigenze locali e la programmazione regionale, attivando flussi di informazioni fra i due livelli. Sebbene il ruolo di accompagnamento e sostegno non sia stato svolto da tutte le province in maniera uniforme ed omogenea, l’esperienza già nel primo ciclo di programmazione può dirsi positiva. Le principali criticità emerse hanno generalmente a che fare con la non adeguatezza, in alcuni casi, delle risorse umane e organizzative dedicate a livello provinciale alle funzioni di accompagnamento e supporto tecnico alla programmazione zonale.

La Regione, come documentato nelle pagine precedenti, attraverso la Direzione generale sanità e politiche sociali, anche avvalendosi della collaborazione di enti di ricerca esterni, ha attivato a partire dai primi flussi informativi della prima metà degli anni Novanta, un processo di monitoraggio e valutazione del sistema socio-assistenziale regionale, sia in riferimento ai processi per l’elaborazione dei piani di zona (testimoniato dal Rapporto di valutazione del processo di costruzione dei piani di zona in Emilia Romagna), sia rispetto ai contenuti (l’esperienza dei rapporti tematici è a questo proposito indicativa). La raccolta, l’analisi e la diffusione delle informazioni sulla domanda e sull’offerta, strumentali alla programmazione, hanno permesso alla Regione di svolgere il proprio ruolo di coordinatore e di indirizzo delle politiche, promuovendo e facilitando anche l’apprendimento istituzionale fra i territori e la diffusione delle migliori pratiche. 98 Nella presentazione dei due rapporti, l’Assessore alla promozione delle politiche sociali sottolinea che anche la regione “potrà trarre beneficio da una così attenta analisi, per potere continuamente aggiornare e migliorare le sue scelte politiche”.

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9. Sanità e assistenza sociale: due processi di modernizzazione a confronto

La stagione riformista degli anni Novanta non ha riguardato solo i contenuti di policy ma anche gli strumenti per la modernizzazione del welfare state italiano. Sebbene nel nostro paese non sia radicata una cultura della valutazione, di monitoraggio e valutazione quali strumenti per migliorare l’intervento pubblico si è parlato sempre più frequentemente in questi ultimi anni. Per dare realizzazione a questa aspirazione espressa anche in atti normativi, per le amministrazioni pubbliche, a livello centrale e periferico, è risultato fondamentale non solo sviluppare capacità istituzionali idonee, ma anche disporre di basi conoscitive adeguate sulla realtà con cui si confrontano.

All’interno di questa cornice, nella seconda parte di questo rapporto di ricerca ci si è concentrati proprio sugli strumenti di monitaraggio e di valutazione che sono stati previsti ed implementati nel settore sanitario e in quello socio-assistenziale a partire dalla seconda metà degli anni Novanta.

Con riferimento al settore sanitario l’attenzione è stata rivolta a ricostruire il fenomeno dell’agencification, ovvero il ricorso ad agenzie amministrative all’interno delle strutture ministeriali. Tale fenomeno – rispetto al contesto comparato – ha rivelato delle particolarità significative nel contesto italiano, legate al fatto che in alcuni settori di policy (tra cui appunto la sanità) già tra la fine degli anni Ottanta e l’inizio degli anni Novanta si è scelto di gestire la modernizzazione del settore pubblico facendo ricorso alle agenzie. Tutto questo in assenza di una normativa nazionale che regolamentasse tale strumento. Tale normativa, infatti, è stata introdotto solo più tardi, alla fine degli anni Novanta (con il d.lgs. 300/1999) e in realtà non ha tanto regolamentato le agenzie già esistenti quanto ha riguardato la nascita di poche agenzie ministeriali con compiti ben specifici. La sanità è quindi – come abbiamo più volte ribadito – uno dei settori in cui precocemente si è scelto di accompagnare le numerose riforme approvate nel corso degli anni Novanta con un organismo di supporto tanto del livello ministeriale quanto delle regioni che nello stesso periodo hanno visto rafforzato il loro ruolo sotto il profilo istituzionale, organizzativo e finanziario.

La ricostruzione della nascita e dell’evoluzione dell’Assr ha permesso di mostrare la rilevanza che nel corso degli anni tale organismo ha finito per rivestire per la modernizzazione del Ssn italiano. Se all’inizio l’Agenzia ricopriva compiti essenzialmente di supporto tecnico sia nei confronti del Ministero della salute che dei Servizi sanitari regionali, legati all’implementazione della riforma sanitaria del 1992-93, a partire dalla seconda metà degli anni Novanta essa ha iniziato ad autonomizzarsi e ad operare in modo sempre più indipendente soprattutto dal Ministero della salute, ma in parte anche nei confronti delle regioni. Sempre più l’Agenzia si è distinta per le sue funzioni volte a sostenere i processi di managerilizzazione dell’offerta di servizi sanitari e il processo di regionalizzazione del Ssn. Si è altresì distinta per il suo ruolo propulsivo che è culminato proprio nella messa a punto di un Nuovo sistema informativo sanitario (Nsis) ed il lancio di un programma specifico (il programma “Mattoni”) volto a creare sinergie sia di tipo verticale tra livelli istituzionali di governo differenti che di tipo orizzontale tra tutte le regioni e anche i principali attori che operano dentro il Ssn.

Il caso della sanità è inoltre interessante perché alcune regioni hanno scelto a loro volta di dotarsi di una Agenzia. Tale strumento si è così rivelato efficace anche per guidare il processo di modernizzazione del settore sanitario a livello regionale. Le Agenzie sanitarie regionali hanno costituito un interlocutore importante per il potere

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politico regionale (Assessorati alla sanità e/o Consigli regionali) che ha scelto di farsi carico di un settore come quello sanitario sempre più oneroso sotto il profilo finanziario oltre che organizzativo e gestionale. Esse hanno anche offerto un valido supporto agli operatori sanitari coinvolti nel processo di aziendalizzazione della sanità.

Con riferimento al settore socio-assistenziale, dopo aver presentato le principali direttrici di rifrma del settore nell’ultimo decennio (par. 8.1), l’attenzione è stata rivolta all’avvio del sistema informativo sui servizi sociali introdotto dalla legge quadro di riforma dell’assistenza sociale del 2000 e reso ancora più urgente dalle trasformazioni messe in luce nella sezione 6. Sebbene a livello nazionale il percorso, dopo una prima fase progettuale, si sia interrotto (sezione 8.2), le regioni, spesso traendo stimoli dalla legge quadro, si sono mosse introducendo, in alcuni casi, innovazioni significative nel loro panorama istituzionale (sezione 8.3). Nel rapporto vengono presentati quattro casi virtuosi: la Lombardia, una regione del nord spesso al centro del dibattito sulla riforma del welfare per le sue scelte innovative nel panorama nazionale; l’Emilia Romagna e la Toscana, due regioni tradizionalmente molto attive nel settore socio-assistenziale; e una regione del Sud, la Campania, che in seguito all’approvazione della L. 328/2000 ha mostrato un forte dinamismo rispetto alla riconfigurazione del proprio sistema di interventi sociali.

L’analisi in profondità ha mostrato che la Toscana e l’Emilia Romagna hanno raccolto la sfida di un sistema informativo sui servizi sociali già negli anni Novanta, prima dunque dell’approvazione a livello nazionale della legge quadro di riforma dell’assistenza. Sebbene le due regioni abbiano fatto scelte istituzionali differenti, in entrambe il sistema informativo ha raggiunto un livello di funzionamento soddisfacente, testimoniato dalla base informativa che orienta e supporta il policy-making sia a livello locale che regionale. La Toscana ha istituito, a partire dal 1997, la rete degli Osservatori sociali integrati a livello provinciali e coordinati a livello regionale dall’Osservatorio sociale regionale, la struttura tecnica della regione deputata al monitoraggio e all’analisi dei fenomeni sociali e del sistema integrato di servizi sociali, nonché di diffusione delle conoscenze. In Emilia Romagna, si è al contrario preferito optare per un’impostazione più flessibile, in cui le province hanno potuto scegliere in modo autonomo come organizzarsi per assolvere le funzioni ad esse attribuite, agendo operativamente da cerniera tra il livello regionale e quello zonale. A livello regionale si è poi scelto di non istituire un osservatorio ad hoc, ma di appoggiarsi alla Direzione sanità e politice sociali, struttura tecnico-organizzativa dell’Assessorato.

La regione Lombardia ha adottato un modello a forte integrazione socio-sanitaria. Il sistema informativo socio-sanitario a livello regionale mostra, tuttavia, un certo sbilanciamento a favore della sanità, delegando in larga parte al livello territoriale le attività inerenti alla governance del settore socio-assistenziale. Molte province lombarde, traendo stimolo dalla legge quadro a livello nazionale, hanno messo in cantiere recentemente propri osservatori sulle politiche sociali, il cui grado di operatività è però ancora alquanto differenziato e il cui reale supporto alla governance locale, in assenza di indicazioni a proposito da parte della regione, andrebbe testato caso per caso.

La regione Campania, che ha optato per scelte organizzative simili a quelle dell’Emilia Romagna, sebbene rimanga un caso virtuoso, presenta maggiori debolezze e ha di fronte a sé un cammino più lungo, in cui l’approvazione del disegno di legge ora in discussione rappresenta il primo passo. Le storiche disparità territoriali in termini di

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capacità istituzionali sembrano dunque pesare ancora sulla modernizzazione del settore dell’assistenza e dei servizi sociali.

Rispetto al discorso qui iniziato, guardando alle prospettive future i fronti di maggiore criticità sembrano essere principalmente due e sembrano accumunare entrambi i settori di policy trattati.

Il primo fronte riguarda le disparità regionali in termini di capacità istituzionali. Come in parte la ricostruzione qui proposta testimonia, il rischio è che solo i contesti più forti siano in grado di realizzare, almeno nel breve periodo, un sistema informativo efficace e che dunque, oltre al permanere della carenza informativa che ci ha contraddistinti in passato, alcune regioni rimangono prive di uno strumento fondamentale per la governance e la modernizzazione del proprio sistema socio-assistenziale. Con riferimento alla sanità l’analisi ha mostrato che, stante l’assenza di una normativa nazionale che spingesse le regioni ad istituire delle Agenzie per i servizi sanitari, solo alcune hanno scelto di dotarsi di tale struttura. E’ quindi da sottolineare in primo luogo l’attivismo che ha caratterizzato alcuni contesti regionali rispetto ad altri. Ovviamente non tutte le regioni che si sono dotate di una agenzia hanno mostrato performance analoghe con riferimento al loro operato. Come emerso nella sezione 7.4. ci sono agenzie regionali più attive che hanno svolto un ruolo cruciale di supporto nei confronti tanto dei vertici politici (Assessorati alla sanità e/o Consiglio regionali) quanto nei confronti degli operatori e delle strutture sanitarie. Altre invece hanno operato con lentezza, su fronti specifici, producendo – almento per ora – risultati modesti. Come nel caso dell’assistenza, prendendo in considerazione solo quelle regioni che si sono dotate di una Agenzia risulta una situazione ampiamente variegata con casi di successo ma anche casi in cui prevalgono indicatori di scarsa efficienza.

Il secondo fronte ha a che fare con il fatto che, data la mancanza di una cabina di regia unitaria, le regioni proseguono nel loro cammino strutturando sistemi di monitoraggio e valutazione differenti l’uno dall’altro. Certo la sanità si distingue dal settore dell’assistenza per il fatto che esiste una Agenzia a livello nazionale e ancora di più per l’accresciuto ruolo che tale agenzia si è candidata a ricoprire negli ultimi anni. In particolare il ruolo cruciale dell’Agenzia tanto nel promuovere il Nuovo sistema informativo sanitario (Nsis) quanto nel coordinare il progetto “Mattoni” stanno favorendo la costituzione di una cabina di regia a livello nazionale. Tuttavia, le regioni possono procedere in larga autonomia e non necessariamente i compiti e le funzioni (ma soprattutto i risultati) delle singole Agenzie sanitarie regionali sono facilmente comparabili tra di loro. Altrattanto difficile è promuovere le relazioni tra le Agenzie regionali stesse, relazioni che potrebbero favorire uno scambio di esperienze e buone prassi e l’implementazione di soluzioni virtuose.

Nel caso dell’assistenza le regioni che si sono dotate di un SISS lo hanno fatto sulla base delle proprie percezioni, sensibilità e comprensione del problema, oltre ovviamente delle risorse, anche istituzionali, di cui dispongono. In un siffatto contesto, la confrontabilità, anche fra gli stessi territori “virtuosi”, rischia di essere fortemente penalizzata, un rischio, peraltro, già ravvisato all’approvazione della legge quadro del 2000.

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PARTE 3

CONCLUSIONI E PROPOSTE

L’obiettivo del presente Rapporto è stato quello di “fare il punto” sul processo di modernizzazione del welfare state italiano sotto il profilo della governance, nel contesto dei vincoli e delle opportunità posti dall’integrazione europea, dal decentramento amministrativo, dalla revisione costituzionale e dalle nuove sfide socio-economiche ed istituzionali che si profilano all’orizzonte.

Come abbiamo anticipato nell’Introduzione, il quadro che emerge dalle nostre ricerche empiriche è una sorta di “chiaroscuro”, con alcune zone di luce (modernizzazione compiuta o comunque avanzata) e zone d’ombra (modernizzazione incompiuta, problemi irrisolti). In queste pagine conclusive cercheremo di riassumere le principali indicazioni emerse, fornendo una breve caratterizzazione tanto delle luci quanto delle ombre e abbozzando alcune proposte per valorizzare le prime e superare le seconde: per avanzare, in altre parole, sul percorso virtuoso della modernizzazione istituzionale.

Iniziamo dalle luci, dai risultati positivi. Come è stato evidenziato da una vasta letteratura, uno dei principali difetti dell’intervento pubblico in Italia (ed in particolare del suo welfare state) era tradizionalmente l’elevata debolezza e «porosità» dello Stato in quanto tale (un deficit insieme di legalità e di efficienza). Gli anni Settanta e gli anni Ottanta hanno forse rappresentato l’apogeo di una sindrome perversa in cui lo Stato agiva primariamente come macchina per la generazione di “spoglie” (soprattutto sotto forma di prestazioni sociali e “posti” nel pubblico impiego) e come arena per la spartizione di queste spoglie da parte dei vari gruppi sociali e politici. La soluzione di problemi collettivi attraverso una qualche sorta di «razionalità orientata allo scopo» era solo una funzione secondaria, per così dire, dell’apparato statuale. L’effetto più importante che gli shock esogeni degli anni Novanta e il processo di convergenza verso l’Unione economica e monetaria hanno avuto sul sistema politico-istituzionale italiano è stato precisamente quello di incoraggiare il rafforzamento dello Stato, delle sue capacità istituzionali: le élite statuali (ma anche sociali) hanno imparato che interrogarsi sui problemi collettivi al fine di risolverli in modo efficace è un compito più importante (e sicuramente un prerequisito) rispetto a quello di contendersi le spoglie del potere per fini esclusivamente partigiani.

La prima parte del Rapporto ha ricostruito nel dettaglio gli stimoli e i condizionamenti che il processo di integrazione europea ha esercitato sui paesi membri (e sull’Italia in particolare) sul fronte della modernizzazione istituzionale del welfare. Il condizionamento europeo ha operato essenzialmente attraverso tre meccanismi: uno indiretto e due diretti.

Il meccanismo indiretto è connesso ai vincoli di finanza pubblica posti dall’UEM, che hanno stimolato i decisori politici interni a risanare i conti dello Stato, introducendo incisive riforme nei meccanismi di spesa, nelle architetture istituzionali e nei moduli gestionali dei vari comparti del welfare. Le trasformazioni introdotte nel Servizio sanitario nazionale durante l’ultimo quindicennio (illustrate nella seconda parte del Rapporto) vanno in buona misura ricollegate proprio alle pressioni indirette dell’UEM.

Il primo meccanismo diretto è connesso al lancio della cosiddetta “strategia concertata per la modernizzazione della protezione sociale” e, dopo i Trattati di Amsterdam e Nizza, al lancio dei vari processi di coordinamento aperto nel settore

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dell’occupazione, dell’inclusione sociale, delle pensioni e della sanità. Il metodo aperto di coordinamento (MAC) va considerato come un meccanismo diretto perché concerne esplicitamente il settore del welfare. La sua intensità è però debole: è infatti uno strumento di “soft law”, senza effetti vincolanti sulle decisioni dei paesi membri. Ciò nondimeno, esso ha svolto un ruolo positivo per la modernizzazione del welfare italiano: ha promosso culture a approcci orientati alla risoluzione dei problemi, ha sollecitato dinamiche di apprendimento istituzionale, ha incoraggiato la formazione di specifiche capacità istituzionali sul terreno della programmazione, del monitoraggio, della valutazione, ha attirato l’attenzione dei decisori politici verso nuovi obiettivi di policy e nuovi strumenti di intervento. L’accresciuta attenzione in Italia per le tematiche dell’inclusione sociale e per il rinnovamento degli assetti di governance dell’assistenza e dei servizi sociali (su cui si è soffermata la seconda parte del Rapporto) sono anche il frutto del nuovo discorso e dell’agenda europea su questi temi, nel quadro della strategia di Lisbona.

Il terzo meccanismo è di tipo diretto in senso stretto e discende direttamente dalle norme “hard” dei Trattati in tema di libera circolazione, concorrenza e non discriminazione. Queste norme hanno “costretto” i sistemi nazionali di welfare ad “aprirsi” sul fronte degli accessi, flussi e modalità di provvisione. L’accesso alle prestazioni sociali non può più essere riservato solo a coloro che posseggono la cittadinanza del paese erogante. Le prestazioni monetarie erogate da un dato paese membro sono “portabili” su tutto il territorio dell’Unione. I consumatori di servizi (in particolare i pazienti) possono “fare shopping” in tutti i paesi dell’Unione, a carico almeno parziale del proprio regime di affiliazione obbligatoria. La discussione contenuta nella prima parte del Rapporto ha mostrato come le norme sulla libertà di circolazione, la concorrenza e la non discriminazione non costituiscono una “minaccia” né alle tradizioni nazionali di “disegno” della protezione sociale né – almeno per ora - ai saldi finanziari del settore. Ma gli stimoli all’“apertura” provenienti dal processo di integrazione comunitaria stanno aprendo nuovi scenari sui quali conviene avviare un’approfondita riflessione, al fine di indirizzarli in direzioni virtuose (un punto su cui ritorneremo più sotto).

Quali sono, più in particolare, le luci di modernizzazione emerse nei due settori del welfare esaminati nella seconda parte del Rapporto, ossia sanità e assistenza? La nostra attenzione si è concentrata sulle funzione di monitoraggio e valutazione: funzioni essenziali non solo per rispondere efficacemente agli stimoli e ai condizionamenti europei, ma anche per gestire in modo virtuoso due importanti trasformazioni interne: 1) la nuova ripartizione di competenze fra centro e periferia derivante dal decentramento avviato negli anni Novanta e dalla riforma costituzionale del 2001; 2) la ricomposizione dell’offerta dei servizi a seguito dell’introduzione di meccanismi di concorrenza amministrata (nel settore sanitario) e la sempre più frequente separazione tra le funzioni di committenza e quelle di produzione (soprattutto nel settore socio-assistenziale).

Nel settore sanitario l’innovazione istituzionale più significativa sul fronte del monitoraggio e della valutazione è senza dubbio stata la creazione e il successivo consolidamento della Agenzia per i servizi sanitari regionali. La nostra ricerca ha messo in luce il ruolo decisivo svolto da questa agenzia per generare “conoscenza” e apprendimento istituzionale all’interno del nostro Servizio sanitario nazionale. La messa a punto del Nuovo sistema informativo sanitario (Nsis) e il lancio del programma “Mattoni del SSN” attestano in modo emblematico la capacità maturata dall’Agenzia di

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operare come vero e proprio catalizzatore di innovazione e come nuovo soggetto di “experimental governance”.

Nel settore socio-assistenziale i progressi sul fronte del monitoraggio e della valutazione sono stati più lenti e incerti. La riforma del settore è arrivata solo nel 2000 ed ha immediatamente subito il “disturbo” della revisione del Titolo V. Come la nostra ricerca ha documentato, alcune prime luci si stanno tuttavia accendendo anche in questo settore: a livello nazionale, la Rilevazione sulla spesa sociale dei comuni singoli e associati, coordinata dall’ISTAT, che ha preso ufficialmente avvio nel 2005; a livello decentrato, le iniziative di alcune regioni pioniere (soprattutto Toscana ed Emilia Romagna) che hanno riconosciuto la valenza strategica del monitoraggio e della valutazione sperimentando promettenti modalità di raccolta ed analisi di dati e indicatori sui bisogni e sulle politiche.

Nel quadro generale di questa tendenza alla modernizzazione istituzionale, che ha già prodotto “luci” importanti, nel sistema di governance del welfare italiano restano però, come si è detto, anche molte ombre. Queste riguardano sia la capacità di risposta agli stimoli e ai condizionamenti europei, sia il policy-making specifico della sanità e dell’assistenza.

La partecipazione ai processi di coordinamento aperto ha stimolato il lancio di iniziative concrete e strutturate di rilevazione dei bisogni, di osservazione delle politiche, di (ri)-definizione degli obiettivi di policy. Ma la qualità dei Piani nazionali d’azione è ancora piuttosto scadente rispetto a quella osservabile negli altri paesi. I vari attori del sistema di governance (ministeri, agenzie, governi regionali e la vasta gamma di “stakeholders”, a cominciare dalle parti sociali) non sembrano in particolare né capaci né interessati ad aprirsi a quella forma di apprendimento che pure sarebbe la più promettente nel quadro del coordinamento aperto: l’apprendimento cosiddetto “orizzontale”, da paese a paese. Non sembra poi esservi sufficiente consapevolezza (per non parlare di discussione) circa i nuovi scenari che si stanno profilando per effetto della libera circolazione, soprattutto nel settore dei servizi: scenari che, se accortamente gestiti, aprono nuove opportunità di modernizzazione. Ciò vale in particolare per la sanità: pensiamo alla creazione dei cosiddetti European networks of centres of reference, allo sviluppo della telemedicina, alle nuove forme di integrazione organizzativa fra sistemi sanitari di paesi diversi, anche a livello trans-regionale. Il dibattito italiano su sanità e assistenza è comprensibilmente ripiegato sulle dinamiche di decentramento e regionalizzazione. Ma sarebbe opportuno avviare riflessioni e iniziative anche nella direzione della “europeizzazione”.

Per quanto riguarda le zone d’ombra nel policy-making sanitario e socio-assistenziale, queste riguardano soprattutto la forte disomogeneità regionale in termini di capacità istituzionali e il collegamento ancora troppo esile fra la sfera del monitoraggio e (dove c’è) della valutazione, da un lato, e la sfera della programmazione. In campo sanitario la programmazione resta un processo lento, macchinoso, cronicamente in ritardo, non sempre adeguatamente raccordato con le sequenze decisionali che riguardano i flussi finanziari. In alcune regioni (prevalentemente nel Sud) la produzione di “conoscenza” sulla performance del servizio sanitario regionale è ancora frammentata e lacunosa. Nonostante la presenza e gli sforzi dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali e di varie Agenzie sanitarie regionali, il fabbisogno di informazione e di “evidenza” empirica è ben lungi dall’essere adeguatamente soddisfatto.

Le ombre sono ancora più marcate nel settore socio-assistenziale. La Legge quadro del 2000 prevedeva, come è noto, un complesso sistema programmatorio che non ha

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potuto innestarsi a seguito della riforma del Titolo V. Eccettuate le poche “luci” sopra menzionate, a livello decentrato le funzioni di monitoraggio e valutazione stentano persino a decollare; quando decollano fanno fatica a varcare i confini regionali per l’assenza di un quadro analitico e metodologico condiviso. La mancata definizione dei Livelli essenziali di prestazione (Lep) ostacola la standardizzazione del monitoraggio e della valutazione. In mancanza di un’affidabile rilevazione dei bisogni, delle politiche già esistenti e delle risorse finanziarie complessivamente destinate risulta impossibile (o almeno così si argomenta) procedere alla definizione dei Lep: un circolo vizioso dal quale sembra essere diventato difficile uscire.

Chi fa ricerca si trova a proprio agio più con le diagnosi che con la formulazione di terapie. A mò di conclusione è tuttavia possibile proporre qualche idea, qualche suggerimento concreto sul “che fare”. Che fare, come abbiamo detto in apertura, per valorizzare le luci e avviare il superamento delle ombre (due operazioni che sono poi quasi logicamente legate tra loro).

Iniziamo dal versante “esterno”, o meglio “europeo”. Qui i suggerimenti sono essenzialmente due:

1) istituire una cabina di regia per la partecipazione italiana ai vari processi di coordinamento aperto, sia in fase ascendente (definizione e trasmissione del punto di vista italiano “in Europa”; predisposizione dei vari NAP) che discendente (assorbimento e “sfruttamento” degli stimoli europei a livello nazionale, compreso il livello decentrato). Il governo Prodi ha appena nominato nuovi rappresentanti presso i vari comitati intergovernativi che gestiscono il MAC. Vi sono imminenti scadenze istituzionali in termini di redazione e aggiornamento dei NAP. Invece di delegare le scelte a singoli uffici di singoli ministeri, trattando il coordinamento aperto come una semplice questione di reporting to Brussels sarebbe utile intessere una cornice politico-organizzativa comune, capace di servirsi del MAC come veicolo, appunto, di modernizzazione: degli obiettivi, degli strumenti, dei processi di governance del nostro sistema di welfare. Sarebbe peraltro desiderabile valorizzare in Europa anche quelle iniziative italiane che abbiamo identificato come particolarmente innovative: il progetto Mattoni, per esempio, ha tutte le carte per essere presentato come “best practice” sul terreno della governance sanitaria;

2) istituire un gruppo di riflessione strategica sul tema della europeizzazione dei servizi sanitari. La Commissione di Bruxelles ha appena avviato una procedura di consultazione, per preparare il terreno ad una futura direttiva. Vi sono iniziative “pilota” e risorse finanziarie disponibili a livello UE per valutare in che settori e attraverso quali modalità la libera circolazione di pazienti e servizi può creare opportunità (anziché problemi) sul piano dell’efficienza, dell’equità, della sostenibilità finanziaria. Il nostro Servizio sanitario ha tutto da guadagnare nel collegarsi subito al fronte europeo dei “pionieri”.

Sul versante interno, il suggerimento che emerge quasi naturalmente dalla nostra ricerca è che occorre ricondurre gli assetti di governance del settore socio-assistenzialse entro l’alveo già ben sperimentato (e ricco di luci, come si è detto) nella sanità. In particolare, l’ipotesi da considerare seriamente è quella di istituire un qualche prototipo di Agenzia per i servizi socio-assistenziali regionali, che possa fungere da perno di modernizzazione sul fronte, cruciale, del monitoraggio e della valutazione (e della definizione dei Lep, operazione che dovrebbe avere priorità assoluta). La creazione di nuovi enti è sempre esposta, in Italia, al rischio di degenerazioni politico-burocratiche, di

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ritorni a quel passato dello Stato come “spoglia” di cui abbiamo parlato all’inizio. Ma come si è visto nella seconda parte del Rapporto la agencification è un ingrediente importante dei processi di modernizzazione istituzionale avvenuti nei principali paesi e ha dato buone prove, in sanità, anche in Italia. L’assistenza e i servizi sociali sono un tassello importantissimo per il superamento di alcune storiche strozzature della società e dell’economia italiane. Senza adeguate capacità istituzionali e intelligenti assetti di governance, questo tassello è destinato a non raggiungere mai la soglia critica per attivare concretamente questo superamento.

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Parte prima (capitoli 1-5)

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139

L’EVOLUZIONE DELLE STRUTTURE DEL WELFARE SOCIALE ITALIANO

1

di Francesco Longo2 e Mariafrancesca Sicilia3

1 Sebbene il contributo sia il frutto di un comune lavoro di ricerca dei due autori, vanno attribuiti a Francesco Longo i par. 2, 3, 4.3, 4,4, 6 e 7, e i par. 1, 4.1, 4.2 e 5 a Mariafrancesca Sicilia 2 Francesco Longo è Professore associato di Economia delle Aziende e delle Amministrazioni Pubbliche presso l’Istituto di Pubblica Amministrazione e Sanità (IPAS) dell'Università Bocconi e Direttore del CERGAS 3 Mariafrancesca Sicilia è assegnista di ricerca presso l’Istituto di Pubblica Amministrazione e Sanità (IPAS) dell'Università Bocconi

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1. Il welfare italiano e le sue principali trasformazioni Il settore sociale italiano nel corso degli ultimi anni è stato interessato da processi di rinnovamento in parte generati dall’intervento normativo nazionale e sopranazionale e in parte risultato di esperienze innovative che si sono sviluppate a livello locale. Il settore sociale rappresenta un’anima del complessivo sistema di welfare. Quest’ultimo in Italia è caratterizzato dai seguenti elementi: 1) elevata spesa previdenziale, spesa sanitaria in media europea, spesa sociale di medio-

bassa entità, tutela della disoccupazione debole o assente; 2) spesa sociale pubblica strutturata all’80 % su trasferimenti monetari alle famiglie e al

20% sull’erogazione di servizi reali (vedi Tabella 1); Tabella 1 – Spesa assistenziale in Italia 2002 2003

Spesa assistenziale Miliardi di euro % Miliardi di euro % Sussidi economici 14.228 80,3% 16.783 78,6%Servizi sociali 3.497 19,7% 4.566 21,4%Totale 17.725 100% 21.349 100% Fonte: Ranci Ortigosa, 20064 3) sistema dei servizi sociali reali estremamente eterogeneo nel paese, per livello di

spesa per abitante (vedi Tabella 2) e per utente, per architettura istituzionale, per tipologia e qualità delle prestazioni;

Tabella 2 – Spesa dei Comuni singoli e associati per interventi e servizi sociali: valore medio pro-capite per Regione e per Province autonome (euro) (anno 2003)

Fonte: Istat, 20055

4 Ranci Ortigosa E. (2006), “Erogazioni monetarie e servizi”, Prospettive sociali e sanitarie, n.1 5 Istat, 2005, La prima indagine censuaria sugli interventi e i servizi sociali dei Comuni Anno 2003

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142

4) assenza di un sistema di monitoraggio e di valutazione complessiva del sistema sociale italiano, rispetto al quale sono disponibili pochi dati frammentati e parziali, spesso su base locale;

5) sistema di protezione sociale estremamente frammentato sia dal punto di vista dei distinti fondi di finanziamento (spesso di natura settoriale o per specifici progetti), sia dal punto di vista dei soggetti pubblici responsabili della programmazione (Regioni, enti locali, AUSL, distretti socio-sanitari), sia sul lato dei produttori (AUSL, enti locali, aziende degli enti locali, aziende servizi alla persona, fondazioni pubbliche e private, aziende non profit, aziende profit).

I principali elementi di trasformazione in atto nel settore sociale riguardano: • la maturazione della funzione di committenza pubblica, orientata ad agire ad area

vasta intercomunale; • la ricomposizione e aggregazione della produzione in tutti i suoi tre comparti

fondamentali, pubblica, privata non profit e profit; • il cambiamento degli strumenti prevalenti di acquisizione dei servizi da parte del

committente pubblico e quindi il cambiamento del modello di relazione con i produttori privati.

2. Obiettivi della ricerca Obiettivo della presente ricerca è quello di indagare le principali tendenze e trasformazioni avvenute nel settore dei servizi sociali reali negli ultimi cinque anni6, analizzando le architetture istituzionali delle diverse Regioni, la ricomposizione in atto degli attori del settore sociale e le loro relazioni. Questa analisi discute l’impatto sul settore sociale di due determinanti significative del processo di trasformazione generale del sistema delle pubbliche amministrazioni:

1) il decentramento amministrativo, in progressiva attuazione da alcuni anni, culminato con l’approvazione del nuovo titolo V della Costituzione italiana,

2) la liberazione del mercato dei pubblici servizi, sotto la spinta pro-concorrenziale dell’UE.

In particolare, si vuole capire se, nell’ambito del processo di decentramento amministrativo, vi siano traiettorie divergenti o convergenti tra le diverse Regioni nella definizione del modello di welfare di riferimento. La ricerca si propone di fotografare, analizzare ed interpretare le seguenti dimensioni:

• la committenza pubblica locale per ambiti geografici comunali o distrettuali; • la produzione pubblica e privata; • l’acquisto di prestazioni e servizi da parte del committente pubblico, nel ruolo di

terzo pagante istituzionale. Più in dettaglio, il presente lavoro persegue i seguenti obiettivi:

1) analizzare le trasformazioni istituzionali degli attori e delle loro relazioni in alcune Regioni rappresentative per modellizzare l’evoluzione dei loro sistemi di welfare sociali;

6 Come conseguenza deriva il fatto che non sono oggetto specifico del lavoro i trasferimenti monetari alle famiglie.

143

2) verificare empiricamente le trasformazioni dei confini delle istituzioni e delle loro relazioni , cercando di rappresentarle, anche attraverso dati quantitativi;

3) analizzare fenomeni di divergenza o convergenza nei modelli di welfare regionali; 4) effettuare una prima valutazione dell’origine di questi fenomeni: quanto essi

siano conseguenze dei nuovi poteri attribuiti dalla riforma del titolo V alle Regioni e, quindi, frutto delle loro autonome politiche nel settore sociale, quanto siano provenienti dalle spinte pro-concorrenziali della legislazione EU ed italiana e quanto, invece, sia ascrivibile a spinte ambientali endogene del settore.

Al fine di perseguire gli obiettivi anzidetti, nel paragrafo 3 è presentato il framework

teorico di riferimento e, successivamente, si procede all’analisi dei 4 casi regionali. Alla

luce di quanto emerso dall’analisi empirica, nel paragrafo 5 si intende fornire una lettura

comparata dei singoli contesti regionali al fine di evidenziare le linee evolutive

emergenti, nel paragrafo 6 si propongono alcune riflessioni generali sulle trasformazioni

in atto nel settore sociale e, infine, nel paragrafo 7 sono suggerite alcune possibili azioni

di policy al fine di completare e perfezionare il processo di riforma.

3. La funzione di committenza, la funzione di produzione e le relazioni tra committenti e produttori: concetti generali Il processo di attuazione del federalismo ha subito nel periodo 2001-2005 un'importante accelerazione attraverso i seguenti momenti:

• approvazione delle modifiche al titolo V della Costituzione, che sancisce istituzionalmente il federalismo nei principali settori del welfare pubblico, di cui evidentemente il settore socio-sanitario è un elemento fondamentale;

• introduzione dal 2001 di norme volte all’ulteriore decentramento dell’assetto fiscale, che dotano le Regioni di maggiori entrate proprie, svincolandole sempre più dai trasferimenti statali;

• riconoscimento dello spazio politico-istituzionale delle Regioni, culturalmente spinte ad attivare politiche ed iniziative che valorizzano la loro crescente autonomia.

Il processo di decentramento regionale ha un impatto particolarmente rilevante proprio nel settore socio-sanitario, perché costituisce tradizionalmente il settore cardine dell'azione delle Regioni italiane: sul campo, infatti, i sistemi socio-sanitari regionali sono significativamente differenti nell’architettura istituzionale, nelle caratteristiche infrastrutturali e nei servizi offerti e per livelli di spesa e di performance. A questo proposito la velocità e l'incisività del processo di decentramento regionale sembrano dipendere da due elementi:

• l’autonomia finanziaria delle Regioni; • la direzione dei processi di decentramento.

144

Per quanto riguarda il primo punto, la velocità ultima del processo di “autonomizzazione” regionale dipende in primo luogo dalla capacità delle Regioni di rispettare i vincoli finanziari e di rinunciare a richieste di maggiori finanziamenti dallo Stato in corso d'esercizio o, peggio, di ripiano di disavanzi ex post7. Infatti, il livello di governo, nazionale o regionale, che in ultima istanza è responsabile degli equilibri economico-finanziari, in quanto finanziatore di eventuali disavanzi, non può evidentemente rinunciare ad esercitare le prerogative di governo che garantiscono questi equilibri. In altri termini, laddove le Regioni garantiscono l’equilibrio finanziario, godono di forte autonomia e potestà decisionale sui propri sistemi; viceversa, se le Regioni non rispettano i vincoli di bilancio, lo Stato centrale deve necessariamente continuare ad esercitare importanti funzioni di governo. A questo proposito è interessante osservare come in molte Regioni la tensione al perseguimento dell'equilibrio economico-finanziario è notevolmente aumentata nel periodo 2001-2005, diventando il fulcro e l'obiettivo fondamentale di molte azioni sociali e sanitarie. Esso è diventato, per alcuni aspetti, addirittura un obiettivo "politico" e non più solo un vincolo di sistema. Questo apparente paradosso si spiega proprio con il fatto che l'equilibrio di bilancio garantisce l'autonomia decisionale della Regione e costituisce quindi il "vessillo" del federalismo raggiunto. In particolare, proprio tra le Regioni che più sostengono il processo federale e quindi, implicitamente, sostengono anche la piena responsabilizzazione economico-finanziaria decentrata, si trovano quelle che hanno approvato Piani socio-sanitari particolarmente incisivi, a significare il desiderio di autonomia e libertà decisionale (per esempio la Regione Lombardia). Non è, tuttavia, da sottovalutare l’oggettiva differenziazione tra le Regioni in termini di tessuto economico-sociale e di capacità fiscale. Per le Regioni più ricche i rischi e i costi dei disavanzi possono essere percepiti come meno problematici perché maggiormente gestibili con risorse proprie. Per quanto riguarda il secondo elemento, ovvero le traiettorie dei processi di decentramento, gli Stati federali possono avere fondamentalmente origine da due movimenti contrapposti: l'uno in cui entità autonome si associano e coordinano per generare un’entità più grande (si pensi all'UE); l'altro in cui uno Stato accentrato decentra poteri a livelli istituzionali intermedi o periferici (es. recenti trasformazioni nel Regno Unito, in Francia e in Spagna). Fisiologicamente, nel primo caso gli enti decentrati cercheranno crescenti livelli di omogeneità per rafforzare il processo di coordinamento ed unificazione; nel secondo caso, al contrario, essi cercheranno di accentuare le differenze in coerenza con una traiettoria che può, infine, portare a diminuire le omogeneità territoriali. Il federalismo italiano rientra nel secondo tipo e, quindi, almeno dal punto vista teorico, dobbiamo aspettarci una generale tendenza alla divergenza con un’accentuazione dei divari interregionali. In altri termini, alla luce della traiettoria storica in essere, dobbiamo aspettarci che le differenze interregionali verranno progressivamente accentuate dal processo federale. Chi sostiene questo processo ritiene che soluzioni istituzionali distinte e politiche regionali differenziate, applicate però in contesti operativi, infrastrutturali, socio-economici ed epidemiologici diversi, siano in grado di produrre, in ultima analisi, livelli

7 Si lascia naturalmente preferire una rinegoziazione in corso di esercizio dei fabbisogni finanziari, a fronte dell'emergere di fenomeni imprevedibili o di significativi errori nella programmazione economica, rispetto al ripiano ex post a piè di lista. Nel primo caso, qualora le motivazioni fossero solide, potremmo ancora logicamente collocarci in un modello di responsabilità economico-finanziaria regionale, mentre ciò è difficilmente sostenibile nel secondo caso.

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di protezione sociale complessivamente migliori ed anche più omogenei. Inoltre, l'attuale fase storica di forte dicotomizzazione degli schieramenti politici contribuisce ad alimentare scelte regionali particolarmente marcate e distintive. La decisa accelerazione nello sviluppo del federalismo sociale e sanitario è simbolicamente ed operativamente sancita dai Piani sanitari e sociali regionali approvati a partire dal 2000. Per meglio comprendere l’evoluzione dei singoli assetti regionali sembra essere utile impiegare come chiavi di lettura le seguenti dimensioni: i) la funzione di committenza pubblica, ii) la funzione di produzione dei servizi e delle prestazioni di protezione sociale, iii) l’insieme degli strumenti e dei processi di programmazione, concertazione, acquisto e controllo che legano i committenti ai produttori. Nei singoli scenari regionali ognuna delle tre dimensioni rilevate assume una configurazione propria e specifica e la combinazione delle stesse, ognuna con la propria specifica declinazione, dà luogo ai distinti modelli regionali. Di seguito analizziamo più approfonditamente dal punto di vista teorico i concetti di committenza, di produzione e la loro relazione, per proporre, a seguito dell’analisi empirica, un’ipotesi interpretativa generale di come essi si stiano evolvendo nel Paese. La funzione di committenza pubblica Per committenza pubblica intendiamo la funzione dell’ente terzo pagante istituzionale, che ricompone unitariamente le risorse finanziarie pubbliche e private disponibili, pianifica le dotazioni infrastrutturali della rete d’offerta, contratta i volumi e le risorse annuali con la rete dei produttori territoriali, controlla i risultati e finanzia le prestazioni in un’ottica di tutela degli utenti e dei cittadini, che in settori ad alta complessità sono altrimenti svantaggiati da rilevanti livelli di asimmetria informativa. In altri termini, i contenuti qualificanti la funzione di committenza sono i seguenti:

• ricomposizione in una visione unitaria delle risorse finanziarie disponibili nel sistema di protezione sociale, a prescindere dal livello istituzionale di provenienza e dalla natura delle risorse (pubbliche o private, vincolate o meno);

• tutela degli utenti attraverso la concertazione con i produttori di standard di servizio e di outcome complessivamente attesi e loro controllo;

• definizione delle priorità sociali; • pianificazione della rete infrastrutturale e programmazione dei volumi e dei mix

di attività; • pagamento delle prestazioni e dei servizi ai produttori in base al rispetto degli

output e outcome concordati con eventuali meccanismi di premio/sanzione finanziaria.

La funzione di committenza nel settore sociale italiano è esercitata prevalentemente dai Comuni, dalle aziende USL e, in parte, dalle Regioni. Tanto più la Regione è attiva nell’esercizio di questa funzione, tanto più il sistema tende ad essere “accentrato”; viceversa assume una configurazione decentrata se la Regione sceglie di avere un ruolo meno attivo. In particolare, è rilevante osservare come si distribuisce il potere di pianificare la rete infrastrutturale locale e di concertare i volumi di attività e di finanziamento tra istituzioni locali (enti locali e AUSL) e Regione.

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La funzione di produzione Rispetto alla funzione di produzione è significativo osservare come il processo e la filiera della produzione siano segmentati e quale istituzione eserciti la funzione di proprietà su ognuna delle distinte organizzazioni che gestiscono un segmento del processo/filiera di produzione. Il produttore può, infatti, limitarsi, de facto a prescindere dalle restrizioni legislative, ad “affittare manodopera” (es. cooperativa di operatori sociali per un servizio comunale) o a produrre un bene o un servizio intermedio (es. servizio mensa o lavanderia). Il servizio può essere anche un servizio finale (es. riabilitazione), ma parte di un processo assistenziale più complessivo. Oppure il servizio può costituire una presa in carico complessiva della persona per tutti i suoi fabbisogni e per l’intero processo di protezione sociale. Nel welfare sociale italiano la proprietà sulla funzione di produzione è estremamente dispersa con rilevanti differenze territoriali tra le Regioni e all’interno delle Regioni. Sono diversi i confini delle missioni delle organizzazioni: in alcuni casi esse hanno missioni molto limitate e parziali rispetto al processo complessivo, in altri, invece, hanno una missione completa di presa in carico delle persone. Anche la natura dei proprietari delle organizzazioni di produzione è molto eterogenea: enti pubblici, società miste pubblico-private, aziende non profit, cooperative, aziende profit. Gli enti pubblici principalmente coinvolti sono gli enti locali e le AUSL. Essi esercitano la funzione di produzione con formule giuridiche distinte e divergenti: gestioni in economia, gestione attraverso aziende pubbliche controllate, gestione tramite fondazioni controllate dagli enti pubblici, gestione tramite ASP controllate, etc. Le relazioni tra committenti e produttori Nel settore sociale le relazioni tra committenti e produttori sono molto complesse e articolate per molteplici motivi, in quanto: • il settore sociale non ha output e outcome facilmente definibili e misurabili, quindi

non è sempre chiaro l’oggetto della contrattazione; • la natura dei bisogni coperti non tollera sospensioni o interruzioni del servizio, per

cui le trasformazioni avvengono sempre “su un treno in corsa”; • il settore registra storicamente rilevanti livelli di esternalizzazione, quindi è abituato

a logiche competitive di mercato, ma d’altra parte, trattandosi di servizi sensibili, si tende a sviluppare e a consolidare relazioni fiduciarie tra committenti e produttori.

Le modalità di relazione tra committenti e produttori sono molto diverse tra di loro: • il produttore può produrre un servizio completo erogato per nome e per conto

dell’appaltatore pubblico che rimane il responsabile giuridico dell’erogazione (es. cooperativa che gestisce un centro diurno del Comune); oppure può gestire il servizio sotto la propria piena responsabilità giuridica (es. centro diurno accreditato);

• l’incarico può essere frutto di una gara ad evidenza pubblica o di un affidamento diretto, a seconda della natura del servizio, dell’erogatore e della prassi storica;

• la competizione può essere per il mercato (selezione di un unico fornitore) o nel mercato (accreditamento di più erogatori che rimangono in competizione tra di loro);

• la capacità produttiva accreditata può essere coerente alle risorse finanziarie disponibili (accreditato corrisponde a contrattato) oppure può essere superiore alle risorse per accrescere la spinta competitiva;

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• la committenza pubblica può essere integrata dall’acquisizione di servizi aggiuntivi pagati privatamente dall’utente allo stesso fornitore, oppure questa opzione può non essere resa esplicitamente disponibile.

4. L’evoluzione degli assetti istituzionali regionali nel settore sociale Lo sviluppo dell’assetto federale del Paese sta generando traiettorie divergenti tra le diverse Regioni italiane. Al fine di cogliere i processi in atto si è deciso di studiare a fondo le trasformazioni istituzionali ed i dati quantitativi di 4 Regioni rappresentative del panorama nazionale. Le Regioni individuate sono state scelte per le seguenti motivazioni:

• Lombardia, perchè ha proposto un nuovo schema di welfare basato sul principio della sussidiarietà orizzontale e sulla funzione di committenza pubblica;

• Emilia Romagna, perchè ha sviluppato uno dei sistemi più ricchi e strutturati di welfare locale;

• Toscana, perchè ha introdotto le Società della Salute che integrano la dimensione sociale e quella sanitaria sotto l’egida degli enti locali;

• Liguria, perchè si presenta più legata ai modelli organizzativi storici del SSN e del settore sociale.

La costruzione dei singoli profili è stata effettuata tramite analisi documentale (normativa nazionale e regionale, Piani sociali e Piani socio sanitari regionali) e tramite interviste presso le direzioni sociali delle Regioni, alcuni enti locali e aziende profit e non profit operanti nel settore. Ogni Regione è stata analizzata utilizzando la chiave di lettura indicata nell’inquadramento teorico del presente lavoro, ovvero si è tentato di descrivere le caratteristiche del settore sociale rispetto alla funzione di committenza, di produzione e di relazione tra committenti e produttori. 4.1 Il nuovo assetto della Regione Lombardia La Lombardia è la principale Regione italiana in termini demografici ed economici. Negli ultimi anni si è potuto osservare la volontà della Regione di sfruttare pienamente gli spazi recentemente ottenuti in ambito socio-sanitario per disegnare un nuovo sistema di welfare che, garantendo i principi costituzionali sulla tutela della salute, si discosti e superi il modello nazionale. In particolare, con la legge 31/97, la Regione ha dato avvio alla costruzione di un modello di sistema sanitario con caratteristiche originali, che è diventato il punto di riferimento per l’intero sistema del welfare, che progressivamente vi si sta uniformando. Gli elementi distintivi del sistema possono essere così sintetizzati:

• separazione della funzione di committenza da quella di produzione8, attraverso lo scorporo dalle aziende sanitarie territoriali di tutte le funzioni ospedaliere, specialistiche (compresa la psichiatria) e sociali, al fine di costituire una rete di aziende ospedaliere autonome e di produttori sociali e socio-sanitari accreditati9;

8 In questo senso la riforma lombarda ha ripreso il modello inglese della separazione tra “purchaser” e “provider”, anche se la funzione di “acquisto” da parte delle aziende territoriali lombarde ha avuto un significato decisamente più limitato di quello registrato in Inghilterra. 9 L’azienda territoriale pertanto, oltre che erogatore di alcune limitate tipologie di servizi, viene anche identificata come responsabile della tutela della salute della popolazione di riferimento e dovrebbe agire da acquirente delle prestazioni presso gli erogatori (pubblici e privati);

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• spinta alla competizione. La Lombardia ha lasciato ampi spazi di competizione tra pubblico e privato, ha accreditato nuove strutture private, ha promosso la possibilità di accesso dei cittadini alle strutture private accreditate che, negli ultimi anni, hanno sensibilmente accresciuto la loro presenza in tutto il sistema di welfare;

• condizioni di libertà di scelta degli erogatori da parte dei pazienti. Il Piano Socio-Sanitario lombardo10, approvato dal Consiglio regionale nel marzo del 2002, conferma e rafforza le scelte del modello delineato dalla legge regionale 31/97 ed individua un percorso di sviluppo di lungo periodo teso a riconfigurare il sistema socio-sanitario alla luce di una nuova interpretazione generale del ruolo delle istituzioni pubbliche nella tutela dei diritti sociali e del rapporto tra istituzioni, cittadini e forme auto organizzate di sicurezza sociale. Pertanto, si assiste ad un processo di progressiva estensione al comparto socio-sanitario di elementi tipici della sanità. La funzione di committenza L’ampliamento dei bacini di riferimento della funzione di committenza è stato spinto dalla legge 328/00, la quale prevede l’elaborazione del Piano di Zona (d’ora in poi PdZ) (vedi BOX 1), che si configura come lo strumento attraverso il quale i Comuni e tutti gli altri attori che operano nel sociale programmano, in modo concertato, il sistema integrato di servizi nell’ambito di riferimento. Il concetto di integrazione così come inteso nel testo legislativo si connota per una triplice valenza:

• integrazione tra Comuni, ovvero tra attori pubblici di uguale livello istituzionale;

• integrazione socio-sanitaria, ovvero tra Comuni e ASL con scelte concordate espresse tanto nei PdZ che nei Programmi delle attività territoriali dei distretti sanitari;

• integrazione tra i Comuni e organizzazioni del privato sociale, ONLUS, organismi della cooperazione, associazioni ed enti della promozione sociale, fondazioni patronati, organizzazioni di volontariato, enti religiosi, organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative, etc..

La legge di riforma del settore sociale, seppure abbia individuato nel Comune il livello istituzionale di regia nella definizione delle politiche sociali (sussidiarietà verticale), enfatizza la partecipazione, il coinvolgimento e la concertazione sia tra enti di pari livello istituzionale, sia con altri soggetti del territorio coinvolti nel soddisfacimento dei fabbisogni sociali (sussidiarietà orizzontale). Di conseguenza, la formulazione del PdZ prevede il coinvolgimento di più attori di uno specifico distretto territoriale nella decisione relativa a quali interventi sociali dovranno realizzarsi nel triennio successivo all’approvazione di tale documento. BOX 1 - L’esperienza dei Piani di Zona La legge 328/00 è stata recepita dalla Regione Lombardia nel Piano socio-sanitario regionale 2002-2004 nel quale viene identificato il PdZ come strumento di programmazione dell’ambito inteso come aggregazione di Comuni. Il Piano socio-sanitario definisce gli ambiti territoriali e le modalità di erogazione dei trasferimenti di risorse finanziarie (Fondo Nazionale Politiche 10 A questo proposito è significativo che nella Premessa si affermi che il “Piano socio-sanitario lombardo è uno strumento entro il quale trovano spazio e si incontrano, sia la libertà di azione dei soggetti impegnati nell’erogazione dei servizi sia la libertà di scelta del cittadino”.

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Sociali e Fondo Sociale Regionale). In particolare, la Circolare n. 7 del 29/4/02 “Linee guida esplicative della d.g.r. 11 novembre 2001, n. VI/7069”, si è focalizzata sull’adozione dei PdZ, evidenziando una possibile configurazione del processo di approvazione ed implementazione dei PdZ. Da una prima mappatura di ciò che è successo nei territori lombardi si possono evidenziare le peculiarità della Regione Lombardia rispetto ad altri territori, ovvero:

l’assunzione di un ruolo di primo piano da parte delle Aziende Sanitarie Locali, cui è stato attribuito un compito di controllo rispetto all’osservanza delle disposizioni regionali. Il ruolo giocato da questi attori nella definizione della programmazione zonale è spiegabile ricordando la funzione da loro svolta storicamente nella gestione dei servizi su delega dei Comuni, dal ruolo giocato nella distribuzione dei fondi sociali e sociosanitari regionali e dalla funzione di supporto al processo di programmazione dei servizi sociali svolta a livello di ambito sovracomunale;

il PdZ come strumento programmatorio del solo fondo aggiuntivo previsto dalla 328/00; l’assenza di indicazioni di dettaglio nella definizione dei soggetti componenti l’Ufficio di

Piano (UdP) rimandando all’Accordo di Programma questa funzione; la finalizzazione delle risorse per il 70% all’erogazione di titoli sociali. Si potrebbe dire

che la Regione Lombardia abbia inteso orientare i modelli di welfare locale più nei loro meccanismi di regolazione che nelle priorità di politica sociale, lasciate, invece, alla definizione sul livello territoriale.

In Lombardia sono stati elaborati 98 PdZ: 92 pluricomunali, 4 monocomunali (Milano, Sesto San Giovanni, Busto Arsizio e Campione d’Italia) e 2 pluridistrettuali (Vimercate e Trezzo D’Adda, Casalpusterlendo, Lodi e San Angelo Lodigiano). Lo strumento dei PdZ consente una ricomposizione della committenza ad area vasta in quanto prevede che i Comuni programmino insieme gli interventi riguardanti il settore sociale. Tuttavia, l’elaborazione degli stessi non ne è condizione sufficiente, come è testimoniato da alcune realtà in cui essi si configurano come dei semplici documenti di assemblaggio di informazioni provenienti dai diversi Comuni, i quali si ripartiscono le risorse del fondo sociale continuando a programmare e a fare committenza individualmente. Tuttavia, esistono delle realtà in cui la stesura del PdZ è stata un’occasione per connettere tra di loro i Comuni e favorire forme di committenza estesa (vedi BOX 2 e BOX 3). Un limite dell’iniziale esperienza lombarda legata alla elaborazione dei PdZ e alla loro di capacità di veicolare i Comuni verso l’esercizio di una funzione di committenza che superasse la dimensione campanilistica è derivata dall’orientamento regionale di limitare la programmazione zonale alle sole risorse del fondo aggiuntivo previsto dalla 328/00. Pertanto, anche laddove i Comuni si sono sforzati di dare vita a dei reali documenti di programmazione interistituzionale, l’oggetto della loro azione ha riguardato una quota ridotta delle risorse destinate localmente al settore sociale. BOX 2 – Il distretto di Crema Il territorio dell’ambito sociale di Crema è composto da 48 Comuni, alcuni di medie dimensioni, ma nella maggior parte dei casi, con meno di 2.000 abitanti. L’alta frammentarietà che caratterizza il contesto ha condotto i Comuni a trovare forme di aggregazione intermedia, sostenendo la costituzione di 5 sub–ambiti, a cui va aggiunto il Comune capofila, Crema, che conta 33.223 di abitanti. Nel 2004 i Comuni del territorio hanno ritirato le deleghe dall’ASL ed hanno trasferito la gestione dei servizi sociosanitari a Crema per mezzo di una convenzione. Inoltre, l’attività gestita direttamente o per mezzo della collaborazione con l’UdP si è ampliata, aumentando il numero delle prestazioni e la qualità dei servizi gestiti distrettualmente. L’UdP si impegna ad uniformare le condizioni di erogazione ed accesso di alcuni servizi, come nel caso del segretariato sociale, in cui si è riusciti a garantire la presenza di un assistente sociale, ogni

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5.000 abitanti. Esso, inoltre, cura l’attivazione di buoni per anziani, minori e disabili, definendo una grado di protezione sociale uniforme per tutto il territorio, nonché la gestione degli interventi di tutela minori (affidi e comunità alloggio) ed inserimento lavorativo (borse lavoro e tirocini formativi). In quest’ultimo caso l’UdP non solo raccoglie dai Comuni risorse tramite un Fondo di Solidarietà, ma, attraverso una programmazione degli interventi unica per tutto il territorio, incentiva i Comuni a finanziare direttamente i servizi con risorse aggiuntive a seconda dei bisogni del proprio sub-ambito. Il distretto di Crema, pertanto, vede una situazione in cui gli enti locali del territorio si sono già integrati per la programmazione delle risorse del Fondo Nazionale per le Politiche Social, mediante la costituzione di un UdP che gestisce le attività relative al PdZ e anche altri servizi, per alcuni dei quali vi è una compartecipazione finanziaria degli enti locali.

151

BOX 3 – Il distretto di Lodi I tre distretti dell'ASL di Lodi ( Lodi, Casalpusterlengo e Sant'Angelo Lodigiano) hanno adottato un unico PdZ. Il contesto si caratterizza per la presenza di 61 Comuni della Provincia di Lodi e uno (San Colombano al Lambro) afferente alla Provincia di Milano, per un totale di 212.873 abitanti nel 2003. I Comuni sono di piccola dimensione ad eccezione di Lodi città che conta 40.000 residenti. Il contesto del distretto si caratterizzava per un’ampia delega di servizi da parte dei Comuni all'ASL, con il progressivo sfumarsi della funzione di programmazione sociale svolta dai Comuni. La delega dei servizi è stata ritirata a fine 2004. Il PdZ è il prodotto di uno sforzo unitario perseguito da tutti i 62 Comuni che hanno sottoscritto un accordo di programma con l’ASL, accordo che vede l’amministrazione provinciale come aderente e portatrice di una partecipazione attiva nella realizzazione del sistema integrato dei servizi sociali. Sul territorio si sta concretizzando la costituzione di una “azienda sociale”. I Comuni del Lodigiano, a seguito di approfondite analisi e riflessioni sulle conseguenze della scelta della forma giuridica da dare all’azienda sociale, hanno optato per l’azienda speciale consortile. Pertanto, sul territorio lodigiano si è assistito, da un lato, ad una larga ricomposizione della committenza attraverso la condivisione della programmazione sociale a livello sovradistrettuale, e, dall’altro lato, alla ricomposizione della produzione in quanto il consorzio gestisce per i Comuni tutti i servizi prima delegati all’ASL. Nel corso del 2005, sulla scorta dell’esperienza del triennio precedente e delle nuove tendenze a livello regionale, sono state adottate due ulteriori Circolari11 recanti gli indirizzi per la programmazione sociale zonale per il triennio 2006-2008. I tratti distintivi della nuova normativa regionale sono riassumibili nel:

• consolidamento degli Uffici di Piano, che divengono strutture tecnico-amministrative con un ruolo di coordinamento, istruttoria e gestione dei Piani;

• consolidamento dei titoli sociali, con l’attivazione del voucher sociale entro il triennio in tutti gli ambiti. Non è più indicato un obbligo di destinazione del 70% della quota del Fondo Nazionale Politiche Sociali ai titoli sociali;

• riconoscimento del PdZ come strumento di programmazione sul complesso delle azioni sociali e dei servizi sulla base delle risorse autonome che ciascun Comune dell’ambito distrettuale destina a servizi e interventi di cui ha la titolarità istituzionale e/o gestionale sul proprio territorio, nonché sulla base delle risorse del Fondo Sociale Regionale, delle risorse a carattere aggiuntivo del Fondo Nazionale Politiche Sociali ed di eventuali altre risorse (fondi comunitari, compartecipazione cittadini , finanziamenti privati, etc.);

• eliminazione per l’ASL della possibilità di essere ente capofila e/o titolare di UdP;

• individuazione, rispetto alle diverse aree di programmazione, di obiettivi a cui tendere nel nuovo triennio12;

• attivazione di forme associate nella gestione dei servizi; • costituzione di un fondo di solidarietà a favore dei Comuni con popolazione non

superiore ai 5.000 abitanti, facenti parte dell’ambito per il sostegno degli oneri

11 Circolare n. 34 del 29/07/2005 e Circolare n. 48 del 27/10/2005 12 Ad esempio rispetto all’area anziani viene individuato l’obiettivo di favorire la permanenza a domicilio o comunque sviluppare una rete integrata di servizi idonea a permettere alla persona in condizioni di fragilità di scegliere la risposta più adeguata alle sue esigenze, ritardando per quanto possibile l’istituzionalizzazione e favorendo la de-istituzionalizzazione precoce.

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per gli interventi obbligatori derivanti dall’affido familiare o dall’ospitalità in strutture residenziali per i minori sottoposti a provvedimenti dell’autorità giudiziaria in materia civile e amministrativa;

• costituzione di un tavolo di rappresentanza del Terzo Settore unitamente ai tavoli tecnici.

Rispetto al triennio precedente è, dunque, possibile individuare alcune importanti scelte che per alcuni versi vanno a modificare nell’immediato ed in prospettiva i precedenti assetti:

• il carattere di cogenza della costituzione dell’UdP, non altrettanto evidente nella circolare del 2002;

• il ripensamento del ruolo dell’ASL, alla quale viene tolta la possibilità di essere ente capofila o ente titolare dell’UdP. Tale puntualizzazione si ritiene conforme al processo, ormai già da alcuni anni in corso, di riorganizzazione delle Aziende Sanitarie Locali in enti di programmazione, acquisto e controllo, con un sostanziale contenimento della funzione di produzione di servizi;

• l’allargamento dei Piani a risorse aggiuntive rispetto al FNPS e al FSR. Mentre la circolare del 2002 in tema di risorse citava il FNPS ed il FSR e ne definiva la modalità di impiego, la circolare del 2005 scrive solo di canali di finanziamento di derivazione statale, regionale e locale, spronando i Comuni ad investire proprie risorse nella gestione associata. In tal senso si sottolinea che la norma del 2005 afferma, inoltre, che per permettere ai Comuni associati una reale pianificazione economico-finanziaria occorrerebbe un budget unitario;

• la spinta alla realizzazione di forme associate per la gestione di servizi. Tale sollecitazione, del tutto assente nel 2002, è presente in entrambe le circolari del 2005 che individuano nelle forme di gestione associata per la produzione e l’erogazione di prestazioni e servizi una delle priorità del triennio che si impone al fine di:

o assorbire l’impatto del ritiro delle deleghe alle ASL; o realizzare economie di scala; o sperimentare forme di gestione meno vincolate a logiche e procedure

burocratiche. La funzione di produzione La produzione nel settore sociale vede l’agire congiunto di una molteplicità di soggetti appartenenti al settore pubblico e al settore privato, sia profit che non profit. Per quanto riguarda la produzione pubblica, negli ultimi anni si osservano forme di gestione associata dei servizi che consentono, da un lato, di guadagnare economie di scala e di specializzazione e, dall’altro, di ricomporre la filiera produttiva passando dalla logica di erogazione del singolo servizio alla logica di presa in carico del soggetto bisognoso (vedi BOX 4 e BOX 5). Dal monitoraggio dei PdZ emerge che sono state avviate delle forme di gestione associata di alcuni servizi ricorrendo allo strumento dell’accordo di programma o alle convenzioni (24 distretti su 98), alla costituzione di vere e proprie forme giuridiche di gestione che hanno riguardato consorzi (6 distretti su 98), aziende speciali (5 distretti su 98) e, in misura residua, fondazioni e s.r.l. (2 distretti su 98) e istituzioni (1 distretto su 98).

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BOX 4 – ASPeF, Comune di Mantova Il Comune di Mantova ha costituito con delibera del Consiglio Comunale numero 203 del 16 dicembre 1997, l’azienda speciale ASPeF (Azienda servizi alla persona e alla famiglia). Si tratta di un Ente Pubblico Economico dotato di personalità giuridica e autonomia imprenditoriale che ha come finalità ultima l’erogazione di tutte le prestazioni socio-assistenziali di cui è titolare l’ente locale, svolgendo, quindi, le proprie attività in differenti aree di bisogno quali: • area anziani; • area handicap e riabilitazione; • servizi d’integrazione sociale; • gestione di esercizi commerciali - due farmacie - la cui attività concorrono in larga misura

a finanziare gli altri servizi dell’azienda. I rapporti esistenti tra il Comune di Mantova e l’ASPeF sono regolati dallo statuto aziendale che prevede: • la nomina da parte del Sindaco di un Consiglio di Amministrazione composto da cinque

membri (compreso il Presidente); • l’impegno triennale (con eventuale aggiornamento annuale) da parte del Comune di

Mantova di indicare ad ASPeF gli obiettivi e le priorità in materia di servizi sociali. Sulla base di tali indicazione viene definito il budget da trasferire all’azienda;

• la definizione di un contratto di servizio stipulato tra l'amministrazione comunale e l'azienda nel quale sono concordati i reciproci impegni relativamente:

a) agli impegni programmatici dell'azienda circa lo sviluppo degli standard qualitativi dei servizi erogati anche al fine di contenere le revisioni tariffarie;

b) agli impegni dell’amministrazione comunale per il conferimento di capitale di dotazione in denaro o in beni immobili di interesse aziendale;

• la definizione delle tariffe applicate per le rette da parte Consiglio Comunale, su proposta del Consiglio di Amministrazione di ASPeF.

Complessivamente, le spese sostenute nel corso dell’anno 2003 per lo svolgimento delle attività sopra menzionate sono state pari a euro 4.988.533,99, delle quali l’82% è stato utilizzato per l’erogazione di servizi agli anziani. Parallelamente a queste spese, sono state attivate differenti fonti di finanziamento per un importo complessivo di euro 4.989.093,36. Si tratta di un’esperienza rilevante in termini di ricomposizione dell’offerta pubblica, in quanto è stata creata una entità che gestisce tutti i servizi del Comune, superando la frammentazione dell’erogazione che caratterizza i servizi sociali e che complica sia le relazioni tra l’ ente pubblico e i diversi soggetti produttori dei servizi sia la ricomposizione dell’offerta da parte dell’utente. BOX 5 – Offertasociale, distretto di Vimercate - Trezzo Il territorio del distretto di Vimercate–Trezzo vede la presenza di 29 Comuni per una popolazione totale di circa 192.000 abitanti ed è caratterizzato da un frazionamento in centri piccoli e medio-piccoli. Ben 16 Comuni contano meno di 5.000 abitanti, solo 4 si collocano nella fascia compresa tra le due soglie 10.000 e 20.000 e anche il peso del Comune maggiore (Vimercate) ha un indice relativamente basso: 25.453 abitanti (circa il 13% del totale). Dal 2000 al 2002 i Comuni del distretto hanno gestito i servizi sociali precedentemente delegati all’ASL, con una convenzione intercomunale che vedeva nel Comune di Vimercate l’ente gestore dei servizi. A partire dal 1° gennaio 2003 è stata costituita un’azienda sociale consortile, Offertasociale, cui aderiscono i ventinove Comuni del distretto. Offertasociale gestisce sia i servizi prima gestiti dall’ASL sia alcuni servizi precedentemente gestiti dai Comuni (assistenza domiciliare minori, assistenza all’handicap, etc.). Essa, ospitando l’UdP dell’ambito, pianifica rispetto alle risorse economiche del PdZ (FNPS e leggi di settore), le quali sono prevalentemente utilizzate per potenziare i servizi sovradistrettuali e per l’erogazione dei titoli

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sociali. Offertasociale, tuttavia, non si sostituisce ai Comuni, i quali mantengono il loro servizio sociale e sono l’interfaccia dei cittadini. Ad esempio, rispetto all’erogazione del buono sociale, Offertasociale definisce i criteri per l’ottenimento dello stesso, ma poi i singoli utenti, seppure la graduatoria sia stilata a livello sovradistrettuale, si rivolgono al proprio Comune di residenza per la presentazione della domanda. L’esperienza maturata in questo distretto si connota ai fini della nostra analisi per i seguenti elementi: • il PdZ è stato redatto a livello sovradistrettuale (due distretti); • i Comuni dei distretti di riferimento fanno reale committenza congiunta rispetto alle risorse

328/00; • la produzione pubblica è parzialmente ricomposta, poiché Offertasociale gestisce per tutti i

Comuni sia i servizi ex delega ASL, sia alcuni dei servizi precedentemente gestiti in maniera autonoma dai singoli Comuni.

Tali processi si osservano anche rispetto al settore profit e non profit sia sotto forma di interventi strutturali, ovvero acquisizioni e fusioni, sia attraverso interventi funzionali, ovvero alleanze e accordi. Il mondo non profit dedicato all’assistenza sociale si compone di associazioni di volontariato, cooperative sociali, di associazioni e fondazioni pro-sociale. Per quanto riguarda il volontariato, l’ultima rilevazione FIVOL attinente al 2001 conta sul territorio regionale 5.362 organizzazioni. La solidarietà organizzata lombarda sembra caratterizzarsi per una capillare presenza sul territorio, in quanto vi è un presidio più alto che altrove dei Comuni non capoluogo. I settori di intervento in cui operano prevalentemente le organizzazioni lombarde sono quelli di supporto del welfare: il 67.4% delle organizzazioni svolge attività socio – assistenziali e sanitarie, mentre il 30% è attivo nei settori della partecipazione civica (educazione, cultura, ambiente e protezione civile). La cooperazione sociale si è fortemente sviluppata a seguito della L.R. 16/1993 (vedi Grafico 1). Grafico 1 – La presenza di cooperative in Lombardia

379421

460 497563

638681

735 765

272 304 330 341 361 377 396 415 425

18 22 28 30 38 41 46 48 500

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

coop. Acoop. BConsorzi

Fonte: Regione Lombardia, Direzione Generale Industria, PMI e Cooperazione

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Dal Grafico 1, si osserva un incremento delle iscrizioni nelle tre sezioni in cui è strutturato l’albo regionale (cooperative di tipo A, cooperative di tipo B e consorzi di cooperative), ma in particolar modo è interessante sottolineare la forte crescita del numero di consorzi,organizzazione sociale di secondo livello, tramite la quale le cooperative si uniscono per creare delle sinergie. Le associazioni pro-sociale si distinguono in associazioni riconosciute e non riconosciute. Il dato più recente e completo rispetto al territorio lombardo riguarda il 1999, anno in cui si contavano 8.544 associazioni riconosciute e 19.364 non riconosciute (Istat, 2001)13. Le associazioni operanti nel campo dell’assistenza sociale erano in totale 2.587, di cui 998 riconosciute (12%) e 1.589 non riconosciute (8%). Le fondazioni pro-sociale sono quelle che perseguono finalità di solidarietà o utilità sociale. Secondo il Censimento Istat del 2001 sulle istituzioni private e imprese non profit, in Lombardia sono presenti 672 fondazioni pro-sociali di cui 146 dedicate all’assistenza sociale. Tra gli attori (profit e non profit) coinvolti nei processi di erogazione dei servizi sociali emergono alcune dinamiche di ricomposizione e di connessione sia verticale, sia orizzontale. Si parla di ricomposizione orizzontale quando i soggetti istituzionali che si connettono aspirano alla formazione di sinergie, alla creazione di momenti di confronto, allo sviluppo di visibilità rispetto alla comunità, alla condivisione di regole e procedure nell’erogazione dei servizi (vedi BOX 6 e BOX 7). Si parla, invece, di ricomposizione verticale quando la connessione ha come finalità la ricomposizione della filiera produttiva (vedi BOX 8 E BOX 9). BOX 6 - Co.Se.Di. Mantova Dal 1 settembre 2004 dodici attori del non profit mantovano attivi sul fronte della disabilità (1 associazione e 11 cooperative di servizi) hanno dato vita al “Coordinamento servizi disabili Mantova – Co.Se.Di. Mantova”, attraverso la firma di un accordo che verrà rinnovato annualmente. Obiettivo ultimo di questo nuovo soggetto del Terzo Settore è di porsi come interlocutore unitario rispetto agli enti istituzionali (Regione, Azienda ASL, Provincia e Comuni), di promuovere momenti di confronto e dialogo con i rappresentanti delle famiglie, definire regole e procedure condivise nell’elaborazione dei Regolamenti di servizio, nella gestione delle liste d’attesa e nella realizzazione di progetti e iniziative comuni e di promuovere convegni e attività informative/formative in merito alla disabilità. BOX 7 - Agenzia di cittadinanza L’Agenzia di cittadinanza nasce nel 2001 come associazione fra vari soggetti pubblici e privati (federazioni, cooperative, sigle sindacali, enti pubblici…) con l’obiettivo di creare una rete e di connettere in forma stabile le organizzazioni che in Provincia di Milano operano per promuovere i diritti di cittadinanza delle fasce deboli. L’idea di costituire l’Agenzia proviene dalle seguenti considerazioni: i) la necessità di contenere il “cannibalismo” fra imprese sociali, che, nella logica della scarsità di risorse, partecipano alle gare al massimo ribasso, con il rischio di compromettere la qualità del servizio; ii) l’esigenza di frenare le numerose crisi degli interventi socio-sanitari (una delle prime ricerche avviate dall’associazione ha dimostrato che gli anziani bisognosi di cure a Milano sono “sballottolati” a cerchio da un parte all’altra senza trovare soluzione ai loro problemi); iii) la convinzione che attraverso lo strumento dell’associazione si possano mettere a fattore comune competenze e sinergie per rendere più efficace l’acquisizione dei diritti di cittadinanza dei soggetti deboli (come il diritto alla casa,

13 Istat (2001), Censimento delle istituzioni private e delle imprese non profit

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alla salute, alla socialità…). L’associazione ha intrapreso dapprima un progetto di sperimentazione sul tema della casa (nell’ambito della legge 40) e in seguito è riuscita ad accedere ai finanziamenti del Fondo Sociale Europeo relativi alla progettazione “Equal”, che mira all’abbattimento delle discriminazioni nell’accesso al mondo lavorativo, con particolare riferimento alle categorie sociali deboli. BOX 8 - Segesta2000 Segesta2000 sta realizzando, con la formula dell'affiliazione, una rete di strutture residenziali per anziani non autosufficienti su tutto il territorio italiano (in Lombardia è presente con 7 strutture). Segesta2000 sta cercando di creare una rete innovativa e coordinata di strutture e servizi affiliati, specializzati nell'assistenza alle persone, ovvero:

• residenze per anziani non autosufficienti o RSA per un totale di 804 posti letto funzionanti nel Nord Italia; o 254 posti letto in costruzione nella città di Milano;

• cure domiciliari socio-sanitarie o sono erogate con il marchio Mosaico in Lombardia ed in Sardegna

• assistenza psichiatrica o Segesta2000 si sta inserendo nel settore della psichiatria tramite un accordo

raggiunto con la Fondazione Lighea che gestisce a Milano da venti anni comunità protette psichiatriche e servizi di riabilitazione.

BOX 9 – Hss-Holding Sanità e Servizi La società Hss-Holding Sanità e Servizi è stata costituita nel settembre 2002 allo scopo di sviluppare una presenza nel settore socio-sanitario. Il modello di crescita della società prevede lo sviluppo attraverso acquisizioni al fine di creare un gruppo di medie dimensioni operante a livello nazionale nei settori dei servizi ospedalieri, nella riabilitazione e nei servizi di residenzialità socio-sanitaria per malati cronici. L’attività del gruppo HSS è attualmente orientata alla gestione di tre tipologie di servizi: • residenze sanitarie assistenziali, attraverso la società Villa Margherita, che gestisce tre RSA

in Liguria, la Casaverde, che gestisce quattro residenze a Milano, Brescia ed Alessandria, e la Residence Ducale, che gestisce due residenze per anziani a Modena;

• psichiatria, con la società Redancia che gestisce quattro comunità terapeutiche psichiatriche localizzate in Liguria e Piemonte;

• riabilitazione, con la società Rehab che opera in Lombardia (Como) per il recupero e la rieducazione funzionale e Physioclinic per lo sviluppo di attività di riabilitazione sportivo-agonistica e amatoriale a Milano.

Nel giugno del 2004 HSS si è aggiudicata, tramite gara pubblica, la gestione del Presidio Ospedaliero F.lli Montecchi di Suzzara (Mantova). Per la gestione di tale struttura ospedaliera è stata costituita la società Ospedale di Suzzara (controllata al 65%), che il 6 agosto 2004 ha stipulato il contratto di concessione con la Fondazione Presidio Ospedaliero F.lli Montecchi di Suzzara. Nel 2004 Il gruppo HSS ha realizzato un fatturato di 18,6 milioni di euro e attualmente gestisce circa 1.200 posti letto. Dalla primavera del 2006 HSS sta trattando l’acquisizione del gruppo di RSA Anni Azzurri, dotato di 11 strutture, candidandosi a diventare uno dei piu’ grandi soggetti produttori del paese. Le relazioni tra committenti e produttori Le relazioni tra committenti e produttori in ambito socio–sanitario e socio–assistenziale hanno subito delle sostanziali modifiche in linea con quanto successo nel comparto sanitario. Infatti, sono stati introdotti i concetti di accreditamento e di finanziamento in

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base alla complessità assistenziale degli utenti serviti. Tuttavia, se la pratica dell’accreditamento è molto diffusa per i servizi socio – sanitari (vedi BOX 10 e BOX 11), essa costituisce una pratica recente e in evoluzione per i servizi strettamente sociali a seguito dell’indicazione, contenuta nella circolare regionale per la elaborazione dei PdZ14, di finalizzare il 70% delle risorse all’erogazione di titoli sociali (buoni e voucher) (vedi BOX 12 e BOX 13). Con l’istituto dell’accreditamento la competizione nel sistema si caratterizza per essere competizione nel mercato, in quanto è lasciata ai singoli utenti la scelta della struttura a cui rivolgersi tra quelle considerate in grado di erogare il servizio. BOX 10 – RSA (Residenze Sanitario Assistenziali) Il sistema di offerta di servizi residenziali per anziani in Lombardia è presidiato dalle RSA. Le RSA presenti nel territorio lombardo sono 593, di cui 564 accreditate (95% ) (dati 2003). L'offerta di posti letto accreditati è di 49.176 (94%) posti letto su un totale di autorizzati di 52.545 (dati 2003). Inoltre, i posti letto sono distribuiti in modo differenziato tra non autosufficienti totali–NAT (71,9%), non autosufficienti parziali–NAP (18,66%), Alzheimer (2,5%)). Il restante 6,9%, essendo stato accreditato dopo il primo maggio 2003, non è soggetto alla classificazione Nat-Nap-Alzheimer. Dall’analisi dei dati disponibili si osserva un progressivo aumento dei letti accreditati: dal 1995 al 2003 l’aumento percentuale è stato del 41%, con una crescita dei posti letto NAT del 50%, e Alzheimer del 56,5% e una riduzione dei posti letto NAP del 12,4%. Tuttavia, la DGR 12622/2003 ha introdotto una nuova classificazione degli utenti, il Sosia, che trae le sue origini dalla sperimentazione di un sistema di qualità delle cure applicato nella città di Milano. Il Sosia si articola in 8 classi di utenti che rappresentano ospiti omogenei in termini di gravità delle condizioni psico-fisiche. L’attribuzione degli ospiti a una delle suddette classi avviene in base al livello di non autosufficienza opportunamente valutato dal medico della struttura attraverso tre indicatori: la mobilità; la cognitività e il comportamento; la comorbilità. In funzione del diverso combinarsi dei livelli di fragilità (moderato-grave) rispetto ad ognuno degli indicatori suddetti si possono individuare le classi Sosia. Le strutture, per poter operare, devono essere autorizzate al funzionamento, ovvero ne deve essere accertato il possesso di prefissati requisiti minimi strutturali e organizzativi. Tuttavia, per poter beneficiare del finanziamento regionale, che si configura come un corrispettivo per le prestazioni sanitarie e socio-sanitarie offerte, è necessario che le RSA siano accreditate, in altri termini riconosciute come rispettose di quell’insieme di standard che i fornitori del SSR devono osservare. L'onere a rilievo sanitario è corrisposto alle RSA accreditate attraverso un meccanismo di finanziamento a tariffa per giornata di degenza differenziata per tipologia di utente. Il sistema di classificazione degli ospiti utilizzato è il sistema NAT, NAP e Alzheimer per gli ospiti entrati in struttura prima del 1 maggio 2003 e il sistema Sosia per gli ingressi a partire dal 1° maggio 2003. L’accesso alle strutture non è gestito: l’utente bisognoso di assistenza residenziale, in virtù della libertà di scelta riconosciutagli, si rivolge direttamente alla struttura prescelta. Il governo dei volumi di offerta finanziati è, invece, definito dal processo di accreditamento, ed è assunto a livello regionale. BOX 11 – Il voucher socio-sanitario Il voucher socio-sanitario è stato introdotto in via sperimentale dapprima in due ASL del territorio regionale (ASL di Lecco e ASL di Milano 3) e a partire dal luglio 2003 è stato esteso a tutte le ASL. Il servizio voucherizzato è l’assistenza domiciliare. I beneficiari sono persone

14 Circolare n. 7 del 29/4/02

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fragili affette da patologie cronico-degenerative. Il voucher viene attribuito in base ad una valutazione del bisogno dell’utente effettuata dal MMG e dall’Unità Valutativa. Qualora il voucher sia considerato la risposta più appropriata per il soddisfacimento del bisogno, l’utente viene attribuito ad uno dei livelli di assistenza (ne sono stati individuati tre), cui corrispondono diverse remunerazioni. All’utente e ai familiari viene poi fornito un elenco dei soggetti accreditati cui potersi rivolgere. L’erogatore prescelto, che può essere modificato ogni mese, elabora un piano di assistenza individualizzato per perseguire gli obiettivi di cura precedentemente stabiliti dall’Unità Valutativa. BOX 12 – Il voucher sociale Il voucher sociale è stato introdotto in Lombardia a partire dal 2002. Alla fine del 2004 solo 23 distretti su 98 avevano attivato tale strumento per un totale di 1.603 beneficiari. Gran parte dei voucher sono rivolti ad anziani non autosufficienti e disabili. La voucherizzazione ha interessato:i) in più della metà dei distretti l’assistenza domiciliare ad anziani e/o disabili; ii) in alcuni distretti sia l’assistenza domiciliare che altre tipologie di intervento (trasporti, pasti a domicilio, etc.); iii) in una minoranza di distretti solo altri tipi di intervento (Gori, 2005)15. L’erogazione del voucher avviene su una valutazione del richiedente effettuata in base a due criteri: uno di reddito (misurato in termini di valore ISEE) e uno relativo alla condizione di bisogno (certificata con l’indennità di accompagnamento o valutata tramite parametri espressivi delle capacità funzionali). I requisiti richiesti agli erogatori dei servizi voucherizzati per essere accreditati sono stati tratti da quelli individuati dalla Regione Lombardia per i voucher socio-sanitari. Tali requisiti sono stati spesso integrati a livello distrettuale sia con richieste di tipo organizzativo e, quindi, inerenti alla natura del soggetto produttore, sia con richieste legate al servizio (numero minimo di operatori, esperienza maturata dagli operatori, etc.). Il disegno di un sistema di accreditamento più o meno stringente dipende dalla scelta operata a livello locale di affidarsi al mercato o di mantenere una incisiva funzione di regolamentazione e valutazione del mercato a maggiore garanzia dell’utente. BOX 13 – L’esperienza di voucherizzazione nella Comunità Montana della Valle Camonica-Sebino La Comunità Montana della Valle Canonica-Sebino comprende 42 Comuni: solo 1 Comune ha popolazione superiore a 10.000 abitanti, mentre 26 hanno popolazione inferire a 2.000 abitanti. La Comunità Montana gestisce solo le risorse aggiuntive della legge 328/00, mentre il restante delle risorse destinate al sociale è gestito dall’ASL su delega dei Comuni. Il territorio non è presidiato da assistenti sociali: solo 2 dei 42 Comuni vanta tale figura. Tuttavia, si sta cercando di sopperire a questa situazione assumendo 6 assistenti. Nel 2003 sono stati erogati 93 voucher che hanno riguardato le diverse aree di utenza. In particolare, il 39% sono stati destinati all’area anziani, il 20% all’area disabili, il 37% all’area famiglia e minori e il 4% all’area emarginazione sociale, povertà e dipendenze. Il valore del voucher può oscillare tra un minimo di 380, 25 euro e un massimo di 500 euro. I voucher sono stati utilizzati per l’acquisto di assistenza domiciliare (57%), assistenza domiciliare educativa (16%) e altro (riabilitazione sociale e spazi ricreativi) (27%). Nel 2004 sono stati erogati 128 voucher. Essi sono stati destinati per il 31% agli anziani, per 32% ai disabili, per il 33% ai minori e famiglia, per 4% ad emarginati, dipendenti e poveri. I voucher sono stati usati per acquistare prevalentemente servizi domiciliari i cui fruitori sono anziani e disabili (45%). I servizi voucherizzati, oltre all’assistenza domiciliare, riguardano l’ assistenza domiciliare educativa e gli spazi ricreativi i cui utenti sono minori, la riabilitazione sociale i cui utenti sono alcol dipendenti e tossicodipendenti e l’assistenza ricreativa estiva i cui utenti sono minori disabili.

15 Gori C. (20005), Politiche sociali di centro destra: la riforma del welfare lombardo, Carrocci, Roma

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Il governo del sistema coinvolge la Comunità Montana e i singoli Comuni. La Comunità Montana predispone i bandi per fare richiesta del voucher, informa i singoli Comuni sulle procedure e si occupa del piano di comunicazione. I Comuni raccolgono le richieste sul territorio di competenza, aiutano nella compilazione della domanda, verificano la correttezza dei dati, e spediscono le domande raccolte alla Comunità Montana. Quest’ultima interviene nuovamente a valle del processo approvando la graduatoria dei beneficiari, comunicando ai beneficiari l’assegnazione de voucher e trasmettendo loro l’elenco delle strutture accreditate presso cui possono recarsi per ottenere i servizi di cui necessitano. Nel processo di accreditamento un ruolo centrale è ricoperto dalla Comunità Montana, in quanto organo preposto alla definizione e applicazione dei criteri di accreditamento, nonché alla sottoscrizione del patto di accreditamento con gli enti prescelti, tra i quali i beneficiari possono individuare il fornitore dei servizi cui hanno diritto. I criteri per l’accreditamento riguardano le caratteristiche anagrafico-identificative dell'organizzazione e delle risorse umane e i requisiti organizzativo-gestionali (indicazione del titolo di studio e dell’iscrizione all’Albo professionale del personale operante, esperienza almeno annuale della Cooperativa/Associazione/Ente/Azienda o di almeno il 70 % degli operatori del proprio organico nel settore dell'assistenza domiciliare socio-assistenziale e/o dell'assistenza ai soggetti fragili). Alcune considerazioni conclusive Complessivamente a partire dalla legge del 1997, la Regione Lombardia ha chiaramente cercato di costruire un modello di sistema pubblico in grado di valorizzare l’autonomia dei cittadini e la competizione tra le strutture, spostando l’enfasi della funzione di governo dai sistemi tradizionali di comando-controllo gerarchico a nuove modalità di regolazione, principalmente centrate sulla modulazione dei sistemi di finanziamento a tariffa, sullo sviluppo del sistema di accreditamento, sulla competizione tra strutture attraverso l’accesso diretto degli utenti e la loro libertà di scelta del fornitore16. La traiettoria di sviluppo in termini di relazioni istituzionali che viene individuata appare centrata su una riduzione generalizzata del peso delle amministrazioni pubbliche nella gestione dei servizi sociali e sanitari. Infatti, obiettivo del Piano socio-sanitario 2002 è delineare un nuovo sistema in cui il diritto alla protezione sociale e alla salute non viene direttamente assicurato dalla “mano pubblica”, ma da un composito insieme di soggetti autonomi, non profit, profit e pubblici, che operano in accordo a regole regionali. Volendo semplificare un argomento complesso, si può affermare che attualmente le Regioni operano in ambito sociale e sanitario svolgendo tre funzioni fondamentali: a) raccolta e allocazione delle risorse finanziarie; b) gestione dei servizi tramite la rete degli enti pubblici; c) regolazione del sistema. Rimuovendo gradualmente il proprio ruolo per quanto riguarda l’erogazione dei servizi, la Regione manterrebbe il governo del sistema tramite l’esercizio congiunto della leva finanziaria17 e regolamentare.

16 Anche dal punto di vista del modello di governo regionale la Lombardia presenta alcune caratteristiche distintive. A differenza di altre Regioni, gli investimenti “centrali” sono stati diretti verso l’Assessorato regionale al fine di un suo potenziamento nelle funzioni di finanziamento e regolazione, senza la costituzione di una agenzia autonoma e senza forme di decentramento sul territorio. Sul fronte finanziario lo sviluppo del sistema potrebbe prevedere l’affermarsi di forme contributive nuove, di tipo sia integrativo che sostitutivo, che vadano ad arricchire le risorse disponibili. In questo senso, cruciale diverrebbe la necessità di strumenti di regolazione in grado di evitare che un maggiore pluralismo sul fronte finanziario possa erodere la natura solidaristica del sistema.

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4.2 il nuovo assetto della Regione Emilia-Romagna La Regione Emilia Romagna si caratterizza per una significativa tradizione di sviluppo dei servizi socio-sanitari finanziati con le risorse del sistema sanitario nazionale sin dagli anni ‘80. Questo ha permesso agli enti locali di contribuire in maniera importante allo sviluppo di uno dei sistemi più ricchi e strutturati di welfare locale, essendo alcuni dei bisogni di confine tra sociale e sanitario, già tutelati dalla componente sanitaria. Questo sistema è uno dei primi ad aver visto nascere i distretti socio-sanitari, come ambiti di integrazione e concertazione tra attori e servizi della sanità e del sociale, risultando, insieme al Veneto, probabilmente la punta più avanzata del paese su questo terreno. Gli enti locali sono sempre stati tra i principali attori nella governance del sistema socio-sanitario complessivo. Ciò ha favorito il consolidamento di una tradizione di delega di alcuni servizi alle AUSL, soprattutto quelli ad alta complessità tecnica e per i quali, nella realizzazione, occorre una logica di integrazione (e più facilmente imputabili ad una spesa sanitaria). Dalla fine degli anni ‘90 la piena responsabilizzazione economico-finanziaria delle Regioni, che vedeva nella Regione Emilia Romagna una spesa media per abitante superiore alla media nazionale ha imposto un’attenta azione di programmazione e governo del sistema per rispettare le nuove compatibilità economiche emergenti. Questo ha avuto come conseguenza la ricerca di un confine più preciso tra spese sanitarie da imputarsi alle AUSL e quindi alla Regione, e quelle sociali, invece, di competenza dei Comuni. Ciò ha inevitabilmente avviato un processo di maggiore irrigidimento delle rispettive posizioni e di progressiva difesa dei Comuni, nonchè un processo di ritiro delle deleghe, insieme al più generale processo di rafforzamento e autonomizzazione degli enti locali promosso dal legislatore nazionale all’inizio degli anni ‘90. All’inizio del nuovo secolo, il sistema ha raggiunto un nuovo equilibrio economico-finanziario di fondo, dimostrando di saper capitalizzare il vantaggio strutturale accumulato nel tempo e di essere dotato di capacità di governo sistemiche. I rapporti tra sanità e Comuni sono distesi e tesi alla condivisa ricerca di nuovi modelli di coordinamento ed integrazione, seppur costruiti su basi più paritetiche. I pochi anni di maggiore contrapposizione istituzionale sono probabilmente serviti a entrambi i soggetti a rafforzare le proprie identità e a comprendere le interdipendenze presenti e la necessità di governarle con logiche e strumenti di integrazione attiva. Nel processo di riprogrammazione del sistema, significativa enfasi è stata data alla dimensione aziendale, che l’Emilia Romagna ha valorizzando consolidando aziende di ampie dimensioni, dotate di buona cultura e strumenti manageriali. In particolare, le aziende sanitarie dell’ Emilia Romagna, rispetto ad altre realtà regionali, si distinguono per il loro livello di autonomia gestionale dalla Regione, che lascia più spazio e incentiva gli stakeholder locali ad una azione di indirizzo e controllo. Il processo di aziendalizzazione e di razionalizzazione del sistema ha determinato la costituzione di distretti socio-sanitari di dimensioni superiori alla media nazionale (100.000 abitanti e oltre). Questo processo è stato largamente condiviso e sostenuto dagli enti locali, che oggi si riconoscono nei nuovi distretti. La funzione di committenza Dal 2001 in poi la Regione Emilia Romagna ha avviato l’attuazione della legge 328/00. In particolare, rispetto all’adozione dei PdZ, la Regione ha seguito un percorso difforme da quello individuato dalle Legge Quadro di riforma nazionale. Infatti, è stato seguito un

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processo bottom-up, in quanto è stato previsto che prima i Comuni, con il sostegno delle Province e della Regione, redigessero dei PdZ sperimentali e che solo in un secondo momento, in base alle esperienze emerse, la Regione predisponesse il Piano Regionale. BOX 14 – I Piani di Zona in Emilia Romagna I PdZ sono redatti dalle zone. Le zone coincidono con i distretti sanitari nella convinzione che per realizzare servizi sociali e sanitari integrati sia necessario i bacini territoriali di riferimento siano gli stessi. I distretti sono 40, raggruppati in 11 AUSL. Essi corrispondono quasi ovunque al territorio provinciale. Le zone sociali sono, invece, 39, in quanto Bologna città costituisce un’unica zona, pur essendo divisa in due distretti. Dall’analisi di quanto successo in Regione Emilia Romagna emergono i seguenti spunti:

• la Regione non ha adottato un Piano Sociale Regionale sin dall’inizio. Essa ha svolto un ruolo di supporto sul piano metodologico all’avvio e all’attuazione del processo di programmazione a livello locale, anche attraverso la redazione di linee guida, redigendo solo in un secondo momento, alla luce delle esperienze maturate a livello di zona, un proprio documento di programmazione sociale;

• la Provincia ha svolto un ruolo forte di coordinamento, impulso e supporto in termini di informazione e formazione di tutti gli attori locali;

• più della metà dei distretti hanno utilizzato il PdZ per la programmazione di tutte le fonti di entrata proposte dalle linee guida, ovvero hanno programmato considerando il 100% del fondo sociale regionale, le risorse dei Comuni, le risorse dell’azienda ASL, le entrate degli utenti e i fondi finalizzati;

• si è realizzato un coinvolgimento esteso del Terzo Settore, che ha firmato l’Accordo di Programma nel 46% delle zone ed ha partecipato ai tavoli tematici attivati nell’87% delle zone;

• si è registrato un coinvolgimento diffuso delle aziende USL nel processo di programmazione congiunta. Sebbene ulteriori investimenti debbano essere fatti per giungere ad una programmazione realmente integrata, le ASL hanno firmato nel 100% dei casi l’Accordo di Programma;

• i Comuni si sono pienamente appropriati del ruolo di regia del sistema sociale locale che viene loro attribuito dalla Legge 328/00;

• durante il primo triennio, l’Ufficio di Piano è stato costituito in tutte le zone, nonostante esso fosse previsto solo come “possibile struttura” a supporto del Comitato di Distretto.

La funzione di produzione La Regione Emilia Romagna ha esplicitamente previsto la separazione tra la funzione di committenza e la funzione di produzione all’interno delle aziende USL. Il PSS ritiene, infatti, che assegnando le due funzioni ad una unica unità organizzativa aziendale, questa finisca, inevitabilmente, per focalizzarsi su quella che meglio conosce e che tradizionalmente è abituata a esercitare (la funzione di produzione). Pertanto, nelle aziende USL la funzione di committenza viene assegnata al distretto socio-sanitario (quindi definito distretto della committenza) e quella di produzione ai vari dipartimenti, tra cui quello delle cure primarie, investito della produzione integrata dei servizi socio-sanitari. Diversamente dal livello lombardo, la separazione delle due funzioni avviene in seno alla stessa azienda, tra due unità organizzative distinte. Il tema della produzione in campo sociale si connota per la forte enfasi attribuita alla necessità di implementare delle nuove forme gestionali per i servizi. Già prima della L.R. 2/2003 di riforma del

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settore sociale la Regione Emilia Romagna aveva promosso con la L.R. 11/2001 la costituzione di forme associative tra enti locali (Unioni, Comunità Montane, Associazioni intercomunali) (vedi BOX 15). Un ulteriore intervento teso all’implementazione di forme di gestione coerenti con la programmazione integrata dei servizi si rinviene nella L.R. 2/2003 in cui è prevista la riforma delle IPAB (vedi BOX 16). BOX 15 – Forme associative Le forme associative costituite in Emilia Romagna al 30 maggio 2003 erano 51. Sono state costituite 26 associazioni intercomunali (che rappresentano il 51% delle forme associative complessive), 18 Comunità Montane e 7 Unioni. Il complesso delle forme associative coinvolge ben 286 Comuni sui 341 complessivi. I Comuni che non hanno aderito ad alcuna forma associativa sono 55, molti dei quali medi o grandi, che rappresentano il 46% della popolazione: molti sono Comuni medi o grandi. 21 dei Comuni che non hanno aderito a forme associative hanno una popolazione superiore ai 10.000 abitanti e, tra essi, 7 sono Comuni capoluogo di Provincia (Forlì, Cesena e Reggio Emilia hanno, invece, aderito ad Associazioni intercomunali). Dei 286 Comuni che hanno scelto di partecipare a forme aggregative, 138 hanno aderito ad Associazioni intercomunali, 127 sono riuniti in Comunità montane e 27 in Unioni di Comuni. In ambito sociale, la maggior parte dei servizi gestiti dalle Associazioni e dalle Unioni sono destinati all’infanzia e ai minori, sono servizi di assistenza a disabili e tossicodipendenti, di assistenza domiciliare e strutture residenziali per anziani. Al contrario, nessuna Comunità Montana gestisce asili nido, scuole materne, mense scolastiche, servizi per l’infanzia e i minori. BOX 16 – La trasformazione delle IPAB In Emilia Romagna operano 257 IPAB che dichiarano di svolgere attività socio assistenziali. La legge regionale stabilisce che esse debbano trasformarsi in Aziende pubbliche di Servizi alla Persona o in Fondazioni di diritto privato. Le IPAB che si trasformeranno in Aziende avranno personalità giuridica di diritto pubblico, saranno dotate di autonomia statutaria, gestionale, patrimoniale, contabile, finanziaria. Esse non dovranno avere fini di lucro e dovranno svolgere la propria attività secondo criteri di efficienza, efficacia ed economicità, nel rispetto del pareggio di bilancio da perseguire attraverso l’equilibrio dei costi e ricavi. Inoltre, le Aziende di Servizi alla Persona derivanti dalla trasformazione delle IPAB dovranno garantire la continuità dei servizi attualmente gestiti e potranno assumere il ruolo di produzione ed erogazione di eventuali ulteriori servizi, in linea con le esigenze della pianificazione locale. In Emilia-Romagna molte IPAB hanno già diversificato le attività, realizzando anche nuove tipologie di interventi soprattutto nell'area anziani: a fianco delle residenze si collocano i centri diurni, le case protette, i servizi domiciliari. Inoltre, non sono poche le IPAB che forniscono pasti a domicilio d'intesa con i Comuni o le associazioni di volontariato. L’ambito territoriale di attività delle Aziende di Servizi alla Persona sarà di norma quello della zona sociale, coincidente con il distretto, anche se per esigenze della programmazione sociale di zona (ad esempio ambiti territoriali coincidenti con associazioni intercomunali per la gestione dei servizi sociali, territori montani, ecc.) si potranno costituire Aziende di ambito sub o sovra- zonale. Inoltre, le Istituzioni che operano nello stesso settore di attività e nello stesso ambito si dovranno fondere in un’unica azienda alla ricerca di economie di scala e di specializzazione. Attualmente le singole strutture stanno negoziando il sistema delle alleanze e delle future fusioni. Questo porterà ad una significativa ricomposizione della struttura dell’offerta e del sistema di subfornitura. Tuttavia, considerato il complesso delle istituzioni presenti nella zona e valutata la compatibilità con le esigenze della programmazione zonale, le Istituzioni il cui volume di spese correnti riportate nel bilancio di previsione 2004 sia superiore a euro 4.000.000 per il settore anziani e 1.500.000 per il settore minori ed altro, potranno operare in maniera autonoma. Per garantire le necessarie sinergie nell’erogazione dell’attività, l’Azienda potrà caratterizzarsi come multiservizi sia nello stesso settore di attività che in altri settori. Il programma delle trasformazioni aziendali, predisposto e approvato dai sindaci del distretto, dovrà tenere conto, nella definizione

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dell’Azienda come multiservizi e/o multisettoriale, del carattere pluralistico del sistema integrato ed, in particolare, dell’offerta di servizi erogati da altri soggetti, specie nel Terzo settore. Nell’ambito dello stesso settore di assistenza potranno essere, comunque, costituite aziende che svolgono un solo tipo di servizio, purché dotate di elevata specializzazione ed operanti in un bacino di utenza almeno regionale. Le relazioni tra committenti e produttori In Emilia Romagna recentemente sono state avviate delle forme di accreditamento dei servizi sociali correlate all’utilizzo dei titoli sociali; si tratta di prime esperienze maturate a livello locale (vedi BOX 17). La LR 2/2003, così come modificata dalla LR 20/2005, prevede l’istituto dell’accreditamento; la Giunta Regionale entro il 31 dicembre 2006 dovrebbe individuare i servizi oggetto di accreditamento e definire i criteri e i requisiti per il rilascio dello stesso. L’orientamento verso l’accreditamento è testimoniato, rispetto ai servizi residenziali per anziani, dalla tendenza diffusa nell’ambito delle ASL Regionali a rendere più omogenee le convenzioni con le strutture, adottando dei modelli unici aziendali. BOX 17 – L’esperienza di voucherizzazione nel Comune di Parma Nel Comune di Parma si è provveduto alla voucherizzazione del servizio di assistenza domiciliare per anziani. Questo servizio si pone i seguenti obiettivi:

• la prevenzione dell’isolamento sociale e degli stati di emarginazione, anche attraverso la cura delle relazioni sociali e affettive;

• la promozione delle autonomie individuali; • la tutela delle condizioni fisiche.

Il voucher ha durata massima di un anno con verifiche trimestrali ed é rinnovabile. Qualsiasi modifica del progetto assistenziale comporta una variazione del buono. Il cittadino versa direttamente al fornitore la propria quota di compartecipazione al costo e può chiedere all’Amministrazione comunale di corrispondere direttamente al fornitore la differenza tra il costo degli interventi/servizi e la quota a suo carico. Si è ricorso al voucher per stimolare la crescita qualitativa dei fornitori in grado di produrre servizi di pubblica utilità,flessibili, innovativi e rispondenti alle esigenze individuali. La “concorrenza” può essere agita esclusivamente sulla qualità. Il costo e’ fissato dall’Amministrazione comunale ed è uguale per tutti (intorno ai 21 euro). Il Comune svolge le seguenti funzioni: -definisce le caratteristiche di ingresso che il fornitore deve possedere per essere legittimato ad esercitare servizi di assistenza domiciliare, in base a requisiti di qualità riferiti al fornitore, al servizio e all’intervento per l’utente; -istituisce un’apposita Commissione che, sulla base dei suddetti criteri, redige l’Albo dei fornitori legittimati ad erogare il servizio. La suddetta Commissione è costituita da tre esperti esterni all’Ente. Essa valuta la sussistenza dei requisiti richiesti ed iscrive i soggetti interessati nell’apposito Albo; svolge funzioni di vigilanza e controllo sul mantenimento dei requisiti e sul rispetto degli standard e degli obblighi previsti dalla Disciplina del servizio; aggiorna l’Albo di norma ogni tre mesi; - definisce attraverso le assistenti sociali di quartiere il progetto assistenziale individuale (PAI) del singolo anziano, condividendolo con lui e con la sua famiglia, lasciando poi ad essi la scelta del fornitore cui rivolgersi;

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-istituisce una Commissione etica, composta da esperti esterni ai servizi, che “accompagnino” la scelta del fornitore per quegli anziani in condizioni di limitata autonomia e che siano soli o comunque privi di una rete familiare e amicale in grado di sostenerli. I criteri che sono stati stabiliti per l’accreditamento riguardano la qualità del fornitore (situazione economico-finanziaria, solidità patrimoniale, fatturato, grado di specializzazione, capacità organizzativa, capacità progettuale, etc.) e la qualità del servizio (possesso della carta di servizio, tipologia di struttura organizzativa, iniziative di formazione del personale, meccanismi di tutela e sicurezza della privacy, modalità e strumenti di pagamento degli interventi e servizi da parte del cittadino/utente, strumenti di controllo interno della qualità, sistema informativo, etc.). Alcune considerazioni conclusive Il nuovo PSS prevede che la conferenza dei sindaci sia a capo del distretto della committenza, al fine di raffozzarlo, garantendo un empowerment istituzionale alla funzione e separandola nettamente dalla gestione della produzione. Questo, ovviamente, rilancia il ruolo degli enti locali nella gestione socio-sanitaria complessiva. Le soluzioni istituzionali ed organizzative adottate per l’implementazione di questo modello di riferimento sono significativamente diverse tra i singoli territori, così come il loro livello di implementazione e sviluppo. A livello del distretto della committenza vengono elaborati ed approvati una serie di documenti rilevanti di programmazione, oltre al PdZ. Il principale è il Piano Attuativo Locale (PAL) che integra a livello distrettuale la strategia della AUSL e il PdZ. Inoltre, si perpetua la tradizione dei Piani di Salute che cercano di integrare le politiche intersettoriali che impattano sulla salute (ambiente, viabilità, sviluppo economico, sociale e sanitario). I distretti di ampie dimensioni, il ruolo distintivo della funzione di committenza, il potere dei sindaci su una serie di strumenti di pianificazione determinano un processo che vede lo sviluppo e il consolidamento della funzione di committenza ad area vasta. Come detto, la tradizione della Regione Emilia Romagna aveva osservato fino alla fine degli anni ’90 una relativa abitudine a delegare i servizi da parte degli enti locali e pertanto un’abitudine ad una produzione integrata sociale e sanitaria da parte della AUSL. Verso la fine degli anni ’90 si è avviato un processo progressivamente crescente di ritiro delle deleghe da parte degli enti locali e da qualche anno si assiste a due fenomeni: - i Comuni sperimentano le forme più diverse di gestione associata (accordi di programma, consorzi, ecc.); - Comuni e ASUL firmano quasi ovunque accordi e protocolli di intesa per favorire l’integrazione dei servizi (Piacenza, Bologna, Imola, ecc.) Quindi, da un lato, si ricercano bacini più ampi per l’erogazione dei servizi sociali e dall’altro nuove forme di coordinamento tra sociale e sanitario. 4.3 il nuovo assetto della Regione Toscana Il sistema sanitario e sociale toscano si caratterizza per i seguenti elementi:

• un modello basato fondamentalmente su AUSL provinciali dotate dei rispettivi ospedali, finanziate a quota capitaria, con l'onere di pagare la mobilità sanitaria in uscita, abituate a gestire una quota significativa di servizi socio-sanitari e socio-assistenziali delegati dagli enti locali;

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• la presenza di un numero limitato di aziende ospedaliere, che coincidono con i 3 poli universitari (Siena, Pisa, Firenze), cui si aggiunge l'Ospedale pediatrico Meyer di Firenze;

• la presenza di una prevalente produzione pubblica e di un ruolo limitato dei produttori privati accreditati;

• un equilibrio di bilancio regionale raggiunto nel 2001 e mantenuto stabile nel tempo con una buona capacità di spesa mostrata nel gestire le risorse per gli investimenti di rinnovo delle infrastrutture ospedaliere;

• un discreto livello di maturità manageriale raggiunto in media dalle aziende sanitarie;

• un rilevante livello di attenzione esercitato dagli enti locali sulle aziende e sul settore sanitario attraverso sia la conferenza dei sindaci aziendali, sia la zona (livello di indirizzo e controllo politico infra-aziendale esercitato dai sindaci sui bacini territoriali coincidenti con le pre-esistenti USL), sia l'intervento politico diretto presso la Regione.

In questo scenario, la Regione Toscana, forte anche del sostanziale equilibrio di bilancio, si posiziona in maniera molto precisa nei confronti dello Stato centrale, cercando di occupare un significativo spazio di autonomia e proponendo una serie di modifiche istituzionali al proprio sistema regionale non propriamente in linea con la tradizione e lo spirito normativo nazionale. Tali interventi innovativi mirano a perseguire una maggiore efficienza e a mantenere l'equilibrio di bilancio attraverso la ricerca di una migliore appropriatezza, lo sviluppo di elevati livelli di programmazione del sistema e di sinergie interistituzionali, la valorizzazione della trasparenza e dell'azione del controllo politico, in particolare degli enti locali. La funzione di committenza Le azioni previste a livello regionale per ricomporre la funzione di committenza sono le seguenti: • l'accorpamento dei distretti fino alla loro perfetta coincidenza con le zone. Le

AUSL erano divise in zone e queste, a loro volta, in distretti. Le zone avevano un ruolo prevalentemente di coordinamento generale e di indirizzo/controllo politico locale. I distretti erano invece ambiti di erogazione e di gestione di servizi territoriali. L’assetto attuale ha accorpato i distretti fino alla loro coincidenza con le zone, fondendone sia i ruoli che le funzioni, e coniando il termine di “zona/distretto”;

• la costituzione delle Società della Salute (SdS), incaricate di integrare i servizi socio-sanitari del SSR e i servizi socio-assistenziali dei Comuni. Le SdS dovrebbero essere il soggetto gestore di tutti i servizi territoriali della AUSL e i servizi sociali comunali. La proprietà è suddivisa tra AUSL e Comuni, che eserciteranno anche il ruolo di committenti, negoziando e finanziando volumi e mix di attività. Sperimentalmente, le SdS dovevano essere istituite in una sola zona/distretto, ma in alcune realtà sono state attivate immediatamente in numero maggiore, sotto la spinta degli enti locali (vedi BOX 18);

• la costituzione dell'area vasta per la programmazione ed il coordinamento degli ospedali. In coincidenza con i bacini di riferimento delle tre aziende ospedaliere universitarie sono state costituite tre aree vaste per la programmazione ed il coordinamento degli ospedali dell'area. L'area vasta dovrebbe contribuire a definire i piani infrastrutturali dell'intera rete dei presidi e i piani strategici, nonché a

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ricercare tutte le possibile sinergie operative, attivando i necessari meccanismi di coordinamento;

• l’elaborazione dei PdZ per la connessione in rete dei servizi ed interventi sociali realizzati nel territorio. Il PdZ non deve essere, tuttavia, redatto qualora sul territorio sia stata avviata la sperimentazione relativa alle SdS e sia stato, di conseguenza, predisposto il Piano Integrato di Salute, con il quale sono integrate le politiche sociali di ambito zonale con le politiche sanitarie a livello di zona/distretto;

• la centralizzazione e il coordinamento di alcune funzioni amministrative rilevanti, a livello di area vasta. Questa iniziativa riguarda soprattutto le aree degli acquisti, dell'amministrazione del personale ed, eventualmente, della funzione contabile.

BOX 18 – Le Società della Salute La SdS come affermava il Piano sanitario regionale 2002-2004 e conferma il Piano 2005-2007 “ha come fine istituzionale la salute e il benessere sociale e non solo l’offerta di prestazioni e ha come presupposto quello di favorire la partecipazione alle scelte in merito ai servizi socio-sanitari dei cittadini che, attraverso le loro rappresentanze istituzionali e associative, ne fanno parte”. Si tratta di consorzi pubblici i cui soci sono i Comuni che afferiscono a una zona-distretto e l’AUSL di riferimento. Nel territorio regionale sono previste complessivamente 34 SdS, ma al momento sono state attivate solo le seguenti 19:

• Lunigiana (Azienda Usl 1 Massa e Carrara) • Valdinievole (Azienda Usl 3 Pistoia) • Pratese (Azienda Usl 4 Prato) • Alta Val di Cecina (Azienda Usl 5 Pisa) • Pisana (Azienda Usl 5 Pisa) • Val d'Era (Azienda Usl 5 Pisa) • Bassa Val di Cecina (Azienda Usl 6 Livorno) • Val di Cornia (Azienda Usl 6 Livorno) • Val di Chiana Senese (Azienda Usl 7 Siena) • Casentino (Azienda Usl 8 Arezzo) • Valdarno (Azienda Usl 8 Arezzo) • Amiata Grossetana (Azienda Usl 9 Grosseto) • Colline Metallifere (Azienda Usl 9 Grosseto) • Fiorentina Nord-Ovest (Azienda Usl 10 Firenze) • Fiorentina Sud-Est (Azienda Usl 10 Firenze) • Firenze (Azienda Usl 10 Firenze) • Mugello (Azienda Usl 10 Firenze) • Empolese (Azienda Usl 11 Empoli) • Valdarno Inferiore (Azienda Usl 11 Empoli)

Gli organi della SdS sono la Giunta, il Presidente, il Collegio dei Revisori e il Direttore. La Giunta è composta dal Direttore Generale dell'AUSL e dai Sindaci o Assessori delegati dei Comuni; il Presidente è individuato tra i rappresentanti dei Comuni presenti nella Giunta. L'organo di governo delle SdS assume le funzioni e le competenze che hanno le articolazioni zonali della conferenza dei sindaci. L'attività delle SdS è impostata utilizzando lo strumento del Piano integrato di salute. Durante il periodo di sperimentazione le SdS possono svolgere funzioni di programmazione e coordinamento, mentre, solo successivamente, potranno svolgere anche funzioni più operative. Pertanto, in un primo momento dovrebbero specializzarsi nello svolgimento della funzione di committenza per le attività socio-assistenziali, socio-sanitarie e sanitarie territoriali. Tuttavia, vi sono delle eccezioni, quale la SdS di Empoli, che ha espresso la volontà di gestire direttamente i

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servizi socio-assistenziali già durante il periodo di sperimentazione. La funzione di produzione Rispetto alla funzione di produzione in Regione Toscana un elemento critico al momento è rappresentato dalle SdS. Poiché nella fase di sperimentazione possono svolgere solo funzioni di programmazione e coordinamento, le SdS non si caratterizzano ancora per lo svolgimento della funzione di produzione dei servizi per i soggetti che vi aderiscono. Sul territorio regionale sono attive comunque alcune esperienze di ricomposizione della funzione di produzione; in particolare, con la LR. 40/2001 recante “Disposizioni in materia di riordino territoriale e di incentivazione della forme associative di comuni”, la Regione ha inteso favorire la diffusione di forme associative nella gestione dei servizi tra Comuni, attraverso l’individuazione di livelli ottimali (vedi Box 19). Inoltre, in alcuni territori sono state attivate delle forme di gestione associata specifiche per i servizi sociali. Tendenzialmente tali esperienze sono attive in territori in cui non si stanno sperimentando le SdS (vedi BOX 20 e 21). Box 19 - Gli ambiti ottimali Con il programma di riordino territoriale sono stati individuati 49 livelli ottimali. Sono stati inseriti in tali livelli ottimali 261 Comuni. I livelli ottimali che hanno attivato gestioni associate nel 2005 erano 35. Dal 2002 al 2005 il numero di gestioni associate è aumentato di quasi quattro volte (da 111 a 538). Specificatamente, per il settore sociale nel 2005 erano attive 103 gestioni associate contro le 15 del 2002. Sono gestiti in modo associato i servizi e interventi attinenti le famiglie, l’infanzia e i minori, i disabili fisici e psichici, gli anziani e gli immigrati. Box 20 – Il consorzio COeSO COeSO è una azienda speciale consortile costituita tra i Comuni della zona socio sanitaria grossetana. Il territorio della zona grossetana si compone di 6 Comuni (Grosseto, Castiglione della Pescaia, Roccastrada,Civitella Paganico, Scansano, Campagnatico) per un totale di 101.840 abitanti all’1/1/2005. L’unico Comune con dimensioni medio- grandi è Grosseto, che raccoglie circa il 74% della popolazione complessiva della zona. Prima della costituzione di COeSo i servizi sociali erano delegati all’ASL o gestiti in economia da parte dei Comuni. L’azienda è nata per gestire in modo associato i servizi sociali. Tra le finalità di COeSO, infatti, è prevista la gestione associata dei servizi socio-assistenziali, dell'integrazione socio- sanitaria e delle politiche sociali allargate (es. contributi economici). Si è optato per la gestione associata perché considerata la più adeguata a realizzare sinergie ed economie di scala, nonché una strategia di zona adeguata ad affrontare problemi che sicuramente non rispettano i confini amministrativi. Nel corso del 2004 sono stati fatti 2454 interventi, i quali hanno riguardato prevalentemente gli anziani (autosufficienti e non) e i minori. BOX 21 – La Fondazione Territori Sociali Altavaldelsa La Fondazione Territori Sociali Altavaldelsa è una fondazione di partecipazione costituita dai Comuni di Casole D'Elsa, Colle di Val D'Elsa, Poggibonsi, Radicondoli e San Gimignano per la gestione associata ed integrata dei Servizi Sociali. La Fondazione è stata istituita nel 2004, ma solo nel corso del 2006 si sta assistendo alla delega dei servizi all’istituto. Infatti, precedentemente i servizi sociali dei 5 Comuni che costituiscono la Fondazione erano gestiti con delega dall’ASL di riferimento. La Fondazione gestisce tre residenze per non autosufficienti, una residenza assistita per autosufficienti, un centro diurno per disabili, un modulo Alzheimer, un centro diurno per anziani e provvede all’erogazione di contributi economici. È previsto, inoltre,

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che la fondazione acquisisca il personale deputato ai servizi sociali dei Comuni fondatori, personale sinora distaccato all’ASL. Alcune considerazioni conclusive Nei confronti degli attori del sistema regionale è possibile rilevare una significativa enfasi posta sulle relazioni interistituzionali, sulla prospettiva della partecipazione e del controllo democratico. Gli orientamenti degli ultimi anni rafforzano, di fatto, il ruolo rilevante che hanno sempre esercitato, in Toscana, gli enti locali nel settore sociale e sanitario. Questo avviene soprattutto per mezzo delle SdS, attraverso le quali la Regione intende rafforzare il ruolo dei Comuni, implicitamente indebolendo il proprio, per tutto l'ambito socio-sanitario e socio-assistenziale. Nel settore ospedaliero e nelle funzioni amministrative, al contrario, l'area vasta e la concentrazione delle funzioni propongono un movimento verso l'accentramento che potrebbe fare intravedere un ruolo crescente per la Regione. In prima approssimazione, in tale quadro sembra siano indeboliti il livello di autonomia e le prerogative di governo delle aziende USL. Tuttavia, bisogna considerare che per le SdS potrebbero esserci esiti attuativi molto differenziati, che darebbero origine a modelli complessivi di sistema significativamente diversi. Rispetto alle SdS si possono configurare i seguenti quattro scenari a regime:

• SdS come divisione territoriale della AUSL. La SdS opera come una divisione dell'azienda USL e i Comuni si collocano in una posizione consulenziale. In questo scenario, i Comuni acquisiscono poche prerogative di governo sulla sanità, in quanto la SdS si configura come una struttura operativa della AUSL. Il ruolo giocato dai sindaci è paragonabile a quello di una conferenza dei sindaci di zona/distretto, in un assetto organizzativo in cui la zona/distretto è molto forte, perché divisionale.

• SdS come società comunale prevalentemente socio-assistenziale. La SdS diventa un’azienda dei Comuni, con un portafoglio di servizi molto focalizzato sull'ambito sociale, attraverso una interpretazione estensiva del “settore socio-assistenziale” e una "delega" di funzioni da parte dell'AUSL ai Comuni per servizi molto correlati con il comparto socio-assistenziale. In questo modo si attiverebbe sul territorio un’implicita traslazione della titolarità di alcuni servizi (una trasposizione dal socio-sanitario al sociale), che rafforzerebbe il ruolo dei Comuni, investendoli però anche di maggiori oneri e responsabilità finanziarie. Eventuali maggiori fabbisogni finanziari ricadrebbero, infatti, prevalentemente sugli enti locali. A titolo esemplificativo, la SdS potrebbe diventare una società che si occupa, in particolare, di tutti i servizi per gli anziani. In questo modo si assegnerebbe ai Comuni la responsabilità del reperimento di risorse aggiuntive per finanziare la risposta al peggioramento del quadro demografico.

• Soluzione intermedia. Si crea una società che mantiene due aree di servizi sufficientemente distinte, in cui la Regione, tramite le AUSL, governa le spese imputabili al fondo sanitario, mentre i Comuni governano la spesa sociale e gli eventuali fondi integrativi. In questo caso, l'esercizio delle prerogative di governo si gioca prevalentemente sulla committenza e non sulla proprietà. Diventano rilevanti i due contratti di servizio (uno AUSL per i servizi socio-sanitari e l'altro comunale per i servizi sociali), ma risulta sostanzialmente indebolita l'unitarietà interna dell'azienda SdS.

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• Comuni al governo della sanità. La SdS eroga tutta la filiera dei servizi socio-sanitari e socio-assistenziali, ma la maggioranza delle prerogative di governo sono assegnate ai Comuni. Stimando la spesa socio-sanitaria territoriale in circa 5 volte quella socio-assistenziale, l'AUSL si troverebbe ad essere il maggior committente, ma non il socio con le maggiori quote di proprietà. Ricordiamo che in contesti di quasi mercato, in cui i finanziamenti arrivano da un terzo pagante, eventuali maggiori fabbisogni finanziari devono essere imputati alla proprietà o alla committenza rispettivamente se derivano da inefficienze gestionali o da un autorizzato aumento dell'offerta in risposta ad un aumento della domanda. In sanità molto spesso si tende ad assegnare la responsabilità di eventuali maggiori fabbisogni all'aumento dell'offerta e quindi alla committenza. In questa logica, i Comuni non dovrebbero coprire i deficit imputabili ad attività o problematiche tipicamente sanitarie, creando un critico disallineamento tra prerogative di governo e responsabilità economico-finanziarie.

Come è possibile notare dalle profonde differenze tra i possibili scenari sopra descritti, non è possibile identificare in maniera univoca un modello a regime del sistema di welfare toscano. Il sistema, infatti, potrebbe collocarsi tra due estremi, con tutti i possibili posizionamenti intermedi. Da un lato potrebbe continuare ad operare la centralità dell'azienda USL, soprattutto nel caso in cui la SdS fosse attuata come divisione dell'AUSL stessa. Viceversa, qualora la SdS fosse significativamente governata dai Comuni e l'area vasta ospedaliera divenisse un soggetto forte o addirittura un'azienda unica, si strutturerebbe un modello in cui i servizi territoriali verrebbero governati dai Comuni su bacini corrispondenti alle pre-esistenti USL, il settore ospedaliero sarebbe governato dalla Regione attraverso l'area vasta, esautorando di fatto il ruolo dell'AUSL. Saranno i processi attuativi a definire l'esatto esito del nuovo modello toscano. 4.4 il nuovo assetto della Regione Liguria La Regione Liguria è relativamente piccola avendo una popolazione di circa 1,6 milioni di abitanti. Dopo l’applicazione della riforma del D.Lgs. 502/92 e fino al 2005, essa ha vissuto una stagione di relativa stabilità istituzionale e progettuale; dal 2006, si assiste, invece,ad un rinnovato fermento in termini di riflessioni e riprogettazioni istituzionali. Il sistema socio-sanitario ligure, prima dei recenti sviluppi, è stato caratterizzato dai seguenti elementi:

1) sul versante sanitario, le ASL liguri hanno una configurazione provinciale e quindi sono 5 con una dimensione media perfettamente in linea con la media nazionale. Gli ospedali azienda sono 3, la dimensione media delle aziende sanitarie è, quindi, relativamente grande date le dimensioni modeste della Regione. Questo rappresenta un elemento originale che caratterizza la Liguria, in quanto le Regioni piccole tendono a collocarsi tra due estremi dimensionali: o si basano su ASL molto piccole (es. Friuli) oppure tendono ad un processo di centralizzazione (es. Marche);

2) i servizi sociali sono storicamente gestiti a livello associato intercomunale, sotto precise direttive regionali. Questo modello è vincolante per gli enti locali. Gli enti locali delegano i servizi socio-assistenziali alla zona sociale, che dal punto di vista giuridico può essere un’associazione di Comuni o una Comunità Montana. I servizi sono di norma gestiti in economia da un Comune capofila o dalla Comunità Montana. La relativa ambiguità interpretativa dei confini dei servizi

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socio-assistenziali favorisce il profondo coinvolgimento nel modello associato soprattutto dei Comuni più piccoli e più poveri, quindi non in grado di finanziare e gestire autonomamente questi servizi. Le zone di integrazione sociale coincidono territorialmente, con buona approssimazione, ai distretti sanitari delle 5 ASL, i cui confini richiamano le pre-esistenti 20 USL;

3) la Regione Liguria, nonostante un significativo turn-over politico, ha goduto negli ultimi 10 anni di una grande stabilità istituzionale, a cui si è accompagnata una pari costanza dei confini e delle missioni aziendali, diversamente da quanto è accaduto in molte altre Regioni italiane. Questa stabilità può essere letta in modo ambivalente, come processo di consolidamento di un’architettura soddisfacente oppure come relativo immobilismo;

4) dal punto di vista finanziario, la Regione presenta un livello di disavanzo nel settore socio-sanitario significativamente al di sotto della media nazionale, collocandosi quindi in una situazione relativamente tranquilla, pur nelle criticità finanziarie tipiche del settore sanitario. A questa situazione di relativo equilibrio finanziario complessivo, si contrappone una allocazione territoriale delle risorse sicuramente da migliorare. L’area metropolitana di Genova, rispetto agli altri territori, registra un eccesso sia di consumo, sia di produzione socio-sanitaria. In parte questo è fisiologico di tutte le aree metropolitane, per via della concentrazione di rilevanti poli specialistici, che inevitabilmente inducono domanda, ma lo squilibrio dei consumi e della produzione socio-sanitaria determina due fenomeni rilevanti: da un lato, una relativa iniquità di tutela sanitaria tra i diversi territori liguri; dall’altro, si assiste ad un fenomeno rilevante di mobilità sanitaria verso il capoluogo, non compensato da altrettanti spostamenti in uscita, con conseguente disparità in termini di distribuzione dei presidi di produzioni e del relativo volano allo sviluppo economico;

5) in molte realtà liguri, il livello di sviluppo manageriale sia nelle zone sociali, sia nelle aziende sanitarie è inferiore ad altri ambiti territoriali del nord del nostro paese. Il paradigma burocratico ancora dominante e soprattutto una rilevante ingerenza nei processi amministrativi di molti stakeholder rallentano il processo di sviluppo manageriale;

Una delle conseguenze più rilevanti ai fini della nostra riflessione è la relativa debolezza dei distretti socio-sanitari liguri. Prevale, sul versante dei servizi socio-sanitari, il modello organizzativo per settori o dipartimenti specialistici per materia e disciplina, che indebolisce il ruolo di integrazione e di presa in carico complessiva del distretto, a dispetto dei molteplici tentativi legislativi di direzione opposta.

La funzione di committenza e la funzione di produzione La Regione Liguria è stata tra le prime a introdurre in maniera sistematica la gestione associata dei servizi socio-assistenziali tra i Comuni. Ha, inoltre, costituito dei distretti socio-sanitari di dimensioni significative, in coerenza alla dimensione media delle ASL, che evidentemente richiamano una crescita dimensionale della funzione di committenza. Questo ha determinato, negli ultimi anni a detta di opinion leader qualificati, un processo di accorpamento o perlomeno di alleanze degli erogatori sociali e socio-sanitari nei singoli territori. Data questa situazione, il 2006 presenta alcuni elementi di accelerazione contenuti in due distinte iniziative legislative regionali: la nuova legge per la promozione del sistema integrato dei servizi sociali e socio-sanitari (approvata dal Consiglio Regionale il

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16/5/06) e il nuovo Piano Sanitario, attualmente in fase di discussione. Ovviamente si tratta di strumenti di indirizzo regionale, che devono, da un lato, concludere il loro iter di approvazione formale e, dall’altro, verificare il piano della loro reale attuazione. Essi esprimono, però, degli orientamenti culturali e politici. Sul versante sociale, si conferma e ribadisce la tradizione della gestione associata dei servizi. Essi devono essere gestiti a livello di ambito territoriale sociale o di Comunità Montana. L’ambito territoriale deve avere almeno 10.000 abitanti. L’insieme degli ambiti territoriali costituisce il distretto sociale. Sul lato sanitario, si rilancia il modello del distretto forte, ovvero divisionale, in grado di controllare gerarchicamente i professionisti che operano sul territorio, cercando di sviluppare un assetto multidisciplinare ed integrato. Il distretto sociale e il distretto sanitario, coincidono territorialmente e sono chiamati ad integrarsi, costituendo il distretto socio-sanitario, dotato sia di un direttore sanitario, sia di un direttore sociale. I sindaci sono presenti nel livello di indirizzo politico sovraordinato sia a livello di ambiti sociali, sia a livello di distretti, sanitari e socio-sanitari integrati. La pianificazione dovrebbe discendere dal livello socio-sanitario integrato e a cascata essere declinata negli ambiti sottostanti. Sebbene questa architettura possa risultare barocca, non sempre immediatamente intelligibile e con logiche di accountability ridondanti, sicuramente va nella tendenza di rafforzare un ambito sovraterritoriale di programmazione e committenza dei servizi, sia sul versante sociale, sia sul versante socio-sanitario. Pur non volendo in questa sede discutere del complesso rapporto tra Comuni e Regioni nell’esercizio delle prerogative di governo sul settore socio-sanitario, sicuramente il rilevante coinvolgimento delle conferenze dei sindaci in questi ambiti di associazionismo (tra Comuni) e di integrazione (tra sociale e sanitario) garantisce un meccanismo di maturazione di una logica interistituzionale e intersettoriale. A conferma di questo, il nuovo dettato normativo regionale prevede che il distretto socio-sanitario costituisca l’unico punto di ingresso nel sistema degli utenti e, con una logica multidimensionale, costruisca i piani assistenziali individuali da inviare agli ambiti locali e specialistici di erogazione. “A tal fine l’ambito territoriale sociale istituisce lo sportello di cittadinanza anche come punto decentrato delle attività sociosanitarie di competenza dello sportello integrato del distretto sociosanitario” (art. 7, comma 1, Testo approvato 16/5/06). A rafforzare logiche di messa in rete e di fusione dei soggetti erogativi dei servizi sociali, interviene il quadro normativo emergente, che prevede una condivisione del soggetto con funzione di direttore generale per le nuove Aziende di Servizi alla Persona con fatturato inferiore a 2,5 milioni di euro annui (che generalmente accade per ogni struttura assistenziale con meno di 100 PL). Questo potrebbe rappresentare un cavallo di Troia a favore del coordinamento, se non dell’integrazione, tra le strutture di produzione discendenti dalle ex IPAB. Anche la bozza di Piano Sanitario promuove il rafforzamento del distretto sanitario e socio-sanitario. In questo caso la previsione normativa non è sicuramente sufficiente. Sarà la storia a dirci se la Regione riuscirà anche a innestare un processo attuativo di sviluppo organizzativo delle proprie aziende sanitarie. Nel complesso, la Regione Liguria rimane nell’alveo della tradizione ortodossa degli assetti e dei modelli organizzativi storici del SSN e del settore sociale. Tuttavia, anch’essa spinge nella direzione di una maggiore definizione di un ambito di programmazione e accesso ai servizi a livello sovraterritoriale e integrato. Questo non

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potrà che promuovere un corrispondente processo di riaggregazione dell’offerta, i cui primi segnali sono già scorti dagli operatori. 5. La funzione di committenza, la funzione di produzione e le relazioni tra

committenti e produttori: linee evolutive Dopo aver approfondito le caratteristiche della funzione di committenza, della funzione di produzione e della relazione tra committenti e produttori, rispetto ai quattro contesti regionali oggetto di studio, nel presente paragrafo si intende fornire una lettura comparata dei singoli contesti regionali al fine di evidenziare le linee evolutive emergenti e proporre alcune ipotesi interpretative su come le dimensioni indagate vanno configurandosi nel welfare sociale italiano. La funzione di committenza pubblica La funzione di committenza è stata storicamente esercitata in maniera implicita dagli enti pubblici. In generale, si possono evidenziare due linee di evoluzione. Da una parte, le architetture istituzionali emergenti stanno cercando di renderla esplicita e di posizionarla chiaramente nel sistema, anche per distinguerla più nettamente dalla funzione di produzione. Una definizione più chiara della stessa spinge ad una maggiore responsabilizzazione, soprattutto politica, dei soggetti istituzionali che ne sono titolari, in quanto vengono resi noti le priorità strategiche e gli obiettivi da perseguire. In questo modo dovrebbe aumentare l’accountability del sistema come conseguenza della definizione di ciò per cui l’ente committente è responsabile e del monitoraggio e della valutazione del grado di raggiungimento di quanto programmato. Inoltre, il riconoscimento di un chiaro ruolo di responsabilità sul controllo dei risultati consente di introdurre nel sistema più forti elementi competitivi tra gli erogatori. Infatti, rimanendo un livello istituzionale (la committenza) responsabile del controllo sui risultati, si ritiene che esistano maggiori tutele per l’utente, il quale esercita la propria libertà di scelta in un contesto nel quale i produttori devono “rendere conto” ai loro committenti pubblici. A riguardo, come emerge dall’analisi delle 4 Regioni studiate, si stanno costituendo delle nuove unità organizzative deputate al presidio della funzione di committenza. Si tratta di nuovi uffici, agenzie o aziende pubbliche incaricate specificatamente della funzione, a cui viene chiesto di attivare specifici e coerenti strumenti. In tal senso dovrebbe collocarsi il ruolo dell’Ufficio di Piano, che dovrebbe sostenere i decisori politici dei Comuni nell’esercizio più cosciente della funzione di committenza attraverso l’elaborazione di informazioni rilevanti e il controllo dei servizi gestiti con il PdZ. Un tema che non è stato ancora oggetto di indagine è la valutazione della reale capacità degli enti incaricati di esercitare efficacemente la funzione di committenza. Dall’altra parte, si assiste ad un incremento dei bacini di utenza a cui si rivolge la funzione di committenza. Tale evoluzione sembra rispondere alle esigenze di introdurre maggiore uniformità programmatoria per aree vaste e di ricercare maggiori economie di scala e di specializzazione. Questa ricomposizione si sta realizzando a livello sociale soprattutto sotto la spinta della legge 328/00, la quale individua nel PdZ lo strumento tramite cui i Comuni di uno stesso ambito, di concerto con l’ASL e gli altri soggetti coinvolti nel soddisfacimento dei bisogni sociali, programmano i servizi sociali. Per quanto riguarda le Regioni dello studio, la Toscana rientra tra quelle che avevano anticipato l’esperienza dei PdZ, mentre Lombardia, Emilia Romagna e Liguria sono tra le Regioni che hanno adottato abbastanza tempestivamente le indicazioni della riforma e

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le hanno integrate con proprie linee di indirizzo. Sicuramente una sfida per il futuro è rappresentata dall’utilizzo del PdZ come strumento per programmare tutte le risorse finalizzate agli interventi sociali. In Lombardia, inizialmente la programmazione zonale ha riguardato solo il fondo aggiuntivo previsto dalla legge 328/00, ma nel corso del tempo è cresciuto il contributo dei singoli Comuni al fondo del PdZ. Infatti, nell’84% dei distretti sono aumentate le risorse che i singoli Comuni trasferiscono all’UdP per la gestione associata e nel 38% il PdZ è diventato uno strumento di programmazione e gestione prevalentemente delle risorse proprie dei comuni piuttosto che delle risorse trasferite dallo Stato e dalla Regione. In Emilia Romagna, invece, più della metà dei distretti hanno compreso nella programmazione tutte le fonti di entrata proposte dalle linee guida, ovvero ha programmato considerando il 100% del fondo sociale regionale, le risorse dei Comuni, le risorse dell’azienda ASL, le entrate degli utenti e i fondi finalizzati. Anche in Toscana la programmazione concertata locale riguarda sia le risorse regionali che quelle comunali. La funzione di produzione Sul lato della produzione, le principali linee evolutive che si stanno delineando riguardano lo scorporo della funzione di produzione e la conseguente allocazione al di fuori degli enti locali e la crescita delle dimensioni degli erogatori attraverso processi di ricomposizione del portafoglio prodotti sia in termini orizzontali, sia in termini verticali. L’enucleazione della funzione di produzione consente una più precisa focalizzazione della missione dei soggetti che partecipano al network dei servizi sociali. In particolare, gli enti locali rimangono titolari della funzione di committenza e altri soggetti, sia pubblici che privati, si preoccupano della produzione potendo così conseguire economie di scala e di specializzazione. L’espansione del bacino di utenza dei produttori dei servizi sociali è realizzata sia attraverso interventi strutturali, quali fusioni e acquisizione, sia attraverso interventi funzionali, quali alleanze e accordi. Nel settore pubblico sono molteplici gli strumenti utilizzati per raggiungere bacini produttivi più ampi: accordi di programma, aziende intercomunali, fusioni tra aziende pubbliche, nascita di network e consorzi di produzione. Nel settore privato profit è in atto un processo di fusioni ed acquisizioni, con l’ingresso di gruppi industriali di rilevanti dimensioni rispetto la struttura media tradizionale del settore. Anche nel comparto non profit si registrano processi di aggregazione. Tali interventi sono finalizzati in parte a creare momenti di confronto e a sviluppare regole condivise, in parte a ricomporre la filiera produttiva, arricchendo il portafoglio prodotti. Ad esempio, la produzione dei soggetti privati non profit sta progressivamente superando il ruolo esercitato de facto di prevalente “intermediazione di mano d’opera” a favore di un presidio più completo dei fabbisogni e di governo dei servizi. La produzione di tutto il settore sta integrando e diversificando le proprie prestazioni e servizi, sviluppando progressivamente modelli di servizi integrati e continuativi, alla ricerca della continuità dell’assistenza, del case management e disease management. Le relazioni tra committenti e produttori Le logiche e gli strumenti di negoziazione e controllo tra soggetti committenti e produttori stanno subendo significative modifiche. Al tradizionale strumento dell’appalto pubblico si sono affiancati logiche e strumenti di accreditamento e

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contrattazione (per i quali non è prevista una gara, ma ci si regola sugli standard infrastrutturali minimi necessari e sui volumi necessari per l’interesse pubblico) e strumenti legati ai titoli sociali (buoni e voucher), per mezzo dei quali l’utente sceglie liberamente l’erogatore, tra quelli accreditati nel sistema. In altri termini, ci si sta spostando dalla competizione per il mercato (gara per unico fornitore) alla competizione nel mercato (accreditamento e finanziamento in base al numero di utenti serviti). In sintesi si possono osservare i seguenti fenomeni rilevanti:

• sono più chiari ed espliciti il ruolo di committenza e il ruolo di produzione nel sistema;

• stanno crescendo i bacini di utenza cui si rivolge la funzione di committenza; • la produzione si sta progressivamente evolvendo verso la gestione dell’intero

ciclo produttivo; • la produzione sia nel settore privato profit che non profit si sta caratterizzando

per processi di aggregazione funzionali e strutturali; • si modificano e diversificano gli strumenti di relazione tra committenti e

produttori: superamento delle gare “per il mercato” a favore della logica accreditamento-contratto o dei voucher su bacini di utenza definiti (competizione “nel mercato”).

Questo modifica progressivamente le caratteristiche del settore, le missioni, le strategie e le dimensioni degli attori in gioco e il sistema delle loro relazioni. 6. Le tendenze evolutive del settore sociale Alla luce dell’analisi sin qui condotta è possibile proporre delle riflessioni sulle tendenze più generali di trasformazione del settore sociale, osservate dalla prospettiva delle riforme amministrative, anche per trarre degli spunti per altri settori delle pubbliche amministrazioni. Le riflessioni riguardano i seguenti aspetti:

a) la pressione competitiva e i possibili impatti della direttiva Bolkestein; b) il decentramento amministrativo e la regionalizzazione; c) la titolarità delle funzioni; d) i diversi modelli di welfare; e) gli assetti istituzionali emergenti ed i correlati fabbisogni manageriali; f) l’inclusione dei trasferimenti monetari alla famiglie nelle politiche di riforma;

6.1 la pressione competitiva e i possibili impatti della direttiva Bolkestein Nel settore sociale il ruolo della concorrenza è particolare. Essa può stimolare l’efficienza produttiva, riducendo i costi di produzione per output, ma non sempre è in grado di garantire automaticamente la qualità, non essendo gli utenti (soggetti per definizione fragili e bisognosi) sempre in grado di valutarla o nelle condizioni psico-sociali per esprimere giudizi. Inoltre, la concorrenza può stimolare la domanda, che nel settore sociale è potenzialmente infinita, essendo molti i bisogni sociali non tutelati. Essendo un settore finanziato largamente dal sistema delle pubbliche amministrazioni, è necessaria una forte azione di programmazione della spesa per rispettare le compatibilità generali, ma, soprattutto, le priorità dei bisogni e degli aventi diritto. Nel quadro di queste premesse, in generale, nel settore sociale il concetto di concorrenza può assumere due diverse declinazioni:

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• concorrenza per il mercato; • concorrenza nel mercato.

Si configura la prima tipologia quando i soggetti erogatori dei servizi competono a monte del processo di fornitura per assicurarsi un determinato bacino di utenza. Si pensi alle gare pubbliche per l’affidamento di un certo servizio: la competizione tra i produttori si sviluppa nella fase di selezione del proprio interlocutore da parte dell’ente pubblico affidatario del servizio. Una volta superata la fase di selezione in cui le aziende concorrenti si confrontano, il soggetto vincitore dell’appalto ha garantita una certa quantità di volumi, in quanto gli utenti del territorio di riferimento non possono rivolgersi ad altri erogatori del servizio, se non facendo ricorso alle proprie risorse finanziarie e quindi uscendo dall’ambito della protezione pubblica. Pertanto, la concorrenza per il mercato, da un lato, riconosce un ruolo primario all’ente pubblico come committente e finanziatore, il quale si fa garante della qualità dei servizi offerti, e, dall’altro, limita la libertà di scelta dell’utente il quale non può cambiare produttore senza gravare sul proprio reddito personale. Nel settore del welfare gli strumenti giuridici a disposizione per implementare logiche e strumenti di competizione per il mercato sono molteplici e variegati: l’appalto di servizio, l’accreditamento con il pagamento di tutte le prestazioni effettuate, la contrattazione diretta a volumi prestabiliti. Diversa è la prospettiva quando si parla di concorrenza nel mercato, in quanto la competizione tra produttori si realizza nel momento dell’ erogazione dei servizi, in concomitanza al processo di scelta dell’utente. In questo caso il ruolo dell’ente pubblico è molto più limitato, in quanto è l’utente, che potendo cambiare il proprio fornitore di assistenza, mette in competizione gli erogatori discriminandoli in base alla qualità dell’offerta. Anche in questo modello il pubblico può intervenire a garanzia dell’utenza imponendo il rispetto di alcuni requisiti minimi per le aziende che accedono al mercato dei servizi sociali. Un esempio è rappresentato dai titoli/buoni sociali: la pubblica amministrazione seleziona l’avente diritto e definisce il valore massimo dei servizi acquisibili, mentre l’utente sceglie liberamente da chi farsi servire tra i fornitori convenzionati con il sistema. Altri modelli possibili di competizione per il mercato sono l’istituto dell’accreditamento con il tetto finanziario di sistema: in questo caso le strutture accreditate sono quantitativamente superiori alle risorse pubbliche disponibili, quindi o si finanziano le strutture accreditate a cui accedono per primi gli utenti, fino ad esaurimento del budget, oppure si decurtano ex post le tariffe, per una percentuale tale da garantire il rispetto del vincolo finanziario. Dai casi analizzati nella nostra ricerca si evince che la Regione Emilia Romagna e Toscana sembrano ispirarsi più al modello della concorrenza per il mercato, mentre la Regione Lombardia al modello della concorrenza nel mercato, mentre la Regione Liguria non ha esplicitato un chiaro orientamento in questo senso. Pur essendo critico il ruolo della competizione nel settore sociale, esso storicamente presenta una abitudine rilevante ad esternalizzare i servizi, limitando la produzione in economia degli enti pubblici. Questo è dovuto alla caratteristiche intrinseche del settore: 1) gli orari e le modalità di lavoro sono poco coerenti con le caratteristiche tipiche del pubblico impiego; 2) i bisogni emergenti determinano frequentemente azioni contingenti e di emergenza rispetto alle quali i tradizionali meccanismi di acquisizione dei fattori produttivi delle PA sono troppo lenti e macchinosi;

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3) il settore sociale ha una necessità assoluta di adattarsi al mutarsi delle condizioni ambientali di riferimento, che trasformano i bisogni sociali a cui occorre dare risposta: servizi esternalizzati garantiscono una maggiore flessibilità di risposta, rispetto alla tradizionale staticità della produzione pubblica; 4) le risorse sociali sono sempre largamente inferiori ai bisogni e questo alimenta una costante pressione al contenimento dei costi per output e quindi alla esternalizzazione dei servizi. L’ esternalizzazione non è condizione sufficiente per avere competizione, ma costituisce la premessa fondamentale e imprescindibile, la condizione necessaria. In un settore come quello sociale, caratterizzato da un significativo livello di esternalizzazione, le questioni centrali riguardo il tema della competizione sono pertanto le seguenti:

1) al livello di esternalizzazione raggiunto corrisponde anche un equivalente livello di competizione ? Nel settore sociale per molti e comprensibili motivi sono stati privilegiati rapporti con fornitori privati locali, espressione del tessuto socio-politico di riferimento. Questo di per sé non comporta performance modeste, perchè il capitale sociale costituisce un meccanismo di accountability altrettanto significativo quanto la competizione. Non è pertanto prevedibile, e forse neppure auspicabile, che nel breve e medio periodo i meccanismi di accountability legati alla competizione sostuiscano quelli legati alla relazione e al capitale sociale. Andrà piuttosto ricercato un nuovo equilibrio tra capitale sociale e capitale imprenditoriale, per aggiungere governo economico-manageriale, laddove necessario, al governo socio-politico degli stakeholder; 2) quale modello istituzionale è più adatto per regolare la competizione nel settore sociale? Una crescente competizione è possibile se è ben compensata dalla capacità pubblica di governare il comportamento dei produttori. Come abbiamo visto a tal proposito, nelle Regioni italiane ci sono diversi orientamenti, storie, competenze diffuse, che occorre armonizzare e valorizzare.

In questo scenario si inserisce la Direttiva Bolkestein, frutto del più ampio processo di riforma avviato con il Consiglio Europeo di Lisbona e finalizzato a fare “dell’Unione Europea il mercato più libero e dinamico del mondo”. Tale documento cerca di realizzare il suddetto proposito stabilendo un quadro giuridico generale18 applicabile a tutte le attività economiche dei servizi pur riconoscendo le specificità di ogni professione 18 La proposta di direttiva si basa su una combinazione di metodi di regolamentazione:

- il principio del paese di origine, in base al quale il prestatore di servizi è soggetto unicamente alla normativa del Paese in cui è stabilito e gli Stati membri non possono imporre restrizioni alla sua attività;

- deroghe al principio del paese di origine: esse sono stabilite, seppure alcune siano transitorie, per tenere conto delle disparità nel livello di tutela dell’interesse generale di alcuni settori, dell’intensità del grado di armonizzazione comunitaria, del grado di cooperazione amministrativa o di determinati strumenti comunitari;

- l’obbligo di assistenza reciproca tra le autorità nazionali per garantire un elevato livello di fiducia reciproca su cui si basa il principio del paese di origine;

- l’armonizzazione mirata al fine di garantire l’interesse generale in quei settori in cui una eccessiva disparità dei livelli di tutela comprometterebbe la fiducia tra gli Stati membri;

- modalità alternative di regolamentazione, importanti per disciplinare le attività di servizi, quali codici di condotta su specifici temi.

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o settore di attività. L’obiettivo perseguito è di liberalizzare la erogazione dei servizi nell’ambito degli Stati membri, consentendo agli utilizzatori dei servizi di rivolgersi liberamente a prestatori attivi in uno Stato dell’UE diverso dal proprio senza incorrere in misure restrittive eventualmente adottate a livello nazionale. Ai fini della nostra riflessione è utile analizzare l’impatto di una tale disciplina, che si connota per la forte iniezione competitiva al settore dei servizi sociali. Il settore presenta già una configurazione della produzione significativamente esternalizzata e quindi pronta a logiche competitive. Rimane da chiarire quale meccanismo competitivo sarà adottato: competizione nel mercato o competizione per il mercato. Le scelte fino ad ora operate dalle singole Regioni e rilevate dalla presente ricerca risultano determinate da fattori interni ai sistemi e non dall’orientamento approvato in sede europea, che indirizza verso la contendibilità della produzione, ma lascia i decisori locali liberi di scegliere le modalità della regolazione. In effetti, in un settore a forte asimmetria informativa quale quello sociale, l’individuazione del soggetto che funge da regolatore del mercato è una questione politica e rimanda a riflessioni di più ampia portata sul modello di welfare che si intende realizzare. I modelli implementati dipendono soprattutto dal ruolo e dagli strumenti che si assegnano al settore pubblico quale garante e committente del sistema e l’impatto dello sviluppo di logiche competitive riguarderà principalmente le modalità di selezione dei soggetti che potranno concorrere per l’erogazione degli stessi e le configurazioni di governance della rete della produzione. 6.2 Il decentramento amministrativo e la regionalizzazione Il processo di decentramento ha assegnato alle Regioni la titolarità primaria ed esclusiva nel settore dei servizi sociali. Questo ha determinato immediatamente alcune rilevanti conseguenze. Da un lato, il processo di riforma amministrativa e di configurazione di nuovi modelli istituzionali e gestionali ha osservato una rilevante accelerazione. Dall’altro, le architetture regionali tendono ad essere divergenti tra di loro, ognuna alla ricerca di una propria originalità e di una sua coerenza con i fabbisogni locali. La speranza implicita del processo di regionalizzazione è che l’assunzione di modelli differenziati, ma coerenti ai singoli contesti socio-economici e alle culture amministrative disponibili, possa progressivamente ridurre i differenziali in termini di outcome finali. Le prime evidenze empiriche disponibili riguardano il settore sanitario e non sono incoraggianti: le architetture istituzionali dei sistemi sanitari sono eterogenee e il livello di finanziamento è stato reso più equo nel confronto interregionale, ma, a dispetto delle aspettative, i differenziali di performance tra nord e sud si stanno aggravando. Nel settore sociale, benché non siano ancora disponibili evidenze empiriche, emerge una grossa problematicità data dal differenziale iniziale di risorse disponibile per abitante (vedi par. 1), che il fondo sociale nazionale non è sicuramente in grado di colmare. In altri termini, il processo di regionalizzazione ha accelerato il potenziale di sviluppo dei sistemi, ma questa opportunità, incontrando il capitale sociale e le competenze amministrative disponibili, ha avuto degli impatti significativamente differenti tra Regioni forti e Regioni deboli.

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6.3 La titolarità delle funzioni Una delle differenza più significative che emerge nel confronto interregionale è la titolarità della funzione di tutela sociale, cioè l’esercizio delle prerogative di governo prevalenti nel settore. Nel caso della Regione Emilia-Romagna e Toscana si osserva un progressivo e crescente ruolo assegnato agli enti locali, nel caso della Lombardia e della Liguria rimane più forte la funzione di indirizzo e regolazione dell’ente regionale. A tal proposito ricordiamo che la Regione Emilia Romagna ha costruito il piano sociale regionale raccogliendo i PdZ locali e che la Toscana assegna la maggioranza delle prerogative di governo della SdS agli enti locali; la Regione Lombardia, invece, ha imposto dal centro il modello di voucherizzazione dei servizi e la Regione Liguria ha definito centralmente l’architettura organizzativa dei distretti sociali, sanitari e integrati. Questa diversa distribuzione dei poteri è un fenomeno coerente con il più generale processo di regionalizzazione, che incrementa i gradi di autonomia nelle architetture istituzionali, e non costituisce di per sé un dato negativo. Piuttosto, è da rilevare la profonda eterogeneità dei percorsi regionali: quando lo Stato centrale opera per le riforme, assumendo un approccio unitario e omnicomprensivo, deve tenere in considerazione che il sistema amministrativo italiano si sta muovendo verso una struttura nella quale, agli stessi livelli istituzionali (es. comuni), corrispondono compiti e funzioni profondamente dissimili. 6.4 I diversi modelli di welfare I modelli di welfare regionali tendono ad assumere configurazioni distintive, differenziandosi rispetto ad alcune variabili rilevanti nel settore socio-sanitario. Oltre all’appena citata differenza in merito all’esercizio delle prerogative di governo, un’ulteriore distinzione si determina sulla scelta tra competizione nel mercato (Lombardia) e competizione per il mercato (Regione Emilia Romagna, Toscana). La decisione a favore di una delle due alternative deriva dalla valutazione circa chi sia il giudice migliore della qualità nel settore sociale. Le Regioni che optano per la competizione nel mercato ritengono che il miglior giudice della qualità sia l’utente. Le Regioni per le quali, in un settore a forte asimmetria informativa, il miglior giudice è una agenzia pubblica che svolge il ruolo di committente, scelgono una competizione per il mercato. Adottando il primo modello competitivo, sullo stesso territorio insisteranno più operatori, che potranno essere presenti anche in altri distretti, mentre con la competizione per il mercato, sul singolo territorio opera di norma un unico grande produttore. Nel modello emiliano romagnolo e toscano si assegna un ruolo rilevante al gate pubblico di accesso ai servizi (l’unità di valutazione multidimensionale), che seleziona gli utenti e ne definisce il piano assistenziale. Nel modello lombardo si tende a privilegiare il ruolo diagnostico del produttore e a lui viene assegnata la funzione di costruire il piano assistenziale individuale. Nel modello emiliano romagnolo i confini di sociale e sanitario rimangono sufficientemente chiari e, rispetto ad essi, si ricercano le necessarie integrazioni. Nel modello toscano, invece, i due settori vengono completamente fusi nella SdS. Nel modello lombardo vi è una relativa unitarietà dei due settori all’interno della funzione di committenza della ASL, che esercita un ruolo decisivo sia sul versante sanitario, sia socio-sanitario, riuscendo anche a influenzare il sociale. Ognuno dei modelli emergenti è

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frutto di rilevanti intuizioni politiche e di modellistica istituzionale, che si esprimono nell’identità più profonda dei diversi patti sociali proposti. La pluralità dei modelli di welfare permetterà in prospettiva un importante lavoro comparativo, per apprendere dalle migliori esperienze che matureranno. 6.5 Gli assetti istituzionali emergenti ed i correlati fabbisogni manageriali Le trasformazioni in atto sono così veloci, incisive ed eterogenee che i sistemi regionali hanno completato soltanto la fase di elaborazione e approvazione delle politiche, mentre la difficile e lunga fase attuativa è solo agli inizi. Fasi di incertezza e di costruzione in itinere del reale esito del modello sono fisiologici nei grandi processi di riforma, soprattutto se annunciati in maniera repentina e con cambiamenti incisivi; i processi di implementazione porteranno a dubbi interpretativi, a possibili ripensamenti, ma soprattutto a molte distorsioni attuative o a semplici assetti “emergenti” non necessariamente allineati a quelli progettati. In questo senso la SdS vive il dubbio dell’essere azienda di committenza, di produzione o integrata; il distretto socio-sanitario ligure potrebbe rilevarsi sovrastrutturale o ridondante rispetto al distretto sanitario e a quello sociale; il distretto della committenza in Regione Emilia Romagna sta cercando una sua identità tra la possibilità di giocare prevalentemente un ruolo di indirizzo e controllo politico esercitato dai sindaci, o un ruolo di tecnostruttura dell’appropriatezza e del governo clinico dei consumi in staff alle direzioni generali dell’ASL. D’altra parte, l’implementazione delle riforme è anche il momento in cui si palesano le debolezze in termini di competenze mancanti rispetto alle nuove funzioni da esercitarsi. In particolare, la funzione di committenza è prevista, da tutti i modelli, come elemento centrale di regia, ma rispetto ad essa mancano un know-how diffuso, precise competenze professionali e casi eccellenti a cui riferirsi. Rispetto alla funzione di produzione non è immaginabile che il processo di esternalizzazione, che delega al privato la soluzione del problema dell’integrazione, sia capace di sviluppare immediatamente competenze professionali e strumenti, del resto anche il sistema degli erogatori pubblici ha storicamente avuto difficoltà a sviluppare logiche e strumenti capaci di garantire l’integrazione dei processi assistenziali e le accresciute dimensioni della produzione richiedono importanti professionalità capaci di integrare verticalmente i processi assistenziali ed orizzontalmente le operations, per ricercare le possibili economie di scala e di specializzazione. In sintesi, i nuovi modelli di welfare regionali, richiedono nuove competenze e lo sviluppo di strumenti di gestione specifici. La loro assenza o la difficoltà a svilupparli possono spiegare una quota significativa delle eventuali distorsioni attuative. 6.6 L’inclusione dei trasferimenti monetari alla famiglie nelle politiche di

riforma Come abbiamo visto nel paragrafo 1., il sistema di protezione sociale italiano impiega l’80 % delle proprie risorse per trasferimenti monetari alle famiglie e solo il restante 20 % è usato per erogare servizi reali. Paradossalmente, quindi, tutte le rilevanti trasformazioni istituzionali di cui abbiamo sin qui parlato afferiscono solo ad un quinto del sistema. Nessun mutamento ha investito i rimanenti quattro quinti: l’esercizio di fatto della titolarità primaria è dello Stato centrale, gestore diretto dei trasferimenti alle famiglie, con un modello unitario per tutto il paese.

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A questa criticità del sistema si può rispondere nei seguenti modi: • spostare la gestione di queste risorse al livello regionale, realizzando i contenuti

della riforma regionalista, che appunto assegna la titolarità esclusiva in campo sociale alle regioni;

• avviare un processo di riforme che tramuti parte dei fondi destinati ai trasferimenti monetari alle famiglie in risorse aggiuntive per l’erogazione di servizi reali;

• invitare i sistemi di welfare a strutturare un’offerta di servizi reali a pagamento, integrativi e complementari a quelli già offerti gratuitamente, capaci di rimettere in circolo le risorse finanziarie trasferite dallo Stato alle famiglie per la riproduzione sociale assistita e spesso spese in modo inappropriato. Questa opzione oggi è nel pieno potere delle Regioni, ma per essere operativa deve essere assunta come precisa volontà politica e richiede una forte capacità imprenditoriale in grado di ri-attrarre nella sfera di un nuovo welfare imprenditoriale allargato le risorse rese disponibili dal trasferimento.

7. Proposte di policy Le analisi e le riflessioni sin qui condotte suggeriscono una serie di possibili azioni di policy, capaci di rispondere alle criticità emergenti nel settore sociale, per completarne e perfezionarne la riforma amministrativa. Le nostre proposte possono utilmente essere differenziate per livelli di analisi:

• il livello nazionale, in merito ai problemi di divergenze/convergenza dei sistemi regionali;

• i livelli regionali, in merito alle politiche di sostegno ai processi di implementazione delle riforme;

• i livelli locali ad area vasta, in merito alle scelte istituzionali ed aziendali di tipo operativo.

Livello nazionale In merito al livello di intervento centrale si individuano le seguenti azioni: • Lo Stato centrale deve soprattutto costruire un sistema di monitoraggio

dell’evoluzione delle architetture istituzionali ed organizzative regionali e le relative performance in termini di standard di servizi, di outcome e di costi. Il monitoraggio non deve avere l’obiettivo di costruire un ranking tra i sistemi, ma, al contrario, fornire più informazioni possibili a tutti gli attori del sistema, per imparare dalle esperienze reciproche. Nessun modello è replicabile, poiché il suo risultato dipende soprattutto dal capitale sociale e dalle competenze amministrative disponibili sul territorio.

• Lo Stato dovrebbero svolgere un ruolo di promozione e sostegno di processi in grado di favorire lo scambio interregionale di know-how ed esperienze al fine di colmare le disuguaglianze esistenti tra Regioni sia in termini di risorse per abitante, sia in termini di servizi e di outcome. Il modello federale scelto non permette l’avvio di policy nazionali con obiettivi di omogeneizzazione ed unificazione, che probabilmente risulterebbero inefficaci. Nello scenario decentrato in cui ci troviamo è necessario soprattutto un grande lavoro di sostegno tecnico alle Regioni più deboli. Esso può essere frutto di agenzie centrali specializzate o di processi di partnership tra regioni forti e deboli. In questo caso le rispettive equipe tecniche potrebbero

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scambiare vicendevolmente know-how ed esperienze. Una policy di sostegno organizzativo, cognitivo e strategico può essere efficacemente sostenuta ed organizzata dallo Stato centrale o dalla conferenza delle Regioni.

• Lo Stato centrale nella sua funzione legislativa e di regolamentazione deve sempre più tenere presente che i compiti e le missioni assegnati ad enti formalmente omogenei tra di loro, sono invece profondamente dissimili. I comuni toscani gestiscono le SdS e i consorzi delle case popolari, mentre queste importanti e voluminose attività in Lombardia sono gestite da aziende specializzate afferenti alla Regione. Una eventuale normativa sugli enti locali deve pertanto contenere un livello di flessibilità tale da contemperare le suddette differenze nelle missioni e nelle competenze.

• Lo Stato può e deve intervenire per modificare la logica e gli assetti con cui oggi sono gestite l’80% delle risorse sociali, ovvero trasferimenti monetari alle famiglie, di cui è incerto l’uso. Le prospettive possibili sono diverse: incrementare i fondi regionali per servizi reali a discapito dei fondi centrali per i trasferimenti monetari alle famiglie; decentrare alle Regioni anche la gestione dei trasferimenti monetari concedendo il potere di rimodularli localmente, promuovere la vendita di servizi a pagamento da parte dei sistemi di welfare locali, per favorire l’utilizzo efficace ed appropriato delle risorse trasferite alle famiglie per finalità assistenziali.

Livello regionale Rispetto al livello regionale le azioni suggerite sono le seguenti: a) Il livello regionale dovrebbe concentrare molte energie per rilevare i fabbisogni professionali non coperti ed iniziare strutturati interventi formativi per creare le competenze oggi carenti o non disponibili. I principali fabbisogni organizzativi riguardano le logiche e gli strumenti per l’esercizio della funzione di committenza, le metodologie per generare percorsi assistenziali integrati nei nuovi produttori, che presentano accresciute dimensioni, e le tecniche per gestire le nuove procedure di acquisto delle PA. b) I processi legislativi che conducono alle riforme dovrebbero essere preceduti da sperimentazioni di media durata, capaci di raccogliere gli elementi per una migliore definizione delle policy, e soprattutto capaci di avviare nel sistema una crescita del know-how necessario ala fase attuativa delle riforme. Le sperimentazioni potrebbero essere anche collocate nella fase di start-up del processo attuativo, al fine di elaborare know-how di sistema, che possa essere rilevato e diffuso. c) Le Regioni dovrebbero sviluppare linee guida e prototipi organizzativi ed operativi per l’implementazione delle riforme, anche sfruttando le sperimentazioni di cui al punto b). Esse non dovrebbero essere vincolanti, ma consultive, e potrebbero essere supportate da equipe di consulenti ed illustrate nei percorsi formativi discussi al punto a). d) Probabilmente il ruolo più importante che le Regioni dovrebbero svolgere è quello di valutare le loro innovazioni in termini di impatto organizzativo e di risultati finali nelle diverse realtà locali. Il processo valutativo dovrebbe essere permanente, strutturato e sistemico in modo da promuovere un modello logico di apprendimento collettivo a partire dalle evidenze empiriche raccolte ed analizzate. Livello locale e di area vasta Rispetto al livello locale le azioni da intraprendere dovrebbero essere le seguenti:

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a) Sviluppare capacità di selezionare e creare le nuove competenze manageriali ed operative necessarie per implementare e gestire i nuovi assetti imposti dalle riforme. Questo lavoro è frutto di un attento equilibrio tra la capacità di valorizzare le risorse umane disponibili, l’inserimento di eventuali professionalità mancanti e l’assorbimento di know-how, ricorrendo a consulenze e formazione. La dimensione locale deve essere una learning organization capace di apprendere costantemente, interiorizzando gli stimoli ambientali e il confronto con esperienze mature. b) Definire i percorsi di change management, prevedendo fasi, tempi, leve di cambiamento, obiettivi intermedi e finali. Il cambiamento va pianificato e valutato in itinere. Questa è una funzione cardine del top management che difficilmente può essere delegata o esternalizzata e che richiede la costruzione di precise strategie di alleanze interne ed esterne. c) Sostenere lo sviluppo organizzativo e strategico dei propri fornitori. Nessun erogatore è in grado di realizzare immediatamente tutti gli obiettivi posti, soprattutto se sfidanti, soprattutto se per lungo tempo lo stesso soggetto pubblico non è riuscito a realizzarli. Un aspetto centrale della funzione di committenza è quella della costante interazione con i propri partner per promuovere una crescita di rete. Nessuna delle linee di policy indicate è autosufficiente, così come nessuna terapia è efficace se non vi è una profonda chiarezza sulla diagnosi. Comprendere le principali tendenze evolutive in atto e analizzarne le principali criticità, così da rispondervi con un sistema di policy coordinato e coerente, è la strada per gestire il cambiamento.

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COERENZA DEI MODELLI DI REGOLAMENTAZIONE DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI NELL’ESPERIENZA DELLA 328/00 E DELLE RIFORME COSTITUZIONALI

a cura di Paolo Bosi e M.Cecilia Guerra CAPP, Università di Modena e Reggio Emilia

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INDICE

Introduzione 1. Decentramento amministrativo e concorrenza nell’offerta dei servizi alla persona: la lezione che emerge dalla letteratura economica

1.1. Introduzione 1.2. La crisi del modello di offerta con integrazione verticale fra finanziamento e produzione 1.3. Il decentramento amministrativo come risposta alla crisi del modello verticalmente integrato 1.4. Il coinvolgimento del settore privato nell’offerta dei servizi

1.4.1. Il modello del contracting out 1.4.2. Il modello dei quasi mercati 1.4.3. Accreditamento e incentivi nell’offerta dei servizi pubblici

1.5. Alcune considerazioni finali 2. Un quadro dell’offerta e della spesa dei servizi alla persona in Italia

2.1. Introduzione 2.2. I servizi ai minori: asili nido 2.3. I servizi per gli anziani 2.4. La spesa sociale complessiva dei comuni 2.5. Le indicazioni che emergono dall’analisi

3. Il finanziamento dell’assistenza come prerequisito dell’organizzazione dei servizi sociali in un contesto federale post Titolo V

3.1. Decentramento e concorrenza: trade-off, complementarietà o indipendenza? 3.2 Novità istituzionali nel processo amministrativo nei servizi alla persona: dimensione efficiente di governo, integrazione socio-sanitaria, esternalizzazione 3.3. Le condizioni ottimali di offerta e finanziamento: un quadro normativo 3.4. Modelli teorici di finanziamento dei servizi sociali nel contesto istituzionale delineato, rispettivamente, dalla L.328/00 e dalla riforma del Titolo V della Costituzione 3.5. Meccanismi di finanziamento e incentivi all’efficienza/efficacia

amministrativa 3.6. La compartecipazione del beneficiario al costo del servizio

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Introduzione1 Lo scopo di questa ricerca è di fornire un contributo alla comprensione delle

possibilità di applicazione di efficaci tecniche di regolamentazione nell’area dei servizi alla persona, in primo luogo servizi socio-sanitari, alla luce delle esperienze di esternalizzazione/privatizzazione in atto nel nostro paese a partire dall’inizio degli anni ’90, tenendo conto dell’evoluzione istituzionale che ha trovato, nella L. 328/00 e nella riforma costituzionale del Titolo V, alcuni momenti decisivi.

In questo contesto istituzionale, il problema della regolamentazione dei servizi non riguarda soltanto, né principalmente, la relazione fra l’autorità pubblica e i soggetti, pubblici e privati, coinvolti nell’offerta, ma coinvolge in profondità le relazioni esistenti fra livelli di governo.

La ricerca prende le mosse dalla letteratura economica sull’esternalizzazione e regolamentazione dei servizi alla persona, al fine di ottenere un’offerta efficiente. Si evidenzia come le peculiarità di questi servizi, che hanno carattere di bene privato con forti connotazioni di experience good e che richiedono un’elevata capacità di adattamento alla domanda, da realizzare con flessibilità, rendano difficile il corretto funzionamento dei meccanismi tradizionali di regolamentazione, in particolare per le difficoltà nel definire ex-ante la qualità del servizio e nel monitorare correttamente la loro erogazione.

Ripercorrendo l’evoluzione dei diversi modelli di amministrazione pubblica prospettati dalla letteratura, dal burocratico tradizionale, passando per il “new public management” favorevole all’adozione di logiche manageriali e di politiche di esternalizzazione, fino al più recente modello, che esalta la partnership pubblico privato, si enfatizza la necessità di individuare, in ciascuna delle soluzioni prospettate, quali siano i soggetti in definitiva responsabili, nei confronti della cittadinanza, dell’adeguatezza dell’offerta di tali servizi. Ciò porta a sottolineare l’importanza di soluzioni che vedano comunque un ruolo molto esteso, anche se rinnovato, dell’intervento pubblico e, nell’ambito del processo dinamico e incerto di decentramento amministrativo, un ruolo cruciale di presidio da parte dell’autorità centrale.

La ricerca sposta quindi l’attenzione sulla realtà istituzionale del nostro paese. La consapevolezza dell’effettiva capacità di offerta e amministrativa delle istituzioni esistenti rappresenta, infatti, un momento imprescindibile per una valutazione ponderata delle possibilità operative di processi di regolamentazione e di esternalizzazione.

Alla luce di questa esplorazione emerge un quadro che non può essere considerato positivamente. Si segnalano infatti carenze informative vistose sul piano della rilevazione sia dell’offerta sia della spesa.

Il quadro fornito dall’Istat sullo stato dell’offerta è assolutamente insufficiente. Nel settore degli asili nido, ci si affida alle rilevazioni, carenti e deboli, dell’Istituto degli Innocenti; le rilevazioni relative ai presidi per non autosufficienti sono incomplete e manca un chiaro inventario delle Ipab.

Sul piano della spesa, la prima rilevazione è stata pubblicata nel 2005 ed è relativa al 2003. Essa rappresenta un passo avanti significativo, ma soffre di limiti molto

1 Gli autori ringraziano Paolo Silvestri per i commenti forniti e Valentina Riegel per il lavoro di indagine sulle esperienze regionali, in particolare della Regione Campania, che hanno fornito utili elementi informativi a supporto delle valutazioni espresse in questa ricerca.

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gravi (ad esempio, le Ipab non sono oggetto di rilevazione). Non è plausibile che questi dati, posto che siano resi disponibili con continuità, possano essere utilizzati come base seria per il calcolo di costi standard.

L’obiettivo della terza parte della ricerca è di valutare, con riferimento specifico al contesto italiano, alla luce del processo messo in atto dalla L.328/00 e delle riforma del Titolo V, quali siano le principali criticità che fungono da ostacolo o da agevolazione alla realizzazione di una soddisfacente performance dell’attività di offerta dei servizi sociali.

In una prospettiva di carattere normativo, ci si chiede in che misura il disegno del sistema di finanziamento dei servizi sociali, nel contesto federale attualmente in vigore, possa contribuire a rendere più spedita la realizzazione dell’obiettivo sopra indicato.

Le valutazioni si riferiscono a recenti esperienze regionali e ad esperienze maturate in altri paesi. Sotto questo profilo, quindi, l’indagine è ancora in corso e pertanto i giudizi qui avanzati sono passibili di correzioni e rettifiche alla luce di eventuali nuove evidenze. L’attenzione e le esemplificazioni sono concentrate sui servizi riguardanti gli anziani non autosufficienti, quindi programmi di assistenza domiciliare e di ricovero in strutture protette, sia a carattere sanitario sia assistenziale. Molte delle considerazioni svolte dovrebbero, però, mantenere la loro validità anche con riferimento ad altri servizi (infanzia, educazioni primaria, handicap).

Dalle riflessioni proposte emerge che l’attuale assetto istituzionale è ancora molto lontano dal favorire l’evolversi di un’offerta efficiente dei servizi sociali. Le recenti riforme costituzionali hanno, piuttosto, reso più difficile il compito dell’amministrazione. In questa prospettiva, sembra essere prioritaria un’attenzione ai problemi di disegno degli assetti istituzionali pubblici, più che al ruolo di supporto derivante dall’integrazione tra attività pubbliche e private.

I meccanismi del finanziamento, visto nell’articolazione Stato/Regioni, Regioni/Enti locali e altri soggetti partecipanti al processo produttivo, devono essere, a differenza di quanto accaduto in occasione delle grandi stagioni di riforma passate (Bassanini, 328/00, Riforma del titolo V), l’elemento sostanziale nel ridisegno delle istituzioni, anche perché, come si argomenterà, potranno essere utilizzati in funzione di condizionamento e sostegno di un quadro complessivo rispettoso delle autonomia decisionali degli enti decentrati, ma caratterizzato da connotati di uniformità “essenziale”.

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Parte prima

Decentramento amministrativo e concorrenza nell’offerta dei servizi alla persona:

la lezione che emerge dalla letteratura economica

1.1. Introduzione L’obiettivo di questa prima parte del lavoro è di sintetizzare i risultati principali

della ricerca in tema di offerta efficiente dei servizi alla persona, come emergono dalla letteratura più recente relativa sia al decentramento amministrativo sia al coinvolgimento del settore privato nell’offerta.

Si mettono in luce le peculiarità di questi servizi rispetto a quelli tradizionali caratterizzati da monopolio naturale (grandi public utilities), evidenziando come le caratteristiche di multidimensionalità del prodotto, difficoltà di misurazione della performance e molteplicità dei “principali” generino grosse difficoltà ad applicare, a questo ambito, i criteri elaborati dalla teoria delle privatizzazioni nel corso dell’ultimo ventennio.

Si sottolineano, come fattori di assoluto rilievo, la modificazione della visione ottimistica che ha caratterizzato la letteratura teorica dei vantaggi delle esternalizzazioni e il graduale rafforzamento di soluzioni che vedono un ruolo molto esteso, anche se rinnovato, dell’intervento pubblico. Si enfatizza in particolare la necessità di individuare, in ciascuna delle ipotesi discusse, quale sia la catena dell’accountability, quali siano cioè i soggetti che restano in definitiva responsabili dell’adeguatezza dell’offerta di tali servizi nei confronti della cittadinanza.

La trattazione proposta non ha le caratteristiche della rassegna, ma di una presentazione ragionata e selettiva, oltre che estremamente sintetica, di una letteratura molto ampia, ricca e variegata. Si privilegia il rimando ad alcuni riferimenti bibliografici, che permettano una lettura critica delle riflessioni in atto, più che offrire un’elaborazione o una descrizione di aspetti specifici, privilegiando in questo i contributi più recenti. Si farà in particolare riferimento, pur senza ricorrere a rimandi e citazioni puntuali, ai lavori di: Ahmad, et al. (2005), Armstrong e Sappington (2006), Besley e Ghatak (2005), Burgess e Ratto (2003), Chalkley e Malcomson (1997), Dewatripont et al. (1999), Dixit (2002), Grout e Stevens (2003), Hart, Shleifer e Vishny (1997), Martin. e Pearson (2005), Mookherjee (2006), Rescigno (2002), United Nations (2005).

1.2. La crisi del modello di offerta con integrazione verticale fra finanziamento e produzione

Nel campo dell’offerta dei servizi alla persona, le problematiche del

decentramento amministrativo e della ricerca di concorrenza sono, per alcuni aspetti, intrecciate. Sia il decentramento amministrativo, sia le politiche pro concorrenziali trovano, infatti, parte della loro giustificazione nell’entrata in crisi del modello di intervento pubblico centralizzato e verticalmente integrato, in cui il finanziamento e la produzione sono pubblici. Come tali, entrambe le problematiche possono fornire una (parziale) risposta a tale crisi.

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Per meglio comprendere questo punto è importante ricordare, in estrema sintesi, i fattori principali che hanno spinto al superamento del modello di offerta preesistente. Alcuni di essi sono particolarmente rilevanti, e verranno per questo ripresi più ampiamente.

1) Crisi “fiscale”. Una delle preoccupazioni maggiori relative all’intervento

pubblico in campo sociale è la sua progressiva insostenibilità economica. Essa è riconducibile sia ai noti fattori demografici, sia a fattori economici e sociali, fra i quali, in particolare, la terziarizzazione dell’economia (con riflessi sulle possibilità di finanziare il sistema attraverso meccanismi contributivi) e il diverso ruolo della famiglia, principalmente in ragione dell’aumento nell’occupazione femminile che si traduce nel ridimensionamento della capacità della stessa di offrire lavoro di cura e nella crescita della richiesta di servizi sociali.

2) Crisi di controllo. I sistemi “democratici”, in cui giocano un ruolo fondamentale i meccanismi di votazione, hanno una forte tendenza ad espandere le spese pubbliche per motivi “elettorali”. Intervenire sulla riduzione di un qualsiasi programma di spesa genera forti conflitti distributivi, che si vogliono evitare.

3) Inefficienza. Il sistema pubblico non si rivela in grado di risolvere alcuni importanti problemi all’origine dei fallimenti di mercato, fra cui, in primo luogo, l’assenza di competizione e la difficoltà di controllare comportamenti opportunistici (moral hazard). A ciò si affiancano le problematiche relative all’aumento dei costi conseguenti all’effetto Baumol (la dinamica della produttività nei servizi pubblici ad alta intensità di lavoro risulta inferiore rispetto alla dinamica salariale in quegli stessi servizi, che segue quella del settore privato in cui la produttività è più alta).

4) Incapacità di trattare gli incentivi individuali. La produzione integrata verticalmente si dimostra particolarmente inefficace nel fornire ai dipendenti i giusti incentivi a perseguire innovazioni circa la qualità del prodotto e la minimizzazione dei costi.

5) Inefficiente differenziazione dell’offerta e conseguente limitazione della scelta dei consumatori, a fronte invece di una richiesta di intervento sempre più articolata per quantità e qualità. Si pensi, ad esempio, nel caso degli interventi a favore degli anziani, ad una articolazione della domanda che richiede: case protette per anziani, centri diurni, assistenza domiciliare. Analogamente, nel caso della prima infanzia: asili nido, asili nido part-time, centri gioco, asili condominiali ecc..

6) Distorsioni nella distribuzione del reddito e delle opportunità. Servizi offerti gratuitamente o a prezzi inferiori ai costi per soddisfare bisogni fondamentali e garantire pari opportunità ai cittadini sono molto spesso utilizzati più intensivamente dalle classi sociali benestanti, più informate e più abili a garantirsi un accesso. Questo fenomeno è rilevante ed è noto come “middle class capture” del sussidio, in questo caso rappresentato dall’uso di un servizio finanziato, integralmente o parzialmente, dal settore pubblico.

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Le principali risposte alla crisi del modello integrato di intervento pubblico, prospettate nel corso degli anni, perseguono principalmente due obiettivi: da un lato, quello di ridurre la spesa pubblica nel settore dei servizi sociali, principalmente, ma non solo, attraverso un recupero di efficienza nell’offerta; dall’altro quello di aumentare la possibilità di scelta dei consumatori.

Per il raggiungimento di entrambi questi obiettivi è necessario che sia chiara l’individuazione delle responsabilità che spettano ai diversi attori che entrano in gioco nel processo di offerta. Diversamente da quanto avviene per beni e servizi privati, per i quali il soggetto che vende tali beni sui mercati è direttamente responsabile nei confronti del consumatore, l’offerta di servizi pubblici richiede almeno due livelli di responsabilizzazione (accountability).

In primo luogo, i politici rispondono ai cittadini/consumatori circa l’adeguatezza delle risorse che vengono allocate all’offerta dei servizi. In secondo luogo, i soggetti chiamati ad offrire materialmente i servizi (siano essi soggetti pubblici o privati) restano responsabili nei confronti dei politici relativamente alle modalità (quantità, qualità, accessibilità) con cui il servizio viene effettivamente erogato.

Ahmad et al (2005) si riferiscono a questo doppio insieme di relazioni come alla “long route of accountability,” per differenziarla dalla “short route of accountability” che è quella che si realizza nel mercato private fra venditore e acquirente. 1.3. Il decentramento amministrativo come risposta alla crisi del modello verticalmente integrato

Secondo l’analisi economica, il progressivo decentramento della responsabilità dell’offerta di servizi alle amministrazioni locali, cui siano delegati in misura crescente compiti sia decisionali che relativi al finanziamento, rappresenta una risposta coerente con gli obiettivi di efficienza e di differenziazione dell’offerta, finalizzata a garantirne una maggiore aderenza alle preferenze dei cittadini.

Il decentramento avrebbe allora la funzione di rafforzare la accountability dei politici nei confronti dei cittadini, grazie, appunto, alla maggiore vicinanza territoriale fra eletti ed elettori. Inoltre, un maggior collegamento fra offerta e capacità finanziaria responsabilizzerebbe gli amministratori locali, inducendoli a frenare l’espansione incontrollata della spesa e garantirne una migliore finalizzazione, perseguendo per tale strada l’obiettivo di efficienza. Infine, evitando l’imposizione di un modello di offerta valido per tutte le zone del paese, il decentramento favorisce una differenziazione della stessa, cosicché essa risulti maggiormente aderente ai bisogni delle singole comunità, quindi alle preferenze dei consumatori, perseguendo l’obiettivo di differenziazione.

Queste considerazioni tendono però a sottovalutare il fatto che a livello locale i conflitti redistributivi, che rendono arduo il contenimento della spesa, sono particolarmente aspri, essendo i servizi sempre più strettamente diretti a singole categorie e località.

Le ragioni richiamate di “efficienza” del decentramento non sono poi facilmente bilanciabili né con la necessità di tenere in considerazione gli effetti esterni (spillover) di un’attività intrapresa da un ente, di cui beneficiano anche i cittadini di enti vicini; né con le ragioni dell’“equità”, o diritti di cittadinanza, per le quali deve essere consentito a tutti i cittadini, indipendentemente dalla loro collocazione geografica, un livello uniforme di prestazioni. Questi argomenti sono di importanza cruciale nella letteratura relativa alla

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definizione dell’ambito ottimale per la gestione delle singole politiche. Il secondo, inoltre, induce a riflettere sul fatto che il processo di decentramento introduce una ulteriore relazione di accountability nella già lunga catena più sopra richiamata: quella fra il governo centrale e l’ente decentrato.

Si tratta, a ben vedere di una relazione di responsabilità reciproca di cui è un esempio particolarmente rilevante, il problema del finanziamento. L’ente decentrato si trova, infatti, a dovere gestire l’offerta dei servizi in un contesto in cui il finanziamento complessivo resta sostanzialmente sotto il controllo del governo centrale, con la conseguente difficoltà nell’attribuire la colpa di un’eventuale inadeguatezza dell’offerta in questione, ai diversi livelli di governo.

Gli enti decentrati possono attribuire la loro incapacità di fornire servizi rispondenti alle attese della cittadinanza, all’insufficienza delle risorse finanziarie a cui attingono (anche considerando gli eventuali margini discrezionali loro riconosciuti in termini di tributi propri). Ciò si verifica, in modo particolare in tutte le situazioni in cui la devoluzione delle competenze precede il disegno della devoluzione delle risorse finanziarie.

Il governo centrale può ricondurre l’inadeguatezza delle prestazioni all’incapacità dei governi locali di utilizzare efficientemente le risorse di cui dispongono. In questo contesto, un riflesso particolarmente negativo sull’efficienza dell’offerta dei servizi può venire dalla capacità dell’ente decentrato di scaricare sul governo centrale la propria quota di responsabilità “fiscale” ricorrendo alla pratica nota come “soft budget constraint”.

Il tema dell’individuazione del soggetto (o dei soggetti) che resta responsabile dell’effettiva erogazione dei servizi ai cittadini, assume grande rilievo anche quando si guarda alle motivazioni “politiche” a sostegno del decentramento e in particolare a quelle che sono ricondotte al principio di sussidiarietà, nella sua declinazione di principio di sussidiarietà verticale. Esso ha trovato compiuta formulazione nel Trattato dell’Unione Europea, laddove si dispone che: “Nei settori che non sono di sua esclusiva competenza, la Comunità interviene, secondo il principio di sussidiarietà, soltanto se e nella misura in cui gli obiettivi dell’azione prevista non possono essere sufficientemente realizzati dagli Stati membri e possono dunque, a motivo delle dimensioni e degli effetti dell’azione in questione, essere realizzati meglio a livello comunitario”.

Il principio di sussidiarietà verticale fornisce indicazioni sui criteri da seguire per allocare fra diversi livelli di governo, superiori e inferiori, sia poteri di comando verso la collettività, come in particolare la funzione legislativa, sia compiti di erogazione di servizi e benefici (che incidono sulla collettività non solo direttamente, ma anche indirettamente, attraverso l’impatto della forma di finanziamento prescelta).

Tale principio è spesso interpretato, in modo riduttivo e fuorviante, come limitativo del ruolo di intervento dell’ente centrale, a favore di quello esercitabile dall’ente decentrato. In realtà questa interpretazione è una forzatura: il principio si limita a fornire un’indicazione sulla procedura che deve essere seguita nell’individuare il soggetto che deve intervenire, ma non individua esso stesso tale soggetto. In particolare, l’indicazione secondo cui il livello superiore di governo dovrebbe intervenire solo in via sussidiaria rispetto all’intervento degli enti decentrati, vale solo nei settori che non sono di competenza esclusiva dell’ente superiore e l’intervento dell’ente superiore è comunque dovuto, in tutti i casi in cui gli obiettivi dell’intervento non sono adeguatamente realizzati dall’ente inferiore.

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1.4. Il coinvolgimento del settore privato nell’offerta dei servizi Il principio di sussidiarietà verticale fornisce una motivazione “politica” a favore

del decentramento. Ad esso si accompagna il principio di sussidiarietà orizzontale, invocato come motivazione, sempre di carattere politico, alla necessità di un passo indietro del “pubblico” a favore dei “privati”.

Il principio di sussidiarietà orizzontale interessa la distribuzione dei compiti di erogazione di servizi fra soggetti privati e soggetti pubblici ed è esplicitato all’art 118 comma 4 del nuovo testo della Costituzione italiana, come segue: “Stato, Regioni, Città metropolitane, Province e Comuni favoriscono l’autonoma iniziativa dei cittadini singoli o associati per lo svolgimento di attività di interesse generale sulla base del principio di sussidiarietà”

L’interpretazione di tale principio può seguire linee analoghe a quelle proposte per il principio di sussidiarietà verticale. In particolare, esso non dovrebbe essere considerato una riformulazione radicale del principio liberale che invoca la riduzione dell’intervento statale al minimo, confinandolo a ciò che è necessario a garantire la libertà e la convivenza degli individui. Questa visione infatti, enfatizzando l’accezione negativa del principio di sussidiarietà, e, cioè, il dovere del pubblico potere di astenersi dall’intervenire laddove gli individui sono in grado di agire autonomamente, finirebbe con il riproporre una concezione antagonista fra pubblico e privato e un visione riduttiva dell’intervento dello “Stato”.

Viceversa, nella sua accezione positiva, il principio di sussidiarietà orizzontale sottolinea, ancora una volta, la necessità di una responsabilizzazione del potere pubblico, che ha il dovere di intervenire in tutte le situazioni in cui gli individui non sono in grado di soddisfare autonomamente i propri bisogni. Questa seconda lettura appare inoltre più coerente con lo spirito del dettato costituzionale: gli enti pubblici “favoriscono” l’azione privata, ma si sostituiscono ad essa quando valutano che non sia sufficiente ed adeguata per garantire la quantità, o la qualità, o l’accessibilità, ecc. di un servizio per la collettività, di interesse generale. In presenza di interesse generale, è l’ente pubblico, in definitiva, a rimanere responsabile per la corretta erogazione del servizio nei confronti della cittadinanza.

Mettendo insieme queste valutazioni, con quelle compiute rispetto al principio di sussidiarietà verticale, si giunge ad un’importante indicazione per quanto riguarda un aspetto che diventerà cruciale ai fini dell’analisi condotta in questo lavoro. L’attribuzione di una competenza esclusiva allo Stato, come quella prevista dalla lettera m) art. 117 2° comma della Costituzione, relativamente alla “determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”, agisce come vincolo imprescindibile all’applicabilità della sussidiarietà verticale e/o orizzontale. Ciò significa che, pur in presenza di un decentramento di funzioni e competenze e di un “favore” concesso all’azione dei privati, l’erogazione di servizi che riguardano diritti civili e sociali, che sono l’essenza stessa dei diritti di cittadinanza (es. sanità, assistenza, ecc.), può avvenire solo nel rispetto della necessità che tali diritti siano garantiti dallo Stato centrale a tutti i cittadini almeno fino a livelli definiti essenziali.

Un maggiore ricorso all’offerta privata rispetto a quella pubblica, non ha solo motivazioni politiche nel principio di sussidiarietà, ma anche motivazioni economiche ricollegabili, come si è ricordato, ai fattori che hanno determinato la crisi del modello tradizionale di offerta e finanziamento, entrambi pubblici, dei servizi sociali: la necessità di conseguire, da un lato, una maggiore efficienza, o comunque un risparmio di spesa

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pubblica, dall’altro, una migliore corrispondenza del servizio offerto alle preferenze dei cittadini, garantendo ad essi una maggiore libertà di scelta.

I modelli alternativi, teorizzati, di coinvolgimento dei privati nell’offerta di questi servizi sono i più diversi, e la classificazione che viene offerta è differenziata e molto spesso soggettiva. Il fenomeno si verifica perché la letteratura economica ha cercato molto spesso di razionalizzare ex-post, raccontandole sotto forma di “modelli”, esperienze di riforme messe a punto, con caratteristiche e modalità diverse dai diversi paesi.

Consapevoli dell’approssimazione tipica di ogni classificazione in questo campo, faremo sintetico riferimento a due possibili esemplificazioni, il modello del “contracting out” e il modello dei “quasi mercati”: il primo, scelto perchè emblematico della ricerca della soluzione di produzione più efficiente; il secondo, perché affianca, a questa ricerca, l’obiettivo di una maggiore articolazione nell’offerta, ottenuta attraverso il ricorso ad una pluralità di produttori, anche ai fini di garantire una maggiore libertà di scelta da parte dei cittadini. A partire dall’impostazione tipica del modello dei “quasi mercati” approfondiremo alcune problematiche relative alla tematica dell’accreditamento, che di tale modello è un requisito essenziale. 1.4.1. Il modello del contracting out

Il modello del contracting out, o dell’esternalizzazione, si realizza quando

l’autorità pubblica acquista i servizi offerti da un privato, stipulando con esso un apposito contratto, ma rimane essa stessa responsabile del servizio nei confronti dell’utenza finale.

Le politiche di esternalizzazione sono un tassello fondamentale della visione dell’amministrazione pubblica che va sotto il nome di New public management, la cui caratteristica essenziale è quella di puntare a riportare nell’ambito delle aziende e delle amministrazioni pubbliche le stesse logiche manageriali del settore privato: uso estensivo di tecniche e strumenti di gestione, quali i sistemi di programmazione e controllo basati sui processi, gestione e la valorizzazione delle risorse umane, con particolare attenzione ad un disegno di incentivi finalizzato a premiare la performance individuale, ingegnerizzazione dei processi produttivi e utilizzo delle tecnologie informatiche.

Mentre nel passato i servizi esternalizzati riguardavano attività fortemente standardizzabili, quali la pulizia dei locali, la lavanderia negli ospedali o la manutenzione delle strade e degli immobili, progressivamente il campo della contrattazione con privati ha cominciato a interessare anche l’offerta di servizi, sempre più complessi, fra cui i servizi alla persona.

L’acquisto sul mercato dovrebbe garantire una maggiore efficienza perché permetterebbe lo sfruttamento della concorrenza che su tale mercato si genera. Il ricorso al contracting out rispetto alla produzione ad opera di aziende o amministrazioni pubbliche (in house) dà enfasi particolare alla competizione ex ante (concorrenza per il mercato) ottenuta imponendo la selezione del soggetto a cui sarà affidata la produzione del servizio attraverso un meccanismo comparativo (una gara o un’asta). Secondo la teoria tradizionale della regolamentazione è infatti noto che, purché vengano soddisfatte determinate condizioni, quali la presenza di un elevato numero di partecipanti, l’assenza di collusione, che dalla prima deriva, e la conoscenza diffusa delle tecnologie esistenti,

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che devono anche essere liberamente accessibili, i meccanismi d’asta sono in grado di garantire la selezione del produttore più efficiente.

Il meccanismo d’asta è particolarmente efficace quando può essere ripetuto. Ciò apre però altri problemi relativi alla durata ottimale del contratto, in presenza di costi non recuperabili, e ai costi della partecipazione all’asta stessa, che ovviamente crescono nel caso di ripetizione delle aste.

Il punto cruciale da considerare nel valutare l’efficienza di un processo di contracting out riguarda proprio l’esistenza di costi di contrattazione, meglio noti come costi di transazione. Si tratta dei costi di negoziazione, monitoraggio e operatività del contratto. Essi possono essere molto diversi a seconda che la transazione avvenga esternamente, attraverso il mercato (come nel caso appunto dell’esternalizzazione dei servizi) o all’interno dell’organizzazione (come nel caso della produzione in house). Sono particolarmente alti quando vi è un legame di dipendenza fra venditore e acquirente, che può derivare da incompletezza o asimmetria informativa, specificità degli input impiegati, impossibilità di specificare compiutamente elementi rilevanti della contrattazione.

L’esistenza o meno di costi di transazione si traduce nella possibilità o meno di siglare contratti “completi”.

I contratti sono completi quando è possibile prevedere e disciplinare tutte le contingenze che possono verificarsi nei diversi stati del mondo. Il contratto è cioè in grado di precisare gli impegni reciproci dei contraenti in relazione ad ogni possibile situazione che si venga a creare nel periodo post contrattuale di vigenza del contratto.

Quando ciò non avviene, i contratti si dicono incompleti; situazione che si verifica, ad esempio, ogni qualvolta qualche variabile rilevante ai fini della contrattazione non è osservabile (almeno da parte di un contraente) o anche se osservabile dalle parti, non è valutabile da terzi e cioè da soggetti estranei al contratto, quali le corti di giustizia, a cui ci si rivolge e che devono sindacare sull’esistenza di eventuale inadempienze contrattuali.

La letteratura economica ha dimostrato che in un contesto di completezza contrattuale la forma istituzionale della produzione, sia essa in house o esternalizzata, è indifferente.

In un contesto di incompletezza contrattuale, invece, diverse strutture di controllo e organizzazione della produzione, modificano gli incentivi agli investimenti e quindi incidono sull’efficienza della produzione.

Seguendo l’analisi di Oliver Williamson, le condizioni in cui più facilmente si generano costi di transazione e si ha, quindi, incompletezza contrattuale, sono le seguenti: razionalità limitata, opportunismo e specificità degli investimenti. Esaminiamo di seguito ciascuna di esse.

1. La razionalità limitata è il fenomeno per cui gli individui non sono in grado di

specificare con precisione gli obiettivi del contratto né di valutare se questi siano stati raggiunti. E’ inoltre impossibile prevedere e disciplinare con esattezza, al momento della stesura del contratto, tutte le possibili circostanze che possono verificarsi e che dovrebbero invece essere considerate (il contratto non considera tutte le contingenze che possono verificarsi nei futuri, diversi, stati del mondo). Questo è particolarmente vero quando la contrattazione riguarda servizi di utilità sociale a domanda individuale, servizi sanitari, educativi o assistenziali, che hanno caratteristiche qualitative non facilmente precisabili a priori né facilmente valutabili a posteriori, che quindi non sono facilmente

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negoziabili al momento della stipula del contratto né verificabili ai fini di un eventuale contenzioso originato da inadempienze contrattuali (es. si pensi ad un servizio il cui output consista nel miglioramento delle condizioni psichiche dell’assistito).

La razionalità limitata è la principale causa dell’incompletezza contrattuale che può mettere in forse la superiorità del contracting out rispetto alla produzione in house.

Essa può riguardare sia il partecipante all’asta, sia le autorità locali che effettuano la selezione.

Può ad esempio verificarsi che il partecipante all’asta risulti vincitore perchè, mancando di adeguata esperienza, ha sottostimato il prezzo d’asta e si trovi successivamente, a contratto in corso, nella situazione di non riuscire ad ottenere una buona performance. Questo fenomeno, noto come winner’s course, può: a) comportare il fallimento del produttore, con conseguenti costi per l’amministrazione pubblica, costretta a ricercare soluzioni alternative; b) portare ad una offerta inadeguata; c) rendere necessario ricontrattare i termini del contratto (quantità, qualità e prezzo). L’autorità ha difficoltà a prevenire il fenomeno e non è facile, per il selezionatore, distinguere i casi di sottostima non intenzionale dai volontari, in cui il partecipante all’asta accetta di subire perdite per costruirsi competenze nel settore e acquisire una posizione sfruttabile in aste successive con la medesima o con altre autorità locali (loss leader). Sul piano concreto, sono stati adottati diversi metodi per prevenire il fenomeno del winner’s course. In particolare, l’autorità che promuove l’asta può respingere offerte che presentino ribassi eccessivi.

Le autorità locali, per parte loro, possono mancare di adeguata esperienza e conoscenza. Ciò ha inevitabili riflessi negativi sia sulla specificazione del contratto, sia sul monitoraggio del risultato. Molto spesso i risultati migliori sono conseguiti laddove le conoscenze dell’autorità pubblica sono maggiori, perché preceduti da esperienze di produzione in house.

I problemi riconducibili alla razionalità limitata sono tanto più importanti quanto più lunga è la durata del contratto e quindi quanto più numerosi sono gli eventi che si possono verificare senza essere stati previsti dal contratto stesso. Contratti di breve durata sono, sotto questo profilo, preferibili, in quanto permettono di adattare i termini del (nuovo) contratto alle (nuove) situazioni che si vengono a creare.

2. L’opportunismo nasce dal fatto che gli obiettivi perseguiti dall’agente (il

manager a cui è affidato il servizio) non coincidono con quelli del principale (l’amministrazione pubblica che affida il servizio stesso). Particolarmente importanti sono i comportamenti di opportunismo post contrattuale (azzardo morale) quando il manager (l’agente) non produce un output con le caratteristiche qualitative attese, approfittando del fatto che tali caratteristiche non possono essere compiutamente definite nel contratto, come è spesso vero per i servizi alla persona.

Si hanno però anche fenomeni di opportunismo ex ante (adverse selection) quando la cattiva specificazione dei costi e dell’output del contratto porta ad una selezione non ottimale del contraente.

In presenza di opportunismo, il contratto concede un vantaggio al contraente con maggiore informazione. Le soluzioni che la teoria economica propone a problema evidenziano un trade off fra efficienza allocativa e efficienza distributiva. In particolare, la selezione del produttore più efficiente può essere compiuta solo riconoscendogli un pagamento supplementare per il vantaggio informativo (rendita) di cui dispone.

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Un contratto di lunga durata potrebbe avere l’effetto di vincolare maggiormente le parti e limitare il danno. Un esempio è rappresentato dal fenomeno noto come ratchet effect. Questo fenomeno può avere luogo in un rapporto di lunga durata in cui il contratto iniziale non necessariamente copre tutta la durata del rapporto, ma può essere rinegoziato. In linea generale la rinegoziazione dovrebbe avere luogo quando si rende disponibile una nuova informazione che rende mutuamente vantaggioso alle parti contraenti la revisione dei termini iniziali del contratto, ma vi sono casi in cui la rinegoziazione può andare a svantaggio di una parte e a favore dell’altra: ad esempio, se il contratto iniziale è di breve durata e, nel periodo di durata, il comportamento tenuto dall’agente sveli un’informazione utile al principale per prevenire, nelle contrattazioni successive, comportamenti di moral hazard; allora l’agente avrà interesse a non intraprendere il comportamento che svelerebbe l’informazione. Per meglio capire questo fenomeno si pensi, ad esempio, al caso di un principale che deve assumere un agente e non è in grado di conoscerne a priori l’abilità. Questo tipo di problema viene tradizionalmente affrontato mediante la stesura di un contratto incentivante che, ad esempio, riconosce un premio correlato alla produttività. Se, però, il rapporto di lavoro è dato da un insieme di rapporti contrattuali di breve durata rinegoziabili, l’agente non ha interesse a svelare la sua abilità: egli rischierebbe di conseguire un premio nel periodo coperto dal primo contratto, ma di perdere il vantaggio da rendita informativa nei contratti seguenti, durante i quali il principale pretenderebbe da lui un alto rendimento senza concedergli alcun premio; dato ciò, il contraente sceglierà di mostrarsi inefficiente. Lo strumento di incentivo utilizzato si rivela, quindi, inappropriato. L’incompletezza contrattuale in questo caso deriva dal fatto che l’anticipazione degli effetti della rinegoziazione impedisce di scrivere il contratto iniziale in modo da incentivare il comportamento efficiente. Detto altrimenti, la rinegoziazione stimola il comportamento opportunistico.

Se il contratto è di lunga durata l’incentivo sarà, invece, efficace: le informazioni che il principale acquisisce nel corso della relazione non possono essere utilizzate contro l’agente. La durata del contratto è quindi l’espediente per vincolare il principale a non usare l’informazione ottenuta contro gli interessi dell’agente, stimolando un comportamento efficiente da parte di quest’ultimo. Anche in questo caso, comunque, la soluzione consiste nel riconoscere all’agente un premio per la sua rendita informativa.

3. La specificità degli investimenti. Nell’ambito di una relazione di lungo

periodo, il vantaggio che può essere ottenuto dalle parti contraenti viene spesso a dipendere dagli investimenti da esse effettuate. Alcune tipologie di investimenti danno un rendimento a chi li compie indipendentemente da chi sia l’altro contraente. Altri investimenti offrono un rendimento solo all’interno di una specifica relazione contrattuale. Ciò può essere vero con riferimento a investimenti sia in capitale fisico (es. macchinari utilizzabili solo in determinate attività) sia in capitale umano (l’acquisizione di determinate competenze, rilevanti unicamente per lo svolgimento di una particolare attività).

Quando l’investimento fisico o in capitale umano è specifico all’attività oggetto di contrattazione si crea un legame di dipendenza fra venditore e acquirente: l’acquirente dipende dal venditore in quanto questo è l’unico in grado di fornire il servizio, il venditore dipende dall’acquirente in quanto non ha altri possibili clienti. In queste circostanze viene meno la caratteristica essenziale dei mercati competitivi: l’esistenza di tanti compratori e tanti venditori, perfettamente sostituibili l’uno all’altro.

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L’esistenza di asset specificity, che comporta costi non recuperabili in caso di cessazione del contratto (sunk costs), influenza la contrattazione fra le parti e l’eventuale rinegoziazione dei contratti stessi. Ciò è particolarmente vero quando il legame di dipendenza non è simmetrico; in questo caso, infatti, una parte può trovarsi a godere di un potere di ricatto (hold up) nei confronti dell’altra, approfittando dei sunk costs in cui l’altra parte incorrerebbe in caso di rottura o non conferma del contratto: la minaccia di rescindere il contratto viene utilizzata per ottenere condizioni più vantaggiose di quelle inizialmente contrattate. In questo contesto, la parte che compie l’investimento non potrà appropriarsi integralmente dei frutti del suo investimento e sarà quindi disincentivata a compierlo. L’investimento sarà quindi inferiore rispetto a quello che sarebbe ottimale.

E’ quindi evidente che anche il problema dell’hold up è strettamente connesso all’incompletezza contrattuale e, cioè, all’incapacità del contratto iniziale di prevedere tutti gli investimenti che potrebbero essere intrapresi durante la propria durata e definirne ex ante la ripartizione dei frutti.

Una possibile soluzione ai problemi richiamati può consistere nel prolungamento della durata del contratto: un contratto di lungo periodo pone dei limiti alla possibilità di espropriare il surplus di chi effettua l’investimento. Ad esempio, nel caso di un investimento in capitale umano, il dipendente che investe nella propria formazione, specifica alla attività di lavoro che sta svolgendo, potrà non essere oggetto di ricatto se è legato al suo principale da un contratto di lungo periodo che lo rende non licenziabile; nel caso di un investimento in capitale fisico, se la durata del contratto è pari al periodo di ammortamento dell’investimento, non vi è rischio di incorrere in perdite alla chiusura del contratto. Il prolungamento della durata del contratto accentua però, come si è avuto modo di notare più sopra, le problematiche relative alla razionalità limitata.

Un risultato particolarmente importante emerso dagli studi finalizzati a ricercare

soluzioni efficienti ai problemi posti dall’incompletezza contrattuale in presenza di specificità degli investimenti è che il ricorso all’una o all’altra struttura di governance (e cioè all’una o all’altra struttura di controllo e organizzazione della produzione) e in particolare il ricorso alla produzione in house o al contracting out modificano gli incentivi agli investimenti con risultati molto diversi sotto il profilo dell’efficienza.

Questo risultato dipende dal fatto che nei due casi è diverso il soggetto che ha la facoltà di prendere decisioni (ad esempio la decisione di compiere un investimento che può migliorare la qualità del servizio o ridurne i costi), in circostanze che non siano state specificate dal contratto. Tale soggetto è proprietario dei “diritti residuali di controllo”. L’allocazione di questi diritti è fondamentale; in particolare, se essi discendono dalla proprietà degli asset, non è indifferente che i diritti di proprietà sugli asset utilizzati siano pubblici o privati. Come sottolineato da autori quali Grossman, Hart e Moore, la differenza fra produzione pubblica e privata non è quindi nell'esistenza o meno di competizione. Si può infatti avere competizione anche all’interno del settore pubblico (come vedremo, ad esempio nei “quasi mercati”) così come, all’opposto, si può avere una situazione di monopolio privato. La differenza fra produzione pubblica e produzione privata sta in una diversa allocazione dei diritti residuali di controllo.

L’ampia letteratura sviluppata sull’argomento sembra avere un punto di convergenza in un “teorema” riconducibile ai lavori degli autori citati (Grossman, Hart e Moore) e noto come “Teorema sul ruolo della proprietà nelle imprese” secondo il quale, dati esogenamente la distribuzione delle capacità fra i membri della società, le interdipendenze tecnologiche, il potenziale degli investimenti in capitale umano di ogni

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individuo, lo stock di capitale fisso, l’allocazione del controllo sullo stock di capitale fisso, si ha una situazione efficiente se, all’interno di ogni coalizione di individui, i diritti residuali di controllo sono attribuiti a coloro i quali sono meno sostituibili nel processo produttivo.

Le applicazioni che di tali studi sono stati fatti all’esternalizzazione di servizi pubblici mettono in evidenza come il contracting out (in cui i diritti residuali di controllo sono affidati a un manager privato) tenda a favorire l’innovazione di costo (di cui il manager privato gode i frutti, senza doverli ricontrattare con l’autorità pubblica appaltatrice). Sotto questo profilo esso tende, quindi, a favorire la soluzione più efficiente. La stessa letteratura evidenzia però come l’incentivo alla minimizzazione dei costi possa essere eccessivo, quando essa comporti anche un deterioramento della qualità del servizio offerto. E’ evidente che questo può avvenire in tutti i casi in cui la definizione della qualità del servizio oggetto di contrattazione sia incompleta ex ante e, cioè, al momento della stipula del contratto stesso (ad esempio per problemi di razionalità limitata) o non ne sia possibile un monitoraggio accurato (non siano cioè prevenibili comportamenti di opportunismo post contrattuale).

L’altro aspetto che va considerato è che la riduzione dei costi non è necessariamente determinata da un aumento di efficienza, ma è molto spesso il risultato dell’impiego di manodopera meno pagata e con condizioni di lavoro peggiori, rispetto alla manodopera pubblica. Se ciò può permettere il superamento di alcune rigidità giudicate in alcuni casi eccessive, è però vero che molto spesso si accompagna ad una minore qualità della manodopera impiegata e ad un forte turn over della stessa, che va a discapito della qualità dei servizi offerti.

Secondo l’analisi teorica, il contracting out può rivelarsi superiore alla produzione in house anche nello stimolare innovazioni volte a migliorare la qualità del prodotto. Questa superiorità tende a scomparire quando, nell’ambito della produzione in house, l’innovazione di qualità dipende dalle capacità peculiari del manager pubblico (in particolare dal suo investimento specifico in capitale umano) ed egli sia quindi insostituibile nell’attività cui è preposto: ciò comporta la necessità di riconoscergli un incentivo adeguato ad effettuare tali innovazioni.

Nel complesso, costi di transazione e conseguente incompletezza contrattuale sono elementi cruciali tali da indurre a ritenere che le politiche di esternalizzazione debbano essere valutate con cautela, caso per caso.

Il ricorso a tali politiche richiede, in ogni caso, la costruzione di specifiche professionalità in grado di garantire la bontà del processo, tanto che in alcune realtà estere, la loro gestione ha portato alla creazione di apposite unità interne all’amministrazioni pubbliche (i Contract Departments). Ai costi tradizionali della burocrazia, si sono quindi, almeno in parte, sostituiti, i costi del public management.

1.4.2. Il modello dei “quasi mercati” Il modello dei quasi mercati assegna particolare enfasi alla separazione fra

funzione di finanziamento (che resta pubblica) e funzione di offerta (che deve vedere fornitori pubblici e privati in concorrenza fra di loro) dei servizi alla persona. Mentre nel modello del contracting out il fornitore del servizio deve essere accountable nei confronti dell’ente pubblico con cui ha una relazione contrattuale, ma la responsabilità principale circa l’offerta del servizio nei confronti dell’utenza resta in capo all’ente

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pubblico, una delle caratteristiche principali dell’approccio dei “quasi mercati” consiste invece nel dare maggiore voce e capacità di controllo e scelta al destinatario del servizio o ad un soggetto atto a rappresentarne le esigenze. Il fornitore del servizio diventa, quindi, accountable direttamente nei confronti del cittadino, oltre ad esserlo, ovviamente, nei confronti del finanziatore.

Il ruolo del cittadino/consumatore non prevede una domanda pienamente libera, che si esprime in termini di disponibilità a pagare come nel modello privatistico, né un consumo obbligatorio, come nel modello pubblico verticalmente integrato, ma passa attraverso la titolarità di fondi a destinazione vincolata, o vouchers, che egli può destinare all’acquisto di un pacchetto di servizi presso uno dei molteplici soggetti “accreditati”.

Quando le caratteristiche dei servizi oggetto di scambio sono tali da renderne difficile la valutazione da parte di soggetti non esperti (si pensi, ad esempio, ai servizi sanitari o di istruzione) e questa asimmetria informativa renda non plausibile una scelta consapevole, si prevede la costituzione di enti intermedi che rappresentino gruppi di utenti e ne gestiscano i fondi, contrattando prezzi e caratteristiche dei servizi con i diversi potenziali fornitori.

Le principali difficoltà con cui si scontra il modello dei quasi mercati possono essere sintetizzate come segue.

Innanzitutto, è molto forte il rischio che i fornitori abbiano incentivo a concentrarsi sui segmenti di mercato più profittevoli, trascurando quelli meno redditizi, che potrebbero essere più importanti dal punto di vista sociale (cream skimming).

Non è inoltre sempre possibile (nè sempre efficiente) garantire la presenza di una pluralità di fornitori in tutti i contesti territoriali.

Qualora sia previsto l’ente intermedio, la sua capacità di interpretare correttamente le preferenze dell’utenza può essere discussa, non solo perché si possono proporre nuovi problemi di asimmetria informativa fra l’ente intermedio e i consumatori, ma anche perché il meccanismo di remunerazione previsto per tale ente può incorporare un non corretto disegno degli incentivi. Ciò avviene, ad esempio, ogniqualvolta l’ente intermedio sia coinvolto, dall’autorità pubblica, nel piano di contenimento della spesa complessiva del progetto finanziato e sia compartecipe dei benefici che da esso possono scaturire.

La capacità del modello dei “quasi mercati” di portare ad un contenimento della spesa è comunque alquanto dubbia, non solo per il lievitare dei costi amministrativi che tali sistemi di solito comportano, ma anche perché essi inducono i fornitori a competere sia sul prezzo sia sulla qualità del servizio. Nel caso di servizi non standardizzati, quali i servizi alla persona, la qualità del servizio è particolarmente rilevante e se gli utenti sono sensibili alla qualità, oltre che al prezzo, del prodotto che viene loro offerto, l’esito della competizione non è quindi scontato.

L’argomento ha rilevanza diversa a seconda che gli acquirenti siano o meno in grado di valutare compiutamente la qualità del servizio che acquistano, e ciò è tanto più probabile quanto minore è la complessità del servizio offerto.

Gli effetti della competizione sui prezzi e sulla qualità possono, come già detto, essere ambigui. In particolare, come effetto della competizione si possono verificare i tre casi seguenti.

a) Prezzi più bassi e pari qualità. Questo esito potrebbe verificarsi, ad esempio,

quando la qualità del servizio è pienamente e correttamente valutabile (o il

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prodotto è standardizzato). In questo caso, la qualità diviene un elemento importante per la concorrenza e i fornitori non possono ridurla, se non al costo di perdere clienti. Il timore di perdere quote di mercato induce allora i produttori a ridurre i prezzi, rinunciando alle proprie rendite di posizione. Questo è l’esito auspicato dal modello dei quasi mercati.

b) Prezzi più alti e qualità più alta. La concorrenza per attrarre acquirenti che siano sensibili alla qualità del servizio può portare ad un aumento della qualità, che si accompagna però anche ad un aumento dei costi. In questa situazione, i prezzi non diminuiscono pur in presenza di concorrenza, contrariamente a quanto ipotizzato dal modello dei quasi mercati. Un esempio tipico di questo fenomeno è rappresentato dalla sanità negli Stati Uniti.

c) Prezzi più bassi e qualità più bassa. Questo risultato si verifica più facilmente nelle situazioni in cui la qualità non sia correttamente o adeguatamente percepita dall’acquirente. In questo caso, infatti, la concorrenza è solo sul prezzo e la minimizzazione dei costi per rendere possibile questi minori prezzi, analogamente a quanto si è detto a proposito del contracting out, può andare a scapito della qualità.

L’esito di cui al punto c) induce a sottolineare che, nonostante in un contesto di

quasi mercati il fatto che i cittadini siano liberi di rivolgersi per l’acquisto di un bene o servizio di interesse pubblico a una pluralità di fornitori, pubblici e privati, renda, formalmente, i fornitori stessi direttamente responsabili nei confronti degli utenti, le possibili asimmetrie informative che si generano su tali mercati possono rendere troppo debole questo tipo di accountability. Non deve allora essere sottovalutata la loro accountability nei confronti dell’ente pubblico che stabilisce e verifica i requisiti che essi devono soddisfare e i comportamenti che devono tenere, a tutela dell’interesse dei cittadini.

Questa procedura di direttiva, controllo e valutazione si chiama accreditamento. Un problema di affidabilità-accreditamento del fornitore dei servizi, sia esso pubblico o privato, nei confronti dell’autorità pubblica si pone ovviamente anche quando la delega a fornire il servizio avviene all’interno del settore pubblico, in un modello verticalmente integrato nonché, come si è detto, nel caso del contracting out.

Le modalità con cui avviene l’accreditamento in questi diversi contesti non può che influire significativamente sul comportamento del fornitore: è allora cruciale che tali modalità trasmettano al soggetto gli incentivi corretti.

1.4.3. Accreditamento e incentivi nell’offerta dei servizi pubblici L’analisi tradizionale del problema ipotizza un Agente che risponde ad un

Principale. I manager di un’impresa privata, ad esempio, devono coordinare la propria attività e quella dei dipendenti per soddisfare l’obiettivo del P: la massimizzazione del profitto. La relazione fra P ed A è spesso caratterizzata da asimmetrie informative e dalla difficoltà per P di monitorare A. La soluzione a questi problemi è cercata nel disegno di un’adeguata struttura di incentivi.

Il caso della produzione di un servizio di interesse pubblico si differenzia però da quello esaminato dall’analisi tradizionale per tre aspetti, strettamente collegati fa di loro,

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di cui si è già fatta in parte menzione nelle pagine precedenti, e che meritano un’attenzione particolare:

1) multidimensionalità dei servizi offerti (multitasking); 2) difficoltà specifiche di misurazione della performance; 3) molteplicità di “Principali”.

1) Multidimensionalità dei servizi (multitasking) Si è più volte ricordato che i servizi pubblici sono complessi ed è quindi difficile

precisarne gli obiettivi. Consideriamo, ad esempio, l’istruzione: la finalità del servizio può essere genericamente individuata nella capacità di fornire una “buona educazione”.

Ciò può significare: - rendere gli studenti capaci di ottenere buoni risultati ai test scolastici; - stimolarne la curiosità e l’interesse; - stimolare la loro creatività; - trasmettere loro valori morali che ne guidino il comportamento; - ecc. … Solo la performance nel superare i test scolastici è facilmente misurabile, il grado

di conseguimento degli altri obiettivi lo è molto meno. Una struttura di incentivi che si focalizzi esclusivamente sui risultati ottenuti ai test dagli studenti rischia allora di penalizzare tutti gli altri obiettivi. Costituisce quindi un incentivo distorto.

2) Difficoltà specifiche di misurazione della performance Queste discendono da alcune importanti caratteristiche dei servizi pubblici, fra

cui, ad esempio: - contestualità fra erogazione del servizio e sua fruizione, che rende difficile

raccogliere dati funzionali al monitoraggio. Dati raccolti ex post possono avere un contenuto informativo carente;

- eterogeneità delle attività prestate; - personalizzazione del servizio. Il servizio adatta le proprie caratteristiche alla

persona che ne usufruisce e anche i risultati che si ottengono sono differenziati in ragione delle caratteristiche dell’utente.

In questo contesto l’uso di indicatori di performance imperfetti (quali il numero degli animatori e dei locali adibiti alla socializzazione, per valutare la capacità di un servizio per anziani di evitarne la solitudine) non solo può risultare fuorviante, ma può influenzare il comportamento dei soggetti controllati in modo indesiderato, inducendoli ad aumentare i propri sforzi nella prestazione misurata a scapito delle altre. Se la remunerazione degli operatori è legata a indicatori di performance non adeguati, l’incentivo risulta distorto ed espone il dipendente ad un rischio immotivato.

3) Molteplicità di “Principali” In un servizio pubblico l’agente deve risultare affidabile nei confronti di più

principali, ma diversi principali hanno diverse preferenze ed essere affidabili per gli uni non significa esserlo per gli altri.

Consideriamo ancora una volta il caso dell’istruzione. Il professore (Agente) a chi risponde?

202

- al suo capo gerarchico (es. il preside); - all’utente (l’alunno, ma anche i suoi genitori); - all’istituzione (es. la scuola, la facoltà di appartenenza); - all’intera collettività, poiché il bene “istruzione” dà luogo ad esternalità:

dirette, nel consumo e nella produzione. Se poi si considerano anche gli effetti esterni “indiretti” il numero possibile di

principali aumenta e con esso la possibile conflittualità fra le loro aspettative e preferenze. Ad esempio, della scelta di investire in attrezzature più sofisticate e dispendiose, il professore risponde sia agli utenti (che ne saranno felici) sia ai contribuenti (che ne sopporteranno in larga parte i costi) sia al capo gerarchico (che potrebbe essere interessato solo agli effetti dell’insegnamento sulla capacità di superare test, se è questa la variabile in base alla quale la scuola viene finanziata).

La presenza di una molteplicità di Principali si riflette quindi nella difficoltà di

disegnare correttamente gli incentivi e diminuisce l’efficienza degli stessi. Si possono in particolare verificare due diverse situazioni:

a) i Principali hanno uguali preferenze. In questo caso non è facile individuare chi fra di essi deve farsi carico dell’incentivo, in quanto si possono facilmente sviluppare comportamenti di free riding (l’incentivo riconosciuto da un P, dà un vantaggio anche agli altri P che non ne sostengono il costo);

b) i Principali hanno obiettivi diversi. In questo caso gli incentivi che essi offrono possono essere contradditori o in conflitto e diluirsi a vicenda.

Queste considerazioni occupano un ruolo centrale nella letteratura più recente, volta a sottolineare l’importanza di una collaborazione fra l’ente pubblico titolare del servizio, il principale responsabile del suo finanziamento e un vasto insieme di soggetti coinvolti o coinvolgibili nell’offerta dei servizi pubblici, orientati ad una mission diversa dalla massimizzazione del profitto. Il nuovo approccio punta a sostituire al governo la “governance”, assegnando enfasi prioritaria all’apertura alla società civile, anche intesa come disponibilità a sottoporsi al controllo di soggetti esterni e puntando sia all’ascolto dei cittadini utenti sia alla collaborazione con organizzazioni non profit.

L’idea di base è la seguente: se il P e l’A condividono la stessa mission, non vi è più necessità di disegnare una struttura di incentivi. Se l’A svolge un’attività di cui condivide pienamente le finalità, ha una motivazione nel suo agire e produce uno sforzo (che migliora la qualità del servizio) senza dovere per questo richiedere una compensazione monetaria, perché egli trae la propria soddisfazione dall’esito del suo lavoro.

Quando la mission di un servizio in cui l’A è impegnato è resa chiara all’esterno, questo servizio richiamerà la domanda da parte di utenti e l’offerta da parte di lavoratori, che condividono la medesima motivazione. In questo caso potrebbe essere particolarmente appropriato il ricorso all’utilizzo di voucher, che lasci la massima libertà di scelta all’utente sul fornitore a cui rivolgersi.

Secondo questo approccio l’accreditamento dovrebbe quindi fondarsi sulla dimensione “etica” di condivisione delle medesime finalità.

Sulla base delle considerazioni sin qui richiamate, si possono allora individuare tre diversi modelli di accreditamento che, sia pure a prezzo di una notevole semplificazione, possono essere considerati come rispondenti, rispettivamente, a tre diversi approcci al funzionamento dell’amministrazione pubblica: l’approccio tradizionale, burocratico; l’approccio del new public management, più finalizzato a

203

recepire la logica concorrenziale tipica del mercato, nell’ambito della pubblica amministrazione e nel rapporto fra questa e i soggetti esterni; il nuovo approccio di “governance”, che ambisce ad un’ampia collaborazione fra pubblico e privato, in vista della realizzazione di un cooperative network, che permetta di sviluppare sinergie fra contributi di soggetti diversi, anche della società civile, ognuno dei quali adeguatamente valorizzato.

1. Il modello verticalmente integrato, caratterizzato dalla produzione in house,

in cui il meccanismo dominante è quello del controllo amministrativo. I dipendenti devono agire entro l’ambito delle responsabilità loro assegnate ed essere in grado di rendere conto delle proprie azioni. Il controllo avviene attraverso una catena di comando interna all’istituzione e una catena di controllo esterna, che culmina nel meccanismo elettorale che ha la funzione di sanzionare o premiare il politico, responsabile ultimo del servizio.

2. Il modello competitivo (in cui rientrano le politiche di esternalizzazione) che si affida alla disciplina dei mercati. L’affidabilità delle imprese è valutata dal mercato sulla base dei risultati. La competizione fra più produttori ha la finalità di massimizzare il benessere sociale, valutato secondo un approccio consequenzialista, che pone cioè enfasi sulle conseguenze dell’azione. Quando la competizione viene meno o è falsata (es. monopolio, asimmetrie informative ecc.) la capacità del mercato di funzionare come meccanismo di accreditamento viene meno (fallimento del mercato), ed è necessario che esso venga affiancato da altri attori: Stato, terzo settore.

3. Il modello decentrato di cooperative network, in cui ogni organismo è inserito in una rete di altri soggetti che perseguono analoghe finalità. La rete può essere costituita da soggetti diversi: es. organizzazioni non governative, organizzazioni locali, nazionali o transnazionali, Onlus, organizzazioni sia pubbliche sia private, che interpretano e perseguono in modo differente un obiettivo comune; questi soggetti mettono in gioco la loro reputazione operando per una medesima finalità, senza essere obbligati né da una autorità, né da interessi commerciali. Il monitoraggio e il sistema di sanzioni avviene allora all’interno di un gruppo che condivide le medesime norme di comportamento e i medesimi valori. Oggetto di accountability sono le intenzioni, le motivazioni. In questo contesto, la sanzione è costituita dalla perdita di reputazione all’interno della rete.

I principali elementi di confronto fra i tre modelli sono riassunti nel seguente

quadro sinottico. I tre modelli di accreditamento

Cosa è rilevante ai fini dell’ accreditamento

Quale è il meccanismo dell’ accreditamento

Quale ruolo per la mission e le motivazioni degli agenti

Uso di incentivi monetari all’ affidabilità dell’agente

Modello

Offerta di un servizio

204

verticalmente integrato

azioni Gerarchia omogeneo. Poco spazio per motivazione degli agenti

limitato

Modello competitivo, di mercato

risultati

Competizione

Irrilevanti

rilevante

Cooperative network

intenzioni Cooperative network: mutuo monitoraggio e sanzioni reputazionali

Mission eterogenee Forte ruolo per motivazione degli agenti

limitato

Il modello del cooperative network è ovviamente alternativo all’approccio pro-competitivo. Valorizzare la competizione nell’offerta dei servizi pubblici (ad esempio tramite asta) rischia di compromettere l’aspetto motivazionale distintivo del settore non profit: il terzo settore verrebbe semplicemente chiamato a fare ciò che viene richiesto dal settore pubblico, perdendo le proprie specificità e priorità.

Anche su questo modello vanno, però, fatte alcune considerazioni: se è vero che lo stimolo alla creazione di organizzazioni “community-based” che diano rappresentatività, contemporaneamente ai fornitori di servizi e ai beneficiari degli stessi, può migliorare la performance dell’offerta, è vero anche che, come abbiamo già più volte sottolineato, la libertà di scelta da parte dei beneficiari, che è la premessa essenziale perché essi possano fattivamente contribuire al disegno dell’offerta, richiede informazione piena e consapevolezza che non sono sempre presenti, specialmente in servizi la cui utilità si valuta solo dopo un uso prolungato. In questi contesti, la libertà di scelta rischia di premiare i consumatori più informati. La letteratura sul tema ha, al proposito, messo in evidenza il rischio di cattura di tali organizzazioni da parte delle elite locali, che potrebbero utilizzarle per i propri benefici.

Un’enfasi eccessiva sugli aspetti motivazionali e di coerenza nei valori fra principali e agenti può generare un altro rischio di grande rilievo, anch’esso sottolineato dalla letteratura sul tema: il rischio di stratificazione, sulla base delle caratteristiche del servizio e del reddito del consumatore (ad esempio servizi di qualità per soggetti ricchi, o servizi di cui fruiscono solo gli appartenenti a una certa confessione religiosa o di una certa provenienza geografica o di un certo censo, peer effect), questo rischio può facilmente sconfinare nella segregazione.

In linea con queste considerazioni, va sottolineata una possibile interazione, negativa, fra il processo di “decentramento” a favore delle organizzazioni di comunità e il processo di decentramento amministrativo. In una struttura di governo organizzata su più livelli decisionali, il governo centrale può sfruttare l’opportunità di utilizzare queste organizzazioni al fine di bypassare i governi decentrati, democraticamente eletti in rappresentanza della totalità degli individui delle singole realtà territoriali, per disegnare incentivi e benefici a favore di singoli gruppi o individui che sono rilevanti per vincere le elezioni e che non necessariamente coincidono con i più poveri o con i più bisognosi.

205

1.5. Alcune considerazioni finali Il punto essenziale, che emerge dalla sintetica e parziale analisi sin qui condotta,

è la cautela circa il giudizio sulla capacità dell’ente pubblico di governare politiche pro-concorrenziali e, ad un tempo, di mantenersi responsabile, nei confronti dei cittadini, dell’offerta adeguata dei servizi. Cautela, in modo particolare, sulle capacità dell’ente pubblico di “regolare” l’attività dei privati, quando questa interessi beni con le caratteristiche peculiari proprie dei servizi alla persona.

Si è visto, infatti, che i servizi alla persona hanno caratteri di bene privato, ma con forti connotazioni di experience good, per cui assume un peso particolarmente rilevante il problema delle asimmetrie informative e, in aggiunta, sono beni complessi e multidimensionali, per cui rispondono a più finalità e ad esigenze (non sempre espresse) di una pluralità di soggetti. Richiedono un’elevata capacità di adattamento alla domanda, da realizzare con flessibilità; la loro qualità è difficile da definire ex ante e da monitorare correttamente o valutare ex post (la valutazione non può infatti limitarsi ad una misurazione in termini di output, ma deve riguardare il risultato conseguito (outcome), ed è resa ancora più complessa dal fatto che tale risultato dipende anche dal comportamento del destinatario del servizio).

Per questi motivi, quando si accetti il principio della separazione fra un finanziamento, che resta pubblico, e la produzione, pubblica o privata, i meccanismi tradizionali di regolamentazione faticano a funzionare.

A ciò si associano problemi nel disegno degli incentivi: l’uso di indicatori di performance imperfetti non solo può risultare fuorviante, ma può anche influenzare il comportamento dei soggetti controllati in modo indesiderato, inducendoli ad aumentare i propri sforzi nella prestazione misurata a scapito delle altre; se la remunerazione degli operatori è legata ad indicatori di performance non adeguati, l’incentivo risulta distorto ed espone il dipendente ad un rischio immotivato.

In definitiva, ciò che si verifica è che, contrariamente a quanto richiesto dagli usuali meccanismi competitivi, che vedono un insieme di produttori atomistici contendersi il mercato di un bene con caratteristiche omogenee, l’offerta non è standardizzabile. Una molteplicità di soluzioni organizzative è allora necessaria non solo per rispondere ad istanze competitive (minor prezzo a pari qualità, o maggiore qualità a pari prezzo) quanto per venire incontro ad un bisogno (e quindi ad una domanda potenziale) articolato.

La consapevolezza di questa complessità si sta compiendo attraverso il progressivo supermento dell’approccio noto come new public management, che aveva rivoluzionato la visione propria del modello burocratico-tradizionale del funzionamento dell’amministrazione pubblica, ed il progressivo tentativo di delineare un nuovo approccio, di “governance”, cui, in assenza di un paradigma certo, ci si riferisce di volta in volta con espressioni come “cooperative network”, “partnership pubblico privato”, “governo responsabile”, ecc.

L’approccio del New public management, di cui le politiche di esternalizzazione sono un tassello fondamentale, mirava a riprodurre, all’interno delle amministrazioni pubbliche, le logiche manageriali proprie del settore privato.

Il nuovo approccio punta, invece, a sostituire al governo la “governance”, assegnando enfasi prioritaria all’apertura alla società civile e, in particolare, alla collaborazione con il terzo settore.

206

Il punto centrale di questo mutamento di filosofia è lo spostamento dell’attenzione dalla soddisfazione del cittadino inteso come cliente, propria del new public management, al coinvolgimento dei cittadini in tutti i loro ruoli di stakeholder. Ciò richiede un insieme di assetti organizzativi sempre meno gerarchici e sempre più fondati su reti di collaborazioni.

In questo contesto, allo stato è affidato un ruolo “post regolatorio”, gli si chiede cioè di rinunciare sia all’offerta monopolistica diretta, sia al ricorso a strumenti di controllo meramente autoritativi e di ricorrere a invece a strumenti che favoriscano l’autoregolazione e la collaborazione.

Il nuovo approccio non si limita a disegnare nuovi tipi di relazioni fra Stato e società, fra pubblico e privato, ma richiede anche forme più articolate e decentrate di governo. Prefigura cioè una possibile forma di interdipendenza fra un processo di decentramento amministrativo, ispirato fra l’altro dalla volontà di realizzare una maggiore vicinanza fra il decisore politico e la comunità che esso rappresenta e una partnership fra pubblico e privato.

Si tratta di un’evoluzione recente, che in larga parte si sovrappone a processi ancora in atto, rispondenti a filosofie diverse e di cui non è quindi ancora possibile fare un bilancio completo.

Si ha però la sensazione che, ancora una volta, il “modello” proposto sia un tentativo di razionalizzazione di un processo di frammentazione e articolazione dell’offerta dei servizi alla persona, oggettivamente in atto, sia nel pubblico che nel privato, più che la proposizione di un paradigma strutturato, in grado di dare una risposta compiuta alle problematiche più sopra richiamate.

Resta, in particolare, aperto il rischio che l’articolazione dell’offerta, che consegue al giusto tentativo di valorizzare le iniziative spontanee della società civile e di rispondere ad una sicura differenziazione dei bisogni, si accompagni, come si è detto, a processi di stratificazione o di esclusione dei soggetti meno in grado di sfruttarne le opportunità, ovvero, in altri termini, il rischio che l’articolazione dell’offerta, allungando ulteriormente la catena dell’accountability, si accompagni ad una frammentazione delle responsabilità, ai danni dei soggetti più deboli e meno rappresentati.

Questo rischio è presente non solo nell’apertura alla società civile, ma anche nel decentramento di competenze all’interno all’amministrazione. Il “decentramento” non è infatti, in nessuna realtà storica, il risultato di un ridisegno compiuto delle competenze, accompagnato da una contestuale riassegnazione delle fonti di finanziamento, adeguata a rendere materialmente possibile l’esercizio di quelle competenze. Il decentramento è invece un processo, che conosce momenti di accelerazione, di stasi e anche di involuzione. Il modo in cui questo processo è portato avanti, la sequenza delle decisioni, la scelta tra forme diverse di decentramento, ecc., può avere un impatto sull’offerta effettiva dei servizi, ben più rilevante della decisione stessa di decentralizzare.

Il caso più tipico, su cui si tornerà anche nelle altre parti di questo lavoro, è la violazione della regola per cui il finanziamento deve seguire la funzione. I mismatches che si verificano in questo campo possono tradursi in un’offerta povera dei servizi di interesse generale.

Proprio perché non è un cambiamento politico che ha luogo una volta per tutte, ma è un processo in cui il risultato che si vuole perseguire è, come si è ricordato nei primi paragrafi, quello di far sì che gli enti decentrati diventino soggetti al tempo stesso accountable ed efficienti, il decentramento può richiedere un numero rilevante di anni. Nel frattempo, questo processo, dinamico e incerto, va governato.

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Paradossalmente (o ironicamente, secondo la valutazione di Ahmad et al., 2005) è lo Stato centrale che si trova nella posizione migliore per gestire i rischi che derivano da passaggi e sequenze non corretti e dal loro possibile impatto sull’offerta dei servizi.

208

Parte seconda

La struttura della spesa e dell’offerta dei servizi sociali in Italia

2.1. Introduzione

La motivazione di questa seconda parte, dedicata ad una sintetica esposizione del finanziamento dei due principali segmenti di spesa per servizi reali di assistenza (asili nido e servizi per anziani), è di richiamare l’attenzione sull’estrema frammentarietà e incompletezza della conoscenza istituzionale dell’offerta e della spesa sociale in Italia.

Nei casi in cui le informazioni sono meno inadeguate si palesano difformità nella distribuzione dell’offerta dei servizi di proporzioni difficilmente compatibili con un sistema di welfare state evoluto2. Questi dati empirci hanno costituito lo stimolo principale a pensare ed elaborare modalità di intervento (costruzione di modelli completi, forte accentuazione del ruolo di coordinamento tra Stato e livello regionale), le quali costituiscono l’oggetto della terza parte del lavoro.

Cosa sappiamo dei sistemi di welfare locale dei servizi alla persone (WL, d’ora in poi)? Con questa espressione indichiamo l’area che riguarda i servizi alle persone, minori, soggette ad handicap e a favore degli anziani, offerti da livelli inferiori di governo (regioni, province, ma soprattutto comuni e altri enti locali). Più in particolare siamo interessati a servizi come asili nido, scuole di infanzia, area dell’handicap (minori e adulti), dipendenze, contrasto della povertà, assistenza domiciliare, assistenza sociale e sanitaria ad anziani non autosufficienti,ecc. Prendiamo cioè come punto di riferimento le aree di intervento che sono state codificate ad esempio nella 328/00, successivamente riprese nel Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali, 2001-03, prodotto nell’aprile 2001:

Responsabilità familiari Diritti dei minori Persone anziane Contrasto della povertà Disabili Dipendenze (alcool e droghe)

Ricordiamo inoltre che le tipologie dei servizi individuate dal Piano nazionale 2001-

03 erano: Sevizio sociale e segretariato per l’informazione

2 Non si può dire che sia mancata la sollecitazione sul tema da parte degli studiosi.

Un esempio significativo, per il segmento dei servizi agli anziani, è costituito dalla ricerca promossa dalla Commissione di Garanzia dell’Informazione statistica (2005), non ancora pubblicata, che documenta in modo molto dettagliato e, con una particolare attenzione agli aspetti metodologici, lo stato delle conoscenza desumibili dalle molteplici, ma mal finalizzate, fonti informative esistenti.

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Servizio di pronto intervento Assistenza domiciliare Strutture residenziali e semi-residenziali per soggetti fragili Centri di accoglienza e residenziali o diurni a carattere comunitario

Uno degli aspetti più insoddisfacenti dell’evoluzione istituzionale a partire dalla L.328/00 è la mancata costruzione di un servizio informativo sulla domanda ed offerta dei servizi che rientrano nel WL. Ogni riflessione orientata alla riforma di questo settore di attività pubblica dovrebbe disporre di informazioni complete sui seguenti aspetti.

1) Un quadro demografico che descriva le caratteristiche della popolazione di riferimento: minori, portatori di handicap, anziani non autosufficienti, famiglie povere, per età e per distribuzione territoriale.

2) Un tentativo di stima della domanda di servizi da parte dei cittadini 3) Un catalogo delle tipologie di servizi offerti dal WL (sistema di welfare locale),

ad esempio tipologia e con indicazione delle strutture (capitale fisso), disponibile nella sua articolazione per aree di intervento (minori, handicap, anziani) e territoriale.

4) L’individuazione dell’ammontare dei fattori produttivi disponibili, capitale fisso e lavoro attualmente impiegati, articolati sempre per territorio e per caratteristiche qualitative. Particolare attenzione andrebbe rivolta alla specificazione della natura pubblica o privata della proprietà delle strutture (Ipab, et al.) e delle modalità di offerta dei servizi.

5) Una valutazione del grado di copertura della domanda. 6) La stima della spesa dei servizi e di quella necessaria per adeguare la spesa alla

domanda.

Gli interrogativi relativi ai punti sopraindicati possono purtroppo essere soddisfatti in modo estremamente parziale e frammentario con dati che hanno un grado di aggiornamento del tutto inadeguato. Concentrandoci sui segmenti ritenuti prioritari, nei paragrafi che seguono si analizzeranno la struttura dell’offerta e la spesa per gli asili nido e i servizi per la popolazione anziana, ponendo particolare attenzione alla documentazione dell’articolazione regionale dell’offerta e delle risorse. 2.2. I servizi ai minori: asili nido

Le informazione sulla domanda e offerta di posti in asili nido possono essere dedotte esclusivamente da fonti indirette, di cui la principale è rappresentata dall’Istituto degli Innocenti che collabora alla costruzione di un osservatorio sui minori per il Ministero del Welfare. Il Centro ha svolto un’Indagine sugli asili nido nel 2000, che costituisce il punto di riferimento di tutti i documenti, ufficiali e non, e delle analisi su questo tema. Nel marzo 2006 è stato pubblicato il Rapporto: “I nidi e gli altri servizi educativi integrativi per la prima infanzia; rassegna coordinata dei dati e delle normative nazionali e regionale, al 31/12/2005”, Ministero del Welfare, commissionato all’Istituto degli Innocenti, Centro nazionale di documentazione e analisi dell’infanzia e l’adolescenza, pubblicato nei Quaderni del Centro, n. 36 (www.minori.it). Sulla base di questo

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aggiornamento, condotto a livello regionale, peraltro parziale e riferito a momenti temporali non omogenei, risalenti nella maggior parte dei casi alla fine del 2003, si possono avere alcune utili informazioni e comparazioni tra il 2000 e il 2003.

L’indagine è stata parzialmente aggiornata nel marzo 2006 con riferimento ai dati relativi alla fine del 2003/2004.

La domanda di nidi La tabella 1 rappresenta l’utenza potenziale per regione, misurata dal numero di

bambini con età fino a 3 anni nel 2000 e nel 2004. I bambini fino a tre anni sono 1643 mila nel 2004. Il loro numero non è molto

aumentato rispetto al 2000. La distribuzione regionale segue sostanzialmente la dinamica della popolazione con

punte nella popolosa Lombardia, in Campania e in Sicilia. Queste grandezze non rappresentano però in alcun modo la domanda effettiva di

asili nido del nostro paese. L’asilo nido è un servizio a domanda individuale. Molte famiglie non fanno domanda perché non sentono il bisogno di avere tale servizio. Un primo passo nella direzione di una migliore valutazione della domanda effettiva è fornito dai dati relativi alle domande espresse (pari alla somma dei posti occupati e dei bimbi rimasti in lista di attesa). L’indagine dell’Istituto degli Innocenti ha rilevato questa informazione in modo completo, solo per il 2000. Nell’aggiornamento del 2004 i dati sono disponibili solo per alcune regioni. Il dato non è quindi nitidamente interpretabile. Tab. 1 - Utenza potenziale, domande di ammissione e domande accolte ai nidi per regione nel 2000 e 2004 Ut.potenziale 2000 Ut.potenziale 2004 Var. accolte Regione comp.% %accolte %domande comp.% %acc. %domande 2004/00 Piemonte 6,5 10,7 14,2 6,5 13,1 20,6 2,3

V.d'Aosta 0,2 12,3 23,6 0,2 12,3 18,0 -0,1

Lombardia 15,2 9,7 13,7 15,9 12,9 12,9 3,3

Bolzano 1,0 3,6 5,0 1,0 5,8 7,8 2,3

Trento 0,9 11,9 16,0 0,9 13,8 16,1 1,8

Veneto 7,8 7,2 11,7 8,0 19,9 25,0 12,7

Friuli 1,7 7,8 12,2 1,8 10,7 n.d. 2,9

Liguria 2,1 9,7 21,4 2,1 12,1 n.d. 2,4

Emilia 5,9 18,3 22,9 6,5 23,9 29,3 5,6

Toscana 5,0 11,3 17,1 5,3 15,7 25,6 4,4

Umbria 1,2 11,6 15,9 1,3 11,8 15,5 0,2

Marche 2,3 11,5 16,2 2,3 11,6 18,1 0,1

Lazio 9,1 8,2 12,7 8,8 9,5 14,8 1,2

Abruzzo 2,1 4,1 4,9 2,0 4,1 n.d. 0,0

Molise 0,5 2,9 3,2 0,5 3,4 4,1 0,5

Campania 12,8 2,2 2,8 12,4 2,3 n.d. 0,0

Puglia 8,0 2,7 3,5 7,8 1,0 n.d. -1,7

Basilicata 1,1 5,2 6,6 1,0 5,2 n.d. 0,1

Calabria 3,8 1,9 2,3 3,6 2,0 n.d. 0,0

Sicilia 10,4 4,7 6,4 9,7 4,6 n.d. -0,1

Sardegna 2,5 6,4 9,2 2,4 5,3 n.d. -1,1

Italia 100,0 7,4 10,5 100,0 9,9 n.d. 2,5 Italia- Ut.potenziale 1600454 1643826

211

Come mostra la colonna 2 della tabella 1, nel 2000 le domande rappresentavano appena il 10,5% dell’utenza potenziale. E’ però abbastanza intuitivo che neppure la domanda espressa sia un indicatore adeguato. Vi è infatti un fenomeno molto forte di scoraggiamento della domanda là dove l’offerta è scarsa. Inoltre la misura delle liste di attesa è di difficile valutazione in considerazione di adattamenti che avvengono nelle condizioni di bisogno che si traducono in domanda, nel periodo che intercorre tra il momento dell’espressione della domanda e l’inizio dell’attività del nido.

Le indagini multiscopo dell’Istat possono fornire alcune generiche indicazioni sul

bisogno di servizi di nidi. Un’analisi di questo tipo è stata proposta nel Rapporto annuale dell’Istat del 2005 il cui capitolo 4 , “Le trasformazioni familiari”, consente di ricavare alcune indicazioni in proposito. E’ però evidente che dovrebbero essere realizzati studi più mirati.

Dall’indagine Istat emergono i seguenti punti.

1) Nel 2003, il 34,8% delle famiglie con bambini fino a 13 anni ricevono aiuti informali, che nel 76% dei casi è per assistenza ai bambini.

2) Un terzo delle famiglie con madre occupata (contro il 18% se casalinga) riceve aiuto dalla rete informale e nell’83% dei casi per l’assistenza ai bambini.

3) Dei 4 milioni di bambini fra 0-13, il 40% è accudito almeno qualche volta la settimana dai nonni. Tale supporto è ancora più importante per i bambini piccoli (55,7%).

4) La maggioranza dei bambini al nido ha la mamma che lavora (70%). 5) Aumenta la valutazione del nido non solo come custodia, ma come

occasione educativa e di socializzazione (45% delle risposte). 6) Tra coloro che non usufruiscono del nido, il 27% dei casi ha un altro aiuto

familiare, il 41,6% ritiene che il bimbo sia troppo piccolo per poter essere affidato all’esterno; il 5,6% non vuole delegare ad altri la cura del bimbo, il 4,3 risponde che il nido è lontano e il 4,9 che ha presentato domanda e non è stata accettata.

Sulla base dell’indagine sulle forze di lavoro, si può inoltre sapere che:

1) tra le donne che lavorano part-time il 45% (con punte del 59% per la classe di età 35-44) lavorerebbe a tempo pieno se avesse a disposizione servizi adeguati;

2) nel 2004, 2 milioni e 460 mila donne tra 15 e 64 anni (un quarto delle inattive) che non lavorano, dichiarano di non cercare lavoro perchè impegnate nella cura dei figli o di anziani non autosufficienti.

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L’offerta di nidi La tabella 2 e la figura 1 forniscono indicazioni sulla diffusione degli asili nido per

regione alla fine del 2000 e intorno al 2004. Tab. 2- Numero dei nidi per regione nel 2004 e intorno al 2004 Nidi al 30.7.00 Nidi (fine 2003-04) var.%

Regione pubblici privati Totale pubblici privati totale pubblici privati totale Piemonte 195 53 248 212 139 351 8,7 162,3 41,5 V.d'Aosta 11 0 11 11 0 11 0,0 0,0 0,0 Lombardia 478 89 567 550 174 724 15,1 95,5 27,7 Bolzano 9 7 16 10 24 34 11,1 242,9 112,5 Trento 37 10 47 51 0 51 37,8 -100,0 8,5 Veneto 154 168 322 396 494 890 157,1 194,0 176,4 Friuli 39 18 57 50 72 122 28,2 300,0 114,0 Liguria 86 12 98 nd nd nd nd nd nd Emilia 368 35 403 437 246 683 18,8 602,9 69,5 Toscana 235 18 253 317 96 413 34,9 433,3 63,2 Umbria 58 8 66 69 nd 69 19,0 nd 4,5 Marche 107 31 138 125 17 142 16,8 -45,2 2,9 Lazio 212 43 255 220 94 314 3,8 118,6 23,1 Abruzzo 39 3 42 75 81 156 92,3 2600,0 271,4 Molise 4 1 5 6 2 8 50,0 100,0 60,0 Campania 48 54 102 48 54 102 0,0 0,0 0,0 Puglia 51 22 73 13 34 47 -74,5 54,5 -35,6 Basilicata 23 5 28 27 0 27 17,4 -100,0 -3,6 Calabria 22 18 40 20 85 105 -9,1 372,2 162,5 Sicilia 172 Nd 172 199 231 430 15,7 nd 150,0 Sardegna 56 9 65 69 7 76 23,2 -22,2 16,9

Italia 2404 604 3008 2905 1850 4755 20,8 206,3 58,1 Fonte: Istituto degli Innocenti.

Nel quadriennio, il numero dei nidi è passato da 3008 a 4755, con un incremento del

58%. Si tratta di un incremento molto significativo, se si considerare che nel 1992 i nidi erano 2180: negli 8 anni tra il 1992 e il 2000 i nidi erano aumentati solo del 38%.

L’aumento dell’offerta è dovuto in misura preponderante alla creazione di nidi privati, che sono triplicati. Oggi questi nidi rappresentano quasi il 40% dell’offerta.

La distribuzione territoriale dei nidi è molto differenziata. Spiccano naturalmente le

regioni del nord e del centro, Lombardia, Veneto, Emilia, Toscana. Un numero elevato di nidi si ha anche in Sicilia (figura 1).

213

Fig. 1 - Nidi d'infanzia per regione

Totale nidi nel 2000: 3008 - nel 2004: 4885 var%: +58,1%

0100200300400500600700800900

1000

Piemonte

V.d'Aosta

Lombardia

Bolzano

Trento

Veneto

Friuli

Liguria

Emilia

Toscana

Um

bria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Cam

pania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

2000 2004

Appare evidente il deficit delle regioni meridionali. La distribuzione per regione dei nidi privati è raffigurata nella figura 2.

Fig. 2 - Nidi d'infanzia privati per regione

Totale nidi privati nel 2000: 604 - nel 2004: 1850 var%: +206,3%

0

100

200

300

400

500

600

Piemonte

V.d'Aosta

Lombardia

Bolzano

Trento

Veneto

Friuli

Liguria

Emilia

Toscana

Um

bria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Cam

pania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

2000 2004

La figura evidenzia che l’aumento dell’offerta è stato coperto principalmente dai

nidi privati anche in regioni come l’Emilia-Romagna.

214

Fig. 3 - Ricettività/utenza potenziale nei nidi nel 2000 e nel 2004

Dato % accoglienza Italia nel 2000: 7,4 - nel 2004: 9,9%

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Piem

onte

V.d'A

osta

Lombardia

Bolzano

Trento

Veneto

Friuli

Liguria

Em

ilia

Toscana

Um

bria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Cam

pania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

%acc.2000 %acc.2004

La scarsa capacità di offerta è documentata dalla figura 3 che rappresenta il rapporto

tra ricettività e utenza potenziale. Nel 2004 si attesta su un valore prossimo al 10%, con un aumento significativo rispetto al 2000 (7,4%) (vedi anche fig. 4) ben lontano dal livello del 30% riscontrabile nei paesi scandinavi.

Impressionante è la dispersione regionale, con valori molto elevati in Emilia (23,9%), Toscana (15,7) e Veneto (19,9) e valori molto bassi nel sud che non raggiungono mai il 5%.

Quale è la soluzione per la cura dei bambini cui fanno ricorso le donne che lavorano? Una recente indagine del CNEL-Istat documenta che i nonni coprono nel 54% dei casi di bisogno di assistenza.

2.3. I servizi per gli anziani

Il Rapporto di monitoraggio delle politiche sociali del ministero presenta anche le usuali stime della popolazione non autosufficiente (NA). La fonte è l’indagine Multiscopo, che si riferisce al 2000. Sulla popolazione con età superiore a 5 anni la stima dei non autosufficienti è quella indicata nella tabella che segue.

Tab. 3. -. Stima della popolazione non autosufficiente nell’Indagine Multiscopo

>65 tot Maschi 593 894

Femmine 1358 1721 Totale 1951 2615

Le strutture residenziali in Italia

La fonte principale di informazione relativa alle strutture residenziali è Istat (2005)

con dati aggiornati al 2003. Si riportano di seguito alcune tabelle di sintesi.

215

Tab. 4 - Presidi residenziali socio-assistenziali per tipologia TIPOLOGIA DI PRESIDIO n. % Centro di pronta accoglienza 191 2,3 Centro di accoglienza notturna 62 0,7 Comunità familiare 615 7,3 Comunità socio-educativa per minori 741 8,8 Comunità socio-riabilitativa 628 7,4 Comunità alloggio 1046 12,4 Istituto per minori 258 3,1 Residenza assistenziale per anziani autosufficienti 1914 22,6 Residenza socio-sanitaria per anziani 1421 16,8 Residenza sanitaria assistenziale (Rsa) 1181 14,0 Centro di accoglienza immigrati 296 3,5 Altro 100 1,2 TOTALE 8453 100,0

I presidi residenziali sono 8453 per 340mila posti letti complessivi, utilizzati da

minori, adulti e anziani. Gli ospiti anziani sono 227mila, che è appunto la cifra che si usa solitamente per individuare i NA anziani in residenze. Degli 8453 presidi, il 52% è costituito da Residenze per anziani e RSA. Tab. 5 - Presidi residenziali socio-assistenziali, posti letto e ospiti presenti al 31.12. 2003 per regione

Ospiti

REGIONI Presidi residenziali

Totale posti letto

Minori Adulti Anziani Totale

VALORI ASSOLUTI

Piemonte 1.085 47.151 1.351 5.020 35.286 41.657Valle d'Aosta 40 1.014 21 80 884 985Lombardia 1.037 62.912 2.699 8.958 47.474 59.131Trentino-Alto Adige 329 11.289 428 2.587 7.567 10.582Bolzano-Bozen 139 4425 150 1010 3150 4310Trento 190 6864 278 1577 4417 6272Veneto 693 40.162 1.201 4.467 31.522 37.190Friuli-Venezia Giulia 237 14.131 595 1.849 9.115 11.559Liguria 437 15.671 689 2.410 10.900 13.999Emilia-Romagna 1.272 35.201 1.630 5.558 24.454 31.642Toscana 524 17.495 664 2.712 12.820 16.196Umbria 121 4.149 372 1.056 2.387 3.815Marche 337 9.983 313 1.613 6.575 8.501Lazio 527 17.747 1.389 3.980 9.662 15.031Abruzzo 117 6.598 436 983 4.117 5.536Molise 61 2.058 118 534 1.252 1.904Campania 341 10.524 2.028 1.856 3.939 7.823Puglia 271 13.692 1.359 1.946 5.758 9.063

216

Basilicata 41 1.186 93 134 718 945Calabria 229 5.615 1.400 1.124 2.154 4.678Sicilia 560 18.756 2.944 3.023 7.547 13.514Sardegna 194 5.189 380 760 3.184 4.324Nord 5.130 227.531 8.614 30.929 167.202 206.745Centro 1.509 49.374 2.738 9.361 31.444 43.543Sud e Isole 1.814 63.618 8.758 10.360 28.669 47.787TOTALE 8.453 340.523 20.110 50.650 227.315 298.075 La figura 4 mostra con evidenza la maggiore concentrazione dei presidi nel nord del paese.

Fig. 4. - Presidi residenziali socio-assistenziali nel 2003 per circoscrizioni

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

Nord Centro Sud e Isole TOTALE

Res. Ass.NA, Res. Socio-san. e RSA Totale presidi

Tab. 5 . Ripartizione tra pubblico, non profit e profit dei posti letto nel 2003 Posti letto Pubblico Non profit Profit Totale Pub/tot Prof/totNord 109444 84358 33729 227531 48,1007 14,82391Centro 17434 22203 9737 49374 35,31008 19,72091Sud e Isole 15942 38957 8719 63618 25,05895 13,70524TOTALE 142820 145518 52185 340523 41,94137 15,32496

Dei 340mila posti letto in strutture residenziali il 42% è pubblico (ma in prevalenza al nord) e il 15% privato. Tab. 6 - Ente gestori delle strutture (composizione %) nel 2003

217

REGIONI

Comune/ Consorzio/

Associazione/ C. montana

Provincia/ Regione

Azienda sanitaria

localeIpab

Altro ente

pubblico

Ente religioso

Impresa non

profit

Altra impresa privata

Totale

Nord 13,2 0,3 2,4 18,4 1,0 17,8 31,3 15,6 100,0Centro 7,4 0,5 10,5 8,1 0,7 29,6 25,0 18,3 100,0Sud e Isole 3,0 0,6 4,2 9,6 0,8 36,3 32,4 13,1 100,0TOTALE 10,0 0,4 4,2 14,7 0,9 23,9 30,4 15,5 100,0

Enti religiosi e non profit gestiscono il 53% delle strutture; il 14,7% è gestito da Ipab, il 15% da enti pubblici territoriali e il 15% da privati. Gli ospiti anziani Concentrandoci sugli ospiti anziani si vede che dei 227mila anziani il 70% sono NA e prevalentemente donne. Tab. 7. Gli ospiti delle strutture residenziali per sesso nel 2003

Maschi Femmine Totale VALORI ASSOLUTI Autosufficienti 18732 52408 71140 Non autosufficienti 34216 121959 156175 Totale anziani 52948 174367 227315 VALORI PERCENTUALI Autosufficienti 35,4 30,1 31,3 Non autosufficienti 64,6 69,9 68,7 Totale anziani 100,0 100,0 100,0 Tab. 8 Gli ospiti anziani in residenze protette nel 2003

Residenza assistenziale per anziani autosufficienti

Residenza socio-sanitaria per anziani

Residenza sanitaria assistenziale (Rsa)

REGIONI

Pubblico Non profit Profit Totale Pubblico Non profit Profit Totale Pubblico Non profit Profit Totale

Piemonte 10.378 7.659 4.340 22.377 3.160 2.197 2.828 8.185 2.580 433 651 3.664 Valle d'Aosta 36 29 0 65 467 186 91 744 58 0 0 58 Lombardia 75 407 562 1.044 898 1.192 0 2.090 22.165 18.119 2.700 42.984 Trentino-Alto Adige 0 22 0 22 2.444 338 142 2.924 3.864 451 47 4.362 Bolzano-Bozen 0 0 0 0 2.243 338 142 2.723 386 33 0 419 Trento 0 22 0 22 201 0 0 201 3.478 418 47 3.943 Veneto 1.100 1.907 271 3.278 15.610 6.082 1.303 22.995 3.159 1.266 370 4.795 Friuli-Venezia Giulia 518 549 1.089 2.156 4.330 975 377 5.682 472 253 184 909 Liguria 220 265 288 773 2.237 2.968 2.894 8.099 1.028 143 405 1.576 Emilia-Romagna 1.597 2.536 2.876 7.009 9.426 2.559 3.514 15.499 1.019 402 385 1.806 Toscana 1.030 2.224 352 3.606 175 504 97 776 3.128 2.653 2.398 8.179 Umbria 83 257 178 518 887 389 318 1.594 124 77 11 212 Marche 3.332 756 251 4.339 1.054 116 94 1.264 541 12 191 744 Lazio 1.355 3.481 1.046 5.882 0 241 0 241 64 555 1.713 2.332 Abruzzo 498 396 205 1.099 599 588 151 1.338 451 189 661 1.301 Molise 87 298 0 385 150 417 137 704 0 0 0 0

218

Campania 758 1.272 461 2.491 0 197 374 571 219 4 139 362 Puglia 732 1.941 396 3.069 286 739 1.050 2.075 0 231 0 231 Basilicata 180 129 17 326 67 65 0 132 134 0 0 134 Calabria 109 445 43 597 74 827 0 901 33 78 136 247 Sicilia 1.986 1.914 436 4.336 479 1.607 63 2.149 186 0 0 186 Sardegna 226 708 10 944 51 269 0 320 34 90 0 124 Nord 13.924 13.374 9.426 36.724 38.572 16.497 11.149 66.218 34.345 21.067 4.742 60.154Centro 5.800 6.718 1.827 14.345 2.116 1.250 509 3.875 3.857 3.297 4.313 11.467Sud e Isole 4.576 7.103 1.568 13.247 1.706 4.709 1.775 8.190 1.057 592 936 2.585TOTALE 24.300 27.195 12.821 64.316 42.394 22.456 13.433 78.283 39.259 24.956 9.991 74.206

2.4. La spesa sociale complessiva dei comuni

L’Istat ha prodotto nel dicembre del 2005, la Prima indagine censuaria sugli

interventi e i servizi sociali dei Comuni, Anno 2003 (Statistiche in breve). Si tratta di una indagine molto articolata su cui si hanno forti aspettative ai fini della acquisizione di informazioni preziose per orientare il governo nella definizione dei livelli essenziali di prestazioni. L’indagine è stata ripetuta anche per il 2004 (i risultati dovrebbero essere resi noti dall’Istat entro la fine del 2006) e sono in corso i lavori per l’avvio della terza indagine3.

La spesa complessiva risulta pari a 5,2 miliardi ripartita per aree di utenza come nella tabella che segue (in milioni di euro). Tab. 9 – La spesa per servizi sociali nel 2003 per aree AREA DI UTENZA Comuni Distretti socio-sanitari Associazioni Totale comp.%

Valori assoluti

Famiglia e minori 1691 65 259 2015 38,3

Anziani 971 94 246 1311 24,9

Disabili 640 183 263 1085 20,6

Disagio adulti 301 8 51 360 6,8

Immigrati 102 3 14 119 2,3

Dipendenze 38 12 9 59 1,1

Multiutenze 195 27 91 313 5,9

Totale 3936 392 932 5261 100,0

comp.% 74,8 7,5 17,7 100,0

Interventi e servizi 1372 161 400 1933 36,7

Trasferimenti 1526 147 270 1943 36,9

Strutture 1038 84 262 1384 26,3

Totale 3936 392 932 5261 100,0

Per ciascuna area di utenza è poi possibile individuare gli interventi e i servizi sociali che assorbono una quota più ampia di spesa.

3 L’indagine riferita al 2003 va considerata come indagine pilota. L’attendibilità dei risultati, nonostante lo sforzo imponente dell’Istat, è, secondo osservatori attenti, in parte attenuata dalla presenza di alcuni limiti attribuibili alla incompletezza nella risposta di alcune delle amministrazioni regionali e a difetti di stima delle spesa in casi particolari.

219

I servizi di cui alla tabella precedente non sono ben distribuiti sul territorio nazionale.

Molto diversificato per ripartizione geografica è, in particolare, sia l'indicatore di copertura territoriale del servizio, che ci indica la quota, sul totale della popolazione di riferimento, che risiede in un comune in cui è presente il servizio, sia l’indicatore di presa in carico da parte del servizio, cioè il rapporto fra utenti del servizio considerato e popolazione di riferimento della ripartizione .

Tavola 10 – Gli interventi e i servizi sociali dei Comuni singoli e associati che assorbono più spesa per area di utenza - Anno 2003

Interventi e servizi sociali

Frequenza dei

comuni in cui è

presente il servizio

Frequenza percentuale dei comuni

in cui è presente il

servizio sul totale dei

comuni

Popolazione dei comuni

in cui è presente il

servizio sul totale Italia

Utenti Spesa

Percentuale di spesa

nell'area di utenza

Percentuale di spesa sul totale Italia

Famiglia e minori

Asili nido (1) 2467 30,46 65,45 145310 833,91 41,39 15,85

Strutture residenziali (1) 4711 58,16 77,33 25721 275,08 13,65 5,23

Contributi economici 6464 79,80 88,74 463080 230,83 11,46 4,39

Totale 6943 85,72 94,36 n/a(2) 1339,83 66,50 25,47Anziani


Assistenza domiciliare 7117 87,86 92,74 472611 465,09 35,47 8,84

Totale 7315 90,31 95,41 n/a(2) 965,26 73,62 18,35Disabili

Interventi e servizi educativo assistenziali e per l'inserimento lavorativo 5589 69,00 78,18 82633 215,80 19,89 4,10

Centri diurni (1) 4511 55,69 63,69 28474 192,90 17,78 3,67


Totale 6360 78,52 86,90 n/a(2) 597,08 55,03 11,35(1) Sono comprese le rette pagate dai comuni per analoghi servizi privati (2) La somma degli utenti non ha significato in quanto i servizi appartengono a macro-aree di interventi e servizi sociali diversi

220

Tab. 11 – Indicatori della spesa per famiglia e minori per ripartizioni geografiche FAMIGLIA E MINORI

Ripartizioni geografiche Indicatore di copertura x 100(1)

Indicatore di presa in carico degli utenti x 10.000(2) Costo medio per utente (euro)

Contributi economici

Nord-ovest 92 113 900

Nord-est 95 269 488

Centro 97 225 527

Sud 82 213 348

Isole 71 192 425

ITALIA 88 198 498Asili nido(3)

Nord-ovest 75 1.287 5.004

Nord-est 76 1.359 5.432

Centro 80 1.178 7.549

Sud 42 239 5.069

Isole 48 484 5.292

ITALIA 64 906 5.739Strutture residenziali(3)

Nord-ovest 87 15 12.590

Nord-est 86 13 11.927

Centro 83 16 7.826

Sud 63 5 10.382

Isole 64 8 10.050

ITALIA 76 11 10.695Anziani

Ripartizioni geografiche Indicatore di copertura x 100(1)

Indicatore di presa in carico degli utenti x 10.000(2) Costo medio per utente (euro)

Assistenza domiciliare

Nord-ovest 98 361 1.140

Nord-est 99 853 833

Centro 96 266 1.088

Sud 82 293 828

Isole 87 398 1.321

ITALIA 93 429 984Strutture residenziali(3)

Nord-ovest 92 88 6.940

Nord-est 94 136 5.614

Centro 90 86 4.439

Sud 53 18 5.773

Isole 62 52 5.540

ITALIA 81 79 5.766

Note (1)L'indicatore di copertura territoriale del servizio per ripartizione geografica è il rapporto tra la popolazione di riferimento che risiede in un comune in cui è presente quel determinato servizio su tutta la popolazione di riferimento. La popolazione di riferimento per i "contributi economici" e per le "strutture residenziali" è costituita dal numero di componenti delle famiglie con almeno un minore, calcolati dai dati del Censimento della popolazione 2001. La popolazione di riferimento per gli "asili nido" è costituita dalla popolazione con età 0-3 anni - anno 2003. Fonte: Istat “Popolazione residente comunale per sesso, anno di nascita e stato civile” (2)L’indicatore di presa in carico da parte del servizio (utenti/popolazione di riferimento della ripartizione) mostra quante persone abbiano effettivamente fruito del servizio rispetto a 10.000 potenziali utenti una determinata ripartizione territoriale. La popolazione di riferimento per i "contributi economici" e per le "strutture residenziali" è costituita dal numero di componenti delle famiglie con almeno un minore, calcolati dai dati del Censimento della popolazione 2001. La popolazione di riferimento per gli "asili nido" è costituita dalla popolazione con età 0-3 anni - anno 2003. Fonte: Istat “Popolazione residente comunale per sesso, anno di nascita e stato civile”

221

(3)Sono comprese le rette pagate dai comuni per analoghi servizi privati

Se si prende a riferimento non la ripartizione geografica, ma la regione, e si

distinguono gli interventi e i servizi offerti dai comuni in tre categorie, trasferimenti, strutture e servizi, si nota che anche la composizione della spesa su queste tre categorie è sensibilmente diversa. Prescindendo dalle province speciali, la spesa per trasferimenti monetari prevale al sud rispetto alle altre zone del paese.

Fig. 5 - Composizione % spesa per regioni e categoria di interventi

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Piemonte

Valle d'Aosta

Lombardia

Trentino - Alto Adige

Bolzano - Bozen

Trento

Veneto

Friuli - Venezia Giulia

Liguria

Emilia - R

omagna

Toscana

Um

bria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Cam

pania

Puglia

Basilicata

Calabria

Sicilia

Sardegna

Interventi e servizi Trasferimenti in denaro Strutture

Le differenze regionali emergono con maggiore evidenza se si considerano i dati relativi alla spesa pro capite. Il grafico che segue riporta questi dati, con riferimento alla spesa per famiglie e minori e alla spesa per anziani, limitatamente alle regioni ordinarie. I valori medi della regione Emilia Romagna sono da tre a quattro volte più elevati di quelli relativi alla regioni meridionali più svantaggiate.

222

Fig.6 - Spesa procapite per famiglie e anziani nelle regioni ordinarie - 2003

0,050,0

100,0150,0

200,0

250,0

Piem

onte

Lombardia

Veneto

Liguria

Em

iliaR.

Toscana

Um

bria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Cam

pania

Puglia

Basilicata

Calabria

Spesa procapite Famiglia Spesa procapite Anziani

2.5. Le indicazioni che emergono dall’analisi La breve rassegna di dati proposta in questo capitolo, documenta con evidenza

che nei settori più rilevanti della spesa sociale esistono significative carenze di offerta; queste carenze sono particolarmente acute nelle regioni meridionali.

La disparità nell’offerta e nella spesa sociale, permette quindi di convalidare l’ipotesi di lavoro secondo cui l’azione di carattere istituzionale e amministrativo deve essere principalmente indirizzata alla creazione di una struttura di offerta territorialmente più omogenea.

Ancora una volta il tema del corretto disegno delle relazioni fra livelli di governo diventa cruciale per il conseguimento della finalità di garantire a tutti i cittadini la possibilità di fruire, quanto meno, dei livelli essenziali di questi servizi.

223

Parte Terza

Il finanziamento dell’assistenza come prerequisito dell’organizzazione dei servizi

sociali in un contesto federale post Titolo V

3.1. Decentramento e concorrenza: trade-off, complementarietà o indipendenza?

Dal 1997 ad oggi il sistema amministrativo italiano è stato investito da shock

istituzionali e culturali di varia natura, che hanno modificato in modo significativo il ruolo del decentramento e della concorrenza nell’offerta dei servizi pubblici.

Sul piano del decentramento, il punto di partenza è costituito dalla riforma amministrativa Bassanini, che ha ridisegnato le competenze territoriali nell’ambito di un modello di decentramento/programmazione. Tale impianto non conteneva alcuna chiara indicazione dei meccanismi di finanziamento

Ha poi fatto seguito il D.Lgs. del 18 febbraio 2000, n. 56, che ha la sua genesi nell’art. 10 della L. 133/99, in materia di federalismo fiscale, e che ha previsto la costituzione di un unico fondo perequativo nazionale a favore delle regioni ordinarie e il principio dell’autosufficienza del sistema regioni-enti locali.

I passi più importanti sono però rappresentati dalla “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali”, L. 8 novembre 2000, n. 328 e dalle modifiche al Titolo V della parte seconda della costituzione, portate dalla L.Cost. del 18 ottobre 2001, n.3. Due interventi di portata epocale, ma che, secondo il punto di vista della maggior parte degli studiosi e commentatori, sembrano appartenere a due logiche istituzionali alquanto lontane.

Oltre che per questo processo istituzionale, il decennio passato si è caratterizzato per la maturazione di ideologie pro mercato nell’organizzazione dei servizi pubblici, che hanno dato luogo ad un vasto processo di privatizzazioni nel campo dei servizi a monopolio naturale e forti esternalizzazioni negli altri, non accompagnato però da una adeguato processo di liberalizzazione, e all’affermazione di un atteggiamento favorevole al consumatore/cittadino come destinatario dei servizi. Sono stati messi in atto timidi tentativi di costruzione di internal market, soprattutto nel campo sanitario, presto rientrati e contraddetti da atti di governo successivi.

Gli interventi e avvenimenti sommariamente richiamati descrivono quindi un cammino non lineare, che è stato condotto all’interno di un quadro di compatibilità finanziarie molto stretto, condizionato da esigenze forti di risanamento finanziario, con momenti particolarmente intensi nel 1992 e poi nel 1996, e che ha quindi improntato l’azione politica al contenimento della spesa. Anche questo percorso di risanamento finanziario si è sviluppato in modo non lineare, a causa dell’alternarsi di governi con orientamenti opposti. Il condizionamento esercitato dai vincoli finanziari ha però contribuito ad associare la misura dell’efficienza conseguibile attraverso più estesi processi di competizione con il risparmio di spesa.

Queste tendenze sollevano alcuni quesiti rilevanti che meritano il tentativo di fornire una risposta, anche richiamando alcune conclusioni cui si è giunti nella prima parte di questo lavoro.

224

Decentramento e ricorso al mercato: quali relazioni esistono tra questi due termini? Fanno parte di un medesimo percorso di rinnovamento delle istituzioni teso a conquistare più elevati livelli di efficienza e di efficacia? Fra di essi esiste complementarietà, trade-off o indipendenza? Una prima riflessione consente di argomentare che a seconda degli aspetti affrontati sono possibili tutte e tre le risposte, anche se ad un esame più attento l’indipendenza tende forse prevalere.

Tra decentramento e ricorso al mercato possono esservi aspetti di complementarietà. Il rapporto con l’offerta privata è principalmente la ricerca di un’articolazione di qualità, per ottenere livelli di offerta sufficienti e risolvere,quindi, anche un problema di quantità dell’offerta, nell’ambito di un processo la cui responsabilità resta nelle mani del soggetto pubblico. Questo allargamento dell’offerta, difficilmente perseguibile a livello centrale, può senza dubbio essere meglio perseguita se la individuazione delle forme di cooperazione con il mercato hanno come centro propulsione il governo decentrato.

Tra decentramento e ricorso al mercato possono però intercorrere relazioni di trade-off. Il decentramento trova infatti giustificazione perchè enti pubblici di livello inferiore possono conoscere e rispondere meglio alle preferenze dei cittadini. Questa valutazione può però confliggere con l’idea di standard qualitativi nazionali, che hanno anch’essi un’importante funzione: l’equità fra cittadini appartenenti a giurisdizioni diverse, o con minore possibilità di accesso a soluzioni organizzative diverse (anche per motivi informativi di cattura del beneficio da parte delle classi medie). Il coinvolgimento nell’offerta di soggetti privati e del terzo settore può rendere più difficile governare questo processo.

Una seconda esemplificazione di trade off può essere collegata al principio largamente accettato secondo cui il decentramento dia maggiore responsabilità agli enti locali decisori e li renda più controllabili da parte dei cittadini. Se però le competenze non sono chiaramente definite tra i diversi livelli di governo (ad esempio perchè si dono potute realizzare solo condizioni di soft budget constraint) è inevitabile un rimpallo di responsabilità fra centro e periferia. Se a ciò si aggiungono “contratti incompleti” fra ente pubblico e privato, l’assegnazione delle responsabilità può rimanere troppo indeterminata e generare un’inefficienza nell’offerta.

Esistono però anche fondate ragioni che portano a concludere che nella relazione tra decentramento e mercato prevalgano relazioni di indipendenza. Quali sono infatti gli aspetti rilevanti dei rapporto tra diversi livello di governo che devono essere salvaguardati?

Nel rapporto Centro/Regioni, il problema è la responsabilità del centro di definire i livelli essenziali delle prestazioni (Lep) e, contemporaneamente, di garantirne un finanziamento adeguato

Nel rapporto Regione/Enti locali, la regione ha la responsabilità di organizzare il servizio sul territorio, in modo tale da rendere operativamente funzionante l’offerta dei Lep. Questo interagisce anche con le problematiche dell’integrazione socio-sanitaria, che sono affrontabili principalmente a livello regionale.

Infine il livello degli Enti locali e il rapporto Regioni/enti privati concorrono a garantire, non tanto un’astratta libertà di scelta fra erogatori diversi di un medesimo servizio (la concorrenza è proprio questo: offerta da parte di atomistici imprenditori di un prodotto omogeneo), ma interazione di soggetti che offrono un prodotto eterogeneo, finalizzato a soddisfare un bisogno multidimensionale, espresso da una molteplicità di soggetti.

225

Il processo di decentramento comporta dunque un ridisegno istituzionale molto complesso, in cui i principi che assumono una maggiore rilevanza sono la responsabilità dell’attore pubblico, la sua accountability, più che le esigenze di allargamento delle possibilità di offerta ad altri soggetti.

Nel rapporto fra Stato e Regioni, ad esempio, come si argomenterà più ampiamente, il problema più urgente nell’attuale fase politica sembra essere la definizione da parte del governo centrale dei Livelli essenziali delle prestazioni previste dal comma 2 m) dell’art.117 della Costituzione e la individuazione delle modalità più congrue per sostenerne il finanziamento in un contesto multi-tier. Nel rapporto fra Regioni ed enti locali, sembrano prevalere i problemi relativi alla responsabilità di fornire il servizio nell’articolazione tra Regione/Comuni o altre istituzioni, pubbliche, verticalmente o orizzontalmente coordinate ai livelli di governo decentrato.

Ciò non significa che l’orientamento ad assumere criteri che valorizzino il ruolo di stimolo che il mercato può offrire siano assenti a livello degli enti locali; sembra tuttavia che più che il rispetto della scelta del cittadino, o il ruolo della concorrenza, assumano rilevanza aspetti che riguardano la interazione tra i soggetti che devono fornire prodotti eterogenei, quindi problematiche che attengono principalmente alla modalità di gestione del servizio all’interno dell’amministrazione.

Le considerazioni che precedono inducono a privilegiare l’idea che i processi di

decentramento e di ricorso al mercato, per quanto strettamente connessi, possano essere esaminati separatamente.

Si può trarre la conclusione che nella scelta di nuove soluzioni istituzionali sia opportuno dare priorità alle problematiche di gap tra realizzazioni e obiettivi. Ciò sembra porsi in misura più intensa sul terreno della definizione di più razionali assetti del decentramento. Questa definizione costituisce quindi l’oggetto dell’analisi che segue.

3.2. Novità istituzionali nel processo amministrativo nei servizi alla persona:

dimensione efficiente di governo, integrazione socio-sanitaria, esternalizzazione. L’offerta di servizi alla persona da parte dei livelli di governo decentrati, regioni

e soprattutto enti locali, è, da qualche anno, sottoposta a molteplici forze che non operano nella medesima direzione e generano quindi dispersioni di efficienza ed efficacia. Tra le forze più rilevanti possiamo individuare le seguenti:

1. La domanda dei servizi alla persona sta assumendo un ruolo e un peso

sempre maggiore nella politica economica dei governi nazionali, in seguito alla definizione di obiettivi a livello europeo che vengono solitamente indicati come “processo di Lisbona”, di cui si cita sempre e quasi esclusivamente l’obiettivo di aumento del tasso di partecipazione al lavoro. Tale obiettivo riguarda, come noto, principalmente la forza lavoro femminile, i segmenti della forza lavoro in cui è più stretta la contiguità con i processi di domanda/offerta dei servizi sociali e la produzione di servizi da parte dell’economia familiare al di fuori del mercato. L’espansione dei costi dell’offerta dei servizi, il morbo di Baumol e, in genere, fattori di inefficienza nell’offerta dei servizi pubblici hanno portato ad una lievitazione dei costi e della spesa pubblica. In un contesto in cui la dinamica della finanza pubblica è condizionata dal patto di stabilità e dai patti di stabilità interni, il recupero di condizioni di equilibrio nei

226

bilanci sociali è stato ricercato in estesi processi di esternalizzazione di attività o di segmenti delle stesse, con l’obiettivo di risparmi di costi del personale grazie all’applicazione di forme contrattuali più flessibili e meno tutelate rispetto al contratto di pubblico impiego degli enti locali, quando non di aggiramento dei tetti alla spesa, attraverso processi di esternalizzazione “fredda”, consistenti nell’affidamento di servizi a società appositamente costituite che restano pienamente sotto il controllo dell’autorità locale. Vista in modo meno cinico e negativo (ma si ricordino i problemi ricordati nella prima parte di questo lavoro) le forze in atto sembrano delineare un nuovo assetto di rapporto pubblico e privato in cui le amministrazioni locali acquisiscono in modo più consapevole un ruolo di regolatori di attività esternalizzate e le Regioni indicano linee di indirizzo in tema di accreditamento e autorizzazione.

2. In una prospettiva di più lungo respiro, negli anni recenti sta emergendo in modo sempre più evidente che l’offerta efficiente dei servizi appare ostacolata dalla inadeguatezza della dimensione dell’ente locale, che comporta il venir meno del principio, che la teoria segnala come ottimale, di corrispondenza fra ambito in cui la politica intrapresa esercita i propri effetti e ambito territoriale di governo dell’ente che intraprende tale politica. Un numero troppo elevato di comuni di piccole e piccolissime dimensioni costituisce un ostacolo in taluni segmenti di offerta. Il fenomeno molto evidente in altri settori dell’intervento pubblico (come ad esempio le public utilities) ha un peso non secondario anche nell’ambito sei servizi sociali alla persona, in particolare nei segmenti in cui la componente tecnologica e di impiego di capitale fisso (case protette, strutture socio-sanitarie, ecc.) assume un ruolo maggiore. Più in generale, la dimensione appropriata per l’erogazione di un certo tipo di servizio non la è per un altro. Si è quindi assistito ad un graduale processo di ricerca della dimensione ottimale nell’offerta di gruppi di servizi. Un processo molto lento che ha operato principalmente attraverso forme di legislazione nazionale e regionale esortative più che imperative.

3. L’area dei servizi sociali alla persona presenta contiguità molto forti con altri segmenti del welfare. I servizi ai minori (nidi, scuole materne) hanno un’evidente contiguità di problemi di impostazione e organizzativi con l’istruzione; i servizi alle persone anziane e ai portatori di handicap hanno elementi di forte contiguità con il settore sanitario. Da ciò, soprattutto con riguardo al secondo degli esempi citati, è emersa una spinta sempre più forte, alla ricerca di dimensioni territoriali condivise (ad esempio il distretto) e alla integrazione più forte tra politiche rientranti in ambiti diversi. Ci si riferisce, nell’esempio fatto, alla c.d. integrazione socio-sanitaria. Anche questo processo appare scarsamente guidato dal centro, attraverso normative cogenti, e trova contenuto unicamente in norme di carattere programmatico e in indicazioni politiche contenute nei documenti di programmazione.

4. Nel corso dell’ultimo decennio, a partire dalle leggi Bassanini, passando per la 328/00 per approdare infine alla riforma costituzionale, è radicalmente mutato il contesto istituzionale che regola i rapporti amministrativi e finanziari tra diversi livelli di governo. Ciò à avvenuto secondo linee e indirizzi ampiamente incoerenti nel tempo (ad esempio tra l’impianto della Bassanini/328 da un lato e quello delle riforme costituzionali dall’altro). La nuova assegnazione di funzioni e i vincoli che queste riforme pongono alla riorganizzazione dei servizi alle persone è di portata eccezionale. Non è un caso che l’attenzione degli studiosi si sia prevalentemente concentrata su questi aspetti e sulla valutazione delle conseguenze, per lo più negative, che in particolare le riforme costituzionali comportano per il riordino amministrativo e finanziario del settore. La mancata (nelle leggi Bassanini e nella 328) o la impropria

227

(nelle riforme costituzionali) previsione di meccanismi di finanziamento dei servizi in oggetto rappresenta il maggiore ostacolo alla messa in atto di processi di razionalizzazione. Una situazione paradossale, dato che solo una corretta ridefinizione delle competenze, dei meccanismi di finanziamento, e dei livelli essenziali renderebbe possibile affrontare i problemi legati ai punti sopra citati.

Di tutti questi processi quelli più rilevanti per valutare l’efficacia dell’azione

politico-amministrativa sono stati oggetto di minore studio e approfondimento. Le risorse intellettuali e le azioni politiche si sono spese nell’attenzione ai profili istituzionali dell’offerta. Ben poco si sa su cosa pensa il cittadino dei servizi pubblici e sulla rilevazione del bisogno.

3.4. Le condizioni ottimali di offerta e finanziamento: un quadro normativo

La definizione di condizioni ottimali di offerta e finanziamento di servizi sociali a domanda individuale deve soddisfare tre ordini di condizioni che riguardano rispettivamente

a) l’efficienza dell’offerta e la relativa capacità di rispondere alle caratteristiche della domanda;

b) la definizione delle modalità di finanziamento per livelli di governo; c) il grado di compartecipazione da parte del cittadino e/o dell’utente del

servizio. Un presupposto di tali condizioni è naturalmente la definizione di un adeguato

quadro conoscitivo, che invece manca, della struttura e articolazione di offerta, domanda, spesa e finanziamento.

I tre ambiti indicati presentano interdipendenze: le soluzioni più appropriate in tema di finanziamento con imposte o tariffe dipendono dalla presenza di esternalità nella natura del servizio. I trade off tra efficienza nell’offerta e grado di soddisfazione dell’utente possono richiede temperamenti che coinvolgono particolari modalità di partecipazione al costo (ad esempio l’uso di ticket o di tariffazioni sociali, ecc.).

La nostra attenzione si concentrerà soprattutto sui problemi di finanziamento nella consapevolezza tuttavia che le soluzioni dipendono anche dagli altri due ambiti (offerta e soddisfazione della domanda). Lo scopo della nostra indagine sarà appunto l’individuazione dei fattori positivi e negativi che hanno indotto il mutamento delle politiche.

Un’ambizione di questo tipo richiede di avere nello sfondo del ragionamento un

benchmark di carattere normativo che sarà opportuno esplicitare nelle sue linee essenziali.

La nozione di livelli essenziali è la rappresentazione giuridica di rilevanza

costituzionale della presenza di un’esternalità e quindi della razionalità di un finanziamento fondato sulle imposte generali. L’individuazione e la garanzia dell’attuazione di tali livelli richiede, in considerazione del principio di universalità, il coinvolgimento del livello di governo centrale.

228

Il carattere della prossimità, che comporta una migliore capacità di interpretare i bisogni del cittadino, giustifica invece l’offerta a livello comunale. Occorre allora affrontare un insieme ampio di problematiche che coinvolgono: le modalità organizzative (definizione della dimensione ottimale del livello di governo, ecc.) e finanziarie (in relazione alla presenza delle esternalità di cui sopra), la definizione di trasferimenti tra livelli di governo necessari per la copertura dei livelli essenziali, la messa a punto di procedure di monitoraggio, da parte del centro, della capacità di garantire i livelli essenziali dei servizi ai propri cittadini da parte di tutte le amministrazioni decentrate.

La possibilità di distorsioni indotte da obiettivi dei manager pubblici non coincidenti con quelle dei cittadini può giustificare forme di esternalizzazione accompagnate da procedimenti di regolamentazione.

Le tendenze in atto nell’ultimo decennio hanno seguito le indicazioni che

abbiamo ora sommariamente richiamato? La risposta è, come si vedrà, in larga misura negativa.

Avanzamenti significativi nelle direzioni delineate sembrano inibite dal processo di riforma costituzionale. Si argomenta, in particolare, che l’ostacolo costituito dalle modalità del finanziamento dei livelli inferiori di governo, rappresentato dall’art. 119 della costituzione debba essere superato.

3.5. Modelli teorici di finanziamento dei servizi sociali nel contesto istituzionale delineato, rispettivamente, dalla L.328/00 e dalla riforma del Titolo V della Costituzione4.

La riforma del Titolo V, con la riscrittura dell’art. 117, affida residualmente la

spesa per assistenza alle regioni e introduce il concetto di livelli essenziali di prestazioni sociali (Lep) affidandone, in via esclusiva, la definizione allo Stato. Al contempo, il rinnovato art. 119 definisce principi radicalmente nuovi relativamente alle modalità di finanziamento dei livelli di governo regionale e degli enti locali, prevedendo, per il finanziamento delle funzioni ordinarie delle regioni, il ricorso a due sole fonti, tributi ed entrate proprie e compartecipazioni al gettito dei tributi erariali, affiancate da un fondo perequativo fondato sul principio della capacità fiscale.

L’assunzione dei vincoli istituzionali appena ricordati lascia tuttavia aperta la possibilità di realizzare modelli organizzativi e di finanziamento molto diversi. Essi dipendono dalla visione a cui si aderisce circa il ruolo dell’intervento pubblico in questo campo, in un contetso in cui le giustificazioni per tale intervento non sono né compitamente definite, né comunemente accettate, anche da chi si pone all’interno del paradigma più condiviso, quello dell’economia del benessere, caratterizzato dal tentativo di tenere separati gli aspetti di efficienza e di equità.

I suggerimenti della teoria economica del federalismo fiscale Può essere utile, a

questo punto, richiamare alcune nozioni di carattere generale sui possibili modelli di finanziamento, attingendo ai risultati dell’analisi economica del federalismo fiscale, e, in

4 In questo paragrafo si attinge, con adattamenti, a considerazioni svolte in Bosi, Guerra, Silvestri, 2006 e in Bosi, 2005.

229

particolare, facendo riferimento alle due conclusioni principali che emergono da tale analisi e che sono state già richiamate nella prima parte di questo lavoro.

La prima è che il decentramento permette ai cittadini di esprimere meglio le proprie valutazioni riguardo alla quantità e qualità di beni pubblici locali e servizi offerti e/o finanziati dal settore pubblico. L’offerta decentrata costituirebbe quindi un meccanismo più efficiente per realizzare il soddisfacimento dei bisogni differenziati di soggetti residenti in aree diverse, nell’ipotesi di relativa uniformità delle preferenze all’interno delle aree (teorema di Oates).

La seconda motivazione è costituita dalla rafforzamento della accountability dei policy makers locali. In particolare il disegno di un sistema di finanziamento fondato su un’accentuata separazione delle fonti di finanziamento rende più netta la responsabilità nella gestione nella spesa e quindi consente di evitare la creazione di rendite e quindi inefficienze di sistema.

La presenza di obiettivi del governo centrale di fornitura uniforme di servizi sull’intero territorio nazionale fornisce tuttavia ragioni di interferenza dei livelli superiori di governi, anche nelle materie che le norme assegnano ai livelli inferiori di governo. In questi casi un’altra idea cara alla tradizione economico-finanziaria suggerisce l’opportunità di individuare nella misura più coerente possibile una corrispondenza tra forme di entrata e “grado di ingerenza ammissibile” nell’autonomia dei livelli di governo decentrati5. Sembra infatti ragionevole stabilire, alla luce dei due principi generali del federalismo fiscale sopra menzionati, una relazione tra autonomia delle entrate e autonomia della spesa. Da ciò segue che nel caso di funzioni in cui la norma nazionale impone il massimo dell’ingerenza, come nel caso dei temi relativi ai Lep, appaiono consigliabili forme di finanziamento rappresentate da trasferimenti all’interno dei quali sia rispettata la valutazione del fabbisogno.

Il riconoscimento da parte della norma costituzionale e della legislazione ordinaria di funzioni e servizi che si vogliono offrire in modo relativamente uniforme sull’intero territorio nazionale pone tuttavia il problema del soggetto che sia responsabile del finanziamento dei Lep.

La teoria economica, così come il semplice buon senso, suggeriscono che il soggetto che è responsabile della funzione abbia a disposizione risorse finanziarie sufficienti allo scopo e quindi necessariamente coerenti con il livello di bisogno che deve essere soddisfatto, a livello macro e decentrato. Il punto fondamentale è infatti la necessaria corrispondenza tra l’obiettivo di uniformità dei livelli di prestazione e l’individuazione di risorse che siano coerenti con il criterio del bisogno. La teoria non suggerisce invece alcunché sulla modalità che tale finanziamento deve assumere. Esso può consistere in fonti specificamente destinate a tale finalità, ma anche essere incorporato nel finanziamento della attività complessiva dell’ente responsabile, che include quindi non solo le funzioni corrispondenti ai Lep, ma anche quelle di cui esso può scegliere liberamente il livello quali-quantitativo di offerta.

Modelli forti e deboli. Alla luce delle considerazioni svolte, si possono delineare

due modelli possibili di articolazione degli istituti di finanziamento, che si differenziano per il diverso peso essi attribuisconoo alla necessità di porre una corrispondenza tra livelli essenziali e uniformi e forme di finanziamento.

5 L’efficace espressione è utilizzata da Giarda, 2005.

230

Modello forte. Il finanziamento dei Lep può avvenire attraverso la definizione di un Fondo Lep definito a livello centrale, sia nel suo ammontare complessivo sia nei criteri di riparto tra le regioni. Ciò richiede che sia prioritariamente definito a livello nazionale il costo dei servizi essenziali e la loro articolazione territoriale, che dovrà poi riflettersi nei criteri di riparto del fondo stesso. Tale articolazione, e con essa la definizione dei criteri di riparto, non potranno che ispirarsi al principio del bisogno che deve essere territorialmente soddisfatto. Se la valutazione del costo complessivo e della sua articolazione territoriale è corretta e se sono previsti adeguati meccanismi che ne consentano la revisione nel tempo al fine di tenere conto della dinamica dei costi unitari e delle modificazioni assolute e relative dei bisogni, il modello così delineato è sostenibile. Per le restanti funzioni si può pensare, in un contesto astratto e semplificato, a un sistema di tributi propri e/o compartecipazioni a tributi che ne consentano il finanziamento. Un modello di questo tipo può prevedere anche trasferimenti perequativi dal centro alle regioni che possono essere ispirati, alternativamente, al principio del bisogno o a quello della capacità fiscale.

Il modello appena delineato è qualificato come “forte” nel senso che in esso è del tutto chiara l’identificazione delle risorse che sono necessarie a sostenere i Lep

Modello debole. Il finanziamento non prevede in questo caso la presenza di un

fondo speciale destinato ai Lep. Le norme definiscono semplicemente un complesso di criteri di finanziamento dell’insieme delle funzioni (Lep e non LEep) a cui le regioni devono fare fronte. Il problema della definizione a priori del costo complessivo e dell’articolazione territoriale dei Lep appare in questo schema meno cogente, essendo sufficiente che a livello macro e per ciascun livello decentrato sia garantito che il costo dei Les sia inferiore alle risorse complessive. In questo senso il modello può essere definito “debole”. Anche in questo modello possono essere previste forme di trasferimento dal centro alla periferia di carattere perequativo, ma in tal caso, poiché il trasferimento deve perequare non solo rispetto alle funzioni non Lep, ma anche rispetto a quelle definite dai Lep, il trasferimento perequativo dallo stato alle regioni dovrà necessariamente ispirarsi a criteri che tengano conto del criterio del bisogno e non potrà invece limitarsi a considerare esclusivamente il criterio della capacità fiscale. Come si è in precedenza osservato, appare infatti ovvio che la natura dei Lep tocchi aspetti dei bisogni dei cittadini in cui la differenziazione degli stessi rappresenta un aspetto essenziale.

In entrambi i modelli sono necessarie forme di monitoraggio e sanzioni da parte

del centro sulla effettiva realizzazione dei Lep, sia sotto il profilo dell’offerta, di cui è responsabile l’amministrazione decentrata, sia della domanda, sotto forma di garanzia della esigibilità dei diritti dei cittadini. La garanzia di livelli uniformi di servizi deve infatti intendersi in senso reale e sostanziale. E’ tuttavia ragionevole immaginare che nel caso del modello forte, la separazione tra finanziamento delle funzioni Lep da quelle non Lep rende meno cogente e impegnativo il compito di controllo ex post. Tale compito appare invece senza dubbio più impegnativo nel caso del modello debole, in considerazione del fatto che la mancanza di un’esplicita definizione del costo dei Lep ex ante può generare maggiore contenzioso tra i due livelli di governo.

Una lettura del testo costituzionale alla luce dei due modelli delineati, mette in evidenza una apparentemente insanabile contraddizione, dato che esso, con l’art.117, impone livelli essenziali da garantire su tutto il territorio nazionale, che richiedono fonti

231

di finanziamento vincolate allo scopo, come nel modello forte, o un disegno dei trasferimenti in cui si faccia spazio anche al criterio del bisogno, come previsto dal modello debole, e non solo al criterio della capacità fiscale, entrambi strumenti di finanziamento che sembrerebbero preclusi dal successivo art. 119.

L’impasse può essere superato in modo drastico attraverso una revisione del dettato costituzionale6. La considerazione della complessità e dell’incertezza dei tempi dir realizzazione di un tale processo spinge naturalmente a ricercare forme di conciliazione che non comportino necessariamente la revisione costituzionale.

Modelli completi e incompleti. Lo schema di ragionamento delineato nel

precedente paragrafo ha preso in considerazione, per amore di chiarezza espositiva, un modello con due soli livelli di governo: centrale e regionale. Il finanziamento dei Lep coinvolge in realtà l’intero sistema delle autonomie locali, che sono titolari della maggior parte dei programmi di spesa e di offerta dei servizi in materia di assistenza. Il quadro istituzionale disegnato dalla riforma del Titolo V è compatibile con l’ordinamento precedente per quanto attiene alla presenza di relazioni finanziarie tra governo centrale e autonomie locali ispirate ad un modello di separazione, almeno parziale, dei canali di finanziamento. Ciò è vero in particolare per il fondo perequativo, senza vincoli di destinazione, che la legge dello Stato deve istituire per i “territori” con minore capacità fiscale per abitante. L’art. 119, utilizzando il termine generico “territori”, può riferirsi, in modo indipendente, sia al livello regionale sia all’insieme degli enti locali. In assenza di un esplicito orientamento di riforma è naturale prevedere che il modello municipalistico7, in cui sono previsti distinti ambiti di autonomia finanziaria (ad esempio per regioni, province, comuni), continui ad essere il punto di riferimento istituzionale.

Quali sono i problemi che si possono porre sotto il profilo del finanziamento dei Lep, alla luce dei due modelli delineati più sopra?

Va anzitutto sottolineato che, in ogni caso, la presenza di una pluralità di soggetti istituzionali responsabili dell’offerta dei servizi, potenzialmente destinatari di risorse dal centro, rende più complessa la definizione delle forme di finanziamento. Ciò amplia i rischi che il modello di finanziamento complessivo sia caratterizzato da un’insufficiente nitidezza istituzionale.

6 In tal senso si pronunciano anche gli esperti dell’Alta Commissione: cfr. l’Allegato 1°, p.7. 7 Tale modello, sommariamente definito nel testo, si contrappone al modello che definiamo regionalista, in cui il finanziamento della spesa degli enti locali non coperta con entrate tributarie e tariffarie proprie viene completata mediante trasferimenti che transitano integralmente attraverso il bilancio e la programmazione finanziaria regionale. La riaffermazione del modello municipalista è proposta nel Documento sull’accordo ai sensi dell’articolo 3, c.1, lett.a) della legge 27 dicembre 2002, n.289 sui meccanismi del federalismo fiscale, raggiunto nel giugno 2003 tra Regioni, Province, Comuni e Comunità Montane: “I criteri per la definizione e l’attribuzione del fondo perequativo per territori con minore capacità fiscale per abitante sono determinati dalla legge dello Stato con il concorso delle Regioni e degli enti locali. Il fondo, distinto per Comuni, Province, Città metropolitane Regioni, è attribuito direttamente dallo Stato (corsivo nostro)”.

232

La presenza di diversi livelli di governo, che nella situazione preesistente svolgevano già funzioni di finanziamento e produzione di servizi sociali richiede anzitutto una ricognizione dell’ammontare della spesa complessiva che alle funzioni dei servizi dei Lep le amministrazioni destinavano prima della riforma.

La possibilità di definire un unico fondo in cui fare confluire tutte le risorse necessarie e finanziare livelli essenziali di servizi offerti da una pluralità di livelli di governo, come sarebbe richiesto dal modello “forte” più sopra descritto, comporta la realizzazione di un grado di integrazione nella programmazione e offerta dei servizi molto elevata, rispetto agli standard raggiunti sinora.

Nell’affrontare questo aspetto, nell’ambito della definizione dei modelli organizzativi e finanziari assistiti dal bilancio pubblico, può assumere rilevanza analitica distinguere ulteriormente tra “modelli completi” e “modelli incompleti”8.

Il carattere essenziale di un modello di finanziamento completo è che in esso risultano pienamente precisati i diritti dei beneficiari (esigibilità dei diritti), le responsabilità degli attori che devono offrire i servizi, le modalità di controllo e le eventuali sanzioni (adeguatezza della capacità produttiva), e le fonti del finanziamento necessarie per sostenere l’intera gamma dei servizi previsti (copertura finanziaria). La copertura finanziaria può prevedere sia fonti di entrata pubblica (imposte, tasse, o fondi speciali alimentati da forme di entrate tributaria di varia natura), sia forme di compartecipazione al costo o alla produzione del servizio attraverso il lavoro di cura del cittadino. Ove previste le compartecipazioni devono però essere disciplinate, al limite prevedendone la natura obbligatoria, in modo da garantire, unitamente alle altre forme di entrata, il soddisfacimento del bisogno definito nei suoi termini “essenziali” in accordo con quanto previsto dai Lep. In altri termini, un modello è completo quando ad una adeguata definizione dei livelli essenziali di prestazione, che devono essere uniformemente garantiti a tutti i cittadini sul territorio nazionale si accompagna un’altrettanto adeguata specificazione e individuazione delle modalità di finanziamento che ne rendano concretamente possibile la realizzazione, ovvero tali da consentire l’attivazione di un idoneo livello di offerta.

Idealmente, un modello completo dovrebbe essere anche universale, nella duplice accezione per cui l’accesso al servizio dovrebbe essere subordinato al solo accertamento dello stato di bisogno, definito esclusivamente sulla base del grado di non autosufficienza, e il finanziamento dovrebbe avvenire integralmente attraverso la cosiddetta fiscalità generale. E’ ai criteri che informano tale fiscalità che dovrebbe essere affidato il ruolo di discriminare i soggetti in relazione alla loro condizione economica, facendo pagare di più a chi ha più capacità contributiva. La richiesta di una compartecipazione invece, anche quando commisurata alla posizione economica del soggetto, discrimina in relazione al bisogno. Il soggetto con più mezzi, paga di più, ma solo in quanto “bisognoso”: esclusivamente in quanto tale è chiamato ad una contribuzione ulteriore rispetto a quella che già sostiene come contribuente.

Una visione realistica dal punto di vista della realizzazione di policy suggerisce l’introduzione di temperamenti rispetto a questo modello ideale, che potrebbero in particolare consistere nell’accettazione di un certo grado di compartecipazione degli utenti al finanziamento dei servizi. E’ comunque essenziale che la compartecipazione

8 Questo concetto è stato utilizzato con riferimento ai servizi per la non autosufficienza, che costituiscono un importante esempio di servizi a cui si applica la problematica in oggetto, in Capp, Cer, Servizi nuovi, 2003 e Bosi, Guerra, Silvestri, 2005.

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richiesta sia graduata sulla base di appropriati criteri di selettività, volti a garantire un’adeguata tutela delle esigenze distributive generali. Va sottolineato che la graduazione della compartecipazione, oltre a rispondere a criteri di equità, è condizione di sostenibilità da parte del cittadino; indipendentemente dalla forma utilizzata (finanziaria o in natura) è indispensabile che la compartecipazione non sia lesiva del principio di completezza.

La scelta di un modello completo è senza dubbio esigente sotto il profilo delle responsabilità pubbliche e quindi anche del finanziamento. Le indicazioni contenute nel dettato costituzionale lasciano supporre che la presenza di completezza rappresenti tuttavia un connotato indispensabile del meccanismo di finanziamento dei Lep.

Alla luce di questo concetto è abbastanza evidente che la nozione di completezza può essere meglio realizzata attraverso il modello che sopra abbiamo definito come “forte”. L’assenza di un fondo che complessivamente unifichi il momento della definizione del costo dei Lep e la programmazione finanziaria necessaria per la loro realizzazione decentrata, situazione caratteristica di un modello debole, avrebbe infatti l’effetto di rendere problematico l’obiettivo finale di reale garanzia di dei risposta ai bisogni che i Lep intendono soddisfare.

L’adozione di un modello forte sembrerebbe avere come prerequisito l’assunzione di un modello regionalistico, in cui spetta alla regione integrare le risorse che gli enti locali non sono in grado di reperire attraverso la propria autonomia impositiva e tariffaria. In mancanza di una scelta in questa direzione, che non sembra corrispondere agli orientamenti politico-istituzionali del nostro paese in questa fase storica, il medesimo obiettivo può essere realizzato in presenza di un processo di integrazione molto forte tra i livelli inferiori di governo. Un auspicabile processo di questo genere sembra invero in atto nel nostro paese: esso necessiterebbe di un’accelerazione e soprattutto di un chiaro orientamento dal livello di governo centrale.

3.6. Meccanismi di finanziamento e incentivi all’efficienza/efficacia amministrativa Un aspetto importante che occorre esaminare è se il disegno del meccanismi di

finanziamento possa essere realizzato in modo da contribuire al raggiungimento degli obiettivi di estensione dell’offerta, integrazione sociosanitaria, dimensione ottimale dell’istituzione responsabile dell’offerta, ove rilevante; obiettivi che, come abbiamo illustrato, rappresentano gli aspetti di maggiore novità del contesto istituzionale del nostro paese? Come si coniugano questi aspetti con la tendenza ad una crescente esternalizzazione dell’offerta? E quale ruolo nell’ambito di un processo razionale di regolamentazione deve essere riservato ad attori diversi da quelli pubblici?

Va anzitutto preso atto che la gamma di strumenti finanziari che un dato livello di governo ha a disposizione per orientare il comportamento e le decisioni di offerta dei servizi di un livello di governo inferiore non è molto ampia. Essa è costituita principalmente dai trasferimenti finanziari. Questi possono essere di tre tipi: in somma fissa, vale a dire senza vincolo di destinazione; matching, con compartecipazione del livello inferiore; condizionati, con impegno a destinarli a specifiche finalità.

Il primo tipo di trasferimenti è solitamente utilizzato per realizzare finalità perequative, che esulano quindi dal problema qui posto. Il trasferimento di tipo matching ha il suo punto di forza nell’incentivo per il livello inferiore di governo ad ottenere una ammontare di risorse più ampio, come compenso del proprio sforzo finanziario. La

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prassi dei trasferimenti che transitano alle regioni dall’Unione europea hanno spesso questa caratteristica. Anche questo tipo di trasferimento non è la forma più appropriata quando si ragioni all’interno di uno schema di finanziamento che abbiamo definito “completo”, che, come illustrato, ha come sua caratteristica di fondo il fatto di definire a priori l’ammontare di risorse finanziarie che i diversi attori nel processo di offerta sono chiamati ad utilizzare. Essi rappresentano invece strumenti interessanti nel caso di modelli incompleti.

Nei modelli completi il tipo di trasferimento più appropriato è quindi quello condizionato. Questo strumento non garantisce però pienamente l’obiettivo di un livello di servizio coerente con l’obiettivo del livello di governo superiore, nella misura in cui si possono mettere in atto processi di spiazzamento da parte del livello di governo destinatario del trasferimento stesso. Lo strumento per rendere cogente il livello di offerta ottimale è costituito da adeguati strumenti di monitoraggio e di sanzioni. Il monitoraggio a sua volta ha come prerequisito la capacità del governo di attuare adeguate politiche di valutazione. Trasferimenti condizionati, controlli, monitoraggio, politiche di valutazione rappresentano elementi imprescindibili di un’efficace politica di condizionamento dell’offerta dei servizi.

L’analisi delle modalità con cui un sistema di trasferimenti condizionati può

realizzare gli obiettivi va poi condotta distintamente nel rapporto Stato/Regioni, Regioni/Enti locali (distretti, Asl, Azienda sanitaria) cercando di individuare modalità di condizionamento dei livelli inferiori coerenti con gli obiettivi amministrativi.

E’ però chiaro che i tre aspetti citati – dato l’attuale contesto istituzionale – non possono essere pienamente realizzati ricorrendo solo a disposizioni normative di carattere nazionale. Il problema del disegno ottimale delle istituzione consiste quindi nell’individuare a quale livello ciascuno dei tre ambiti problematici citati può più opportunamente essere affrontato, tenendo conto del principio di sussidiarietà verticale.

Per il primo e forse principale aspetto – l’estensione e la omogeneizzazione

dell’offerta sul territorio nazionale – il problema del condizionamento dell’offerta deve essere realizzato principalmente o prioritariamente nel rapporto Stato-Regioni.

E’ questo il terreno sicuramente più importante, che richiede più intensi sforzi di attuazione e sul quale, successivamente alla riforma del Titolo V, si segnala la completa assenza di una guida nazionale. Il problema è connesso alla mancata definizione dei Lep Le esperienze regionali possono fornire un’indicazioni di possibili cammini, nella misura in cui alcune di esse sono state in grado di approntare leggi regionali e attivare un processo di programmazione che, nel rapporto regione, enti locali, ha guidato le prime applicazioni dei Piani di zona secondo le indicazioni contenute nella L.329/009. Si deve però riconoscere che anche nelle realtà che hanno manifestato maggiore dinamismo programmatico il processo di condizionamento dei livelli responsabili della gestione amministrativa sono ancora molto frammentari. Le prassi in atto sembrano ancora più preoccupate di raggiungere un gradio di conoscenza di base delle dimensioni della spesa, articolata per tipologie di intervento e servizio; un prerequisito , come si è più volte ricordato, indispensabile per più ambizioni obiettivi di programmazione e controllo. In questo senso sembrerebbe necessaria una più intensa opera di coordinamento delle attività svolte all’interno della Conferenza Stato-Regioni, che segue, insieme all’Istat, il

9 Si veda in questo senso il documento dell’Emilia Romagna 2006.

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processo di costruzione di una base informativa sulla spesa sociale. Il riferimento è all’indagine condotta nel 2005 sulla spesa sociale di cui si è fatto cenno nella parte seconda di questo lavoro.

L’immaturità delle prassi regionali sino a questo momento consente quindi solo considerazioni di carattere generale, desunte dalla dottrina, che possono essere di guida nel processo di definizione dei Lep.

Sotto questo profilo la messe di letteratura che si sta elaborando (Gori 2003, Spi CGIL 2003, Formez 2006) sembra concordare sulla necessità di fondare una nozione di Lep in cui diritti esigibili e requisiti essenziali di offerta costituiscano aspetti non derogabili. La letteratura mette altresì in evidenza la necessità di approntare sistemi di valutazione e controllo dell’attività degli enti decentrati. Posto che si possano superare le difficoltà giuridiche alla definizione di strumenti di finanziamento dei Lep fondati su trasferimenti specifici e condizionati, appare necessario prevedere clausole di riparto che condizionino l’erogazione del trasferimento alla realizzazione di obiettivi di offerta realizzati e verificati da parte di istituzioni di controllo centrale. Si ha piena consapevolezza che la realizzazione di una condizione di questo tipo ha come prerequisito la definizione di momenti di condivisione degli obiettivi nel rapporto stato/regioni che presentano un grado di complessità considerevole, oltre che l’approntamento di strutture idonee a svolgere le funzioni di sostegno, accompagnamento, e poi accertamento e controllo della realizzazione dei livelli di offerta essenziali. La funzione di salvaguardia costituita dai poteri sostitutivi previsti dall’art. 120 della costituzione appare infatti soprattutto uno strumento di ultima istanza, inappropriato in condizioni di normale gestione amministrativa.

Se si immagina la costituzione di fondi di finanziamento e Lep articolati per aree di intervento oggetto di riparto annuale tra le regioni, difficilmente l’attività di controllo e sanzione di comportamenti non coerenti dei livelli regionali potrebbe essere realizzata in modo efficace alla medesima cadenza temporale. Sembrerebbe opportuno, ad esempio, prevedere occasioni triennali di verifica dello stato di realizzazione degli standard di offerta e di ridefinizione dei trasferimenti in funzione dei risultati perseguiti. La riflessione sulle modalità di organizzazione di questi essenziali aspetti della vita amministrativa è ancora molto limitata.

Il secondo elemento di novità istituzionale – l’integrazione socio-sanitaria –

ripropone un problema di antichissima data, costituito dalla necessità di fornire una struttura amministrativa unitaria all’offerta dei servizi sanitari e delle prestazioni dell’area sociale. Il tema, posto all’attenzione sin dalla fine degli anni settanta, in occasione del varo del sistema sanitario nazionale, non ha mai trovato adeguate definizioni legislative a causa della sproporzione delle risorse che il bilancio pubblico destina alle funzioni sanitarie rispetto a quelle sociali. La subordinazione delle seconde alle prime, che è condizionata anche da potenti interessi economici nell’organizzazione dell’offerta, ha potuto essere ridiscussa in modo nuovo solo negli anni recenti quando a cominciato ad essere pienamente percepita la rapidità di crescita del bisogno di servizi per anziani non autosufficienti che hanno condizionato alcuni segmenti significativi dell’organizzazione dei servizi sanitari. Le risposte a questi nuovi bisogni sono state lente e differenziate (cfr. Gori, 2006). Nelle regioni tradizionalmente meno attrezzate nella capacità di risposta amministrativa ha prevalso il meccanismo della delega delle funzioni all’istituzione sanitaria, che ha naturalmente privilegiato gli aspetti di stretta competenza in larga misura subordinandoli a funzioni sanitarie più “hard” ritenute

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prioritarie. Ciò ha determinato un ruolo di supplenza di istituzioni pubbliche o private non correttamente integrate nel processo di programmazione/regolamentazione (Ipab, istituzioni del terzo settore) con risposte parziali e sostanzialmente non adeguate. Nelle realtà più dinamiche, il maggiore protagonismo degli enti locali ha prodotto una maggiore diffusione dei servizi più leggeri a carattere esclusivamente sociale e primi tentativi di armonizzazione delle attività in collaborazione con l’Ausl e le istituzioni sanitarie. I punti di confine e di frizione tra i due mondi è nella definizione del peso e delle responsabilità del finanziamento delle prestazioni in cui si mescolino aspetti assistenziali e aspetti sanitari. Un momento significativo di questo processo è stata la definizione dell’Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitarie del Dpcm del 14/2/01 (v. Banchero, 2005). A seconda della dinamica dei bisogni e delle caratteristiche della capacità produttiva presente nel territori si è assistito a oscillazioni nelle modalità di risposta ai bisogni, tra l’accentuazione di costosi ricoveri ospedalieri e l’approntamento di servizi di assistenza domiciliare spesso non appropriati al bisogni emergenti.

Questo processo, che in parte è documentato (Formez, 2006), si è svolto sotto la pressione del condizionamento costituito dalla continua e inevitabile dilatazione della spesa sanitaria, che ha portato alla formulazione di principi guida quali ad esempio il privilegio per “la domiciliarità” come modalità di risposta da perseguire ove possibile. Che la domiciliarità rappresenti un obiettivo positivo meritevole di essere perseguito è affermazione oggi universalmente condivisa. Può essere tuttavia fonte di distorsioni il fatto che il perseguimento di questo obiettivo avvenga principalmente in funzione del contenimento della spesa e dei costi e non nella direzione di costruzione di un assetto più razionale dell’offerta rispetto alla mutevole caratterizzazione dei bisogni.

Il presupposto di un assetto razionale è la gestione integrata dei servizi sociali e sanitari di “confine ampio” (che include attività di prevenzione e di articolata caratterizzazione dei servizi sanitari e di assistenza continuativa) e quindi la definizione di assetti istituzionali comuni, all’interno dei quali sia definita una corretta attribuzione dei poteri in funzione degli obiettivi di prestazione. Un processo di questo tipo sembra emergere solo in alcune situazioni e con estrema lentezza. In questo processo non si devono escludere battute d’arresto e in alcuni casi anche passi indietro nei processi avviati (in particolare nell’articolazione regionale delle responsabilità nei due terreni sociali e sanitario). L’Azienda della salute locale toscana e altre esperienze regionali hanno tuttavia iniziato ad operare, ma non si è ancora accumulata sufficiente esperienza per un giudizio conclusivo sul modello ottimale. E’ tuttavia convinzione diffusa che assecondare questo lento processo evolutivo delle istituzioni potrà sì fornire utili indicazioni, ma a costo di tempi di realizzazione inaccettabili. L’esigenza di un orientamento nazionale è facilmente percepibile.

Il processo di costruzione delle prime esperienze dei Piani di Zona in attuazione delle indicazioni contenute nella sopravvissuta L.328/00 ha senza dubbio fornito l’occasione per rafforzare il processo evolutivo. Nelle realtà più dinamiche comincia ad essere chiaramente identificato un nuovo livello di governo, la zona, spesso coincidente con il distretto sanitario, come livello a cui riferire il piano previsto dalla 328/00 e dalle normative regionali. Alla zona sono solitamente associati organi misti degli enti locali e delle Ausl a cui sono delegate funzioni di indirizzo e organizzative dei servizi socio sanitari. In alcune realtà (ad esempio la Liguria) si è affrontata in modo esplicito l’integrazione dei poteri decisionali della componente sanitaria e sociale. Appare ragionevole pensare che la zona possa costituire il punto di riferimento fondamentale per

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il governo dei servizi socio-sanitari. A tale livello devono però corrispondere organi direttivi e strumenti di bilancio dedicati e dotati di sufficiente forza ed autonomia. E’ in questo snodo che sembra possibile individuare un ruolo del disegno dei meccanismi di finanziamento nella fase Regione/enti locali con funzioni di condizionamento e di accelerazione del processo di formazione di un nuovo livello di governo.

Dal punto di vista istituzionale non dovrebbero esservi problemi sulla realizzabilità di questo progetto nel rapporto tra Regioni ed enti locali, dato che la materia può essere normata a livello regionale. Si pone tuttavia il problema della realizzazione di sufficienti gradi di omogeneità della struttura organizzativa a livello nazionale. L’attuale attribuzione delle competenze non consente al governo centrale significative possibilità di influire sul processo, a meno che la materia non venga sussunta anell’ambito di definizione dei Lep. Si tratta, come è ovvio, di una terreno molto delicato, in cui appare comunque necessaria una fase di discussione e articolazione delle proposte nell’ambito delle conferenze unificate Stato-Regioni-Enti locali. E’ tuttavia motivo di preoccupazione osservare che quasi sempre la soluzione di problemi debba essere ricercata all’interno di un organismo, la conferenza unificata, che ha meccanismi decisionali particolarmente esigenti sotto il profilo del consenso e quindi irrimediabilmente lenti (Bernardi e Puglisi, 2006).

L’individuazione della zona come ambito territoriale che dimensionalmente può,

seppure con qualche variabilità, essere collocato intorno a 100 mila abitanti, con funzioni integrate socio-sanitarie rappresenta un aspetto del più generale processo di individuazione da parte degli enti locali dei livelli dimensionali più efficienti nell’offerta dei servizi alla persona. Questa tensione all’accorpamento dei comuni nell’offerta dei servizi, particolarmente forte e problematica per le attività al confine tra prestazioni sanitarie e prestazioni di assistenza sociale, è però evidente anche in altri settori, quali ad esempio la gestione di servizi sociali rivolti ai minori, all’handicap ecc. . Ciò testimonia una spinta dal basso, che può essere utilmente orientata più dal livello regionale che dal governo centrale verso la creazione di forme associate. Le dinamiche in atto appaiono ancora frammentarie e sembrano descrivere un quadro molto disordinato. D’altro canto la complessità è in re ipsa. La letteratura, relativa al federalismo fiscale, che si occupa dei livelli ottimali di governo ha da sempre messo in luce l’assenza di un’unica dimensione efficiente. A diverso servizio corrispondono diversi ambiti territoriali efficienti di offerta. Il manifestarsi di questa varietà di soluzioni non va quindi compressa in una camicia di forza amministrativa. E’ tuttavia importante che il livello di governo regionale abbia piena conoscenza dell’articolazione in atto e cerchi nel limite del possibile di coordinare i diversi livelli di governo efficienti, in funzione della compensazione di eventuali processi di spillover e soprattutto al fine di garantire una adeguata funzione di monitoraggio e di controllo degli esiti dell’attività di offerta dei servizi. Questo campo appare di competenza fondamentalmente regionale e ci si può quindi attendere che nella definizione dei criteri di articolazione dei trasferimenti dalle regioni ai comuni e agli altri enti di livello inferiore siano presenti criteri che condizionano il finanziamento allo sforzo degli enti locali a contribuire alla formazione di un disegno ordinato di livello di governo.

Gli aspetti problematici richiamati sinora mettono in luce l’esigenza di un lavoro

normativo e di riorganizzazione istituzionale di portata straordinaria, che vede in prima linea l’amministrazione pubblica e solo secondariamente coinvolge il rapporto tra

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amministrazione pubblica e settore delle imprese di mercato o del terzo settore che pure costituiscono un attore importante nella definizione dell’offerta. Pur con questa consapevolezza è tuttavia importante riflettere su questioni che riguardano questo rapporto e che possono avere implicazioni di grande portata in una fase transitoria di costruzione di un assetto efficiente per un periodo di tempo sicuramente non breve.

La dinamica della domanda di servizi attivata dall’invecchiamento della popolazione, le vistose carenze di offerta in molte parti del paese, documentate nella seconda parte di questo lavoro, hanno come implicazione il fatto che per un periodo di tempo non breve si assisterà ad un mercato dei servizi sociali caratterizzato da eccesso di domanda. I vincoli di risorse finanziarie imporranno con ogni probabilità una definizione dei livelli essenziali non particolarmente generosa. E’ quindi facile prevedere che per “completare” il modello sarà necessario in misura crescente l’apporto di istituzioni esterne all’amministrazione pubblica e un ruolo di supplenza della famiglia. Queste dinamiche, con riguardo alla non autosufficienza, sono già largamente in atto. Esse ripropongono la motivazione principale, anche se non unica, che ha guidato i processi di esternalizzazione: la riduzione del costo del fattore lavoro. Il medesimo problema si ripropone oggi, secondo nuove modalità, nel crescente utilizzo di assistenti familiari di origine extracomunitaria.

Quanto più l’essenzialità del livello di prestazione tenderà ad avvicinarsi ad un livello minimo, tanto minore sarà la possibilità, da parte del settore pubblico nel suo complesso, di soddisfare pienamente una domanda che tende a presentarsi con caratteri di estrema variabilità e mutevolezza.

Queste facili previsioni consentono di delineare ed auspicare due linee di azione politica rilevanti.

La prima linea di azione è costituita dalla necessità di individuare per tutto il territorio nazionale forme contrattuali e contesti istituzionali tali da consentire l’esercizio di funzioni di assistenza familiari in condizioni compatibili con principi etici minimali e di legalità. Il tema è affrontato anche in altre ricerche all’interno di questo progetto (Solinas, Rinaldi). Qui preme sottolinearne l’attinenza con le problematiche connesse al finanziamento dei servizi nell’ottica di un modello di finanziamento completo.

In questo compito viene chiamata in causa la capacità di guida da parte del governo centrale e si palesano ancora una volta le difficoltà che il contesto istituzionale disegnato dalla riforma del Titolo V pone ad un’azione centrale in materie di competenza esclusiva regionale. La rilevazione delle esperienze regionali in materia mostra una molteplicità di tentativi di coordinamento del lavoro spesso irregolare di assistenti familiari, che hanno per lo più assunto la forma di: intermediazione tra domanda e offerta; svolgimento di funzioni di accreditamento; sostegno finanziario alle famiglie spesso condizionato ad un impegno della famiglia stessa nel lavoro di cura. Altri contributi in questo progetto di ricerca approfondiscono questo importante aspetto; qui si osserva che la spiegazione di questi tentativi di regolamentare questo intreccio tra stato-mercato-famiglia trova la sua origine nella divergenza del costo del lavoro in ambito pubblico e nel settore privato deregolamentato e nel livello difficilmente identificabile del costo ombra del lavoro di cura prodotto dalla famiglia. Almeno con riguardo al nesso stato/mercato appare necessario pervenire a forme di disciplina normativa del rapporto di lavoro che evitino le più evidenti disomogeneità di trattamento. Si deve poi prendere atto che la capacità economica della famiglia standard non è sufficiente per fronteggiare i costi delle prestazioni di lavoro di cura. Ciò si verifica sicuramente nel caso della non autosufficienza, ma vi sono evidenze abbastanza

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chiare anche per i servizi educativi ai minori. L’orientamento in atto è una gamma molto vasta e frammentata di iniziative prodotte a livello regionale, o più spesso a livello degli enti locali, la cui variabilità può difficilmente esser compatibile con la tutela di un rischio sociale che ha evidenti connotati di universalità e che richiede quindi interventi a livello centrale. Operazione peraltro non impossibile, in considerazione del fatto che a tale livello sono già disponibili strumenti di intervento (i trasferimenti per rendite di invalidità) su cui grava l’ombra di una pesante inoperosità nonostante le indicazioni contenute nella L. 328/0010. Strumenti nazionali che andrebbero integrati con le variegate esperienze di assegni di cura a livello locale.

Nella stessa direzione, appropriate linee guida da parte del centro potrebbero portare ad utilizzare progetti selettivi di riduzione del cuneo fiscale in questi segmenti del mercato.

La seconda linea di azione riguarda un insieme di servizi, al di fuori dei Lep, che si presume verranno offerti prevalentemente da soggetti che operano nel mercato. Housing per NA, servizi di cura più personalizzati. Campi in cui il mercato potrà svolgere una funzione di traino dell’innovazione attingendo alle esperienze più interessanti, sviluppate soprattutto nel contesto europeo (Capecchi, 2004). Si tratta di servizi la domanda per i quali, almeno in una fase iniziale, potrà essere espressa solo dai soggetti con maggiori disponibilità economiche e che per questa ragione difficilmente potranno essere ricompresi all’interno dei livelli essenziali. In questi campi di azione restano tuttavia necessarie un’attenzione e una regolamentazione pubblica, nella misura in cui il progresso tecnico possa consentire l’estensione di nuovi servizi a tutta la popolazione. L’impegno in un settore che per le ragioni esposte non può rientrare immediatamente nella sfera degli obiettivi dell’amministrazione pubblica, ma che non deve essere totalmente abbandonato a iniziative in cui abbia un ruolo preponderante la motivazione del profitto, costituisce un terreno privilegiato di forme evolute, strutturalmente e finanziariamente solide, di terzo settore. Si tratta infatti di campi in cui è necessario sviluppare una capacità autonoma di ricerca e innovazione in una prospettiva non di breve periodo.

3.6. La compartecipazione del beneficiario al costo del servizio L’enfasi posta nei paragrafi precedenti sull’opportunità di adottare modelli di

finanziamento “completi” stimola a riflettere sul ruolo che deve avere la compartecipazione al costo da parte dei cittadini, in modelli in cui sia più indeterminata la definizione dei diritti esigibili degli stessi.

In linea di principio, come si è ricordato, l’adozione di un modello completo implicherebbe un ruolo pressoché nullo della compartecipazione al costo, nella misura in cui il servizio si configura come soddisfazione di un diritto esigibile. In questi casi, fra cui dovrebbero a pieno titolo rientrare i servizi a favore delle persone non autosufficienti, la contribuzione del soggetto destinatario del servizio si configurerebbe infatti come una “doppia contribuzione”, al momento in cui viene disegnato il sistema di

10 Un insieme di proposte articolate nel campo della non autosufficienza che utilizza gli strumenti esistenti (indennità di accompagnamento) nell’ottica indicata in questo lavoro può essere rintracciata nel capitolo finale del volume (Gori, 2006) “Riformare l’assistenza ai non autosufficienti in Italia” a cura del Gruppo per la riforma dell’assistenza continuativa coordinato da C.Gori e a cui hanno partecipato gli autori di questo lavoro.

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finanziamento (imposte generali seppure di diversi livelli di governo) e in quello di corresponsione della tariffa individuale. La compartecipazione, in questo contesto ideale, potrebbe avere giustificazione economica solo come forma di controllo di comportamenti di azzardo morale da parte degli utenti o di soggetti che li rappresentano nel “mercato” dei servizi, secondo criteri analoghi a quelli che presiedono e giustificano l’introduzione di ticket nel settore sanitario.

Non tutti i servizi sociali hanno però una connotazione universale, e anche per quelli che ce l’hanno è improbabile che possano essere realizzati in modo compiuto modelli di finanziamento completi. Inoltre, l’esistenza di vistose carenze nella distribuzione dell’offerta, che abbiamo documentato per il nostro paese, rendono necessario il ricorso a forme di razionamento dell’offerta, ponendo il problema della definizione dei criteri in base ai quali questo possa essere concretamente attuato.

In un contesto imperfetto è allora naturale prendere in considerazione come elemento importante il contributo del beneficiario al finanziamento dei costi del servizio. E’ questa la prassi che vediamo seguita, anche se con modalità applicative diverse, nei paesi che hanno già realizzato programmi per la non autosufficienza che si ispirano all’idea di completezza. Ma se si ammette come componente strutturale del programma una componente di tariffa o prezzo pubblico, è plausibile che sorga nel policy maker una preoccupazione di tipo distributivo, che spinge all’adozione di forme di discriminazione della tariffa in funzione della caratteristiche demografiche o delle condizioni economiche del beneficiario del servizio. In questa prospettiva appare rilevante domandarsi se i criteri attualmente utilizzati nella definizione di tale partecipazione siano soddisfacenti.

Anche in un contesto di second best, sembra tuttavia importante richiamare un principio di carattere generale che dovrebbe informare le modalità di utilizzo di forme di compartecipazione al costo: la discriminazione sulla base della condizione economica non deve essere rilevante ai fini dell’accesso al servizio, ma solo limitatamente alla graduazione della tariffa. La razionalità di questo principio, molto spesso tradito nelle prassi amministrative, ci appare del tutto chiara nel caso di servizi assimilabili a diritti di cittadinanza come i servizi per la non autosufficienza o altre forme di handicap. Esso è tuttavia pienamente rilevante anche per altri programmi di spesa, come ad esempio i nidi o la scuola materna, perché, anche in questi casi, la motivazione dell’intervento pubblico è concettualmente legata alla garanzia di un accesso non discriminatorio dei cittadini.

Con riguardo alla selettività nella fissazione della tariffa del servizio, sembra utile distinguere due profili principali: la misura della compartecipazione rispetto al costo complessivo e i criteri di selettività finalizzati ad attribuire agevolazioni a categorie di utenti meritevoli.

Il primo problema non ammette risposte generali: a seconda del tipo di servizio il grado di compartecipazione al costo può essere più o meno intenso. In questo lavoro non ci occuperemo di questo aspetto, supponendo che esso sia risolto sulla base di giudizi di valore da parte dei policy makers.11

Si possono invece fornire alcune indicazioni con riferimento al secondo problema: le modalità di applicazione di criteri selettivi. In questo campo, uno strumento largamente utilizzato nelle politiche sociali è l’indicatore sulla situazione economica 11 Sarebbe interessante disporre di stime attendibili della quota del costo che è attualmente a carico della famiglia per i servizi più significativi. L’indagine Istat del 2005 fornisce primi elementi i proposito che stimano tra il 20 e il 30% la compartecipazione. Evidenze aneddotiche sui servizi per la non autosufficienza sembrano indicare percentuali anche molto superiori.

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equivalente che fa parte ormai da quasi un decennio del sistema di protezione sociale italiano. Si tratta dello strumento che dovrebbe porre le basi tecniche per la realizzazione del principio di “universalismo selettivo” (universalismo quanto a titolarità dei diritti, selettività in base alla condizione economica nell’offerta delle prestazioni) proposto dalla Commissione Onofri. I potenziali punti di forza del nuovo indicatore rispetto ai tradizionali criteri basati sul reddito imponibile Irpef sono l’inclusione nella componente reddituale dell’Ise, seppure in modo forfetario, dei redditi da attività finanziarie, finora esclusi dalla prova dei mezzi; la considerazione del patrimonio, in quanto segnaletico di un’autonoma capacità di spesa, distinta da quella derivante dal solo possesso del reddito; il riferimento all’ambito familiare (la famiglia anagrafica) per valutare la condizione economica dell’utente, fermo restando il carattere individuale del diritto all’accesso.

La vita di questo istituto è stata tuttavia molto travagliata. A sette anni dalla sua ridefinizione la normativa non può dirsi ancora completata in tutti gli aspetti, anche se la sua applicazione mostra continui segni di espansione. Nell’ultimo triennio, l’unico provvedimento emanato a livello nazionale è rappresentato dal comunicato con cui il Ministero dell’Economia e delle Finanze ha fissato al 3,54% il valore del tasso di rendimento da applicare in modo figurativo alla componente mobiliare del patrimonio ai fini della determinazione del reddito derivante da attività finanziarie. Mancano però ancora due decreti attuativi previsti dal d.l. n. 130/2000: il Dpcm con il quale si sarebbe dovuto istituire presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri il comitato consultivo per la valutazione dell’attuazione della disciplina relativa agli indicatori della situazione economica equivalente e il Dpcm che avrebbe dovuto fissare i limiti dell’applicazione dell’Ise nel caso delle prestazioni assicurate nell’ambito di percorsi assistenziali integrati di natura socio-sanitaria, erogate a domicilio o in ambiente residenziale a ciclo diurno o continuativo, e rivolte a persone con handicap permanente grave, nonché a soggetti con più di 65 anni non autosufficienti. Se il primo dei due provvedimenti non si è rivelato indispensabile per il definitivo decollo dell’Ise, la mancanza del secondo decreto ha determinato negli enti erogatori delle prestazioni in questione una situazione di incertezza normativa e di conseguente immobilismo. Non è casuale che, in relazione al perdurante ritardo nell’emanazione di tale decreto, tra le prestazioni per le quali si è raccolto il minor numero di dichiarazioni Ise su tutto il territorio nazionale ci siano proprio quelle riguardanti i servizi socio sanitari, sia residenziali sia domiciliari, rivolti a persone non autosufficienti o disabili.

Come osserva Toso (2006) “l’esperienza del quinquennio successivo alle modifiche in corso d’opera apportate dal D.lgs. n. 130/00 ha messo in evidenza molteplici aspetti critici relativi alle modalità con cui l’indicatore è calcolato, alla definizione di nucleo familiare rilevante e alla flessibilità che è opportuno attribuire agli enti erogatori con riferimento ai diversi ambiti applicativi. In particolare, gli aspetti critici hanno riguardato la scarsa idoneità della nozione di reddito complessivo come misura della componente reddituale e il ruolo delle franchigie patrimoniali.” E’ evidente l’esigenza di un ripensamento della materia e ci sembrano del tutto condivisibili le proposte di questo autore che auspica modificazioni all’attuale normativa, prevedendo in particolare una ponderazione (70%) della componente del reddito da lavoro dipendente e una attenuazione del ruolo della franchigie patrimoniali.

L’attuazione di queste indicazioni potrebbe rafforzare considerevolmente l’efficacia di questo strumento, anche se esse non sono ancora del tutto sufficienti per affrontare i problemi della selettività nel caso dei servizi per soggetti anziani non autosufficienti, per le quali sembra opportuno un ripensamento più generale e una disciplina specifica.

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In questa sede può essere utile fornire alcune prime indicazioni dei problemi che l’applicazione dell’Ise può incontrare nell’ambito di un programma per la non autosufficienza e spunti di riflessioni su direzioni in cui tentare sperimentazioni.

Razionamento e selettività nei programmi per la non autosufficienza. Nel caso di

anziani la complessità delle soluzioni è connessa sia all’elevatezza del costo dei servizi, sia alla variabilità dei bisogni e conseguentemente delle tipologie di servizio che possono determinare radicali modificazioni dello stile di vita dei beneficiari e dei familiari. In questa prospettiva appare ragionevole pensare che le modalità di definizione della compartecipazione si differenzino, a seconda della configurazione del nucleo familiare del soggetto non autosufficiente , distinguendo tra soggetti non autosufficienti che vivono soli e soggetti che coabitano con altri famigliari. Nei casi in cui siano presenti più nuclei familiari potenzialmente coinvolgibili nella contribuzione (più figli, indipendentemente dal fatto che siano conviventi con il non autosufficiente , fratelli, o altri famigliari “tenuti al mantenimento” ex art. 433 cc), occorrerebbe poi che la compartecipazione fosse graduata, in funzione diretta del grado di parentela e dei mezzi di ciascun nucleo.

Modalità differenziate di compartecipazione potrebbero essere auspicabili a seconda che si faccia riferimento a ricoveri in casa protetta o a servizi di assistenza domiciliare.

Una disciplina accurata e differenziata dei casi che discendono dall’incrocio delle modalità sopra ricordate è probabilmente la via più indicata da seguire al fine del raggiungimento di obiettivi di equità orizzontale nella compartecipazione12.

Il tema è ovviamente molto delicato e controverso. Le posizioni

assunte dai diversi paesi non aiutano a dirimere la scelta, in quanto sono polari: alcuni, come gli Stati Uniti, richiedono che il non autosufficiente abbia speso per la propria cura tutto o quasi tutto il proprio risparmio prima di essere eleggibile per l’accesso al servizio (e si scontrano però con fenomeni di elusione consistenti in donazioni anticipate agli eredi, difficilmente sanzionabili), altri richiedono una partecipazione al costo del servizio proporzionale (in Giappone il 10%). La Germania, non richiede alcuna compartecipazione, ma mantiene un gap significativo fra la prestazione monetaria riconosciuta e il costo effettivo del servizio di modo che, coloro che vogliono godere integralmente del servizio medesimo, sono chiamati ad una compartecipazione implicita che è direttamente correlata al costo. Resta comunque confermato che, in generale, la compartecipazione a servizi community-based è molto meno rilevante (sino ad essere nulla, negli 12 Prime riflessioni in questa direzioni sono state avanzate in Bosi, Guerra e Silvestri (1998).

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Stati Uniti e in nuova Zelanda, per quanto a fronte di accessi molto selettivi e means tested) rispetto a quella richiesta per le strutture residenziali.

Per quanto riguarda specificamente il nostro paese, i punti di riferimento

normativo attualmente a disposizione per affrontare il problema appaiono molto frammentari e insoddisfacenti.

Un elemento di rilievo è contenuta nell’articolo 3 comma 2 ter del DLgs.130/00, che dispone quanto segue: “Per favorire il sostegno ai nuclei familiari al cui interno sono comprese persone con disabilità grave o soggetti ultra sessantacinquenni la cui non autosufficienza fisica o psichica sia stata accertata dalle competenti unità valutative geriatriche delle unità sanitarie locali, per le prestazioni sociali agevolate nell’ambito di percorsi assistenziali integrati di tipo sociosanitario, le disposizioni del presente decreto si applicano, anche al fine di evidenziare la situazione economica del solo assistito, nei limiti stabiliti con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, su proposta dei Ministri per la solidarietà sociale e della sanità. Il suddetto decreto è emanato, previa intesa con la Conferenza unificata di cui all’articolo 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, sulla base delle indicazioni contenute nell’atto di indirizzo e coordinamento di cui all’articolo 3-septies, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni.”

Questo aspetto della disciplina dell’Ise è lungi dall’essere soddisfacente. La preoccupazione del legislatore sembra essere principalmente volta a sollecitare applicazioni dell’Ise, secondo le quali, ai fini di fruizioni di prestazioni sociali agevolate nell’ambito di percorsi assistenziali integrati di tipo sociosanitario, la valutazione della situazione economica è fatta tenendo conto “del solo assistito”. Può sicuramente essere interpretato come segno delle difficoltà a risolvere il problema il fatto che tale Dpcm non sia ancora stato emanato e non stupisce che da parte delle amministrazioni locali siano state messe in atto prassi sostanzialmente elusive, come ad esempio la definizione di criteri molto stringenti nella contribuzione dell’anziano considerato isolatamente e la simultanea introduzione di programmi di spesa di sostegno economico alle famiglie dell’anziano sulla base di criteri che tengono conto del reddito familiare complessivo.

La materia richiede una approfondita riflessione che esula dagli obiettivi di questo lavoro. Preme tuttavia segnalare due problemi principali che ci sembra debbano essere affrontati: a) l’opportunità o meno di considerare l’utente come nucleo familiare a sé stante; b) le modalità attraverso cui considerare i familiari tenuti al mantenimento.

Nel caso di ammissione a residenza protetta, sembrerebbe ragionevole considerare l’anziano convivente come nucleo a sé stante solo quando l’ammissione al servizio ne preveda l’effettiva fuoriuscita dal nucleo di appartenenza.

In particolare, nel caso di ricoveri in strutture protette, è naturale che tutte le risorse disponibili del soggetto non autosufficiente vadano utilizzate fino a concorrenza di una quota predefinita di compartecipazione al costo. In questo caso non sarebbe neppure da escludere il ricorso alla liquidazione (tramite meccanismi di progressiva ipoteca) del patrimonio del non autosufficiente, inclusa la nuda proprietà della prima casa adibita ad abitazione. Solo nel caso in cui tali risorse non siano sufficienti al raggiungimento della copertura di una prefissata quota di costo, si dovrebbe

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fare riferimento alle risorse dei famigliari del non autosufficiente , attraverso meccanismi di compartecipazione commisurati all’Ise. L’utilizzo anche integrale delle risorse dell’anziano per il finanziamento del ricovero in casa protetta potrebbe agire come parziale correzione di scelte compiute da un sistema fiscale che, come quello del nostro paese, non tassi l’eredità, o l’assoggetti a prelievi poco più che simbolici. Tale utilizzo infatti eviterebbe agli eredi il doppio beneficio di ottenere un supporto pubblico gratuito per il proprio famigliare e godere poi, attraverso l’eredità, senza alcun onere, di un patrimonio che non è frutto del proprio lavoro.

Negli altri casi, pare invece normale presupporre che l’anziano inserito in un contesto familiare contribuisca con il suo reddito alla conduzione della famiglia di appartenenza e fruisca dei servizi di cui tutti gli altri membri della famiglia fruiscono. Il riferimento alle sole risorse dell’anziano non sembra appropriato. E’ però vero che oltre al nucleo entro cui l’anziano vive è ragionevole avere un contributo anche da parte di altri soggetti, che costituiscono un punto di riferimento familiare dell’anziano (ad esempio gli altri figli non conviventi).

Oltre alle scarne e incompiute indicazioni della normativa Ise, molti

osservatori e operatori si richiamano alle indicazioni del codice civile, che non ci paino tuttavia sufficienti per sciogliere ogni possibile dubbio13. Rispetto al criterio “lessicografico” offerto dal codice civile, sembrerebbero preferibili soluzioni articolate, possibilmente coerenti con le seguenti linee generali, che enunciamo sinteticamente:

(i) considerare sempre l’insieme completo dei familiari tenuti al mantenimento, ai fini della tariffazione del servizio, in quanto l’onere finanziario a carico degli utenti è per tutti i servizi in esame particolarmente elevato;

(ii) considerare per ciascuno di essi la stessa definizione di nucleo, perché il ricorso alla scala di equivalenza consente di valutare in modo omogeneo l’effettiva condizione economica dei singoli obbligati;

(iii) tenere conto del diverso grado di obbligo, ad esempio attribuendo pesi decrescenti al diminuire del grado di obbligatorietà al mantenimento, ai diversi nuclei.

Molto lavoro deve quindi essere ancora svolto in questo campo, in cui sono necessari interventi di revisione non secondaria della normativa esistente. Le considerazioni sin qui sviluppate sono tuttavia sufficienti per comprendere la complessità di una corretta definizione di criteri di selettività per questo tipo di servizi.

13 L’art. 433 del codice civile, nell’indicare le persone obbligate a prestare gli alimenti, stabilisce anche un diverso grado di obbligo fra gli stessi. Esso dispone infatti che sono tenuti “nell’ordine”: il coniuge; i figli legittimi o legittimati o naturali o adottivi e, in loro mancanza, i discendenti prossimi, anche naturali; i genitori e, in loro mancanza, gli ascendenti prossimi, anche naturali, gli adottanti; i generi e le nuore; il suocero e la suocera; i fratelli e le sorelle germani o unilaterali, con precedenza dei germani sugli unilaterali. L’art. 441 chiarisce inoltre che, se più persone sono obbligate nello stesso grado, tutte devono concorrere alla prestazione, ciascuna in proporzione alle proprie condizioni economiche. Nel caso in cui le persone obbligate in grado anteriore non sono in condizione di sopportare l’onere in tutto o in parte, l’obbligazione stessa è prestata in tutto o in parte da ciascuna delle persone chiamate in grado posteriore

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Lasciare che aspetti così delicati possano trovare soluzioni troppo differenziate a livello regionale non rappresenta un esito soddisfacente. Ancora una volta viene rafforzata la convinzione, ripetutamente segnalata in questo lavoro, della necessità di interventi che operino all’interno del processo di definizione dei livelli essenziali di assistenza, condizione necessaria per garantire obiettivi elementari di equità orizzontale.

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LE PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI ED EMERSIONE DEL LAVORO SOMMERSO NEL CAMPO DEL LAVORO DI CURA

a cura di Alfonsina Rinaldi e Nadia Caselgrandi Si ringraziano i promotori degli studi di caso qui trattati per la loro collaborazione senza la quale non sarebbe stato possibile dar conto di queste esperienze

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1 – Le pubbliche amministrazioni e l’emersione del lavoro sommerso in campo sociale 2 - Risultati e criticita’ dei progetti per l’emersione del lavoro sommerso nel campo del lavoro di cura domiciliare 1 - Le Pubbliche amministrazioni e l’emersione del lavoro sommerso in campo sociale A proposito dell’innovazione del welfare Sono noti alcuni tratti delle trasformazioni sociali in atto nel nostro Paese. Si configurano processi di cambiamento radicale nei modi di produrre e di vivere. Cresce nelle persone il bisogno di un autonomia connotata da molteplici risvolti. Cambiano i nuclei familiari: si riducono, si allungano e si impoveriscono le reti familiari. Aumenta il tasso occupazionale femminile ma con risultati ancora fra i più bassi in Europa. Nel Sud del Paese si riducono le iscrizioni femminili al collocamento per la sfiducia di trovare un posto di lavoro. In tutto il Paese cresce il numero delle persone costrette a lavori precari. Aumenta la popolazione anziana. E’ maggiore l’aspettativa di vita delle persone sia totale che relativa. Aumenta la non autosufficienza. Il fenomeno a diversi gradi ed intensità, è stimato in 2.800.000 unità. Questi cambiamenti interrogano con urgenza le istituzioni pubbliche. Nonostante la maggiore prosperità, una parte considerevole della popolazione di tutti i Paesi OCSE1 continua a dover affrontare situazioni di svantaggio durante l’infanzia, di esclusione dal mondo del lavoro nell’età lavorativa, di isolamento o di perdita di autonomia durante la vecchiaia. Il fatto che le politiche sociali tradizionali non abbiamo aiutato la popolazione a premunirsi in modo adeguato a tali rischi evidenzia la necessità e l’urgenza di innovazioni coraggiose e radicali. Senza innovazione sarà inevitabile la diffusione di una crescente e generalizzata insicurezza. Non solo perché su ogni individuo graveranno “rischi” vecchi e nuovi, ma perchè ogni scelta di progetto di vita dovrà essere compiuta a “proprio rischio e pericolo”, senza sapere su quali scelte collettive poter responsabilmente contare. Ciò che deve essere attentamente considerato è che, oggi, assumere correttamente le esigenze di benessere delle persone, in un quadro di sostenibilità economica che ne consenta l’effettiva realizzazione, è insieme una necessità ed una opportunità. Un programma credibile per l’inclusione attiva delle persone, consente infatti, con la valorizzazione delle risorse umane, di tenere testa alle forze della globalizzazione, di gestire un’economia aperta e contemporaneamente di offrire ai cittadini un quadro certo di diritti entro il quale collocare responsabilmente il proprio, autonomo, progetto di vita.

1 Tratto da “Extending opportunities: How Active social policy can benefit us all – OECD 2005 -

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Fra le priorità di intervento di un programma innovativo per l’inclusione attiva possiamo annoverare anche in base alle indicazione dell’Unione Europea:

• la crescita dell’occupazione femminile attraverso l’adeguamento della fiscalità per affermare un secondo reddito familiare;

• la conciliazione delle responsabilità familiari e professionali attraverso l’estensione dei servizi di cura per le persone (rivolti in particolare a bimbi e anziani) e i congedi parentali.

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Un programma innovativo deve altresì soffermarsi sull’impostazione di azioni e misure che mirino a conseguire obiettivi che potremmo definire di “doppia e/o molteplice inclusione”. E’ richiesta a tale proposito un’innovazione radicale della Pubblica amministrazione. I legami complessi esistenti fra diversi problemi sociali e tra le dinamiche economiche e sociali, richiedono di superare un approccio tradizionale secondo il quale ad un singolo problema corrisponde sola misura o un solo strumento. E’ necessario adottare un approccio basato su una valutazione esplicita delle ricadute sociali delle politiche utilizzate nei diversi settori, identificando i trade-off tra i diversi obiettivi e tra le diverse misure così da migliorarne la conciliabilità. Per esemplificare sulla necessità di adottare misure che rendano più conciliabili gli obiettivi di inclusione possiamo considerare che:

• esiste un occupazione, che opera in gran parte nel sommerso e in nero, svolta quasi totalmente da donne – straniere e no – nel campo dei servizi domiciliari. La regolazione di tali prestazioni crea lavoro, rientri fiscali e contributivi, offre risposte di assistenza più qualificate

• l’aumento di occupazione femminile richiede una maggiore offerta di servizi e traina nuova occupazione: si stima che la nuova occupazione nei servizi sia pari al 20% dell’aumento dell’occupazione femminile

Al pari le connessioni e le interdipendenze delle misure che possono consentire incremento nell’offerta dei servizi e maggiore occupazione femminile riguardano:

• regolazione del mercato del lavoro, • offerta formativa, • interventi di incentivazione mirata, • incontro domanda / offerta, • articolazione ed estensione della rete dei servizi.

Nel caso della rete dei servizi, se contestualmente all’obiettivo di estendere l’offerta si vorranno ridurre i costi derivanti dalla rincorsa delle “emergenze” per imprimere una maggiore efficacia ed efficienza all’utilizzo delle risorse pubbliche, le misure correlate ed interdipendenti dovranno considerare:

• che l’intervento rivolto alle persone se vuole conseguire dei risultati, deve necessariamente responsabilizzare e coinvolgere l’individuo ed i suoi mondi vitali;

• che se si intendono prevenire, rallentare e contrastare i fenomeni di esclusione ed emarginazione, gli interventi e i servizi devono rispondere in termini personalizzati ed appropriati;

• che l’assunzione di linee di intervento appropriate e flessibili consente di rafforzare gli aspetti di sostenibilità economica e finanziaria perché attivano insieme alle risorse pubbliche e private, quelle individuali, familiari, di volontariato, di reciprocità, che seppure non rilevate e “nascoste” non devono essere sottovalutate neppure dal punto di vista finanziario.

Oltre a ciò le misure correlate ed interdipendenti per la rete dei servizi, dovranno esplicitare una sistema di governance che coinvolga e valorizzi tutti gli attori sociali. Non si potranno trascurare le operatrici che attualmente operano in sommerso, ma

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viceversa dovrà essere loro offerta una convenienza salariale vincolata ad un percorso di qualificazione professionale. Al pari dovranno essere prese in esame gli aspetti di regolazione che presiedono al rapporto pubblico e privato, nonché alla formazione degli operatori sia pubblici che privati. Infine gli utenti e i loro mondi vitali dovranno essere concretamente chiamati in causa e messi in condizione di condividere e di assumere responsabilità nella progettazione e nella realizzazione della rete dei servizi alla persona. A proposito del lavoro di cura Il lavoro di cura è svolto ancora prevalentemente all’interno di relazioni familiari ed amicali. Le trasformazioni in atto producono “affanno” al sistema dei servizi regolati dal pubblico e fanno affiorare una pressante domanda di servizi. Cresce un vero e proprio “esercito” di operatrici – stimate in 900.000 unità2 - che prestano a domicilio in sommerso e/o in nero compiti di assistenza alla persona. La domanda di servizi per la cura alla persona merita di essere più attentamente monitorata ed interpretata. Oggi, infatti, i bisogni di cura diventano pressante domanda sociale non solo per la mancanza o la rottura delle relazioni familiari, ma anche in ragione dell’attività lavorativa che assorbe un tempo maggiore a scapito di quello da dedicare al lavoro familiare. Ovviamente il carico di responsabilità di cura può risultare inconciliabile anche con legittimi desideri e progetti di libertà personale. Anche in questo caso è tuttavia interessante rilevare come una parte di domanda di servizi si configuri come richiesta di sostegno e di aiuto per liberare tempo da dedicare alle scelte e alle relazioni che presiedono al governo del lavoro di cura. Non una delega, quindi, ma piuttosto una nuova consapevolezza che per assolvere le proprie responsabilità è necessario dedicare tempo ed attenzione alla qualità delle relazioni. Al pari la domanda delle persone anziane muta e si evolve: non ama le “intrusioni” all’interno del governo della sfera personale, rifiuta l’istituzionalizzazione e l’abbandono del proprio contesto di mondi vitali. Queste caratteristiche della domanda di servizi ci presentano uno spaccato di potenzialità per affermare obiettivi di crescita e modernizzazione del Paese. La ricerca di lavoro delle donne è motivata sia dalla volontà di affermare la propria autonomia che dalla necessità economica di integrare il reddito familiare. La loro non è una domanda di lavoro qualsiasi, ma piuttosto una richiesta di specializzazione e formazione permanente. Siamo di fronte a una domanda di supporto e di aiuto che consenta di svolgere un impegno lavorativo più professionale e più qualificato 3. Siamo di fronte ad una domanda di servizi che se troverà risposta non consentirà solo di conciliare lavoro e responsabilità familiari ma potrà nel contempo offrire occasioni di lavoro dipendente ed imprenditoriale.

2 Fonte: ricerca dell’Università Bocconi Milano - 2006 3 Si pensi a tale proposito cosa rappresenti in termini di risorsa per lo sviluppo del Paese il conseguimento degli obiettivi UE di Lisbona. Dall’elaborazione CNEL su dati Eurostat risulta che la distanza da colmare nel tasso di impiego femminile è pari al 17,3% con punte del 32,5 nel Sud e del 33,9 nelle Isole.

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Di fronte a noi si aprono scenari contradditori. Se le risposte di governo si assesteranno nell’alveo del welfare “mediterraneo”, il Paese perderà un’occasione di modernizzazione. Viceversa se si punterà ad innovare per rispondere in modo adeguato all’aumento del trend dei bisogni sociali, potranno aprirsi nuove occasioni di sviluppo – occupazionale ed imprenditoriale – e di coesione sociale.

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A proposito dell’offerta di servizi domiciliari Sulla base degli assunti fin qui esposti osserviamo più da vicino lo “stato di cose” presenti nel Paese a proposito dei servizi domiciliari (cura della persona, attività quotidiane e domestiche, disbrigo pratiche, somministrazione medicinali, ecc…). Da parecchi anni si afferma a gran voce che i servizi domiciliari rappresentano la forma più idonea per personalizzare ed articolare l’offerta dei servizi per la cura delle persone. Ma l’offerta pubblica e/o privata di servizi domiciliari ad oggi è decisamente scarsa – per numero di prestazioni e per monte ore - e le famiglie ricorrono in maniera sempre più frequente e diffusa a prestazioni assistenziali svolte dalle cosiddette badanti. E’ evidente il fatto che ad oggi né il pubblico né il privato sono in grado di offrire soluzioni domiciliari, flessibili, appropriate ed economicamente sostenibili per le famiglie. Il mercato non è in grado di rispondere con qualità e costi compatibili. Il sistema di welfare regolato dal pubblico non è in grado di far fronte alla domanda in crescita esponenziale di servizi domiciliari (destinata per altro ad aumentare) sia per ragioni di carattere economico che per i ritardi nel processo di innovazione delle politiche e delle azioni di intervento. Il risultato è la mancata risposta ai bisogni e la crescita esponenziale del lavoro sommerso e in nero, al quale le famiglie devono necessariamente ricorrere per far fronte alle loro responsabilità di cura e di assistenza. Il tentativo di mettere a fuoco le problematicità che ruotano e prendono corpo nel lavoro domiciliare, ad oggi in atto, segnala innanzitutto l’assenza del riconoscimento del lavoro di cura come una attività lavorativa - imprenditoriale e/o singola - che richiede diversi livelli di professionalità e particolari competenze da remunerare in modo adeguato. Il gap del mercato dei servizi alla persona segnala la presenza di forme – imprenditoriali e singole - inidonee all’offerta di prestazioni domiciliari di qualità al giusto prezzo. Sono infatti costruite su modelli che corrispondono ad altri bisogni. Nel caso delle cooperative sociali siamo di fronte ad imprese che operano in prevalenza per il pubblico e hanno costi non accessibili per il cittadino. Gli alti costi derivano dal fatto che esse sono forme organizzate strutturate, con personale formato per agire in organizzazioni complesse, sia con funzioni specifiche che per interagire con altre figure (ad esempio quelle sanitarie). Le persone singole (le cosiddette badanti) che in piccola misura sono regolarizzate con il contratto di collaborazione domestica, sono viceversa accessibili per costo anche in ragione della loro non specifica qualificazione. Anche quando siamo in presenza di operatrici qualificate, è il mancato riconoscimento della professionalità che consente di abbassare i costi. Le operatrici singole sono infatti “reperite” direttamente dalle famiglie all’interno di un bacino di manodopera che non può aspirare ad altre opportunità (lavoratori/ici dequalificati/e che non possono accedere ad opportunità lavorative strutturate, persone senza titoli di accesso come, ad esempio le donne straniere e fra queste, quelle senza permesso di soggiorno..).

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Fra le problematicità presenti nell’offerta domiciliare va segnalato che nella gran parte dei casi le famiglie e gli utenti si ritrovano sole/i nella ricerca di risposte alle loro necessità. Le carenze e le rigidità delle risposte offerte dalla rete regolata dal pubblico – si pensi ai servizi per l’impiego o alle funzioni svolte dai servizi di informazione e di accesso ai servizi sociali e socio-sanitari - si riscontrano nell’assenza di azioni per l’incontro fra domanda e offerta di prestazioni domiciliari. Oggi questa funzione è svolta prevalentemente da reti informali o da tam tam di vicinato e di relazione.

A proposito del mercato dei servizi alla persona che opera in sommerso e in nero

Le caratteristiche del mercato dei servizi alla persona che opera in sommerso e in nero e in forte espansione in tutto il Paese. Riguarda sia le realtà territoriali che hanno una rete consolidata di servizi che quelle che ne sono sguarnite. Opera con operatrici dequalificate o quantomeno con bassi riconoscimenti economici e con scarsa e/o assenza di tutela lavorativa. Si tratta di un mercato occupazionale che opportunamente regolato può risultare strategico, ma che lasciato alla sola mercé del mercato, produce e alimenta nuove problematiche e criticità. La normativa sull’immigrazione, in ragione della concessione del permesso di soggiorno, ha sollecitato utenti e famiglie a regolarizzare – seppure in parte e comunque con scarse tutele - le donne straniere che prestano assistenza a domicilio. I dati a disposizione4 sostanziano l’avvio di un processo di emersione che ha riguardato 675.426 persone nel 2002 e che nel 2003 come ricaduta ha evidenziato la crescita di immigrazione da Paesi che forniscono collaboratrici familiari (Romania, Ucraina, Polonia, Ecuador) A fronte di questo dato, vi è quello rappresentato dalle lavoratrici italiane occupate nella stessa attività. A parità di periodo i dati INPS evidenziano una sostanziale riduzione delle occupate regolari italiane impegnate nello stesso campo di attività. Questo fenomeno va in parte ascritto ad una diversa disponibilità di prestazione fra italiane e straniere (le prime meno disponibili alle richieste di assistenza a tempo continuato) insieme - ed in gran parte - alla diversa disponibilità alla regolarizzazione delle lavoratrici italiane. Esse infatti per integrare più efficacemente il reddito familiare, a fronte un basso riconoscimento salariale e a scarsi benefici previdenziali differiti, tendono a preferire un salario maggiore e ad aggirare il prelievo fiscale. Occorre quindi sfatare il luogo comune, secondo il quale il cosiddetto badantato è svolto quasi esclusivamente da donne straniere5 e che i dati di regolarizzazione dell’INPS potrebbero a prima vista confermare. Il mercato dei servizi alla persona in sommerso interagisce, inoltre, con l’offerta regolata dal pubblico.

4 Fonte: elaborazione CNEL su dati ISTAT – Ministero degli interni 5 Si veda a questo proposito il dato eclatante presentato in questo lavoro di ricerca e riferito all’esperienza di emersione condotta dal Comune di Caltagirone che svela e contraddice nei fatti questo luogo comune.

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Le forme organizzate – come le cooperative sociali - hanno difficoltà a garantire nel lavoro domiciliare i livelli economici dei propri associati in termini retributivi, stante la “concorrenza sleale” praticata dalle forme di lavoro sommerso. Si evidenzia tra l’altro la tendenza al ridimensionamento degli interventi delle strutture convenzionate con il pubblico preposte a garantire servizi organizzati. Tale tendenza, non ancora acclarata in tutta la sua vastità per le lunghe liste di attesa presenti per l’accesso in struttura, segnala da una parte l’incapacità di una parte delle strutture di adeguarsi alle richieste di nuove tipologie di prestazione, dall’altra segnala gli aspetti di “concorrenza sleale” che rendono le forme di lavoro in sommerso più vantaggiose a livello economico. Il risultato è un generale abbassamento degli indicatori che riguardano: la qualità dell’offerta, il riconoscimento e la tutela del lavoro di cura e il trend di crescita delle imprese sociali. Il mercato del lavoro dei servizi alla persona nel nostro Paese è pari all’8% dell’occupazione totale. Le stime e le ricerche condotte stimano il lavoro sommerso in questo settore, pari al 75% del complesso degli attuali occupati del settore. Le stime OCSE considerano questo mercato in espansione e, mentre in Italia esso si attesta all’8%, negli altri Paesi, è già attestato fra il 23 ed 33 %. Da questi cenni – evidenziati, approfonditi e verificati da numerose ricerche svolte in sede locale e nazionale – emerge il paradosso del “muro di cristallo” che “separa” ancor oggi la realtà del lavoro sommerso in campo domiciliare da tante proposte di innovazioni del welfare. Il settore dei servizi alla persona è un bacino occupazionale ed imprenditoriale di estremo interesse, che con una attenta promozione e regolazione pubblica volta ad offrire risposte appropriate alle persone e dalle famiglie, può creare occupazione qualificata, crescita e sviluppo delle imprese sociali, significativi rientri fiscali e contributivi. Confermano questa affermazione i progetti che amministrazioni pubbliche hanno adottato per contrastare i fenomeni di lavoro sommerso in campo domiciliare, oggetto della presente ricerca.

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2 – Risultati e criticità dei progetti per l’emersione del lavoro sommerso nel campo del lavoro di cura domiciliare Il percorso della ricerca La ricerca ha indagato, a fronte dei mutati scenari, le strategie e le buone prassi che le amministrazioni pubbliche hanno adottato per promuovere e regolare il mercato dei servizi alla persona e contemporaneamente per contrastare i fenomeni di lavoro precario e sommerso che lo caratterizzano. La ricerca indaga come e in che misura le pubbliche amministrazioni:

• si sono poste il problema di offrire risposte domiciliari appropriate in chiave universale e non solo a chi versa in condizione di emarginazione ed esclusione;

• hanno affrontato, contestualmente all’estensione di servizi appropriati, i

problemi e i processi volti all’emersione e alla regolazione del lavoro sommerso presenti nelle prestazioni a domicilio;

• hanno coinvolto nel progetto di emersione, qualificazione, estensione dei

servizi domiciliari gli altri attori istituzionali e sociali, dando vita e/o rafforzando un sistema di governance in grado di valorizzare tutte le risorse presenti nel territorio;

• hanno promosso insieme ad una reale e concreta possibilità di scelta del

cittadino fra diverse prestazioni qualificate, anche le condizioni affinché i diretti interessati, le famiglie e i loro mondi vitali partecipino attivamente alle scelte con l’assunzione diretta di responsabilità.

La ricerca segnala le innovazioni prodotte, il radicamento delle stesse - ivi compresa l’indispensabile sostenibilità economica – e quanto le innovazioni hanno inciso nella rivisitazione complessiva dell’offerta pubblica/privata dei servizi e nella trasformazione della pubblica amministrazione.

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La scelta degli studi di caso Sono molteplici ed interessanti le esperienze e i progetti, promossi dalle pubbliche amministrazioni in questi ultimi anni, cui poteva fare riferimento la ricerca. In ragione di ciò la scelta di poche realtà da monitorare è stata ardua. I criteri che hanno guidato l’individuazione degli studi di caso, sono: - un criterio territoriale, tale da consentire la presenza di esperienze del Sud, del Nord e del centro Italia; - un criterio istituzionale, tale da consentire lo studio di progetti realizzati da Comuni (grandi e medi), da una Provincia e da una Regione, cui afferiscono compiti e funzioni diversi, ma tutti decisivi agli effetti dei risultati da conseguire nella materia presa in esame; - un criterio temporale, tale da consentire lo studio di progetti che hanno richiesto una elaborazione complessa ma la cui attuazione, già in corso, permetta di svolgere riflessioni e valutazioni sugli esiti concretamente prodotti. Gli studi caso così selezionati sono riferiti a:

- Comune di Caltagirone (CT) – Sicilia - Comune di Roma – Lazio - Provincia di Siena – Toscana - Regione Liguria - Liguria

Di seguito proponiamo alcune chiavi di lettura riferite ai singoli progetti, nella speranza di incuriosire il lettore, che comunque rimandiamo alle schede predisposte in termini più esaustivi per ogni studio di caso. Comune di Caltagirone L’esperienza di Caltagirone consente di dare una concreta risposta a chi pensa che solo nelle realtà più sviluppate è possibile costruire azioni per ampliare e qualificare il mercato dei servizi alla persona. Questa esperienza dimostra al pari, che l’innovazione della pubblica amministrazione è possibile anche in realtà problematiche. Lo testimoniano la capacità di connettere risorse provenienti da diverse fonti e di costruire politiche ed azioni integrate in un processo di miglioramenti successivi. E’ interessante rilevare come il finanziamento che ha consentito l’avvio della sperimentazione sia anch’esso un’innovazione nella realtà italiana. I nuovi servizi domiciliari e l’avvio dell’emersione del lavoro sommerso sono parte del progetto Urban Italia che nella prima fase è stato dedicato alla riqualificazione fisica della città e nella seconda fase ha investito sulle opportunità di lavoro e di servizi da offrire ai cittadini. A tal fine la famiglia, utente del servizio, è stata riconosciuta come impresa familiare in grado di attivare lavoro e, come tale, possibile destinataria di incentivi pubblici alla stregua delle imprese “tradizionali”. L’esperienza di Caltagirone consente infine di sfatare il luogo comune che il lavoro di assistenza domiciliare è appannaggio delle sole lavoratrici straniere e che se tutelato e qualificato non possa coinvolgere le donne italiane ed essere anche per loro fonte di nuove opportunità. Nell’arco di pochi mesi le operatrici che hanno chiesto di accedere al

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percorso per l’accreditamento alle prestazioni domiciliari sono pari a 1.008 unità. Dei 699 accreditati 690 sono di nazionalità italiana con una presenza di donne pari al 94,1%.

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Comune di Roma L’esperienza del Comune di Roma, realtà metropolitana per eccellenza, ci interpella sul nesso che necessariamente intercorre fra domande e bisogni sociali dei cittadini e politiche di qualificazione e sviluppo della città. Ci sottopone concretamente l’attivazione di una rete ampia di attori istituzionali e non, giacchè propone la costruzione delle azioni e delle misure che ci interessano, in un rapporto di scambio continuo con la realtà dei suoi Municipi e con le risorse comunitarie, associative, di partenariato sociale. Interviene per l’emersione del lavoro sommerso nel campo del lavoro di cura, proponendo percorsi, strumenti ed azioni volti a conseguire simultaneamente la qualità e l’appropriatezza dei servizi e delle prestazioni domiciliari. Incentiva in modo mirato le famiglie, vincolando il proprio contributo – pari a 1.200 euro/anno – alla regolarizzazione del lavoro e garantisce la continuità dell’intervento di cura anche in caso di assenza del collaboratore, quando questo partecipa a corsi di formazione. Con ciò promuove nel percorso di emersione la necessaria attenzione al processo di qualificazione dell’operatore/rice. Nel contempo consolida un rapporto di fiducia fra utenti del servizio e Istituzione, perché garantisce che la formazione che consentirà prestazioni più qualificate non inciderà sulla continuità assistenziale. L’esperienza del Comune di Roma inserisce l’offerta individuale e privata di servizi domiciliari, promossa e regolata dal pubblico, nelle politiche di welfare cittadino. Si consolida anche per questa via il mix pubblico/privato volto ad estendere ed articolare l’offerta di servizi alla persona. Provincia di Siena L’Amministrazione Provinciale di Siena è l’attore che promuove la sperimentazione per l’emersione del lavoro domiciliare di cura. Interviene con un progetto che evidenzia le competenze e le funzioni assegnate a questa istituzione: il coordinamento e il monitoraggio degli interventi sociali, il presidio delle dinamiche del mercato del lavoro, l’incontro della domanda e dell’offerta di lavoro, la formazione attinente alle esigenze di qualificazione delle attività economiche e sociali del territorio. Il progetto per l’emersione del lavoro sommerso nel campo del lavoro di cura agisce attraverso una politica a forte integrazione intersettoriale – interna all’amministrazione provinciale -. Nel contempo la Provincia di Siena valorizza il proprio ruolo Istituzionale promuovendo un iniziativa che supporta l’azione interistituzionale offrendo opportunità integrative all’intervento delle altre istituzioni. Con l’ampliamento e la diversificazione del modello di azione, con una progettazione che presenta a livello ideativo e pratico la capacità di connessione ed integrazione, l’intervento della Provincia di Siena migliora l’offerta che il pubblico offre ai cittadini. Al pari offre concrete esperienze al vaglio delle nuove strutture chiamate a regolare l’offerta di prestazioni e servizi domiciliari (Società della Salute) che potranno avvalersene per i loro programmi di azione futuri. Senza sottovalutare che con un impegno economico contenuto – 1.800 euro a posto di lavoro su base annua e per una media di 30 ore lavorative settimanali - riesce a dar vita a forme stabili e tutelate di lavoro.

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Regione Liguria

Fra le esperienze censite, quella ligure è la più organica e strutturata, attuata per più tempo e per fasi incrementali. Si veda l’ampiezza territoriale: si è passati da una sperimentazione iniziale che ha coinvolto aree dei 4 Comuni capoluogo, ad un coinvolgimento anche di piccoli e medi Comuni, fino a coinvolgimento di tutto il territorio regionale. Da misura sperimentale, a seguito dell’esame dei risultati e delle criticità, l’intervento per l’estensione delle prestazioni domiciliari e per l’emersione del lavoro sommerso è diventata un’azione inserita negli atti di programmazione regionale. Da normative ad hoc, l’esperienza ligure è passata alla legiferazione ordinaria anche con la definizione di una specifica figura professionale. Dalla formazione che utilizza i fondi europei previsti per l’inserimento lavorativo è passata ad un vero e proprio impianto formativo che consente di attivare a tappe successive la qualificazione delle operatrici e il loro riconoscimento professionale. Propone un modello a forte regia regionale che si avvale dell’apporto del governo locale e dell’intesa degli attori sociali. Offre l’incentivazione economica agli utenti del servizio domiciliare in termini vincolati e mirati alla regolazione del lavoro di cura prestato a domicilio. Considera tale incentivazione fra i progetti regionali a carattere socio sanitario finalizzati alla realizzazione di una rete integrata di servizi per la non autosufficienza. In coerenza con queste finalità le risorse attivate e messe a disposizione provengono al 50% dal settore sociale e per il restante 50% dal settore sanitario.

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Considerazioni conclusive sugli snodi preminenti emersi dagli studi di caso Nel mercato dei servizi domiciliari alla persona convivono due forme pattizie che regolano i rapporti fra famiglia/utente e assistente/collaboratore familiare. La finalità, comune ad ambedue le forme, è la ricerca di prestazioni con il maggior apporto qualitativo possibile e l’affermazione di reciproche convenienze nel rapporto che intercorre fra utente e collaboratore familiare. La prima forma – che chiameremo “fai da tè” - è di tipo prevalentemente quantitativo. E’ quella maggiormente in uso ed in grande espansione. Si basa sulla ricerca di una quantità di contatti ( rete informale e amicale, tam tam fra reti e comunità) che il potenziale utente attiva per garantirsi prestazioni il più possibile dignitose e basate su un rapporto di fiducia. Con lo stesso approccio e con le stesse finalità il collaboratore familiare ricerca opportunità di lavoro il più possibile remunerative e dignitose. La seconda forma – che avvia il circolo virtuoso dei diritti - è di tipo qualitativo. Afferma il discrimine della regolazione per coniugare il riconoscimento dei diritti di chi lavora e il diritto ad una prestazione qualificata del cittadino. La ricerca ha indagato le esperienze avviate dalle pubbliche amministrazioni che si rifanno a questa seconda impostazione. L’avvio virtuoso di processi innovativi avviene quando l’amministrazione pubblica sposta il baricentro della propria azione da individuo – bisogno–emergenza a comunità-benessere–sviluppo. Le esperienze analizzate ci portano a considerare che l’equilibrio fra le forme pattizie quantitative e qualitative si sposta a favore di quelle qualitative quando il pubblico adotta una modalità di intervento centrato sulla governance e sul welfare di comunità e non limita le sue funzioni alla sola erogazione diretta/indiretta di servizi. In altri termini i processi innovativi richiedono una progettazione fra i diversi soggetti istituzionali fortemente intersettoriale (con l’attivazione del settore sociale – sanitario – formativo – di avvio al lavoro). Nel contempo il processo innovativo richiede la promozione della partecipazione attiva dei cittadini e degli attori sociali, al fine di allargare e valorizzare le risorse progettuali, gestionali, economiche, disponibili nel territorio. La regolazione pubblica, adottata nei sistemi di governance, diventa la leva per una azione a “doppia e molteplice inclusione” - di risposta ai bisogni di cura, di lavoro qualificato, di crescita imprenditoriale – con misure che riconoscono e promuovono un sistema di reciproche convenienze. Fra le “convenienze” del pubblico ancora largamente in ombra è l’entità del recupero fiscale e contributivo, anche perché queste risorse sono entrate nazionali e comunque non espressamente “dedicate” a rinnovare ed alimentare i fondi destinati ai servizi sociali. Il sistema di finanziamento adottato per l’avvio delle esperienze di “doppia e molteplice inclusione” è in parte esterno alle istituzioni referenti (si vedano i contributi delle fondazioni e/o l’attivazione di fondi europei). Nelle esperienze in atto si rompono inoltre le separatezze e si avvia il coordinamento delle risorse finanziarie destinate alla diverse funzioni e competenze del pubblico. La leva utilizzata per avvicinare le famiglie e gli operatori – che operano all’interno di una relazione dai forti connotati individuali - è una forma di incentivo economico variamente modulato – che viene concesso solo a condizione che gli utenti e gli

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operatori aderiscano in termini vincolanti ai programmi di regolarizzazazione e qualificazione delle prestazioni domiciliari. Più arretrato – giacchè più complesso e arduo – si presenta invece l’avvio dell’inserimento di tali esperienze all’interno del sistema degli interventi e dei servizi promossi ed erogati dal pubblico. E’ infatti nell’articolazione di un offerta regolata, che la pubblica amministrazione potrebbe/dovrebbe centrare l’obiettivo di estendere l’offerta di servizi qualificati, la crescita dell’occupazione e delle imprese nel campo dei servizi alla persona. La comparazione fra le diverse esperienze oggetto della ricerca, ha evidenziato il successo delle iniziative nelle seguenti buone pratiche:

o quando la progettazione nasce dalla lettura della domanda - espressa, inespressa e latente – e non si limita alla sola analisi di servizi esistenti

o quando ricolloca l’azione pubblica ampliandone il senso - da erogatore di servizi a governo della comunità – e considera il benessere dei cittadini un “bene civico”

o quando l’azione pubblica integra obiettivi e competenze istituzionali (intersettorialità e collaborazione interistituzionale)

o quando coinvolge in un percorso di reciproche responsabilità gli attori del territorio che hanno interesse agli obiettivi che si promuovono (governance)

o quando l’istituzione si fa garante dei percorsi e dei processi che si attivano (programmazione, progettazione, controllo di qualità)

o quando al sostegno economico si associa alla indivisibilità dei diritti – nel nostro caso quando si coniuga qualità della prestazione sociale e qualità del lavoro

o quando si assume il carattere sistemico e si inserisce l’intervento all’interno di una rete di servizi tale da evidenziare l’articolazione delle opportunità e delle possibilità di scelta (nel nostro caso: possibilità di sostituzioni, opportunità per centri di sollievo, ricoveri diurni, rete di volontariato e di prossimità)

o quando ai servizi sociali e socio sanitari della domiciliarità si associano interventi di sostegno “leggeri” e di socializzazione

o quando il radicamento del progetto si afferma attraverso l’attivazione di governance istituzionale verticale e orizzontale (sussidiarietà compartecipata)

o quando le azioni trasformano l’opportunità di lavoro qualificato per pochi in una opportunità per molti (albo di accredito degli operatori sociali domiciliari, registro cittadino delle assistenti familiari)

o quando le risorse a disposizione sono frutto di una compartecipazione di più soggetti - comprese le famiglie in base al loro reddito - e la ricerca di tutte le risorse da attivare non si ferma ai soli riferimenti economici ma produce azioni che affermano l’assunzione di compiti e responsabilità di una molteplicità di attori

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A conclusione. Siamo di fronte ad esperienze che hanno in comune una progettualità intersettoriale e nelle quali sono connesse misure diverse e azioni di governance per realizzare obiettivi di “doppia e molteplice inclusione sociale”. Da ognuna di esse si possono trarre riflessioni e spunti per affermare un’interdipendenza delle azioni e degli attori più compiuta. In questa fase, un intervento nazionale d’intesa con la Conferenza Stato – Regioni - Città, sarebbe essenziale per rilanciare, sistematizzare ed estendere le buone prassi.

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I CASI DI STUDIO CITTA’ DI CALTAGIRONE Progetto “ Assegno servizio” Presentazione dell’esperienza La Città di Caltagirone ha maturato, negli ultimi decenni, una forte esperienza di innovazione nelle strategie di sviluppo locale. Avviate con il Patto territoriale Europeo e poi ancora con il PRUSST ed il Piano di recupero del Centro storico della città, le politiche prodotte hanno inciso significativamente anche sulle politiche urbane, in particolare ponendo l’accento attorno ai profili dell’integrazione fra i livelli economici, sociali ed amministrativi/istituzionali. Da ciò è scaturito il programma - URBAN II Città di Caltagirone - con l’obiettivo di dare continuità a una linea di azione strategica già tracciata e orientata ad interventi per il miglioramento delle condizioni di vita della popolazione residente, in grado di coniugare recupero e riqualificazione urbana con soluzioni gestionali per creare innovazione e occupazione. Il centro storico della città è divenuto così sede primaria di intervento giacchè presenta una serie di componenti di degrado edilizio ed ambientale, di problematiche sociali ed economiche, di carenze nell’offerta di servizi, che, se affrontate in modo organico, sono suscettibili di determinare benefici per l’innovazione e la qualità della vita dell’intera collettività cittadina. Il programma - URBAN II Città di Caltagirone - per la riqualificazione urbana individua l’esigenza di prestare particolare attenzione all’integrazione dei diversi profili, proponendo un approccio innovativo. Nel programma entrano infatti a pieno titolo le problematiche sociali ed i diritti di cittadinanza, ovvero in quali condizioni e con quali diritti nascono, crescono, vivono e invecchiano i suoi abitanti. La città per affermare il suo sviluppo sostenibile non delega alle famiglie i compiti e le responsabilità che attengono alla riproduzione sociale, bensì li assume come obiettivo strategico per la sua riqualificazione. Più precisamente la valorizzazione delle risorse umane, la prevenzione e il recupero delle condizioni di marginalità della popolazione, sono individuate come asse di intervento. L’assunto a cui ci si ispira è quello di coniugare la sperimentazione di forme di sostegno alla famiglia ed alla persona con la creazione di nuova occupazione, per trasformare prestazioni e servizi sociali da onere di spesa in occasione di sviluppo economico. L’azione realizzata - l’istituzione dell’assegno di servizio in base all’art.17 della legge 328/2000 - offre, in via sperimentale, forme di sostegno alle famiglie per l’acquisto di prestazioni sociali, a carattere domiciliare. Presupposto essenziale è di porre l’utente finale nelle migliori condizioni per garantirsi prestazioni adeguate alle proprie esigenze. Questo meccanismo punta a garantire il gradimento da parte del cittadino/utente e, contemporaneamente, a favorire – in un sistema certificato dalla pubblica amministrazione locale – la crescita di un sistema di imprese private nel settore dei servizi sociali in grado di corrispondere ad una domanda in espansione e sempre più articolata.

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Alla famiglia è attribuita una specifica rilevanza non solo come utilizzatrice di prestazioni. La famiglia utente del servizio è riconosciuta come impresa familiare in grado di attivare lavoro e, come tale, possibile destinataria di incentivi pubblici alla stregua delle imprese “tradizionali”. Il quadro normativo attuale consente infatti di sostenere l’assimilabilità della famiglia all’impresa familiare in quanto entrambe perseguono obiettivi di assistenza e di solidarietà. La famiglia non è ovviamente un imprenditore in senso proprio, è tuttavia possibile motivarne la rilevanza economica dei comportamenti. Essa può infatti istituire rapporti di lavoro per l’assistenza domiciliare e, per questo, essere destinataria di alcuni istituti tipici dell’impresa. Il problema affrontato Nel programma URBAN II sono così descritte le problematiche e le criticità che si intendono affrontare. La città di Caltagirone pur registrando negli ultimi anni significative inversioni di tendenza in termini di recupero urbano e di riqualificazione delle sue funzioni economiche e sociali è ancora segnata da un forti squilibri. I punti di criticità sono: la scarsa quantità e qualità dei servizi sociali, le condizioni di degrado ambientale ed abitativo (in particolare nell’area del centro antico), i livelli di bassa scolarizzazione e di alta disoccupazione, una concentrazione di fasce di marginalità sociale a rischio (in particolare fra la popolazione anziana, i giovani e gli immigrati occupati in prevalenza nel settore agricolo e chiamati ad alimentare l’economia sommersa). La popolazione del comune ammonta a poco più di 39.000 abitanti, insediata in una struttura urbana collinare, tipica della Sicilia interna e, come tale caratterizzata da realtà urbane, isolate, con una difficile mobilità nel territorio, causata da un disagiato impianto viario e dalla carenza di servizi atti alla mobilità. L’assottigliarsi dei nuclei familiari fa da contraltare all’aumento dell’aspettativa di vita della popolazione, alla crescita dei fenomeni legati alla non autosufficienza, in linea con le tendenze nazionali. Alle modificazioni prodotte nel tessuto sociale dall’invecchiamento della popolazione si associano i processi che più complessivamente investono le famiglie, con l’accrescersi della scomposizione dei nuclei familiari, dei fenomeni legati al disagio giovanile e adulto, alle fragilità economiche e/o sociali che spesso si ripercuotono sui minori fino al punto di ricorrere a forme di allontanamento. L’istituzionalizzazione è infatti consistente, rivolta a minori ed adulti in particolare, meno significativa per quanto riguarda gli anziani. Gli anziani accedono al ricovero in struttura per mancanza di alternative. E, tuttavia, come dimostrano le domande presentate in Comune, i posti in struttura non sono sufficienti neppure per far fronte ai casi di emergenza. Si aggiunga che il ricovero in struttura, presenta criticità anche sul versante economico. Questa tipologia di intervento sociale, drena infatti una consistente parte delle risorse destinate dal Comune agli interventi sociale. Si consolida così un circuito perverso. L’assenza di servizi appropriati determina il ricovero in struttura. Le risorse così destinate, non sono più disponibili per articolare ed ampliare l’offerta con servizi e prestazioni appropriate.

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La descrizione delle problematicità si sofferma poi sui dati occupazionali. L’assetto della popolazione è fortemente segnato da alti tassi di popolazione disoccupata e non disponibile al lavoro. In generale è segnalato un diffuso basso livello occupazionale a cui si associano quote consistenti di lavoro nero e sommerso. Quest’ultimo elemento segnatamente riferito non solo al lavoro stagionale agricolo ma anche alle prestazioni assistenziali domiciliari. E’ presente altresì una critica dispersione scolastica ed una aspettativa delle giovani generazioni che mal si concilia con la vocazione economica che caratterizza il territorio. In questo quadro di problematicità si innesta la proposta dell’assegno di servizio. Offrire alle famiglie – a tutte, non solo quelle disagiate – una incentivazione mirata, vincolata all’acquisto di prestazioni domiciliari e alla regolarizzazione degli operatori familiari. L’incentivazione è graduata sulla base del reddito e le famiglie in condizione più agiata contribuiscono fino al 50% del costo della prestazione domiciliare. Il pubblico non distribuisce solo le risorse economiche in termini mirati e vincolati, ma si fa promotore e garante del rispetto delle tutele di chi lavora e delle competenze professionali affinché le prestazioni domiciliari siano appropriate. Così la proposta dell’assegno servizi diventa occasione per opportunità di lavoro qualificato e contemporaneamente risposta appropriata ai bisogni assistenziali della popolazione. Il contesto normativo Il primo riferimento già richiamato è alla legge 328/2000 “Per la realizzazione di un sistema integrato di interventi e di servizi sociali” ed in particolare all’art.17 che istituisce i titoli per l’acquisto di servizio. Al pari l’assegno servizi fa riferimento al DPRS del 4/2/02 “Linee guida per l’attuazione del piano socio sanitario della Regione Siciliana”. La progettazione è stata costruita in base al programma “URBAN II ITALIA - Città di Caltagirone” Complemento di Programmazione “ I luoghi dell’arte, dell’incontro, del lavoro, dell’innovazione”. Nell’Asse 2) “Degrado sociale e marginalità” è proposto l’intervento nel campo delle politiche sociali al fine di migliorare le condizioni della domanda e dell’offerta di servizi sociali domiciliari per la cura delle persone anziane e dei minori. La progettazione è sottoscritta con apposito Accordo di Programma con il Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti. A questa progettazione si sono successivamente aggiunte: - l’elaborazione del Piano di Zona che vede il Comune di Caltagirone capofila degli altri 8 Comuni che compongono il Distretto; - il progetto elaborato dall’Agenzia di Sviluppo Integrato in base al Programma aggiuntivo PTO Calatino Simeto Sud. Tale progetto coinvolge oltre al Comune di Caltagirone, gli altri 14 Comuni della zona, in una sperimentazione finalizzata all’emersione del lavoro ed alla qualificazione delle prestazioni sociali domiciliari, per i cittadini e le famiglie dell’intero territorio.

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Gli attori L’iniziativa è stata promossa dall’Amministrazione del Comune di Caltagirone e coordinata dall’Assessorato alle Politiche Sociali. L’elaborazione del progetto ha coinvolto gli attori sociali del territorio: organizzazioni sindacali, sociali, di categoria, referenti di associazioni sociali e di volontariato. La predisposizione del progetto esecutivo ha visto la sottoscrizione di accordi e convenzioni, con diversi soggetti. Oggetto degli accordi è stata la definizione dei criteri della sperimentazione, delle convenzioni, la definizione delle modalità e degli ambiti di collaborazione. Con le organizzazioni sindacali confederali e dei pensionati, il Comune ha sottoscritto un Protocollo d’intesa che disciplina le prestazioni sociali domiciliari attivate con la sperimentazione ( sfera di applicazione, risorse impegnate, criteri di accesso per i cittadini, durata della sperimentazione, profili professionali, compensi e modalità retributive per gli operatori). Si è sottoscritto altresì un Protocollo d’intesa con il Centro per l’impiego e la struttura provinciale preposta ai servizi per il lavoro (SUPL di Catania). Tale protocollo prevede la costituzione di un gruppo di lavoro preposto alla valutazione e certificazione degli operatori che richiedono l’iscrizione all’Albo di accredito. Il gruppo di lavoro individua anche i moduli di formazione necessari per colmare e conseguire le competenze necessarie. Con l’Istituto Statale comprensivo di Caltagirone - Centro per l’educazione degli adulti - si è sottoscritto un protocollo per definire, in collaborazione con il Centro per l’impiego e il Comune, i percorsi formativi e per gestire la formazione. Con un Istituto di Credito di Caltagirone si è sottoscritta una convenzione che definisce le modalità di uso delle risorse finanziarie ed assegna alla banca il compito del disbrigo delle pratiche finanziarie per semplificare il rapporto fra utente del servizio e operatore assistenziale. Tutti gli atti sottoscritti sono stati oggetto di specifiche delibere della Giunta Comunale. Un bando pubblico ha selezionato il soggetto cui affidare il servizio per la gestione di tutte le incombenze burocratiche che le famiglie sono chiamate ad evadere attivando contratti di collaborazione familiare. Metodologie Di progetto. La progettazione esecutiva ha richiesto il coinvolgimento di specifiche competenze tecniche, interne ed esterne l’amministrazione, nonché la partecipazione attiva dei diversi attori sociali del territorio. Ampia ed articolata è stata l’utilizzazione di strumenti di comunicazione per diffondere e sensibilizzare il contesto sociale al progetto e alle sue finalità. Il progetto di fattibilità è stato costruito con l’apporto della struttura comunale. Una ricerca di secondo livello ha permesso di dare sistematicità ai diversi elementi di conoscenza e di evoluzione del territorio; le interviste a interlocutori privilegiati hanno permesso una conoscenza delle dinamiche in corso e di poter sondare la disponibilità al loro coinvolgimento. Per gli obiettivi posti a base della sperimentazione (qualificare ed ampliare le prestazioni sociali domiciliari, fare emergere le forme di lavoro in nero e sommerso, incentivare le famiglie ad acquistare prestazioni in un mercato accreditato di qualità sociale) e per le

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caratteristiche del finanziamento europeo che obbligano al cofinanziamento, l’incentivazione mirata all’acquisto di prestazioni domiciliari è stata pari al 50%. Il Comune ha fornito il 50% delle risorse alle famiglie in condizioni di particolare criticità economica, affinché anch’esse potessero accedere alla sperimentazione. La forma di accredito degli operatori è stato articolato in un albo per prestazioni svolte da operatori singoli e in un albo per i servizi svolti da forme organizzate (cooperative, imprese sociali) Tale scelta è funzionale all’attivazione di competenze professionali semplici e/o complesse, in grado di rispondere a diverse tipologia di utenza. Di intervento. Gli accordi sottoscritti con diversi attori del territorio hanno permesso la costruzione di una esperienza condivisa che ha facilitato il rapporto con famiglie e potenziali operatori. Un modello di accoglienza basato sulla disponibilità, sulla fiducia costruita nel tempo ed il ruolo di facilitatori assunto dagli attori sociali, ha avvicinato alla sperimentazione tanti soggetti che l’amministrazione pubblica non aveva mai intercettato in precedenza. Le procedure per la gestione dell’intervento sono state tutte formalizzate e verificate prima dell’attivazione. Dai criteri di accesso, all’incentivazione per i richiedenti delle prestazioni, allo snellimento della gestione burocratica, alla procedura per la selezione, la formazione e l’accredito del rapporto di lavoro. Trattandosi di una sperimentazione particolarmente innovativa l’amministrazione pubblica ha mantenuto una gestione operativa fortemente accentrata per essere in grado di verificare costantemente gli esiti ed apportare, se del caso, correttivi in itinere. Il modello operativo

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Il processo viene costantemente monitorato per i flussi economici, la gestione dei rapporti di lavoro, l’albo degli operatori, gli albi delle famiglie. Carenti sono ancora gli strumenti per una lettura d’insieme della sperimentazione. Manca infatti la connessione delle singole banche dati per una più attenta lettura dei profili dei soggetti che partecipano alla sperimentazione e per rilevare ed elaborare in termini più esaustivi gli esiti. Di modello. La sperimentazione è avviata da troppo poco tempo, parti della progettazione sono ancora in via di affinamento, per definire un modello compiuto. Si possono invece già tratteggiare alcuni indirizzi di successo.

1. Una precisa assunzione politica dell’azione da implementare e degli obiettivi che si prefigge, supportata da una analisi probante.

2. Un governo della sperimentazione a “regia” pubblica accompagnata da un attento monitoraggio gestionale.

3. Una condivisione del processo e dell’azione che ha coinvolto gli attori sociali del territorio, in modo ampio, promuovendone la partecipazione attiva al buon esito della sperimentazione.

4. La costruzione di un patto di cittadinanza, attraverso la condivisione delle regole e l’assunzione di responsabilità, con i soggetti che hanno aderito alla sperimentazione: persone e famiglie che intendono usufruirne, operatori che richiedono di aderire all’albo di accredito.

5. Connessione ed interdipendenza delle politiche e delle azioni per l’inclusione sociale.

6. Avvio della riconversione dei fondi destinati all’assistenzialismo e costruzione di una offerta più appropriata che consente l’attrazione di nuove risorse

7. Avvio di un sistema virtuoso in cui si affermano reciproche convenienze per tutti gli attori in campo, superiori di quelle a cui ciascuno potrebbe aspirare se agisse da solo

8. Avvio di un processo in grado di generare e alimentare successivi risultati e aprire processi di miglioramento più pervasivi

Risorse La tipologia delle risorse utilizzate:

• le risorse messe a disposizione dal programma URBAN Italia sono pari al 50% • le famiglie destinatarie dell’intervento contribuiscono per il restante 50% • gli utenti e le famiglie in situazione di criticità economica e reddituale hanno

ricevuto dal Comune la loro quota del 50% Si tratta di un intervento particolarmente innovativo anche sul versante economico per l’entità della compartecipazione dei soggetti di domanda. Altre risorse per alimentare la sperimentazione sono state reperite dai fondi previsti dal Piano di Zona nel quale era specificatamente previsto il potenziamento degli interventi domiciliari con l’erogazione dell’assegno di servizio. Nuove risorse sono previste nella progettazione predisposta dall’Agenzia di Sviluppo Integrato Calatino Simeto Sud per rafforzare la sperimentazione e specificatamente destinate a promuovere l’emersione delle forme di lavoro svolte da operatori singoli.

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Quota URBAN per la sperimentazione 852.153,88 Quota delle famiglie 852.153,88 Quota Piano di Zona 28.800 + 28.8006 57.600,00 Quota Agenzia Sviluppo Integrato7 80.000,00 Queste risorse sono state integrate con quelle provenienti dalla riconversione della spesa sociale (dedicata ai trasferimenti economici) che il Comune ha attuato in sede di definizione del nuovo bilancio 2006. Risultati La Sperimentazione ha avuto concreto inizio dall’aprile 2005, al termine della prima fase istruttoria, con la pubblicazione dei primi elenchi di famiglie beneficiarie e di operatori accreditati Dal 17 novembre 2005 è iniziata la sottoscrizione dei contratti per l’attivazione delle prestazioni svolte dai singoli operatori. Numero domande x utenze 1149 Numero domande ammesse (al 30/3/2006) 1123 Attivazione contratti (al 30/3/2006) Con operatori singoli 332 Con cooperative sociali 5988 Totale contratti

930

Le famiglie che hanno chiesto di interrompere il contratto stipulato sono state n. 75 Operatori (al 30/3/2006) Richieste di accreditamento 1008 Esclusi per mancanza dei requisiti 31 Partecipanti alla formazione 977 Esclusi per scarsa formazione 278 Totale non accreditati 309 Accreditati 699 6 Si tratta di somme che il Piano di Zona destina alla sperimentazione dell’assegno servizi in due annualità. Il riferimento economico è alle quote destinate al solo Comune di Caltagirone. Si segnala che a questa sperimentazione, con ulteriori destinazione di risorse, hanno aderito gli altri 8 Comuni che fanno parte del PdZ . 7 Si tratta della parte economica destinata al Comune di Caltagirone per la sperimentazione . 8 Le cooperative coinvolte sono 2 per complessivi 598 contratti

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Operatore accreditati per profilo professionale9 A Supporto domestico 544 B Igiene e cura della persona 217 B Attività sociali 298 B Accompagnamento 295 C Recupero scolastico 241 D Educativa domiciliare 26 D Infermieri professionali 2 Caratteristiche degli operatori accreditati per genere, età, nazionalità con % sul totale (699) GENERE

ETA’

NAZIONALITA’

M

F

18/24

25/34

35/44

45/54

55/oltre

ITALIANA

U.E.

EXTRA UE

41

658

78

221

250

134

16

690

1

8

5,9

94,1

11,2

31,5

35,8

19,2

2,3

98,7

0,1

1,2

Caratteristiche degli operatori accreditati per titolo di studio, per condizione lavorativa ed attività professionale precedente con % sul totale (699) TITOLO DI STUDIO

ATTIVITA’ PROFESSIONALE PRECEDENTE

Senza titolo

Media inferiore

Media infer. e qualifica

Media super.

Laurea

IN REGOLA % su 579

NON IN REGOLA % su 579

Di cui n ambito sociale domiciliare

59

310

84

218

28

167

412

461

8,4

44,4

12,0

31,2

4,0

29,8

71,16

65,95

Le famiglie per profilo professionale richiesto (sulle prime 602 richieste) Tipologia N. richieste % sul tott delle richieste Anziani 337 56.0 Nuclei familiari 65 10,8 Nuclei con H 40 6,6 Minori con H 42 7,0 Minori 118 19,6

9 Ogni operatore in base alle competenze possedute al termine del percorso di accreditamento ha avuto la possibilità di dichiarare la propria disponibilità all’inserimento in più livelli/mansioni. Per questo la somma complessiva degli operatori per profilo è superiore al numero di persone accreditate.

275

Cambiamento La sperimentazione ancora in corso e attiva da non molto tempo permette considerazioni ancora parziali. Un primo risultato si può già evidenziare. Il bilancio del settore sociale comunale è stato completamente riconsiderato alla luce dell’esperienza in corso, del riscontro positivo avuto rispetto le aspettative espresse sui cittadini. In particolare la riconversione del settore sociale ha riguardato: - una attenta disamina di tutti i casi di istituzionalizzazione, in particolare quelli rivolti

ai minori, che ha permesso di riconvertire gli interventi a favore della domiciliarità. Stessa metodologia ha riguardato i contributi economici a favore degli incapienti a cui sono stati proposti percorsi di accompagnamento per facilitare l’indipendenza economica.

- una prima lettura dei risultati conseguiti dalla sperimentazione ha portato a considerare altre forme di finanziarie attivabili. A partire, ad esempio dalla ricerca di fondi destinati all’occupazione femminile e all’avvio di imprese femminili, dai finanziamenti concessi per la conciliabilità fra tempi di vita e di lavoro.

- una parte degli investimenti destinati dal Comune al sociale, è stata finalizzata alla costruzione di un servizio per la relazione con la cittadinanza. Uno specifico Ufficio di cittadinanza - Cittadini responsabili, per una città comunità - per favorire il dialogo, l’accompagno dei soggetti fragili, la promozione di forme di cittadinanza attiva per valorizzazione le risorse di cui i cittadini sono depositari.

276

I CASI DI STUDIO COMUNE DI ROMA Progetto “ Insieme si può” Presentazione dell’esperienza L’Amministrazione comunale di Roma adottando il Piano Regolatore Sociale della Città ha deciso di leggere le politiche di sviluppo assumendo il punto di vista del bisogno e della domanda sociale. Con questa lettura si è disegnato un welfare urbano nel quale l’asse portante è un federalismo solidale che disegna Roma come città delle reti sociali. Il PRS è lo strumento per costruire un sistema integrato di interventi e servizi sociali che si alimenta nello scambio continuo con i 19 Municipi della città, osservatorio privilegiato delle dinamiche sociali e degli attori del welfare municipale. L’impianto persegue la costruzione continua di interventi e servizi con il miglior equilibrio possibile fra dimensione individuale, comunitaria e sociale. La cittadinanza attiva e il partenariato sociale sono le chiavi per personalizzare la risposta ai bisogni, per valorizzare la trama concreta delle dimensioni familiari e informali. Le ragioni a base della scelta Il lavoro di cura svolto all’interno di relazioni familiari ed amicali, che non emerge come domanda di lavoro e servizi, sta subendo grandi trasformazioni legate ai nuovi modi di produrre e di vivere. I cambiamenti sono tali da far affiorare una domanda sociale che chiede non già sostituzione, ma aiuto e sostegno nel governo dei nodi che oggi caratterizzano i compiti della riproduzione sociale. Oggi infatti i bisogni di cura diventano domanda sociale non solo in caso di mancanza o per rottura delle relazioni familiari ma sempre più spesso per la specializzazione richiesta all’intervento sociale, o perché l’impegno richiesto è troppo assorbente e incompatibile con altri impegni familiari e lavorativi o con i legittimi desideri e progetti di libertà personale. Queste nuove caratteristiche della domanda, rappresentano evoluzioni di lungo periodo con le quali deve confrontarsi il sistema di welfare, costruendo una capacità di accompagnare i processi nella loro evoluzione. Particolare attenzione deve essere prestata ai processi legati ai bisogni di cura che le maggiori aspettative di vita determinano e che stanno alimentando buona parte della crescente e irreversibile domanda sociale. Processi che debbono coniugare aspettative di autonomia al prolungarsi del progetto di vita. L’aspettativa delle persone anziane muta e si evolve, rifiuta l’istituzionalizzazione, l’abbandono del proprio contesto abitativo, non ama le “intrusioni” all’interno del governo della sfera personale. Per aderire agli specifici desiderata che ciascun soggetto presenta debbono essere adottate risposte caratterizzate da alta flessibilità e capacità adattiva e la soluzione che si prefigura come la più corrispondente è quella del ricorso ad una collaborazione familiare con compiti di assistenza alla persona. Accanto ed insieme a queste motivazioni altre si affiancano.

277

Al mutamento della domanda non corrisponde l’evoluzione dell’offerta di servizi da parte del mercato. I privati non sono in grado di rispondere con la necessaria qualità alle prestazioni domiciliari che richiedono contenuti professionali polivalenti (lavoro domestico, compagnia e cura della persona, disbrigo pratiche, somministrazione medicinali…) Il sistema di welfare istituzionale, non solo per ragioni economiche ma anche a causa di una protratta carenza di investimenti sull’innovazione, che ha prodotto limiti nelle strategie di intervento e nella qualità dell’offerta, non è in grado né in termini quantitativi, né qualitativi, di far fronte alla domanda esponenziale che oggi si affaccia (e destinata solo ad aumentare). Il problema affrontato Con il progetto “Insieme si può” l’assessorato alle politiche sociali e alla promozione della salute, insieme a quello delle politiche del lavoro, hanno voluto affrontare prioritariamente due obiettivi generali. Creare un mercato dei servizi capace di integrare nel welfare anche reti sociali e segmenti dell’offerta privata. A questo fine è istituito un sistema di accreditamento per gli operatori fondato su regolarizzazione, qualificazione, emersione dal sommerso. Rispondere prioritariamente ai soggetti più fragili che ancora non trovano una risposta ai loro bisogni di cura da parte dell’istituzione pubblica. A questo fine è previsto un contributo economico per l’accesso delle famiglie più fragili ad una offerta regolare e qualificata.

Gli obiettivi perseguiti 1) Politiche del lavoro: emersione e regolarizzazione del lavoro sommerso, sviluppo

occupazionale, crescita di un mercato privato dei lavori di cura qualificato e affidabile.

2) Politiche di welfare: inserimento nella sfera del welfare mix locale a regia pubblica dell’offerta individuale e privata di prestazioni domiciliari che risponde a bisogni essenziali di cura rientranti nella dimensione primaria dei diritti di cittadinanza.

Le finalità progettuali - Offrire un sostegno economico agli anziani ultrasessantacinquenni, non

autosufficienti, vincolato al pagamento dei contributi INPS dell’assistente familiare, per il periodo di un anno

- Sostenere con il pagamento dei contributi INPS il processo di regolarizzazione dei lavoratori stranieri impegnati nei lavori di cura domestici introdotto dalla legge 189/01

- Promuovere la qualità del lavoro di cura domestico con la formazione degli assistenti familiari

- Migliorare le opportunità di inserimento nel mercato del lavoro degli assistenti familiari con la sperimentazione di un registro cittadino e con la formazione.

Gli obiettivi operativi individuati

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- il coinvolgimento di 200 anziani ultrasessantacinquenni non autosufficienti - le richieste di accesso valutate da una equipe interdisciplinare dipartimentale (per

la verifica del livello di non autosufficienza e per la valutazione della condizione ISEE)

- le informazioni fornite da un Ufficio centrale di coordinamento predisposto ad hoc, l’attivazione di un call center e di un sito internet

- la realizzazione del bilancio sociale dell’esperienza - la predisposizione di linee guida per la sperimentazione del Registro Cittadino

degli Assistenti Familiari per Anziani - un contributo economico massimo da erogare per la copertura contributiva del

rapporto di lavoro fra anziano e assistente pari a € 450 a trimestre e per 1 anno. Il contesto normativo La progettazione è stata assunta attraverso la predisposizione di idonea delibera di giunta. Gli atti sono stati supportati dagli accordi sottoscritti con gli attori sociali, il volontariato ed in raccordo con i Municipi. La delibera in oggetto scaturisce dalla riorganizzazione dei Servizi alla Persona posta in essere dall’Amministrazione comunale. Ciò a significare che il progetto in oggetto ha carattere sperimentale per verificarne gli esiti, ma è stata ideato come parte organica di un processo complessivo che pone l’accento sulle persone, sul sostegno al loro progetto di vita, e che le risorse attivate sono locali. Gli attori La “regia” generale ed il coordinamento operativo sono stati assunti dal Comune di Roma e nella fattispecie dal V Dipartimento, Assessorato alle Politiche Sociali e Promozione della Salute, con l’affiancamento dell’Assessorato alle Politiche del Lavoro. Con la sottoscrizione di un protocollo di intesa con le Organizzazioni sindacali di Roma e del Lazio (Cgil-Cisl-Uil) si sono definiti gli obiettivi generali della sperimentazione e la fonte delle risorse da utilizzare. Il Protocollo è servito inoltre per costituire una commissione tecnica permanente a cui affidare il monitoraggio della sperimentazione. Per la fase esecutiva si sono coinvolti:

- Fondazione Santi, preposta ad elaborare e strutturare corsi sperimentali di formazione per assistenti familiari nonchè ad analizzare e valutare le dimensioni e le caratteristiche dell’assistenza familiare a Roma;

- ATI Acisel, Arciconfraternita, Vitus Pontemammolo, Auser, per la gestione delle pratiche inerenti il rapporto economico tra beneficiario ed assistente e per curare i rapporti con Inps ed Inail. A questi soggetti è stato altresì assegnato il compito di individuare le condizioni per redarre protocolli di intesa con le cooperative accreditate chiamate a garantire la continuità assistenziale in caso di assenza dell’assistente familiare.

- Auser preposta a seguire la comunicazione, la diffusione delle informazioni e la sensibilizzazione della comunità anche con seminari concordati con il dipartimento

- Tutte le organizzazioni fin qui richiamate collaboreranno alla elaborazione ed alla gestione del Registro Cittadino

279

Metodologia La sperimentazione è stata strutturata in ogni sua fase con l’obiettivo di giungere alla definizione di un modello di intervento sistemico ed integrato a livello cittadino, attraverso l’organizzazione di un servizio flessibile, razionale ed efficiente, in grado di rispondere al bisogno di assistenza familiare della comunità. La progettazione è il frutto dell’elaborazione del Dipartimento V e del successivo coinvolgimento dei Municipi, e dei livelli operativi necessari all’esecutività del progetto (ragioneria, personale, comunicazione, lavoro). Organizzazioni sindacali, parti sociali sono i componenti del Tavolo di Condivisione Sociale preposto alla verifica degli esiti e all’evoluzione del progetto. La strategia progettuale assunta è stata definita “strategia progettuale aperta”. Gli obiettivi progettuali sono assunti come orientamenti che sorreggono l’azione. Gli obiettivi posti a base del progetto posso a fine sperimentazione discostarsi e cambiare, soprattutto perché saranno posti al vaglio dell’ambiente esterno nel corso dell’azione progettuale. Mancano a oggi informazioni esaustive che potranno essere acquisite solo durante lo svolgimento della sperimentazione. Risorse Le risorse utilizzate sono state reperite all’interno del fondo dedicato agli anziani non autosufficienti del V Dipartimento (Euro 973.604,80) e a cui si sono aggiunte le risorse messe a disposizione dalla Fondazione Viti e quelle della previdenza Inpdap (quest’ultime espressamente riservate ai propri assistiti). Con queste risorse l’Amministrazione ha dato vita ad un “Fondo di compartecipazione” mirato al pagamento della quota contributiva posta a carico della persona anziana che attiva un rapporto di lavoro con l’assistente familiare. L’esperienza maturata ha permesso di valutare la sostenibilità del progetto anche dal punto di vista economico. In ragione di ciò si sono prefigurate due piste, non certo in antitesi tra loro ma entrambe pensate come possibili ricadute per passare dalla sperimentazione ad un azione stabile. La prima pista sancisce l’inserimento dell’intervento all’interno delle azioni previste dal PRS. A tal fine sarebbe necessario una precisa scelta del Dipartimento V in termini finanziari per garantire la copertura economica. La seconda pista propone un percorso per la definizione di un “Plurifondo” alimentato da risorse pubbliche e private (Fondazioni bancarie, Fondazioni private, sponsor, ecc.) tali da garantire il mantenimento e lo sviluppo del progetto. Risultati La sperimentazione è iniziata a fine 2004 ed è ancora in corso. A fine 2005 si sono raccolti i primi risultati utili a verificarne l’efficacia e il possibile passaggio da progetto sperimentale a servizio istituzionalmente consolidato.

280

Quello che è mancato ma che si sta tentando di recuperare è il rapporto con altre Istituzioni che hanno competenza su aspetti che interagiscono con la sperimentazione. Ci si riferisce alla Regione, competente per la definizione della figura di assistente familiare e alla Provincia titolare delle funzioni afferenti al mercato del lavoro e alle attività formative. Un’altro tentativo in atto è rivolto alle ASL che devono misurarsi con problematiche analoghe a quelle affrontate nella sperimentazione. In particolare le ASL suggeriscono nell’assistenza domiciliare di utilizzare le cosiddette badanti per le funzioni non sanitarie, ma ciò avviene senza regole e/o controlli.

I risultati in cifre (Settembre 2004 – Ottobre 2005 ) Domande pervenute da parte degli anziani

DOMANDE AMMESSE 219 DOMANDE NON AMMESSE per mancanza di requisiti 43 RINUNCIA E DECESSI 17 TOTALE DOMANDE PERVENUTE 279

Contributi pagati ad ottobre 2005

€ 157.405,72 ( media a utente: 718,744)

La provenienza degli anziani è da tutti i Municipi anche se con significative differenze fra Municipio e Municipio. CHI ACCEDE AL CONTRIBUTO E AL SERVIZIO

UOMINI 46 (21%) DONNE 173 (79%)

ANZIANI PER FASCIA DI ETA’ Da 65 a 70 anni 12 Da 71 a 80 anni 59 Da 81 a 90 anni 91 Da 91 a 100 anni 55 Oltre i 100 anni 2 TOTALE 219 ANZIANI PER FASCIA DI REDDITO (totale e %) Da 0 a 6000 euro 53 24 Da 6.001 a 12.000 euro 54 25 Da 12.001 a 18.000 euro 42 19 Da 18.001 a 24.000 euro 16 7 Da 24.001 a 30.000 euro 19 9 Da 30.001 a 36.000 euro 8 4 Oltre 36.000 euro 27 12 TOTALE 219 100

281

ASSISTENTI FAMILIARI PER SESSO

UOMINI 116 (13%) DONNE 776 (87%) TOTALE 892

DOMANDE PRESENTATE PER TIPOLOGIA DI RICHIESTA

Domande di partecipazione (formazione + contributi + sostituzioni) Presentate tramite la richiesta dell’anziano

279

Domande di partecipazione alla formazione (del richiedente) 465 Domande di iscrizione al Registro 363

DOMANDE PER PAESE DI PROVENIENZA

Africa 82 9% America Latina 373 42% Asia 30 3% Europa dell’Est 265 30% Italia 142 16% Totale 892 100%

ASSISTENTI FAMILIARI PER FASCE DI ETA’

Da 18 a 30 anni 115 13% Da 31 a 40 anni 270 30 % Da 41 a 50 anni 321 36 % Da51 a 60 anni 166 19 % Oltre i 60 anni 20 2 % Totale 892 100 %

Dati su servizi e interventi rivolti alla popolazione anziana Anni 2001-2002-2003-2004 2001 2002 2003 2004 Incremento

2004/2001 %Ass. domiciliare 3.374 3.414 3.852 4.184 24,01 Dimissioni protette 0 0 88 449 410,23 Centri diurni anziani fragili 1.017 996 1.091 1.258 23,70 Centri diurni Alzheimer 70 179 252 260,00 Assistenti familiari 0 0 0 127 100,00 Pasti a domicilio 0 40 75 141 252,50 Teleassistenza e telesoccorso 79 1.000 2.906 3.734 4.626,58 Assistenza economica 3.437 3.283 3.144 3.218 -6,37 Emergenza estate 0 100 156 223 123,00 Ass. leggera/buon vicinato 500 700 1.691 5.531 1.006,20 TOTALE

8.047

9.603

13.182

19.117

127,39

282

Interventi rivolti alla residenzialità in case di riposo e Rsa 2001 2002 2003 2004 Incremento

2004/2001 %Contributi rette case riposo 1.017 1.166 1.136 1.046 2,85 Case riposo comunali 261 339 292 312 19,54 RSA 1.100 1.100 1.100 1.150 4,55 Totale 2.378 2.605 2.528 2.508 I contributi totali rivolti alla residenzialità rappresentano l’1,7% degli interventi e servizi complessivi erogati annualmente (2004) Attività di socializzazione e interventi di inclusione sociale 2001 2002 2003 2004 Incremento

2004/2001 Volontariato civico 500 2.000 2.200 2.500 400,00 Soggiorni estivi e punti blu 10.965 11.397 12.287 14.712 34,17 Attività motoria e sportiva 270 350 380 910 237,04 Borse studio e formaz over 65

640 1320 3.067 1.580 19,70

Attività culturali/ricreative 4.730 7.220 12.323 21.252 349,30 Centri sociali anziani 78.889 82.162 81.303 82.534 4,62 Totale 95.994 104.449 111.560 123.488 Fonte: Dati su servizi e interventi rivolti alla popolazione anziana anni 2001-2004 – V Dipartimento – Comune di Roma

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I CASI DI STUDIO AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI SIENA Progetto “ Un euro all’ora” Presentazione dell’esperienza L’Amministrazione Provinciale di Siena e nella fattispecie l’Assessore all’Orientamento, Formazione Professionale, Istruzione, Pari Opportunità, Politiche attive del Lavoro e Welfare ha ritenuto di promuovere un complesso di interventi denominati “Un’Assistenza in più”. La prima sperimentazione si è svolta nel 2004 ed ha avuto poi continuità, con una successiva delibera e relativo impegno di spesa nell’anno successivo e, ad oggi, è ancora in corso. Attraverso le analisi offerte dall’Osservatorio Sociale Provinciale e specifici studi sulle caratteristiche ed i processi di invecchiamento, disabilità, disagio sociale che il territorio, anche in termini di trend, evidenzia, ed in relazione alle opportunità di servizi e prestazioni che il territorio offre si sono ipotizzate tre tipologie di intervento per

- migliorare la risposta ai cittadini che presentano maggiori difficoltà a partire dagli anziani non autosufficienti, dai disabili, dai minori con difficoltà di integrazione sociale

- rafforzare le scelte già prodotte, in termini di servizi da parte delle Istituzioni comunali del territorio,

- sostenere le scelte delle famiglie con incentivi alla emersione delle forme lavorative domiciliari in sommerso ed al sostegno anche qualitativo delle stesse,

- proporre alle Società della Salute ed alle Fondazioni Territoriali Sociali che si stanno costituendo sul territorio in applicazione della normativa regionale alcune esperienze innovative/integrative da valutare e considerare nel momento della riprogrammazione degli interventi

- un sistema di integrazione fra competenze che afferiscono normalmente ad assi di intervento diversi ( le pari opportunità dal sociale, dal mercato del lavoro, dalla formazione professionale..)

- la costruzione di primi strumenti di governance in cui gli attori coinvolti concertano politiche e assumono reciproche responsabilità per il buon risultato dell’esperienza.

Il progetto “Un’Assistenza in più” si è così strutturato in tre percorsi. Percorso 1 Intervento di assistenza domiciliare aggiuntiva (rispetto a quella erogata dai diversi Comuni) per anziani, disabili, persone affette da patologie invalidanti e minori in difficoltà di integrazione sociale. L’obiettivo assunto è di aumentare le ore di aiuto alle famiglie ed ai singoli cittadini che versano in condizioni di disagio e a cui occorre assistenza domiciliare per vivere la propria vita. Si tratta di servizi aggiuntivi, distinti da quelli normalmente erogati dai Comuni.

284

Percorso 2 Intervento chiamato “Un buono per amico” destinato ad incentivare servizi “leggeri” di accompagnamento e compagnia per disabili offerti da associazioni di volontariato. L’obiettivo che si vuole raggiungere con questo intervento è di migliorare l’assistenza ai disabili rafforzando le opportunità e migliorare così il loro inserimento sociale, rafforzare vita relazionale e sostenere i loro percorsi di autonomia. Percorso 3 Denominato “ Un euro all’ora” questo progetto è stato pensato come incentivo all’emersione del lavoro sommerso nel lavoro domiciliare di cura e come misura per ampliare la platea di cittadini destinatari di un contributo ai bisogni di carattere assistenziale. Le ragioni a base della scelta della Provincia Nella provincia di Siena, con la scelta della Regione di dar vita alle Società della Salute su tutto il territorio regionale, convivono attualmente, all’interno dello stesso ambito provinciale, diverse forme organizzate. All’istanza di garantire ai Comuni la possibilità effettiva di incidere nel governo territoriale dei servizi socio sanitari che la costruzione delle Società della Salute si propone si sono affiancate anche altre soluzioni, adottate da alcune Istituzioni locali perché ritenute più idonee ad una risposta più ambiziosa (esplorare “territori sociali” oltre il socio sanitario)10 e considerate non in antitesi alla S.d.S. bensì interlocutore della stessa e raccordo fra Comuni e struttura gestionale della S.d.S.. A fronte di questo “laboratorio toscano” che sperimenta diverse forme di S.d.S. e strutture intermedie la Provincia di Siena ha deciso azioni a sostegno delle politiche sociali attualmente offerte dai Comuni sì da ampliare e diversificare le opportunità in base alle indicazioni offerte dall’Osservatorio sociale provinciale che aiuta a leggere bisogni, necessità e le criticità presenti fra la popolazione. Il problema affrontato Con il progetto “Un euro all’ora” la Provincia di Siena si è proposta diversi obiettivi.

- regolamentare il mercato privato dei servizi domiciliari, favorendo l’emersione del lavoro “nero”;

- Ampliare la fascia di cittadini che ricevono sostegno per bisogni di carattere assistenziale,

- Qualificare i lavoratori singoli, fornendo loro supporti di formazione professionale,

- Qualificare il sistema di offerta di servizi introducendo la figura di Assistente Familiare,

- Sostenere economicamente la domanda di servizi,

10 Relazione programmatica 2006/08 – Fondazione Territori Sociali Altavaldelsa

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- Costruire una rete fra le agenzie che a vario titolo si occupano di fornire risposte diversificate ai differenti bisogni socio assistenziali.11

Il progetto è rivolto a sostenere l’assistenza di anziani ultra 65enni non autosufficienti e soggetti riconosciuti portatori di handicap con connotazione di gravità. Con un proprio atto la Provincia di Siena ha aperto un bando per selezionare i cittadini destinatari del contributo. Il contributo pari a Euro 1,30 all’ora è stato destinato a contenere il costo che la famiglia sopporta instaurando un regolare contratto di lavoro con la collaboratrice familiare. Il contributo viene erogato in base alla condizione economica evidenziata attraverso la certificazione ISEE ed in ragione della valutazione del grado di non autosufficienza verificato dalla competente Unità di Valutazione di Base dell’Azienda USL di appartenenza o dalla certificazione di handicap in situazione di gravità. Il contributo viene erogato per un massimo di 54 ore settimanali. La graduatoria è costruita in base a punteggi proporzionali al grado di non autosufficienza e inversamente proporzionali alla valutazione economica (maggiore punteggio a chi ha minore reddito). La valutazione della condizione economica esclude - a priori - dall’accesso al contributo, tutti coloro che presentano un ISEE superiore a 40.000 euro. Il contributo che si eroga è annuale e ripetibile compatibilmente alle risorse a disposizione e sempre a fronte della documentazione che attesta l’avvenuto versamento contributivo da parte della famiglia. Un ulteriore incentivo economico è destinato al sostegno alla formazione delle Assistenti familiari. L’Amministrazione provinciale attiva infatti corsi ad hoc e compensa le famiglie che fanno partecipare la propria collaboratrice all’attività formativa con un bonus del valore di 30 euro a modulo formativo. Oltre al tema della qualificazione delle assistenti familiari l’Amministrazione Provinciale di Siena si è posta anche il problema della condizione di vita e di lavoro di chi eroga questa tipologia di servizio. I dati dell’Osservatorio sociale provinciale dicono che la grande maggioranza di chi svolge assistenza domiciliare sono donne, in gran parte di nazionalità non italiana, spesso conviventi con la persona da assistere. Per questo l’Amministrazione provinciale ha introdotto fra le condizioni che la famiglia si impegna ad assumere per ricevere il contributo, la sottoscrizione di una “dichiarazione etica” : Con questa dichiarazione la famiglia si fa garante delle condizioni abitative e lavorative della lavoratrice, del rispetto della persona e dei contratti di lavoro vigenti e si impegna a “favorire la libera espressione delle diversità culturali e religiose” 12 La sottoscrizione della dichiarazione ha carattere morale e pertanto non prevede una successiva verifica del rispetto di quanto in essa affermato . Si tratta di una semplice dichiarazione che l’Amministrazione ha introdotto come azione di sensibilizzazione delle famiglie ospitanti affinché determino dignitose condizioni verso chi si prende cura dei loro congiunti.

11 Amministrazione Provinciale di Siena, Osservatorio sociale provinciale- Presentazione progetto “Un euro all’ora” 12 Amministrazione provinciale di Siena: Modulo di impegno etico

286

Il contesto normativo Con un proprio atto l’Amministrazione provinciale ha recepito il contributo economico proveniente dalla Fondazione Monte dei Paschi di Siena, definito la destinazione delle risorse, i servizi coinvolti (formazione professionale e centri per l’impiego) e i soggetti da coinvolgere e un bando per l’adesione delle famiglie. Gli attori L’Amministrazione provinciale è stata promotrice e soggetto attuatore dell’iniziativa. Ha informato e promosso l’iniziativa presso i Comuni e recepito la disponibilità finanziaria della Fondazione MdPdS. Per dare operatività al progetto si è avvalsa della collaborazione dell’ASL 7 di Siena, del Comune di Siena, delle Organizzazioni sindacali del territorio e, con ciascuno ha definito e sottoscritto accordi:

- con le Organizzazioni sindacali confederali territoriali un’intesa sui criteri e le modalità di erogazione dei contributi.

- con i Patronati – CAAF – un accordo per servizi gratuiti ai cittadini che intendono aderire al progetto, affinché modulo ISEE, predisposizione documentazione per i cittadini che intendono aderire siano offerti i servizi necessari all’approntamento della documentazione gratuitamente. L’accordo sottoscritto garantisce non solo la raccolta e la compilazione della documentazione necessaria ma anche l’inoltro e la gestione di tutta la procedura, in rapporto diretto con la Provincia sgravando così la famiglia dagli oneri e dall’impegno burocratico che l’adesione al progetto comporta.

Gli accordi sottoscritti prevedono momenti di valutazione congiunti sugli esiti della sperimentazione. I caratteri dell’iniziativa sono evidenti già dal titolo ( In più). La volontà dell’Amministrazione Provinciale è infatti quella di perseguire iniziative integrative a quanto oggi la rete dei servizi del territorio offre. Vuole connotarsi come un “laboratorio” con cui sperimentare nuovi percorsi nell’ambito dei servizi domiciliari anche se, va detto che attualmente mancano quei raccordi fra istituzioni del territorio che possono prefigurare la possibilità di passare da una sperimentazione ad un processo per radicare, nel futuro, le esperienze sin qui condotte. Metodologia La sperimentazione è stata strutturata in ogni sua fase ed è costantemente monitorata attraverso l’Osservatorio sociale provinciale. I risultati prodotti sono evidenti e come tali testimoniano dell’efficacia dell’intervento. Quello che attualmente manca è un reale processo di governance che coinvolga le altre Istituzioni del territorio, passaggio indispensabile per valutare congiuntamente il buon esito della sperimentazione e l’eventuale suo inserimento fra le misure strutturali a sostegno dei servizi domiciliari, in particolare per anziani e non autosufficienti. L’Amministrazione provinciale in questa fase in cui la Regione Toscana sta procedendo con la costruzione delle Società della Salute ha teso a caratterizzarsi come “laboratorio”

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di esperienze con caratteristiche innovative da proporre, nei risultati, alla valutazione delle costituende SdS. Da considerare, in questo ambito, anche il modello adottato: la costruzione del raccordo fra diversi settori e servizi per sviluppare grazie all’apporto di ciascuno un “sistema virtuoso” che dia valore alle risorse di cui ciascun è portatore e che sono strategiche per la buona riuscita del progetto. Il riferimento è in particolare al raccordo attuato fra i settori pari opportunità, sociale, mercato del lavoro, sanitario, formazione professionale. Risorse Le risorse utilizzate sono risorse straordinarie messe a disposizione della sperimentazione dalla Fondazione MdPdS. A queste si è aggiunta la quota di compartecipazione della Provincia (30%) La spesa complessiva a favore della sperimentazione ammonta, per l’anno 2005, a Euro 484.404,93. A diretto favore delle famiglie è stata prevista la somma di Euro 394.404,93. Risultati La valutazione sul risultato prodotto e su quello che si prefigge di ottenere questo secondo finanziamento per l’anno 2005 si può ottenere a partire dai dati elaborati dall’Osservatorio. Il target a cui fa riferimento la sperimentazione è costituito da 6.140 persone, quelle che beneficiano dell’assegno di accompagnamento e che comprende tutte le fasce di età. Di queste 5.884 sono rappresentati da anziani ultra 65enni che si stima siano la parte che presenta diversi gradi di non autosufficienza. L’obiettivo della sperimentazione per il 2005 è di fornire un contributo economico a 450 famiglie. La prima fase della sperimentazione, iniziata nel 2004 e conclusasi nel 2005, ha permesso:

1. di dare un contributo economico a 256 famiglie 2. di assegnare una media di 1.800 euro a famiglia 3. di considerare, a beneficio delle famiglie, una media settimanale pari a 30 ore

lavorative 4. di dare accoglienza alle domande provenienti dai comuni della provincia 5. di rispondere a richieste provenienti per il 71% da donne e per il restante 29% da

uomini 6. di aumentare del 16% le assunzioni regolari fra quelle incentivate dal contributo

del bando.

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I CASI DI STUDIO REGIONE LIGURIA Progetto “ Assegno servizio” Presentazione dell’esperienza La regione Liguria presenta, nel panorama italiano fra i maggiori indici di invecchiamento della popolazione e, come concausa, un significativo aumento di problematiche legate alla non autosufficienza. Fra le ragioni che hanno portato la Regione Liguria a dare avvio alla sperimentazione:

- servizi e prestazioni erogati dal pubblico in grado di soddisfare solo parzialmente la domanda proveniente dai cittadini e dalle famiglie

- una capacità di spesa delle Istituzioni locali che non è in grado di espandersi per rispondere alla domanda in continua espansione

- una risposta alla domanda di servizi e prestazioni proveniente dai cittadini e dalle famiglie non sempre appropriata, sia per chi la riceve che per chi la eroga (si pensi, ad esempio, ai ricoveri ospedalieri impropri in quanto non funzionali rispetto al bisogno espresso)

Questa situazione ha portato anche le famiglie liguri, così come nel resto del Paese, a trovare soluzioni alle loro necessità di cura e assistenza. Soluzioni che molto spesso hanno trovato risposta nel mercato del lavoro sommerso con collaborazioni domiciliari (le cosidette badanti), offerte da persone scarsamente professionalizzate e disposte a questa attività più per mancanza di altre opportunità lavorative che per scelta. A fronte di questi scenario sommariamente tratteggiato la Regione Liguria ha deciso, anche in ragione dell’art.17 della Legge 328/2000 “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali” di dar vita ad una sperimentazione a carattere regionale di “Titoli d’acquisto dei servizi, nell’ambito dei servizi alla persona, a sostegno delle responsabilità familiari, particolarmente per gli anziani non autosufficienti”denominata “Assegno servizi”. Obiettivo della sperimentazione il sostegno agli anziani non autosufficienti sia sotto il profilo sociale che sanitario e aiuto alle famiglie nell’attività complessiva di cura e assistenza, attraverso una risposta unitaria e di qualità, integrando i diversi interventi di carattere assistenziale, socio sanitario e sanitario, con l’obiettivo di evitare il ricovero. La sperimentazione è stata rivolta anche a minori con gravi e temporanee difficoltà di cura familiari. Nella prima fase (anno 2002) la sperimentazione ha coinvolto i quattro capoluoghi di provincia e due comuni di piccole dimensioni. La stima effettuata in ragione del budget messo a disposizione segnala una partecipazione di circa 4.500 utenti. Nella seconda fase, dal 2003, la sperimentazione è stata estesa ai distretti sociali del territorio regionale. L’Assegno Servizi, così come proposto dalla Regione, consente l’acquisto di prestazioni di aiuto domestico o tutelare o, per minori, di assistenza tutelare/educativa. L’Assegno è erogato con elevata semplificazione amministrativa: gli utenti si rivolgono agli sportelli di cittadinanza individuati dai Comuni. Per i casi che richiedono prestazioni miste di tutela della persona e cure sanitarie, l’utente viene valutato dall’Unità di Valutazione

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Multidimensionale (UVM) che effettua un piano assistenziale ed attiva l’erogazione anche delle prestazioni, se necessarie, di tipo sanitario. La parte sanitaria è a carico delle Aziende USL. L’Assegno si presenta come misura aggiuntiva rispetto alle prestazioni in vigore ed è rivolto alla pluralità dei cittadini, non solo a coloro che versano in stato di povertà o con limitato reddito. In via sperimentale la Regione ha deciso di erogare fondi a suo completo carico pari al 35% della somma complessiva messa a disposizione della sperimentazione destinandoli alle persone che presentano un reddito pari o inferiore a quello considerato come soglia di povertà relativa. La restante parte delle risorse viene destinata ad incentivare, attraverso la compartecipazione economica dell’utente le prestazioni richieste. Due i livelli di incentivazione previsti e rapportati al valore ISEE del richiedente. La sperimentazione è stata destinata a persone con età superiore ai 65 anni con totale o parziale limitazione dell’autosufficienza e, in misura ridotta, a minori con problematiche familiari particolarmente gravi. L’Assegno dà diritto ad acquistare prestazioni di aiuto domestico familiare, assistenza tutelare per persona non autosufficiente, assistenza educativa per i minori. Le prestazioni devono essere effettuate o da operatori delle cooperative sociali aderenti alla sperimentazione ed accreditate dalla Regione secondo criteri di professionalità, qualità ed esperienza nel settore, o da un collaboratore familiare o “badante” direttamente assunto dall’utente. Anche nel caso in cui l’utente opti per utilizzare la cooperativa sociale ha garantita la possibilità di scelta. Non solo della cooperativa ma anche dell’operatore che materialmente erogherà la prestazione. L’utente può anche richiedere la continuità del servizio da parte dello stesso operatore. L’Assegno Servizi si presenta come un “buono” ed è pari al valore di un’ora di assistenza. Con questa modalità si possono acquistare le prestazioni erogate dalle cooperative e dalle imprese sociali. La Regione offre l’Assegno anche ai cittadini che preferiscono ricorrere ad un collaboratore familiare o “badante” attraverso una assunzione diretta. In questo caso la Regione prevede un contributo di pari valore dell’Assegno da erogarsi solo in presenza di regolare assunzione (o richiesta di regolarizzazione per lavoratori stranieri senza permesso di soggiorno) e della ricevuta che attesta il versamento contributivo che l’attivazione di questo rapporto di lavoro impone alla famiglia. Fra i criteri definiti dalla Regione per l’accesso all’Assegno Servizi vi è quello di accettare le richieste man mano arrivano agli sportelli comunali preposti dando priorità: agli anziani in dimissione dagli ospedali o RSA, agli anziani iscritti nelle liste di attesa per il ricovero in strutture residenziali (RSA o RP). In quest’ultimo caso l’utente viene temporaneamente sospeso dalle liste di attesa. Al termine dell’Assegno si rivalutano le condizioni della persona per costruire alternative al ricovero, provvedendo attraverso la rete dei servizi socio sanitari. La Regione ha provveduto al riparto delle risorse assegnate per Comune affidandone la gestione economica alla propria Finanziaria la quale si occupa di tutte le transazioni economiche compresa la riscossione della quota parte dei Comuni e della riscossione delle quote di compartecipazione dovute dagli utenti, dei pagamenti alle cooperative sociali e dei “contributi a rendiconto”a chi ha in atto un contratto di collaborazione domestica. Alla Finanziaria è assegnato inoltre il compito del controllo finanziario della sperimentazione.

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Per la gestione ed il monitoraggio della sperimentazione la Regione ha elaborato una procedura in rete che prevede il collegamento informatico di tutti i soggetti che hanno ruolo nella sperimentazione: Regione, Comuni, Distretti sociali, Finanziaria (FiLSE), Cooperative sociali. Detta procedura consente la gestione di tutti i dati necessari al buon funzionamento della sperimentazione nonché una reportistica dettagliata per il monitoraggio. Per poter esprimere una valutazione qualitativa della sperimentazione è stata elaborata una scheda di valutazione per raccogliere dagli utenti il gradimento sul servizio. Tutto il sistema gestionale è stato costruito con l’obiettivo di semplificare e snellire le incombenze a carico del cittadino e necessarie ad attivare/disattivare l’utilizzo dell’Assegno. I Comuni/Distretti sono quelli che si rapportano con i cittadini, che controllano l’andamento dell’attività di assistenza, che segnalano alla Regione le eventuali inadempienze di chi deve erogare il servizio affinché si possa procedere, se del caso, alle previste sanzioni. La Regione svolge compito di regia per tutte le attività inerenti alla sperimentazione assegno servizi. Per far questo ha attivato un apposito gruppo coordinato dall’Assessore alla terza età, Famiglia, Servizi alla Persona, Cultura e Sport e di cui fanno parte: gli assessorati regionali alla Sanità, all’Istruzione e Formazione, Lavoro e Giovani, i Comuni sede della sperimentazione, le Amministrazioni Provinciali in particolare per le competenze relative alla gestione del mercato del lavoro. La regia regionale si è avvalsa anche di consultazioni con le Organizzazioni sindacali particolarmente per quanto attiene alla struttura dei rapporti di lavoro, all’individuazione delle figure professionali, alle mansioni degli operatori ed alle tariffe da applicare. Complessivamente la sperimentazione si è svolta negli esercizi 2002-2003-2004. Risorse Le risorse messe a disposizione della sperimentazione provengono da finanziamenti regionali e da un concorso economico dei Comuni sede di sperimentazione. La Regione ha costituito il fondo con risorse del fondo sociale e fondi finalizzati sanità. A queste risorse si sono aggiunte quelle dei Comuni (risorse del riparto dei finanziamenti di cui alla legge 328 e risorse provenienti dalla riconversione di parte di quanto in precedenza destinato ai trasferimenti economici) e quelli direttamente erogati dalle AUSL che provvedono a fornire, anche attraverso soggetti accreditati, le prestazioni infermieristiche e riabilitative. Alle risorse pubbliche devono aggiungersi quelle delle famiglie, degli utenti, che compartecipano in ragione del proprio reddito. La Regione Liguria infatti prevede che solo il 35% dei destinatari possa ricevere prestazioni a completo carico pubblico mentre per il restante 65% è prevista una compartecipazione del 35 o del 50% del costo della prestazione in base alla valutazione ISEE. Anche nel caso della compartecipazione più alta da parte dell’utente si segnala che il costo della prestazione è sempre più vantaggioso per le famiglie di una prestazione attivata “in nero”. Alle famiglie pertanto viene offerta una doppia opportunità: attivare prestazioni qualificate ed appropriate e, grazie all’incentivo pubblico, ad un costo inferiore a quello che avrebbero speso con prestazioni non regolamentate e dequalificate.

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Alle risorse destinate alla sperimentazione la Regione ne ha affiancate altre, attivate, nel 2003, attraverso il Fondo Sociale Europeo – P.O.R. Obiettivo 3 e destinate alla realizzazione di politiche attive del lavoro e, nello specifico quelle previste all’Asse E e finalizzate alla realizzazione di politiche di pari opportunità per interventi sulle condizioni sociali e strutturali che determinano l’esclusione dal mercato del lavoro dei soggetti deboli e fra questi in particolare le donne. Queste risorse sono state destinate ad un piano di “accertamento delle competenze per l’assistenza familiare e il supporto agli anziani non autosufficienti”. Attraverso un bando regionale si è selezionato un centro di formazione che ha attivato sulla base dei criteri emessi dalla Regione attività di formazione , rivolte a donne già impegnate o che intendessero occuparsi come assistenti familiari. La formazione e il successivo accertamento delle competenze acquisite ha permesso di attivare “liste territoriali” di collaboratori familiari, da cui i cittadini, potessero attingere e con questo qualificare le prestazioni a loro necessarie e offrire contestualmente, migliori condizioni professionali e opportunità di lavoro a chi richiedeva di aderire al progetto formativo. L’attività è stata rivolta a giovani e adulti, dai 25 ai 55 anni in possesso di cittadinanza italiana o permesso di soggiorno. Oltre ad una attività formativa seminariale rivolta a tutti, per gli utenti di provenienza non comunitaria è stato predisposto anche un corso di alfabetizzazione nella lingua italiana , se necessario. Risultati Il monitoraggio sui risultati della sperimentazione hanno portato la Regione ad anticipare la fine della sperimentazione dopo due anni di attività (2003) a causa di una difformità nell’applicazione dell’Assegno, rispetto alle indicazioni regionali, fra una realtà territoriale e un’altra e anche per poter valutare l’estensione della sperimentazione a tutto il territorio regionale. La sperimentazione dell’Assegno pensata come misura aggiuntiva a quanto i Comuni già avevano in essere e destinata a rivolgersi al complesso degli anziani (e in parte minori) è stata infatti prevalentemente utilizzata per allargare il numero degli interventi destinati a casi a completo carico pubblico. Questo ha da un lato ridotto la platea di chi avrebbe potuto ricorrere all’assegno e, dall’altro ha significativamente vincolato le risorse, ben oltre quel 35% che la sperimentazione destinava ai casi a completo carico pubblico. A fronte di un fondo complessivo pari a € 8.296.840 si sono erogati € 5.545.383 che hanno dato risposta a 2.627 persone. Gli utenti sono stati per il 92,4% anziani, per il 5,1% minori e per il 2,5% adulti. I “contributi a rendiconto” hanno rappresentato il 28% delle risorse a fronte di quello alle cooperative e imprese sociali che hanno rappresentato il restante 72%. Dal punto di vista della compartecipazione degli utenti il 28,5% è stato con compartecipazione al 50%, il 17% con compartecipazione al 35% ed il 54,5% con esonero totale rispetto al 35% stabilito. Al progetto formativo predisposto dalla Regione hanno aderito più di 800 persone a riprova non solo di un mercato per i servizi alla persona ma anche di un bisogno formativo legato a nuove opportunità lavorative. La sperimentazione condotta e la formazione di base che è stata rivolta a chi opera/intende operare nel mercato dei servizi alla persona di tipo domiciliare hanno permesso una riflessione approfondita fra i diversi attori che hanno condiviso la

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sperimentazione e che ha trovato una ricaduta nella delibera regionale di messa a regime dell’Assegno servizi su tutto il territorio regionale. La riflessione ha evidenziato la validità dell’Assegno servizi per l’acquisizione di prestazioni domiciliari a favore della non autosufficienza in quanto:

- si è dimostrata misura capace di far emergere bisogni e risorse fino ad oggi esclusi dalla rete dei servizi;

- si caratterizza come strumento innovativo che consente al cittadino di scegliere la prestazione ed il prestatore ritenuti più appropriati;

- configura una risposta ad un bisogno più equa e sostenibile, nell’ambito della spesa socio sanitaria e rispetto al ricovero in istituto

- favorisce l’emersione del lavoro nero e precario di “badanti” ma anche migliori riconoscimenti e opportunità di altri operatori nel campo dei servizi di assistenza domiciliare di cura alle persone non autosufficienti.

La successiva delibera (2004) ha definito un nuovo impegno di spesa e l’adozione delle modifiche ritenute necessarie al miglioramento del modello sperimentato in precedenza. Ha considerato l’Assegno servizi così come previsto nel Piano sanitario Nazionale 2003/2005, fra i progetti regionali a carattere socio sanitario finalizzati alla realizzazione di una rete integrata di servizi per la non autosufficienza e, pertanto, all’interno della delibera regionale che vincola le necessarie risorse destinate alla realizzazione degli obiettivi prioritari. Le risorse messe a disposizione provengono al 50% dal settore sociale e per il 50% dal settore sanitario. A queste si devono aggiungere quelle dei Comuni che concorrono con un impegno economico pari al 20% della quota a loro destinata. Le risorse sono state articolare per zona sociale, in ragione della presenza di anziani ultra75enni, semplificando l’accesso per gli utenti, riducendo le tipologie di accesso a tre livelli, secondo la natura del problema, rispetto alla gravità e persistenza del bisogno di assistenza, e rivedendo il concorso alla spesa da parte degli utenti. Sono previste tre aliquote di compartecipazione. La prima con una compartecipazione pari al 20% che in caso il cittadino non sia in condizione di concorrere sarà assunta dal Comune competente, la seconda che prevede una quota di compartecipazione pari al 35% e la terza con una quota pari al 50%. Con la Legge Regionale n. 12 del 24/5/2006 la Regione Liguria istituisce il fondo per la non autosufficienza e assume in modo esplicito il potenziamento dei servizi di assistenza domiciliare, riconoscendo l’Assegno servizi come modalità di intervento domiciliare, aggiuntiva e non sostitutiva alle prestazioni di assistenza domiciliare ad oggi erogate. Con specifica delibera ( n. 287 del 31/3/2006) la Regione Liguria definisce la figura professionale di “Assistente familiare” e approva gli indirizzi ed i contenuti minimi dell’attività formativa. Riconosce così una specifica figura per incidere sulla qualità delle prestazioni e tale da favorire tutela e inclusione sociale per la lavoratrice stessa. A tal fine la delibera assume la necessità di riconoscere anche la formazione acquisita attraverso l’esperienza lavorativa oltre ad altre eventuali attività formative inerenti la mansione svolta e la possibilità del riconoscimento di crediti per l’eventuale prosecuzione del percorso formativo. L’iter formativo si conclude con l’iscrizione in apposite “liste” territoriali riservate agli operatori “Assistenti familiari” certificati.

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ASSEGNO SERVIZI – Dati monitoraggio al 27 luglio 2006 Numero domande

Richieste Ammesse alla data

2004 1577 1487 2005 1204 1138 2006 864 721

3645 3346 Numero domande erogate

Anno n. domande Erogate

2004 758 2005 1169 2006 954

2881 Tipologia assegno n. domande perc.A 2456 73,4%B 572 17,1%C 318 9,5% 3346 100,0%

Erogazione media per utente euro Valore assegni 14.963.620 Compartecipazione utenti 5.167.720 Differenza 9.795.901 Costo medio per utente 2.928

Tipologia assistenza n. domande perc.Assistente familiare 2034 60,8%Cooperativa 1312 39,2% 3346 100,0%

Compartecipazione utente

perc. compartecip. n. domande perc.

20 1302 38,9%35 857 25,6%50 1187 35,5%

3346 100,0% Compartecipazione del comune (per conto dell’utente) n. casi 113 (3,9% delle domande ammesse)

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STRUTTURA DELL’OFFERTA E REGOLAZIONE DEI SERVIZI DI CURA PER GLI ANZIANI

Giovanni Solinas e Diego Grappi

Dipartimento di Economia Politica CAPP – Centro di analisi delle politiche pubbliche Università di Modena e Reggio Emilia

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1. Introduzione1

Il saggio si divide in tre parti. Nella prima, si fornirà un quadro della domanda e dell’offerta di servizi per l’assistenza a lungo termine agli anziani non autosufficienti. Nella seconda, ci si soffermerà sul fenomeno dell’assistenza domiciliare privata, offerta in modo prevalentemente irregolare da lavoratrici immigrate, valutandone le implicazioni sul mix di cura e sulla struttura dei costi. Nella terza, infine, si discuterà del programma Serdom, promosso dal Comune di Modena quale forma di sperimentazione volta all’emersione del lavoro irregolare nell’ambito della cura agli anziani .

2. La domanda di assistenza a lungo termine per gli anziani a Modena

Come è largamente noto, uno degli aspetti che concorre a rendere acuto il problema della cura a lungo termine agli anziani in Italia è dato dal trend demografico. La tabella 1 fornisce i dati sulla relativi alla dimensione della popolazione anziana nel Comune di Modena.

Tabella 1. − La popolazione anziana nel comune di Modena

Anno Classi di età 2003 2004 2005

Totale 178.311 178.874 180.110 65 anni e oltre 38.607 39.061 39.698 80 anni e oltre 10.670 10.994 11.421 Popolazione 65+/totale (%) 21,65 21,84 22,04

Fonte: Sistema statistico nazionale - Regione Emilia-Romagna

La tendenza all’invecchiamento è di notevole entità: mediamente la percentuale della popolazione anziana sul totale aumenta nei primi anni del nuovo millennio di circa due decimi di punto all’anno. A Modena la popolazione con 65 anni o più è pari al 21,8% della popolazione totale: percentuale decisamente rilevante, considerando anche che lo scostamento rispetto ai valori medi nazionali è di circa tre punti percentuali.

Tabella 2. Le previsioni sull’andamento demografico nel comune di Modena

2007 2011 2015 Popolazione totale 180.194 181.508 182.778 Popolazione anziana (65+) Maschi 16.422 16.080 16.550 Femmine 23.729 24.321 24.721 Totale 40.151 40.401 41.271 Indici della struttura Indice di vecchiaia 170,5 163,9 162,63 Indice di dipendenza senile 34,5 34,7 35,5

Fonte: Provincia di Modena

1 Si ringrazia il Servizio Anziani del Comune di Modena per la collaborazione fornita ad ogni stadio della ricerca. Tra tutti un ringraziamento particolare va a C. Casari, C. Nicoli e M. Balili.

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Nella tabella 2 sono riportate le previsioni demografiche per il comune di Modena per il periodo 2003-2015. Le stime, sono ottenute ipotizzando un aumento dei tassi di natalità, con mortalità costante e stazionarietà dei flussi migratori ai livelli rilevati alla fine degli anni Novanta. L’ipotesi di fondo è che il flusso migratorio si mantenga a livelli alti. Le previsioni indicano una sempre maggior presenza di anziani per i prossimi anni che porterà con sé una crescente domanda di assistenza a lungo termine. Il modello previsivo indica che, a fine periodo, il processo di invecchiamento della popolazione si arresterà, pur attestandosi su livelli assai elevati. In particolare, l’indice di invecchiamento si ridurrebbe di oltre 10 punti, facendo registrare una inversione di tendenza rispetto al recente passato. L’indice di dipendenza senile, tuttavia, seppur lievemente, continuerebbe ad aumentare. Se il flusso migratorio subisse un sensibile rallentamento, le dimensioni assolute della popolazione totale si contrarrebbero e l’andamento degli indici di struttura riferiti agli anziani sarebbe assai più negativo. Quale che sia l’entità a medio termine dei flussi migratori, il numero assoluto degli anziani continuerà ad aumentare determinando una domanda addizionale di servizi di cura a carico sia delle famiglie sia dell’offerta pubblica e privata. Il problema sarà reso più acuto dall’allentamento dei vincoli familiari, dalla riduzione del numero dei componenti la famiglia e dall’aumento del numero di anziani soli.

Nella tabella 3 si dà una stima dell’andamento della popolazione anziana che necessiterà di assistenza. La stima del fabbisogno di cura a lungo termine non è semplice, il primo passo consiste nella stima della non autosufficienza. Le fonti alle quali attingere, con specifico riferimento a Modena, sono relativamente poco numerose: una prima fonte è costituita da una ricerca condotta da ILSA-CNR (1998), in questo studio si stima che se si escludessero le forme di disabilità lieve, l’area della non autosufficienza coinvolgerebbe circa il 7% delle persone con 65 anni o più; includendo le forme di disabilità lieve, l’area della non ausufficienza raggiungerebbe circa il 30% degli individui in queste classi di età. Una seconda fonte deriva da un’indagine condotta dall’amministrazione comunale: dai risultati della rilevazione2 emerge che il circa un quarto degli anziani ha un grado di non autosufficienza medio-alto (11,5%) o alto (12,3%). L’indagine Galca (2004), infine, stima che l’area della disabilità riguardi circa il 23% degli anziani3. Applicando i tassi di disabilità all’andamento demografico è possibile pervenire ad una stima di prima approssimazione della popolazione anziana che a Modena, nel prossimo decennio, necessiterà di assistenza.

2 L’indagine è stata condotta su alcune centinaia di anziani residenti nel centro storico della città. Cfr. Comune di Modena (2000). 3 Gender Analysis and Long-Term Care of the Elderly, Rapporto per l’Italia, a cura di F. Bettio, F. Mazzotta e G. Solinas, Commissione Europea-Fondazione Brodolini, Roma 2004. Una sintesi dei risultati dell’indagine è contenuta in Bettio, Mazzota e Solinas (2006).

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Tabella 3. −Una stima del numero di anziani non autosufficienti a Modena

Fonte: Bettio, Mazzotta, Solinas (2006) L’ipotesi più restrittiva, costruita soltanto sull’insieme degli anziani con i

coefficienti di disabilità più alti, individua un numero di anziani non autosufficienti relativamente stabile nel prossimo decennio e prossimo alle 5.000 persone. Le stime che, al contrario, includono anche le forme di disabilità lieve, individuano un fabbisogno di assistenza e cura di dimensioni quasi raddoppiate: in questa ipotesi, nel 2015 necessiteranno di cura a lungo termine non meno di 10-11.000 anziani, pari circa il 25% della popolazione con oltre 65 anni a quella data.

Tabella 4. Una stima del numero di anziani non autosufficienti bisognosi cure domiciliari a Modena

Anno 2003 2007 2011 2015

Ipotesi minima 2.616 2.690 2.707 2.765 Ipotesi massima 7.002 7.203 7.247 7.403

Fonte: Bettio, Mazzotta e Solinas (2006).

Gran parte della domanda, inoltre, tenderà a concentrarsi sui servizi domiciliari, come si mostra in Tabella 4. Se le condizioni di partenza non subissero modifiche sostanziali, il numero di anziani che richiederà cure domiciliari oscillerà tra un minimo di circa 3.000 ad un massimo di circa 7.500 anziani, pari rispettivamente, al 6,7 e al 17,9% della popolazione con oltre 65 anni a quella data.

3. L’offerta di assistenza a lungo termine per gli anziani a Modena: la famiglia

Come in tutti i paesi mediterranei, in Italia, anche nelle regioni più sviluppate, l’assistenza agli anziani ha una base familiare e ricade in larga misura sulla componente femminile. Si stima che a Modena offrano cura ad anziani non autosufficienti circa 8mila famiglie e che circa 8.900 anziani ricevano cura nella famiglia. La maggioranza degli anziani (60,8%) riceve cura dal proprio figlio o dalla propria figlia; poco più del 10% dal proprio coniuge o dal proprio convivente e una quota consistente (26,4%) da altre relazioni di parentela. In sintesi, circa i due terzi della popolazione anziana è curata dalla famiglia di appartenenza in senso stretto; la rimanente terza parte da parenti appartenenti alla famiglia estesa. Soltanto in un ridotto numero di casi il main carer, la

Anno 2003 2007 2011 2015 Ipotesi minima: esclusa la disabilità lieve ILSA-CNR (1998) 2.694 2.770 2.788 2.848 Comune di Modena (2000) 4.802 4.898 4.969 5.076 Ipotesi minima 3.748 3.834 3.878 3.962 Ipotesi massima: inclusa la disabilità lieve ILSA-CNR (1998) 11.869 12.206 12.282 12.546 Comune di Modena (2000) 9.292 9.556 9.615 9.822 Galca (2004) 8.932 9.195 9.252 9.451 Ipotesi massima 10.031 10.319 10.383 10.607 Totale popolazione anziana 38.607 40.151 40.401 41.271

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persona che è maggiormente impegnata nella attività di cura, non ha alcuna relazione di parentela con l’anziano.

Tabella 5. − Relazione di parentela tra la persona che presta e la persona che riceve la cura

Relazioni di parentela del carer Percentuale Coniuge/partner della persona a cui si presta cura 11,0 Figlio/figlia della persona a cui si presta cura 60,8 Altro parente della persona a cui si presta cura 26,4 Non legato da relazioni di parentela con la persona a cui presta la cura 1,7 Totale 100,0


Oltre il 70% dei main carer sono donne. Circa il 20% delle persone impegnate nella cura ha meno di 50 anni, oltre il 45% hanno un’età compresa tra i 51 e i 60 anni; il rimanente 35% ha oltre 60 anni. In generale, gli uomini che forniscono cura hanno un’età più elevata delle donne: poco meno del 30% degli uomini impegnati in attività di cura hanno 65 anni o più; le donne in questa classe di età sono all’incirca la metà. Gli uomini sono impegnati principalmente nella cura del proprio coniuge. Le donne rivolgono l’attività di cura sia al coniuge, sia ai genitori, sia ad altri familiari.

La tabella 6 riporta il numero medio di ore di cura prestate all’anziano settimanalmente dal caregiver. Si distingue tra cura fisica, strumentale e altre attività di sorveglianza e controllo dell’anziano. Le attività fisiche includono la pulizia quotidiana, la vestita, l’ausilio per camminare all’interno e all’esterno della casa, l’alimentazione, il bagno, ecc. Tra le attività strumentali rientrano fare la spesa, preparare i pasti, pulire la casa. Le attività di sorveglianza, infine, includono tutti quegli aspetti al confine tra la compagnia e il controllo, tesi a garantire benessere, prevenire e soddisfare i bisogni, impedire incidenti domestici. In media la persona che ha le maggiori responsabilità e l’impegno più intenso presta all’anziano circa 9 ore settimanali di cura fisica, 8 ore di cura strumentale e 10-11 ore di supervisione. In media il lavoro di cura è prossimo alle 29 ore settimanali, poco meno di un orario medio di lavoro dipendente a tempo pieno.

L’ammontare della cura fisica prestata è evidentemente correlato con il grado di dipendenza dell’anziano: si va da un minino di 2-3 ore per anziano quasi-autonomo (gruppo A) alle 15-16 ore settimanali per gli anziani con più forti disabilità (gruppo E). Per le attività strumentali e di supervisione, la relazione è assai meno nitida.

Tabella 6. − Numero medio di ore di cura fisica, strumentale e di supervisione fornite dalla

persona maggiormente impegnata nella cura per categoria di dipendenza

Carer principale A B C D E TotaleFisica Media 2,12 6,63 10,19 15,33 16,21 8,90 SD 3,19 4,58 9,59 16,34 14,67 10,70Strumentale Media 6,11 9,50 7,22 12,90 6,34 7,76 SD 6,87 8,61 7,83 15,54 6,67 8,48 Supervisione Media 8,68 6,91 12,69 12,29 13,71 10,35 SD 16,13 11,55 17,18 17,33 15,60 15,46 Totale Media 20,16 23,51 31,88 41,73 37,00 28,51


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Note: SD = Deviazione standard Il livello di disabilità/non autosufficienza è ordinato in modo crescente da A a E. La categoria A

include le persone anziane che sono classificate come autonome nella scala di Guttman; la categoria B include le persone anziane classificate ai livelli 1, 2 e 3 della scala; la categoria C include le persone anziane classificate ai livelli 4, 5, 6 e 7; la categoria D include le persone anziane che sono classificate al livello 8; la categoria E include le persone anziane che sono classificate al livello 9 della scala. La scala di Guttman è ricostruita a partire da un insieme di domande rivolte al carer e tese a misurare la capacità dell’anziano di eseguire alcune attività quotidiane (quali lavarsi, camminare all’esterno e all’interno della casa, alimentarsi autonomamente, stare in piedi o seduto, ecc.). Cfr. Guttman (1950a, 1950b e 1950c). La scala è semplificata secondo la metodologia descritta in Blackwell et al. (1992, pp. 42-50 e pp. 60-67).

Tabella 7. − La condizione lavorativa dalla persona maggiormente impegnata nella cura

Maschi Femmine Totale % % %

Lavoratore dipendente 28,6 30,3 29,8 Lavoratore autonomo 10,2 5,4 6,7 Coadiuvante familiare … 1 0,7 Disoccupato 3,6 1,9 2,4 Ritirato dal lavoro 55,8 43,1 46,9 Casalinga 0 18,4 12,9 Studente 1,8 … 0,5 Totale 100 100 100


Le condizioni del mercato del lavoro, alterano in modo radicale i costi opportunità e le condizioni di offerta della cura. La cura viene principalmente delegata a chi è già uscito dal mercato del lavoro e/o a chi è e relativamente più debole all’interno della famiglia e sul mercato del lavoro. La quota più consistente della cura, infatti, è offerta da soggetti ritirati dal lavoro (46,9%). A queste si somma una componente non trascurabile di casalinghe (12,9%). Gli occupati sono poco più del 37%.

Va osservato, inoltre, che la percentuale di coloro che hanno abbandonato un lavoro retribuito per prestare assistenza a un anziano è molto bassa: prossima al 9-10% delle persone che offrono cura ad un anziano. Le differenze tra uomini e donne non sono particolarmente marcate. Le variazioni di orario nel lavoro retribuito per conciliare lavoro e cura sono molto rare4. Nel complesso, quindi, i lavoratori e le lavoratrici a tempo pieno non modificano le modalità di svolgimento della propria attività lavorativa: l’uscita dal mercato del lavoro o la riduzione dell’orario sono scelte rare e per lo più investono soggetti che rivestono già posizioni marginali.

4. L’offerta di assistenza a lungo termine per gli anziani a Modena: il pubblico e il privato sociale

Anche se la assistenza agli anziani grava principalmente sulla famiglia, a Modena i servizi di comunità sono numerosi e diversificati. (Tab. 8).

4 Occorre ricordare che gli accordi individuali e collettivi che consentano una modulazione dell’orario a seconda dei bisogni personali e familiari del lavoratore non sono frequenti.

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Tabella 8. − Un riepilogo dei principali servizi agli anziani nel comune di Modena

Anno Numero utenti

Previsione Servizio

2004 2005 2006 2007 Servizi domiciliari Assistenza domiciliare (Adi1) 594 605 Assistenza domiciliare (Adi3 – Adi3) 2.182 2.182 2.182 2.182 Servizi semiresidenzialii Centri diurni 168 170 202 232 Dimissioni ospedaliere protette socio sanitarie 440 440 440 Centri di socializzazione 120 120 120 120 Soggiorni estivi 900 900 900 900 Servizi residenziali Casa protetta 589 606 606 546 Residenza sanitaria assistenziale (RSA) 336 345 345 530 Comunità alloggio per anziani 10 10 Mini-appartamenti per anziani 65 65 Altri servizi per gli anziani Telesoccorso e teleassistenza 114 125 130 135 "Informanziani" 7.710 8.200 8.200 8.200 Centro ascolto 800 850 900 1.000 Attività motorie per la terza età 1.550 1.550 1.550 1.550 Orti per gli anziani 1124 1124 1124 1124 Terapia iniettoria per anziani 33.295 34.000 34.500 35.000

Fonte. Piano di zona, Comune di Modena

I tratti distintivi dell’offerta di servizi agli anziani a Modena sono tre. Il primo è che l’intera rete è gestita da strutture di coordinamento che coinvolgono un numero notevole di attori istituzionali (l’amministrazione comunale, i presidi ospedalieri, l’unità sanitaria locale, i medici di medicina generale, i gestori privati di servizi socio-sanitari, le cooperative sociali, le organizzazioni di volontariato). Il secondo elemento caratteristico è che solo una porzione relativamente piccola dei servizi è gestita direttamente dal settore pubblico; l’ente locale detiene le funzioni di indirizzo e controllo ma l’erogazione è prevalentemente a capo di soggetti terzi, con particolare peso della cooperazione sociale. Il terzo elemento che va sottolineato è che l’accesso all’insieme dei servizi agli anziani non è regolato in base al reddito (individuale e familiare) del richiedente. Questo vale sia per l’assistenza domiciliare sia per i servizi residenziali e semi-residenziali. E’ vincolata al reddito, invece, la tariffa corrisposta dalla famiglia per l’utilizzo dell’insieme dei servizi socio-assistenziali5.

5 Di seguito non si considererano le forme di trasferimento alle famiglie con anziani non autosufficienti a carico. Occorre ricordare che lo strumento principe di cui l’ente locale dispone è “l’assegno di cura” A partire da una valutazione della gravità del bisogno e della situazione economica, l’assegno di cura, fornisce un sostegno economico alle famiglie che si fanno carico di un anziano non autosufficiente nel proprio domicilio. Nel 2005 i contributi erogati sono stati circa 400, con una riduzione prossima al 30% rispetto all’anno precedente. Occorre ricordare che l’assegno di cura è parzialmente cumulabile con l’assegno di accompagnamento erogato dall’Inps. A Modena gli assegni di accompagnamento in essere nel 2005 sono 6.700.

303

I servizi domiciliari

Uno degli obiettivi prioritari della politica socio-sanitaria del comune di Modena è quello di mantenere l’anziano non autosufficiente o parzialmente autosufficiente presso il proprio domicilio. Questo obiettivo è del tutto rispondente alle direttive regionali, volte a preservare le capacità residue dell’anziano e a rendere possibile la permanenza dello stesso nel proprio alloggio il più a lungo possibile. All’interno della categoria “servizi domiciliari”, considerata nel suo complesso, si prevedono, insieme alla cura e alla assistenza infermieristica, attività di socializzazione e accompagnamento all’esterno per attività quotidiane (fare la spesa, ecc.). L’attività sanitaria e quella socio-assistenziale sono spesso strettamente connesse, ma altrettanto spesso gli stessi individui ricevono i due tipi di assistenza da enti erogatori diversi: gli interventi a carattere assistenziale sono a carico della amministrazione comunale; quelli a carattere sanitario sono, invece, a carico della azienda sanitaria. Il servizio socio-assistenziale di base (Adi 1) riguarda circa 600 utenti, il servizio a maggior intensità sanitaria (Adi 2 e Adi 3) raggiunge circa 2200 anziani

Secondo i dati forniti dal SIPS (Sistema Informativo delle Politiche Sociali) dell’Emilia-Romagna, relativi alla componente assistenziale, il 55% degli interventi è rivolta ad ultrasettantacinquenni, molti dei quali soli. Nella gran parte dei casi (63,2%), l’intervento è interamente a carico dell’ente locale. Per meglio comprendere la natura del servizio socio-assistenziale, occorre sottolineare che, in media, ciascuno degli interventi è di 11 ore settimanali per utente (poco più di un’ora e mezza al giorno). Gli interventi a maggior intensità sanitaria, esclusa l’assistenza integrata e oncologica, sono più brevi.

Alcuni servizi di assistenza domiciliare sono forniti direttamente da operatori pubblici e talvolta, con specifiche forme di coordinamento, dall’azienda sanitaria. In altri casi, l’amministrazione mantiene la gestione del servizio e la determinazione degli standard di quantità e qualità delle prestazioni, ma per il reperimento di manodopera e l’erogazione agli utenti si avvale di forme di concessione e di appalto a cooperative sociali. Se si considerano soltanto gli interventi a carattere assistenziale, gli operatori equivalenti a tempo pieno sono circa 150 e circa la metà delle ore lavorate (45,5%) sono offerte dalla cooperazione sociale.

Gli appalti si configurano spesso non come un decentramento del servizio al settore privato, ma come contratti di fornitura di manodopera. Questa formula ha consentito di ampliare l’offerta, nonostante le assunzioni negli enti locali, in questi anni, siano sostanzialmente bloccate. Ha, inoltre, permesso considerevoli risparmi nei costi del lavoro rispetto a modalità dirette di erogazione.

Come si avrà modo di dire oltre, al sistema pubblico si affianca, con un ruolo non secondario, un insieme molto ampio (e frammentato) di operatori che include, talora, forme di lavoro volontario non retribuito, imprese a carattere profit e, assai più di frequente, assistenti domiciliari private.

I servizi semiresidenziali e i servizi residenziali

I servizi semiresidenziali sono uno dei principali strumenti di sostegno alla domiciliarità. I centri offrono ospitalità durante il giorno a persone anziane parzialmente autosufficienti o non autosufficienti al fine di mantenere l’anziano il più a lungo possibile nella propria abitazione. A Modena l’attività si svolge in nove presidi pubblici (per un totale di circa 150 posti letto). I centri, parte a gestione diretta e parte concessi in appalto, forniscono servizi personalizzati che vanno dall’igiene e la cura, ai servizi

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infermieristici, a quelli di pulizia e ristorazione. Di fatto, queste strutture svolgono una funzione di sollievo alle famiglie: l’utenza si concentra nelle classi di età più elevate (l’80% è formato da ultrasettantacinquenni e, per la quasi totalità, da non autosufficienti)6.

Nella stessa direzione opera il servizio di “dimissioni protette”. Le dimissioni ospedaliere protette permettono una graduale uscita dal ricovero per quei soggetti che presentano condizioni personali o familiari particolarmente fragili, assicurando, contemporaneamente, la continuità assistenziale.

Ai centri diurni con funzioni socio-sanitarie si accostano i centri territoriali di socializzazione. Questi ultimi sono gestiti dai servizi comunali e dalle associazioni di volontariato. La funzione principale è quella volta a favorire l’integrazione sociale e a promuovere le relazioni sociali degli anziani. Presso ogni centro vengono organizzate attività di animazione, laboratori espressivi, momenti informativi specifici, lettura di giornali, ecc.

Sebbene l’orientamento di fondo dell’amministrazione, sia quello di limitare i servizi residenziali alle situazioni non gestibili a domicilio, le strutture residenziali continuano a essere l’elemento quantitativamente più rilevante dell’offerta pubblica. Oltre alle case di riposo, a prevalente gestione privata, per i servizi residenziali vengono utilizzati tre diversi tipi di strutture: le case protette, le residenze sanitarie assistenziali, le comunità alloggio, per un totale di circa mille posti letto (Tabella 9)

Tabella 9. − I servizi residenziali

Case di riposo

Case protette RSA Comunità

alloggioStrutture

Numero presidi 6 14 2 2 Numero posti letto 129 738 103 11 Utilizzo delle strutture (utenti/posti letto) 89,9% 98,2% 94,2% 90,9% Copertura fabbisogno (in rapporto Alla popolazione con oltre 75 anni)

0,59% 3,68% 0,49% 0,05%

Utenti Ultra-settantacinquenni sul totale utenti 67,2% 81,2% 68,0% 60,0% Non autosufficienti sul totale utenti 1% 88,4% 99,0% 20,0% Addetti Operatori equivalenti a tempo pieno 77,9 515,3 128,4 3,8 Ore settimanali lavorate per utente 24,2 25,6 47,7 13,8

Fonte: Elaborazioni su dati SIPS – Sistema Informativo delle Politiche Sociali La case protette accolgono le persone anziane non autosufficienti assicurando

trattamenti socio-assitenziali e sanitari di base finalizzati al riequilibrio e al recupero dell’anziano. In queste strutture vengono erogati servizi di vitto, alloggio, lavanderia, assistenza diurna e notturna, assistenza medica, infermieristica e riabilitativa,

6 Tra i centri diurni si deve segnalare il Centro demenze a sostegno delle famiglie di anziani affetti da questa patologia e con disturbi comportamentali di lieve e media entità.

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animazione, ecc. L’attività si svolge in quattordici case protette, di cui cinque pubbliche a gestione diretta o in appalto.

Le residenze sanitarie e assistenziali (RSA) sono, invece, strutture prevalentemente destinate ad anziani non autosufficienti, affetti da patologie degenerative, che richiedono cure sanitarie ed assistenziali intense e continue. A volte, tuttavia, la RSA è una soluzione temporanea per consentire il recupero e la riabilitazione da malattie o infortuni. In altri casi, il ricovero temporaneo ha una funzione di sollievo per le famiglie che si fanno carico di anziani non autosufficienti gravi.

Case protette e RSA dovrebbero dunque rispondere a bisogni diversi. Di fatto nell’ultimo decennio l’utenza dei due tipi di struttura tende a essere costituita in misura crescente da anziani con un elevato grado di non autosufficienza.

L’offerta di servizi residenziali è completata dalle comunità alloggio. Questo intervento, insieme alla realizzazione di alloggi per anziani con annesso centro diurno, è in fase di prima sperimentazione. Come è lecito pensare questa soluzione è congeniale per anziani parzialmente autosufficienti con rilevanti problemi di alloggio e di isolamento più che di non autosufficienza conclamata.

Altri servizi di sostegno alla domiciliarità

Tra i servizi volti al sostegno della domiciliarità, il importante è Serdom. Il programma è discusso estesamente nei paragrafi che seguono. In questa sede è sufficiente ricordare che si tratta di uno strumento volto a regolamentare il mercato privato della assistenza a lungo termine, con particolare riferimento ai servizi di assistenza domiciliare. Ad esso si affianca l’Informanziani che si integra quasi completamente con le funzioni di Serdom . Nasce (contestualmente a Serdom) per coordinare l’incontro tra domanda e offerta di servizi domiciliari privati e, più in generale, per informare gli anziani e le loro famiglia sulle possibilità di assistenza e di cura presenti nel territorio. Il servizio è gestito da operatori in grado di fare un primo esame delle richieste di assistenza domiciliare, e eventualmente, di offrire le indicazioni e i nominativi degli operatori e delle organizzazioni private accreditate.

Vi sono poi molti interventi che riguardano una molteplicità di aspetti della vita quotidiana degli anziani. Possiamo ricordare, in ambito sanitario, i sette ambulatori di proprietà comunale che forniscono servizi di terapia iniettoria per tutti gli anziani residenti7; in ambiti differenti, la promozione di attività culturali, la promozione di attività motorie per la terza età, gli orti per gli anziani. Questi servizi rivestono grande importanza nel facilitare i processi di socializzazione e nel mantenimento delle capacità psico-fisiche degli anziani, ma ovviamente coinvolgono soltanto marginalmente i non autosufficienti.

La rapida descrizione della rete dei servizi socio-assistenziali che si è fornita in

queste pagine, consente di evidenziare che, nel complesso, l’offerta pubblica alla popolazione anziana nel comune di Modena è molto articolata e diversificata. È però facile notare come l’insieme dei servizi di cura a lungo termine (domiciliari e residenziali) riescono a raggiungere una quota relativamente piccola degli anziani, concentrandosi tra gli anziani con grado elevato di disabilità (e redditi più bassi).

7 Si stima che nel 2004 gli interventi di terapia abbiano coinvolto oltre trentamila utenti.

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5. L’offerta di assistenza a lungo termine per gli anziani a Modena: le assistenti domiciliari private

Nell’ultimo decennio, alla cura interna alla famiglia e ai servizi pubblici (o organizzati dal pubblico) si è aggiunto un nuovo attore: le assistenti domiciliari che offrono servizi direttamente alle famiglie. Si tratta, in grande prevalenza, di lavoratrici immigrate che svolgono un particolare lavoro di cura: accudire nel loro domicilio, e spesso in regime di convivenza, persone non autonome (prevalentemente anziani) o individui disabili. Il fenomeno dell’assistenza domiciliare privata, il “badantato”, ha assunto dimensioni assai ampie, in tempi relativamente brevi. A causa del lavoro irregolare, a cui si somma e si sovrappone la migrazione irregolare, è assai diffide fornire una stima precisa del numero di badanti.

Secondo i dati forniti dalla Caritas in riferimento al Nord Est, queste donne provengono prevalentemente dall’Est Europa (Moldavia, Polonia, Romania, Russia, Ucraina); tre su quattro sono coniugate, circa la metà ha superato i quarant’anni; una su cinque ha una laurea, moltissime (40%) una scolarizzazione superiore. In Italia guadagnano mediamente trenta volte di più di quello che sarebbero in grado di guadagnare nel loro paese, anche svolgendo professioni che richiederebbero istruzione e qualificazione elevata.

Alcuni dati possono consentire di comprendere le dimensioni del fenomeno in Emilia Romagna: al 2001, i collaboratori domestici registrati presso l’Inps erano 15.613. Nel 2002 per effetto della legge Bossi-Fini in materia di immigrazione, 26mila lavoratrici straniere hanno presentato domanda di regolarizzazione, perchè impegnate in attività di cura alla persona. La Regione stima che nel 2005 le assistenti domiciliari private siano non meno di 30mila. Se si considera che nel segmento socio-assistenziale (tra servizi domiciliari e residenziali) il numero di addetti è di circa 21mila è del tutto evidente che si è sviluppato un mercato privato, pressoché del tutto privo di regolamentazione, che ha dimensioni almeno pari alla rete pubblica/privato convenzionato.

A Modena si è tentata una stima del fenomeno. Delle circa 8mila famiglie che prestano cura ad un anziano non autosufficiente, oltre 2.300, pari al 30%, utilizzano forme di badantato; di queste, oltre la metà, affidano la cura a una assistente domiciliare che svolge questa attività a tempo pieno e convive con l’anziano ricevendo, oltre alla remunerazione concordata, il vitto e l’alloggio (Tab. 10).

Tabella 10. − Utilizzo di una badante convivente e non convivente

Numero casi % sugli anziani % sulle famiglie

Badanti non conviventi 1.035 12,2 13,0 Badanti conviventi 1.288 15,1 16,2

Totale 2.323 27,3 29,2

Note: La percentuale è calcolata in rapporto agli anziani non in casa di cura o altra residenza protetta. Fonte: Bettio, Mazzotta e Solinas (2006). L’uso della badante e, in particolare, della badante convivente è particolarmente diffuso per le famiglie con anziani gravemente debilitati, ma che conservano un qualche grado di autonomia (categorie C e D). Nelle famiglie con anziani quasi completamente non

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autosufficienti (categoria E) l’uso è meno frequente: alla badante tendono a sostituirsi figure di altro tipo, in primo luogo l’infermiere privato (Tab. 11)8

Tabella 11. − Utilizzo di una badante per categoria di dipendenza dell’anziano

Categoria di dipendenza A

B

C D E Valori % sulle famiglie Badanti non conviventi 16,1 20,8 6,2 6,2 7,9 Badanti conviventi 4,3 4,4 30,2 38,6 16,6

Totale (%) 20,4 25,2

36,4 44,8 24,5


La presenza di un’assistente domiciliare privata modifica, in modo molto profondo, la quantità di assistenza ricevuta dall’anziano e gli stessi ruoli delle persone coinvolte nella cura.

Il familiare non eroga, ma organizza e sorveglia il lavoro di cura erogato da altri. Nelle famiglie in cui è presente un/una badante convivente, pari a circa il 15% delle famiglie, la persona maggiormente coinvolta e impegnata nella cura non è un familiare, ma la badante9. È facile che una assistente domiciliare privata che condivide il domicilio con l’anziano eroghi non meno di 60-70 ore di lavoro la settimana: la cura fisica prestata dal badante su base settimanale è di circa 18 ore; la cura strumentale di circa 14; le attività di compagnia/sorveglianza superano agevolmente le 34-35 ore.

Tabella 12.− Numero medio di ore di cura fisica, strumentale e di supervisione ricevute settimanalmente dalla famiglia in ausilio al carer, per categoria di dipendenza dell’anziano – Famiglie con badante convivente

Categoria didipendenza A B C D E Totale Fisica Media 6,84 3,30 16,75 21,63 27,49 18,20 SD 1,00 2,16 9,84 9,84 17,95 13,61 Strumentale Media 18,24 10,62 16,95 11,74 10,89 14,30 SD 2,04 4,19 9,88 12,66 11,73 10,60 Supervisione Media 39,34 48,08 32,33 33,57 33,13 34,50 SD 4,13 5,75 14,95 20,90 21,51 17,34 Totale Media 64,42 62,00 65,59 67,10 71,81 66,89 Fonte: Bettio, Mazzotta e Solinas (2006). Note: SD = Deviazione standard

8 Nelle famiglie intervistate, appartenenti a questo gruppo, si nota una significativa presenza di anziani istituzionalizzati. 9 In particolare, per quanto riguarda l’ausilio in ore di supervisione la situazione è varia: nelle famiglia con una badante convivente le ore di supervisione in ausilio sono circa 35; nelle famiglie con badante non convivente sono circa 11. Nelle famiglie, infine, in cui non è presente nessuna di queste figure, il main carer riceve un ausilio, in termini di controllo e compagnia all’anziano, in media non superiore alle 5 ore settimanali.

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E’ del tutto ovvio, quindi, che la relazione di cura non è più quella del familiare, donna, affiancato per una piccola frazione della giornata da un operatore professionale (pubblico o di una cooperativa sociale). La cura è, quasi per intero, delegata ad una figura costantemente presente, qualunque sia il suo retroterra culturale e professionale.

Il lavoro di donne immigrate disponibili a fornire servizi nella assistenza a lungo termine agli anziani sta modificando la struttura dei costi e dell’offerta. A esaminare questo aspetto è dedicato il paragrafo che segue.

6. I costi sociali della cura residenziale e domiciliare

A riprova del fatto che la struttura dei costi ha subito una radicale modifica a seguito del lavoro migrante, è sufficiente considerare che il costo pieno di un’ora di assistenza domiciliare pubblica è, in media, di 19,8 euro, esclusi i costi di coordinamento. In particolare, a Modena, nel rispetto degli accordi retributivi territoriali, nessuna cooperativa sociale è in grado di operare con un costo orario del lavoro inferiore ai 15 euro. Il costo di una assistente domiciliare privata oscilla tra i 2,65 e i 4,5 euro l’ora10.

Tabella 13. − I principali costi diretti e indiretti dell’assistenza presso il domicilio dell’anziano – (2003) Tipo di cura o di servizio Costi unitari 1. Tempo del carer € 2,65 l’ora 2. Ricoveri ospedalieri per patologie in fase acuta

€ 387,45 è il costo medio giornaliero per una giornata di ricovero in reparti diversi dalla geriatria

3. Visite al/dal medico di base € 15,50 (in ambulatorio), € 25,82 a domicilio (tariffa per servizi privati)

4. Servizi infermieristici pubblici € 16 l’ora per il servizio a carico della AUSL; la stima del costo per la visita a domicilio € 11,4; la stima del costo per visita in ambulatorio o in ospedale è € 29,3

5. Servizi domiciliari

i) € 19,8 l’ora per il servizio pubblico; la stima del costo per visita è € 29,25 ii) € 8,5 è la tariffa oraria minima praticata, a chiamata, da fornitori privati; la stima del costo per visita €19,46; iii) € 4,5 è il salario orario minimo per una badante non convivente (inquadrata al II livello); il costo stimato per visita è € 25,49 iv) € 2,67 è il salario orario stimato per una badante convivente

6. Pasti a domicilio Il costo pieno per l’offerta pubblica per pasto è €5,3 nei giorni feriali, e € 5,9 la domenica; € 5,4 in media

7. Fisioterapista € 22 è il costo orario per l’offerta pubblica; la stima del costo per la visita a domicilio è € 21,10; per la visita in ambulatorio o in clinica è € 53,02

8. Prete, altro religioso o altra figura di compagnia

€ 10,7 l’ora (salari medi orari nell’industria); la stima del costo per visita a domicilio è € 7,9; la stima del costo per la visita esterna € 10,1.

9. Centri diurni € 83,3 al giorno

10. Consumo personale

€ 211,74 alla settimana: è il dato medio del consumo personale, inclusi i beni durevoli per l’anno 2000 in Emilia Romagna, stimato per le famiglie con capofamiglia di oltre 60 anni; il dato è aggiornato utilizzando l’indice dei prezzi al consumo (per il dato del consumo personale delle famiglie al netto dei costi di cura si rimanda alla tabella 5.6)

11. Costi opportunità per la casa € 22,75 la settimana Fonte: Bettio, Mazzotta e Solinas (2006). 10 Cfr. nota 5 Tab. 13.

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Note: 4., 5., 7. e 8.: I costi per visita sono basati su stime di costo orario (la fonte è indicata di seguito) e su stime dei tempi medi delle visite (a domicilio e no) desunte dall’indagine Galca. Nel caso di visite a domicilio la durata della visita include la stima dei tempi di trasporto, desunti, anche in questo caso, dall’indagine. 11. Si basa sul valore stimato dalle famiglie della rendita potenziale degli appartamenti in proprietà per l’anno 2000 in Emilia Romagna, diviso il numero di componenti la famiglia (per le famiglie con capifamiglia di oltre sessant’anni). Questo valore base − pari a € 77,05 − è stato moltiplicato per la quota di famiglie che farebbero un uso diverso dei locali, affittandoli o allocandoli a un altro familiare (27,5%). Il dato è aggiornato al 2003 utilizzando il deflattore del PIL. Fonti specifiche: 2. AUSL e Servizio anziani (Modena); 3. Ordine dei Medici di Modena (tariffe minime per il medico di base) e Ordine dei medici nazionale per le visite specialistiche intramurarie (dentista, dermatologo, pneumologo, geriatra, ecc.) 4. Per i costi orari: AUSL e Servizio anziani (Modena); 5. Per i costi orari del servizio pubblico e delle badanti accreditate: Servizio anziani (Modena); per le altre badanti: minimi salariali dal Contratto Nazionale per i lavoratori domestici (cfr. Sole 24-ore 5/1/2004). Utilizzando i dati contrattuali si perviene ad una stima di costo orario pari a € 4,212 per una badante convivente. Assumendo un orario di lavoro standard (7 ore al giorno per 6 giorni, che è spesso inferiore all’orario di lavoro effettivo), ne discende un costo orario di € 2,67. 6. AUSL e Servizio anziani (Modena). Il dato è inclusivo di IVA al 10%; 7. Per i costi orari: AUSL e Servizio anziani (Modena); 8. Il costo orario è equiparato ai salari medi lordi per gli occupati nell’industria in Emilia e deriva da Banca d’Italia (2002), nostre elaborazioni su dati individuali. Per aggiornare il dato al 2003 si è utilizzato il deflattore del PIL. 9. AUSL e Servizio anziani (Modena); 10. Banca d’Italia (2002), (cfr. 8.). 11. Cfr. 10.

Con gli attuali vincoli di bilancio (e di trasferimento per l’assistenza), per le famiglie e gli anziani che necessitino di una attività, anche soltanto di sorveglianza, prolungata, la soluzione privata, è l’unica praticabile.

Inoltre, in termini di costo, data la struttura dell’offerta, la soluzione domiciliare è più vantaggiosa della soluzione residenziale. Ne fornisce evidenza il confronto tra il costo pieno (inclusivo di costi di gestione e ammortamenti) fornito dalla amministrazione locale messo a confronto con i costi diretti e indiretti della cura domiciliare.

Tabella 14 − La soluzione domiciliare: costi medi settimanali pro-capite e costi opportunità

per livello di dipendenza dell’anziano (2003).

Categoria di dipendenza

Costo oppor- tunità

del tempo dell carer

Ricoveri in

ospedale*

Ricoveri temporanei

in RSA*§

Servizi medici^

Servizi infermie-

ristici pubblici

Servizi infermie-

ristici privati

Servizi domiciliari

Pasti a domicilio^^

A 53,37 32,82 1,91 24,65 3,13 2,13 28,64 0,71

B 63,07 72,40 5,65 24,33 1,68 2,13 40,99 2,74

C 86,20 81,23 9,09 20,37 1,97 1,94 97,36 …

D 122,09 11,91 1,45 18,14 0,92 … 36,80 …

E 108,17 135,99 9,15 18,96 0,78 6,92 58,49 …

Totale 77,83 71,11 5,74 22,36 1,92 3,30 51,14 0,96

Fisiotera- Pista Prete Centri

diurni Consumo

personale#

Costo opportunità per la casa

Costo per l’adattamento degli alloggi**

Costo Totale

A 14,22 1,35 13,64 175,14 22,75 0,49 374,94

B 5,46 0,75 24,25 162,35 22,75 0,22 428,67

C 12,00 0,75 … 118,26 22,75 0,67 452,59

D … … … 176,23 22,75 0,83 391,11

E 3,87 0,25 9,58 144,16 22,75 0,95 520,02

Totale 3,78 1,15 12,16 156,16 22,75 0,59 430,96

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Note: *La frequenza di utilizzo fa riferimento solo agli anziani che vivono in famiglia, esclude cioè gli anziani istituzionalizzati. § La stima è basata sui costi effettivi delle RSA di Modena ^ Include i costi per le visite mediche specialistiche.; la tariffa per visita è stata stimata pari a € 80. ^^ Il dato è basato sull’ipotesi che coloro che ricevono questo servizio consumino 1,5 pasti al giorno in media (le opzioni

possibili sono di uno o due pasti al giorno). # Il dato sul consumo personale, pari a € 211,74 a persona è stato considerato al netto delle spese (tariffe) a carico delle

famiglie per servizi medici e servizi di cura. In particolare (i) il costo dell’assistenza infermieristica privata e dei servizi domiciliari e di badantato è stata interamente dedotta; (ii) sono stati esclusi, rispettivamente, il 34 e il 35% dei costi sostenuti per centri diurni e altre residenze protette. Questo ammontare corrisponde alla quota a carico delle famiglie; (iii) è stato dedotto il 51% della spesa per i pasti a domicilio: si è cioè considerata la quota della tariffa media interamente a carico delle famiglie. Per converso i ricoveri in ospedali pubblici e il costo dei medici e dei fisioterapisti pubblico è stato considerato è stato considerato “free of charge”, a costo zero. Questo, ovviamente, non è vero: ma è giustificato dal contributo assai modesto che le famiglie devono corrispondere per l’ottenimento di questi servizi: gli anziani con oltre 65 anni, sono spesso esentati dal pagamento delle tariffe per i servizi sanitari e contribuiscono, in media, per meno del 10% del costo pieno dell’assistenza domiciliare pubblica.

** Per stimare il costo si è applicato un tasso di interesse annuale del 2% sulla spesa sostenuta per riadattare l’appartamento ai bisogni dell’anziano.

Il costo medio settimanale del ricovero in una struttura residenziale oscilla,

secondo i dati desumili dal controllo di gestione del Comune di Modena, tra i 600 e i 660 euro la settimana.

È ovviamente assai più complesso ricavare una stima dei costi dell’assistenza domiciliare. Il dato, infatti, dovrà tener conto dell’insieme dei costi diretti e indiretti che comporta mantenere l’anziano nel proprio domicilio. Le modalità con cui si è proceduto per la stima sono descritte in dettaglio in Bettio, Mazzotta e Solinas (2006). In questa sede è sufficiente ricordare che si sono individuate le voci di costo indicate nella Tabelle 13 e 14. Le voci che si sono prese in considerazione includono il tempo del carer; i costi dei ricoveri ospedalieri per patologie in fase acuta e i ricoveri temporanei in residenze protette; i costi connessi all’utilizzo di centri diurni; i costi per le visite al/dal medico di base e per l’utilizzo di servizi medici specialistici; i costi dei servizi infermieristici privati e pubblici e dei servizi domiciliari, i costi per l’utilizzo del servizio “pasti a domicilio”; i costi della fisioterapia e della logopedia, i costi delle visite di figure di compagnia, il consumo personale, i costi opportunità dell’alloggio, i costi di ristrutturazione/adattamento dell’alloggio alle esigenze dell’anziano. Le fonti e le ipotesi di calcolo sono esplicitate in nota alle tabelle11.

11 Vi sono, tuttavia, alcuni elementi di costo che necessitano di un ulteriore commento. Il primo e più importante riguarda la valutazione monetaria del tempo della persona su cui ricadono i principali oneri di cura. Il costo del tempo del carer è un costo opportunità. In particolare, per le lavoratrici e i lavoratori non occupati lo si è calcolato applicando le retribuzioni medie nell’industria per l’Emilia-Romagna (Banca d’Italia, 2002) alla probabilità di reingresso nel mercato del lavoro. Queste ultime sono state desunte dalla volontà dichiarata di reinserimento nel mercato del lavoro, nel caso nella famiglia venga meno l’esigenza di assistenza all’anziano. Per i lavoratori e le lavoratrici occupate al tempo di cura è stato convenzionalmente attribuito un valore pari a un quarto della lavoro retribuito. Poiché, come si è detto, una quota molto rilevante dei familiari che prestano assistenza agli anziani sono ritirati dal lavoro o casalinghe che non intendono rientrare nel mercato del lavoro, il costo opportunità della cura ha un valore molto basso (2,65 euro l’ora in media). Il secondo commento riguarda la valutazione del costo/opportunità dell’alloggio. E’ stato calcolato applicando i valori medi stimati della casa alla frazione di alloggio occupata dall’anziane, qualora la famiglia dichiari di voler destinare i locali ad un uso di mercato (vendita o affitto). Una ulteriore spesa, che si è presa in considerazione è quella relativa all’adeguamento dell’alloggio nel quale l’anziano vive. La stima di questo costo sembra essere non trascurabile, infatti dai calcoli effettuati nel corso dell’indagine Galca sono state apportate modifiche più o meno rilevanti da poco meno del 20% delle famiglie coinvolte nell’indagine, con costi che tendono a crescere con il livello di disabilità: il costo medio degli adattamenti oscilla, infatti, tra i 4mila e gli 8mila euro per gli anziani nelle categorie A e B; supera i 12mila euro per gli anziani nella categoria E.

311

Applicando i costi stimati ai tassi effettivi di utilizzo di ciascun servizio rilevati nell’indagine Galca, si è pervenuti alla stima del costo settimanale dell’assistenza domiciliare.

Come evidenzia la tabella 14 la cura domiciliare consente un significativo contenimento dei costi sia che si considerino anziani con livelli di disabilità lievi o moderati sia che si considerino anziani con livelli assai elevati disabilità. In media il costo di una settimana di cura a domicilio è infatti pari a 431 euro, circa il 37-38% in meno rispetto al costo connesso alla istituzionalizzazione dell’anziano.

Al contenimento dei costi concorrono in misura decisiva i bassi costi del tempo di lavoro del carer e i bassi costi della assistenza domiciliare privata. Il lettore osserverà che il costo opportunità del tempo del carer è esattamente allineato con quello delle badanti peggio retribuite.

Le soluzioni private a basso costo non solo sono inique in termini di genere, ma potrebbero divenire assai più costose e assai meno praticabili in un futuro non troppo lontano. Tuttavia, dei problemi di sostenibilità e di equità del modello di cura che si è venuto affermando con l’ingresso delle badanti nel mercato privato della cura, ci si occupa in altra sede (Bettio e Solinas, 2006). Nelle pagine che seguono, si rivolge, invece, l’attenzione ad un unico aspetto: Modena e la sua amministrazione, nel passato, hanno saputo inventare e proporre soluzioni originali, ne è testimonianza la diffusione delle cooperative di servizio alla persona a partire dai primi anni Ottanta; oggi, si pone un problema di regolazione del mercato privato della cura domiciliare.

7. Il programma Serdom: un tentativo di regolazione dei servizi domiciliari privati

A fronte di una crescita esponenziale della domanda, il comune di Modena, diversamente da altri enti locali ha scelto la strada dell’intervento pubblico volto a regolamentare il mercato privato della cura, attraverso un programma denominato Serdom. Serdom ha avuto inizio nel 1997 con una fase di studio e nel gennaio del 2002 è entrato nella fase di sperimentazione. La filosofia di fondo è stata (e continua ad essere) quella di garantire standard minimi sia al lavoratore/lavoratrice sia alle famiglie che intendono utilizzare servizi privati di assistenza domiciliare.

Fin dagli esordi, l’amministrazione ha avuto piena consapevolezza delle particolari difficoltà di un intervento in quest’ambito: il mercato è totalmente privo di regole e standard di riferimento e vi operano una molteplicità di attori, tra cui organizzazioni for profit e lavoratori e lavoratrici diversi per retroterra culturale, aspirazioni, rapporto con il lavoro, paese di provenienza, progetto migratorio. In particolare, i livelli di formazione e di esperienza dei badanti sono assai diversi (da analfabete a laureate, con o senza esperienza in attività di assistenza); inoltre, insieme a lavoratrici giovani (prevalentemente africane e asiatiche) che hanno un progetto migratorio a lungo termine, ve ne sono molte altre (provenienti prevalentemente dai paesi dell’est Europa) di età superiore ai quarant’anni, che hanno il loro nucleo familiare nel paese di origine, nel quale vogliono ritornare quanto più rapidamente possibile. Le prime, non di rado, considerano la cura degli anziani un’attività temporanea, funzionale all’ingresso nel mercato del lavoro e all’ottenimento del permesso di soggiorno, in attesa di opportunità migliori. Le seconde vivono spesso una condizione di immigrazione irregolare e hanno scarso interesse a regolarizzare in qualsiasi forma l’attività di assistenza nelle famiglie. Molte badanti immigrate, d’altra parte, pur vivendo una condizione di discriminazione retributiva rispetto alle assistenti pubbliche e private che offrono sevizi di cura,

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percepiscono un livello di reddito assai alto in termini di potere di acquisto nel paese di origine (paese in cui il reddito verrà, in molti casi, utilizzato). A ciò si aggiunge che le famiglie avvertono il bisogno di cura all’anziano come una condizione temporanea (anche se non necessariamente breve), con connotati relazionali molto profondi, dai contorni professionali molto sfumati e in cui la controprestazione in termini monetari si mescola inestricabilmente con i benefici connessi alla concessione dell’uso della casa, al vitto, e a tutto ciò che viene dalla convivenza.

Questo insieme di circostanze per un verso rende assai arduo, per le badanti e per le famiglie che usufruiscono dei loro servizi, considerare il lavoro di cura come una normale attività lavorativa, regolabile attraverso un ordinario contratto che definisca per i contraenti diritti e doveri e, per altro verso, circoscrive i confini entro i quali un tentativo di regolazione del mercato privato della cura può avere una qualche efficacia.

In questo quadro i principali obiettivi che l’amministrazione comunale si è data

possono essere riassunti come segue: Predisporre strumenti di incentivazione per le famiglie che stipulino un

contratto di lavoro con organizzazioni e lavoratrici inserite nel programma; Adottare un sistema di valutazione delle competenze e di certificazione

delle esperienze di lavoro e attuare forme specifiche di formazione professionale, pervenendo a un albo pubblico di assistenti domiciliari accreditate;

Predisporre una serie di strumenti informativi per facilitare l’incontro domanda/offerta e il placement delle lavoratrici incluse nel programma.

Svolgere un’attività di orientamento e consulenza per le famiglie, al fine di attivare un sostegno domiciliare intensivo, garantendo meccanismi di controllo e tutela delle parti sia attraverso azioni di accompagnamento alla stipula dei contratti sia attraverso il successivo monitoraggio del programma da parte dei servizi sociali comunali.

Il paragrafo che segue approfondisce questi aspetti.

8. Il programma Serdom: gli incentivi alle famiglie, la formazione e l’accreditamento

L’ente locale ha funzioni di promozione, governo e monitoraggio, non di gestione, dell’insieme dei servizi che fanno capo al programma.

Occorre precisare, in primo luogo che, esclusa la fase di progettazione e prima sperimentazione, realizzata con fondi FSE, a partire dal 2002 il programma è stato finanziato con uno specifico fondo, pari a 516mila euro l’anno in media, reso disponibile da una fondazione bancaria12. Per comprendere il disegno del programma e l’intervento rivolto alle famiglie è utile ricordare brevemente i meccanismi di accesso al fondo, di formazione delle graduatorie e l’entità degli incentivi erogati.

Le famiglie con un anziano non autosufficiente possono accedere al programma autocertificando lo stato di bisogno socio-sanitario, il reddito della famiglia, copia del contratto di lavoro sottoscritto con una assistente domiciliare accreditata o in corso di

12 Si tratta della Cassa di risparmio di Modena.

313

accreditamento13. Si accede al fondo destinato al programma in base a due criteri: il bisogno socio assistenziale e, a parità di bisogno, il reddito ISEE quale indicatore del reddito equivalente della famiglia. Dal 2004 le graduatorie vengono stilate in base al fabbisogno di cura, per il 70%, e, per il 30%, al reddito ISEE14. Dato il reddito familiare equivalente, l’ammontare del contributo pubblico viene determinato in percentuale sulla spesa, al netto dell’assegno di accompagnamento, che una famiglia dichiara per la cura del congiunto15. Poiché il tetto massimo della spesa che si ritiene necessaria per la cura domiciliare di un familiare è fissato in 1.500 euro e il limite superiore dal contributo Serdom è del 55% della spesa per l’assistenza (esclusi eventuali costi di gestione del contratto), il contributo massimo erogabile con il programma è pari a 825 al mese.

Per quanto riguarda i meccanismi di accreditamento delle assistenti domiciliari, le attività di cui far menzione sono tre, strettamente interconnesse: l’accertamento delle competenze, la formazione e le attività di tutoraggio. I servizi sociali provvedono, in primo luogo, ad accertare il curriculum scolastico e formativo e le esperienze di lavoro fatte. A ciò si accompagnano specifici test attitudinali e “in situazione”. Questa attività porta a definire il “bilancio delle competenze”. Se il bilancio è adeguato, allora non occorrerà la partecipazione alle attività di formazione e la lavoratrice potrà essere "accreditata" ed iscritta nell'elenco degli operatori disponibili per le famiglie. La lavoratrice che, invece, non abbia i requisiti professionali minimi è tenuta a frequentare, in tutto o in parte, i corsi di formazione professionale di base, che fanno riferimento agli standard previsti dalla Regione16. Nel frattempo potrà avere un’iscrizione condizionata nell'elenco degli operatori disponibili per le famiglie17.

13 A carico dei servizi sociali rimangono gli accertamenti successivi sulla veridicità delle autocertificazioni. 14 Pur senza entrare nel dettaglio, occorre ricordare che l’indicatore di situazione economica equivalente (ISEE) esprime la condizione economica della famiglia, tenendo conto delle componenti reddittuali, delle componenti patrimoniali e delle dimensioni del nucleo familiare, parametrate secondo una opportuna scala di equivalenza. L’indicatore può essere espresso con la formula seguente:

R + (P x Z) ISEE = ----------------

F dove R = reddito imponibile IRPEF P = patrimonio mobiliare e immobiliare Z = coefficiente di ponderazione del patrimonio (=20%) F = scala di equivalenza. Fino al 2004 l’unico criterio per l’accesso al contributo pubblico era dato dal bisogno dell’anziano. 15 Il contributo Serdom non è, invece, cumulabile con l’assegno di cura. 16 Nel 2003 la Regione Emilia-Romagna ha definito il percorso formativo per assistenti familiari, composto di sei moduli formativi indipendenti, per un totale di 120 ore. I corsi riguardano sia aspetti etici, relazionali e comunicativi della cura, sia aspetti che riguardano più specificamente la cura fisica. A questi, per le lavoratrici straniere, si aggiungono corsi di lingua italiana. A Modena 424 persone hanno frequentato i corsi di formazione; per un totale di oltre 26.500 ore di formazione, molte delle quali organizzate direttamente dal Comune. Tra coloro che hanno iniziato i percorsi formativi il 65,2% è iscritta al registro delle persone accreditate. 17 In relazione all’accreditamento vi sono due elementi che è opportuno rendere espliciti. Il primo è che, per rimanere negli elenchi pubblici, deve esserci una formale richiesta di rinnovo da parte della lavoratrice. La seconda precisazione è che non solo lavoratrici singole, ma anche imprese profit e no-profit che intendano offrire servizi domiciliari e partecipare al programma possono chiedere di essere accreditate.

314

L’elenco è reso pubblico sia sul web sia nei punti informativi e negli sportelli degli uffici comunali che erogano servizi dedicati agli anziani. L’accreditamento e l’iscrizione negli appositi elenchi sono soggetti a rinnovo annuale.

Vi è, infine, una importante attività di tutoraggio e supporto professionale presso le famiglia da parte sia di operatori sanitari della AUSL sia di operatori socio-assistenziali pubblici. Questo è un modo per favorire l’inserimento delle assistenti domiciliari nelle famiglie, verificare sia l’adeguatezza della prestazione lavorativa sia gli standard di lavoro, prevenire e ovviare a particolari difficoltà o situazioni di disagio, fornendo una tutela sia alle famiglie sia alle assistenti stesse.

A completare il quadro vi sono i servizi comunali dedicati a facilitare l’incontro tra le famiglie che domandano servizi di cura e l’insieme delle assistenti domiciliari accreditate. Tali servizi riguardano un’insieme più ampio delle sole famiglie ammesse al contributo. Per le assistenti domiciliari accreditate, di fatto, il comune svolge una funzione di placement e agisce da intermediario specializzato nell’ambito della cura agli anziani. Nell’ultimo biennio sono state accreditate poco meno di 1.500 assistenti domiciliari e circa mille hanno trovato occupazione presso famiglie, per periodi più o meno lunghi.

9. Le famiglie che usufruiscono del programma Serdom

Nel quadriennio 2002-2005, in cui il programma era a regime, sono stati erogati alle famiglie oltre due milioni di euro, con un contributo medio per famiglia nell’intero periodo di circa 4.500 euro (Tab. 15).

Tabella 15. − Contributi medi totali erogati alle famiglie nel quadriennio 2002-2005 per quintili di reddito ISEE dei beneficiari del programma Serdom

Quintili di reddito ISEE

Media dei contributi ricevuti dalle

famiglie (euro)

Deviazione standard (euro)

Totale contributi Serdom (euro)

1 5.435 4.541 478.278 2 5.196 5.063 462.460 3 5.422 5.566 482.518 4 4.251 4.089 374.059 5 2.391 2.920 212.792

Totale 4.537 4.655 2.010.107

Fonte: Comune di Modena.

Le famiglie modenesi che, nello stesso periodo, hanno usufruito del contributo sono complessivamente 451, di cui 171 famiglie (38%) hanno ottenuto un rinnovo del contributo dopo i primi 12 mesi, 73 (16%) hanno ottenuto un secondo rinnovo e 16 (3,5%) un terzo rinnovo. Il contributo medio annuo per famiglia nel quadriennio è stato di circa –2.300-2.500 euro (Tab. 16).

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Tabella 16. − Contributi medi annui erogati alle famiglie nel quadriennio 2002-2005 per quintili di reddito di reddito ISEE dei beneficiari del programma Serdom

Quintili di reddito ISEE

2002 2003 2004 2005

3.603 2.631 2.732 2.491 1 (2.760) (1.813) (1.664) (1.762) 2.618 2.743 3.022 2.742 2

(2.302) (2.081) (1.902) (1.697) 2.835 2.725 2.619 2.732 3

(2.462) (2.551) (1.592) (1.475) 2.201 1.908 2.246 2.563 4

(1.714) (1.478) (1.731) (1.547) 5 1.305 1.113 1.073 1.347

(1.339) (1.155) (924) (1.139) 2.370 2.166 2.389 2.479 Totale

(2.206) (1.936) (1.725) (1.606) Fonte: Comune di Modena. Note: Tra le parentesi è indicata la deviazione standard I beneficiari del programma Serdom hanno caratteristiche omogenee: l’età è molto

elevata, con una netta prevalenza delle persone con 80 anni e più (78% dall’attivazione del programma); la maggioranza ha un grado di dipendenza assai elevato; infine, tre quarti dei beneficiari sono donne (Tab. 17).

Tabella 17. − Famiglie e anziani partecipanti al programma Serdom per sesso – Valori cumulativi (2002-2005)

Donne % Uomini % Totale 2002 113 71 47 29 160 2003 252 74,8 87 25,2 339 2004 289 74,5 99 25,5 388 2005 334 74,3 117 25,7 451


Per caratterizzare il programma, oltre alle dimensioni dell’intervento (in termini di contributo erogato e di famiglie beneficiarie), l’aspetto essenziale riguarda i livelli di reddito dei beneficiari e il grado di copertura relativamente ai costi connessi con la disabilità dell’anziano. Il reddito medio equivalente dei beneficiari del programma Serdom è molto basso: il reddito medio annuo ISEE è di poco superiore ai 15mila euro, con una distribuzione schiacciata verso le classi inferiori; i 4/5 dei beneficiari hanno un reddito inferiore ai 15 mila euro annui (Tab. 18).

Tabella 18. − Reddito medio ISEE degli anziani che usufruiscono del programma Serdom

Quintili di reddito Reddito medio ISEE (euro)Deviazione standard

(euro) 1 3.608 1.744 2 7.143 912 3 10.061 975 4 14.579 1.861 5 42.427 29.828

Reddito medio totale popolazione 15.563 19.281 Numero di beneficiari 451 ….


316

Come evidenzia la tabella 19 il reddito degli anziani che usufruiscono del servizio è in totale pari a poco più della metà del reddito medio dei residenti nel comune e, per i decili di reddito più bassi, è abbondantemente inferiore.

Tabella 19. − Reddito medio ISEE degli anziani che usufruiscono del programma Serdom e reddito medio ISEE dei residenti nel comune di Modena

(A) (B) Decili di reddito

ISEE Reddito medio

annuo ISEE degli utenti Reddito medio

annuo ISEE dei residenti (A)/(B)

1 2.225 5.328 0,42 2 5.021 10.631 0,47 3 6.344 14.178 0,45 4 7.960 17.459 0,46 5 9.239 20.679 0,45 6 10.902 24.472 0,45 7 13.085 28.078 0,47 8 16.176 34.486 0,47 9 23.134 46.341 0,50

10 62.159 93.558 0,66 Totale 15.563 29.445 0,53

Fonte: Comune di Modena e Baldini, Bosi e Silvestri (2004)

Allo scopo di stimare quanto l’integrazione al reddito prevista dal programma Serdom copra dei costi sostenuti dalle famiglie con un anziano non autosufficiente può essere utile fare riferimento alla stima del costo sociale della soluzione domiciliare proposta nella Tabella 14 nei precedenti paragrafi.

Se si prendono a riferimento i valori medi stimati per i soli costi diretti dell’assistenza domiciliare relativi all’intera popolazione degli anziani non autosufficienti se ne deve concludere che il programma copre la gran parte dei costi sostenuti dalle famiglie: la stima di spesa media su base annua del 2003 si aggira attorno ai 2.660 euro per famiglia. Sulla base di questi valori, il programma Serdom, sembrerebbe coprire poco meno del 90% dei costi diretti dell’assistenza domiciliare.

Se, tuttavia, come forse è più ragionevole visti i criteri di accesso al servizio, si guarda ai costi relativi al sottoinsieme delle famiglie che ha un bisogno di servizi domiciliari più elevato (categoria C), il quadro cambia significativamente: si stima, infatti, che queste famiglie incorrano in costi diretti per l’assistenza domiciliare non inferiori ai 5mila euro annui; la copertura garantita dal programma sulla stessa voce di costi si attesterebbe, quindi, intorno al 40-45%. Questo valore approssima i dati di spesa diretta (in termini di retribuzione lorda devoluta alla badante) dichiarati dalle famiglie: secondo questa fonte, infatti, il programma Serdom copre in media il 46% dei costi per le assistenti domiciliari private sostenuti dalle famiglie (con valori superiore al 50% per i quintili di reddito più bassi).

Se poi si fa riferimento al costo complessivo in cui la famiglia incorre a causa della non autosufficienza dell’anziano il quadro è ancor più drammatico. I costi sociali complessivi (esclusi i consumi personali) per le famiglie con un anziano non autosufficiente di categoria C a carico, stimati su base annua nel 2003, si aggirano attorno ai 17.400 euro. Di questa cifra, il programma coprirebbe non più del 12-13%.

Considerando i livelli medi di reddito ISEE (e tenendo conto, del fatto che circa il 75% delle famiglie che usufruiscono di Serdom hanno una ulteriore integrazione al

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reddito data dall’assegno di accompagnamento18) è evidente che il costo della non autosufficienza, anche per le famiglie che usufruiscono del programma, può essere sostenuto solo a scapito della ricchezza cumulata.

10. Le assistenti domiciliari accreditate con il programma Serdom

All’interno del programma Serdom vi è un’unica impresa privata profit accreditata. In termini di occupati coinvolti dal programma nel 2005 questa impresa fornisce servizi a circa un quarto delle famiglie, con un peso, tuttavia, decrescente19. Per la parte restante, l’offerta è costituita da assistenti domiciliari private, le “badanti”. Se si guarda all’insieme dei contributi in atto al dicembre 2005, solo il 10% delle famiglie si avvale di servizi diversi da quelli prestati dalle assistenti domiciliari private. Vi è stata, dunque, anche in questo segmento, una progressiva sostituzione di forme di offerta privata profit e no-profit con assistenti domiciliari private.

Tabella 20. − Assistenti domiciliari privati e dipendenti di imprese profit – Valori cumulativi

Famiglie Assistenti domiciliari private Dipendenti da imprese profit v.a v.a. % v.a %

2002 176 93 47,20% 83 52,80% 2003 339 232 68,40% 105 31,00% 2004 388 279 71,90% 109 27,60% 2005 451 337 74,70% 114 25,30%


Dalla Tabella 21, emerge che comune di Modena, oltre il 93% degli operatori accreditati sono donne. Inoltre, la Tabella 22 ci dice che l’età delle lavoratrici accreditate, pur essendo in media di 45 anni, presenta una varianza rilevante: le essa oscilla tra i18 e i 70 anni, con una preferenza da parte delle famiglie per le donne mature.

Tabella 21. – Assistenti domiciliari privati per genere

2002

2003

2004

2005

v.a % v.a % v.a % v.a. % Donne 208 88,9% 773 94,0% 1.278 94,8% 1.757 93,1% Uomini 26 11,1% 52 6,0% 70 5,2% 131 6,9% Totale 234 825 1.348 1.888

Fonte: Comune di Modena. Note: I valori fanno riferimento al 31 dicembre di ciascun anno

18 Dal 2003 gli anziani beneficiari di Serdom che usufruiscono anche dell’indennità di accompagnamento è prossima all’85% del totale. Agendo sulla leva delle risorse rese disponibili da una Fondazione bancaria, l’amministrazione locale è riuscita a canalizzare l’utilizzo dell’assegno di accompagnamento per favorire l’impiego (e l’emersione) del lavoro offerto dalle assistenti domiciliari immigrate. 19 Le cooperative sociali, per ragioni su cui si avrà modo di ritornare in sede di conclusioni, non hanno partecipato al programma.

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Tabella 22. − Assistenti domiciliari accreditate e occupate per età – Valori percentuali

(dicembre 2005)

Accreditamenti attivi Accreditamenti attivi Tutti – Classi di età Occupati presso famiglie – Classi di età

< 20 0,7% < 20 0,5% 20/24 2,1% 20/24 0,9% 25/29 6,2% 25/29 2,5% 30/34 10,0% 30/34 7,4% 35/39 11,3%

30,4%

35/39 10,0%

21,3%

40/44 14,2% 40/44 15,0% 45/49 20,1% 45/49 21,1% 50/54 16,5% 50/54 19,9% 55/59 12,9%

63,6%

55/59 16,0%

72,0%

60/64 3,9% 60/64 5,3% 65/69 1,6% 65/69 1,2% 70+ 0,5%

5,9% 70+ 0,2%

6,7%

1.888 100,0% 307 100,0% Fonte: Comune di Modena

Alcuni gruppi sono molto più propensi ad accreditarsi e rinnovare il loro accreditamento nel corso del tempo. Nella Tabella 23, si può osservare che oltre il 50% delle assistenti domiciliari accreditate proviene dall’Est europeo. La nazionalità ucraina è prevalete, seguita dalla filippina, moldava, marocchina e polacca. Le lavoratrici italiane accreditate nel arco temporale di riferimento sono poco più di 200, l’11,8% del totale.

Tabella 23. − Assistenti domiciliari accreditate per paese di provenienza

Paese di provenienza 2003 2004 2005 % Ucraina 164 326 466 24,7% Filippine 130 199 256 13,6% Moldavia 126 166 225 11,9% Italia 89 156 222 11,8% Marocco 65 107 153 8,1% Polonia 62 102 144 7,6% Romania 26 43 61 3,2% Altri paesi 162 249 361 19,1% Totale 824 1.348 1.888 100,0%

Fonte: Comune di Modena

L’iscrizione negli elenchi del Serdom è soggetto a rinnovo annuale. Nel 2005 hanno rinnovato l’iscrizione o si sono iscritte per la prima volta poco più di 1000 lavoratrici, a fronte delle circa 1.900 lavoratrici accreditate nel quadriennio 2002-2005.

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Di queste che, in buona sostanza costituiscono l’offerta di lavoro in questo segmento della cura, al dicembre 2005, oltre 300 risultano occupate presso le famiglie20.(Tab. 24)

Tabella 24. − Assistenti domiciliari che hanno rinnovato l’accreditamento e assistenti domiciliari occupate per paese di provenienza

Accreditamenti attivi

Totale al dicembre 2005 Occupate al dicembre 2005

Paese di provenienza Paese di provenienza Ucraina 279 27,2% Ucraina 104 33,9% Filippine 112 10,9% Filippine 31 10,1% Moldavia 122 11,9% Moldavia 53 17,3% Italia 109 10,6% Italia 14 4,6% Polonia 77 7,5% Polonia 40 13,0% Marocco 82 8,0% Marocco 7 2,3% Romania 30 2,9% Romania 12 3,9% Atri paesi 215 Atri paesi 46 Totale 1.026 Totale 307

Fonte: Comune di Modena

Le voci misurate nella Tabella 24, numero di accreditamenti e numero di occupate per nazionalità, riflettono la composizione dei flussi migratori e, in particolare, la composizione degli ingressi delle donne straniere nel territorio comunale. Inoltre, si può osservare che la distribuzione per paese di provenienza delle percentuali di occupazione è in larga misura concorde con le percentuali di iscrizioni nelle liste di accreditamento. Le due grosse eccezioni sono date dall’Italia e dal Marocco, che presentano percentuali di occupazione nettamente inferiori a quelle di accreditamento.

11. La disciplina contrattuale del lavoro di cura domiciliare

Il contratto vigente prevede che al momento della stipula siano rese note alcune caratteristiche del lavoro e siano resi espliciti alcune garanzie per il lavoratore. In particolare, il contratto deve indicare: la data di inizio dell’attività lavorativa, la categoria alla quale il lavoratore appartiene, la durata del periodo di prova; l’esistenza o meno della convivenza; la durata giornaliera del lavoro da svolgere; la giornata nella quale il lavoratore potrà godere della mezza giornata libera (oltre la domenica); il periodo nel quale il lavoratore potrà godere delle proprie ferie; la retribuzione pattuita. È inoltre regolamentata la formazione professionale degli operatori del settore21.

L’articolo 10 definisce le categorie e i livelli di inquadramento, che determinano a loro volta i minimi salariali (Tab. 25)22.

20 Vi sono persone che non segnalano il proprio stato di occupazione per poter ricevere ulteriori offerte di lavoro.

21Per i lavoratori a tempo indeterminato e con un periodo di anzianità di oltre 18 mesi presso il datore di lavoro, sono previsti, dall’accordo nazionale, permessi retribuiti per la frequenza di corsi professionalizzanti, per un totale annuo di 40 ore. 22 Le categorie sono quattro. Le declaratorie descrivono i profili professionali come segue.

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Tabella 25. −Minimi retributivi per categoria e tipo di prestazione (in euro)

Conviventi a tempo pieno

Conviventi (lavoratori o

studenti) Non conviventi Assistenza

notturna Prestazioni di

attesa Categoria

Retrib. mensile Retrib. mensile Retrib. oraria Retrib. Mensile Retrib. mensile

I super 766,68 440,86 5,79 861,67 -- I 683,62 408,88 5,26 798,61 511,11 II 555,84 351,41 4,39 638,88 -- III 428,1 287,51 3,21 -- -- Indennità di vitto e

alloggio Cena Alloggio Totale indennità

1,531 1,531 1,325 4,387

Altri articoli regolamentano il lavoro straordinario, la sua remunerazione, il godimento delle festività nazionali infrasettimanali e le ferie del lavoratore, ecc.

Ai fini delle riflessioni proposte in queste pagine è utile soffermarsi sulle clausole che riguardano più da vicino le assistenti domiciliari che convivono con l’anziano.

In questo ambito, uno degli articoli più significativi del contratto collettivo nazionale è quello relativo all’orario di lavoro. Per un lavoratore convivente a tempo pieno il numero di ore lavorate deve essere di 54 per settimana . Il lavoratore convivente ha diritto ad un riposo di almeno 8 ore consecutive nell'arco della stessa giornata e ad un riposo intermedio non retribuito, normalmente nelle ore pomeridiane, non inferiore alle 2 ore. Il caso di servizio ridotto o ad ore, lo stesso ammontare deve essere concordato fra le parti. Egualmente normato è il riposo settimanale.23

I categoria super: Vi appartengono coloro che attestino professionalità specifica sul piano pratico-operativo e che siano in possesso di un diploma specifico o attestato professionale riconosciuto dallo Stato o Enti pubblici; I categoria: Vi appartengono coloro che con piena autonomia e responsabilità presiedano all'andamento della casa per esplicito incarico delegato dal datore di lavoro, o comunque svolgano mansioni per le quali occorra una specifica elevata competenza professionale (ad es.: addetto alla compagnia, istitutore, puericultore, governante, direttore di casa, maggiordomo, capo cuoco o chef, infermiere diplomato generico, assistente geriatrico); II categoria: Vi appartengono coloro che svolgono mansioni relative alla vita familiare con la necessaria specifica capacità professionale (ad es.: assistente all'infanzia o baby sitter, autista, cuoco, cameriere, guardarobiere, addetto alla stiratura,custode o portinaio di ville o case private, lavoratore generico che abbia compiuto il periodo di servizio di cui al successivo articolo 12 e ogni altro lavoratore che non rientri nella I super, nella I o nella III categoria); III categoria: Vi appartengono coloro che svolgono mansioni esecutive prettamente manuali o di fatica (ad es.: addetto esclusivamente alle pulizie, addetto al giardino per lavori di manutenzione ordinaria, aiuto di cucina, addetto alla lavanderia, stalliere); assistenti agli animali domestici. È espressamente citato il caso in cui il lavoratore sia addetto a mansioni plurime e in quella circostanza ha il diritto ad essere inquadrato nella categoria alla quale appartiene la mansione più qualificata che esso svolge. Inoltre dopo periodi specificati dall’accordo nazionale, che variano a seconda dell’età del lavoratore, quest’ultimo ha il diritto di passare automaticamente dalla III alla II categoria. 23 Per quanto riguarda il riposo settimanale il contratto prevede che debba essere pari a 36 ore, 24 ore di domenica, mentre le residue 12 ore possono essere godute in qualsiasi altro giorno della settimana, concordato tra le parti. Se vengono effettuate prestazioni nelle 12 ore di riposo non domenicale, esse devono essere retribuite con una retribuzione maggiorata del 40% (salvo il fatto che il riposo sia goduto in

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In molti degli articoli dell’accordo nazionale, inoltre, è ricordato che il vitto e l’alloggio sono parte integrante della retribuzione (tant’ è che se il lavoratore non ne usufruisce gli deve essere corrisposto un adeguato ammontare monetario). In caso di cessazione del rapporto di lavoro, il lavoratore ha diritto ad un trattamento di fine rapporto calcolato a norma di legge sull'ammontare delle retribuzioni percepite nell'anno, comprensive di eventuale indennità di vitto e alloggio.

Il datore di lavoro è tenuto a presentare un regolare prospetto paga in duplice copia (una per se e una per il lavoratore). Nel prospetto devono essere contenute le voci relative alla retribuzione minima contrattuale, eventuale superminimo, compenso sostitutivo di vitto e alloggio, eventuali scatti di anzianità, ore straordinarie lavorate e contributi previdenziali trattenuti dal datore di lavoro (che, tuttavia, non è sostituto d’imposta per la tassazione del reddito).24

Tabella 26. − Oneri contributivi INPS (in euro)

Importo contributivo orario

Con assegni familiari Senza assegni familiari Retribuzione effettiva oraria

Totale contributo

orario

di cui a carico del lavoratore

Totale contributo

orario

di cui a carico del lavoratore

Rapporto di lavoro con durata inferiore alle 24 ore settimanali

Retribuzione effettiva oraria fino a 6,59 € 1,27 0,28 1,14 0,28

Retribuzione effettiva oraria da 6,59 a 8,04 € 1,43 0,31 1,29 0,31

Retribuzione effettiva oraria oltre 8,04 € 1,74 0,38 1,57 0,38

Rapporto di lavoro con durata superiore alle 24 ore settimanali

0,92 0,2 0,83 0,2

Da questa rapida e parziale ricognizione del contratto nazionale delle collaboratrici familiari e delle assistenti domiciliari, il rapporto di lavoro appare finemente normato. È,

altro giorno della stessa settimana diverso da quello concordato). Il riposo settimanale domenicale è irrinunciabile. Le prestazioni richieste di lavoro per esigenze imprevedibili e che non possano essere altrimenti soddisfatte sarà concesso un uguale numero di ore di riposo non retribuito nel corso della giornata immediatamente seguente e le ore così lavorate saranno retribuite con la maggiorazione del 60% della retribuzione globale di fatto. Indipendentemente dalla durata dell'orario di lavoro, per ogni anno di servizio, il lavoratore ha diritto ad un periodo di ferie di 26 giorni lavorativi. Il diritto al godimento delle ferie è irrinunciabile. Il datore di lavoro, compatibilmente con le esigenze sue e del lavoratore, dovrà fissare il periodo di godimento delle stesse ferie, ferma restando la possibilità di diverso accordo tra le parti, da giugno a settembre. Le ferie non possono essere godute durante il periodo di preavviso di licenziamento, nè durante il periodo di malattia o infortunio. 24 Ai lavoratori spetta una mensilità aggiuntiva, pari alla retribuzione globale, da corrispondersi entro il mese di dicembre. La tredicesima mensilità matura anche durante le assenze per malattia, infortunio sul lavoro e maternità, nei limiti del periodo di conservazione del posto e per la parte non liquidata dagli enti preposti.

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tuttavia, noto agli operatori del settore che vi sono ambiti importanti in cui il contratto effettivamente sottoscritto non corrisponde alla prestazione di lavoro effettiva.

Le omissioni e le irregolarità nella stipula del contratto sono in molti casi concordate preventivamente tra lavoratore e datore di lavoro/famiglia, al fine primo, ma non esclusivo, di minimizzare gli oneri fiscali e gli oneri contributivi (questi ultimi imputati per circa l’80% al datore di lavoro e per il 20% al lavoratore)25. La discrepanza tra prestazione effettiva e contratto sottoscritto, più importante e più diffusa, riguarda le ore lavorate e le ore dichiarate nel contratto: poiché gli oneri contributivi sono pagati in base alle ore dichiarate nel contratto (e indipendentemente dalla retribuzione oraria, se il numero di ore eccede le 25 settimanali), è evidente che ridurre in modo fittizio l’orario di lavoro dichiarato consente un contenimento di costi per il datore di lavoro e un potenziale beneficio in termini di taken home pay per la lavoratrice. Per questa ragione la maggior parte dei contratti sottoscritti, anche da badanti conviventi e a tempo pieno, sono a 25 ore26.

Una ulteriore area di discrepanza tra condizioni di fatto e contratto riguarda il livello di inquadramento professionale. Se ci si attiene alle declaratorie contrattuali una assistente domiciliare privata dovrebbe essere inclusa nella I categoria. Questo avviene assai di rado, è invece frequente l’inquadramento del lavoratore/lavoratrice in una categoria inferiore con la stipula di contratti al minimo salariale e integrazioni “in nero” concordate preventivamente. La conseguenza è che il reddito nominale contrattuale è ad un livello abbastanza basso da non essere soggetto a tassazione. Il lavoratore, tuttavia, è in una posizione assai più fragile e incerta per quanto riguarda il diritto alla tredicesima mensilità (corrisposta in rapporto al salario nominale), alla remunerazione delle ferie e al trattamento di fine rapporto.

In entrambi i casi ci si colloca in una zona grigia, a confine tra lavoro regolare e lavoro sommerso.

In un’area di lavoro così intrinsecamente fragile dal punto di vista delle tutele, nasce un ulteriore problema. A Modena, i livelli di retribuzione per una assistente domiciliare privata a tempo pieno si collocano tra i 750 e gli 850 euro al mese. Questa è la cifra che emerge dalle stime proposte nelle pagine precedenti e che le famiglie hanno in mente. Non è tuttavia affatto chiaro (neppure agli stessi operatori) se questo sia il valore lordo (commisurato ai costi per la famiglia) o il valore netto da corrispondersi al lavoratore. Va da sé che questa ambiguità porta a un trattamento economico assai differente.

La tabella 27 evidenzia le differenze di costo per la famiglia (e i diversi livelli di retribuzione lorda per l’assistente domiciliare) facendo riferimento agli schemi contrattuali sottoscritti

25 Spesso la ripartizione dei costi indiretti tra lavoratore e datore di lavoro è essa stessa parte della contrattazione salariale. 26 Un esempio aiuta a quantificare gli importi relativi per il datore di lavoro e per l’assistente domiciliare. Gli oneri contributivi da versare per un lavoratore a tempo pieno (54 ore), ammontano a circa 210 euro, mentre le trattenute sul salario ammontano a circa 50 euro mensili. Se l’orario settimanale dichiarato si riduce a poco meno della metà anche gli oneri si riducono a meno della metà (circa 97 euro). Spesso i contratti sono stipulati con un ammontare di ore di 25 perchè questa è la soglia per potere versare i contributi previdenziali non in base alla retribuzione ma solo in base alle ore lavorate.

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Tabella 27. − Schemi contrattuali sottoscritti dalle famiglie e dalle assistenti domiciliari private

Costo mensile per la famiglia per tipo di contratto

Schema di contratto 25 ORE SETTIMANALI* 54 ORE SETTIMANALI

Retribuzione mensile lorda per

l’assistente domiciliare

Con determinazione della retribuzione lorda mensile a 850 €

€ 1.096,59 € 1.183,30 € 850

(più 68,21 € mensili TFR)

Comprensivo di TFR all’interno della retribuzione lorda mensile concordata (850 €)

€ 1.028,38 € 1.115,09 € 850,00

Comprensivo di TFR e tredicesima all’interno della retribuzione lorda mensile concordata (850 €)

€ 924,75 € 1.011,46 € 702,60

Comprensivo di TFR, tredicesima e ferie all’interno della retribuzione lorda mensile concordata (850 €)

€ 853,92 € 940,63 € 625,63

La Tabella 28 riporta, a titolo esemplificativo, il dettaglio del calcolo della

retribuzione (e del costo per la famiglia) in un contratto tipo di 25 ore settimanali e con una retribuzione lorda concordata di 850 euro mensili (esclusi TFR, tredicesima e ferie).

Tabella 28. − Contratto tipo a 25 ore con retribuzione lorda concordata di 850 euro. Retribuzione mensile Valore concordato € 850,00

Tredicesima (Retrib. mensile/12) € 70,83

T.F.R. (Retrib. mensile+tredicesima/13,5) € 68,21

Vitto e alloggio € 32,80 € 32,80

Costo totale mensile (esclusa la contribuzione INPS)

(Retribuzione + 13° + TFR + vitto e all )

€ 1.021,84

Costo totale annuo (Retribuzione + 13° + TFR + vitto e

all ) * 12€ 12.262,12

Contributi INPS

Ore settimanali 25

Ore da dichiarare sul bollettino INPS (ore settimanali x13)

(3mesi=13 settimane) 325

Contributi trimestrali (Ore trimestrali X 0,86) € 289,25

di cui a carico del lavoratore (Ore trimestrali X 0,19) € 65,00

di cui a carico del datore di lavoro € 224,25

Contributi mensili (Contrib. trimestrali / 3) € 96,42

di cui a carico del lavoratore (Ore trimestrali X 0,2 : 3) € 21,67

di cui a carico del datore di lavoro € 74,75

Costo totale mensile) (Retribuzione + contributi INPS) € 1.096,59

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I lavoratori e le lavoratrici incluse nel programma Serdom godono sicuramente di un grado di tutela maggiore rispetto alla gran parte delle assistenti domiciliari che offrono i loro servizi stabilendo un rapporto diretto con le famiglie in modo totalmente informale. Proprio perché si tratta di una componente dell’offerta relativamente più forte − che include lavoratrici e lavoratori con un progetto migratorio “lungo” e una volontà di stabilirsi in Italia − non sorprende che gli elementi di incertezza insiti nelle prassi contrattuali di cui si è detto nelle pagine precedenti, determinino l’insorgere di un contenzioso tra le parti solo quando il rapporto di lavoro è già concluso27.

12. Conclusioni

In questo saggio si è studiata l’offerta dei servizi agli anziani in un comune − Modena − che è per molti versi rappresentativo di molte altre aree urbane sviluppate del Centro Nord.

La tendenza nell’offerta dei servizi agli anziani è data da un progressivo ri-orientamento, andando dalle strutture residenziali al domiciliare, e dal contestuale rafforzamento dei servizi di supporto alla domiciliarità. L’idea di fondo, figlia di una lunga tradizione dei modelli socio-assistenziali dell’Europa del Nord, è quella di preservare, per quanto possibile, la permanenza dell’anziano nei propri “luoghi” e all’interno della rete di relazioni consolidata.

In questo processo, si è inserito un soggetto nuovo: il lavoro migrante femminile a basso costo. Si tratta di una realtà composita, che lavora totalmente priva di tutele, che, di frequente, non ha una professionalità specifica, ma con livelli di istruzione e capacità relazionali elevate e, soprattutto, disponibile ad una presenza continuativa nelle attività di monitoraggio, sorveglianza e attenzione all’anziano, garanzia che, nell’attuale assetto, nessun servizio domiciliare tradizionale può dare a costi sopportabili. Oggi, nei servizi domiciliari, questa componente “spiazza” tutte le altre.

Su questo terreno, molte amministrazioni (e, paradossalmente, non di rado, proprio le amministrazioni con una pratica di offerta diretta dei servizi) hanno dimostrato una scarsissima capacità di proposta e intervento. Tutto ciò che riguarda il “badantato” viene demandato a qualche altro soggetto: non si sperimentano forme di regolamentazione e le condizioni d’uso del lavoro migrante vengono trasposte alle comunità, alle associazioni di lavoratori stranieri, alle rete delle parrocchie, ai patronati, alle singole famiglie e ai singoli lavoratori. Anche in Emilia, esempi di questo genere non mancano.

Su questo sfondo, l’amministrazione locale di Modena ha fatto una scelta coraggiosa. Si tratta del programma Serdom, un esperimento, di dimensioni relativamente modeste (il programma, come si è detto, in quattro anni ha coinvolto meno di 500 famiglie) ma non irrilevante per complessità del disegno, ingegneria istituzionale,

27 Come si comprende facilmente un assistente domiciliare convivente a tempo pieno a cui sia stato applicato un contratto a orario ridotto riesce facilmente a dimostrare che il datore di lavoro non ha rispettato i vincoli imposti dal contratto nazionale collettivo di categoria. Questa casistica è molto aumentata è ha dato origine a un numero non piccolo di cause civili. Non è ovviamente così per chi punta a rientrare rapidamente nel paese di origine, opera nel sommerso, con un visto turistico o senza un regolare permesso di soggiorno.

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risorse finanziarie mobilitate, numero di lavoratrici avviate a un percorso formativo e collocate presso le famiglie.

Come è tradizione dell’amministrazione locale, il programma è stato rivolto soprattutto agli anziani con maggior bisogno e reddito più basso. L’elemento che contraddistingue il programma è quello di adottare una forma di regolazione “leggera”, tesa a creare un cornice di riferimento capace di fare salvi i diritti minimi delle famiglie e dei lavoratori, ma senza creare vincoli eccessivi all’accordo tra le parti. La logica di fondo è quella di preferire una qualche forma di contratto, pur lacunosa, all’assenza totale di rapporto contrattuale. È difficile pensare che, nelle condizioni date, siano praticabili soluzioni molto diverse da queste.

La scelta operata dal comune di Modena, occorre dirlo, è stata fatta in una situazione difficile, non solo per l’onda d’urto del fenomeno migratorio su tutta la struttura dei servizi, ma anche per l’opposizione, più o meno aperta, di soggetti collettivi importanti sul terreno dell’implementazione delle politiche sociali.

Innanzitutto il sindacato: componenti importanti dell’organizzazione sindacale, largamente incapaci di organizzare il lavoro delle assistenti domiciliari straniere che operano nel settore della cura, pressati dagli interessi di quel particolare datore di lavoro che sono le famiglie, hanno assunto quale riferimento principale, la tutela delle condizioni di lavoro delle lavoratrici italiane. Non è una semplificazione eccessiva sostenere che il lavoro degli immigrati/delle immigrate è stato percepito in primo luogo come una minaccia nei confronti di standard di lavoro conseguiti nel settore no-profit con grande fatica.

Un’opposizione non piccola è venuta anche da settori importanti della cooperazione sociale: soggetto che a Modena, da decenni, concorre non soltanto alla fornitura, ma anche al disegno e alla progettazione dei servizi sociali e, in particolare, dei servizi sociali rivolti agli anziani. Le cooperative che, in anni non troppo lontani hanno avuto un ruolo di rilievo nell’offerta di servizi domiciliari, sono state messe fuori mercato dall’esplosione del “bandato”. Da questo segmento, oggi, viene una richiesta duplice: la prima è che le risorse che oggi sono destinate a finanziare il programma, siano invece destinate a integrare il differenziale tra il costo del lavoro per la cooperazione (fissato dal contratto nazionale e dagli accordi territoriali integrativi) e il valore di mercato dell’assistenza domiciliare, determinato dal lavoro migrante occupato in forma regolare e semi-regolare. La seconda richiesta riguarda la funzione di placement e di intermediazione di lavoro. In un programma come Serdom, l’elemento centrale è il ruolo di intermediazione svolto dall’ente locale: coordinare interventi per l’accoglienza, la formazione, l’inserimento nelle famiglie, il monitoraggio successivo all’inserimento nella famiglia e agire come garante del rispetto delle tutele minime sia per la famiglia sia per il lavoratore; diventa, allora, oggetto del contendere la valutazione della possibilità che questa funzione venga svolta con efficacia da un altro soggetto pubblico o dalla cooperazione sociale, direttamente o indirettamente attraverso soggetti terzi e in forma privatistica.

Su questi due fronti si gioca oggi la sopravvivenze del programma.

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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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Baldini M., Bosi P. e Silvestri P. (2004), La ricchezza dell’equità. Distribuzione del reddito e condizioni di vita in un’area a elevato benessere, Bologna, Il Mulino.

Bettio F., Mazzotta F. e Solinas G. (2004), Gender Analysis and Long-Term Care of the Elderly, Rapporto per l’Italia, Commissione Europea-Fondazione Brodolini, Roma 2004.

Bettio F., Mazzotta F. e Solinas G. (2006), “Costs and prospects for home based long term care in Northern Italy: the Galca survey”, Quaderni Celpe, Università di Salermo (in corso di pubblicazione)

Bettio F. e Solinas G. (2006b), “Cura degli anziani: si può battere il mercato?”, Economia & Lavoro, n. 1, 2006, pp. 147-49.

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Guttman I. (1950), “The Basis of Scalogram Analysis”, in S. Stouffer, I. Guttman, E.A. Suchman, et al. (a cura di), Measurement and Prediction. Studies in Social Psychology in World War II, Volume IV, Princeton, New Jersey, Princeton University Press, pp. 60-90..

Provincia di Modena, Atlante statistico, Servizio Statistica. Provincia di Modena (2002), Previsioni demografiche 2003-2014, Modena.

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IL DECENTRAMENTO DELLE POLITICHE ATTIVE DEL LAVORO

TRA RISCHI E OPPORTUNITÀ

Carlo ALTAVILLA* Antonio GAROFALO** Salvatore VINCI***

* Università di Napoli "Parthenope", Dipartimento di Studi Economici, E-mail: [email protected] ** Università di Napoli ''Parthenope'', Dipartimento di Studi Economici, E-mail: [email protected] *** Università di Napoli ''Parthenope'', Dipartimento di Studi Economici, E-mail: [email protected]

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INTRODUZIONE

Il presente studio analizza gli effetti che il decentramento amministrativo e la successiva devoluzione delle competenze in materia di politiche del lavoro alle regioni può avere sulla performance del mercato del lavoro. Il lavoro è articolato in due parti. La prima, di carattere descrittivo, offre una sintesi dell’evoluzione delle principali grandezze del mercato del lavoro negli ultimi anni. La seconda, di carattere valutativo, analizza, attraverso diverse tecniche econometriche, in che misura l’accresciuta autonomia amministrativa può influenzare in maniera diretta o indiretta le dinamiche del mercato del lavoro. L’analisi è condotta a livello regionale. Le regioni oggetto di studio sono: Puglia, Campania, Toscana, Lombardia, Liguria, Emilia Romagna, Sicilia e Veneto. Nella prima parte della ricerca viene offerto un quadro di sintesi del mercato del lavoro in Italia. Successivamente, vengono esplicitati gli andamenti dei principali indicatori del mercato del lavoro nelle regioni oggetto di studio. Inoltre, dopo aver passato in rassegna alcuni tra i più significativi contributi offerti in letteratura sul tema, viene sottolineata la non univocità dei risultati ottenuti da numerosi studi empirici circa l’efficacia delle politiche attive del lavoro. In particolare, ai fini di una corretta valutazione della capacità delle singole politiche di influenzare il mercato del lavoro, emerge la necessità di un monitoraggio sistematico delle peculiarità regionali. Infine, viene proposto un quadro di sintesi delle politiche del lavoro adottate sia a livello nazionale che a livello regionale. Nella seconda parte del lavoro, l’analisi econometrica condotta sottolinea la necessità di realizzare politiche attive del mercato del lavoro di tipo differenziato. La peculiare struttura economica di ciascuna regione rende necessaria calibrare attentamente gli strumenti di politica del lavoro al contesto di applicazione degli stessi. Le indicazioni che si possono trarre sono essenzialmente tre. Primo, le politiche attive condotto in questi ultimi anni non hanno inciso in maniera significativa sull’andamento delle variabili del mercato del lavoro. Secondo, le politiche nazionali poste in essere hanno prodotto effetti asimmetrici: tali effetti risultano maggiori nelle regioni del Nord rispetto alle regioni meridionali. Terzo, l’andamento virtuoso dell’occupazione sembra essere stato notevolmente influenzato dall’utilizzo di nuove forme contrattuali. Infatti, i cambiamenti strutturali avvenuti nel mercato del lavoro hanno comportato una riduzione dell’occupazione permanente e full-time, ed un sostanziale aumento dell’occupazione atipica, contingente e part-time. Ed è attraverso questa tipologia di rapporto di lavoro che l’occupazione è riuscita ad avere, negli ultimi anni, un andamento non solo positivo ma addirittura anticiclico. I risultati della ricerca suggeriscono la necessità di studiare nuovi strumenti di politica del lavoro capaci di tenere conto delle diverse strutture economiche delle regioni italiane. Il tessuto economico-produttivo delle singole regioni rende l’applicazione delle politiche del lavoro subordinata ad una attenta analisi istituzionale. L’analisi condotta suggerisce l’adozione misure di politica del lavoro diverse nelle diverse regioni. In questo senso, il decentramento amministrativo può rappresentare sicuramente una svolta positiva nella capacità di indirizzo delle politiche del lavoro.

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PARTE I POLITICHE ATTIVE DEL LAVORO E DINAMICHE REGIONALI

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1. Quadro di sintesi del mercato del lavoro Cosi come è ormai consolidata la circostanza secondo cui la maggior parte dei Paesi sviluppati del mondo risulta essere attanagliata da una disoccupazione piuttosto persistente ed elevata, sembra anche ormai largamente condivisa la circostanza secondo cui la risposta a tale male sociale sia da identificarsi nelle “riforme strutturali”. Dal mondo scientifico e da buona parte delle istituzioni politiche ed economiche quali l’OCSE, il FMI e la BCE questo tipo di riforme è stato fortemente caldeggiato e sollecitato e questo alla luce del fatto che le imprese si vedono sempre più inserite in mercati dove i livelli di competitività sono estremamente elevati (mercati globali). In verità, varie circostanze hanno caratterizzato le performance del mercato del lavoro Europeo. Innanzitutto, livelli di disoccupazione elevata e persistente non sono, come comunemente si crede, una peculiarità del mondo Europeo. Basti pensare che all’inizio degli anni 60’, i tassi di disoccupazione erano tanto bassi da poter addirittura parlare di “European unemployment miracle” (Blanchard, 2006). Sfortunatamente tale fenomeno si concluse alla fine degli anni 70’, periodo a partire dal quale la disoccupazione ha registrato livelli sempre crescenti. Solo dalla metà degli anni 90’ sembra che tali andamenti abbiano registrato una inversione di tendenza, sebbene, tuttavia, il tasso di disoccupazione europeo resta ancora piuttosto elevato. In verità, il fenomeno della disoccupazione europea si è manifestato nel tempo con profonde differenze tra i vari paesi, colpendo particolari segmenti della popolazione e per periodi di tempo piuttosto lunghi. Nel dibattito generale sul processo di creazione di posti di lavoro e sulla ricerca di rimedi atti a debellare la disoccupazione, la maggior parte degli economisti è concorde sulla circostanza che la flessibilità è certamente un mezzo efficace per il conseguimento della piena occupazione. Tuttavia, come è ben noto, un mercato è flessibile se aggiustamenti di breve periodo di prezzi e quantità (o detta in altri termini, salari e occupazione) favoriscono l’incontro tra domanda e offerta. Nei mercati del lavoro, questo meccanismo dovrebbe tradursi, per i lavoratori , in possibilità di muoversi in modo piuttosto immediato da un lavoro ed un imprenditore ad un altro, al fine di ottenere la migliore posizione di lavoro; per i datori di lavoro, la possibilità di assumere e licenziare in modo rapido, al fine di massimizzare i profitti. Tuttavia, come attentamente osservato da Schettkat (2005), l’assunzione di perfetta competizione non necessariamente caratterizza i mercati del lavoro del mondo industrializzato, quindi una situazione di piena efficienza e flessibilità di salari e occupazione è fortemente compromessa, da ciò deriva che, nel mercato del lavoro, la presenza delle istituzioni può essere addirittura preferita sia sul piano della efficienza che dell’equità. La rigidità e, specularmente, la flessibilità assumono diverse declinazioni in relazione alle varie istituzioni presenti nel mercato del lavoro e alle loro molteplici combinazioni. L’evidenza, infatti, non supporta l’opinione che la convergenza con il “modello americano” sia l’unico sentiero capace di condurre a riduzioni della disoccupazione. I mercati sono essenziali ad un buon ed articolato funzionamento delle moderne economie, ma essi non possono funzionare in maniera efficiente senza regole e interrelazioni forti e sicure. La natura dei vincoli varia profondamente da paese a paese, riflettendo differenti valori culturali e vicende istituzionali; il caso dei paesi del nord Europa e dei paesi scandinavi lo hanno dimostrato.

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2. Alcuni dati sul mercato del lavoro in Italia Tra i paesi OCSE, le performance occupazionali dell’Italia sono senza dubbio da annoverarsi tra le peggiori nell’ambito dei mercati del lavoro europei. Elevati tassi di disoccupazione di lunga durata, disoccupazione giovanile, bassi tassi di partecipazione della componente femminile e non ultimo uno dei più bassi tassi di occupazione sono stati elementi che hanno caratterizzato e tuttora caratterizzano il nostro Paese. Certo è che a rendere ancora più complessa la situazione generale vi è l’esistenza di una economia sommersa ormai radicata e ben consolidata in special modo al Sud, oltre che profonde e significative differenze nei mercati del lavoro regionali. Una modalità comunemente utilizzata per verificare il funzionamento del mercato del lavoro è quella di analizzare l’andamento di alcuni indicatori atti a catturare il modo in cui le risorse umane vengono allocate nell’ambito di un certo definito sistema economico. In prima approssimazione, due indicatori solitamente utilizzati sono il tasso di disoccupazione e quello di occupazione, i cui valori sono riportati nelle tavole che seguono. Sorprendente la circostanza che vede il tasso di disoccupazione (Tav.1) del Mezzogiorno (14.3) essere circa il doppio di quello della media nazionale (7.7).

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Secondo le rilevazioni Istat, tra il 1997 e il 2005 gli occupati in Italia sono cresciuti più di 2 milioni di unità. Certamente nelle rilevazioni statistiche rientrano gli oltre 630 mila lavoratori immigrati regolarizzati tra fine 2002 e metà 2003, la cui emersione dal lavoro e registrazione progressiva all’anagrafe (completata nel 2005) ha creato certamente un effetto di cosmetica statistica; probabilmente senza tale regolarizzazione non avremmo dovuto aspettare la fine del 2005 per sapere che il trend positivo iniziato nel 97 era già da molto tempo entrato in crisi. Questo risulta chiaro anche dall’andamento delle ULA (unità di lavoro totali a tempo pieno) cosi come riportato nel Figura 1.

Per ciò che concerne la ripartizione degli occupati per settore di attività economica (Agricoltura, Industria e Servizi) nelle varie macro-aree del nostro Paese il quadro che emerge risulta essere piuttosto omogeneo e in linea con l’andamento ormai consolidato di lungo periodo1: il settore agricolo continua a subire un graduale ridimensionamento dell’occupazione accompagnato da un trend crescente nel settore dei servizi, laddove il settore industriale ha mostrato un andamento alternato; inoltre, è evidente nella Figura 8, il trend positivo dell’occupazione totale per l’Italia è principalmente dovuto alle

1 Per un approfondimento si vedano: Zamagni, (1997) e Cohen-Federico, (2001).

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performance occupazionali verificatesi nelle aree del nord piuttosto che nel resto del Paese.

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Da un punto di vista territoriale, dunque, il Mezzogiorno e il Nord-Est sperimentano due situazioni tra loro molto diverse, con un Sud che si allontana sempre più dal resto del Paese e un’occupazione che sperimenta un trend negativo. Un segnale delle diverse criticità presenti nei più recenti trend occupazionali emerge dai numeri relativi ai disoccupati in cerca di lavoro censiti dall’Istat: dal 1997 ad oggi sono passati da 2 milioni e 584 mila a meno di 1 milione e 900 mila, con una riduzione, tra il 2002 e il 2005, di sole 150 mila unità circa e questo lo si può desumere con l’ausilio della Figura 9.

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Se aggiungiamo poi che le forze lavoro sono diminuite di più di 290 mila unità al Sud (sia nella componente maschile che femminile, - 117 mila solo nel 2005 rispetto al 2004) nello stesso triennio, mentre i disoccupati diminuivano di più di 200 mila e gli occupati di più di 70 mila, mancano all’appello diverse decine di migliaia di lavoratori. Sebbene buona parte sia emigrata al Nord, cresce sempre di più (circa 200 mila persone) l’esercito degli scoraggiati (Genovesi, 2005; CNEL, 2006). Lo stesso aumento dell’occupazione nel Nord-Est soffre di criticità non tanto dissimili: se infatti nel 2005 cresce il numero degli occupati, il tasso di occupazione2 rimane ancora più basso di quello del 2003 (65,2 rispetto al 66,6), con un tasso di disoccupati che continua a crescere (3,6 nel 2003, 3,9 nel 2004, 4,0 nel 2005), per di più in presenza di un calo del tasso di attività3 (69,1 del 2003 a 68,8 del 2005). Di qui, possiamo concludere che alla fine del 2005 le statistiche ci propongono un Paese in cui il tasso di occupazione, in crescita dal 1996 (52,1), al 2003 è cominciato a diminuire. Se pensiamo che, al contempo, il tasso di disoccupazione è passato dall’ 8,8 del 2002 al 7,7 del 2005 e che il tasso di attività si è ridotto di più di 1 punto, ciò vuol dire che si è assistito ad un generale arretramento del mercato del lavoro. Il Mezzogiorno, nello specifico, ha visto il tasso di occupazione calare dal 2003 al 2005 di quasi un punto (passando dal 46,5 al 45,8). Possiamo, quindi, concludere che la riduzione del tasso di

2 Il tasso di occupazione è un indicatore statistico che misura la percentuale di popolazione che ha un’occupazione lavorativa; in generale corrisponde al rapporto tra il numero di occupati e il totale della popolazione. Tale termine di rapporto può assumere tre valori, in relazione alla popolazione considerata: totale popolazione; popolazione con più di 15 anni; popolazione in età lavorativa, compresa tra i 15 e i 65 anni. 3 Il tasso di attività è un indicatore statistico che misura l’offerta di lavoro intesa come popolazione attiva. La definizione usata dall’Eurostat è data dal rapporto tra le forze di lavoro in età tra i 15 e in 65 anni e la popolazione in età compresa tra i medesimi limiti; la definizione utilizzata dall’Istat è data dal rapporto tra le forze di lavoro e la popolazione con età maggiore di 15 anni.

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disoccupazione nel Sud (passato da 16,1 a circa il 14,3 nel triennio 2003-05) è sinonimo non di maggior lavoro regolare, ma di scoraggiamento e maggiore diffusione del lavoro nero, con una riduzione dell’insieme della popolazione totale su cui calcolare i relativi tassi.

3. Principali dinamiche Regionali Lombardia La Lombardia è la più popolosa fra le regioni italiane; con una densità demografica di gran lunga più alta della media nazionale, si pone per estensione territoriale al quarto posto dopo la Sicilia, il Piemonte e la Sardegna. Il tasso di densità imprenditoriale, dato dal rapporto fra il numero di imprese attive extra-agricole e la popolazione residente, è al di sopra del corrispondente dato nazionale. Sebbene il peso dell’industria, in generale, si presenta con valori al di sopra della media nazionale, è il terziario la tipologia prevalente di attività imprenditoriale; particolarmente ridimensionata l’incidenza dell’agricoltura. Le performance del mercato del lavoro in Lombardia continuano ad essere decisamente incoraggianti, con un tasso di disoccupazione, tra il 2000 e il 2005, piuttosto stabile laddove il tasso di partecipazione e quello di occupazione hanno registrato, a partire dal 1998, una crescita quasi continua. Sebbene la quota di occupati in agricoltura sia piuttosto stabile e contenuta (al di sotto del 2%) la quota relativa all’industria ha registrato, a partire dal 1994, una lieve ma progressiva riduzione; si è passati, infatti, da 43% (1994) a circa 36% (2005). L’occupazione nel settore dei servizi, invece, continua in linea con l’andamento nazionale a registrare avanzamenti; si passa, infatti, dal 52% del 1992 al 62% circa del 2005. Interessante, infine, il grado di apertura verso l’estero della Lombardia; un terzo del valore aggiunto della regione è, infatti, destinato alle esportazioni.

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Veneto Il Veneto, per la sua collocazione geografica, rappresenta uno dei più importanti centri di snodo commerciali del nostro Paese. Questa regione, infatti, si caratterizza per l’esistenza di diverse vocazioni economiche. Anche per il Veneto, come per la Lombardia, il tasso di imprenditorialità è superiore alla media nazionale e l’incidenza del settore industriale è tutt’altro che modesto; in aggiunta, la piccola e media impresa è una peculiarità delle realtà imprenditoriali di questa regione. Decisamente interessanti il grado si apertura ai mercati esteri e la propensione alle esportazioni principalmente orientate verso i paesi dell’UE e dell’Europa dell’Est. Il tasso di disoccupazione del Veneto, stabile e al di sotto del 4%, risulta essere uno tra i più incoraggianti tra quelli registrati nel nostro Paese. Anche in questa regione i tassi di partecipazione e di occupazione sperimentano un trend crescente (in maniera particolare quello del tasso di partecipazione) nel periodo 1996-2005.

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Liguria Una caratteristica peculiare della Liguria, da un punto di vista demografico, è una forte presenza di anziani. Merita attenzione, inoltre, la bassa incidenza del settore industriale (20% circa) e la forte incidenza del settore dei servizi (oltre il 75%). Decisamente contenuta la propensione ad esportare. Relativamente al mercato del lavoro si registra, sempre per il periodo di riferimento (1996-2005), una progressiva riduzione del tasso di disoccupazione (che scende dal 10% al 5% circa) sebbene gli ultimi sei semestri ha sperimentato un andamento oscillante. Positivi i trend sia del tasso di occupazione che di quello di partecipazione.

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Emilia Romagna L’Emilia Romagna con una densità abitativa di poco inferiore alla media nazionale registra un tasso di disoccupazione piuttosto contenuto (a partire dal 1999 esso è al di sotto del 5%). Dopo una crescita relativamente oscillante (1996-2002) sia il tasso di occupazione che quello di partecipazione hanno registrato un andamento piuttosto stabile (entrambi prossimi al 70%). Mediamente il 35% degli occupati lavora nel settore industriale laddove quelli impiegati nel settore dei servizi oscilla, per il periodo di riferimento (1992- 2003), tra il 55 e il 60 per cento circa. In lieve riduzione gli occupati nel settore agricolo.

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Molto interessante la propensione all’esportazione (30,8% contro una media nazionale del 22,1%), favorita dalla presenza di numerosi distretti industriali nell’ambito della regione.

Toscana La Toscana si presenta con una densità abitativa lievemente al di sotto della media nazionale; anche qui l’incidenza della popolazione anziana è piuttosto elevata. Oltre il 60 per cento degli occupati risulta impiegato nel settore dei servizi laddove la quota di occupati impiegata nell’industria oscilla, tra il 1992 e il 2003, tra il 35 e il 30 per cento. Stabile la quota di lavoratori impiegata nel comparto agricolo (3,5% circa). Con una forte presenza di imprese artigiane la Toscana presenta una elevata densità imprenditoriale. Il tasso di partecipazione e quello di occupazione hanno registrato nel periodo di riferimento, e come si evince dalle tavole, un trend crescente attestandosi su

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valori prossimi al 70% circa (tasso di partecipazione) e 65 % (tasso di occupazione); il tasso di disoccupazione, invece, registra un valore compreso tra il 5-6%. Significativo il valore della propensione alle esportazioni (25,4%).

Campania Per numerosità di abitanti, la Campania è la seconda regione del nostro Paese, dopo la Lombardia. L’indice di vecchiaia4

risulta sensibilmente basso, circostanza che conferisce alla regione Campania un potenziale strumento strategico di crescita. Per ciò che concerne la ripartizione degli occupati per settore di attività economica si osserva un trend crescente per la quota di occupati nel settore dei servizi (che passa nel periodo di riferimento – 1992-2003) dal 60 al 70 per cento circa, laddove la quota degli 4 Tale indice è dato dal rapporto fra la popolazione di età superiore ai 64 anni e la popolazione di età inferiore ai 14.

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occupati nel settore industriale registra, in linea con l’andamento nazionale, una progressiva seppur lieve riduzione: si passa da valori pari al 30 per cento al 25 per cento circa. La quota di occupati nel settore agricolo, invece, sebbene ridotta nel tempo, si attesta intorno al 5 per cento. Gli indicatori del mercato del lavoro mettono in evidenza un quadro piuttosto allarmante; un tasso di partecipazione prossimo solo al 50 per cento, un tasso di occupazione in ascesa ancora prossimo al 45 % e un tasso di disoccupazione che seppur ridotto nel totale (si è, infatti passati dal 25% circa del 1992 al 15% per cento circa del 2003) risente di forte differenze tra maschi, femmine e giovani. Anche la propensione ad esportare, è piuttosto bassa (8,8%), sensibilmente inferiore alla metà del dato nazionale; tale circostanza rappresenta per la regione Campania, un handicap, in termini competitivi, di non poca rilevanza.

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Puglia Con una densità demografica superiore alla media nazionale, la Puglia, come la Campania, si presenta con una quota relativa di popolazione “giovane” piuttosto rilevante. La quota di occupati nel settore dei servizi si attesta intorno al 65 per cento; per il comparto industriale, invece, la quota registrata è di circa il 25 per cento. Rilevante, infine, la quota di occupati nel settore agricolo che, seppur ridotta, si attesta su valori comunque al di sopra del 10 per cento. Il tasso di disoccupazione registrato nel periodo 1996-2005 sebbene ridottosi risulta comunque essere del 15% circa (2005), laddove il tasso di occupazione (45- 46% circa) e quello di partecipazione, pari circa al 52%, decretano uno stato di forte criticità del mercato del lavoro in Puglia. Infine, anche la Puglia registra una propensione all’esportazione piuttosto contenuta (10,4%), circa il cinquanta per cento del rispettivo dato nazionale.

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Sicilia La Sicilia, in linea con la Puglia e la Campania, registra una popolazione relativamente giovane. Strutturalmente la quota maggiore di occupati, in linea con la media nazionale, risulta impiegata nel settore dei servizi che nel corso degli anni e a partire dal 1994 ha superato il 70%. L’industria, invece, ha subito una progressiva, seppur lieve, riduzione con una lieve inversione di tendenza a partire dal primo trimestre del 2002. Anche l’agricoltura ha subito una progressiva e graduale riduzione che ha portato la percentuale degli occupati del settore ben al di sotto del 10 per cento. Il tasso di disoccupazione della regione Sicilia ha registrato, dopo una prima fase altalenante, una progressiva diminuzione che lo ha visto protagonista, a partire dal 1999, di una riduzione di dieci punti percentuali circa attestandosi su di un valore pari a circa il 15.5% nel 2005. Per ciò che concerne la propensione alle esportazioni essa si attesta sul 7,5 per cento circa, vale a dire un terzo di quella nazionale, circostanza quest’ultima che rappresenta un punto di debolezza del sistema economico siciliano.

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4. Le politiche del lavoro: alcune considerazioni In estrema sintesi le politiche attive del lavoro hanno lo scopo di “ridare” occupazione a chi di fatto un lavoro non ce l’ha più; la modalità attraverso cui ciò è reso possibile è principalmente quello di migliorare il funzionamento del mercato del lavoro in vari modi. Rientrano in questo tipo di programmi i servizi pubblici per l’impiego, i sussidi di disoccupazione, e i processi di avviamento al lavoro (training programs). Secondo una definizione internazionale dell’OCSE (Martin e Grubb, 2001) le ALMP (Active Labour Market Policies) riguardano le spese effettuate in: servizi pubblici all’impiego; programmi di formazione professionale; misure per i giovani; sussidi all’occupazione; programmi per i disabili. Si definiscono, invece, politiche passive le spese in: sussidi alla disoccupazione e i prepensionamenti. Sebbene, a partire dall’OECD Job Study (OCSE, 1994), sembrasse che l’implementazione delle ALMP fosse l’unica strada da perseguire per far fronte alle performance occupazionali negative e persistenti venutesi a manifestare a partire dalla fine degli anni 70’, negli ultimi anni non sembra confermato l’ottimismo iniziale. Studi recenti, (tra gli altri Heckman et al. (1999)), avvalendosi di valutazioni di natura microeconometrica, hanno dimostrato che al meglio, questo tipo di politiche ha un modesto impatto. Inoltre, gli eventuali effetti variano enormemente a seconda della categoria specifica dei soggetti coinvolti, tanto che si è osservato che tali programmi possono essere efficaci per certe categorie di lavoratori e non per altre. Di fatto si verifica il meccanismo definito da Van Ours (2004) “locking-in effect” per cui (Boone e Van Ours 2004) le politiche attive nel mercato del lavoro inducono i lavoratori a ridurre il loro processo di ricerca piuttosto che aumentarlo. Volendo, con tutti i limiti del caso, cercare di proporre un verdetto sulla efficacia o meno delle ALMP, alla luce degli studi empirici microfondati, sembrerebbe emergere la tesi secondo cui gli effetti delle ALMP siano piuttosto contenuti.

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Tuttavia, ciò che è vero a livello microeconomico, cioè del singolo lavoratore, non lo è necessariamente a livello macroeconomico, a causa di una sorta di effetto spiazzamento che vede il disoccupato oggetto di una politica ALMP, favorito nel ricerca di un lavoro, rispetto ad un lavoratore non interessato da tale programma, il quale riuscirà a trovare un lavoro in molto più tempo. Sempre relativamente agli effetti aggregati, e come attentamente osservato da Boone e Van Ours (2004), i corsi di formazione (training programs) possono aumentare l’efficacia dell’offerta di lavoro che stimola la creazione di lavoro oltre che stimolare l’incontro tra occupati e posti vacanti. Alla luce di quanto fin qui detto, ciò che emerge è che una valutazione degli effetti delle politiche del lavoro non può essere adeguatamente fatta se non una volta considerati gli effetti macroeconomici. Calmfors, Forslund e Hemstrom (2001), relativamente al caso svedese, concludono che l’efficacia in termini occupazionali delle ALMP è piuttosto incerta. Martin e Grubb (2001), relativamente ai paesi OCSE, raggiungono conclusioni analoghe. Kluve e Schmidt (2002), d’altra parte, sottolineano che un’assistenza nella ricerca di un lavoro può avere effetti positivi, i sussidi di natura privata sono preferibili a quelli di natura pubblica e, infine, che la formazione (training programs) può portare dei benefici ai lavoratori disoccupati. Dall’interessante lavoro di Boone e Van Ours (2004), invece, in cui è analizzata l’efficacia delle ALMP a livello aggregato, emerge che un aumento della rappresentatività sindacale (union density) o dei benefici di disoccupazione può provocare un aumento della disoccupazione, laddove un aumento delle spese di programmi di avviamento (training programs) e dei servizi di impiego pubblico (PES) riducono di fatto la disoccupazione; i due autori hanno studiato gli effetti delle ALMP sia sui tassi di disoccupazione sia su quelli di occupazione avvalendosi dell’utilizzo di serie storiche e dati cross-section per venti paesi OCSE (1985-1999) inserendoli in una struttura di equilibrio di disoccupazione dove anche altre istituzioni del mercato del lavoro influiscono sulla disoccupazione. In definitiva dunque, è chiaro che l’effetto complessivo delle politiche attive del lavoro resta una questione aperta da determinare in sede empirica; di qui la necessità di un continuo monitoraggio e valutazione dei risultati conseguiti nel tempo nei vari paesi. La metodologia che sarà successivamente implementata seguirà in sostanza, e alla luce delle osservazioni fin qui fatte, una valutazione di tipo macroeconomico.

5. Il ruolo delle politiche del lavoro in Italia

L’obiettivo del presente paragrafo è quello di fornire un quadro generale delle misure di politica occupazionale e del lavoro sia a livello nazionale che regionale. L’approccio metodologico segue quello dell’ Eurostat LMP (LabourMarket Policies)5. Nella tavola 4 sono riportati per il periodo 2000- 2005 le spese per le politiche del lavoro (attive e passive); come chiaramente emerge dalla tavola, per le politiche attive, a partire dal 2002 si è verificata una inversione di tendenza consolidata in particolare negli ultimi due anni (2004 e 2005) mentre, per le politiche passive del lavoro, si è assistito ad un progressivo e graduale aumento che, sempre negli ultimi due anni, ha registrato un’impennata piuttosto consistente. 5 Per ulteriori approfondimenti in tal senso si rinvia a Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale – Gruppo di lavoro per il monitoraggio degli interventi di politica occupazionale e del lavoro – Aggiornamento del quadro informativo sulle politiche del lavoro (2006).

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Nella Tavola 5, invece, vengono riportati i dati relativi ai beneficiari di politiche attive e passive del lavoro (anni 2001 – 2004). Come chiaramente si evince dalla tavola in oggetto, le due principali voci di spesa in politiche attive, in termini di numero di beneficiari, hanno riguardato, nell’ordine i contratti a causa mista e gli incentivi per l’assunzione a tempo determinato; per le politiche passive, come era prevedibile, la voce di spesa predominante è, in termini di unità, il sostegno del reddito dei disoccupati.

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A livello regionale la dinamica e i livelli delle varie voci di spesa variano così come riportato nelle tavole che seguono (Tavole 6-14).

* Lo stock medio è calcolato, per i beneficiari di integrazione salariale in base alle ore autorizzate, per i beneficiari di altri sussidi, in base alle giornate effettivamente indennizzate. Nel caso degli incentivi all’autoimpiego, per i quali il beneficio si concretizza nella erogazione di somme una tantum, si considerano i soggetti agevolati.

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PARTE II UNA VALUTAZIONE ECONOMETRICA

DELL’EFFICACIA DELLE POLITICHE ATTIVE DEL LAVORO

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1. Introduzione

Nell’ultimo decennio, il persistere di tendenze spiccatamente negative nel mercato del lavoro italiano ha prodotto una forte spinta verso un cambiamento radicale dell’intervento pubblico nel mercato del lavoro. La costante crescita della disoccupazione unitamente alla consolidata tendenza al decentramento ha messo in discussione l’intero sistema istituzionale legato al mercato del lavoro. Tale sistema, pur basandosi quasi esclusivamente sul collocamento pubblico, vedeva passare dal collocamento solo il 3% circa degli assunti. Negli ultimi anni, in coerenza con la riforma del Titolo V della Costituzione e in attuazione dei “principi fondamentali” fissati dal Legislatore nazionale nell’ambito del D.Lgs. 276/2003, alcune regioni hanno esercitato la propria potestà legislativa in materia di “regolazione e organizzazione del mercato del lavoro”: Marche (LR n. 2/2005), Toscana (LR n. 20/2005 e Dpgr n. 22/R/2005), Friuli Venezia Giulia (LR n. 18/2005) ed Emilia Romagna (LR n. 17/2005). Altre regioni, come Campania, Lombardia, Piemonte e Valle D’Aosta, pur avendo scelto la via dell’intervento tramite legge, non sono ancora giunti al completamento dell’iter legislativo. Il presente studio analizza l’effetto che il decentramento delle competenze in materia di lavoro e la devoluzione delle stesse alle regioni può avere sulle performance del mercato del lavoro. In particolare, lo studio cerca di valutare se l’accresciuta autonomia amministrativa può influenzare in maniera diretta o indiretta le dinamiche del mercato del lavoro. L'analisi dei possibili effetti che le politiche attive del lavoro possono produrre sulla dinamica regionale dell’occupazione e della disoccupazione viene condotta avvalendosi di due tecniche econometriche. Le due metodologie vengono utilizzate come strumento per l’analisi di due problemi differenti. Il primo problema è legato all’efficacia delle singole politiche attive del lavoro in diversi contesti regionali. In particolare, si vuole valutare se esistono differenze significative negli effetti che le diverse politiche del lavoro possono produrre in regioni con peculiarità specifiche. Il secondo problema è invece legato ai fattori che hanno influenzato le performance occupazionali a livello regionale negli ultimi anni. In particolare, si vuole stimare il peso che i contratti atipici di lavoro e le politiche attive del lavoro hanno avuto sul virtuoso andamento dell’occupazione registrato negli ultimi anni.

2. Modelli econometrici per la valutazione L'analisi econometrica si basa su dati panel per le 20 regioni italiane. I dati usati nell'analisi empirica sono stati ricostruiti su dati del Rapporto di Monitoraggio del Minwelfare. Il periodo di campionamento va dal 1996:1 al 2002:6. Le rilevanti differenze tra il Sud ed il Nord hanno reso necessario analizzare separatamente le due aree: il numero di cross-section per l'Italia Meridionale è di 8, per il Nord sono considerate 12 regioni. Ciascun modello è stato stimato separatamente per il Nord, per il Sud e per 8 regioni oggetto di studio (Puglia, Campania, Toscana, Lombardia, Liguria,Emilia Romagna, Sicilia e Veneto). Inoltre, è stata replicata la stessa specificazione per ciascuna variabile dipendenti che il presente studio analizza. Le variabili di cui si tenta di spiegare l’andamento sono, alternativamente, il tasso di disoccupazione totale, il tasso di disoccupazione giovanile, il

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tasso di disoccupazione femminile, il tasso di disoccupazione di lungo periodo, ed il tasso di occupazione. Le variabili esplicative usate nella specificazione di ciascun modello per la spiegazione delle variabili dipendenti sono una serie di politiche attive, il PIL pro-capite, gli investimenti fissi lordi, ed il tasso di scolarizzazione. Come già anticipato, lo studio si basa su due diverse tecniche econometriche al fine di analizzare i due distinti problemi delineati sopra. La prima fa riferimento al Metodo Generalizzato dei Momenti (GMM). La seconda consiste nell’applicazione a dati panel della metodologia VAR6.

3. L'efficacia delle politiche attive del lavoro

In questa sezione, ci concentreremo sullo studio dell’abilità relativa che le politiche attive, contratti a causa mista, sussidi all’occupazione e stabilizzazione dell’occupazione, hanno nell’influenzare il tasso di disoccupazione e di occupazione, il tasso di disoccupazione giovanile, di disoccupazione femminile e il tasso di disoccupazione di lungo periodo. La prima metodologia econometrica utilizzata è basata sul metodo generalizzato dei momenti (GMM). La specificazione adottata forma un modello dinamico in forma panel, dove la variabile dipendente è parzialmente spiegata dal suo valore passato7. Tale modello dinamico è stato stimato usando tre metodi alternativi: il metodo GMM in differenze prime (GMM-DIF), il metodo GMM-SYS, ed i risultati delle stime con Effetti Fissi (FE). La Tavola 1 sintetizza le stime ottenute attraverso ciascun metodo, sulla variabile dipendente “tasso di disoccupazione”. La Tavola 2 raffronta le stime ottenute adoperando la stessa specificazione, nelle diverse regioni oggetto di studio.

6 Dall’inglese Vector Auroregression (autoregressione vettoriale). 7 Si veda l’Appendice 1 per i dettagli del modello.

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Un primo interessante risultato riguarda gli effetti fissi regionali (FE). Il diverso valore del parametro indica che, ceteris paribus, ciascuna regione sembra essere caratterizzata

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da un diverso livello di disoccupazione strutturale. Questo valore è mediamente più elevato nelle regioni meridionali rispetto a quelle settentrionali. Il coefficiente stimato per il ritardo della variabile dipendente, Disoccupazionet-1, ci fornisce utili informazioni sulla velocità di aggiustamento del tasso di disoccupazione a variazioni delle variabili di policy. In particolare, quanto più il valore del coefficiente autoregressivo è vicino all’unità, tanto meno veloce sarà l’aggiustamento del tasso di disoccupazione alle variazioni delle politiche attive. Dalle Tavole 1 e 2 si può notare come, nelle regioni del Sud, tale coefficiente sia elevato (0.82): questo significa una minore persistenza della disoccupazione al Nord (0.75), quindi, una maggiore efficacia delle politiche del lavoro in questa area. In particolare, mentre la Sicilia presenta il maggiore valore del parametro di persistenza (0.84), la Lombardia risulta essere la regione con una più veloce capacità di aggiustamento (0.59). Le tavole offrono anche una comparazione degli effetti che le tre politiche considerate hanno sul tasso di disoccupazione delle diverse regioni. La riduzione percentuale del tasso di disoccupazione successiva ad un aumento dei contratti a causa mista è maggiore al Nord (-0.33) rispetto al Sud (-0.12), benché la Campania abbia un coefficiente di -0.21. Il contrario vale per i sussidi all’occupazione. Un aumento dell’1% degli incentivi per l’assunzione a tempo determinato ed indeterminato produce una riduzione del tasso di disoccupazione del 0.16% a Nord e del 0.33% a Sud; rilevante l’effetto in Campania, in cui lo stesso aumento dell’1% determina una riduzione del tasso di disoccupazione dell 0.45%. Infine, le stime suggeriscono che gli incentivi di stabilizzazione dell’occupazione hanno una maggiore efficacia al Nord. Dalla Tavole, inoltre, emerge come le politiche abbiano degli effetti asimmetrici nelle diverse regioni: l’efficacia dei contratti a causa mista è più elevata in Lombardia (-0.38), quella dei sussidi all’occupazione è più elevata in Campania (-0.45), infine, l’implementazione di incentivi per la stabilizzazione dei posti di lavoro produce un effetto maggiore in Veneto (-0.36). Le Tavole 3 e 4 presentano i risultati ottenuti stimando il modello GMM nella stessa specificazione utilizzata precedentemente ma adottando come variabile dipendente il tasso di occupazione. I risultati contenuti nelle Tavole 3 e 4 sono in linea con quelli ottenuti in precedenza. In particolare, i contratti a causa mista e gli incentivi di stabilizzazione dell’occupazione hanno una maggiore efficacia al Nord. L’aumento dei sussidi all’occupazione produce, invece, un maggiore effetto in Campania ed al Sud. Il parametro stimato per il ritardo dell’occupazione, Occupazionet-1 infine, evidenzia una maggiore velocità di aggiustamento nell?area Nord (0.71) rispetto al Sud (0.78). In generale, si può evincere che l’efficacia media delle politiche poste in essere al Sud è inferiore rispetto all’efficacia delle stesse politiche nella sola Regione Campania. Ciascuna delle tre politiche attive considerate ha l’efficacia maggiore in tre diverse regioni: i contratti a causa mista in Toscana (0.43), in Campania (0.61) i sussidi all’occupazione e la stabilizzazione dell’occupazione ha efficacia più elevata in Lombardia (0.52).

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Le Tavole 5 e 6 descrivono la reazione del tasso di disoccupazione giovanile a variazioni delle politiche del lavoro. La dimensione relativa dei coefficienti osservata nelle precedenti specificazioni del modello cambia nettamente quando si considera l'abilità delle politiche attive nel ridurre

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il tasso di disoccupazione giovanile. Nelle regioni settentrionali, un aumento nei contratti a causa mista produce un calo di 34 punti, in termini di reazione della disoccupazione giovanile. Nel Sud ed in Campania, la risposta è inferiore: 24 e 28 punti base, rispettivamente. Un aumento dell’1% degli incentivi per le assunzioni a tempo determinato ed indeterminato produce una caduta del tasso di disoccupazione giovanile al Nord di 73 punti base, quasi il doppio della stessa riduzione al Sud (-0.33) ed in Campania (-0.34). Il coefficiente di risposta per il Nord è maggiore anche per gli incentivi alla stabilizzazione dei posti di lavoro. I risultati mostrano una netta incapacità relativa delle politiche attive attuate in Campania ed al Sud rispetto al Nord di indurre delle variazioni significative del tasso di disoccupazione giovanile. Tale minore efficienza è riscontrabile anche nei coefficienti stimati per il ritardo della variabile dipendente, che, ricordiamo, è tanto più reattiva a variazioni di policy, quanto più il corrispondente coefficiente è prossimo all’unità. Il tasso di disoccupazione giovanile appare fortemente persistente in Campania (0.91), in Puglia (0.87) ed in Sicilia (0.92) rispetto alla Toscana (0.59), al Veneto (0.58) ed alla Lombardia (0.62). Tali dati mostrano una minore velocità di aggiustamento del tasso di disoccupazione giovanile nelle regioni meridionali a fronte di cambiamenti nelle politiche attive.

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Le Tavole 7 ed 8 presentano i risultati delle stime GMM per il modello che ha come variabile dipendente il tasso di disoccupazione femminile. Unica ma sostanziale differenza è una maggiore capacità delle politiche attive di ridurre la disoccupazione femminile. Rispetto alle precedenti stime, il parametro che spiega il ritardo del tasso di disoccupazione femminile ha valori notevolmente più bassi: 0.53 in Campania, 0.39 in Veneto, 0.62 al Sud e 0.58 al Nord. In altre parole, la velocità di aggiustamento del tasso di disoccupazione femminile a variazioni di policy è notevolmente più elevata rispetto ai valori stimati per il tasso di disoccupazione ed il tasso di occupazione. Le regioni dove si verifica una maggiore riduzione del tasso di disoccupazione femminile a fronte di un aumento degli interventi in contratti a causa mista e stabilizzazione dell’occupazione sono l’Emilia Romagna e la Lombardia, mentre interventi sui sussidi all’occupazione generano maggiori reazioni positive in Sicilia ed in Veneto. In media, gli interventi di policy volti a ridurre la disoccupazione femminile sono meno efficaci nelle regioni del Sud.

370

Le Tavole 9 e 10 mostrano le stime del tasso di disoccupazione di lungo termine come funzione delle politiche attive del lavoro. Anche in questo caso, le dimensioni relative delle politiche attive nelle tre aree non cambiano. Mentre i contratti a causa mista sono più efficaci al Nord, gli incentivi per l’occupazione a tempo determinato ed indeterminato producono una riduzione maggiore del tasso di disoccupazione di lungo periodo nelle regioni meridionali. La differenza principale, riguarda il grado di persistenza stimato. La disoccupazione di lungo periodo al Nord è meno persistente che al Sud ed in Campania. Questo si traduce in una maggiore efficacia delle politiche attive poste in essere al Nord. Le tavole mostrano una notevole difficoltà che hanno le politiche attive nella riduzione del tasso di disoccupazione di lungo periodo in Campania: i coefficienti stimati rivelano che l’impatto delle tre politiche analizzate è, tra le 8 regioni considerate, il più basso sia per quanto riguarda i contratti a causa mista (-0.17) sia per la stabilizzazione dell’occupazione (- 0.17).

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4. Offerta di Lavoro e Contratti Atipici In questo paragrafo ci concentriamo sul secondo dei problemi oggetto di studio: i fattori che influenzano l’andamento del tasso di disoccupazione. Nell’analisi che segue, introduciamo, come fattori esplicativi dell’andamento del tasso di disoccupazione regionale oltre alle politiche attive, anche il tasso di partecipazione ed i contratti atipici. L’introduzione dei contratti atipici nel modello deriva dalla considerazione che, negli ultimi anni, la struttura dell’occupazione ha subito dei significativi cambiamenti strutturali. Questi cambiamenti strutturali hanno comportato una riduzione dell’occupazione permanente e full-time, ed un sostanziale aumento dell’occupazione atipica, contingente e part-time. L’analisi econometrica si basa sulla metodologia VAR (Vector Autoregressive). Negli ultimi anni c’è stato un interesse crescente nell’applicazione dei modelli VAR ai dati panel. Questa metodologia consente di valutare gli effetti delle politiche regionali sulle dinamiche del mercato del lavoro. Il modello specificato8

è stato stimato separatamente per Sud, Nord e Campania. Per ogni macro area sono stati stimati due modelli diversi: nel Modello 1, la variabile di contratti atipici, AC, è rappresentata dal rapporto fra totale degli occupati part-time e totale degli occupati, mentre nel Modello 2 la variabile AC rappresenta il rapporto fra occupati a tempo determinato e totale degli occupati dipendenti. Le sei specificazioni diverse (Modello 1 e Modello 2 per Sud e Nord e Campania) sono stimate per valutare le possibili asimmetrie nelle reazioni dei tassi di disoccupazione delle regioni settentrionali e meridionali in risposta a shocks positivi su AC ed ALMP.

4.1 La simulazione del Modello In questa sezione vengono presentate le stime degli effetti dinamici che shocks dei contratti atipici o delle politiche attive del lavoro possono avere sul tasso di disoccupazione. In particolare, vengono esaminate le differenze delle risposte del tasso di disoccupazione in ciascuna area. L’orizzonte temporale considerato è 30 mesi. Le stime delle risposte ad un aumento dell’1% del valore delle variabili presenti nel modello sono riportate nelle Figure 6 -11. Per ciascuna funzione di risposta (linea

8 Si veda l’Appendice 2 per i dettagli del modello.

372

continua in figura) sono state calcolate le rispettive bande di confidenza asintotiche (linee tratteggiate). Le funzioni di risposta hanno un andamento qualitativamente simile al Nord, al Sud e in Campania: uno shock positivo delle politiche attive (ALMP) e dei contratti atipici genera, nelle tre aree, una riduzione del tasso di disoccupazione. Lo stesso si può dire dell’effetto di un aumento del tasso di partecipazione. In altre parole, il segno delle reazioni delle variabili contenute nel modello sembra essere lo stesso in tutte e sei le specificazioni.

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Tuttavia, significative asimmetrie si possono osservare nel timing e nella dimensione delle risposte. La Tavola 8 descrive le principali caratteristiche delle funzioni di risposta ottenute simulando il modello P-VAR.

Le informazioni contenute nella tavola riguardano quattro caratteristiche principali delle funzioni di reazione. I primi due indicatori si riferiscono all’effetto medio e l’effetto massimo, misurato in percentuale, di ciascuno shock sul tasso di disoccupazione. Il terzo ed il quarto indicatore, espressi in mesi, indicano dopo quanto tempo un dato shock raggiunge l’effetto massimo e dopo quanto tempo uno shock si annulla. Nonostante alcune analogie qualitative, la Tavola sembra suggerire una risposta quantitativa diversa delle diverse regioni. Nelle tre aree, uno shock di ALMP produce una riduzione del tasso di disoccupazione. Tuttavia, la dimensione dell’effetto è piuttosto asimmetrica. Uno shock dell’1% delle politiche attive (ALMP) genera una riduzione del tasso di disoccupazione di circa 20 punti base al Sud (Modello 2 - il Sud) e 11 punti base in Campania (Modello 2- Campania), al Nord la riduzione del tasso di disoccupazione stimata è di circa 53 punti base (Modello 2 - Nord). Anche la velocità dell’effetto è diversa. Nel Nord, lo shock raggiunge il suo effetto massimo dopo 11 mesi, mentre in Campania sono necessari 18 mesi. L'impatto massimo di un aumento dei contratti a tempo determinato (T-D) è, invece, maggiore nelle regioni meridionali. In Campania uno shock positivo dei contratti a tempo determinato (Modello 2) produce una riduzione di quasi mezzo punto percentuale (-0.46%) del tasso di disoccupazione. Questo effetto è maggiore sia della media delle regioni meridionali (-0.12) che di quelle settentrionali (-0.07). Anche la reazione successiva a variazioni dei contratti part-time (P-T) è diversa nelle tre aree. Un maggiore

375

ricorso a questa tipologia di contratti riduce il tasso di disoccupazione del Sud di 6 punti base (Modello 1- il Sud). La stessa reazione è notevolmente più accentuata al Nord (20 punti base) ed in Campania (29 punti base), come da colonna P-T del Modello 1, per le rispettive aree . L’esistenza delle asimmetrie osservate può essere spiegata come segue. Per quanto concerne il timing delle reazioni, la più veloce reazione delle variabili del Nord indica l’esistenza di un più basso grado di rigidità dei mercati del lavoro delle regioni settentrionali. Per quanto riguarda, invece, le differenze nella dimensione delle risposte, le asimmetrie possono dipendere dalle differenze che esistono nel numero di vacancies (posti di lavoro vacanti) e nel numero di disoccupati delle diverse aree. Mentre le regioni del Nord sono caratterizzate da un elevato numero di vacancies e da un basso numero di disoccupati (siamo nella parte alta della curva di Beveridge9), le regioni del Sud sono caratterizzate da un basso numero di vacancies e da un elevato numero di disoccupati (parte bassa della curva di Beveridge). Consegue che un identico shock di politica attiva ha un effetto più elevato a Nord, se si guarda a variazioni in ALMP; mentre l’effetto sarà maggiore nelle regioni meridionali se si guarda a variazioni in T-D; infine, se si interviene sulla variabile part-time, le reazioni maggiori si potranno osservare al Nord ed in Campania, ma non a Sud.

4.2 La Varianza dell’Errore di Previsione La scomposizione della varianza dell’errore di previsione (FEVD)10 rappresenta un utile strumento sviluppato nella metodologia VAR. E’ possibile, infatti, decomporre in percentuale l’errore di previsione della variabile di cui si stima l’andamento, imputando a ciascuna variabile esplicative la propria quota. La principale caratteristica di questa analisi è la sua abilità nel catturare il peso che gli shocks strutturali hanno nella varianza dell’errore di previsione. La Tavola 9 descrive la scomposizione della varianza dell’errore di previsione relativa al tasso di disoccupazione, nel modello VAR a quattro variabili presentato sopra. L’analisi viene condotta su di un periodo che va da 1 mese a 2 anni.

9 La curva di Beveridge rappresenta la relazione inversa fra numero di posti vacanti e disoccupati. 10 Dall’inglese Forecast Error Variance Decomposition.

376

Dalla Tavola si possono trarre utili informazioni sulla capacità relativa delle politiche attive e dei contratti atipici nello spiegare la dinamica del tasso di disoccupazione ad orizzonti diversi. Le tre aree analizzate presentano alcune caratteristiche simili. Secondo l’analisi della decomposizione della varianza, nel breve periodo, le variazioni delle politiche del lavoro non hanno un ruolo significativo nelle fluttuazioni mensili dei tassi di disoccupazione. La dinamica del tasso di disoccupazione è largamente dominata dai propri shocks. In altre parole, nel breve periodo, non sembra esservi una stretta connessione fra le politiche attive e l’andamento della disoccupazione. Lo stesso vale per i contratti atipici. Nel medio e lungo periodo però l’azione dei contratti atipici e delle politiche attive si differenzia da area ad area. Infatti, nel Nord, dopo 24 mesi, la percentuale più elevata della variazione del tasso di disoccupazione è attribuibile alla dinamica dei contratti part-time (27.2%). Di contro, l’influenza dei contratti part-time sulla disoccupazione del Sud e della Campania è notevolmente inferiore (1.7% e 2.7%, rispettivamente). Decisamente diversa appare l’influenza che i contratti a tempo determinato esercitano sulla disoccupazione delle tre aree. Mentre, in Campania ed al Sud, i contratti a tempo determinato spiegano rispettivamente il 32.2% e l’11.3% dell’andamento della disoccupazione, al Nord, la stessa variabile, spiega solamente l’11.1%. Da questi dati emerge una netta distinzione nella struttura dell’occupazione delle tre aree. La Tavola suggerisce, inoltre, una diversa influenza delle politiche attive sulla disoccupazione. Le differenze però non sono marcate. In generale, l’andamento delle politiche attive sembra spiegare una percentuale di circa il 10% dell’andamento del tasso di disoccupazione.

377

5. Conclusioni La più ampia autonomia normativa delle regioni realizzata attraverso il decentramento, prima amministrativo, poi legislativo, tenta di superare l’unicità della normativa nazionale adattando le politiche in materia di mercato del lavoro alle specificità locali. L’analisi econometrica condotta sottolinea la necessità di realizzare politiche attive del mercato del lavoro differenziate. La peculiare struttura economica di ciascuna Regione rende necessaria una attenta calibratura degli strumenti di politica del lavoro al contesto di applicazione degli stessi. L’analisi econometrica condotta ha analizzato diversi modelli per la valutazione degli effetti delle politiche attive del lavoro sul tasso di disoccupazione regionale. La rilevanza dello studio è legata alle possibili asimmetrie che le differenze nella struttura economica delle regioni italiane possono generare riguardo all'efficacia di diverse politiche attive. Le metodologie econometriche utilizzate sono state il Metodo Generalizzato dei Momenti (GMM) e la metodologia P-VAR. Le due tecniche sono state utilizzate per analizzare due diversi fenomeni. Il metodo GMM è stato utilizzato per misurare le asimmetrie nell’efficacia delle singole politiche attive del lavoro a livello regionale. I risultati ottenuti con il metodo GMM sottolineano alcuni importanti fenomeni. Primo, l’efficacia dei contratti a causa mista al Nord è superiore rispetto alla capacità che gli stessi contratti hanno avuto al Sud. Il contrario vale per gli incentivi per l’assunzione a tempo determinato ed indeterminato. Nelle regioni del Sud, ed in misura maggiore in Campania, sono questi incentivi ad incidere maggiormente sul tasso di occupazione e di disoccupazione. In generale, la capacità delle politiche attuate in Campania di incidere sulle dinamiche occupazionali è maggiore che al Sud. Infine, i coefficienti di risposta stimati per le diverse variabili del mercato del lavoro evidenziano come al Nord, ed in particolare in Lombardia e Veneto, il processo di aggiustamento delle variabili rilevanti sia più veloce che non al Sud ed in Campania. Il metodo P-VAR, invece, è stato utilizzato per studiare i diversi fattori che hanno influenzato la performance occupazionale a livello regionale negli ultimi anni. Attraverso l’utilizzo di questo modello si è stimato il peso che le politiche attive del lavoro ed i contratti atipici hanno avuto sulla dinamica occupazionale. L’analisi Impulso-Reazione mostra come l’efficacia delle politiche attive è maggiore al Nord. Per quanto concerne i contratti atipici l’evidenza è più articolata. Mentre i contratti part-time producono un maggior effetto sulla disoccupazione del Nord, l’aumento dei lavori a tempo determinato produce una maggiore riduzione della disoccupazione al Sud. In Campania l’effetto è ancora più accentuato. Questi risultati sono confermati dall’analisi di scomposizione della varianza dell’errore di previsione (FEVD). Quest’ultima analisi permette di stimare il peso che sia i contratti atipici sia le politiche attive hanno avuto sull’andamento virtuoso che l’occupazione ha registrato negli ultimi anni. L'evidenza che emerge da questi modelli suggerisce che gli effetti di ALMP su disoccupazione non sono simili attraverso le regioni italiane. È probabile che alcuni programmi esercitino un effetto maggiore nel Sud piuttosto che nel Nord. I risultati mostrano come al Nord il tasso di disoccupazione sia legato all’andamento dei contratti part-time. Al Sud, invece, ed in particolare in Campania, l’andamento del tasso di disoccupazione appare strettamente connesso all’andamento dei contratti di lavoro a tempo determinato. Infine, in tutte le tre aree considerate, il ruolo che politiche attive del lavoro hanno sulla dinamica del tasso di disoccupazione appare piuttosto ridotto (circa il 10% dopo 2 anni).

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Le indicazioni che si possono trarre sono essenzialmente tre. Primo, le politiche attive condotto in questi ultimi anni non hanno inciso in maniera significativa sull’andamento delle variabili del mercato del lavoro. Secondo, le politiche poste in essere hanno prodotto degli effetti asimmetrici: gli effetti sono maggiori al Nord rispetto al Sud. Terzo, l’andamento virtuoso dell’occupazione sembra essere stato notevolmente influenzato dall’utilizzo dei contratti atipici. Ne deriva la necessità di studiare nuovi strumenti di politica del lavoro capaci di tenere conto delle diverse strutture economiche delle regioni italiane. Il tessuto economico-produttivo delle singole regioni rende l’applicazione delle politiche del lavoro subordinata ad una attenta analisi istituzionale. L’analisi condotta sottolinea la necessità di adottare misure di politica del lavoro diverse nelle diverse regioni. In questo senso, il decentramento amministrativo può rappresentare una svolta positiva nella capacità di indirizzo delle politiche del lavoro.

379

Appendice 1: Il Modello GMM La prima metodologia econometrica utilizzata è basata sul metodo generalizzato dei momenti (GMM). Tale metodo viene usato come soluzione generale al problema di variabili esplicative endogene. Il modello base per la valutazione degli effetti delle singole ALMP11 sulla disoccupazione è il seguente:

Al fine di evidenziare le caratteristiche peculiari delle diverse regioni, il modello viene anche stimato nella forma seguente:

Nell'equazione specificata, ui rappresenta il tasso di disoccupazione12; è una variabile esplicativa che tiene conto dei contratti a causa mista; rappresenta i soggetti che hanno beneficiato di incentivi per l’assunzione a tempo determinato ed

indeterminato; la variabile è data dalla somma dei soggetti che hanno ricevuto incentivi per la stabilizzazione dei posti di lavoro ed incentivi per la conservazione dei posti di lavoro esistenti; di,t è un vettore di dummies regionali; il pedice c si riferisce alle diverse regioni considerate (c è alternativamente uguale a Puglia, Campania, Toscana, Lombardia, Liguria, Emilia Romagna, Sicilia e Veneto ); dc,t è una dummy regionale che assume valore 1 se la regione è la c-esima e valore 0 altrimenti; ηi,t è un vettore di dummies temporali; infine, , ε i,t è un vettore di disturbi. Ciascuna delle tre variabili di policy è stata costruita come rapporto fra il numero totale di partecipanti in un programma, in una data regione, ed il numero totale della forza lavoro della stessa regione. Ne segue che i coefficienti di risposta γ , φ e θ misurano l'effetto di un aumento di partecipanti in una data politica attiva del lavoro, sulla dinamiche del tasso di disoccupazione. Allo stesso modo, γc , φc e θc sono coefficienti di risposta che indicano in che modo le politiche attive influenzano il tasso di disoccupazione nelle otto regioni analizzate. Le dummies temporali e regionali sono elementi molto importanti della specificazione adottata. Le dummies temporali possono ridurre il problema di causalità inversa, se il timing degli shocks avversi è correlato fra le regioni. Gli effetti fissi regionali catturano le diverse caratteristiche istituzionali ed 11 Dall’inglese Active Labour Market Programs (politiche attive del mercato del lavoro). 12 A titolo esemplificativo abbiamo esplicitato solo il modello per il tasso di disoccupazione. Per le altre variabili dipendenti considerate nello studio (tasso di occupazione, tasso di disoccupazione giovanile, tasso di disoccupazione femminile e tasso di disoccupazione di lungo periodo), il modello è esattamente identico. Ovviamente, l’unica variazione a destra del segno di uguaglianza consiste nel considerare il ritardo della variabile dipendente di volta in volta stimata.

380

economiche delle regioni che spiegano perché una regione ha un tasso di disoccupazione diverso dalla media. L'importanza di questi effetti fissi regionali non deve essere minimizzata. Ad esempio, l’Abruzzo ha speso, fino alla metà degli anni Novanta, in media, una percentuale più bassa del PIL in politiche attive del lavoro rispetto alla Campania (4% Abruzzo e 7% per la Campania); tuttavia il tasso di occupazione nel settore industriale in Abruzzo è più elevato che in Campania (35% in Abruzzo rispetto al 26% della Campania). Se nella specificazione del modello ci fossero state come variabili esplicative del tasso di occupazione solamente variabili di policy, parte delle differenze nel tasso di occupazione delle due regioni sarebbe stata erroneamente attribuita alla diversa percentuale di spesa in politiche attive delle due regioni. Appendice 2: Il Modello PVAR Il modello stimato è un P-VAR del secondo ordine. Il modello strutturale di base è il seguente:

dove ui,t è il tasso di disoccupazione; pi,t rappresenta il tasso di partecipazione; ACi,t è il rapporto fra numero di contratti atipici sul totale degli occupati; infine, ALMPi,t rappresenta il rapporto fra il totale dei partecipanti in politiche attive del lavoro e il totale delle forze lavoro. Gli effetti fissi regionali, ovvero i parametri contenuti nel vettore D, tengono conto delle differenze istituzionali così come di altre differenze regionali, non osservate o non osservabili, riguardanti il tasso di disoccupazione. Questo vuole dire che il sistema consente di stimare, per ogni regione, una diversa costante. La stima di una costante per ogni regione è giustificata dalla possibilità che alcuni motivi di un tasso di disoccupazione elevato non sono catturati dalle variabili esplicative. Le relazioni contemporanee fra le variabili sono descritte nella matrice A. Il modello strutturale ha la seguente rappresentazione VAR:

381

Il problema dell'identificazione dei parametri strutturali viene risolto imponendo restrizioni lineari sugli elementi di A e B che prendono in considerazione la relazione seguente tra le innovazioni del VAR ed i disturbi strutturali:

La non-identificazione emerge dalla differenza fra il numero di parametri da stimare, ovvero n2+n2 contenuti nelle matrici A e B, ed il numero di parametri liberi di ,

ovvero . Il problema dell’identificazione viene risolto restringendo ad una forma triangolare la matrice delle relazioni contemporanee. Questa soluzione impone una struttura ricorsiva dell'economia, dando luogo ad una particolare relazione causale delle variabili del sistema. In particolare, vengono imposte le seguenti restrizioni:

L'assunzione ( a14 = 0) vuole dire che le politiche attive (ALMPt) non possono

influenzare ut in maniera contemporanea. In altre parole, e hanno entrambi un

effetto contemporaneo sulle politiche attive, ma solo incide sul valore contemporaneo di ut . Il timing del modello può essere riassunto come segue: uno shock di politica del lavoro (ALMP) al tempo t incide sul tasso di disoccupazione al tempo t+1. Infatti, poiché al tempo t il tasso di disoccupazione è predeterminato, non può essere influenzato da alcuno strumento di politica del lavoro. L’effetto sul tasso di disoccupazione è, inoltre, filtrato dall’effetto che le politiche attive hanno sul tasso di partecipazione.

382

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383

IL CONTENZIOSO COSTITUZIONALE IN MATERIA DI ENERGIA, TELECOMUNICAZIONI, COMMERCIO, TRASPORTI LOCALI, TURISMO E DI

TUTELA DELLA CONCORRENZA

a cura di Margherita Verzegnassi

385

Premessa La distribuzione dei poteri normativi tra Stato e Regioni in diverse materie

attinenti convenzionalmente allo sviluppo economico, risente in modo determinante del fatto che la salvaguardia e lo sviluppo della concorrenza sono princìpi cardine dell’ordinamento europeo, sviluppatosi nel tempo in numerosi atti normativi che impegnano direttamente lo Stato italiano nei confronti dell’Unione europea e che lo vedono spesso imputato avanti alla Corte di giustizia europea in procedimenti di infrazione. L’ordinamento italiano, anche al fine di evitare che le normative statali e regionali fossero contestate a livello europeo si è dotato di strumenti di prevenzione attribuendo all’Autorità garante della concorrenza e del mercatoi poteri di segnalazione e consultivi in ordine sia alle normative vigenti che alle iniziative legislative e regolamentari che configurano discipline o interventi potenzialmente lesivi della concorrenza.1 Successivamente alla riforma del Titolo V, Parte seconda, della Costituzione del 20012, l’attribuzione allo Stato della competenza legislativa esclusiva in materia di ‘tutela della concorrenza’ a norma dell’art.117, secondo comma, lett. e), ha dato occasione alla Corte costituzionale nei giudizi sui conflitti Stato/Regioni, di fornire la nozione stessa di ‘concorrenza’, nonché di esprimersi – seppure ancora non del tutto compiutamente – sui vincoli e sulle ricadute che ne derivano sulla legiferazione nelle materie rimesse alla competenza concorrente ed esclusiva regionale, in particolare sul livello di governo legittimato ad adottare strumenti ritenuti idonei a tutelare la concorrenza e a promuovere lo sviluppo economico italiano e dei singoli territori regionali. Anteriormente alla riforma costituzionale del 2001, la Corte Costituzionale aveva avuto modo di rifarsi all’ordinamento comunitario per giudicare della legittimità di leggi statali e regionali passibili di alterare o meno le regole sulla competitività poste a livello europeo; oggi la previsione espressa della tutela della concorrenza’ contenuta nella Costituzione sta inducendo la Corte ad assumere posizioni stringenti soprattutto per quanto attiene all’esercizio della funzione legislativa di Stato e Regioni. Di qui l’opportunità di dedicare uno sguardo sintetico alle sentenze che dopo la riforma costituzionale esplicitano in via generale il pensiero della Corte costituzionale sulla portata della riserva statale in tema di ‘tutela della concorrenza’3 , materia cosiddetta ‘trasversale’ o ‘funzionale’ con riferimento alla sua attitudine ad incidere sulla competenza legislativa concorrente e residuale delle Regioni in tutte le materie loro attribuite.

1 Vedi artt. 21 e 22 della Legge 10 ottobre 1990, n. 287 istitutiva dell’Autorità. 2 Vedi legge costituzionale 18 ottobre 2001, n .9 “Modifiche del titolo V della parte seconda della Costituzione” 3 La riserva esclusiva statale discende dall’art. 117, secondo comma, lett.e), Cost che elenca insieme alla ‘tutela della concorrenza’, ‘moneta; tutela del risparmio e mercati finanziari; sistema valutario; sistema tributario e contabile dello Stato; perequazione delle risorse finanziarie’.

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1. Le sentenze della Corte costituzionale nei conflitti tra Stato e Regioni in materia di energia, telecomunicazioni, commercio, trasporti, turismo e di ‘tutela della concorrenza’ Successivamente alla riforma costituzionale del 2001, la Corte costituzionale ha avuto modo di pronunciarsi su conflitti promossi da Stato e Regioni sulla legislazione in materia di energia e telecomunicazioni, di commercio, trasporti e turismo, nonché di esporre il proprio orientamento in ordine alla ‘concorrenza’ e alla ‘tutela della concorrenza’ in giudizi vertenti su altre materie non specificatamente considerate nell’ambito della Ricerca.

Tali sentenze sono elencate nella successiva tabella , evidenziando le pronunce nelle cui motivazioni la Corte si sofferma più o meno ampiamente sulla ‘concorrenza’ e sulla riserva statale esclusiva in tema di ‘tutela della concorrenza’ . Trattandosi di giudizi in via principale, nel caso di impugnative di leggi statali vi sono indicate le Regioni ricorrenti. Non si è ritenuto di riportare l’esito delle sentenze (di accoglimento o reiezione delle censure proposte dalle parti) in quanto normalmente le impugnative vertono su disposizioni che la Corte tratta singolarmente esprimendosi talvolta per l’incostituzionalità , talvolta per l’infondatezza o l’inammissibilità della questione4. Il contenuto essenziale (per quanto possibile) delle pronunce è riportato nelle ‘Schede’ allegate in Appendice5, al fine di consentire una prima conoscenza sui relativi contenuti. Infine, le sentenze partono dal 2003 in quanto la giurisprudenza del 2002 nelle materie che qui interessano era ancorata al testo costituzionale previgente alla riforma costituzionale del 2001.

Sentenze Corte costituzionale (2003-luglio 2006) nei conflitti tra Stato e Regioni in materia di energia, telecomunicazioni, commercio trasporti, turismo e di ‘tutela della concorrenza’. MATERIA

LEGGE. STATALE/ REGIONALE

COMPETENZA LEGISLATIVA ESCLUSIVA / CONCORRENTE/ RESIDUALE

SENTENZE (N/ANNO)

MOTIVAZIONI RIFERITE ALLA ‘TUTELA DELLA CONCORRENZA’

Turismo

legge 29 marzo 2001, n. 135 (Riforma della legislazione nazionale del turismo) su ricorso delle Regioni Piemonte, Lombardia, Veneto e Liguria

residuale regionale

197/2003

=

Telecomunicazioni

legge. 21 dicembre 2001, n. 443 (Delega al Governo in materia di infrastrutture ed

concorrente

303/2003

=

4 Non vengono indicate le sentenze di carattere processuale che non contengono nelle motivazioni elementi di qualche interesse in questa sede (ad. le pronunce di ‘cessazione della materia del contendere’). 5 Le schede sono riprese dalla pubblicazione ‘Selezione e sintesi delle pronunce della Corte costituzionale dopo le riforme del 1999 e 2001’ che il Servizio legislativo del Consiglio regionale della Lombardia produce periodicamente dal 2002 e sono state redatte da MARIA CEFALÀ, dirigente dell’ Ufficio ‘Assistenza alle commissioni e all’assemblea’

387

insediamenti produttivi strategici ed altri interventi per il rilancio delle attività produttive) c.d. legge obiettivo e D.lgs. 20 agosto 2002, n. 190 e D.lgs. 4 settembre 2002, n. 198 attuativi della legge delega su ricorso delle Regioni Marche, Toscana,Umbria, Emilia-Romagna, Lombardia, Campania e delle Province autonome di Trento e Bolzano

Telecomunicazioni

legge Regione Marche 13 novembre 2001, n. 25 (Disciplina regionale in materia di impianti fissi di radiocomunicazione al fine della tutela ambientale e sanitaria della popolazione); legge Regione Campania 24 novembre 2001, n. 13 (Prevenzione dei danni derivanti dai campi elettromagnetici generati da elettrodotti); legge Regione Puglia 8 marzo 2002, n. 5 (Norme transitorie per la tutela dall’ inquinamento elettromagnetico prodotto da sistemi di telecomunicazioni e radiotelevisivi operanti ell’intervello tra 0 Hz e 300 GHz); legge Regione Umbria 14 giugno 2002, n. 9 (Tutela sanitaria e ambientale dall’esposizione ai campi elettrici, magnetici ed elettromagnetici).

concorrente

307/2003

=

Telecomunicazioni

D.l. 23 gennaio 2001, n. 5 (Disposizioni urgenti per il differimento di termini in materia di trasmissioni radiotelevisive analogiche e digitali, nonché per il risanamento di impianti radiotelevisivi) convertito, con modificazioni, dalla legge 20 marzo 2001, n. 66, su ricorso della Provincia autonoma di Trento.

concorrente

308/2003

=

388

Telecomunicazioni legge Regione Campania 1° luglio 2002, n. 9 (Norme in materia di comunicazione e di emittenza radiotelevisiva ed istituzione del Comitato regionale per le comunicazioni – CO.RE.COM).

concorrente 324/2003 =

Telecomunicazioni

legge Regione Lombardia 6 marzo 2002, n. 4 (Norme per l’attuazione della programmazione regionale e per la modifica e l’integrazione delle disposizioni legislative) e legge 10 giugno 2002, n. 12 (Differimento dell’applicazione di disposizioni in materia di installazione di impianti di telecomunicazione e radiotelevisione di cui all’art. 3, comma 12, lettera a), della legge regionale 6 marzo 2002, n. 4).

concorrente

331/2003

=

Turismo

(agenzie di viaggio)

legge Regione Marche 14 luglio 1997, n. 41 (ricorso incidentale)

residuale regionale

375/2003

=

Energia elettrica

D.l. 7 febbraio 2002, n. 7 (Misure urgenti per garantire la sicurezza del sistema elettrico nazionale), convertito, con modificazioni, nella legge 9 aprile 2002, n. 55, su ricorso delle Regioni Umbria, Basilicata e Toscana.

concorrente

6/2004

=

Energia elettrica

legge Regione Piemonte 7 ottobre 2002, n. 23 (Disposizioni in campo energetico e procedure di formazione del piano regionale energetico-ambientale).

concorrente

7/2004

=

Energia elettrica

legge Regione Friuli Venezia Giulia 19 novembre 2002, n. 30 (Disposizioni in materia di energia).

concorrente

8/2004

=

Agricoltura –Industria-

sostegno all’innovazione per i settori produttivi ( aiuti ‘de minimis’- contributi statali))

legge 28 dicembre 2001, n. 448 (Legge finanziaria 2002 - articoli 52, comma 83, 59, 60, comma 1, lettera

concorrente

14/2004

Si

389

d), e 67) su ricorso delle Regioni Marche, Toscana, Campania, Emilia Romagna e Umbria.

Telecomunicazioni

legge Regione Emilia Romagna 25 novembre 2002, n. 30 (Norme concernenti la localizzazione degli impianti fissi per l’emittenza radio e televisiva e di impianti per la telefonia mobile).

concorrente

167/2004

=

Commercio

legge Regione Marche 15 ottobre 2002, n. 19 (Modifiche della legge regionale 4 ottobre 1999, n. 26 concernente “Norme ed indirizzi per il settore del commercio”).

residuale regionale

176/2004

=

Servizi pubblici locali

D.l. 30 settembre 2003, n. 269 (Disposizioni urgenti per favorire lo sviluppo e per la correzione dell’andamento dei conti pubblici) convertito, con modificazioni, nella legge 24 novembre 2003, n. 326, su ricorso della Regione Toscana.

concorrente

272/2004

Sì

Acquisto della P.A. di

beni e servizi

legge 27 dicembre 2002, n. 289 (Legge finanziaria 2002 -art. 24 e legge 1° agosto 2003, n. 212 (Disposizioni urgenti in tema di versamento e riscossione di tributi, di Fondazioni bancarie e di gare indette dalla Consip S.p.a.) nella parte in cui modifica l’articolo 24 della l. 289/2004), su ricorso delle Regioni Toscana, Piemonte, Valle d’Aosta, Provincia autonoma di Bolzano, Umbria, Emilia - Romagna, Veneto e Valle d’Aosta.

concorrente

345/2004

Sì

Industria (Fondo statale per la nautica da diporto)

legge 24 dicembre 2003, n. 350 (Legge finanziaria 2004 - art 4. , commi 215, 216 e 217 della) su ricorso della

concorrente

107/2005

Sì

390

Regione Emilia – Romagna.

Innovazione tecnologica

Ordinamento della comunicazione

(contributi statali acquisto decoder digitale-terrestre

legge 24 dicembre 2003, n. 350 (Legge finanziaria 2004 - art. 4, commi da 1 a 6,) su ricorso della Regione Emilia - Romagna

esclusiva statale

/concorrente

151/2005

Sì

Artigianato

(Fondo vincolato statale)

legge 24 dicembre 2003, n. 350 (Legge finanziaria 2004 - art. 4, commi 82 e 83,) su ricorso della Regione Emilia-Romagna

residuale regionale

162/2005

Sì

Tutela della concorrenza

(promozione statale

all’estero del marchio ‘made in Italy’)

legge 24 dicembre 2003, n. 350 (Legge finanziaria 2004 - art. 4, commi 61 e 63, ) su ricorso della Regione Emilia - Romagna

esclusiva statale

175/2005

Sì

Agricoltura

Finanziamento statale di contratti di programma in agricoltura e pesca)

legge 24 dicembre 2003, n.350 ( Legge finanziaria 2004 – art.4 commi 18e 19) su ricorso della Regione Emilia-Romagna

residuale regionale

134/2005

Sì

Trasporto pubblico locale

legge 24 dicembre 2003, n. 350 (Legge finanziaria 2004 art.4, comma 157,) su ricorso della Regione Emilia-Romagna

residuale regionale

222/2005

=

Industria

(Fondo rotativo nazionale per interventi nel capitale

di rischio)

legge 24 dicembre 2003, n. 350 (Legge finanziaria 2004 -art. 4, commi da 106 a 111) su ricorso della Regione Emilia-Romagna

residuale regionale

242/2005

Sì

Cultura/spettacolo

(attività cinematografiche)

D.lgs. 22 gennaio 2004, n. 28 (Riforma della disciplina in materia di attività cinematografiche,) su ricorso delle Regioni Emilia – Romagna e Toscana

concorrente

285/2005

Sì

Telecomunicazioni

D.lgs. 1° agosto 2003, n. 259 (Codice delle comunicazioni elettroniche - artt. da 86 a 95 e dell’allegato n. 13) su ricorso delle Regioni Toscana e Marche

concorrente

336/2005

Sì

391

Energia

D..l. 29 agosto 2003, n. 239 (DispoSìzioni urgenti per la Sìcurezza e lo sviluppo del Sìstema elettrico nazionale e per il recupero di potenza di energia elettrica), convertito con modificazioni nella legge 27 ottobre 2003, n. 290, su ricorso della Regione Toscana e della Provincia autonoma di Trento

concorrente

383/2005

=

Servizi pubblici locali

legge Regione Abruzzo 5 agosto 2004, n. 23 (Norme sui servizi pubblici locali a rilevanza economica)

concorrente

29/2006

Sì

Trasporto pubblico locale

legge Regione Lazio 3 marzo 2003, n. 5; legge della Regione Liguria 17 giugno 2003, n. 17; leggi della Regione Veneto 26 novembre 2004, n. 30 e 25 febbraio 2005, n. 8 ; legge della Regione Calabria 29 dicembre 2004, n.36

residuale regionale

80/2006

Sì

Telecomunicazioni

legge Regione Abruzzo 13 dicembre 2004, n. 45 in tema di inquinamento elettromagnetico

concorrente

103/2006

=

Telecomunicazioni (appalti impianti)

legge Regione Lombardia 11 marzo 2005, n. 12 (Legge per il governo del territorio)

concorrente

129/2006

=

Energia

legge Regione Emilia-Romagna 23 dicembre 2004, n. 26 (Disciplina della programmazione energetica territoriale ed altre disposizioni in materia di energia),

concorrente

246/2006

=

Energia

legge Regione Toscana

concorrente

248/2006

=

392

24 febbraio 2005, n. 39 (DispoSìzioni in materia di energia),

Ordinamento della

comunicazione

legge Regione Veneto 25 febbraio 2005, n. 8 (Disposizioni di riordino e semplificazione normativa – collegato alla legge finanziaria 2004 - art. 14)

concorrente

265/2006 =

Non si tratterà in questa sede del ruolo della giurisprudenza sul riparto delle competenze tra Stato e Regioni in ordine alle discipline di energia, telecomunicazioni, commercio, trasporti e turismo, puntualmente evidenziato nelle altre Parti e nell’Appendice della Ricerca, per dedicare qualche osservazione alle sentenze nelle quali la Corte costituzionale si è espressa in tema di concorrenza e rapporti Stato/Regioni in giudizi concernenti materie diverse. I dati esposti nella tabella mostrano innanzitutto che la ‘tutela della concorrenza’ fino agli inizi del 2004 non aveva trovato particolare spazio nelle argomentazioni delle parti e nelle motivazioni delle Corte nei conflitti sulla legislazione in materie concernenti lo sviluppo economico.

Soltanto con la sentenza 14/2004 la Corte affronta di petto tale competenza esclusiva statale con effetti particolarmente rilevanti in ordine alla distribuzione e alla gestione di risorse finanziarie e alla loro devoluzione alle Regioni, nonchè al processo di attuazione della ‘Repubblica delle autonomie’. Questa sentenza ha avuto, invece, ricadute meno significative sulla competenza a legiferare sui contenuti regolativi e promozionali delle discipline attinenti alle materie approfondite nella Ricerca, questione quasi sempre risolta dalla Corte a favore dello Stato ricorrendo a un mix di principi costituzionali; oltre alla responsabilità dello Stato nei confronti dell’Unione europea, la Corte si richiama al principio per il quale spetta allo Stato garantire gli interessi economici unitari della Repubblica e del ‘sistema paese’ anche nelle materie di competenza residuale regionale (trasporti locali, commercio e turismo) e adduce la prevalenza delle ‘norme di principio’ statali nelle materie a competenza concorrente (energia, telecomunicazioni); insieme, ricorre ai principi di ‘sussidiarietà’ e ‘leale collaborazione’ interistituzionale per sancire rispettivamente, sia la competenza statale a legiferare anche su materie a competenza regionale residuale, sia per tacitare le Regioni affermando la necessità della loro partecipazione (tramite la Conferenza Stato/Regioni) al processo decisionale statale.

E opportuno, quindi, dedicare alla sentenza 14/2004 un esame più ravvicinato in quanto fornisce una nozione di ‘concorrenza’, le cui proiezioni future potrebbero generare effetti al momento imprevedibili sull’ autonomia legislativa delle Regioni indirizzate allo sviluppo economico dei propri territori anche in termini pro-concorrenziali.

393

2. La sentenza della Corte costituzionale n. 14 del 13 gennaio 2004. Le Regioni Marche, Toscana, Campania, Emilia-Romagna e Umbria avevano chiamato la Corte costituzionale a esprimersi sulla costituzionalità di alcune disposizioni della legge 28 dicembre 2001, n. 448 (legge finanziaria 2002) in quanto lesive delle competenze legislative regionali sotto diversi profili. In particolare, le disposizioni censurate erano le seguenti: - l’art. 52, comma 83, che prevede il concorso dello Stato nella costituzione e nella dotazione annuale del fondo di mutualità e solidarietà per i rischi in agricoltura derivanti dalle calamità naturali, stabilendo che le modalità operative e gestionali del fondo sono stabilite con decreto del Ministro delle politiche agricole e forestali. - l’art. 59 che prevede la concessione di contributi in conto capitale nei limiti degli aiuti de minimis per il settore produttivo tessile, dell’abbigliamento e calzaturiero, con particolare riferimento a progetti, anche di enti pubblici, per la formazione e valorizzazione degli stilisti. - l’art. 60, comma 1, lettera d), che prevede che spetti al Ministero delle politiche agricole e forestali, d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni, individuare le tipologie di investimenti che possono essere ammesse al finanziamento attraverso gli aiuti comunitari. - l’art. 67 che prevede che i finanziamenti revocati dal Comitato per la programmazione economica (CIPE) ad iniziative nel settore agroalimentare e nella pesca sono assegnati al finanziamento dei nuovi patti territoriali e ai contratti di programma nel settore. Dalla sintesi delle disposizioni censurate si rileva con immediatezza che nella sostanza si trattava di una ‘questione di soldi’: le Regioni ritenevano che lo Stato sottraeva illegittimamente alla loro disponibilità, anche per quanto riguarda la destinazione, risorse finanziarie in materie (industria, agricoltura, formazione professionale) rimesse alla loro competenza residuale e che, pertanto, avrebbero dovuto essere loro devolute alla luce del riparto delle competenze legislative nelle materie previste dall’art. 117 della Costituzione. La difesa erariale si era opposta ai ricorsi, riconducendo l’intervento statale nell’ambito della materia concorrente ‘sostegno all’innovazione per i settori produttivi’ e soprattutto con riferimento al rispetto dei vincoli comunitari in tema di ‘aiuti di Stato’6. Curiosamente, la Corte costituzionale non prende in particolare considerazione le motivazioni addotte dalle parti, che le avrebbero consentito di utilizzare i molteplici ‘attrezzi’ disponibili e utilizzati in altre occasioni, ma fonda il proprio giudizio di totale reiezione delle pretese regionali soltanto richiamando la competenza esclusiva statale in materia di ‘tutela della concorrenza’. Con l’occasione fornisce7 altresì una nozione di ‘concorrenza’, ricostruita in base ad una lettura articolata delle norme comunitarie e fondata sul tenore dell’art.117, secondo comma, lett. e) che nell’accorpare “ nel medesimo titolo di competenza, la moneta, la tutela del risparmio e dei mercati finanziari, il sistema valutario, i sistemi tributario e contabile dello Stato, la perequazione delle risorse finanziarie e, appunto, la tutela della concorrenza, rende 6 Non si trattano i profili che non presentano specifico interesse in questa sede. 7 Vedi punto 4 del Considerato in diritto

394

palese che quest’ultima costituisce una delle leve della politica economica statale e pertanto non può essere intesa soltanto in senso statico, come garanzia di interventi di regolazione e ripristino di un equilibrio perduto, ma anche in quell’accezione dinamica, ben nota al diritto comunitario, che giustifica misure pubbliche volte a ridurre squilibri, a favorire le condizioni di un sufficiente sviluppo del mercato o ad instaurare assetti concorrenziali.”

Gli aiuti de minimis, che costituiscono nell’ambito del diritto comunitario ‘deroghe’ alle regole della concorrenza (e quindi intuitivamente di scarsa rilevanza macroeconomica e non suscettibili di alterare l’assetto concorrenziale del mercato) per la Corte “ sono concepiti come fattore di sviluppo da favorire anche mediante la rimozione delle procedure di autorizzazione per singoli interventi, le quali sono addirittura valutate come un inutile intralcio alla realizzazione di una più equilibrata competizione nei diversi settori produttivi” 8. E quindi , “L’intervento statale si giustifica, dunque, per la sua rilevanza macroeconomica: solo in tale quadro è mantenuta allo Stato la facoltà di adottare sia specifiche misure di rilevante entità, sia regimi di aiuto ammessi dall’ordinamento comunitario (fra i quali gli aiuti de minimis), purché siano in ogni caso idonei, quanto ad accessibilità a tutti gli operatori ed impatto complessivo, ad incidere sull’equilibrio economico generale”.

Con un percorso argomentativo e ricostruttivo di carattere lessicale-sistematico, caratterizzato da associazioni e concatenazioni di termini derivanti dalla scienza economica 9 e di non agevole percorribilità anche per il lettore esperto, la Corte, concludendo che tutti gli interventi previsti dalle disposizioni esaminate sono legittimamente di competenza statale, perviene sostanzialmente “ad individuare una sorta di altra e diversa "materia trasversale", a contenuto potenzialmente indeterminato e in grado di penetrare, attraverso gli interventi a carattere macroenomico e ad ambito territoriale nazionale, in tutti i settori riservati alla competenza concorrente o residuale delle Regioni”10 11. Inoltre, “Non può non preoccupare il

8 Vedi punto 3 del Considerato in diritto 9 Vedi le osservazioni e valutazioni sulla sentenza dell’economista PIERO GIARDA in ‘ Concorrenza, competenze regionali e politica economica nella sentenza n.14/2004 della Corte costituzionale’ (in ‘Rivista italiana degli economisti’, supp. al n.1/2005) che, nel richiamare la nozione di concorrenza secondo le teorie economiche e la distinzione di ‘obiettivi’ e ‘strumenti’ di politica economica, invita, neanche tanto velatamente, i giuristi a maneggiare con maggior cognizione di causa il linguaggio degli economisti. Di maggior durezza la critica del giurista MARIO LIBERTINI in ‘La tutela della concorrenza nella Costituzione italiana’ (sempre in ‘Rivista italiana degli economisti’, supp. al n.1/2005) che, soffermandosi sulla ‘concorrenza effettiva’ di matrice europea, stigmatizza l’ accezione “vaga ed equivoca” della nozione di ‘concorrenza’ utilizzata dalla Corte, e l’uso “impressionistico o addirittura arbitrario’ del linguaggio economico, soprattutto per quanto concerne la ‘concorrenza in senso dinamico’ che porta la Corte a ‘identificare (arbitrariamente) ‘promozione della concorrenza ‘ e ‘promozione (sostegno) di imprese o settori economici’ “ . 10 L’assunto è contenuto nell’articolo di FRANCO PIZZETTI “Guardare a Bruxelles per ritrovarsi a Roma?” ( ‘Le Regioni, n.4/2004) che sviluppa critiche articolate e convincenti sulle motivazioni e sui potenziali effetti negativi della sentenza sull’attuazione della riforma costituzionale e sul rispetto del riparto delle competenze legislative tra Stato e Regioni . Anche altri pregevoli commenti, per la verità non altrettanto numerosi rispetto a quelli dedicati ad altre sentenze, sono tutti di segno negativo e sviluppano critiche più o meno sfumate sulla sentenza (vedi ROBERTO CARANTA, La tutela della concorrenza, le competenze legislative e la difficile applicazione del Titolo V della Costituzione ( in ‘Le Regioni n.4/2004); LUISA CASSETTI. La Corte e le scelte di politica economica: la discutibile dilatazione dell'intervento statale a tutela della concorrenza ( Rivista

395

fatto che la Corte costituzionale mostri di ritenere che laddove l'ordinamento comunitario assegna o riconosce specifici compiti o potestà o competenze allo Stato, lì si debba intendere per ciò stesso sussistente la competenza dello Stato anche per quanto attiene all'ordinamento interno” , facendo “dell'ordinamento europeo il grimaldello per svuotare in modo potenzialmente illimitato il riparto delle competenze tra Stato e Regioni stabilito dalla nostra Costituzione”12. Tutto ciò, infine, contribuisce alla ‘resurrezione’ dell’interesse nazionale, tipico parametro di merito, ora espunto dal nuovo testo costituzionale, che già in passato la Corte aveva giuridicizzato.

Né sembra che tale conclusione dottrinale critica e allarmata (per usare le parole di Pizzetti), sia contraddetta nella sua ampia portata dal richiamo che la Corte fa a se stessa in ordine alla sussistenza della ‘ragionevolezza’, della congruità’, della ‘adeguatezza’ e della ‘proporzionalità’ dell’intervento statale , per cui “Non rientra nelle competenze di questa Corte la valutazione della correttezza economica delle scelte del legislatore, stabilire cioè se un intervento abbia effetti così rilevanti sull’economia da trascendere l’ambito regionale. Tali scelte, tuttavia, non possono sottrarsi ad un controllo di costituzionalità diretto a verificare che i loro presupposti non siano manifestamente irrazionali e che gli strumenti di intervento siano disposti in una relazione ragionevole e proporzionata rispetto agli obiettivi attesi….…………… Ove sia dimostrabile la congruità dello strumento utilizzato rispetto al fine di rendere attivi i fattori determinanti dell’equilibrio economico generale, la competenza legislativa dello Stato di cui all’art. 117, secondo comma, lettera e), non potrà essere negata”. Infatti, si tratta di una dichiarazione che tradizionalmente la Corte fa per allontanare i sospetti che la pronuncia sia dovuta da orientamenti di merito.

I profili giuridici attinenti agli aspetti istituzionali di cui si è occupata la dottrina giuridica non esonerano, tuttavia, di riflettere sui problemi sostanziali sottostanti all’inserimento della ‘tutela della concorrenza’ nel testo della Costituzione riformata13 e anche su quale ruolo possano avere le Regioni in campo economico in assenza di regole sul ‘federalismo fiscale’, concernente le risorse finanziarie ‘proprie’ di cui le Regioni possano autonomamente e stabilmente disporre14. E’ noto che dopo cinque anni dall’approvazione della riforma non si intravede alcuna iniziativa politica concreta sull’attuazione dell’art. 119 della Costituzione.

3. Cenni sulla giurisprudenza costituzionale successiva alla sentenza 14/2004 e prospettive future

La Corte costituzionale ha avuto ancora occasione, dopo la sentenza 14/2003, di ricorrere alla riserva esclusiva statale per motivare le proprie pronunce in materie di grande

telematica federalismi.it); F.SACCO, Competenze statali trasversali e potestà legislativa regionale: un tentativo di razionalizzazione (a proposito della "tutela della concorrenza") della Corte costituzionale, in www.associazionedeicostituzionalisti.it , 2004; M.BARBERO, Materie trasversali e federalismo fiscale: il caso della tutela della concorrenza, brevi considerazioni critiche a margine di Corte cost. 14/2204, in www.Amministrazioneincammino.it, 2004. 11. La stessa Corte mostra la consapevolezza che le proprie argomentazioni la portano a prefigurare una competenza statale “ che non presenta i caratteri di una materia di estensione certa, ma quelli di una funzione esercitabile sui più diversi oggetti, rischierebbe di vanificare lo schema di riparto dell’art. 117 Cost., che vede attribuite alla potestà legislativa residuale e concorrente delle Regioni materie la cui disciplina incide innegabilmente sullo sviluppo economico” 12 Sempre PIZZETTI che sottolinea anche l’arbitrarietà dei richiami al diritto comunitario. 13 Vedi ancora LIBERTINI supra 14 Vedi le conclusioni di GIARDA supra

396

rilievo per lo sviluppo di importanti settori produttivi e del mercato. Le Parti II e III della Ricerca trattano ampiamente del ruolo della giurisprudenza costituzionale nei singoli settori indagati pertanto ci si limita soltanto a ricordare qui le sentenze concernenti i singoli settori15, anche per consentirne una rapida cognizione mediante le ‘Schede’ proposte nell’Appendice a questo contributo.

- Energia elettrica e gas (sent. 6/2004; 7/2004; 8/2004; 383/2005; 246/2006; 248/2006) - Telecomunicazioni (sent. 303/2003; 307/2003; 308/2003; 324/2003; 331/2003;

167/2004; 336/2005; 103/2006; 129/2006;)16 - Commercio (sent. 176/2004) - Trasporto locale (sent. 80/ 2006; 222/2005) - Turismo (sent. 197/2003) Dopo la sentenza 14/2004 la riserva statale in materia ‘la tutela della concorrenza’

diventa per l’Avvocatura dello Stato un argomento privilegiato nella contestazione delle leggi regionali e nella difesa delle censure regionali a leggi statali. Non sempre a proposito: spesso la Corte non le tiene in particolare o nessuna considerazione e decide in base ad altri parametri o princìpi17

Quanto alla giurisprudenza nella quale la Corte motiva ampiamente in ordine al ruolo statale per la salvaguardia della concorrenza si ricordano sentenze 372/2004 e 29/2006 (sui servizi pubblici locali) e 345/2004 (sull’acquisto delle pubbliche amministrazioni di beni e servizi) che incidono ‘trasversalmente’ su un ampio spettro di materie di competenza regionale e residuale attinenti allo sviluppo economico. Tali sentenze, unitamente alla sentenza 80/2005 sui trasporti pubblici locali, sviluppano con maggiore pertinenza, rispetto alle disposizioni sottoposte al suo giudizio rispetto a quelle scrutinate nella sentenza 14/2004, la connessione tra normative europee, concorrenza, sviluppo dei mercati e l’ordinamento interno.

Altre sentenze mostrano un andamento ondivago della Corte quando si verte su risorse finanziarie che secondo le Regioni dovrebbero essere loro attribuite e che invece sono gestite dallo Stato (e più precisamente dal Governo).

La sentenza 107/2005 dichiara l’illegittimità del ‘Fondo statale per la nautica da diporto’ in ragione dell’esiguità delle somme globalmente stanziate che inducono a considerare illegittimo l’intervento statale in quanto non di dimensione macroeconomica e pertanto insuscettibile di favorire la concorrenza in senso dinamico. Invece, nella sentenza 134/2005 sul finanziamento statale di contratti di programma nei settori dell’agricoltura e della pesca, la Corte ritiene che la dimensione macroeconomica dell’intervento sia assicurata dallo strumento usato (cioè dal ricorso ai contratti di programma) e pertanto ritiene infondate le rivendicazioni regionali. Nella sentenza 151/2005, a proposito di risorse destinate all’acquisto decoder per accedere al segnale digitale-terrestre, la Corte àncora il rigetto delle censure regionali alle esigenze della pluralità dell’informazione e richiamando assertivamente en passant la tutela della concorrenza; perviene allo stesso esito favorevole allo Stato la sentenza 175/2005 (promozione statale all’estero del marchio ‘made in Italy’).

Interessante e quasi tipico esempio del districarsi della Corte tra i princìpi costituzionali secondo la lettura fornitane dalla stessa Corte è rappresentato dall’insieme delle motivazioni della sentenza 242/2005 concernente l’istituzione del ‘Fondo rotativo nazionale per gli interventi

15 Si è volutamente fatto riferimento ai ‘settori’ piuttosto che alle ‘materie’ previste dall’art. 177 della Costituzione , in quanto l’individuazione della/delle materia/e coinvolte nei giudizi è effettuata dalla Corte con operazioni interpretative, talvolta di notevole complessità, in relazione alle singole disposizioni censurate. 16 Sono accorpate nell’ambito delle ‘telecomunicazioni’ tutte le sentenze concernenti il c.d. inquinamento elettromagnetico’ o ‘elettrosmog’ 17 Vedi ad es. sent. 354/2004; 414/2004; 272/2005; 383/2005;116/2006

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nel capitale di rischio’, istituito dallo Stato per favorire la crescita e lo sviluppo del tessuto produttivo nazionale. La Corte, dopo aver richiamato puntigliosamente il proprio pensiero sulla nozione di concorrenza esposto nella sentenza 14/2004, dapprima afferma che “ Nel caso di specie non si opera nell’ambito della “tutela della concorrenza”, neppure a volerla intendere in senso dinamico, dal momento che gli interventi previsti appaiono finalizzati semplicemente ad agevolare una maggiore capitalizzazione di alcune imprese medio-grandi, con un evidente ed importante impatto sul miglioramento del sistema societario, ma con una ricaduta necessariamente limitata e solo indiretta sull’attività economica nei tanti e diversi settori produttivi che potranno essere interessati. Ciò non toglie, peraltro, che il legislatore statale possa considerare necessario che anche in materie affidate alla competenza legislativa residuale o concorrente delle Regioni, si possano attrarre a livello centrale determinate funzioni amministrative sulla base dei principi di sussidiarietà, differenziazione ed adeguatezza di cui al primo comma dell’art. 118 Cost., dettando la relativa disciplina della funzione amministrativa in questione. Ciò è precisamente quanto avviene con la disciplina qui oggetto di censura, la quale opera l’attribuzione al livello statale di una funzione amministrativa di temporaneo sostegno finanziario a determinate imprese produttive per evidenti finalità di politica economica “.Quindi ,dopo aver ritenuto ‘proporzionato’ allo scopo l’intervento statale in ragione del principio di sussidiarietà considerato nel suo aspetto ‘ascendente’ , la Corte ritiene che “Si tratta, pertanto, di un intervento volto a realizzare finalità di politica economica da attuare in contesti particolari che almeno in parte sfuggono alla sola dimensione regionale… , e aggiunge che, in nome dello lo stesso principio di sussidiarietà . è anche necessario che lo Stato coinvolga sostanzialmente le Regioni stesse in un iter, “in cui assumano il dovuto risalto le attività concertative e di coordinamento orizzontale, ovverosia le intese, che devono essere condotte in base al principio di lealtà”. Non si può negare che lo sviluppo argomentativo della Corte sia privo di una qualche suspense .

Diversa la conclusione alla quale perviene la sentenza 285/2005 che accoglie le censure regionali sulle disposizioni di carattere finanziario del d.lgs. 28/2004 sulla cinematografia, in quanto per la Corte “queste ultime non appaiono essenzialmente finalizzate a garantire la concorrenza fra i diversi soggetti interessati, quanto invece a sostenere selettivamente «i film che presentano qualità culturali o artistiche o spettacolari» ….o altre particolari qualità dei film o delle attività inerenti o connesse alla cinematografia……... Ragionando diversamente, si arriverebbe alla inaccettabile conclusione secondo la quale la competenza statale in tema di tutela della concorrenza si sovrapporrebbe ad ogni tipo e forma di finanziamento delle attività riconducibili alle materie di competenza legislativa delle Regioni, sia di tipo concorrente che residuale”.

In conclusione, la giurisprudenza costituzionale attinente alla riserva statale esclusiva in

materia di ‘tutela della concorrenza’, appare, soprattutto con riferimento alla sentenza 14/2004 e ad alcune pronunce successive, alquanto insoddisfacente per l’uso discutibile della normativa europea nel riparto delle competenze tra istituzioni nell’ordinamento interno e per gli orientamenti in ordine all’attribuzione delle risorse finanziarie riferibili alle materie di competenza concorrente e residuale regionale. L’insoddisfazione non è superata dell’affermazione finale del passo della sentenza 285/2005 sopra citato; infatti, non si può affermare che la Corte sia avviata ad un’inversione di tendenza rispetto ai contenuti e alla portata della sentenza 14/2004. Chi frequenta la giurisprudenza costituzionale conosce le difficoltà della Corte ad abbandonare il proprio ‘continuismo’. Sono, invece, condivisibili gli assunti della Corte in altre pronunce che sanciscono la legittimità di norme statali di principio, strettamente legate alla necessità dell’osservanza da parte regionale della normativa europea, e quindi interna, pro-concorrenziale in settori cruciali per lo sviluppo del mercato e di rilevanti settori produttivi del nostro paese.

Non si esclude che i diversi interessi presenti nei settori coinvolti dalla normazione concernente lo sviluppo economico abbiano valutato favorevolmente l’orientamento pro-Stato espresso dalla Corte in diverse occasioni, stante il diffuso giudizio di inaffidabilità e

398

inadeguatezza delle istituzioni regionali, ma ciò non può esimerci dal pensare che mediante buona parte di questa giurisprudenza la Corte sottrae un altro mattone alla faticosa costruzione della ‘Repubblica delle autonomie’, introdotta dalla riforma costituzionale del 2001, che non riesce a decollare per il mancato necessario intervento del legislatore statale su temi di portata fondamentale, quali l’attuazione dell’art.119 della Costituzione e la definizione del ruolo di Stato e Regioni in materia di politica economica. Sembra proprio che la riforma sia stata abbandonata a sé stessa.

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IL RUOLO DELLA CORTE COSTITUZIONALE (2002-2005) NELL’ATTUAZIONE DELLA RIFORMA DELLA COSTITUZIONE IN TEMA DI WELFARE E

PROMOZIONE DEL MERCATO DEL LAVORO A LIVELLO REGIONALE a cura di Margherita Verzegnassi

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Premessa La giurisprudenza costituzionale concernente le politiche del welfare e la

promozione del lavoro, successiva all’assetto dei poteri delle autonomie dopo la revisione del Titolo V della Parte seconda della Costituzione, introdotta dalla legge costituzionale 3/20011, va inquadrata preliminarmente nell’ambito delle disposizioni costituzionali da cui discendono le discipline dei relativi interventi affidati alla cura statale e regionale e i conflitti che ne sono seguìti. Nei Princìpi fondamentali e nella Parte Prima della Costituzione, dedicata ai diritti e doveri dei cittadini, si rinvengono le disposizioni che legittimano e impegnano i pubblici poteri a disporre prestazioni e servizi socio-assistenziali rivolti alla persona e alla famiglia e misure dirette a promuovere l’occupazione.

In tema di ‘stato sociale’, il legislatore nel corso del tempo si è fatto carico di disporre, disciplinare e finanziare le diverse tipologie di interventi e prestazioni di carattere socio-assistenziale, dando attuazione in concreto ai princìpi costituzionali per corrispondere ai bisogni e alle esigenze storicamente emergenti a seguito delle trasformazioni economico-sociali della comunità e così facendo nell’espressione “assistenza sociale” sono stati progressivamente ricompresi contenuti non prefigurabili nel 1948 . Prima della riforma costituzionale del 2001, l’art. 117 attribuiva alle Regioni a Statuto ordinario la potestà legislativa “nei limiti dei princìpi fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato” in diverse materie, tra le quali la “beneficenza pubblica”, il cui ambito è stato poi esteso agli interventi socio-assistenziali ad opera del legislatore statale2, della giurisprudenza e della dottrina costituzionale al fine di individuare gli ambiti di competenza legislativa e amministrativa regionale. Invece, alle Regioni non era attribuita la potestà di legiferare sul lavoro, se non indirettamente mediante le discipline concernenti la “formazione professionale”. Le fonti normative nazionali successive e il decreto legislativo 469/19973 relativo al mercato del lavoro e ai servizi per l’impiego hanno consentito loro di legiferare in materia.

Va anche ricordato, per quanto riguarda la distribuzione delle responsabilità dei pubblici poteri, che tra i Princìpi fondamentali della Costituzione è inserito l’art. 5 per il quale “La Repubblica, una e indivisibile, riconosce e promuove le autonomie locali; attua nei servizi che dipendono dallo Stato il più ampio decentramento amministrativo; adegua i princìpi ed i metodi della sua legislazione alle esigenze dell'autonomia e del decentramento.”.

1 legge costituzionale 18 ottobre 2001, n.3 ”Nuove modifiche al titolo V, parte II, della Costituzione” 2 d.p.r. 15 gennaio 1972, n. 9 “Trasferimento alle regioni a statuto ordinario delle funzioni amministrative statali in materia di beneficenza pubblica e del relativo personale”; d.p.r. 24 luglio1977, n.616 “ Attuazione della delega di cui all'art. 1 della l. 22 luglio 1975, n. 382” ; legge 15 marzo 1997, n.59 "Delega al governo per il conferimento di funzioni e compiti alle regioni ed agli enti locali per la riforma della pubblica amministrazione e per la semplificazione amministrativa";decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 "Conferimento di funzioni e compiti amministrativi dello stato alle regioni ed agli enti locali, in attuazione del capo I della legge 15 marzo 1997, n. 59" 3 Vedi legge 59/97 e decreto legislativo 112/1998 c.d. “Bassanini”(vedi supra nota 2); legge 8 novembre 2000, n. 328 “ Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali”; decreto legislativo 23 dicembre 1997, n. 469 "Conferimento alle regioni e agli enti locali di funzioni e compiti in materia di mercato del lavoro, a norma dell'articolo 1 della legge 15 marzo 1997, n. 59"

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Rispetto al testo originario, la Costituzione modificata contiene previsioni più coerenti ai princìpi dell’art.5 : ha diversamente ripartito la potestà legislativa tra Stato e Regioni ed ha riservato ai Comuni in via prioritaria l’esercizio delle funzioni amministrative di carattere regolativo, gestionale e operativo, consentendo, tuttavia, che alcune funzioni potessero essere attribuite alle Province, alle Città metropolitane4, alle Regioni e allo Stato “sulla base dei princìpi di sussidiarietà, differenziazione ed adeguatezza” (art.118). Di particolare interesse nelle materie in esame, stante lo sviluppo del ‘terzo settore’, è anche il riferimento in via di princìpio alla c.d. ‘sussidiarietà orizzontale’, per cui le istituzioni politico-rappresentative sopra elencate “favoriscono l’autonoma iniziativa dei cittadini, singoli e associati, per lo svolgimento di attività di interesse generale” (art. 118, u.co). La ripartizione delle competenze legislative tra Stato e Regioni disposta dal nuovo art. 117 richiede una breve illustrazione in quanto ha ricadute significative sui contenuti e limiti della legislazione regionale in tema di welfare e di promozione dell’occupazione. E’ noto che la riforma ha operato un ‘rovesciamento’ dell’approccio costituzionale previgente in ordine alle materie rimesse alla responsabilità del legislatore statale e regionale: il secondo comma dell’art. 117 elenca espressamente le materie riservate allo Stato; il terzo elenca quelle attribuite alla competenza ‘concorrente’, per cui la potestà legislativa è riservata alle Regioni e l’intervento del legislatore statale è limitato alla determinazione dei princìpi fondamentali; il quarto attribuisce alle Regioni la potestà legislativa “in riferimento ad ogni materia non espressamente riservata alla legislazione dello Stato.”

Il tenore di quest’ultima disposizione aveva indotto la dottrina a qualificare come ‘esclusiva’ la potestà legislativa regionale nelle materie innominate (tra le quali figurano, incontrastate, l’assistenza sociale e la formazione professionale ), nel senso che il legislatore statale non sarebbe stato abilitato a stabilire princìpi o norme di carattere generale valevoli su tutto il territorio nazionale e che le Regioni avrebbero potuto legiferare soltanto nel rispetto della Costituzione e dei vincoli derivanti dall’ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali (art. 117, primo comma). Più di recente, tale competenza regionale è definita come ‘residuale’, espressione tecnico-giuridica senz’altro corretta, ma assunta quasi per attutire la capacità evocativa dell’aggettivo ‘esclusiva’, di forte significato autonomistico.

Indipendentemente dall’ ammorbidimento lessicale, si rinviene tra le materie di competenza esclusiva statale la “determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale” (art. 117, secondo comma, lett. m)) da cui discendono rilevanti poteri di ingerenza nella concreta determinazione delle caratteristiche del welfare locale e degli interventi mirati alla promozione del mercato del lavoro.

Ma anche altre materie riservate allo Stato in via esclusiva o concorrente per quanto concerne i princìpi fondamentali potrebbero condizionare o indirizzare più o meno direttamente la legislazione regionale sull’assistenza sociale e sul lavoro. Inoltre, esiste da sempre un oggettivo intreccio tra sanità e assistenza sociale (le prestazioni assistenziali di rilievo sanitario per gli anziani, i minori, i tossicodipendenti, i malati

4 Data l’attuale inesistenza in concreto delle Città metropolitane, nel prosieguo queste non verranno più citate nelle elencazioni cumulative dei livelli di governo.

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mentali, i disabili) di cui non appare agevole delimitare i rispettivi ambiti di intervento normativo a garanzia del livello di autonomia riservato al legislatore regionale.

Per quanto riguarda l’occupazione, il nuovo art. 117 prevede tra le materie a competenza concorrente la “tutela e sicurezza del lavoro” e la “previdenza complementare e integrativa” e di recente le leggi cd. Biagi (legge 30/20035 e d.lgs. 276/20036) sono intervenute significativamente sulla disciplina del settore ampliando le forme contrattuali del lavoro a tempo determinato e consentendo l’intermediazione privata per le assunzioni.

Il procedere della attuazione della riforma costituzionale, a quasi cinque anni dalla sua entrata in vigore, mostra ampie difficoltà per quanto riguarda lo sviluppo e il consolidamento dell’ autonomia decisionale di Regioni ed Enti locali e la responsabilità di questa situazione può essere ricondotta a diversi fattori e comportamenti politico-istituzionali.

E’ noto che la mancanza di norme transitorie non ha offerto elementi certi affinché la riallocazione dei poteri legislativi e amministrativi tra Stato e autonomie avvenisse in modo graduale e adeguato all’ampiezza delle modifiche introdotte. L’assenza a livello nazionale di un organo di rappresentanza degli interessi regionali (seconda Camera o Senato federale ) ha privato il sistema di una ‘camera di compensazione’ per mediare i conflitti centro/periferia. Le istituzioni nazionali (Governo e Parlamento) non hanno adottato con convinzione atti e comportamenti mirati ad adempiere ai compiti loro imposti dal nuovo testo costituzionale7 e hanno continuato a normare sulle materie rimesse alla competenza concorrente o residuale delle Regioni come se la riforma non fosse intervenuta. E’ stata accantonata l’ attuazione del nuovo art. 119 per quanto riguarda l’assegnazione alle autonomie di risorse certe in base alle quali programmare e realizzare i propri interventi.

Soprattutto l’ultima fase della XIV legislatura nazionale ha assorbito gran parte dell’attenzione politica sulla necessità di una ‘riforma della riforma’ della Costituzione, con l’elusione di fatto dei problemi attuativi delle norme vigenti.

La sostanziale immobilità delle istituzioni nazionali, insieme alla scarsa chiarezza e talvolta alla contradditorietà del nuovo testo costituzionale, nonché alle perduranti difficoltà della finanza pubblica in rapporto agli impegni assunti dall’Italia nei confronti dell’Unione europea, ha generato da subito una escalation di conflitti Stato/Regioni, o più precisamente di ricorsi delle Regioni avanti alla Corte costituzionale per avversare scelte statali ritenute illegittime alla luce della nuove competenze legislative e amministrative loro assegnate. Da ultimo, è invece lo Stato che ricorre in abbondanza contro interventi legislativi regionali.

5 legge 14 febbraio 2003, n. 30 “Delega al Governo in materia di occupazione e mercato del lavoro”; 6 decreto legislativo 10 settembre 2003, n. 276"Attuazione delle deleghe in materia di occupazione e mercato del lavoro, di cui alla legge 14 febbraio 2003, n. 30" 7 Hanno visto la luce soltanto la legge 5 giugno 2003, n. 131 "Disposizioni per l'adeguamento dell'ordinamento della Repubblica alla legge costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3 " (cd. La Loggia) che contiene soltanto princìpi generali che avrebbero dovuto essere seguiti da un consistente numero di decreti legislativi che però non sono stati emanati; la legge 2 luglio 2004, n. 165 "Disposizioni di attuazione dell’articolo 122, primo comma, della Costituzione" sui princìpi fondamentali per l’adozione delle leggi elettorali regionali ; legge 4 febbraio 2005, n. 11 "Norme generali sulla partecipazione dell’Italia al processo normativo dell’Unione europea e sulle procedure di esecuzione degli obblighi comunitari" che detta le procedure di partecipazione delle Regioni al processo decisionale europeo.

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La perdurante incertezza sui confini dell’agire legislativo e amministrativo di Regioni e Stato, sommata alla varietà, per importanza e misura, di norme nazionali in materie di competenza regionale, ha caricato sulla Corte costituzionale di scelte che più ragionevolmente avrebbero dovuto essere adottate a livello politico8. Già negli anni ’70, a seguito della formazione delle Regioni a statuto ordinario, la Corte aveva svolto il ruolo di arbitro tra spinte autonomistiche e difesa delle prerogative statali, ma non in termini così determinanti come sembra emergere nella situazione attuale. Il Titolo V della Parte seconda della Costituzione del 1948 era fondato sulla supremazia statale nei confronti delle autonomie, mentre diverse norme del testo vigente, oltre a disporre nell’art.114 la pariordinazione dello Stato e delle altre articolazioni democratiche politico-rappresentative (Regioni, Province, Comuni), erano sembrate porre l’accento sulla autonomia delle scelte di governo a livello decentrato, in discontinuità con l’assetto previgente. Di qui la necessità di uno sguardo ravvicinato alla giurisprudenza costituzionale per ricavarne i passaggi significativi e le tendenze, cariche di conseguenze sull’effettiva autonomia decisionale delle Regioni, con specifico riferimento ai limiti della normazione nelle materie di loro competenza legislativa concorrente e residuale. La ricostruzione del pensiero della Corte è desumibile non solo dalle pronunce in tema di sanità, assistenza sociale e mercato del lavoro, ma anche da quelle in materie diverse, in quanto portatrici di enunciazioni di carattere generale valevoli per la ricostruzione del sistema ordinamentale e dei rapporti istituzionali in atto, le cui ricadute sono particolarmente significative per valutare l’approccio del legislatore regionale ai settori di intervento indagati nel Rapporto. In particolare, questo lavoro illustrerà la giurisprudenza costituzionale con riferimento ai profili riguardanti : - il rilievo di alcuni princìpi costituzionali di portata generale, individuati o valorizzati dalla Corte per l’esercizio delle funzioni legislative e amministrative di Stato e Regioni (par.1); - l’incidenza sulla legislazione regionale della determinazione statale dei ‘livelli essenziali delle prestazioni’ concernenti i diritti sociali e della normazione statale esclusiva o concorrente in altre materie (par.2); - i limiti all’autonomia di entrata e di spesa di Regioni ed enti locali connessi alla mancata attuazione dell’art.119 della Costituzione e della legge sul coordinamento della finanza pubblica (par.3); - gli ambiti normativi delle materie riferite alla tutela della salute, all’assistenza sociale e alla promozione dell’occupazione e del mercato del lavoro e le interferenze e gli intrecci tra le competenze statali e regionali in materie connesse ( par. 4, 5, 6). Brevi osservazioni conclusive (par.7) chiuderanno la rassegna della giurisprudenza evidenziata.

8 La dottrina osserva che siamo di fronte ad una ‘politica costituzionale’ della Corte che si è trovata a svolgere un ruolo di supplenza del livello politico nazionale, sia per l’assenza di norme transitorie che per la mancata adozione di leggi statali essenziali per il processo attuativo della riforma. Si tratta di un giudizio ampiamente diffuso (per tutti ,vedi PAOLO CARETTI in Camera dei deputati - Rapporto 2003 sullo stato della legislazione, Parte II su “ I più recenti sviluppi della Giurisprudenza della Corte costituzionalein materia di rapporti tra Stato e Regioni nel processo di riforma del titolo V della Costituzione” - Considerazioni conclusive pag. 257 e segg. ).

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Un’ultima avvertenza. Il rendiconto della giurisprudenza costituzionale è limitato a fornire conoscenze essenziali sul ruolo di un attore istituzionale le cui decisioni, di norma appannaggio di analisi specialistiche della dottrina giuridica, possono integrare le considerazioni legate ai profili socio-economici delle indagini di cui si dà conto nel Rapporto sull’andamento in concreto di alcune iniziative settoriali effettuate dalle Regioni o enti locali; pertanto non si darà spazio ad analisi giuridiche approfondite su questioni di grande importanza , quali ad esempio i profili che attengono al particolare trattamento delle Regioni e Province a statuto speciale, il rapporto tra fonti secondarie statali e regionali oppure i profili processuali. 1. I princìpi costituzionali che attengono ai rapporti Stato/Regioni

La Corte ha adottato un approccio interpretativo sistematico della riforma in ordine ai poteri e ai rapporti Stato/Ragioni, consolidando l’elaborazione di parametri di giudizio di portata generale, basati su princìpi già ritenuti presenti nell’ordinamento costituzionale e i cui contenuti ed effetti sono stati aggiornati alla luce delle modifiche introdotte dalla riforma del 2001.

Ci si limiterà a ricordare in questa sede tali parametri/princìpi e le sentenze più rilevanti, senza diffonderci sulle argomentazioni addotte dalla Corte, al fine di fornire gli elementi di conoscenza essenziali a comprendere le eventuali ‘timidezze’ o ‘pigrizie’ del legislatore regionale nell’adozione di politiche legislative autonome nei settori in esame.

Fin dal 2002 la Corte ha ribadito che la continuità dell’ordinamento9 è un bene da salvaguardare anche a fronte del nuovo riparto dei poteri legislativi di Stato e Regioni, ribadendo poi che nelle materie a competenza concorrente i princìpi fondamentali potevano essere ricavati dalla legislazione statale in vigore, senza che il legislatore statale dovesse rivedere le proprie leggi adottate nel passato10. Tale assunto è divenuto purtroppo fonte di rilevante contenzioso costituzionale; tuttavia, se le Regioni avessero dovuto attendere la definizione statale di tali princìpi per tutte le materie di competenza concorrente, era presumibile che non si sarebbero visti neanche i piccoli passi di avvicinamento all’attuazione della riforma fatti fin qui.

Conseguenza del mix di tali princìpi è stata la legittimità di norme statali di dettaglio ‘cedevoli’ in materie a competenza concorrente11: lo Stato può non limitarsi a dettare i princìpi fondamentali, ma può prevedere anche norme puntuali di carattere organizzativo, procedurale, operativo, che le Regioni devono applicare fino a quando non avranno provveduto a legiferare autonomamente su tali aspetti. Non va sottovalutato il ruolo della ‘cedevolezza’ , soprattutto nei casi in cui si osserva la mancata adozione di discipline legislative regionali: l’inerzia di singole Regioni viene coperta dalle norme nazionali di dettaglio e, nel caso di parziale insufficienza di queste ultime, molte le Regioni hanno preferito adottare eventuali misure necessarie a completarne l’applicazione mediante deliberazioni consiliari o dell’esecutivo.

9 vedi sent. 376 /2002 e numerose altre successive. 10 vedi sent. 282/2002. L’orientamento risale fin dagli anni ’70 (sen. 39/71) dopo la nascita delle Regioni a Statuto ordinario e tale assunto è stato fatto proprio anche dal legislatore statale dopo la riforma (legge 131/2003 c.d..La Loggia, art.1) 11vedi sent. 282/2002, 303 e 329 del 2003. Pure la ‘cedevolezza’ è stata fatta propria dal legislatore statale sempre nella legge 131/2003, art 1.

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Altro princìpio riguarda la salvaguardia dell’ unità dell’ordinamento giuridico12, ricavato dall’art. 5 della Costituzione (“ La Repubblica , una e indivisibile, promuove le autonomie locali”) e ripreso nel nuovo testo dell’art. 120, secondo comma, per l’attivazione del potere sostitutivo statale (“quando lo richiedono la tutela dell’unità giuridica o dell’unità economica…”); nonostante i molteplici distinguo articolati dalla Corte, a molti studiosi è parso di trovarsi di fronte alla resurrezione dell’‘interesse nazionale’, non più presente nel nuovo testo13.

La sentenza 303/2003 è fondamentale per conoscere l’approccio della Corte al princìpio di sussidiarietà, termine che compare la prima volta nel nuovo testo della Costituzione all’art.118, concernente l’attribuzione delle funzioni amministrative, e all’art.120, secondo comma, a proposito dell’esercizio dei poteri sostitutivi statali. Su tale princìpio si innesta quello della leale collaborazione interistituzionale che oggi si rinviene anche nell’art.120, secondo comma, sempre in ordine ai poteri sostitutivi statali, e di cui la Corte già in passato ne aveva delineato i contorni per definire i conflitti tra livelli di governo in base all’assunto che il nostra Costituzione prefigura l’ordinamento repubblicano unitario ‘cooperativo e solidale’.

Per la Corte il princìpio di sussidiarietà, combinato con il princìpio di adeguatezza presente nell’art.118, va visto in senso dinamico: non costituisce fondamento di un ordine stabilito e immutabile, ma fattore di flessibilità di quell’ordine in vista del soddisfacimento di esigenze unitarie ed è valevole non solo per quanto concerne gli ambiti contemplati dalle disposizioni costituzionali che li richiamano (attribuzioni delle funzioni amministrative, esercizio del potere sostitutivo), ma anche quando si verte sul riparto delle competenze legislative di Stato e Regioni nelle diverse materie. La sussidiarietà va vista come un ascensore che può salire o scendere e che può essere addotta a sostegno dell’attrazione a livello statale della funzione legislativa anche quando riguarda materie di competenza regionale residuale. Va anche evidenziato che la Corte verifica caso per caso se il richiamo alla sussidiarietà è idoneo a sorreggere l’ ablazione del potere regionale al livello statale: l’intervento normativo deve essere connotato da ragionevolezza e/o proporzionalità14 e soltanto in loro mancanza viene dichiarato illegittimo.

La Corte ha poi consolidato l’interpretazione adottata nella sentenza 303/2003 in sentenze successive15 per cui la competenza legislativa regionale può essere attratta a livello statale a condizione che l’interesse pubblico sottostante all’intervento normativo non riguardi soltanto la sfera regionale, che un princìpio stretto di ragionevolezza motivi

12 vedi sent. 274/2003, 303/2003 e 6/2004 13 L’interesse nazionale era previsto dall’art 127, terzo e quarto comma, della Costituzione originaria quale motivo ‘di merito’ a sostegno del rinvio governativo al Consiglio regionale al fine di una nuova deliberazione legislativa e, nel caso di riapprovazione, a fondamento di un ricorso avanti alle Camere per questioni d’interesse. Questo tipo di giudizio politico non è mai stato attivato perché la Corte ha trasformato i ‘motivi di merito’ in ‘motivi di legittimità’ costituzionale adducendo motivazioni analoghe a quelle poste attualmente a sostegno del principio della salvaguardia dell’unità dell’ordinamento giuridico. 14 vedi sempre sent. 303/2003 15 Per tutte vedi sent.6/2004

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l’attrazione e che sussista l’accordo con la Regione interessata , acquisito mediante passaggi formalmente proceduralizzati.16 Sussidiarietà e leale cooperazione quasi sempre ‘vanno a braccetto’ nelle motivazioni di diverse pronunce e la loro combinazione, insieme alla salvaguardia dell’unità dell’ordinamento, vede le Regioni molto spesso soccombenti nei confronti dello Stato. In particolare, il richiamo a tali princìpi ha dato e sta dando luogo progressivamente a sempre più numerose ‘sentenze additive’ che limitano la dichiarazione di illegittimità di scelte normative statali “nella parte in cui” il testo della legge impugnata non prevede che le Regioni o la Conferenza Stato/Regioni partecipino al procedimento decisionale statale mediante pareri o intese. L’uso di tali parametri nelle motivazioni di singole sentenze induce talvolta a non poche perplessità e alla sensazione di trovarsi di fronte a pronunce di merito piuttosto che di legittimità e con una certa impertinenza si potrebbe pensare che sussidiarietà e leale cooperazione costituiscono un ombrello sotto il quale la Corte offre riparo allo Stato, colpito dalle intemperie provocate dalle pretese autonomistiche regionali.

Questa tendenza della giurisprudenza non è immediatamente riscontrabile nelle statistiche che enumerano le dichiarazioni di incostituzionalità delle leggi statali (o meglio di singole disposizioni, che negli ultimi anni si ritrovano variamente disseminate nei numerosissimi commi dei pochi articoli o dell’articolo unico delle leggi finanziarie annuali) a seguito delle impugnative regionali. Infatti, non si tratta di dichiarazioni di illegittimità tout court di disposizioni concernenti poteri governativi non più esercitabili, ma soltanto dell’inserimento delle Regioni nel procedimento, alla fine del quale la decisione permane sempre in capo al Governo. E i più recenti ricorsi regionali appaiono più mirati ad acquisire la partecipazione regionale al procedimento decisionale statale, che sorretti dalla speranza di ottenere la dichiarazione di illegittimità di leggi nazionali ritenute invasive delle competenze regionali.

Un ulteriore effetto discende da questa giurisprudenza: il rilievo costituzionale, senza che il testo della Costituzione ne faccia cenno, della Conferenza Stato/Regioni e anche della Conferenza Unificata (Stato/Regioni/Città) come sedi di consultazione e negoziazione tra Governo e autonomie, con la conseguente capacità degli accordi stipulati in tali sedi di ridurre nei fatti l’autonomia delle singole Regioni ed enti locali nella determinazione delle politiche sociali ed economiche.

Infine, non si esclude che la Corte arrivi a devitalizzare anche la portata dell’art. 114, il cui testo era stato accreditato come fonte della ‘pariordinazione’ di Comuni, Province, Città metropolitane, Regioni e Stato, se dovesse sviluppare l’assunto per cui “non comporta affatto una totale equiparazione fra gli enti in esso indicati, che dispongono di poteri profondamente diversi tra loro”17.

16 Secondo la Corte la legislazione statale “ può aspirare a superare il vaglio di legittimità costituzionale solo in presenza di una disciplina che prefiguri un iter in cui assumano dovuto risalto le attività concertative e di coordinamento orizzontale, ovverosia le intese, che debbono essere condotte in base al principio di lealtà” (sent. 6/2004) 17vedi sent. 274/2003, con l’avvertenza che la citazione motiva la reiezione della pretesa degli enti locali di ricorrere direttamente alla Corte costituzionale in caso di lesione delle loro prerogative.

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2. La determinazione statale dei ‘livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali’ e l’incidenza delle altre materie di competenza statale esclusiva o concorrente. La Corte costituzionale, al fine di valutare la legittimità di interventi normativi

nazionali e regionali concernenti lo stato sociale, sotto il profilo dell’osservanza dei rispettivi ambiti di competenza ed eventualmente sanzionare le possibili ‘invasioni di campo’, ha dovuto principalmente farsi carico dell’interpretazione dell’art. 117, secondo comma, lett. m) della Costituzione, per cui lo Stato ha legislazione esclusiva nella materia “determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”.18

La dottrina e la giurisprudenza hanno qualificato tale materia, insieme ad alcune altre che non rilevano in questa sede, come ‘trasversale’ o ‘funzionale’ per la sua capacità di condizionare (attraversare) la normazione regionale concernente ambiti materiali definiti (istruzione, sanità, ecc.), ricorrendo ad un escamotage terminologico per non sconfessare il testo costituzionale. In sostanza si tratta di una funzione statale, dal cui esercizio discendono contenuti obbligati e limiti alle scelte normative autonome delle Regioni, in quanto finalizzata a garantire ‘parità di trattamento’ a tutti i cittadini. La sentenza 282/2002 si esprime in proposito con grande chiarezza19

I ‘diritti sociali’ riferibili allo sviluppo complessivo del welfare italiano si ritrovano in articoli non toccati dalla riforma e inseriti nei Princìpi fondamentali e nella Parte prima della Costituzione. In particolare, concernono i diritti della famiglia, dei figli, della maternità, dell’infanzia e della gioventù (artt. 29, 30 e 31); il diritto alla salute (art. 32); il diritto all’istruzione e la libertà d’insegnamento (artt. 33 e 34); il diritto al lavoro (art.35); i diritti dei lavoratori, delle lavoratrici, dei minori (art. 37), dei disabili (art. 38); la promozione della cooperazione (art. 45). Tali diritti sono sanciti nel testo costituzionale direttamente o mediante l’uso di espressioni che impegnano la Repubblica a “riconoscere”, “garantire”, “promuovere”, “tutelare”, “agevolare” attività, situazioni, istituti giuridici, status connessi alla posizione dei cittadini nell’ambito del nostro ordinamento. Diritti sociali e diritti politici sono oggi accomunati nell’espressione ‘diritti di cittadinanza’.

Partendo dalle sintetiche espressioni del testo della Costituzione, i contenuti dei singoli diritti hanno visto nel corso del tempo una progressiva (ri)definizione ed

18 Della lett.m) si è occupata diffusamente la dottrina, soprattutto con riferimento alla ripartizione delle competenze legislative Stato/Regioni . Sui ‘livelli essenziali’ in particolare vedi ROSANNA TOSI “Cittadini, Stato e Regioni di fronte ai "livelli essenziali delle prestazioni”(in Forum dei quaderni costituzionali – Aprile 2003); ANTONIO D'ALOIA Diritti e stato autonomistico. Il modello dei livelli essenziali delle prestazioni( in “Le Regioni” 6/2003); ALESSANDRO ANDRONIO “I livelli essenziali delle prestazioni sanitarie nella sentenza della Corte costituzionale 13 - 27 marzo 2003, n. 88 “ (in Federalismi.it 2003); E. MENICHETTI, “ Le pratiche terapeutiche nel nuovo assetto costituzionale: la tutela della salute tra principi fondamentali e livelli essenziali” ( in ''Amministrazione in cammino''); PAOLO CARETTI, “ La disciplina dei diritti fondamentali è materia riservata alla Costituzione, Nota a sent. Corte cost. n. 372/2004 “(in Forum di Quaderni Costituzionali) Anche chi scrive ha dedicato al tema il contributo “ I livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali ( lett. m) dell’art.117, secondo comma, della Costituzione)” (in rivista Parlamenti regionali 11/2004). 19 Per la Corte“ non si tratta di una "materia" in senso stretto, ma di una competenza del legislatore statale idonea ad investire tutte le materie, rispetto alle quali il legislatore stesso deve poter porre le norme necessarie per assicurare a tutti, sull’intero territorio nazionale, il godimento di prestazioni garantite, come contenuto essenziale di tali diritti, senza che la legislazione regionale possa limitarle o condizionarle”.

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espansione ad opera del legislatore nazionale e della giurisprudenza della Corte costituzionale, dando luogo ad una parallela espansione di attività, servizi ed enti pubblici a livello statale e locale.

Tenuto conto dell’evoluzione storica si può affermare che attualmente sono presenti nel nostro ordinamento diritti sociali più ampi, sia in termini quantitativi che prestazionali, di quelli specificatamente indicati nella Parte prima della Costituzione, quale ‘naturale’ svolgimento degli artt. 2 e 3 della Costituzione, laddove è sancita l’uguaglianza dei cittadini “… senza distinzione di condizioni personali e sociali …” e si dispone altresì che “E’ compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale che limitando di fatto la libertà e l’eguglianza dei cittadini, impediscono lo sviluppo della persona umana …”..

Di qui la previsione nella Costituzione riformata ‘in senso federalista’ della riserva legislativa a favore dello Stato in ordine alla determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni che accedono ai diritti sociali, quale soglia non derogabile per le discipline regionali. E numerose sono le letture ideologiche e politiche dedicate ai contenuti del ‘livelli essenziali’ , anche corredate da analisi e studi di giuristi, sociologi, economisti20.

La Corte costituzionale ha avuto modo di esprimersi sulla portata della previsione contenuta nella lett. m), oltre che nella citata sentenza 282/2002, anche nella sentenza 88/2003, concernente l’organizzazione dei servizi per le tossicodipendenze delle A.S.L., con riferimento all’adozione dei contenuti specifici dei ‘livelli essenziali delle prestazioni’ mediante fonte statale amministrativa: la fonte legislativa non sarebbe tenuta a previsioni dettagliate e potrebbe rinviare a regolamenti o atti generali governativi21. Quest’ultima pronuncia è di particolare rilievo perché condiziona le determinazioni statali ad accordi assunti nell’ambito della a Conferenza Stato-Regioni, in osservanza del princìpio della “leale collaborazione”, per un corretto funzionamento dei rapporti interistituzionali a garanzia dell’unità dell’ordinamento.

L’orientamento della Corte sul punto può ritenersi consolidato e in concreto lo Stato ha determinato nel novembre 200122 tali livelli in materia sanitaria (cd. LEA) con l’attivo contributo, anche tecnico, delle Regioni; in materia socio- assistenziale, invece, i relativi livelli (cd. LIVEAS), non sono stati definiti entro la fine della XIV legislatura statale, nonostante fossero previsti dalla legge-quadro 328/2000.

Ma anche altre materie di competenza esclusiva statale elencate nel secondo

comma dell’art. 117 possono limitare , in ‘combinato disposto’ con la previsione della lett. m), le scelte regionali nell’ambito del welfare complessivamente inteso. Si ricordano

20 Vedi Rapporti ISAE sull’attuazione del federalismo 2003 e anni successivi; Rapporti sul Federalismo 2004 e 2006 e “I livelli essenziali di assistenza nell’assetto federale italiano” di Chiara Saraceno (Ottobre 2005) prodotti dall’Associazione “Reforme” 21 La sentenza pertanto dispone l’annullamento del decreto ministeriale 30 novembre 1990, n. 444 “Regolamento concernente la determinazione dell'organico e delle caratteristiche organizzative e funzionali dei servizi per le tossicodipendenze da istituire presso le unita' sanitarie locali.”che aveva dato origine alla vertenza per conflitto di attribuzione. 22 Vedi Accordo Conferenza Stato-Regioni del 22 novembre 2001, fatto proprio dal DPCM 28 novembre 2001.

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qui l’”immigrazione” (lett. b), i “rapporti tra la Repubblica e le confessioni religiose” (lett. c), la “cittadinanza, stato civile, anagrafi” (lett. i); l’“ordine pubblico e sicurezza” (lett. h). la “giurisdizione e norme processuali; ordinamento civile e penale; giustizia amministrativa” (lett. l); la“previdenza sociale” (lett. o). Tuttavia, fin qui la Corte ha mostrato di voler arginare interpretazioni troppo estensive di tali materie prospettate dalla difesa erariale, consapevole che l’ampliamento della loro portata avrebbe potuto vanificare l’assunzione di responsabilità delle politiche economiche e sociali rimessa alle autonomie regionali e locali secondo la riforma.

La Corte anche in passato si era espressa in numerose occasioni sui contenuti e gli ambiti materiali d’intervento concernenti le materie di competenza regionale, al fine di individuare i confini entro i quali le Regioni e lo Stato avrebbero potuto legittimamente esplicare la rispettiva potestà legislativa ed amministrativa. Sotto questo profilo la giurisprudenza successiva è segnata da una forte continuità con gli orientamenti precedenti per quanto concerne le materie a competenza concorrente per le materie già contemplate nel vecchio testo dell’art.117, mentre alcune novità attengono alla definizione/delimitazione delle nuove materie a competenza concorrente e di quelle assegnate in via esclusiva allo Stato e in via residuale alle Regioni. In particolare, le politiche del welfare esaminate nel presente Rapporto (sanità, assistenza sociale, promozione dell’occupazione) sono condizionate, oltre che dalla normazione esclusiva statale nelle materie ricordate alla fine del paragrafo precedente, dalla potestà statale di dettare princìpi fondamentali in alcune materie a competenza concorrente indicate nell’art.117, terzo comma. Rilevanti appaiono in questa sede: rapporti internazionali e con l’Unione europea; la tutela e la sicurezza del lavoro; l’istruzione, salva l’autonomia delle istituzioni scolastiche e con esclusione della istruzione e formazione professionale; le professioni; la ricerca scientifica e tecnologica a sostegno dell’innovazione per i settori produttivi; la tutela della salute; l’alimentazione; l’ordinamento sportivo; la protezione civile; la previdenza complementare e integrativa. Diverse materie comprese in quest’elenco potrebbero essere ritenute estranee ai settori indagati, tuttavia come si vedrà successivamente, la Corte ha spesso sorretto le proprie pronunce in vertenze attinenti, a giudizio delle Regioni ricorrenti, alla sanità, assistenza sociale e lavoro, facendo riferimento alla ripartizione della potestà normativa in tali materie (e ad altre che qui non vengono ricordate), anche se prima facie non coinvolte nella valutazione delle leggi oggetto del giudizio. Ma non finisce qui. Nel caso di discipline di attività ed interventi che toccano pressoché inscindibilmente, a giudizio della Corte, materie diverse e diversi livelli di competenza normativa (cd. materie complesse), le sentenze che si pronunciano sui conflitti, in assenza di una chiara prevalenza di una materia sulle altre, approdano quasi sempre al mantenimento della responsabilità statale e al coinvolgimento delle Regioni nel processo decisionale.23

In conclusione: la mancanza di norme transitorie, l’intreccio e le sovrapposizioni di più materie diversamente riservate alla responsabilità dei due livelli di governo complicano la lettura del quadro complessivo e lasciano il campo a dubbi e rivendicazioni che, stante la già rilevata latitanza di Parlamento e Governo nella

23 vedi sent 303/2003 e 423/2004

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approvazione di leggi essenziali per l’attuazione della riforma, sono attualmente risolte soltanto dal giudice costituzionale. Questi, mediante l’uso di tecniche interpretative complesse e sofisticate dei dettati della Costituzione, sembra mostrare più la preoccupazione di arginare uno sviluppo disomogeneo e disordinato dei poteri pubblici decentrati a favore del mantenimento della supremazia statale come collante dell’unità della Repubblica e del ‘sistema paese’ sotto il profilo economico e sociale , piuttosto che lo sforzo di definire confini certi e stabili per l’azione autonoma delle istituzioni regionali e locali nell’ottica di separazione delle competenze, e quindi delle concrete responsabilità dei diversi livelli di governo.

3. La giurisprudenza sul c.d. ‘federalismo fiscale’ e sul coordinamento della finanza pubblica. La panoramica sulla giurisprudenza costituzionale nei settori indagati non può trascurare le pronunce più significative sull’autonomia finanziaria di Regioni ed enti locali, considerato lo stretto legame esistente tra la possibilità di determinazione autonoma di servizi o iniziative promozionali economico-sociali rimessa alla responsabilità di tali istituzioni e le risorse disponibili. e quella sulle procedure di partecipazione delle Regioni al processo decisionale europeo L’inerzia, o meglio la mancanza di volontà politica, di Parlamento e Governo nel dare impulso convinto al processo attuativo della riforma si è mostrata di particolare gravità in campo finanziario, segnatamente nella configurazione di un rinnovato sistema di “coordinamento della finanza pubblica” (materia a competenza concorrente) e nella attuazione dell’art.119 per quanto concerne la dotazione delle autonomie di ‘risorse proprie’ e la disciplina del ‘fondo perequativo’ statale, mirato a compensare o ridurre gli squilibri esistenti tra i diversi territori della nazione nella capacità di produzione del reddito. Le affermazioni dell’art. 119 vigente, per cui Regioni ed enti locali “hanno autonomia finanziaria di entrata e di spesa” e “ Stabiliscono e applicano tributi propri in armonia con la Costituzione e secondo i princìpi di coordinamento della finanza pubblica e del sistema tributario” non hanno trovato risposte nella XIV legislatura nazionale. La legge finanziaria 2003 aveva istituito un’ ‘Alta commissione di studio per la definizione dei meccanismi strutturali del Federalismo Fiscale’, con la partecipazione anche di esperti nominati da Regioni ed enti locali che ha rassegnato nel settembre 2005 la relazione conclusiva, corredata da indicazioni tecniche, cui il Governo non ha dato alcun seguito. Considerate le critiche, politiche e tecniche, che fin da subito si sono riversate sul nuovo testo dell’art. 11924, è stato poco comprensibile ai più che la ‘riforma della

24 Sui problemi attuativi , giuridici ed economico-finanziari, dell’art. 119, vedi PIERO GIARDA.” Le regole del federalismo fiscale nell'articolo 119: un economista di fronte alla nuova Costituzione “ (in “Le regioni” n .6 2001), “Sull’incompletezza del sistema di federalismo fiscale proposto dalla nuova Costituzione: ci sono rimedi?” ( in Federalismi. it 2003), “ Quale modello di federalismo fiscale nella nuova Costituzione italiana ? “ (in “Rivista italiana degli economisti” 1/2003); MARIO BERTOLISSI, L'autonomia finanziaria delle Regioni ordinarie, (in “Le Regioni”, 2004); LUCA ANTONINI, “ L'attuazione del federalismo fiscale” (Fderalismi.it 2005); ANDREA PIRAINO “Linee per l'attuazione dell'art. 119 Cost. “ ( in Federalismi.it 2005) ; MARIO GORLANI “L’autonomia finanziaria delle Regioni” (in Forum dei Quaderni costituzionali); FRANCO GALLO, “La nuova disciplina costituzionale della finanza. Problemi e prospettive “(Relazione al Convegno organizzato dall’ISSiRFA-CNR su Regionalismo in bilico tra attuazione e riforma della riforma, Roma 2004).

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riforma’ non abbia pensato a riformularlo e si sia limitata a prevedere nelle ‘Norme transitorie’ (art. 44) che “Entro cinque anni dalla data di entrata in vigore della presente legge costituzionale, le leggi dello Stato assicurano l’attuazione dell’articolo 119 della Costituzione. In nessun caso l’attribuzione dell’autonomia impositiva ai comuni, alle Province, alle città metropolitane e alle Regioni può determinare un incremento della pressione fiscale complessiva”. In sostanza sono passati quasi cinque anni dalla riforma introdotta nel 2001 e si potrebbero aspettare altri cinque anni, se il nuovo testo fosse confermato dal referendum25. Anche su questo tema le Regioni hanno spesso richiesto l’arbitrato della Corte costituzionale a fronte del mantenimento a livello statale della determinazione quantitativa delle risorse, della loro ripartizione regionale e destinazione settoriale, nonché della loro gestione in molti casi a cura degli apparati centrali o di società a totale partecipazione governativa. La Corte, pur manifestando la consapevolezza dell’importanza cruciale della questione, si è mostrata in linea di massima poco ‘interventista’, limitandosi a lanciare allo Stato moniti, in larga misura inascoltati, sulla necessità di dar corso alla legge sul coordinamento della finanza pubblica e sulla illegittimità di una arretramento delle condizioni di autonomia finanziaria già garantita alle Regioni in vigenza della Costituzione del 1948. Per quanto riguarda i ‘tributi propri’, la Corte ha consolidato26 l’orientamento sorretto da una motivazione molto formale: indipendentemente da tale qualificazione nella legislazione vigente, sono tributi erariali, la cui disciplina sostanziale è di competenza esclusiva dello Stato e fino a quando non sarà diversamente stabilito dalla legge di coordinamento della finanza pubblica, è devoluto alle Regioni il solo gettito, un limitato potere di variazione dell’aliquota o dell’importo originariamente stabiliti a livello statale e funzioni attuative di carattere amministrativo. Possono ritenersi ‘tributi propri’ alla luce del nuovo testo costituzionale solo i prelievi ‘istituiti’ autonomamente dalle Regioni, previa autorizzazione legislativa statale, su basi imponibili produttive di quantità irrisorie27 Gli enti locali non sono titolari di potestà legislativa e pertanto non possono disporre autonomamente imposizioni fiscali.. Risultato concreto di questi orientamenti è che attualmente Regioni ed enti locali sono titolari di ‘finanza derivata’ e possono contare soltanto su entrate fiscali la cui entità si è dimostrata variabile anche in relazione alle scelte congiunturali effettuate annualmente in sede di leggi finanziarie statali. Un altro aspetto è di rilievo ai fini dell’autonomia decisionale delle istituzioni decentrate: in prosieguo si vedrà che ‘Fondi nazionali’ in materie di competenza regionale sono stati salvaguardati dalla Corte che, pur riconoscendone l’anomalia nel quadro dell’assetto costituzionale, non ha ritenuto di approfondire la possibilità di intervenire mediante sentenze additive che imponessero allo Stato di eliminare le relative postazioni di bilancio trasferendo le risorse alle Regioni, ma ha percorso la strada della ‘leale collaborazione’ per il tramite della Conferenza Stato/Regioni. 28

25 Il referendum confermativo, svoltosi il 25/26 giugno 2006 ha dato esito negativo. 26 vedi sent. 296 e 297 del 2003; 37, 241 e 381 del 2004 27 vedi sent. 297/2003 che fa riferimento alla tassa regionale in materia di raccolta, coltivazione e commercializzazione di tartufi. 28 Le relative sentenze sono trattate in seguito nei capitoli dedicati ai settori specifici.

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La Corte si è poi mostrata particolarmente preoccupata di un possibile sviluppo incontrollato della spesa di Regioni ed enti locali, tale da mettere in pericolo la tenuta complessiva dei conti pubblici a fronte degli impegni assunti dall’Italia a livello europeo. Diverse sentenze su previsioni delle leggi finanziarie statali dirette a limitare la capacità di spesa a livello decentrato, anche in materie che esulano i settori indagati, mostrano la propensione della Corte a ritenere lo Stato quale unico soggetto in grado di arginare pericolose derive locali, senza però esprimersi sulla ‘ragionevolezza’ degli strumenti adottati (ad. es.:determinazioni indifferenziate nei confronti di istituzioni ‘virtuose’ o ‘poco virtuose’; ‘tagli’ di spesa in misura percentuale uniforme su esborsi globali di anni precedenti), che poi sono risultati anche poco efficaci in concreto.

E, in attesa di nuove regole, anche il ‘Fondo perequativo’ istituito dall’art.10 della legge- delega 133/199929 e disciplinato dal d.lgs. 56/200030 non è ritenuto dalle Regioni uno strumento idoneo a generare rapporti stabili con lo Stato sul fronte delle risorse destinate alla sanità.

4. La giurisprudenza concernente la tutela della salute Le pronunce della Corte nella materia sanitaria , oggi denominata ‘tutela della

salute’ e sulla quale insistono i poteri legislativi concorrenti per il nuovo art. 117, terzo comma, della Costituzione, riguardano aspetti che ineriscono a questioni molto specifiche, che non si pongono al di fuori del sistema sanitario vigente. Infatti, i rapporti Stato/Regioni si erano sostanzialmente assestati negli anni ’90 a seguito del processo iniziato con l’istituzione del Servizio sanitario nazionale da parte della legge 833/197831 (rivisitata dai decreti legislativi 502/199232 , 517/199333, 229/199934) che aveva assegnato alle Regioni ampi poteri normativi, programmatori, organizzativi, operativi. Tale assestamento ha però lasciati sostanzialmente irrisolti i problemi sui rapporti finanziari: permangono i contrasti annuali e il contenzioso che riguardano la ‘storia infinita’ delle risorse disponibili a livello regionale e la giurisprudenza costituzionale si è mostrata particolarmente sensibile alla tenuta complessiva dei conti pubblici35.

Si è già accennato al rilievo della sentenza 282/2002 e della sentenza 88/2003, circa l’uniformità dei LEA applicabili su tutto il territorio italiano; va comunque precisato che le Regioni possono anche fornire prestazioni aggiuntive, purché finanziate con risorse proprie.

29 legge 13 maggio 1999, n.133 “Disposizioni in materia di perequazione, razionalizzazione e federalismo fiscale.” 30 decreto legislativo 18 febbraio 2000, n. 56 "Disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell'articolo 10 della legge 13 maggio 1999, n. 133." La prima attuazione stata disposta dal Governo soltanto con il d.p.c.m 14 maggio 2004. 31 legge 23 dicembre 1978, n. 833 "Istituzione del servizio sanitario nazionale” 32 decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 "Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 33 decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 “Modificazioni al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, recante riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”. 34 decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419" 35 vedi sent 36/2005

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Non presentano particolare interesse un gruppo di sentenze36 che riguardano leggi regionali concernenti l’assunzione di personale sanitario, medico e paramedico: la Corte risolve i conflitti proposti dallo Stato richiamando quasi sempre l’art. 97 della Costituzione concernente il ‘buon andamento’ della pubblica amministrazione e le norme generali sull’accesso per concorso ai pubblici impieghi, piuttosto che riferirsi al riparto di competenze Stato/Regioni in campo sanitario.

Sono più interessanti le pronunce che riguardano nuove figure di operatori

sanitari previste a livello regionale e contestati dallo Stato. Le sentenze 353/2003 e 319/2005 sanciscono la illegittimità, rispettivamente, di due leggi regionali che disciplinano requisiti e formazione degli operatori sanitari che utilizzano pratiche terapeutiche non convenzionali quali l’omeopatia, l’agopuntura, ecc. (Piemonte37) e dei bagnini-massaggiatori (Abruzzo38), richiamando la competenza statale concorrente in tema di princìpi fondamentali sulle professioni. Tali princìpi si rinvengono, per quanto concerne l’ambito della sanità, nella legislazione statale ante-riforma (art. 6 d.lgs. 502/1992 , legge 42/199939, 251/200040) e affidano allo Stato la determinazione dei profili, degli ordinamenti didattici, della responsabilità delle professioni sanitarie per cui, fino a quando il legislatore nazionale non disciplinerà la materia diversamente, le Regioni non sono abilitate a intervenire.

Leggi regionali concernenti il divieto di alcune pratiche terapeutiche (elettrochoc e terapie analoghe) 41 sono dichiarate illegittime perché la loro ammissibilità o meno spetta alla autonomia e responsabilità dei medici e non alla scelta politica (sent. 282/2002 e 338/2003). E anche a livello medico si deve fare riferimento alla letteratura e a risposte scientifiche consolidate in sedi nazionali e internazionali: di qui l’illegittimità del parere della ‘Comunità scientifica toscana’ per l’elaborazione di linee-guida per gli operatori medici. Queste sentenze hanno una particolare rilevanza in quanto sembrano sottrarre alla sovranità e all’onnipotenza del legislatore (solo regionale?) la determinazione di aspetti tecnici, almeno in campo sanitario. Spetta invece allo Stato stabilire le patologie soggette a cura termale in quanto si basa su dati scientifici acquisiti dal ministero della sanità e attiene ad aspetti tecnico-sanitari riguardo alla individuazione delle cure termali assumibili a carico del SSN (sent. 93/2003).

Per la sentenza 361/2003 la normativa in tema di sanzioni riferite al divieto di fumo42non può che essere di competenza statale in quanto la salute non può essere differentemente tutelata e sanzionata sul territorio nazionale.

36 vedi sent. 34/2004; 380/2004;190/2005 37 l.r. 24 ottobre 2002 “ Regolamentazione delle pratiche terapeutiche e delle discipline non convenzionali.” 38 l.r. 23 gennaio 2004, n. 2 “Istituzione corsi di formazione professionale per l’esercizio dell’arte ausiliaria della professione sanitaria di massaggiatore - capo bagnino degli stabilimenti idroterapici” 39 legge 26 febbraio 1999, n. 42 “ Disposizioni in materia di professioni sanitarie”. 40 legge 10 agosto 2000, n. 251 "Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonchè della professione ostetrica”. 41 l.r. Marche 13 novembre 2001 , n. 26 “Sospensione della terapia elettroconvulsivante, della lobotomia prefrontale e transorbitale ed altri simili interventi di psicochirurgia”; l.r. Piemonte 3 giugno 2002, n. 14 “Regolamentazione sull'applicazione della terapia elettroconvulsivante, la lobotomia prefrontale e transorbitale ed altri simili interventi di psicochirurgia ; l.r. Toscana 28 0ttobre 2002, n.39 “Regole del sistema sanitario regionale toscano in materia di applicazione della terapia elettroconvulsivante, la lobotomia prefrontale e transorbitale ed altri simili interventi di psicochirurgia” 42 art. 52 ,c. 20, legge 28 dicembre 2001, n, 448 (legge finanziaria 2002)

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Altre pronunce che toccano la salute dei cittadini mostrano le difficili navigazioni della Corte nell’arcipelago di materie che fluttuano nell’art. 117 e le complesse manovre interpretative effettuate per approdare a una qualche decisione sulle competenze statali e regionali. Emblematiche sono le sentenze 307, 308 e 331 del 2003 in tema di impianti elettrici, di telecomunicazioni e televisivi, con particolare riferimento alla possibile nocività delle emissioni e le distanze minime da osservarsi nella loro collocazione, in particolare rispetto a immobili a destinazione particolare (scuole, asili, ospedali, ecc.). Lo Stato aveva addotto numerosissimi motivi di censura avverso alcune disposizioni di leggi regionali43 finalizzate a intervenire con misure dirette a evitare o abbattere il c.d. ‘inquinamento elettromagnetico’; la Provincia di Trento aveva impugnato il decreto legge 5/200144 concernente il risanamento degli impianti televisivi. La Corte accoglie il punto di vista statale e dichiara l’illegittimità delle disposizioni regionali, osservando che la disciplina delle telecomunicazioni è sostanzialmente una ‘materia complessa’, cui ineriscono non solo la tutela della salute, ma anche altre materie: la tutela dell’ambiente (materia ‘trasversale’ di competenza esclusiva statale); l’ordinamento della comunicazione; il governo del territorio; la produzione, il trasporto e la distribuzione dell’energia, nonché “l’interesse protetto dalla legislazione nazionale a realizzare reti di telecomunicazione”.

La trasformazione degli Istituti di ricovero e cura di carattere scientifico (IRCCS) in fondazioni di diritto pubblico, disciplinata dal d.lgs. 288/200345 a seguito della delega contenuta nell’art. 3 della legge 3/2003 e poi dalla legge finanziaria 200446, è oggetto di ricorsi da parte di Sicilia, Veneto, Emilia-Romagna e Marche, non per contestare la trasformazione stessa (condivisa dalla Conferenza Stato-Regioni del 23 luglio 2003), ma soprattutto per quanto riguarda le numerose disposizioni di dettaglio e gli ampi poteri amministrativi attribuiti al Governo, in particolare circa le nomine del Presidente e dei componenti del consiglio di amministrazione e del Collegio dei sindaci. La Corte accoglie diverse censure regionali su norme estremamente analitiche e dettagliate, tali da vanificare l’esercizio dei loro poteri di organizzazione, ma salva gran parte dei poteri governativi quali espressioni di princìpi fondamentali nelle materie concernenti la tutela della salute e la ricerca scientifica (sent. 270/2005).

Hanno avuto accoglienza positiva le discipline di alcune Regioni in tema di rilascio di certificazioni sanitarie 47 (in ragione del subentro di nuove normative europee)

43 l.r. Marche 13 novembre2001, n.25 “Disciplina regionale in materia di impianti fissi di radiocomunicazione al fine della tutela ambientale e sanitaria della popolazione”; l.r. Campania 24 novembre 2001, n.13 “Prevenzione dei danni derivanti dai campi elettromagnetici generati da elettrodotti”; l.r. Puglia 11 febbraio 2002, n. 2 "Modifica della legge regionale 1° settembre 1993, n. 21 'Iniziative regionali a sostegno delle cooperative sociali e norme attuative della legge 8 novembre 1991, n. 381 - Disciplina delle cooperative socialì”; l.r.Umbria 14 giugno 2002, n.9 “Tutela sanitaria e ambientale dall'esposizione ai campi elettrici, magnetici ed elettromagnetici”; l.r Lombardia 6 marzo 2002, n.4 “ Norme per l'attuazione della programmazione regionale e per la modifica e l'integrazione di disposizioni legislative” (art.3, comma 12), poi modificata dalla l.r. 10 giugno 2002, n.12. 44 d.l. 23 gennaio 2001 , n. 5 “Disposizioni urgenti per il differimento di termini in materia di trasmissioni radiotelevisive analogiche e digitali, nonché per il risanamento di impianti radiotelevisivi” 45decreto legislativo 16 ottobre 2003, n. 288 "Riordino della disciplina degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, a norma dell'articolo 42, comma 1, della legge 16 gennaio 2003, n. 3" 46 legge 24 dicembre 2003, n. 350 (legge finanziaria 2004) ( art. 4, comma 236) 47 vedi sent. 162/2004 e 95/2005

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, sugli orari delle farmacie48, sulla attività libero-professionale dei veterinari49 e le censure regionali a norme della legge finanziaria 2002 in tema di ippoterapia 50

Sempre la competenza statale nella determinazione dei princìpi fondamentali in tema di ricerca scientifica e tutela della salute, in particolare contenuti nel d.lgs.116/199251. portano alla bocciatura della legge 20/200252 dell’Emilia-Romagna contro la vivisezione (sent. 116/2004).

Infine la Corte ha ritenuto legittima la legge delle Marche 26/199653 che disciplina l’accesso alle strutture sanitarie private (sent. 200/2005), impugnata in via incidentale in quanto ritenuta lesiva della libera scelta dell’assistito.

L’esposizione sintetica delle vertenze e della giurisprudenza che più direttamente interessano la tutela della salute portano a due considerazioni: le modifiche costituzionali introdotte nel 2001 non hanno favorito la messa in discussione dell’impianto del Servizio sanitario nazionale e dell’assetto dei poteri tra Stato e Regioni, mentre le scelte normative regionali contestate dallo Stato non appaiono di grande spessore, inidonee cioè a prefigurare volontà autonomistiche portatrici di rilevanti differenziazioni nel trattamento dei cittadini sul piano normativo formale e a risolvere i problemi sostanziali - finanziari , gestionali, operativi - presenti in molte aree del territorio italiano.

5. La giurisprudenza sull’assistenza sociale Prima di affrontare la giurisprudenza costituzionale sulle vertenze in tema di assistenza sociale appare opportuno soffermarsi brevemente sul quadro legislativo statale e regionale anteriore alla riforma del 2001.

Lo Stato e le Regioni a statuto ordinario e speciale, in tempi diversi e con diversi spazi di autonomia, sono intervenuti in larga misura nel settore a livello legislativo e regolamentare, nonché mediante atti di ‘alta amministrazione’ (piani, programmi, indirizzi) o provvedimenti specifici e settoriali.

Le Regioni hanno sostanzialmente dato seguito e attuato le normative nazionali che man mano avanzavano in modo frammentario e articolato. Alcune di esse, pur tenendo conto delle diverse leggi statali da cui discendevano anche risorse finanziarie loro destinate, hanno affrontato unitariamente la materia con leggi dedicate alle diverse tipologie di interventi, prestazioni e destinatari, nonché al ruolo degli enti locali (storicamente responsabili delle funzioni gestionali), delle USL e dei soggetti privati, ai loro rapporti con l’amministrazione regionale, agli strumenti di programmazione. Tuttavia, anche tali Regioni non hanno rinunciato all’adozione di interventi microsettoriali.

Il Parlamento, a seguito delle c.d. leggi Bassanini (legge 59/1997 e d.lgs.112/1998) e pochi mesi prima dell’approvazione della riforma costituzionale del 2001, ha approvato la legge 8 novembre 2000, n. 328 “ Legge quadro per la 48 vedi sent. 27 e 275/2003 49 vedi sent.147/2005 50 vedi sent.12/2004 51 decreto legislativo 27 gennaio 1992, n.116 “Attuazione della direttiva n. 86/609/CEE in materia di protezione degli animali utilizzati a fini sperimentali o ad altri fini scientifici”. 52 L.r. 1 agosto 2002 “Norme contro la vivisezione” 53 l.r. 17 luglio 1996, n. 26 “Riordino del servizio sanitario regionale”,

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realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali” che disciplina in via generale e sistematica le attività socio- assistenziali.

Tale legge, nonostante sia stata adottata in vigenza della Costituzione del 1948 e si qualifichi “Legge quadro” (quindi portatrice dei ‘princìpi fondamentali’ nella materia ora rimessa alla competenza residuale o esclusiva delle Regioni) non ha sollevato rilevanti problemi di condivisione da parte delle Regioni. In sostanza, la legge 328/2000 costituisce tuttora il punto di riferimento della legislazione regionale considerata nel suo insieme, sia per le Regioni già dotate di un sistema organico, sia per quelle che hanno fatto scelte diverse, adottando discipline settoriali o ricorrendo a fonti amministrative.

Tale condivisione, analogamente a quanto osservato in ordine al Servizio sanitario nazionale, non ha generato vertenze sull’assetto generale dei servizi socio-assistenziali valevole su tutto il territorio nazionale e sul riparto delle competenze statali e regionali dopo la riforma. Nel complesso la Corte è stata chiamata a pronunciarsi su scelte normative di numero limitato e di non grandissima portata sostanziale, ma di un certo rilievo per quanto riguarda l’istituzione, la destinazione e l’ erogazione statali di risorse finanziarie che secondo le Regioni avrebbero dovuto essere decise e gestite a livello regionale.

Da ultimo va ricordato anche la stretta connessione tra servizi sanitari e servizi assistenziali che sul piano concreto ha indotto alcune Regioni ad approvare Piani regionali sanitari e socio-assistenziali in luogo di piani distinti e l’adozione di misure ordinamentali ed organizzative mirate all’integrazione dei relativi servizi, tenuto anche conto che i livelli essenziali delle prestazioni (LEA) di pertinenza del settore sanitario prendono espressamente in considerazione le ‘prestazioni di rilevanza sociale’54 .

Nell’ambito socio-assistenziale la Corte ha affrontato le diverse questioni sottoposte al suo giudizio ancorandosi, come nel caso delle vertenze sulla sanità, alla ricostruzione sistematica dei rapporti Stato/Regioni alla luce dei princìpi generali e della connessione tra diverse materie di competenza (esclusiva, concorrente, residuale) dei due livelli di governo (vedi supra par. 1, 2 e 3).

Gli asili- nido hanno dato luogo al maggior numero di vertenze. La Corte si è espressa sul finanziamento statale degli asili- nido nelle sentenze

370/2003 e 320/2004. La prima pronuncia è interessante perché ritiene che a seguito della riforma la disciplina degli asili-nido sia attratta nell’ambito dell’istruzione e della tutela del lavoro, materie a competenza concorrente, a fronte di una consolidata tradizione normativa, dottrinale e giurisprudenziale che la riconduceva nell’ambito dell’assistenza sociale. Tuttavia la Corte, dopo aver affermato la competenza statale concorrente, ritiene che sia illegittima la configurazione di un fondo settoriale di finanziamento55 gestito dallo Stato in quanto viola l’autonomia finanziaria di entrata e di

54 vedi L’Allegato 1C dei LEA approvati nel novembre 2001, dedicato all’“Area integrazione sanitaria” della quale fanno parte “le prestazioni di rilevanza sociale ovvero le prestazioni nelle quali la componente sanitaria e sociale non risultano operativamente distinguibili e per le quali si è convenuta una percentuale di costo non attribuibile alla risorse finanziate destinate al Servizio sanitario nazionale”. Sono previsti tre macrolivelli (Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare, Assistenza territoriale semi-residenziale, Assistenza territoriale residenziale) articolati a loro volta in microlivelli, con l’indicazione delle relative prestazioni. Sono anche indicate le compartecipazione alla spesa da parte dei Comuni e degli utenti, nonché le fonti normative di riferimento. 55 Previsto dall’art. 70 della legge 448/2001 (legge finanziaria 2002)

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spesa delle Regioni e degli enti locali e mantiene allo Stato anche poteri discrezionali nella materia cui si riferisce: lo Stato può erogare solo fondi senza vincoli specifici di destinazione, in particolare tramite il fondo perequativo di cui all’art. 119 della Costituzione. L’art 91 della legge 289/200256 (legge finanziaria 2003) torna sugli asili-nido, in particolare disponendo un fondo ministeriale di rotazione per il finanziamento dei datori di lavoro che realizzano servizi di asili-nido e micronidi,. La sentenza 320/2004 dichiara l’illegittimità della disposizione in quanto “il tipo di ripartizione delle materie fra Stato e Regioni di cui all’art. 117 Cost., vieta comunque che in una materia di competenza legislativa regionale, in linea generale, si prevedano interventi finanziari statali seppur destinati a soggetti privati, poiché ciò equivarrebbe a riconoscere allo Stato potestà legislative e amministrative sganciate dal sistema costituzionale di riparto delle rispettive competenze” Ancora in tema di contributi si manifesta il dissidio regionale avverso l’erogazione di un assegno di maternità disposto dall’art. 21 del d.l. 269/200357. Per la Corte in questo caso non si tratta di benefici di carattere assistenziale in quanto l’assegno è espressione della tutela previdenziale della maternità a prescindere da ogni situazione di disagio, bisogno o difficoltà economica che ordinariamente deve stare alla base degli interventi di assistenza pubblica (sent. 287/2004). E’ di rilievo la sentenza 423/2004 che si esprime sulle rivendicazioni regionali relative all’esborso di benefici economici, nel caso specifico facenti capo al ‘Fondo nazionale per le politiche sociali’58. La Corte, pur ammettendo che il Fondo non è riconducibile a nessuno degli strumenti di finanziamento previsti dal novellato art. 119 della Costituzione concernente le risorse assegnate alle regioni e agli enti locali, ritiene che non possa essere soppresso in quanto finanzia sia funzioni statali che regionali, almeno fino all’attuazione del citato art.119. Tuttavia, la ripartizione del fondo tra le Regioni non può essere accompagnata da vincoli di destinazione (risorse per le famiglie di nuova costituzione e per politiche in favore della famiglia), né può destinare contributi finanziari che possono incidere su politiche pubbliche regionali ad un ente privato (Federazione dei maestri del lavoro d’Italia), né a persone fisiche in materia di istruzione ( materia a competenza concorrente) e alle Regioni che istituiscono il ‘reddito di ultima istanza’. La legge toscana 32/200259, che demanda ad un regolamento regionale la disciplina degli standard strutturali e qualitativi degli asili - nido, è stata impugnata dallo Stato in quanto lesiva delle competenze statali in materia di istruzione e lavoro. La Corte (sent. 120/2005) ritiene invece che la competenza statale concorrente non possa escludere la competenza regionale almeno per la individuazione dei criteri per la gestione e l’organizzazione degli asili La Provincia di Trento vede accolte le sue censure avverso disposizioni statali che riguardano i criteri per la concessione di finanziamenti destinati ai soggetti con handicap gravi , per l’accesso ai disabili agli strumenti informatici e per l’erogazione di

56 legge 27 dicembre 2002, n.289 (legge finanziaria 2003) 57 d.l. 30 settembre 2003, n.269 "Disposizioni urgenti per favorire lo sviluppo e per la correzione dell'andamento dei conti pubblici convertito in legge 24 novembre 2003, n. 326 58 Vedi art 46 legge 289/2002 ( legge finanziaria 2003); art 21 del d.l. 269/2003, convertito in legge 326/2003; art. 4, comma 159 della legge 350/2003 (legge finanziaria 2004) 59 l.r 26 luglio 2002, n. 32 “Testo unico della normativa della Regione Toscana in materia di educazione, istruzione, orientamento, formazione professionale e lavoro “

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contributi per dotare gli anziani di servizi telefonici, in quanto la materia socio- assistenziale competenza esclusiva prevista dallo statuto speciale (sent..145, 263 e 287 del 2005). Anche l’Emilia-Romagna trova il consenso della Corte (sent. 300/2005) sulla propria legge 5/200460 mirata all’integrazione sociale dei cittadini stranieri; circa l’ambito che qui interessa., sono legittime le previsioni di attività di osservazione e monitoraggio dei centri temporanei di assistenza . Complessivamente la giurisprudenza costituzionale in campo socio-assistenziale sembra accedere maggiormente alle istanze autonomistiche rispetto a quella inerente alla tutela della salute. Probabilmente sugli orientamenti della Corte ha pesato il fatto che da sempre i servizi e le attività socio-assistenziali sono gestiti in forma autonoma dagli enti locali e sono connotati da una grande varietà di destinatari, prestazioni, misure e modalità organizzative; di qui il rigetto delle pretese statali di disciplinare minuziosamente la gestione e organizzazione dei servizi.

Rimane il nodo delle risorse finanziarie, nonostante le pronunce di illegittimità del mantenimento a livello governativo della erogazione di diverse tipologie di contributi; la struttura del finanziamento ordinario degli enti locali, la composizione e le plurime destinazioni, hanno indotto la Corte a mantenere in vita il ‘Fondo nazionale per le politiche sociali’ in attesa dell’attuazione dell’ art.119 della Costituzione.

6. La giurisprudenza in tema di occupazione, lavoro e formazione professionale. Le Regioni, secondo l’elenco delle materie previsto dal vecchio art. 117 della Costituzione, non avevano competenze legislative in tema di occupazione e lavoro e si è ricordato nella Premessa che alcune attribuzioni legislative e amministrative erano state loro conferite prima della riforma dalle c.d. leggi Bassanini. La legge 59/1996 e, nello specifico, il d.lgs. 469/199761 hanno assegnato alla Regioni diversi compiti nell’ambito della regolazione del mercato del lavoro e dei servizi per l’occupazione, ma già la Costituzione del 1948 prevedeva la competenza legislativa regionale sulla formazione professionale, materia diretta a incentivare l’inserimento lavorativo e quindi componente a pieno titolo delle politiche del lavoro perseguite a livello locale.

Il nuovo art.117, terzo comma, in certo senso costituzionalizza le aperture antecedenti, prevedendo quindi tra le materie a competenza concorrente la ‘tutela e la sicurezza del lavoro’, cui si connettono anche le materie ‘istruzione’, ‘professioni’, ‘previdenza complementare e integrativa’,‘ricerca scientifica e tecnologica e sostegno all’innovazione per i settori produttivi’. L’istruzione e la formazione professionale fa invece parte delle materie ‘innominate’ di competenza residuale regionale, anche perché il testo costituzionale specifica che l’istruzione è materia a competenza concorrente “salva l’autonomia delle istituzioni scolastiche e con esclusione della istruzione e formazione professionale” . Incidono sulle possibili scelte regionali nel settore anche le materie di competenza esclusiva statale, quali “immigrazione” “giurisdizione e norme processuali; ordinamento civile e penale”, “previdenza sociale”, oltre che “ i livelli

60 l.r. 24 maggio 2004, n.5 “ Norme per l’integrazione sociale dei cittadini stranieri immigrati. modifiche alle leggi regionali 21 febbraio 1990, n. 14 e 12 marzo 2003, n. 2” 61 vedi supra nota 3

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essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali”, stante che il diritto al lavoro è un diritto sociale previsto dall’art.35 della Costituzione.

Infine, si ricorda che nell’ambito in esame rilevano le normative europee e l’art. 120, primo comma, per il quale le Regioni non possono ostacolare la libera circolazione delle persone “né limitare l’esercizio del diritto al lavoro in qualunque parte del territorio nazionale”.

L’assetto legislativo e costituzionale è stato di recente movimentato dal sopraggiungere delle c.d. leggi Biagi che hanno ampliato significativamente le tipologie contrattuali del lavoro a tempo determinato, hanno consentito la somministrazione di manodopera e hanno liberalizzato l’intermediazione tra domanda e offerta, sottraendola al monopolio pubblico, assegnando alle Regioni limitati nuovi compiti e impegnandole nel ripensamento delle discipline adottate pochi anni prima.

Date le recenti attribuzioni costituzionali, la Corte ha affrontato limitate vertenze Stato/Regioni nel settore. I relativi giudizi fanno riferimento ai princìpi generali già illustrati in altra parte di questo lavoro.

L’attribuzione a ‘Italia lavoro s.p.a’ (società a totale partecipazione statale), di funzioni di supporto al Ministero del lavoro e delle politiche sociali per la promozione e la gestione di azioni nel campo delle politiche attive del lavoro62 è stata contestata da Marche, Toscana, Emilia-Romagna in quanto la previsione non si limiterebbe a dettare princìpi fondamentali in materia a competenza concorrente. La Corte rigetta le censure ritenendo che si verta in materia di “ordinamento e organizzazione amministrativa dello Stato e degli enti pubblici nazionali” (sent.363/2003).

La sentenza 51/2005 si pronuncia per l’illegittimità di disposizioni statali63 che riservano al Ministro del lavoro la disciplina e la gestione di finanziamenti per interventi di formazione professionale. Ritiene, invece, che la destinazione e gestione delle risorse per attività di formazione nell’esercizio dell’apprendistato e dei fondi interprofessionali per la formazione continua, toccando diverse materie di competenza statale e regionale (ordinamento civile, formazione professionale, tutela del lavoro, istruzione, previdenza sociale) non possano essere gestite soltanto dalle Regioni, ma che queste debbano essere coinvolte nelle determinazioni governative secondo il princìpio della ‘leale collaborazione’

Il finanziamento diretto del Governo dei programmi comunali di ‘lavori socialmente utili’64 è stato contestato dall’Emilia-Romagna. La Corte, come nella sentenza appena ricordata, elenca le diverse materie coinvolte (tutela del lavoro, assistenza sociale, previdenza sociale, formazione professionale) concludendo che il loro intreccio non può essere superato che ricorrendo al canone della ‘leale collaborazione’ tra Stato e Regioni; mancando una previsione in tal senso, la legge statale è dichiarata illegittima (sent. 219/2005) .

Le Province di Trento e Bolzano hanno lamentato l’istituzione presso le Direzioni provinciali del lavoro di ‘Comitati per il lavoro e l’emersione del sommerso’

62 vedi art. 30 legge 448/2001 (legge finanziaria 2002). 63 art. 47 e 48 della legge 289/2002 (legge finanziaria 2003) 64 art 3 della legge 350/2003 (legge finanziaria 2004

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(CLES) 65, con la totalità dei componenti nominati dalle prefetture e competente in tema di valutazione ed approvazione dei piani presentati dalle imprese. Per la Corte (sent. 234/2005) si verte sia in materia di “sistema tributario dello Stato”, “ previdenza” e “ordinamento civile”, tutte materie di competenza esclusiva statale e pertanto ritiene infondate le censure.

In questo ambito la sentenza più significativa riguarda le competenze statali e regionali contemplate in diverse disposizioni delle leggi c.d. Biagi (legge-delega 30/2003 e d.lgs. 276/2003)66. Con la sentenza 50/2005 la Corte ha affrontato numerosissime censure delle Regioni Marche, Toscana, Emilia-Romagna, Basilicata , Province autonome di Trento e Bolzano che hanno ipotizzato e variamente motivato circa 100 profili di illegittimità delle normative statali da cui discenderebbe la lesione delle competenze regionali in materia di tutela e sicurezza del lavoro. In estrema sintesi, la Corte ha rigettato quasi tutti i rilievi, ritenendo che: - il collocamento e in generale i servizi per l’impiego sono preordinati alla soddisfazione del diritto sociale del lavoro, e pertanto possono ricorrere i presupposti per l'esercizio della potestà statale di determinazione dei livelli essenziali; inoltre la disciplina dei soggetti comunque abilitati a svolgere opera di intermediazione può esigere interventi normativi rientranti nei poteri dello Stato per la tutela della concorrenza; - le disposizioni concernenti le nuove forme di rapporto di lavoro a tempo determinato, parziale e a contenuto formativo, cui accedono le discipline sulle forme di conciliazione sono di competenza statale in quanto attengono, a seconda dei casi, alla materia ordinamento civile e alla giurisdizione, ai ‘livelli essenziali dei diritti sociali’; analoghe motivazioni valgono per l’autorizzazione della somministrazione di manodopera; - l’attribuzione alle Province di funzioni di vigilanza di cui al d. lgs. 469/1997 è riconducibile alla materia tutela e sicurezza del lavoro, di competenza concorrente, e non spetterebbe allo Stato, ma in questo caso occorre assicurare la continuità delle funzioni e dei servizi pubblici fin quando le Regioni non avranno sostituito le disposizioni statali con una propria disciplina; - le disposizioni sull’apprendistato contengono princìpi fondamentali e per altri profili presentano interconnessioni con l'ordinamento civile (la formazione aziendale inerisce al rapporto contrattuale, mentre quella pubblica è di competenza regionale o provinciale); non sussistono pertanto lesioni dell'autonomia regionale nella previsione che le Regioni disciplinino i profili formativi dell'apprendistato d'intesa con i ministri del lavoro, delle politiche sociali, dell'istruzione, dell'università e della ricerca scientifica. La Corte estrae dallo sciame di doglianze regionali soltanto due ipotesi di illegittimità cui dà risposta positiva. Dichiara fondata la questione relativa all'art. 22, comma 6, del decreto legislativo 276 attuativo della delega, nella parte in cui stabilisce che la disciplina in materia di assunzioni obbligatorie e la riserva a particolari categorie di lavoratori a rischio di esclusione sociale non si applica in caso di somministrazione di lavoro. La disposizione incide anche su potestà normative regionali e la deroga non è prevista nella legge 30/2003 per cui è viziata da eccesso di delega . Ritiene anche

65 vedi art. 1-bis legge 18 ottobre 2001 n.383 “Primi interventi per il rilancio dell'economia", poi sostituito dal d.l. 25 settembre 2002, n. 210 “Disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale",convertito in legge 266/2002 66 vedi artt.1, 2, 3, 4 e 5 della legge delega 30/2003 e le correlate disposizioni del d.lgs. 276/2003.

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fondata la censura relativa all'art. 60 del d.lgs. 276/2003 recante la disciplina dei tirocini estivi a fini di orientamento ed addestramento, poiché essi non rientrano nella sfera della subordinazione, ma rientrano nella formazione professionale di esclusiva competenza regionale. Nell’insieme, la giurisprudenza nella materia a competenza concorrente “tutela e sicurezza del lavoro” mostra le difficoltà della Corte nel circoscrivere l’ambito della materia stessa e la tendenza a preservare l’uniformità delle regole valevoli su tutto il territorio nazionale mediante il richiamo alla competenza statale in materia di “ordinamento civile”, riconoscendo alle Regioni soltanto compiti amministrativi e organizzativi del collocamento pubblico e limitate funzioni di controllo sull’intermediazione privata.

Quanto all’aspetto promozionale, la ‘leale collaborazione’ risolve i conflitti sulla gestione di risorse mirate a favorire l’aumento dei posti di lavoro per espressa dichiarazione del legislatore, mentre non risultano dissidi, e quindi pronunce, su iniziative legislative regionali che possono aumentare indirettamente gli occupati mediante incentivi alla produzione di beni e servizi. 7. Osservazioni conclusive.

La rassegna della giurisprudenza costituzionale dal 2002 (la riforma è entrata in vigore nel novembre 2001) al 2005 induce a ritenere che, secondo la Corte, i rapporti tra le legislazione dello Stato e quella delle Regioni non sono molto dissimili da quelli esistenti prima della riforma della Costituzione, nonostante che il nuovo testo del Titolo V abbia modificato significativamente la ripartizione della potestà legislativa, mediante l’elencazione delle materie di competenza esclusiva statale, l’ampliamento delle materie a competenza concorrente, l’attribuzione alla competenza esclusiva regionale di tutte le altre materie (innominate). Non sono più presenti il richiamo all’ ‘interesse nazionale’, che in precedenza aveva sorretto la funzione statale di ‘Indirizzo e coordinamento’, e il controllo governativo preventivo delle leggi regionali.

La Corte vede strutturalmente presenti nel nostro ordinamento costituzionale princìpi generali, alcuni già elaborati compiutamente ante-riforma, che ritiene siano di ostacolo ad una incisiva separazione dei compiti e delle responsabilità delle istituzioni nazionali, regionali e locali. Uguaglianza dei diritti politici e sociali dei cittadini, unità giuridica ed economica della Repubblica, sussidiarietà, leale collaborazione interistituzionale, responsabilità nazionale diretta nei confronti dell’Unione europea, sono i princìpi che non consentirebbero negli ambiti indagati un’autonomia più avanzata delle istituzioni decentrate rispetto al ruolo preminente dello Stato, che legittimamente può continuare ad intervenire ampiamente nelle materie di competenza concorrente e residuale regionale.

Inoltre, la Corte non ha mostrato una particolare propensione ad elaborare parametri teorici e ad affrontare in termini generali la definizione delle materie per contribuire a dare certezza a Stato e Regioni dei confini entro i quali poter legittimamente adottare discipline legislative totalmente o parzialmente rimesse alla loro responsabilità. Ha piuttosto valutato tale questione caso per caso, in relazione alle concrete scelte normative contestate nei singoli giudizi, e risolvendo spesso le situazioni più complesse con il ricorso alla ‘leale collaborazione’.

La giurisprudenza sommariamente ricordata in tema di sanità, assistenza sociale e lavoro, porta anche a qualche considerazione sui principali aspetti della produzione

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legislativa statale contestati dalle Regioni. I terreni su cui si sono mosse riguardano essenzialmente:

- la rivendicazione dell’autonomia regionale nella definizione delle discipline organizzative dei servizi che le numerose ‘norme di dettaglio’ statali rischiano di vanificare; - l’autonomia di entrata e di spesa, soprattutto per quanto riguarda le ‘entrate proprie’ , il permanere di ‘Fondi nazionali’ e il mancato trasferimento alle Regioni di risorse in materie di competenza concorrente o residuale; - il ruolo del princìpio di sussidiarietà in senso ascendente a favore

dell’attrazione a livello statale non solo delle funzioni amministrative, come previsto dall’art.

118 Cost., ma anche della funzione legislativa regionale; - il permanere di ampi poteri amministrativi in capo agli apparati centrali o

anche a collegi, enti statali e società per azioni governate dal Ministero dell’Economia quale azionista unico, senza la partecipazione di alcuna rappresentanza regionale; - l’espansione delle materie di competenza esclusiva statale, tale da limitare

abnormemente la possibilità per le Regioni di legiferare autonomamente sugli ambiti di loro competenza;

- l’accertamento delle materie di competenza legislativa regionale residuale. Come si è visto nei singoli paragrafi dedicati alle pronunce emesse nelle singole

materie (par. 4, 5 e 6), la Corte ha raramente accolto i punti di vista regionali sui temi sopraelencati, confortandoli in limitati casi di poco rilievo sostanziale. Tuttavia, non sembra del tutto irragionevole la reiezione della Corte delle pretese regionali di ‘ritagliare’ le materie a competenza residuale estrapolandole da ambiti più ampi, basandosi sovente su argomentazioni nominalistiche (mancanza della loro indicazione testuale negli elenchi delle materie a competenza esclusiva statale o concorrente). In ogni caso il risultato che ne deriva è la pressoché inesistenza delle materie a competenza residuale e la delimitazione molto circoscritta di quelle che indiscutibilmente ne fanno parte (assistenza sociale, formazione professionale).

Quanto alla legislazione regionale contestata dallo Stato, non appare di particolare rilievo come espressione di ‘politiche autonome’ nei settori indagati; ad esempio le normative circa l’esclusione dell’elettrochoc, o le misure contro la vivisezione o quelle attinenti alle terapie omeopatiche, appaiono proporsi come accoglienza di istanze ideologiche su temi di interesse generale, piuttosto che riferite a specifiche esigenze della comunità amministrata o alle possibili innovazioni nell’organizzazione e nell’erogazione dei servizi. Anche le normative sul personale sanitario sembrano accondiscendere a istanze corporative, più che un tentativo di discostarsi dai modelli statali. Nel contempo i ricorsi governativi sembrano dimostrare la difficoltà dello Stato di accettare anche modeste differenziazioni regionali in termini organizzativi e la propensione a far valere su tutto il territorio nazionale la più ampia omogeneità dell’azione pubblica.

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Un’ultima considerazione. Mentre appare con sufficiente chiarezza l’orientamento governativo e parlamentare in difesa della supremazia dello Stato, le concrete capacità innovative delle Regioni nell’ambito del welfare e per la promozione dell’occupazione non possono dedursi dalle sole leggi regionali vagliate nei giudizi avanti alla Corte costituzionale. Pur dovendosi ritenere non irrilevante il ruolo della Corte ai fini dell’espandersi o meno dell’autonomia regionale, la valutazione del livello di scostamento dai modelli statali e della eventuale creatività locale potrebbe risultare solo dall’analisi delle discipline legislative assunte dalle singole Regioni, o meglio da pazienti ricerche e analisi sulla gran massa di deliberazioni di indirizzo, di programmazione e di regolazione adottate dai Consigli, dalle Giunte regionali (soprattutto), nonché dagli enti locali, singoli e associati, e dalle A.S.L.

Federalismo, concorrenza e Titolo V della Costituzione...

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