Fast-Track: indicazioni e Fast-Track: indicazioni e risultatirisultati

Università degli Studi di TriesteUCO di Chirurgia Generale

Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini

Foto TRIESTE

Prof. Alessandro BalaniProf. Alessandro Balani

Riva del Garda, 14 aprile 2007Riva del Garda, 14 aprile 2007

un po’ di storiaun po’ di storia….….Il termine “Fast Track Surgery” viene Il termine “Fast Track Surgery” viene

codificato alla fine degli anni ’90 da un codificato alla fine degli anni ’90 da un chirurgo danesechirurgo danese

Henrik KehletHenrik Kehlet

Che cos’è la Che cos’è la FAST TRACK ?FAST TRACK ?

““

““Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001

Fast track surgery combines various techniques used in

the care of patients undergoing elective operations.

The methods used include epidural or regional anaes

thesia, minimally invasive techniques, optimal pain

control, and aggressive postoperative rehabilitation,

including early enteral (oral) nutrition and ambulation.

The combination of these approaches reduces thestress response and organ dysfunction and thereforegreatly shorten the time required for full recovery.

““

““

Vantaggi della Vantaggi della FAST TRACKFAST TRACK

Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001

Fast track surgery: indicazioniFast track surgery: indicazioniAmbulatory or 24 hour surgeryExtensive knee and shoulder reconstruction(laparoscopy/endoscopy)Vaginal hysterectomyGastric fundoplication (laparoscopy/endoscopy)Splenectomy (laparoscopy/endoscopy)Adrenalectomy (laparoscopy/endoscopy)Donor nephrectomy (laparoscopy/endoscopy)MastectomyCholecystectomy (laparoscopy/endoscopy)Short stay surgery—1 to 4 daysColectomyTotal hip and knee replacementAortic aneurysmectomyPneumonectomy and lobectomyRadical prostatectomyPeripheral vascular reconstruction

Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001Henrik Kehlet et al.: BMJ 2001

E allora come ?E allora come ?

Prima dell’interventoPrima dell’intervento

Consenso informato Consenso informato Nessuna restrizione dieteticaNessuna restrizione dieteticaNessuna preparazione intestinaleNessuna preparazione intestinaleNessuna pre-medicazioneNessuna pre-medicazione

Wind et al:Wind et al: BJS 2006 BJS 2006Holte et al:Holte et al: J Am Coll Surg 2006 J Am Coll Surg 2006

Kehlet et al: Kehlet et al: BJS 2000BJS 2000

Preparazione intestinalePreparazione intestinale

“… “… Subgroup analysis showed that Subgroup analysis showed that anastomotic leakage was anastomotic leakage was significantly greater after bowel preparation with significantly greater after bowel preparation with polyethylene glycol (PEG) compared with no preparationpolyethylene glycol (PEG) compared with no preparation, , but not after other types of preparation.but not after other types of preparation.

CONCLUSION: There is good evidence to suggest that CONCLUSION: There is good evidence to suggest that mechanical bowel preparation using PEG should be mechanical bowel preparation using PEG should be omitted before elective colorectal surgery. Other bowel omitted before elective colorectal surgery. Other bowel preparations should be evaluated by further large preparations should be evaluated by further large randomized trials…”randomized trials…”

Slim K. et al.:Slim K. et al.: Br J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30Br J Surg. 2004 Sep;91(9):1125-30

E allora come ?E allora come ?

Durante l’interventoDurante l’intervento

Restrizioni dei fluidiRestrizioni dei fluidiPrevenzione attiva dell’ipotermiaPrevenzione attiva dell’ipotermiaAnalgesia periduraleAnalgesia periduraleChirurgia laparoscopica/mini-invasivaChirurgia laparoscopica/mini-invasivaNo SNG No SNG No drenaggiNo drenaggi Wind et al:Wind et al: BJS 2006 BJS 2006

Holte et al:Holte et al: J Am Coll Surg 2006 J Am Coll Surg 2006 Kehlet et al: Kehlet et al: BJS 2000BJS 2000

Fluido terapia nella Fast-TrackFluido terapia nella Fast-Track

K.Holte, H.KehletK.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons, 2006 :Am.College of Surgeons, 2006 Lobo DN et alLobo DN et al.: Lancet 2002.: Lancet 2002

Fluido terapia nella Fast-TrackFluido terapia nella Fast-Track

K.Holte, H.KehletK.Holte, H.Kehlet :Am.College of Surgeons, 2006 :Am.College of Surgeons, 2006

Lobo DN et alLobo DN et al.: Lancet 2002.: Lancet 2002

E allora come ?E allora come ? Nel post-operatorioNel post-operatorio

Mobilizzazione precoce “forzata”Mobilizzazione precoce “forzata”Nutrizione orale precoceNutrizione orale precoceNo MorfinaNo MorfinaUso di lassativiUso di lassativiPrecoce rimozione del catetere vescicalePrecoce rimozione del catetere vescicale

Wind et al:Wind et al: BJS 2006 BJS 2006Holte et al:Holte et al: J Am Coll Surg 2006 J Am Coll Surg 2006

Kehlet et al: Kehlet et al: BJS 2000BJS 2000

Kehlet Basse Badram Delaney Schwenk Basse

Br J Surg Ann Surg Br J Surg Br J Surg Chirurg Ann Surg

1999 2000 2000 2001 2004 2005

n 16 60 50 60 64 30 30

age 71 (41-91) 74 (33-94) 81 (70-93) 44.5 (13-70) 66 (74-31) 75 (57-90) 75 (58-85)

Lap/open open open lap open lap+open open lap

anaesthesia PD PD PD PD PD

Gastric tube no no no no no no

Solid food 24h 24h 24h 24h 24h 24h

First stool 48h (93%) 48h (95%) 24h (58%) 48h (66%) 48h 48h

Hospital stay

2 (2-6) 3 (2-62) 2.5 (2-90) 4.3 (1-6) 4 (4-5) 2 (2-5) 2 (2-20)

Anast. leakage

0 2 2 0 2 1 0

readmission 0 2 2 4 7 8 6

I “risultati” in letteraturaI “risultati” in letteratura

Wind et all: BJS 2006

E noi come facciamo ?E noi come facciamo ?

• Nessuna preparazione intestinale + ProbioticiNessuna preparazione intestinale + Probiotici• Ingresso il giorno prima dell’interventoIngresso il giorno prima dell’intervento• Dieta priva di scorie fino a 12h prima Dieta priva di scorie fino a 12h prima

dell’interventodell’intervento• Profilassi TVP (eparina a basso peso Profilassi TVP (eparina a basso peso

molecolare + calze elastiche)molecolare + calze elastiche)

Preparazione all’interventoPreparazione all’intervento

• Anestesia generale tradizionaleAnestesia generale tradizionale

• Restrizione dei fluidiRestrizione dei fluidi

• Profilassi antibiotica shortProfilassi antibiotica short

• Chirurgia laparoscopica\ mini-invasivaChirurgia laparoscopica\ mini-invasiva

• Catetere vescicale (solo in chirurgia maggiore)Catetere vescicale (solo in chirurgia maggiore)

• SNG SNG solosolo se distensione gastrica e rimozione prima se distensione gastrica e rimozione prima del risvegliodel risveglio

E noi come facciamo ?E noi come facciamo ?Intervento chirurgico

E noi come facciamo ?E noi come facciamo ?

• Precoce mobilizzazionePrecoce mobilizzazione

• Pompa ad infusione con Meperidina per 48hPompa ad infusione con Meperidina per 48h

• Monitoraggio VAS ogni 12hMonitoraggio VAS ogni 12h

• Rimozione catetere vescicale: 1° g.Rimozione catetere vescicale: 1° g.

• Profilassi TVP: per 30 gg. Profilassi TVP: per 30 gg.

• Rialimentazione: d. liquida in 1° g.Rialimentazione: d. liquida in 1° g.

d. solida in 2° g.d. solida in 2° g.

• Dimissione: in 6°-8° g.Dimissione: in 6°-8° g.

Post-operatorio

La nostra esperienza in chirurgiaLa nostra esperienza in chirurgia colo-rettale colo-rettale (nov. 2003-marzo 2007)(nov. 2003-marzo 2007)

Ca colonCa colon 128128

laparoscopichelaparoscopiche 4747

openopen 8181

Ca retto-sigmaCa retto-sigma 211211

laparoscopichelaparoscopiche 161161

openopen 50

Malattia diverticolareMalattia diverticolare 1313

laparoscopiche laparoscopiche 99

openopen 4 4

Resezioni coliche e rettali 352352

La nostra strategiaLa nostra strategia

Approccio laparoscopico sistematico

in elezione

eventuale

programmata di necessità

Mini-laparotomiaMini-laparotomia

conversione

ConversioniConversioni

Tasso di conversione 18.8% (41 casi)Tasso di conversione 18.8% (41 casi)

Tipo di laparotomia:Tipo di laparotomia:

ombelico-pubica 28ombelico-pubica 28 Pfannestiel 10Pfannestiel 10 xifo-pubica 3xifo-pubica 3

RisultatiRisultati

VL (217)VL (217) Open (135)Open (135)

Degenza Degenza 8 gg ± 3.5 9 gg ± 4.2

Tasso di fistoleTasso di fistole 6.9% 5.1%

Durata interventoDurata intervento 146 min ± 20 183 min ±15

IleostomiaIleostomia 40 9

Complicanze Complicanze chirurgichechirurgiche

9 5

Complicanze medicheComplicanze mediche 14 18

ConclusioniConclusioni• Ottimamente tollerata dai pazienti Ottimamente tollerata dai pazienti • L’approccio laparoscopico per resezione colica riduce la L’approccio laparoscopico per resezione colica riduce la

degenza da 8-10 gg a 3-4 ggdegenza da 8-10 gg a 3-4 gg• L’ottimo controllo del dolore (anestesia peridurale) induce L’ottimo controllo del dolore (anestesia peridurale) induce

una mobilizzazione precoce e una più rapida alimentazione una mobilizzazione precoce e una più rapida alimentazione oraleorale

• L’approccio laparoscopico + anestesia peridurale + precoce L’approccio laparoscopico + anestesia peridurale + precoce nutrizione enterale riducono il tempo di ileo paralitico a 1-2gg nutrizione enterale riducono il tempo di ileo paralitico a 1-2gg

• La mobilizzazione precoce riduce le complicanze respiratorie La mobilizzazione precoce riduce le complicanze respiratorie e cardiologichee cardiologiche

• Le complicanze chirurgiche non sembrano essere influenzate Le complicanze chirurgiche non sembrano essere influenzate dal protocollodal protocollo

Kehlet et al: Kehlet et al: BJS 2000BJS 2000Kehlet et al : Kehlet et al : Br J Anaest 1997Br J Anaest 1997

Wind et al:Wind et al: BJS 2006 BJS 2006Holte et al:Holte et al: J Am Coll Surg 2006 J Am Coll Surg 2006

e allora i limiti ???e allora i limiti ???

• Pochi studi randomizzati

• Protocolli non “omogenei”

• Necessità di personale “dedicato”

• Necessità di assistenza sul Territorio

• Supporto e collaborazione familiare