Corso di Laurea in Chimica e Tecnologie Farmaceutiche

Insegnamento di Patologia Generale e Terminologia Medica

Dr. Marco Cei e Dr. Alberto Genovesi EbertUO Medicina 1 - Cardiologia e UTIC

Azienda USL 6 di Livorno

Malattie infettive

AGENDA

le malattie infettive oggila febbrela sepsi

infezioni della cute e dei tessuti molli

despite decades of dramatic progress in their treatment and prevention, infectious diseases remain a major cause of death and debility and are responsible for worsening the living conditions of many millions of people around the world. (Madoff & Kasper, Harrison’s Principles of Medicine, 18th ed.)

il nuovo scenario

● resistenza agli antibiotici: pneumococchi resistenti alla penicillina, enterococchi e stafilococchi resistenti alla vancomicina, enterobatteriacee MDR, XDR, PDR

● eccessivo uso degli antibiotici: infezioni da Clostridium difficile

● infezioni correlate all’assistenza: diffusione di MDRO, immunosoppressione indotta da farmaci

● ricomparsa di malattie credute eradicate o quasi: tubercolosi, colera, febbre reumatica

● mondo globale e migrazioni: propensione dei patogeni ad evadere dalla loro nicchia biologica (West Nile virus)

● nuovi agenti: HIV, Ebola, Anaplasma phagocytophila, SARS-CoV

● bioterrorismo: antrace, botulismo, peste, vaiolo, tularemia, febbre emorragiche virali (categoria A)

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11patogenesi della colite da C. difficile

Clostridium difficile: problema quotidiano

● in un biennio: reparto di Medicina Interna di 43 letti- 3317 ricoveri; - 1488 esami microbiologici; - 125 ricerche della tossina A del C. difficile; - 31 positività (24.8%)

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patogenesi delle malattie infettive

● porte di ingresso: mucose respiratoria e gastrointestinale, pelle

● modalità di contagio: inalazione, ingestione, inoculazione (vettore o ferita), contatto sessuale

● aderenza microbica: adesine virali, batteriche, micotiche, parassitarie

● proliferazione: integrazione virale, crescita batterica, biofilms

● interazione col sistema immune: immunità innata ed adattativa

● invasione e disseminazione: tropismo tissutale● danno tissutale e malattia: effetto citopatico, tossine,

endotossine, invasione, risposta dell’organismo● trasmissione a nuovi ospiti

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meccanismi di conservazione vs dissipazione del calore

(termoregolazione)

la febbre - 1

● temperatura normale: la temperatura del “core” è mantenuta costante da un termostato ipotalamico, attorno a 37° C

● variazioni circadiane: più basse al mattino, più alte di 1° C nel tardo pomeriggio

● definizione di febbre: risposta fisiologica ad uno stimolo che provoca una risposta infiammatoria. Limiti: arbitrari (>37.8°C o 100° F). Negli adulti e nei bambini > 12 anni:

- t. rettale > 38° C- t. orale > 37.5° C- t. ascellare > 37° C● ipertermia: tc > 41.1 °C (106° F), superiore al più alto set

point ipotalamico; dovuta a sbilanciamento nella produzione o dissipazione del calore, o a lesione ipotalamica

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la febbre - 2

● iperpiressia: termine forbito e fuorviante, usato impropriamente come sinonimo di febbre

● febbricola: piccole oscillazioni di tc tra 37 e 37.8°C● febbre di origine sconosciuta (FUO, fever of

unknown origin): febbre di durata > 3 settimane che rimane di natura oscura dopo 3 giorni di ricovero o 3 visite ambulatoriali

● cause di febbre: infezioni, vaccini, traumi, tumori, malattie infiammatorie, farmaci, malattie endocrine etc

● “pirogeni endogeni”: IL-1, TNF- , IL-6, INF- , INF-

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la febbre - 3

● effetti benefici: l’aumento della temperatura rende inospitale l’organismo (prove animali)

● effetti nocivi: - sintomi- aumento attività cardiaca- aumento del metabolismo- convulsioni (bambini)- stato confusionale (anziani)

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steroidi

aspirinaparacetamolo

mezzi fisici

l’ospite compromesso

● barriere difensive: cute e mucose integre e con flora normale

● alterazioni meccaniche o tossiche: - trauma, inclusi accessi vascolari- invasione da germi localmente distruttivi- invasione da tumore- chemio o radioterapia- antibiotici- stasi viscerale- alterazioni anatomiche● difetti immunitari

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difetti immunitari

● anomalie dei fagociti:- neutropenia- neoplasie ematologiche- mielodisplasie- farmaci- disordini primitivi dei fagociti● difetti dell’immunità umorale e cellulare- vedere alla lezione sul sistema immunitario- splenectomia

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neutropenia

● valori normali: > 1500-1800 x 109/L- < 1500 per definizione, lieve- < 1000 moderata- < 500 severa- < 100 “supersevera”● parallelo aumento del rischio infettivo- Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae- Stafilococco aureo, stafilococchi coagulasi negativi,

enterococchi- da tratto intestinale, cute, urine, albero respiratorio- infezioni secondarie da candida e aspergilli

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G-CSF (filgrastim, lenograstim)GM-CSF (sargramostim)

la definizione di sepsi

● sepsi: risposta sistemica e deleteria dell’ospite (SIRS) nei confronti di un’infezione (accertata o presunta)

● SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome● sepsi severa: sepsi + induzione di danno d’organo

o di ipoperfusione tissutale● shock settico: sepsi severa + ipotensione non

reversibile con la terapia infusionale (= richiede trattamento dell’ipotensione con amine vasoattive)

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PAMPs = Pathogen Associated Moleculae Pattern MoleculesDAMPs = Danger Associated Moleculae Pattern Molecules

altre definizioni● batteriemia: presenza di batteri nel sangue,

rilevata con emocoltura● viremia: presenza di virus nel sangue (non

rilevabile con metodiche cliniche)● fungemia: presenza di funghi nel sangue, rilevabile

con emocolture● setticemia: quadro clinico secondario alla presenza

di germi patogeni nel sangue

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approccio clinico alla sepsi● terapia di sostegno (“initial resuscitation”): - fluidi, amine, monitorizzazione● diagnosi- microbiologica- di sede● terapia antimicrobica: - precoce (nella prima ora), endovenosa- empirica ad ampio spettro, secondo la

microbiologia locale e il focolaio presunto di infezione

- de-escalation secondo i risultati microbiologici- durata● “source control”

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topografia delle infezioni della cute e dei tessuti molli

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la cute come porta di ingresso● ustioni● punture di insetti o morsi di animali● abrasioni, ferite● corpi estranei● chirurgia, procedure invasive● infezioni dei follicoli● ulcere vascolari o da pressione● infezioni dermatologiche primitive- herpes simplex, varicella, ectima gangrenoso

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la cute come bersaglio● endocardite infettiva● infezioni metastatiche- fungemie- salmonella- gonococco- pseudomonas- meningococco- stafilococco

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A = vescicole e pustole; B = herpes simplex; C = herpes genitalis; D = varicella; E = zoster 32

A

B

D

C

E

A = impetigine; B = follicolite; C = ulcera (antrace); D = erisipela; E = celluliteF = ascesso 33

A B

CD

E

F

fascite necrotizzante e mionecrosi

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gangrena e gangrena gassosa

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