COME AFFRONTIAMO IL PROBLEMA DELLE INFEZIONI ?

Prof. Ercole ConciaUniversità degli Studi di Verona

Infezioni Associate all’Assistenza

(HAI) Verona

2012

(n=1028)

2015

(n=1003)

2017

(1078)

Pazienti con HAI 7.68 % 9.97 % 10,5 %

Quali le problematiche, oggi emergenti in antibioticoterapia?

• Aumento delle resistenze batteriche (MDR-PDR-XDR)

• Riduzione marcata della ricerca e sviluppo di nuovi antibiotici

I BATTERI MULTIRESISTENTI

• Pneumococco resistente alla penicillina

• Stafilococchi MRSA , VISA e VRSA

• Enterococchi VR

• Pseudomonas resistenti ai carbapenemici

• Acinetobacter e S. maltophilia multiresistenti

• Enterobatteri produttori di ESBL E KPC

• M. Tuberculosis MDR/XDR/TDR

• ALTRE RESISTENZE: HIV, Malaria, Miceti

Global priority list of antibiotic‐resistant bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics. WHO. 2017.

Antimicrobial resistance – Global report on surveillance 2014

Review on AntimicrobialResistance 2014

Una delegazione di esperti (Direttore ed altri componenti apicali)del Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie(ECDC –Stoccolma) ha effettuato una «Country visit» in Italia eprecisamente in 3 regioni (Emilia-Romagna, Lazio, Campania), cherispecchiano realtà differenti:

–visita di ospedali,

–colloqui con esperti

–rappresentanti delle istituzioni regionali.

I delegati ECDC, hanno fornito al Ministero della Salute una serie di«raccomandazioni preliminari» utili anche per messa a punto delPNCAR

«Country Visit» dell’ECDC in Italia dal 9 al 13Gennaio 2017 sulla gestione della sorveglianza e

controllo delle infezioni

Considerazioni dell’ECDC sulla situazione italianarelativa alla sorveglianza e controllo delle infezioni-

«Country Visit» dal 9 al 13 Gennaio 2017

•La situazione dell’AMR nelle regioni e negli ospedali italiani rappresenta una grave minaccia per la salute pubblica del Paese; infatti, gli enterobatteri resistenti ai carbapenemi e l’ Acinetobacter baumanniihanno raggiunto livelli di iper-endemia e, insieme allo Stafilococco aureo resistente alla meticillina, fannodell’Italia uno dei Paesi in Europa con il più alto tasso di resistenza agli antibiotici.

•Sembra che i dati relativi all’AMR siano accettati e considerati ineluttabili.

•Manca un reale coordinamento a tutti i livelli e tra i livelli.

•Se il fenomeno dell’AMR non sarà limitato, nel breve futuro alcuni interventi chirurgici chiave saranno compromessi.

•Rafforzare il sistema attuale, introdurre misure appropriate per ridurre l’uso di antimicrobici in ospedalee comunità, implementare gli interventi per il controllo delle infezioni, rappresentano le prime azioni per contrastare l’AMR dilagante. Questi interventi devono essere realizzati a livello nazionale, regionale elocale.

•Mancano procedure di supervisione e audit, per verificare i progressi delle regioni, soprattutto quellecon quadri più critici.

•Sono presenti ottime esperienze e buone pratiche a livello regionale, che è necessarioesportare nel resto del Paese, attraverso un’azione di promozione e coordinamento centrale

F. Maraglino, AMIT 2017, Milano

Stanno aumentando in Italia le richieste di risarcimento per infezioni

nosocomiali sostenute da germi multiresistenti

(Disegno di legge Gelli, Piano Nazionale volto al contenimento dei

batteri MDR)

USO DEGLI ANTIBIOTICI

2015

MEDICINA DICOMUNITA’

Point prevalence survey 2011-2012

Low % of singlebed-rooms

Low alcoholhand-rubconsumption

Antibioticsabuse

ECDC 2013

USO DEGLI ANTIMICROBICIVERONA (novembre 2015)

2012 2015 p

Pazienti conantibiotici

46,2 % 51,8 % 45,7 %

Antibiotics consumption, Europe 2013CONSUMPTION RELATIVE CONSUMPTION

Country J01%

J01C%

J01D%

J01F%

CHINOLONI

%J01CE

%

BETAL.PROTETTE

%

CEFALOSPORINE

%

FQ%

France 30.14 18.43 2.25 3.50 1.84 0.6 24.3 5.2 6.0

Germany 15.79 4.83 3.22 2.8 1.42 5.3 2.8 2.7 9.0

Greece 32.02 12.56 7.38 7.18 2.06 <0.1 18.1 0.3 6.4

Italy 28.63 16.09 2.48 4.80 3.55 <0.1 41.2 7.1 12.1

Netherlands 10.83 4.39 0.04 1.39 0.76 2.9 15.4 <0.1 7.0

Spain 24.20 15.36 1.84 2.24 2.81 0.3 38.8 2.0 11.4

Sweden 12.99 6.61 0.16 0.62 0.71 26.9 1.8 0.2 5.5

U.K. 21.46 10.16 0.37 3.44 0.40 5.1 5.9 <0.1 1.9

ANTIBIOTICI NON PIU’IN COMMERCIO

• PENICILLINA

• (AMPICILLINA)

• AMPICILLINA/SULBACTAM

• AMOXICILLINA/AC. CLAVULANICO ev

• OXACILLINA

• CEFUROXIME AXETIL

• TICARCILLINA/AC. CLAVULANICO

• STREPTOMICINA

PNAR 2017

PNAR 2017

E m p ir ic a l B a y e s e s t im a te.5 4 6 4 74 6 .5 9 3 7 9

C om bi n e d

S c h w a be r

T u m b a r e l lo

M a r r a

E n d im i a ni

Z a out is

B l o m b e r g

P a n h o tr a

K a n g

K im

D u

K im

B or er

H o

M en as he

P e n a

A r if f i n 1.85

Odds

Ratio

1

Mortality due to Bacteremia:

Meta‐analysis of studies comparing ESBLs and non‐ESBLs

Schwaber M. JAC 2007

CRE Bacteremia mortality 131/222=60%

EID 2014

ESCHERICHIA COLI

2006

2016

Escherichia coli: percentage of invasiveisolates resistant to third-generationcephalosporins, EU/EEA, 2006 & 2016

Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).

2006

2016

Escherichia coli: percentage of invasiveisolates resistant to fluoroquinolones,EU/EEA, 2006 & 2016

Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).

KLEBSIELLA PNEUMONIAE

2006

2016

Klebsiella pneumoniae: % of invasiveisolates with combined resistance*,EU/EEA, 2006 & 2016

Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).

*Third-generation cephalosporins,

fluoroquinolones and aminoglycosides

2006

2016

Klebsiella pneumoniae: % of invasiveisolates with resistance to carbapenems,EU/EEA, 2006 & 2016

Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).

Azienda Osp. Univ. Verona: KPC

AREA 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20171 Totale

MEDICA 149 127 156 116 178 143 156 1025

CHIRURGICA 40 42 65 46 79 88 85 445

ONCOEMATOL

OGICA

1 2 8 5 10 13 6 45

CRITICA 46 45 52 59 121 122 94 539

ALTRO 0 0 1 2 1 2 3 9

Totale 236 216 282 228 389 368 121 2063

1: valori aggiornati al 28 MARZO 2017

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Pseudomonas aeruginosa resistance trends, Italy

Year

Pro

po

rtio

n%

0

5

10

15

20

25

30

35

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

AMG

FQ

NEM

PIP

CAZ

2016:

FQ 24,7 %PIP/TAZ 20,7 %CEFTAZ 23,0 %AMINOS 19,1 %CARBAP 23,5 %

NUOVI ANTIBIOTICI IN STUDIO

TETRACICLINEEravaciclinaOmadaciclina

KETOLIDICetromicinaSolitromicina

CHINOLONINemonoxacinaDelafloxacinaFinafloxacinaZobofloxacinaChinafloxacinaOzenoxacinaAvarofloxacinaGarenoxacinaKPI-10GSK2140944ACH-702

MONOBATTAMIBAL30072

OXAZOLIDINONITedizolidRadezolidPosizolid

INIBITORI ENZIMATICI COMBINAZIONICeftolozane-TazobactamCeftazidime-AvibactamCeftarolina-AvibactamAztreonam-AvibactamImipenem-MK-7655Biapenem-RPX7009

AMINOGLICOSIDIPlazomicina

POLIMIXINECB-182,804

ANTIBIOTICI VARIRamoplaninaLefamulinaDelamanid

CARBAPENEMIPanipenemBiapenemRazupenem

LIPOGLICOPEPTIDITelavancinaDalbavancinaOritavancina

AGENTI ATTIVI SULLE MEMBRANEBrilacidinaPOL7080ACHN-975

COMPOSTI ANTI C. difficileSurotomicinaCadazolidMK3415ACDDiffenseLFF571NVB302

+

USO DEGLI ANTIBIOTICI:* Profilassi* Terapia empirica* TERAPIA MIRATA

EFFETTO DELL’UTILIZZO DEGLI ANTIBIOTICI

SULLA SOPRAVVIVENZA DA SEPSI

TERAPIA DELLE INFEZIONI DA ENTEROBATTERI PRODUTTORI DI ESBL (BetaLattamasi a Spettro Esteso)

1. IMIPENEM MEROPENEMERTAPENEM

2. (TIGECICLINA) (non attiva su Proteus mirabilis e Proteus indolo

4. FOSFOMICINA EV (sempre in associazione)5. FOSFOMICINA os NITROFURANTOINA os (UTI)

6. CEFTOLOZANE/TAZOBACTAM7. CEFTAZIDIME/AVIBACTAM

TERAPIE DELLE INFEZIONI DA KPC• COLIMICINA + MEROPENEM + TIGECICLINA

• COLIMICINA + MEROPENEM + FOSFOMICINA

• GENTAMICINA + MEROPENEM + TIGECICLINA

• GENTAMICINA + MEROPENEM + FOSFOMICINA

• COLIMICINA o GENTAMICINA + TIGECICLINA

• COLIMICINA o GENTAMICINA + FOSFOMICINA

• CEFTAZIDIME/AVIBACTAM

• CEFTAZIDIME/AVIBACTAM + GENTAMICINA

• CEFTAZIDIME/AVIBACTAM + FOSFOMICINA

Terapia delle infezioni da Pseudomonas aeruginosa MDR

1. COLIMICINA ( 9 milioni dose da carico poi 4,5 milioni x 2 / die)

+

RIFAMPICINA 600 -900 mg /die (l’uso prescinde dalla sensibilità in vitro)

2. COLIMICJNA (dose come sopra)

+

FOSFOMICINA (4 gr x 4-6 / die) (solo se è dimostrata una sensibilità in vitro)

3. CEFTOLOZANE /TAZOBACTAM

4. CEFTAZIDIME/AVIBACTAM

M. Sartelli 2017

M. Sartelli 2017

M. Sartelli 2017

M. Sartelli 2017

M. Sartelli 2017

Terapia empirica delle IAI

Paziente non critico con IAI di comunità

Paziente non critico con IAI acquisita in ospedale

Paziente critico con IAI di comunità Paziente critico con IAI acquisita in ospedale

Antibiotici utilizzati nelle IAI

• Ampicillina/Sulbactam-Amoxicillina/Acido clavulanico

• Piperacillina/Tazobactam

• Meropenem-Imipenem-Ertapenem

• Tigeciclina

• Cefotaxime-Ceftriaxone + Metronidazolo

• Ciprofloxacina + Metronidazolo

• Ceftolozane/Tazobactam +Metronidazolo

• Ceftazidime/Avibactam + Metronidazolo

M. Sartelli 2017

FATTORI DI RISCHIO PER ESBL

• Terapia antibiotica (in particolare cefalosporine e fluorchinoloni) nei 3 mesi precedenti

• Recente ospedalizzazione

• Paziente proveniente da una lungodegenza

• Paziente colonizzato da ESBL

• ………………………………………………

M. Sartelli 2017

M. Sartelli 2017

M. Sartelli 2017

FATTORI DI RISCHIO PER KPC

• Recente ospedalizzazione e sottoposto a terapia antibiotica in particolare con carbapenemi

• Paziente sottoposto a ventilazione meccanica

• Paziente con catetere venoso centrale nei 30 giorni precedenti

• Paziente colonizzato da KPC o altro MDR

• Paziente in contatto (> 3 giorni) con soggetto colonizzato o infetto da KPC

M. Sartelli 2017