COME AFFRONTIAMO IL PROBLEMA DELLE INFEZIONI · •M. Tuberculosis MDR/XDR/TDR ... nosocomiali...
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COME AFFRONTIAMO IL PROBLEMA DELLE INFEZIONI ?
Prof. Ercole ConciaUniversit degli Studi di Verona
Infezioni Associate allAssistenza
(HAI) Verona
2012
(n=1028)
2015
(n=1003)
2017
(1078)
Pazienti con HAI 7.68 % 9.97 % 10,5 %
Quali le problematiche, oggi emergenti in antibioticoterapia?
Aumento delle resistenze batteriche (MDR-PDR-XDR)
Riduzione marcata della ricerca e sviluppo di nuovi antibiotici
I BATTERI MULTIRESISTENTI
Pneumococco resistente alla penicillina
Stafilococchi MRSA , VISA e VRSA
Enterococchi VR
Pseudomonas resistenti ai carbapenemici
Acinetobacter e S. maltophilia multiresistenti
Enterobatteri produttori di ESBL E KPC
M. Tuberculosis MDR/XDR/TDR
ALTRE RESISTENZE: HIV, Malaria, Miceti
Global priority list of antibioticresistant bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics. WHO. 2017.
Antimicrobial resistance Global report on surveillance 2014
Review on AntimicrobialResistance 2014
Una delegazione di esperti (Direttore ed altri componenti apicali)del Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie(ECDC Stoccolma) ha effettuato una Country visit in Italia eprecisamente in 3 regioni (Emilia-Romagna, Lazio, Campania), cherispecchiano realt differenti:
visita di ospedali,
colloqui con esperti
rappresentanti delle istituzioni regionali.
I delegati ECDC, hanno fornito al Ministero della Salute una serie diraccomandazioni preliminari utili anche per messa a punto delPNCAR
Country Visit dellECDC in Italia dal 9 al 13Gennaio 2017 sulla gestione della sorveglianza e
controllo delle infezioni
Considerazioni dellECDC sulla situazione italianarelativa alla sorveglianza e controllo delle infezioni-
Country Visit dal 9 al 13 Gennaio 2017
La situazione dellAMR nelle regioni e negli ospedali italiani rappresenta una grave minaccia per la salute pubblica del Paese; infatti, gli enterobatteri resistenti ai carbapenemi e l Acinetobacter baumanniihanno raggiunto livelli di iper-endemia e, insieme allo Stafilococco aureo resistente alla meticillina, fannodellItalia uno dei Paesi in Europa con il pi alto tasso di resistenza agli antibiotici.
Sembra che i dati relativi allAMR siano accettati e considerati ineluttabili.
Manca un reale coordinamento a tutti i livelli e tra i livelli.
Se il fenomeno dellAMR non sar limitato, nel breve futuro alcuni interventi chirurgici chiave saranno compromessi.
Rafforzare il sistema attuale, introdurre misure appropriate per ridurre luso di antimicrobici in ospedalee comunit, implementare gli interventi per il controllo delle infezioni, rappresentano le prime azioni per contrastare lAMR dilagante. Questi interventi devono essere realizzati a livello nazionale, regionale elocale.
Mancano procedure di supervisione e audit, per verificare i progressi delle regioni, soprattutto quellecon quadri pi critici.
Sono presenti ottime esperienze e buone pratiche a livello regionale, che necessarioesportare nel resto del Paese, attraverso unazione di promozione e coordinamento centrale
F. Maraglino, AMIT 2017, Milano
Stanno aumentando in Italia le richieste di risarcimento per infezioni
nosocomiali sostenute da germi multiresistenti
(Disegno di legge Gelli, Piano Nazionale volto al contenimento dei
batteri MDR)
USO DEGLI ANTIBIOTICI
2015
MEDICINA DICOMUNITA
Point prevalence survey 2011-2012
Low % of singlebed-rooms
Low alcoholhand-rubconsumption
Antibioticsabuse
ECDC 2013
USO DEGLI ANTIMICROBICIVERONA (novembre 2015)
2012 2015 p
Pazienti conantibiotici
46,2 % 51,8 % 45,7 %
Antibiotics consumption, Europe 2013CONSUMPTION RELATIVE CONSUMPTION
Country J01%
J01C%
J01D%
J01F%
CHINOLONI
%J01CE
%
BETAL.PROTETTE
%
CEFALOSPORINE
%
FQ%
France 30.14 18.43 2.25 3.50 1.84 0.6 24.3 5.2 6.0
Germany 15.79 4.83 3.22 2.8 1.42 5.3 2.8 2.7 9.0
Greece 32.02 12.56 7.38 7.18 2.06
ANTIBIOTICI NON PIUIN COMMERCIO
PENICILLINA
(AMPICILLINA)
AMPICILLINA/SULBACTAM
AMOXICILLINA/AC. CLAVULANICO ev
OXACILLINA
CEFUROXIME AXETIL
TICARCILLINA/AC. CLAVULANICO
STREPTOMICINA
PNAR 2017
PNAR 2017
E m p ir ic a l B a y e s e s t im a te.5 4 6 4 74 6 .5 9 3 7 9
C om bi n e d
S c h w a be r
T u m b a r e l lo
M a r r a
E n d im i a ni
Z a out is
B l o m b e r g
P a n h o tr a
K a n g
K im
D u
K im
B or er
H o
M en as he
P e n a
A r if f i n 1.85
Odds
Ratio
1
Mortality due to Bacteremia:
Metaanalysis of studies comparing ESBLs and nonESBLs
Schwaber M. JAC 2007
CRE Bacteremia mortality 131/222=60%
EID 2014
ESCHERICHIA COLI
2006
2016
Escherichia coli: percentage of invasiveisolates resistant to third-generationcephalosporins, EU/EEA, 2006 & 2016
Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).
2006
2016
Escherichia coli: percentage of invasiveisolates resistant to fluoroquinolones,EU/EEA, 2006 & 2016
Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
2006
2016
Klebsiella pneumoniae: % of invasiveisolates with combined resistance*,EU/EEA, 2006 & 2016
Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).
*Third-generation cephalosporins,
fluoroquinolones and aminoglycosides
2006
2016
Klebsiella pneumoniae: % of invasiveisolates with resistance to carbapenems,EU/EEA, 2006 & 2016
Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).
Azienda Osp. Univ. Verona: KPC
AREA 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20171 Totale
MEDICA 149 127 156 116 178 143 156 1025
CHIRURGICA 40 42 65 46 79 88 85 445
ONCOEMATOL
OGICA
1 2 8 5 10 13 6 45
CRITICA 46 45 52 59 121 122 94 539
ALTRO 0 0 1 2 1 2 3 9
Totale 236 216 282 228 389 368 121 2063
1: valori aggiornati al 28 MARZO 2017
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Pseudomonas aeruginosa resistance trends, Italy
Year
Pro
po
rtio
n%
0
5
10
15
20
25
30
35
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
AMG
FQ
NEM
PIP
CAZ
2016:
FQ 24,7 %PIP/TAZ 20,7 %CEFTAZ 23,0 %AMINOS 19,1 %CARBAP 23,5 %
NUOVI ANTIBIOTICI IN STUDIO
TETRACICLINEEravaciclinaOmadaciclina
KETOLIDICetromicinaSolitromicina
CHINOLONINemonoxacinaDelafloxacinaFinafloxacinaZobofloxacinaChinafloxacinaOzenoxacinaAvarofloxacinaGarenoxacinaKPI-10GSK2140944ACH-702
MONOBATTAMIBAL30072
OXAZOLIDINONITedizolidRadezolidPosizolid
INIBITORI ENZIMATICI COMBINAZIONICeftolozane-TazobactamCeftazidime-AvibactamCeftarolina-AvibactamAztreonam-AvibactamImipenem-MK-7655Biapenem-RPX7009
AMINOGLICOSIDIPlazomicina
POLIMIXINECB-182,804
ANTIBIOTICI VARIRamoplaninaLefamulinaDelamanid
CARBAPENEMIPanipenemBiapenemRazupenem
LIPOGLICOPEPTIDITelavancinaDalbavancinaOritavancina
AGENTI ATTIVI SULLE MEMBRANEBrilacidinaPOL7080ACHN-975
COMPOSTI ANTI C. difficileSurotomicinaCadazolidMK3415ACDDiffenseLFF571NVB302
+
USO DEGLI ANTIBIOTICI:* Profilassi* Terapia empirica* TERAPIA MIRATA
EFFETTO DELLUTILIZZO DEGLI ANTIBIOTICI
SULLA SOPRAVVIVENZA DA SEPSI
TERAPIA DELLE INFEZIONI DA ENTEROBATTERI PRODUTTORI DI ESBL (BetaLattamasi a Spettro Esteso)
1. IMIPENEM MEROPENEMERTAPENEM
2. (TIGECICLINA) (non attiva su Proteus mirabilis e Proteus indolo
4. FOSFOMICINA EV (sempre in associazione)5. FOSFOMICINA os NITROFURANTOINA os (UTI)
6. CEFTOLOZANE/TAZOBACTAM7. CEFTAZIDIME/AVIBACTAM
TERAPIE DELLE INFEZIONI DA KPC COLIMICINA + MEROPENEM + TIGECICLINA
COLIMICINA + MEROPENEM + FOSFOMICINA
GENTAMICINA + MEROPENEM + TIGECICLINA
GENTAMICINA + MEROPENEM + FOSFOMICINA
COLIMICINA o GENTAMICINA + TIGECICLINA
COLIMICINA o GENTAMICINA + FOSFOMICINA
CEFTAZIDIME/AVIBACTAM
CEFTAZIDIME/AVIBACTAM + GENTAMICINA
CEFTAZIDIME/AVIBACTAM + FOSFOMICINA
Terapia delle infezioni da Pseudomonas aeruginosa MDR
1. COLIMICINA ( 9 milioni dose da carico poi 4,5 milioni x 2 / die)
+
RIFAMPICINA 600 -900 mg /die (luso prescinde dalla sensibilit in vitro)
2. COLIMICJNA (dose come sopra)
+
FOSFOMICINA (4 gr x 4-6 / die) (solo se dimostrata una sensibilit in vitro)
3. CEFTOLOZANE /TAZOBACTAM
4. CEFTAZIDIME/AVIBACTAM
M. Sartelli 2017
M. Sartelli 2017
M. Sartelli 2017
M. Sartelli 2017
M. Sartelli 2017
Terapia empirica delle IAI
Paziente non critico con IAI di comunit
Paziente non critico con IAI acquisita in ospedale
Paziente critico con IAI di comunit Paziente critico con IAI acquisita in ospedale
Antibiotici utilizzati nelle IAI
Ampicillina/Sulbactam-Amoxicillina/Acido clavulanico
Piperacillina/Tazobactam
Meropenem-Imipenem-Ertapenem
Tigeciclina
Cefotaxime-Ceftriaxone + Metronidazolo
Ciprofloxacina + Metronidazolo
Ceftolozane/Tazobactam +Metronidazolo
Ceftazidime/Avibactam + Metronidazolo
M. Sartelli 2017
FATTORI DI RISCHIO PER ESBL
Terapia antibiotica (in particolare cefalosporine e fluorchinoloni) nei 3 mesi precedenti
Recente ospedalizzazione
Paziente proveniente da una lungodegenza
Paziente colonizzato da ESBL
M. Sartelli 2017
M. Sartelli 2017
M. Sartelli 2017
FATTORI DI RISCHIO PER KPC
Recente ospedalizzazione e sottoposto a terapia antibiotica in particolare con carbapenemi
Paziente sottoposto a ventilazione meccanica
Paziente con catetere venoso centrale nei 30 giorni precedenti
Paziente colonizzato da KPC o altro MDR
Paziente in contatto (> 3 giorni) con soggetto colonizzato o infetto da KPC
M. Sartelli 2017
