COME AFFRONTIAMO IL PROBLEMA DELLE INFEZIONI · •M. Tuberculosis MDR/XDR/TDR ... nosocomiali...

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COME AFFRONTIAMO IL PROBLEMA DELLE INFEZIONI ? Prof. Ercole Concia Università degli Studi di Verona

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COME AFFRONTIAMO IL PROBLEMA DELLE INFEZIONI ?

Prof. Ercole ConciaUniversit degli Studi di Verona

Infezioni Associate allAssistenza

(HAI) Verona

2012

(n=1028)

2015

(n=1003)

2017

(1078)

Pazienti con HAI 7.68 % 9.97 % 10,5 %

Quali le problematiche, oggi emergenti in antibioticoterapia?

Aumento delle resistenze batteriche (MDR-PDR-XDR)

Riduzione marcata della ricerca e sviluppo di nuovi antibiotici

I BATTERI MULTIRESISTENTI

Pneumococco resistente alla penicillina

Stafilococchi MRSA , VISA e VRSA

Enterococchi VR

Pseudomonas resistenti ai carbapenemici

Acinetobacter e S. maltophilia multiresistenti

Enterobatteri produttori di ESBL E KPC

M. Tuberculosis MDR/XDR/TDR

ALTRE RESISTENZE: HIV, Malaria, Miceti

Global priority list of antibioticresistant bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics. WHO. 2017.

Antimicrobial resistance Global report on surveillance 2014

Review on AntimicrobialResistance 2014

Una delegazione di esperti (Direttore ed altri componenti apicali)del Centro Europeo per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie(ECDC Stoccolma) ha effettuato una Country visit in Italia eprecisamente in 3 regioni (Emilia-Romagna, Lazio, Campania), cherispecchiano realt differenti:

visita di ospedali,

colloqui con esperti

rappresentanti delle istituzioni regionali.

I delegati ECDC, hanno fornito al Ministero della Salute una serie diraccomandazioni preliminari utili anche per messa a punto delPNCAR

Country Visit dellECDC in Italia dal 9 al 13Gennaio 2017 sulla gestione della sorveglianza e

controllo delle infezioni

Considerazioni dellECDC sulla situazione italianarelativa alla sorveglianza e controllo delle infezioni-

Country Visit dal 9 al 13 Gennaio 2017

La situazione dellAMR nelle regioni e negli ospedali italiani rappresenta una grave minaccia per la salute pubblica del Paese; infatti, gli enterobatteri resistenti ai carbapenemi e l Acinetobacter baumanniihanno raggiunto livelli di iper-endemia e, insieme allo Stafilococco aureo resistente alla meticillina, fannodellItalia uno dei Paesi in Europa con il pi alto tasso di resistenza agli antibiotici.

Sembra che i dati relativi allAMR siano accettati e considerati ineluttabili.

Manca un reale coordinamento a tutti i livelli e tra i livelli.

Se il fenomeno dellAMR non sar limitato, nel breve futuro alcuni interventi chirurgici chiave saranno compromessi.

Rafforzare il sistema attuale, introdurre misure appropriate per ridurre luso di antimicrobici in ospedalee comunit, implementare gli interventi per il controllo delle infezioni, rappresentano le prime azioni per contrastare lAMR dilagante. Questi interventi devono essere realizzati a livello nazionale, regionale elocale.

Mancano procedure di supervisione e audit, per verificare i progressi delle regioni, soprattutto quellecon quadri pi critici.

Sono presenti ottime esperienze e buone pratiche a livello regionale, che necessarioesportare nel resto del Paese, attraverso unazione di promozione e coordinamento centrale

F. Maraglino, AMIT 2017, Milano

Stanno aumentando in Italia le richieste di risarcimento per infezioni

nosocomiali sostenute da germi multiresistenti

(Disegno di legge Gelli, Piano Nazionale volto al contenimento dei

batteri MDR)

USO DEGLI ANTIBIOTICI

2015

MEDICINA DICOMUNITA

Point prevalence survey 2011-2012

Low % of singlebed-rooms

Low alcoholhand-rubconsumption

Antibioticsabuse

ECDC 2013

USO DEGLI ANTIMICROBICIVERONA (novembre 2015)

2012 2015 p

Pazienti conantibiotici

46,2 % 51,8 % 45,7 %

Antibiotics consumption, Europe 2013CONSUMPTION RELATIVE CONSUMPTION

Country J01%

J01C%

J01D%

J01F%

CHINOLONI

%J01CE

%

BETAL.PROTETTE

%

CEFALOSPORINE

%

FQ%

France 30.14 18.43 2.25 3.50 1.84 0.6 24.3 5.2 6.0

Germany 15.79 4.83 3.22 2.8 1.42 5.3 2.8 2.7 9.0

Greece 32.02 12.56 7.38 7.18 2.06

ANTIBIOTICI NON PIUIN COMMERCIO

PENICILLINA

(AMPICILLINA)

AMPICILLINA/SULBACTAM

AMOXICILLINA/AC. CLAVULANICO ev

OXACILLINA

CEFUROXIME AXETIL

TICARCILLINA/AC. CLAVULANICO

STREPTOMICINA

PNAR 2017

PNAR 2017

E m p ir ic a l B a y e s e s t im a te.5 4 6 4 74 6 .5 9 3 7 9

C om bi n e d

S c h w a be r

T u m b a r e l lo

M a r r a

E n d im i a ni

Z a out is

B l o m b e r g

P a n h o tr a

K a n g

K im

D u

K im

B or er

H o

M en as he

P e n a

A r if f i n 1.85

Odds

Ratio

1

Mortality due to Bacteremia:

Metaanalysis of studies comparing ESBLs and nonESBLs

Schwaber M. JAC 2007

CRE Bacteremia mortality 131/222=60%

EID 2014

ESCHERICHIA COLI

2006

2016

Escherichia coli: percentage of invasiveisolates resistant to third-generationcephalosporins, EU/EEA, 2006 & 2016

Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).

2006

2016

Escherichia coli: percentage of invasiveisolates resistant to fluoroquinolones,EU/EEA, 2006 & 2016

Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).

KLEBSIELLA PNEUMONIAE

2006

2016

Klebsiella pneumoniae: % of invasiveisolates with combined resistance*,EU/EEA, 2006 & 2016

Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).

*Third-generation cephalosporins,

fluoroquinolones and aminoglycosides

2006

2016

Klebsiella pneumoniae: % of invasiveisolates with resistance to carbapenems,EU/EEA, 2006 & 2016

Source: EARS/EARS-Net, 2017 (https://atlas.ecdc.europa.eu).

Azienda Osp. Univ. Verona: KPC

AREA 2011 2012 2013 2014 2015 2016 20171 Totale

MEDICA 149 127 156 116 178 143 156 1025

CHIRURGICA 40 42 65 46 79 88 85 445

ONCOEMATOL

OGICA

1 2 8 5 10 13 6 45

CRITICA 46 45 52 59 121 122 94 539

ALTRO 0 0 1 2 1 2 3 9

Totale 236 216 282 228 389 368 121 2063

1: valori aggiornati al 28 MARZO 2017

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Pseudomonas aeruginosa resistance trends, Italy

Year

Pro

po

rtio

n%

0

5

10

15

20

25

30

35

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

AMG

FQ

NEM

PIP

CAZ

2016:

FQ 24,7 %PIP/TAZ 20,7 %CEFTAZ 23,0 %AMINOS 19,1 %CARBAP 23,5 %

NUOVI ANTIBIOTICI IN STUDIO

TETRACICLINEEravaciclinaOmadaciclina

KETOLIDICetromicinaSolitromicina

CHINOLONINemonoxacinaDelafloxacinaFinafloxacinaZobofloxacinaChinafloxacinaOzenoxacinaAvarofloxacinaGarenoxacinaKPI-10GSK2140944ACH-702

MONOBATTAMIBAL30072

OXAZOLIDINONITedizolidRadezolidPosizolid

INIBITORI ENZIMATICI COMBINAZIONICeftolozane-TazobactamCeftazidime-AvibactamCeftarolina-AvibactamAztreonam-AvibactamImipenem-MK-7655Biapenem-RPX7009

AMINOGLICOSIDIPlazomicina

POLIMIXINECB-182,804

ANTIBIOTICI VARIRamoplaninaLefamulinaDelamanid

CARBAPENEMIPanipenemBiapenemRazupenem

LIPOGLICOPEPTIDITelavancinaDalbavancinaOritavancina

AGENTI ATTIVI SULLE MEMBRANEBrilacidinaPOL7080ACHN-975

COMPOSTI ANTI C. difficileSurotomicinaCadazolidMK3415ACDDiffenseLFF571NVB302

+

USO DEGLI ANTIBIOTICI:* Profilassi* Terapia empirica* TERAPIA MIRATA

EFFETTO DELLUTILIZZO DEGLI ANTIBIOTICI

SULLA SOPRAVVIVENZA DA SEPSI

TERAPIA DELLE INFEZIONI DA ENTEROBATTERI PRODUTTORI DI ESBL (BetaLattamasi a Spettro Esteso)

1. IMIPENEM MEROPENEMERTAPENEM

2. (TIGECICLINA) (non attiva su Proteus mirabilis e Proteus indolo

4. FOSFOMICINA EV (sempre in associazione)5. FOSFOMICINA os NITROFURANTOINA os (UTI)

6. CEFTOLOZANE/TAZOBACTAM7. CEFTAZIDIME/AVIBACTAM

TERAPIE DELLE INFEZIONI DA KPC COLIMICINA + MEROPENEM + TIGECICLINA

COLIMICINA + MEROPENEM + FOSFOMICINA

GENTAMICINA + MEROPENEM + TIGECICLINA

GENTAMICINA + MEROPENEM + FOSFOMICINA

COLIMICINA o GENTAMICINA + TIGECICLINA

COLIMICINA o GENTAMICINA + FOSFOMICINA

CEFTAZIDIME/AVIBACTAM

CEFTAZIDIME/AVIBACTAM + GENTAMICINA

CEFTAZIDIME/AVIBACTAM + FOSFOMICINA

Terapia delle infezioni da Pseudomonas aeruginosa MDR

1. COLIMICINA ( 9 milioni dose da carico poi 4,5 milioni x 2 / die)

+

RIFAMPICINA 600 -900 mg /die (luso prescinde dalla sensibilit in vitro)

2. COLIMICJNA (dose come sopra)

+

FOSFOMICINA (4 gr x 4-6 / die) (solo se dimostrata una sensibilit in vitro)

3. CEFTOLOZANE /TAZOBACTAM

4. CEFTAZIDIME/AVIBACTAM

M. Sartelli 2017

M. Sartelli 2017

M. Sartelli 2017

M. Sartelli 2017

M. Sartelli 2017

Terapia empirica delle IAI

Paziente non critico con IAI di comunit

Paziente non critico con IAI acquisita in ospedale

Paziente critico con IAI di comunit Paziente critico con IAI acquisita in ospedale

Antibiotici utilizzati nelle IAI

Ampicillina/Sulbactam-Amoxicillina/Acido clavulanico

Piperacillina/Tazobactam

Meropenem-Imipenem-Ertapenem

Tigeciclina

Cefotaxime-Ceftriaxone + Metronidazolo

Ciprofloxacina + Metronidazolo

Ceftolozane/Tazobactam +Metronidazolo

Ceftazidime/Avibactam + Metronidazolo

M. Sartelli 2017

FATTORI DI RISCHIO PER ESBL

Terapia antibiotica (in particolare cefalosporine e fluorchinoloni) nei 3 mesi precedenti

Recente ospedalizzazione

Paziente proveniente da una lungodegenza

Paziente colonizzato da ESBL

M. Sartelli 2017

M. Sartelli 2017

M. Sartelli 2017

FATTORI DI RISCHIO PER KPC

Recente ospedalizzazione e sottoposto a terapia antibiotica in particolare con carbapenemi

Paziente sottoposto a ventilazione meccanica

Paziente con catetere venoso centrale nei 30 giorni precedenti

Paziente colonizzato da KPC o altro MDR

Paziente in contatto (> 3 giorni) con soggetto colonizzato o infetto da KPC

M. Sartelli 2017