LE DISUGUAGLIANZE SOCIALI NELLA SALUTE IN LOMBARDIA E IN ITALIA (2010-2012)

Un’analisi multilivello delle condizioni individuali e degli

effetti di contesto dei comuni

Ferruccio Biolcati-Rinaldi, Simone Sarti e Alberto Vitalini

Determinanti della salute

Oggetto dello studio

-Fattori biologici-Condizioni sociali

-Contesto

Presupposti teorici

• Gli individui non sono monadi, vivono in famiglie e sono radicati territorialmente in un determinata comunità. Per capire i loro comportamenti e le loro opinioni è necessario indagare le interazioni con le caratteristiche dei diversi contesti di appartenenza.

• Studiare la salute valorizzando il punto di vista dell’individuo, in linea con l’approccio indicato dall’OMS.

Scelte dovute ai presupposti teorici - 1

La valorizzazione del punto di vista dell’individuo nello studio della salute

“It seems that people are excellent judges of theirown underlying state of health and future prospects.”

(Drever et al. 2004, p.590).

Salute auto-percepita dalle persone

Scelte dovute ai presupposti teorici - 2

L’analisi deve tenere conto non solo delle caratteristiche dell’individuo, della sua famiglia

ma anche del contesto territoriale in cui vive

Contesto territoriale di riferimento considerato nello studio: il comune di residenza

Le nostre domande?

• Che cosa è più fortemente associato allo stato di salute di un individuo: chi è, cosa fa (caratteristiche individuali/familiari) oppure dove vive (caratteristiche contestuali)?

• Quali sono le caratteristiche individuali/ familiari che sono strettamente associate allo stato di salute?

Dati utilizzati

• Informazioni a livello comunale e familiare provengono dai dati delle indagini Istat “Multiscopo sulle famiglie: aspetti della vita quotidiana”, riferite agli anni 2010, 2011 e 2012.

• Informazioni a livello comunale sono state ricavate dai dati del Censimento della popolazione 2011 ed estratte dal sistema informativo dell’Istat: “Atlante dei comuni italiani”.

Selezione dei casi e popolazione di riferimento

• Sono stati selezionati individui in età compresa tra i 27 e i 69 anni.

Questa scelta è legata a ragioni di tipo teorico: indagare individui che hanno completato il corso degli studi ed evitare, al contempo, l’introduzione nell’analisi di distorsioni dovute all’effetto della mortalità.

La salute percepita

• Nell’indagine “Multiscopo sulle famiglie - aspetti della vita quotidiana” la salute percepita è rilevata dalla domanda: “Come va in generale la sua salute?” con cinque modalità di risposta:

La variabile dipendente

“Bene”“Abbastanza bene” “Né bene, Né male” “Male” “Molto male”.

LIVELLO INDIVIDUALE• Genere• Età centrata sulla media (prima in classi d’età)• Anni di scolarità centrati sulla media (prima come

categoriale)• Condizione occupazionale (occupato, in cerca di

occupazione, inattivo)

LIVELLO FAMILIARE• Classe sociale familiare (Bor, CMI, PB, altro, OPE)• Tipologia familiare (persona sola, coppia senza

figli, monogenitoriale, coppia con 1 figlio, coppia con 2 figli, coppia con +2 figli, altro tipo)

Le variabili indipendenti

Tecniche di analisi

Regressioni multilivello

•Strumenti statistici appropriati per analizzare dati con strutture gerarchiche: cioè strutture in cui le unità singole sono contenute in aggregati di livello superiore individuo, famiglia, comune.

•Aiutano a distinguere tra effetti delle caratteristiche individuali, familiari e comunali

Vantaggi

Regressioni multilivello

•Permettono di tenere in considerazione oltre che la natura gerarchica dei dati, anche il disegno di campionamento a più stadi evitando di incorrere in stime distorte degli intervalli di confidenza.

Il modello impiegato (Italia)

k Comuni1758

… … …

j Famiglie 47102

i Individui 83375

Caratteristiche dei comuni

Caratteristiche familiari

Caratteristiche individuali

Il modello impiegato (Lombardia)

k Comuni196

… … …

j Famiglie 4054

i Individui 7014

Caratteristiche dei comuni

Caratteristiche familiari

Caratteristiche individuali

Il modello impiegato formalizzato

∑ ∑∑+= +==

+++=N

Mn

P

Nppkpnjkn

M

mmijkmijkijk XXXY

1 110 ββββ

kjkijkijk vue 00000 +++= ββ

( )ΩΒ,~ XNYijk

Controlli di robustezza dei modelli (I)

• Normalizzazione della variabile dipendente (Box Cox algoritmo) e impiego di un fattore latente

• Dicotomizzazione (Logit Multilevel Regression)

• Analisi separate per anno (2010-2011-2012)

• Analisi con sotto-campionamento iterato dei comuni più popolati (con limitazione a 100 casi)

Controlli di robustezza dei modelli (II)

• Analisi con effetti di interazione tra i regressori

Gli effetti di interazione non sono significativi, gli effetti sono sostanzialmente additivi

• Analisi con alcuni effetti di interazione cross-level

L’unico effetto di interazione cross-level significativo, ma sostanzialmente basso, è tra il tipo familiare “Altro” e la “disoccupazione”

• Inserimento della tipologia familiare come ulteriore variabile di controllo

Italia – Stima degli effetti sulla salute percepita (buona)

Modello 1.0 % Modello 1.4 %

Intercetta+ 3,80 (0,01) 3,77 (0,01)

PRIMO LIVELLO

Genere (M) 0,07 (0,00)

Età (27-69 anni) centrata -0,02 (0,00)

Anni di scolarità (0-21) centrati 0,02 (0,00)

Condizione occupazionale:

Occupato 0a

In cerca di occupazione -0,09 (0,01)

Inattivo -0,11 (0,01)

SECONDO LIVELLO

Classe sociale

Borghesia 0,11 (0,01)

CMI 0,06 (0,01)

PB 0,05 (0,01)

Altro -0,01 (0,02)

OPE 0a

VPC Random:

Varianza individui 0,389 70,1% 0,334 70,5%

Varianza famiglie 0,142 25,6% 0,118 24,9%

Varianza comuni 0,024 4,3% 0,022 4,6%

IGLS Deviance (-2Ln(L)) 182.365 169.190

Modello 1.0 % Modello 1.4 %

Intercetta+ 3,82 (0,01) 3,77 (0,02)

PRIMO LIVELLO

Genere (M) 0,09 (0,02)

Età (27-69 anni) centrata -0,02 (0,00)

Anni di scolarità (0-21) centrati 0,02 (0,00)

Condizione occupazionale:

Occupato 0a

In cerca di occupazione -0,03 (0,03)

Inattivo -0,10 (0,02)

SECONDO LIVELLO

Classe sociale

Borghesia 0,13 (0,03)

CMI 0,04 (0,02)

PB 0,05 (0,03)

Altro -0,04 (0,09)

OPE 0a

VPC Random:

Varianza individui 0,354 73,1% 0,315 73,9% Varianza famiglie 0,120 24,8% 0,101 23,7% Varianza comuni 0,010 2,1% 0,010 2,3%

IGLS Deviance (-2Ln(L)) 14.540 13.660

Lombardia – Stima degli effetti sulla salute percepita (buona)

Le condizioni sociali individuali e familiari si mostrano correlate in modo importante alla salute

percepita, a parità di vari confondenti.

Queste relazioni appaiono poco sensibili alla variabilità dei contesti a livello comunale.

“È ciò che sei e ciò che fai, non dove vivi, che ha una maggiore influenza sullo stato

della tua salute percepita” (Tremblay et al. 2002)

Risposta agli interrogativi

• Approfondire analisi della variabilità a livello contestuale

• Occorre tenere in considerazione l’eterogeneità non osservata legata al patrimonio genetico degli individui, soprattutto relativamente alla variabilità familiare

• Utilizzare altre variabili dipendenti: fattori di rischio per la salute (fumo, alcol, obesità)

• Livelli di aggregazione più dettagliati potrebbero portare a risultati diversi rispetto al ruolo dei contesti (uso dei dati sui Censimenti ?)

Sviluppo e limiti dello studio

Grazie dell’attenzione

Grazie dell’attenzione

Residui sui comuni – ITALIA, modello 1.4

La variabilità a secondo livello (regioni) è estremamente bassa!

La variabilità a secondo livello (regioni) è estremamente bassa!