“Evitare il dolore inutile”: qualità e dignità della vita nelle strutture

per anziani e disabili

L’intervento psicologico

Dr.ssaDr.ssa Chiara Chiara ZagliaZagliaDirigente psicologa Dirigente psicologa U.O.C.U.O.C. Psicologia Clinica Ospedaliera Azienda U.S.L.Psicologia Clinica Ospedaliera Azienda U.S.L.

U.O.C.U.O.C.PSICOLOGIA OSPEDALIERAPSICOLOGIA OSPEDALIERA

•• LL’’applicazione di una applicazione di una visione olistica visione olistica ai ai concetti di salute e malattia;concetti di salute e malattia;

•• Una maggiore attenzione al valore della Una maggiore attenzione al valore della centralitcentralit àà della persona della persona

•• LL’’umanizzazioneumanizzazione della relazione col della relazione col paziente e il soddisfacimento dei paziente e il soddisfacimento dei bisogni bisogni

emotivi e psicologiciemotivi e psicologici della persona della persona malata e dei suoi familiarimalata e dei suoi familiari

•• Offrire Offrire supporto psicologico supporto psicologico ai pazienti e ai loro ai pazienti e ai loro familiarifamiliari

•• Organizzare specifici Organizzare specifici percorsi formativi percorsi formativi rivolti al rivolti al personalepersonale

•• Rispondere alle Rispondere alle richieste di intervento richieste di intervento psicologico psicologico delle delle UU.OO.CCUU.OO.CC. del Presidio Ospedaliero. del Presidio Ospedaliero

•• Garantire lGarantire l’’intervento psicologico in caso di intervento psicologico in caso di calamitcalamit àànaturali o catastrofinaturali o catastrofi

•• Area Area oncologica oncologica ( percorsi diagnostico assistenziali per ( percorsi diagnostico assistenziali per caca mammella, mammella,

caca coloncolon--retto, retto, caca polmone, polmone, caca ginecologici, ginecologici, caca cerebrali)cerebrali)•• Area Dietologia e Nutrizione ClinicaArea Dietologia e Nutrizione Clinica

(partecipazione tavolo AVEC)•• Area Riabilitazione CardiologicaArea Riabilitazione Cardiologica

•• Area Medicina Fisica e RiabilitativaArea Medicina Fisica e Riabilitativa•• Area NeurologiaArea Neurologia

•• Area Disturbi Cognitivi e della MemoriaArea Disturbi Cognitivi e della Memoria•• Area DialisiArea Dialisi

•• Area EmergenzaArea EmergenzaOltre a tali aree, la UOC offre servizio di Consulenza ancheOltre a tali aree, la UOC offre servizio di Consulenza ancheai reparti di ai reparti di MaxilloMaxillo FaccialeFacciale , , PostPost --AcutiAcuti , , NeurochirurgiaNeurochirurgia

e e Materno Materno Infantile. Infantile. Partecipa inoltre al Partecipa inoltre al

Comitato Ospedale Territorio Senza Dolore (COSTD)Comitato Ospedale Territorio Senza Dolore (COSTD)

La gestione della persona con dolore

• Interagire con una persona che ha dolore richiede dedizione, motivazione e competenza.

• Se la persona è un anziano fragile o un disabile potrà rivelarsi difficile utilizzare la componente cognitiva (il ragionamento, la verbalizzazione) per gestire il dolore

• Emerge in primo piano allora la dimensione corporea del paziente, espressioni comunicative arcaiche (pianto, lamento), atteggiamento di chiusura e/o regressione (postura).

• Nella relazione di cura gli attori sono diversi: il paziente, i curanti, i familiari del pz, l’istituzione. Tutti sono coinvolti a vario titolo e possono contribuire alla cura o boicottarla. Non possiamo prescindere da nessuno, tanto meno da noi stessi e dal nostro essere noi stessi strumento di cura.

Dall’esperienza clinica –ciò che dice un paziente

• “Il dolore, nel tempo, cambia.• Oggi, sento sempre di più la mancanza,

sento il vuoto.• Mi manca il suo sorriso, avrei voglia di

vederlo. Oggi, il dolore è la disperazione associata al vuoto.”

• “Manca ciò che proteggeva”

Dolore acuto e dolore cronico

• Il dolore è il sintomo di un danno fisico, èun segnale di allarme; qualora persista nonostante la guarigione del problema fisico, può divenire esso stesso una malattia

Dimensione intima e sociale• L’anatomia, la fisiologia e la fisiopatologia da sole non bastano a

spiegare le differenze di comportamento davanti al dolore.• La soglia di sopportazione e la capacità di reazione sono individuali.• La cultura, l’educazione, i valori, lo stile di approccio al Mondo da

parte del soggetto influenzano la sua modalità di affrontare il dolore.• Il dolore è quindi un fatto intimo e personale, che possiede anche

una dimensione sociale.• Annie Aubert (Il dolore – Borla – 1999) “parlare del dolore significa

trattare di una questione che colpisce il corpo e addolora l’anima. Studiarlo, qualunque sia la forma privilegiata scelta, implica solidamente i tre poli nei quali può manifestarsi: somatico, psichico e morale”

Ascolto empatico• Dovremmo imparare ad ascoltare l’Altro.• La condivisione empatica può rappresentare il primo momento terapeutico.• Accogliere il dolore significa avere la forza di ac cettare ciò che sta avvenendo,

di vedere che il dolore fa parte della nostra esist enza, comprendere che negandolo non facciamo altro che allontanarne la fi ne senza permettergli di scorrere e sfumare.

• Dall’empatia e dall’attenzione scaturisce la compas sione che equivale a sopportare una ferita condivisa.

• E’ difficile stare vicino a qualcuno che soffre, sop rattutto quando si tratta di amici o familiari.

• Bisognerebbe rivoluzionare l’attuale rapporto medic o-paziente e attuare ciò che scrive Lacan (Psicanalisi e medicina) “Poiché il paziente si avvicina e viene da noi, è per domandarci qualche cosa, e noi ci spin giamo già molto lontano nel nostro impegno e nella precisione della situazi one dicendogli semplicemente – La ascolto”

• “Talvolta (il paziente) viene proprio per domandarc i di legittimarlo come malato. In altri casi viene a domandarci di preserv arlo nella sua malattia, di curarlo nel modo a lui più conveniente, quello che g li permetterà di continuare a essere ben collocato nella sua malattia”

• Insomma, quello che il paziente chiede (a livello m anifesto) può essere diverso da ciò che desidera (a livello latente).

Dolore e sofferenza• Occorre fare una distinzione tra dolore e sofferenza, termini che non

sempre rappresentano la medesima entità.• Con dolore intendiamo una sensazione spiacevole, accompagnata

da un’esperienza emotiva di risposta a un danno reale o potenziale subito dall’integrità del nostro corpo.

• Sofferenza si può definire una ferita psicologica che colpisce la persona e che contempla lo spostamento di un fenomeno dalla fisiopatologia verso il centro della coscienza morale dell’Individuo.

• Il passaggio dal dolore alla sofferenza equivale al passaggio dalla consistenza oggettiva del fenomeno a quella puramente soggettiva. E’ il passaggio nel quale il dolore si trasforma da locale a globale, pervadendo il soggetto.

• Nel momento in cui il dolore si fa pervasivo, proprio allora appare difficile prendere distanza da esso, appare difficile la possibilità di rappresentarlo.

Il concetto di dolore si espande

• Atraverso la scoperta dell’inconscio, Sigmund Freudrivela la presenza di altri tipi di dolore, non solo legati ad alterazioni di natura fisica o biologica.

• La prima persona ad essere curata con la nuova tecnica basata sui colloqui del terapeuta con il paziente in stato di rilassamento fu Anna O. che soffriva di un’importante sintomatologia composta da paralisi intercorrenti e disturbi della visione e della parola. La paziente riferì di aver tratto giovamento dal raccontare il suo tormentato vissuto esistenziale, perché il narrare le proprie esperienze passate senza freni inibitori le aveva permesso di alleviare lo stato conflittuale e di intima sofferenza che le impediva di avere un rapporto equilibrato con la realtà e le persone.

il dolore comunica

• Simbolizzare il dolore, rappresentarlo, significarlo è già una strategia di contenimento nei suoi confronti,

una qualche forma di messa a distanza che si preoccupa di rimediarvi

• Per poterlo pensare dobbiamo aver rispetto del dolore.• Estremo riconoscimento del negativo.• Il dolore ci comunica qualcosa, pertantoè fondamentale favorire la comunicazione da parte delpaziente (verbale e non-verbale).

Il dolore comunica

• Credere al paziente e al suo dolore• Non entrare in sfida con lui perché ciò blocca la

comunicazione• Non banalizzare e non negare la sua

preoccupazione legata al dolore • La paura del dolore amplifica la sua percezione,

ci rende più sensibili al dolore sia fisico che psicologico

• Dare senso al dolore, significarloanche attraverso la comunicazione coi familiari, se

necessario

Il dolore significa• Il dolore manifesta le fragilità dei singoli ( S. Natoli –

L’esperienza del dolore)• La componente percettiva è il danno, l’altra componente

è affettiva e cambia a seconda della cultura di appartenenza e rappresenta il senso del dolore

• Il dolore lo si fronteggia, non lo si può annullare (speranza)

• Il dolore nella sua manifestazione più estrema non ha parole (pietrifica)

• Se del dolore conosciamo in parte la natura, lo accettiamo meglio.

• La tecnica allevia il dolore (mito di Prometeo), ma non sempre risolve. Malattie gravi che diventano lunghe, che si fa in questo tempo? Ci si confronta con la dimensione impoverente del dolore, ma anche ci si interroga sul male, sulla realtà dell’esistere, può essere l’occasione per crescere, posso scoprire risorse

La dimensione è duale

• Il dolore è sintomo e malattia• Non si deve separare dolore mentale da dolore

fisico: ogni dolore fisico mette a disagio la mente e viceversa.

• Si tratta casomai di stabilire il grado di questa circolarità.

• L’esperienza del dolore trasforma il rapporto col proprio corpo. Il corpo nel dolore è vissuto come ostacolo nei confronti del mondo. Una barriera che ostacola la realizzazione del desiderio.

• La dimensione del pensiero aiuta a compensare

Tecniche non farmacologiche per fronteggiare il dolore

• Ci stiamo ormai allontanando dall’antica dicotomia nella cultura occidentale tra mente e corpo come entità separate tra loro.

• La spiritualità di una persona non è una funzione della sua mente soltanto ma del suo intero essere. Il sentimento della spiritualità è un fenomeno corporeo; l’idea di spiritualità è un fenomeno mentale (A.Lowen – La depressione e il corpo)

• Ogni impulso è una espressione dello spirito umano perché è lo spirito che ci muove e non lo fa in un’unica direzione. Gli impulsi fluiscono verso l’alto, in direzione della testa, quando il sentimento ha un carattere spirituale, ci sentiamo sollevati ed eccitati. La corrente verso il basso ha un carattere sensuale o carnale, perchéporta la sua carica nel ventre e verso terra, facendoci sentire rilassati, radicati e con un senso di liberazione.

• Nel corpo queste due direttrici si trovano nel movimento del flusso sanguigno, che dopo aver lasciato il cuore scorre verso l’alto attraverso l’aorta ascendente e verso il basso attraverso l’aorta discendente.

Tecniche non farmacologiche per fronteggiare il dolore

• Ciò che blocca, interrompe, irrigidisce, impedisce lo scorrere e provoca una rottura, una spaccatura nell’unitàdella personalità. Dissocia la psiche dal soma, i fenomeni superficiali dalle loro radici, pone una barriera tra il presente e il passato.

• Là dove si verifica un blocco, che oppone una resistenza al libero fluire, si manifesta il sintomo.

• Anche il dolore può essere sintomo, può irrompere nell’esperienza all’improvviso, può trasformare il rapporto che abbiamo con il nostro corpo, può essere così pesante da non poter essere comunicato, parlato. Può produrre paralisi (ci sentiamo pietrificati dalla paura).

Tecniche non farmacologicheper fronteggiare il dolore

• Occorre rimettere in movimento la circolarità, il flusso energetico (impulsi), l’economia libidica (il desiderio).

• La nostra è una terapia vincolare e della parola.

Meditazione e dolore

• Il primo studio scientifico sull’efficacia della meditazione nella cura dell’ipertensione risale al 1935 e fu condotto dalla cardiologa francese T.Brosset.

• A metà degli anni ’60 sono gli studi del cardiologo H.Benson e del suo gruppo (HarvardMedical School di Boston) a dimostrare l’efficacia della meditazione, associata alle terapie farmacologiche, nel trattamento di ipertensione, disturbi digestivi, patologie cardio-vascolari, colon irritabile, cefalee e dolore.

Effetti terapeutici della meditazione

• L’utilizzo della meditazione consente di ridurre i livelli di stress, ansia, rabbia, paura, condizioni psicologiche che, nel dolore, concorrono a aumentarne la percezione soggettiva.

• La meditazione è associata a presenza di onde cerebrali simili a quelle del sonno profondo.

• Diminuisce la frequenza del ritmo respiratorio oltre che la resistenza che le vie bronchiali presentano al flusso d’aria

• Diminuisce il ritmo cardiaco • Aumenta notevolmente il flusso sanguigno dei muscoli

verosimilmente per la riduzione delle resistenze vascolari periferiche (Pagliaro – Martino – Il TAO della salute – 2003)

Effetti terapeutici della meditazione

• Attraverso tecniche volte a stabilizzare e affinare l’attenzione, durante le pratiche di meditazione la mente si limita ad osservare il processo naturale dell’esperienza, al di fuori delle parole e dei concetti, nel momento immediato in cui esso si realizza

• Sono numerosi gli studi (Bushnell 2004 –Villemure 2003) che indicano come cambiamenti dell’attenzione comportino modificazioni nell’esperienza soggettiva del dolore (potenziale curativo della distrazione dell’attenzione dal sintomo)

La pratica per la respirazione consapevole

• Questo esercizio è stato elaborato da H.Benson, Direttore del Mind-Body Institute ed è usato anche per trattare il dolore, per gestire lo stress e viene utilizzato in ambito cardiologico e oncologico in numerosi ospedali

• Lo stesso esercizio è anche la base di una pratica meditativa tibetana, applicata in ambito medico al fine di acquietare la mente e distrarre la persona dal dolore generando sollievo.