Tumore della prostata: update su nuove modalità di diagnosi e terapia

update PET/CT 2014

Eugenio BorsattiMedicina Nucleare, CRO Aviano

Aviano, Convegno GUONE 28 novembre 2014

Linee guida internazionali (EAU, AUA, NCCN, ACR)

staging Ca prostaticoLow risk Intermediate risk High risk

PSA e DRE - Primo approccio diagnostico- DRE valuta l’estensione locale (T stage)

TRUS-biopsia Consente la diagnosi (non per valutare l’estensione locale)

CT scan Non di routine nei bassi rischi , PLND gold standard per N staging, in f del rischio

RNM Non raccomandata di routine (NMR multiparametrica utile nel treatment planning)

Scintigrafia ossea

Non raccomandata nei bassi rischi, si se sintomatico, PSA > 20, malattia localmente avanzata o indifferenziato (Gleason >=7)

PET/CT Non raccomandata (opzione valida in pazienti selezionati)

PET/CT colina: diagnosi di ca prostatico

Elevata sensibilità (98-100%) all’analisi per paziente, moderata (65-70) all’analisi per lesione. f delle dimensioni (80% se > 5 mm, 4% se < 5

mm, 66% globale) e “configurazione tumorale”

Specificità: dati contrastanti. Lieve maggior FCH-uptake nel ca prostatico (SUV 5 mean, 2.5-9), ma overlapping con BPH, prostatite e neoplasia in situ ad alto grado (HGPIN) (SUV 2.3 mean, 1.3-3.2)

Imaging dual point (7 min. e 1 ora) sembra migliori la specificità, eventualmente in pz.con PSA persistentemente elevato e ripetute biopsie negative

TVP

18F-Colina GTV

La 11C-Colina non è in grado di distinguere tessuto prostatico neoplastico da tessuto non-tumorale, e non può essere utilizzata per delineare il GTV

FCH e staging N ca prostataAutore (anno) n.pz Sens. Comment11C-Coline PET/CT

De Jong (2003) 67 80% Visti tutti lnf>5 mm, median PSA 123 ng/ml

Rinnab (2007) 55 70% PET sottostima staging N

Schiavina (2008) 57 60% Non vede 40% N+>5 mm. N+ 26%, Spec.98%, VPP 94%.

Budiharto (2011) 36 19% Specificità 97%

Contractor (2011) 28 41% Specificità 98%18FCH-PET/CT

Haecker (2006) 20 10% ePLND 50% N+, mean PSA 27 ng/ml

Husarik (2008) 43 20% -

Beheshti (2010) 130 45% High risk 20% sovrastadiati. N+ nel 30.8%, mean PSA 27 ng/ml, spec. 96%, VPP 82%

FCH e stadiazione N ca prostatico Gold standard:

linfoadenectomia pelvica (lnf.iliaci esterni, interni, fossa otturatoria +/- iliaci comuni)

FCH-PET/CTsensibilità 10 – 100% !!! (diverse estensioni della linfoadenectomia e diverso rischio di N+ nei vari pazienti)elevato VPP ed elevata Specificitànecessari studi prospettici con > numerositàper ora solo casi selezionati, a rischio intermedio

Utility of Choline Positron Emission Tomography/Computed Tomography for Lymph Node Involvement Identification in Intermediate- to High-risk Prostate Cancer: A Systematic Literature Review and Meta-analysisL.Evangelista, A.Guttilla, F.Zattoni, P.C. Muzzio and F.ZattoniEuropean Urology, Volume 63 Issue 1, June 2013, Pages 1040-1048

10 studi, 441 pazienti

Sensibilità 49,2%

Specificità 95%

Choline PET and PET/CT provide low sensitivity in the detection of lymph node metastases prior to surgery in PCa patients. A high specificity has been reported from the overall studies

The application of positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) methodology in the detection of lymph node involvement of prostate cancer prior to surgery seems premature. Nevertheless, the high specificity of choline PET/CT could be considered a marker of lymph node metastases.

Medicina nucleare e stadiazione Mca prostatico

Bone scan: metodica più sensibile (per quanto sub-ottimale) e più cost-effectivesovrautilizzata (?) quando (?)

alto rischio (Gleason 8-10)rischio intermedio (Gl. <=7, T2-T3, PSA >10)

Briganti, Eur.Urol. 2010, 853 pz. bone scan risparmiato nell’81% dei pazienti, con un valore predittivo negativo del 99.6%

European Urology, 57, 2010, 551-558

852 pz. con nuova diagnosi di ca prostatico

Biopsy Gleason score <= 7

Clinial stage T2-T3

Clinial stage T1 0,296% (1/534)

PSA <=10, 1,396% (2/158)

PSA > 10, 8.396% (6/72)

Biopsy Gleason score 8-10, 16,9% (15/89)

Low risk

Intermediate risk

High risk

Colina e 18F-Fluoruro stadiazione M ca prostatico (Beheshti, EJNM 2008 & Mol ImagBiol 2009)

Bone scan SPECT/CT: attualmente la metodica più cost-effective

108 pz. sospette meta ossee

18FCH 18F-Fluoruro

Sens. 74-79% 81%Spec. 99% 93%Accur. 85% 86%

PET / SPECT CT PET CT

Trauma + + - +Artrosi + + - +

Sclerotiche + + +/- +

Miste + +/- + +/-Indolenti + + - +Midollari - - + -Litiche - + +/- +

Na18F & 99mTc-HMDP 18FCH

Benigno

Metastasi

Ossee

F-Colina

F-Fluoruro

Lesioni ossee molto addensate e sclerotiche presentano un basso o assente uptake di colina

Anche nella malattia scheletrica in progressione le lesioni sclerotiche risultano FCH negative (specie se H.U. >825)

Non è chiaro se questo dipende dalla risposta alla terapia o da una scarsa sensibilità della metodica. Non si conosce il significato clinico di queste lesioni

La PET/CT colina può in effetti costituire l’unica procedura diagnostica nella recidiva biochimica (one shot), anche per il riscontro di possibili meta midollari, ma il suo valore prognostico e costo-efficacia devono essere ancora valutati

Costi procedure Medicina Nucleare

Procedura Costo rimborso Esposizione paziente

Scintigrafia ossea 150 Euro

150-200 Euro

4 mSv

18F-Colina PET/CT 800-900 Euro

1000 Euro

10-15 mSv

18F-Fluoruro PET/CT 500-700 Euro

1000 Euro

10-15 mSv

Ca prostata: staging PET-colina

Biopsie PET-colina guidate? d.d. con patologia benigna prostatica: non adeguata

N staging: valore limitato (elevata specificità, bassa sensibilità, no micrometastasi)

Metastasi ossee: risultati promettenti (metastasi osteomidollari, pazienti ad alto rischio, ruolo clinico meta sclerotiche FCH negative)

Up-staging: 15 % (20% in pz. ad alto rischio)

Linee guida internazionali (EAU, AUA, NCCN, ACR)

follow-up Ca prostaticoRecidiva biochimica

PSA e DRE - PSA unico test diagnostico fino al sospetto di recidiva- DRE può essere utile per la diagnosi

TRUS-biopsia Non raccomandata

CT scan Utilizzata per le meta a distanza

RNM Non raccomandata di routine (anche se più sensibile del bone scan per le meta ossee)

Scinti ossea PSA > 20 ng/ml, o PSA > 10 ng/ml e PSADT < 6mesi

Colina PET/CT 2012

Non raccomandata di routine (promettente nella detection della recidiva locale, linfonodale e scheletrica)

Colina PET/CT 2014

Inserita nelle NCCN National Comprehensive Cancer Network Guidelines xché cambia le decisioni terapeutiche.

BCR recidiva biochimica Prostatectomia radicale: aumento PSA > 0,2–0,4

ng/ml in 2 diverse occasioni Radioterapia: aumento PSA > 2 ng/ml oltre il

nadir dopo RT

BCR tardiva (24 mesi post-treatment) o lungo doubling time (> 6 mesi): probabile recidiva locale (opzioni: RT o linfoadenectomia di salvataggio)

BCR precoce (< 24 mesi post-treatment) o elevata PSA velocity (>0,75 ng/ml/year) o doubling time < 6 mesi: sospette meta a distanza (opzioni: terapia ormonale)

PET/CT Colina e Recidiva Biochimica

Colina PET/CT detection rate in f del PSA. Total detection rate 40-70%

PSA 0,2-0,4 ng/ml 7%PSA < 1 ng/ml 20%PSA 1-3 ng/ml 46%PSA > 3 ng/ml 82% (plateau 85%)

FCH: elevata specificità e VPP

PET-Colina e BCR ca prostataAutore (anno) n.pz Det.rate Comment

11C-Coline PET/CT

Picchio (2003) 100 47% Tutti prostatectomia radicale, mean PSA 6.57

Castellucci (2009) 190 39% Tutti PR, median PSA 2.1, 27% PSA < 1 ng/ml

Giovacchini (2010) 358 45% Tutti PR, median PSA 1.27, 39% PSA < 1 ng/ml

Castellucci (2011) 102 28% Tutti PR, median PSA 0.93, 100% PSA < 1.5

Giovacchini (2010) 109 11% Tutti PR, median PSA 0.81, 60% PSA < 1

18FCH-PET/CT

Cimitan (2006) 100 54% RP & RT, mean PSA 48.3, 25% < 1 ng/ml

Husarik (2008) 68 86% RP & RT, mean PSA 10.81, 21% < 2 ng/ml

Colina detection rate e altri fattori di rischio

Stadio patologico iniziale Età avanzata (minor tempo alla recidiva, e > mortalità correlata)

Precedente recidiva biochimica Ormonoresistenza PSA cinetica (PSA velocity, PSA doubling time,

fattori predittivi indipendenti per C-Colina +) Castellucci 2009

Gleason score 75% pos. con Gleason > 753% pos. con Gleason <= 7 (Cimitan 2014)

Colina PET/CT & early BCR (PSA < 1-1.5 ng/ml)

Castellucci (102 pz.) PSA < 1.5, detection rate 28% (meta a distanza 21%), fattori predittivi positivi stadio N+ iniziale e PSA doubling time

Giovacchini (109 pz) PSA mediano 0,81, C.I. negativo, detection rate 11% (solo locale e lnf.pelvici). PET negativa nell’89% (cost!)

CONCLUSION: Coline-PET/CT anche con PSA < 1 ng/ml ma con fattori di rischio (N+, PSA doubling time < 6 mesi, Gleason > 7 -Cimitan-)

PET/CT Colina Restagingmeta-analisi

autore pubbl. studi pazienti Sensibilità Specificità

Evangelista Clin Nucl Med 2013 19 1556 85,6% 92,6%

Umbehr European Urology 2013 12 1055 85% 88%

Von Eyben J Nucl Med 2014 30 2506

La Colina PET/CT indirizza ulteriori decisioni terapeutiche, modificando la strategia terapeutica nel 41% dei casi (381/938)

F-Colina PET/CT e ca prostatico: indicazioni per terapia

Selezione pazienti per terapia di salvataggioesclude da RT loco-regionale pz.metastaticiterapia personalizzata in pz. Colina positivi (linfoadenectomia o RT-tomotherapy)

Planning radioterapico PET-Colina guidatoselezione e delineazione target volume nella malattia metastatica linfonodale limitata

Approccio chirurgico PET-Colina guidato

Valore prognostico linfoadenectomia PET-Colina guidata

72 paz. con non più di 2 linfonodi colina positivi

Ad un follow-up di 40 mesi, remissione biochimica del 57%

Prolungata risposta biochimica in pazienti con PSA<4 pre-operatorio ed N0 alla prostatectomia radicale

Approccio radioterapico PET-Colina guidato

Valore prognostico planning RT PET-Colina guidato

37 paz. trattati con prostatectomia radicale, candidati a RT di salvataggio in loggia prostatica

PET-Colina identifica 13% di positività extra-loggia (lnf.iliaci) che implica un’estensione del PTV

Ad un follow-up di 51 mesi, remissione biochimica del 51% (PSA < 0,2 ng/ml)

PSA 2,58

PSA < 0,01

a 6 mesi

Tomotherapy 67 Gy/28 fraz. su lnf.pelvici

+

Boost su lnf. Colina positivo

195 pz.,

intervallo mediano post RPE 8,9 anni,

follow-up post PET/CT 4,5 anni

Sopravvivenza mediana 11Ch PET/CT neg vs.pos.

Dalla prostatectomia 16,4 anni vs. 11,2 anni (12,1 loggia e lnf, 9,9 meta ossee)

Dalla PET/CT 7,9 vs. 4,1 anni

PET/CT Colina Restagingruolo prognostico

PET/CT-Colina e BCR

Ristadiazione in BCR: anche con PSA<1, ma con fattori di rischio (N+,Gl.>7, doubling time < 6 mesi)

Limiti: recidiva locale (RNM), meta epatiche, meta ossee sclerotiche (significato clinico?), flogosi, altri tumori

Treatment changing (40%) e Treatment planningchirurgico o radioterapico con dose-painting

Ruolo prognostico

PSA 238 ng/ml PSA 840 ng/ml

TACRNM T2RNM   DwiPET Colina

PET/RNM

PET/RMN

RNM T2 RNM DWI

RNM DCE PET Colina

RNM T2

RNM DCE

PET Colina

PET Colina

PET/RMN & prostatic cancer relapse115 pz. Sensibiltà specificità Accuratezza

Reciciva locale (87 pz.)

RNM 88.5% 84.6% 87.4%

PET Colina 54.1% 92.3% 65.5%

Meta linfonodi (70 pz.)

RNM 64% 85% 70%

PET Colina 90% 100% 92%

Meta ossee pelviche (95 pz.)

RNM 87.5% 96.2% 94.7%

PET Colina 81.3% 96.7% 95.8%

1-amino-3-18F-fluorociclobutano-1-carboxilic-acid (18F-FACBC), analogo sintetico della L-leucina

Sovrapposizione di uptake tra ca prostata e BPH

Maggior utilità nella diagnosi di recidiva (aumenta la detection nella recidiva del 20-40% rispetto a PET-Colina) per miglior rapporto T/B

BPH

PCa

New tracers

New tracers

Glu-NH-CO-NH-Lys-(Ahx)-[68Ga(HBED-CC)] (68Ga-PSMA) as 68Ga-labelled PSMA ligand

Detection rate >40% (78 vs.56 in 37 pz.) rispetto alla 18F-Colina, con miglior T/B nel 95% delle lesioni viste da entrambe