Esportabilità e applicabilità del progetto in contesti

geografici e organizzativi diversi

Giampaolo Collecchia, Massa

XX Congresso Nazionale CSeRMEGCostermano, 24-26 ottobre 2008

CURE PRIMARIE: L’EVOLUZIONE DELLA SPECIE

I have a dreamCome funziona nel tuo studio? (la gestione delle patologie croniche)Il mio sogno è organizzare ambulatori dedicati per patologia, ma sia per la mancanza di personale infermieristico (indispensabile) sia per la mancata collaborazione dei colleghi della medicina di gruppo non se ne è fatto ancora niente. Invito il singolo a ritornare per controllo dopo un certo tempo ma in realtà alla fine è il paziente che decide il quando e il come effettuare i controlli.Da quanto tempo?Sempre cosìPerché hai adottato questa modalità?Più semplice, non implica organizzazione.C’è qualcosa che non ti soddisfa? Cosa vorresti cambiare?Vorrei cambiare certamente. Oggi siamo sommersi da un’attività confusa che nonriusciamo a organizzare e questo non favorisce il management della patologia cronica. Ambulatori dedicati per patologia, con tempi definiti (concordati) con il team delle cure che coinvolge paziente, infermiere e specialista. Accesso al medico solo su prenotazione. L’infermiere fa filtro per richieste di visita ed eventuali urgenze. Utilizzo dell’infermiere come care manager dei pazienti complessi.Che cosa ti impedisce di cambiare?Resistenze dei colleghi del gruppo, mancanza di personale infermieristico….pigrizia.

Studio TUCORI

Il peso della tradizione ……

“Vivo e lavoro in una realtà rurale (6500 anime) dove la visita per appuntamento (al momento) è improponibile: un collega che aveva cercato di cambiare passando alle visite su appuntamento dopo circa un anno è tornato all’accesso libero”.

“Era la modalità di lavoro del medico anziano, e suocero, con cui ho avuto il privilegio di iniziare la mia attività. Penso che ciò sia utile per “aprire” le porte ad ogni disagio, facilitare la espressione di problemi altrimenti non necessariamente esternati e, a volte, individuare per tempo fattori di rischio non percepiti”.

Studio TUCORI

Il principio “entropico” “(l’accesso libero, senza appuntamenti) è la

modalità che emerge spontaneamente, in assenza di una diversa organizzazione che sia stata predefinita e venga attivamente sostenuta.

Dopo molti anni che lavori in questo modo, ogni variazione richiede uno sforzo organizzativo e gestionale. In sostanza è quasi la massima entropia: non richiede “energia” per essere mantenuta.”

Studio TUCORI

La pressione degli impazienti “La problematica più grande è che lo studio

mi si prolunga quasi sempre di un paio di ore, tutti vogliono essere visti quando decidono loro adducendo la causa dell’“urgenza” (forte mal di testa, mal di denti, il vomito, le vertigini ecc.) e noi sappiamo cosa significa l’incertezza del sintomo o il sospetto di un problema. (…)”

Studio TUCORI

Organizzare il caos

Da Platone a Sun Tzu In MG…..le logiche “selettive” si

confermano prevalenti su quelle “istruttive”: sono la realtà e la complessità dei fatti con cui ci si confronta a determinare l’organizzazione (o ostacolarne i cambiamenti) molto più di quanto non possano essere l’organizzazione o qualunque tentativo di pianificazione a governare gli eventi

M. Tombesi. E tu, come ti sei organizzato? La condivisione dell’esperienza in una comunità virtuale di MMG. SOLE24ORE, 2008

Il “software” del progetto…involuzione della specie ?

Apparente messa in discussione di contenuti professionali (frammentazione assistenziale, perdita della visione olistica, timore di perdere il rapporto fiduciario individuale…)

Timori legati alla incapacità di (ri)collocarsi in una nuova rete di relazioni e professionalità, timore di una ridefinizione del ruolo del MMG in termini di delega, a rischio di residualità

Necessità di competenze in ambiti conoscitivi “messi da parte” o mai considerati; difficile confronto con le realtà locali (centri diabetologici, dell’ipertensione, ambulatori dello scompenso, centri TAO…servizi sociali)

L’ ”hardware” del progetto… strutture logistiche

differenti realtà territoriali

personale di studio formato (segretarie, infermieri, medici della CA, tirocinanti, assistenti sociali, terapisti…)

sforzo organizzativo, gestionale, economico

sistema informativo e informatico (registrazione naive dei dati; connessione con gli altri data base..)

incertezza normativa (mancato riconoscimento giuridico delle associazioni)

La separazione delle agende può servire ad arginare quei pazienti “impazienti”che spesso tendono a sovraccaricare lo spazio e il tempo lavorativi: regole ben definite possono consentire di tracciare limiti e stabilire procedure entro cui collocare le interazioni assistenziali

La visione olistica…..! “Buona pratica clinica è per me

attenzione alla persona per cogliere tutti gli aspetti della sua vita, per una buona assistenza, che poi non è solo capacità diagnostica e/o terapeutica.”

“Penso che gli ambulatori dedicati non siano pertinenti al carattere olistico della MG.”

“[Con ambulatori dedicati a patologie] mi sembrerebbe di violare il concetto che ho della mia professione: la MG cura la persona nella sua totalità, e quindi non dovrebbe fare differenza fra patologie.”

Timore dello specchio rotto….che riflette in ogni suo frammento solo una parte del tutto

L’AmO non provoca la perdita della visione globale e unica dell’individuo ma rafforza la valutazione singola, in ogni momento della storia del paziente.

La continuità relazionale con il proprio medico è l’elemento unificante del percorso di cura: il curante integra intellettualmente la clinica di popolazione con quella individuale.

La separazione è infatti relativa soltanto alla modalità di organizzazione ed offerta del servizio, in un setting pre-orientato ma coordinato mediante il sistema informativo condiviso.

Al momento della visita il medico, a seconda dei casi, procede alla personalizzazione di ogni singolo intervento o piano di cura, preservando in questo modo l'unicità dell'individuo e dei suoi problemi e la necessità che questi siano valutati singolarmente.

I pazienti possono percepire direttamente le ricadute positive degli Ambulatori orientati in termini organizzativi, ad esempio mediante l’offerta di servizi di prenotazione degli esami e ricezione dei referti, oltre al richiamo attivo.

L’adesione informata e motivata a tale modalità assistenziale può inoltre consentire di sviluppare, negli assistiti, una maggiore consapevolezza nelle scelte riguardanti la propria salute, di grande rilevanza per favorire l’adesione alle terapie, ridurre le complicanze, prevenire le ricadute, migliorare gli esiti di salute

Il tempo della riproduzione (del sapere ;-)

LG protocolli EBM EBN Articoli …(ri)studiare

Linee Guida “Ritengo comunque che il setting della medicina generale

sia troppo peculiare per poter trasferire tout court delle linee guida (…) la variabilità di atteggiamenti prescrittivi è enorme e riflette il carattere (ottimista/pessimista) di ognuno di noi e spesso nasconde atteggiamenti difensivi, tanto maggiori quanto maggiore è il senso di non appartenenza al mondo medico accademico, e la “lontananza” dai libri di medicina.

Dubito che il lavoro in gruppo riuscirà a scalfire se non in modo marginale tutti gli ostacoli che si frappongono tra noi e linee guida condivise”.

Studio TUCORI

La complessità della realizzazione degli AmO ha come precondizione organizzativa che tutti i MMG che hanno in carico quella popolazione aderiscano ad una forma associativa identificata in un team comprendente infermieri e collaboratori di studio e, a seconda delle programmazioni locali, anche specialisti, terapisti, assistenti sociali

Fondamentale è che le diverse figure presenti in questi gruppi condividano strutture, strategie, processi e obiettivi, anche quando il processo lavorativo sia svolto in modo logisticamente o temporalmente disgiunto.

“groppo”….insieme di fili, legami intrecciati in modo forte ma confuso

I have a team !

Infermiere/a…tra vincoli e opportunità

Studio TUCORI: nella maggior parte dei casi (20 su un totale di 33), il medico non dispone di un/a infermiere/a.

Le motivazioni addotte sono le più svariate, ma principalmente rimandano a:

difficoltà nel reperire risorse economiche e/o nell’accedere a fondi e finanziamenti;

difficoltà per quanto riguarda le modalità di assunzione

difficoltà nel dedicare uno spazio all’attività infermieristica e/o nell’impegnare del tempo nella formazione dell’infermiere/a;

difficile reperibilità di infermieri disposti a lavorare sul territorio

difficoltà nello stabilire compiti e confini dell’attività infermieristica (timori del confronto, di turbamento nella relazione M-P..)

“La circonferenza vita ai miei pazienti la misuro io…”

Infermiere/a ?…no grazie “Non effettuando ambulatori dedicati penso di non averne bisogno, per

ora”. “Non ho adottato tale modalità per problemi economici (solo practice)” “Non ho potuto assumere l’infermiera/e perché non saprei dove

metterla/o”. “Stiamo aspettando che l’accordo regionale fissi i parametri per

l’assunzione di personale infermieristico”. “Perchè mi costerebbe di più di quanto mi dà la Regione” “Non riesco a vederne l'utilità” “Sarò un po' masochista, ma non ne sento la mancanza” “Sarebbe utilissima per una diversa organizzazione dello studio e per

assumere compiti non propriamente medici che oggi dobbiamo svolgere noi”

“Non essendo all’interno di una medicina di gruppo ed essendo per ora difficile arrivare a questo obiettivo non certamente a breve termine, non posso da sola sostenere i costi anche se ci avevo anche pensato (di assumerla privatamente senza condividerla) ma sarebbe da pazzi”

Studio TUCORI

incompatibilità di carattere, insofferenze relazionali, dinamiche di genere e di generazione……

legami ambivalenti, tensione tra il desiderio di affermare se stessi e le proprie capacità, e la voglia di essere parte di un tutto unitario e coeso

equilibri instabili, più o meno soddisfacenti….per comunque funzionare (nel senso di continuare ad esistere, operare, prendere iniziative, occuparsi dei pazienti, interagire con gli altri servizi)

migliore funzionamento delle collaborazioni destinate alla suddivisione dei compiti (segretaria e infermiera) che non di quelle tra pari (team, condivisione di linee guida).

talvolta buone intenzioni in parte vanificate dall’incontro-scontro con altre figure sanitarie, soprattutto gli specialisti

Studio TUCORI

….questione di feeling

obiettivi comuni (importanza di un “unum sentire”…oltre LG e modelli comportamentali), condivisi ed esplicitati

accettazione di una diminuzione della libertà individuale per una migliore riuscita del servizio a livello complessivo

valorizzazione delle differenze personali (da analizzare, implementare e gestire nel quotidiano)

organizzazione del lavoro con suddivisione di compiti e mansioni e chiarimento di ruoli, incarichi e competenze, anche manageriali

definizione incontri periodici (previsti dalla convenzione) soprattutto per aspetti clinici e professionali più che organizzativi

ruolo di coordinatore, essenziale per prevenire e gestire le difficoltà, sostenere/ riprendere gli obiettivi, ricondurre le iniziative dei singoli entro linee convergenti

importanza del leader, anche informale….talvolta capro espiatorio

Studio TUCORI

Dal “gruppo di medici” alla “medicina di gruppo”

Funzioni del personale infermieristico

supplementari (iniezioni, medicazioni…)

complementari (counselling)

sostitutive (diagnosi e terapia)

Starfield B. Primary care: concept, evaluation, and policy,1992

“chi fa il lavoro che ciascuno pensa qualcun’altro stia facendo e che finisce per non essere fatto da nessuno?”. W. Todd, ex Executive Director DMAA alla II National Disease Management

Conference a Singapore

Il Care manager

professionalmente identificato nella figura dell’infermiere di famiglia.

formato alle dinamiche relazionali e assistenziali della MG rappresenta “l'agente di cura a supporto del medico e al fianco del cittadino”.

aiuta il paziente a destreggiarsi nella complessità della cura, nel rapporto con le cure specialistiche e le difficoltà del Sistema Sanitario e nel rapporto con il medico di famiglia.

integrato nel team affianca i pazienti con l'intento di promuovere l'osservanza della cura e il self management

Hot questions formazione specifica quale autonomia ? quale responsabilità ? quali compiti ? quale impegno ? chi stabilisce il numero ? alle dipendenze di chi ? chi decide in caso di contrasti ?

La caratterizzazione geografica italiana non consente una distribuzione omogenea della tipologia organizzativa più avanzata, rappresentata dalla medicina di gruppo con sede unica

moltissime realtà sono costituite da piccoli paesi e frazioni in aree geografiche anche molto ampie e diversificate: dalla pianura alle vallate, dalle piccole isole ai grandi agglomerati urbani.

In molte di queste realtà sarebbe inimmaginabile proporre agli abitanti di recarsi per le proprie esigenze di salute in ambulatori distanti magari venti o trenta chilometri.

L’ombelico del mondo

L’attivazione di uno o più AmO non richiede necessariamente la presenza in una unica sede di tutti i membri di una Medicina di Gruppo, essendo essenzialmente un metodo di lavoro funzionale piuttosto che una struttura, anche se la presenza in una unica sede unica rappresenta una semplificazione notevole, ad esempio per realizzare economie di scala.

In una struttura unica i MMG possono concentrare la loro attività

realizzando una copertura assistenziale H-12 o H-24, in collaborazione con i medici di continuità assistenziale, lavorando unicamente in tale sede o effettuando in essa turnazioni e mantenendo il proprio ambulatorio periferico

A seconda delle scelte regionali e aziendali e in relazione alle esigenze della popolazione e del contesto oro-geografico, i MMG possono ricorrere ad una organizzazione in rete, con distribuzione dell’attività in studi singoli sparsi sul territorio, nei quali far operare una o più infermiere, funzionalmente collegati tramite server informatici dotati di idonee caratteristiche tecnologiche e di sicurezza

La continuità informativa

“Con il computer non guardo in faccia i pazienti…”

Analfabetismo informatico…(anche se oltre il 70% degli studi sono informatizzati)

persistenza di utilizzo del PC come delega degli aspetti burocratici, amministrativi e in genere ripetitivi, per il tramite del personale di segreteria