Esperienze originali in MG disponibilità continua (Loretta Polenzani)

Loretta Polenzani 1

Esperienze originali in Medicina Generale: disponibilità continua

Loretta Polenzani . Stefano Giovannoni. Francesco SarubbiMMG- FIMMG Prato

Medicina Generale/Medicina di famiglia

Loretta Polenzani 2

La partecipazione diretta del MMG nella definizione di modelli organizzativi e nella individuazione di meccanismi di programmazione e di controllo.(ACN 2005)

Loretta Polenzani . Stefano Giovannoni. Francesco SarubbiMMG- FIMMG Prato


3

“partnership” fra medico e paziente, che prevede che paziente e medico si incontrino come “uguali ma con competenze diverse”.

The Bristol Royal Informary Inquiry

MG / medicina di famiglia

Loretta Polenzani 4

ACCORDI AZIENDALI 2000-2005Obiettivo strategico per le cure primarie:

presa in carico del bisogno globale di salute del cittadino,

semplificazione dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali,

anche attraverso l’uso appropriato delle risorse (accesso alla rete ospedaliera, ricorso alle

prestazioni diagnostico-specialistiche, utilizzo del farmaco)

Accordi aziendali ASL 4 – MMG2000-2005

Loretta Polenzani 5

Anno 2000

*percorsi diagnostici facilitati(delibera 738, 12.05.2000)*sperimentazione gestione visite urgenti(prenotazione)(delibera 1640, 04.10.2000)*distribuzione ai MMG di PC, collegamento alla rete telematica aziendale e telefonia mobile (delibera 2120, 20.12.2000)


Loretta Polenzani 6

Anno 2001

*revisione della gestione delle urgenze sul territorio( indicazioni alla popolazione: corretto utilizzo dei servizi di urgenza)*sviluppo dell’ADI*appropriatezza di alcuni esami di diagnostica strumentale*sviluppo dei programmi di comunicazione aziendale*attuazione della delibera GRT n°700 “obiettivi di spesa per l’assistenza farmaceutica nell’anno 2001”(delibera 1322, 05.09.01)


Loretta Polenzani 7

Anno 2002

*Revisione della gestione delle urgenze sul territorio H12

*Sviluppo dell’ADI (04-12: 134)*Linee guida e protocolli su esami diagnostici*Sviluppo dei programmi di comunicazione aziendale*Sviluppo di percorsi diagnostico terapeutici*Corretto ed appropriato uso del farmaco(delibera 593, 18.04.2002)


Loretta Polenzani 8

Anno 2002

*Rispetto del budget complessivo della spesa farmaceutica

*Riduzione dei ricoveri ospedalieri, in particolare della

mobilità passiva regionale

*Assistenza domiciliare per gli affetti da diabete

(delibera1068, 20.08.2002)

*Costituzione gruppi audit(delibera1068, 20.08.02)


Loretta Polenzani 9

Revisione della gestione delle urgenze sul territorioH12

Il ruolo del medico di Medicina Generale

Loretta Polenzani 10

Il cittadino che ha un bisogno assistenziale può rivolgersi a:• Ambulatorio del medico curante per una prestazione sanitaria ordinaria e urgente mediante visita ambulatoriale o domiciliare•Presidio distrettuale in accesso diretto (misurazione della vista, cure odontoiatriche, consultorio ginecologico, psichiatria, neuropsichiatria infantile, SERT•Pronto soccorso DEU in urgenza e/o emergenza•118 in emergenza•Medico di Guardia Medica in urgenza•Guardia turistica•Ospedale, in urgenza Pronto soccorso DEU

DGR n.244 del 01.03.2000


… si vede come il Legislatore abbia individuato una serie di riferimenti - strutture e figure professionali - da dare alcittadino che ritiene di avere un problema di salute

… ci sono i riferimenti classici dell’Urgenza/Emergenza

e il medico di famiglia a quale da sempre il cittadino si rivolgequando si ammala, quando crede di essere malato e quando ha

paura di ammalarsi

… per cui il medico di famiglia si trova spesso a fronteggiare anche problemi urgenti o emergenti o presentati come tali, … così come i sanitari deputati alle Urgenze si trovano ad affrontare anche problemi gestibili nella normale routine

ambulatoriale


Nell’ottica di una gestione globale dei problemi, nel2001, i MMG pratesi propongono, in accordo con laDirezione Aziendale, un progetto sperimentale perl’uso razionale dei servizi e l’ottimizzazione dellerisorse nel campo dell’Emergenza-Urgenza

ci sembra però doverosa unapremessa...


• il sovraffollamento del Pronto Soccorso e la necessità di una gestione globale delle Urgenze/Emergenze sono problemi

di tutto il mondo industrializzato e trovano radici in atteggiamenti culturali ed etico-comportamentali

che richiedono l’attivazione di sistemi ad alto costoa fronte di risorse sempre più limitate

difficilequindi poter incidere in modo pesante sul corretto

uso dei serviziin tempi brevi


mentre è assolutamente necessario incidere su :

cultura sanitaria del cittadino

responsabilità nella gestione della propria salute

utilizzo delle risorse pubbliche

Poiché a tutt’oggi…


•potentati economici• lobby del farmaco• potere accademico

• mass media• consumismo

tutto si può e si deve curare !! sempre e subito !!

ospedale e centri specialistici riferimenti costantiper qualsivoglia problema di salute


È indispensabile ripensare al

Concetto di saluteche deve nascere all’interno della comunità dei cittadini,

nell’ambiente di vita e lavoro

nel Territorio si deve ricostruire un modello di Saluteraggiungibile parlando del:

Possibile

Ragionevole

Limite

Impossibile


in questo processoil medico di famiglia

che da sempre propone modelli di Salute più umani,se messo in grado di operare

seriamente e serenamentepuò contribuire a proporre

stili di vita e comportamenti più equilibrati

Ma è progetto di ampio respiro, generazionale …


abbiamo presentato un progetto con l’intento di misurare,

sperimentalmente, l’organizzazione di una modalità di lavoroche prevedesse

periodi di disponibilità all’Emergenza,intesa come problema sanitario che

emerge rapidamenteed induce nell’interessato

il bisogno di un contatto sanitario immediato


obiettivo:all’interno delle forme associative dell’assistenza primaria (art.40 DPR 270/2000 istituire un servizio di disponibilità medica ambulatoriale diurna per rispondere a bisogni emergenti degli assistiti del gruppo, valutandoli e regolandone l’accesso a servizi e strutture

lo studio è stato condotto da 5 gruppi, con diverse modalità organizzative, derivanti da condizioni logistiche interne, utili per valutare se a procedure diverse concorressero end point progettuali diversificati


1 6 7429 Telefonica 8.00/20.00

2 4 5860 Ambulatoriale 8.30/20.00

3 3 3880 Telefonica 8.00/20.00

4 5 5420 Telefonica 8.00/20.00

5 6 6953 Ambulatoriale 8.30/20.00

totale 24 29542

gruppo n° medici assistiti modalità


la sperimentazione è durata dal 1° febbraio al 31 dicembre 2002 ed è stata valutata nei mesi da febbraio a giugno

criterio di valutazione: riduzione accessi impropri al PS

i pazienti dei 5 gruppi di MMG sono stati cumulati in un unico gruppo e messi a confronto con quelli di un gruppo di controllo di MMG che non hanno partecipato alla sperimentazione, ma con lo stesso numero di assistiti e la stessa distribuzione sul territorio

disegno


test di significatività

1°semestre 2001 - 1°semestre 2002

riduzione significativa dei codici bianchi (p<0.05) sia per MMG sperimentatori che per MMG di controllo

•lo studio delle differenze fra gruppi mostra variazioni non significative nella proporzione di codici bianchi nel 2001, mentre la differenza è significativa nel 2002 e verosimilmente dovuta alla sperimentazione


grandezza dell’effetto

•sottraendo dal miglioramento dei MMG sperimentatori il miglioramento dei MMG di controllo si ottiene il beneficio della sperimentazione• in 5 mesi si sono avuti 69 accessi ospedalieri in meno per codici bianchi ogni 30.000 assistiti fra i MMG sperimentatori

•i MMG sperimentatori hanno fatto 519 prestazioni per recuperare, rispetto al gruppo di controllo, 69 codici bianchi (quoziente 1:7,5)


GRUPPO 2

C.Daly S.Giovannoni L.Polenzani M.Ruggeri

medici di Medicina Generale in gruppo a sede unica

S.Stefanacci

medico di Medicina Generalecollaboratore del gruppo


Denominazione servizio attivato : servizio di pronta disponibilità medica ambulatoriale diurna

Luogo : sede del gruppo

Componenti : medicina di gruppo a sede unica con gestione della scheda sanitaria su supporto informatico e collegamento in rete dei vari supporti, dei 5 studi e della postazione di segreteria. 4 MMG convenzionati + 1 MMG specializzato

Tempi : dalle ore 8.30 alle ore 20, dal Lunedì al Venerdì, prefestivi e festivi esclusi

Modalità : disponibilità di un medico per valutare il problema presentato


Esito della consultazione :

• indirizzare il paziente al PS previa comunicazione telefonica informativa

•avviare processo diagnostico attraverso il canale preferenziale delle urgenze

•risoluzione immediata del problema

•reinserimento del paziente nel normale iter ambulatoriale

Campagna informativa mediante preparazione ed invio di lettera alle famiglie assistite con illustrazione del contenuto e dei tempi del progetto

Modello-scheda rilevazione attività

Database per elaborazione dati


PAZIENTE

IPOTESI DIAGNOSTICA: PROCEDURA

DATA: ORA INIZIO TRATTAMENTO:

ORA FINE TRATTAMENTO: E' MAI STATO L'ULTIMO ANNO AL P. S.?

M.M.G.:

PROBLEMA PRESENTATO

Visita

Terapia effettuata

Rich. Consulenza Spec. Urgente

PROCEDURA TERAPEUTICA:

ESITO:

PROBLEMA NON PERTINENTE

RISOLUZIONE

RINVIO AL CURANTE

INVIATO PRONTO SOCCORSO

RICOVERO REPARTO:

NOTE:

MEDICO FIRMA

N°PROG. REGISTRO N°DEFINITIVO REGISTRAZIONE

REVISIONE DEL CASO

scheda di accesso


ESITO NUMERO RISOLUZIONE 454 (23 NON PERT) RINVIO CURANTE 102 INVIO PS 31 (+ 5 in PS Ort. Con Frat. Diagn) ES STRUMENTALI URG 19 CONSUL SPEC URG 34

totale accessi : 640


INVIO PS

OSSERVAZ RISOL

RICOVERO CONS SPEC

ESAME STR URG

DIAGNOSI

DOL.ADDOMINALI 7 4 3 2 APPENDICECT

1 RIT. AC. URINA

DOLORI TORACICI

6 4 2 2 IMA

PRECORDIALGIE 3 3 1 IMA 2 ISCHEM –

SCOMP. ARITMIE 4 1 3 2 FA / 1

FLUTTER TRAUMATOLOGIA 7 6 (PS ORT) 1 (PS ORT) 4 DIST 3

FRAT DIS. NEUR ACUTI 1 1 ICTUS DISPNEA 1 1 BPOLMONITE DOL. AC. ARTO 1 1 OSTR. ART.

ACUTA DOLORE TEST 1 1 TORSIONE

Totali 31 15 16

invio al Pronto Soccorso


RX TORACE 2 RX OSSA 12 5 INVII PS

ORT FD ECO URG 3 ECODOP VASC UR

2

19 ORTOP.URG 2 ORL. URG 7 OCUL. URG 9 UROL. URG 2 CARD. URG 3 DIABET. URG 1 AUDIOLOG. URG

3

CHIR. URG 1 NEURO URG 6 34

esami strumentali e consulenze specialistiche in urgenza


0

100

200

300

400

500

600

700N°MF

N° 20 59 80 106 82 92 58 4 640M 8 18 31 41 43 47 32 2 271F 12 41 49 65 39 45 26 2 369

0-14 15-20 21-30 41-50 51-60 61-70 71-80 91-94 Totali

accessi per fascia di età


N°

0

20

40

60

80

100

N°

N° 67 80 54 86 58 45 61 73 51 65

FEB MAR APR MAG GIU LUG SET OTT NOV DIC

accessi per mese


0

200

400

600

800

N° ACCESSIPERSONEPRESTAZ

N° ACCESSI 1 2 3 4

PERSONE 597 15 3 1

PRESTAZ 597 30 9 4

1 2 3 4

accessi reiterati


accessi reiterati al Pronto Soccorso

245 pazienti → 567 accessigruppo controllo

gruppo sperimentatori

267 pazienti → 580 accessi


0%

50%

100%

DALY GIOVAN POLENZ RUGGERI

RUGGERI 15 15 11 21 10 13 9 10 8 127

POLENZ 17 27 13 25 18 12 22 18 31 193

GIOVAN 24 22 18 25 27 23 27 14 19 208

DALY 11 16 12 15 3 13 15 9 7 112

FEB MAR APR MAG GIU SET OTT NOV DIC TOTA

distribuzione per medico


DISTRETTO NUMERO 1 OSTEO MIO ARTICOLARE 171 2 DERMATOLOGIA 122 3 ORL 91 4 GASTROENTEROLOGIA 62 5 PNEUMOLOGIA 61 6 URO NEFROLOGICO GINECOLOGICO 39 7 CARDIOVASCOLARE 38 8 OCULISTICA 30 9 NEUROLOGIA PSICHIATRIA 25 10 ODONTOSTOMATOLOGICO 8 11 ALTERAZIONI METABOLISMO 3 TOTALE 650

aree di intervento



Anno 2002

ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀISSN 0393-5620

ISTISAN Congressi03/C6

XII Seminario nazionaleLa valutazione dell’uso e della sicurezza dei

farmaci:esperienze in Italia

Istituto Superiore di SanitàRoma, 12 dicembre 2003



IL RUOLO DEI CORSI DI AGGIORNAMENTOPER MEDICI DI MEDICINA GENERALE AI FINIDELLA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA:L’ESPERIENZA DELLA ASL 4 DI PRATOSULL’IMPIEGO CLINICO DEI FANSAnichini Alberto (a), Bonistalli Lucia (a), Giovannoni Stefano (b), Polenzani Loretta (b),Ruggeri Mauro (b), Santini Andrea (b), Matucci Rosanna (c), Puliti Maristella (a)(a) Servizio Farmaceutico Territoriale, ASL 4, Prato(b) Gruppo Formatori Medici di Medicina Generale, Prato(c) Dipartimento di Farmacologia, Università degli Studi di Firenze



Risultati. Analizzando le ricette nel trimestre precedente (luglio-settembre 2002) al corso dei partecipanti (n=122, 59%) e non (n=85, 41%), il numero di confezioni prescritte di FANS per medico è stato rispettivamente di 139,4 + 8,3 e di 166,9 + 12,4 (media + SE), gli stessi valori riferiti al trimestre successivo al corso (novembre 2002 – gennaio 2003) sono stati rispettivamente di 142,8 + 8,8 e di 177,4 + 13,5. Limitando l’analisi ai soli COXIB i valori calcolati precedentemente sono stati di 20,9 + 1,7 e 27,6 + 2,5 rispettivamente per i partecipanti e non nel trimestre precedente al corso e di 19,4 + 1,7 e 28,3 + 2,8 per il trimestre successivo. È stato rilevato un aumento statisticamente significativo delle prescrizioni di FANS soltanto per i medici non partecipanti nel trimestre successivo al corso rispetto al trimestre precedente (p<0.05). È emersa anche una differenza statisticamente significativa tra le prescrizioni dei medici partecipanti e non già prima del corso per quanto riguarda i COXIB (p<0.05), al limite della significatività per i FANS. Dopo il corso il numero di confezioni prescritte dai medici partecipanti sia per i FANS che per i COXIB è inferiore (p<0.05) rispetto agli assenti.



Anno 2003

*razionalizzazione della spesa farmaceutica attraverso azioni di educazione del cittadino, appropriatezza prescrittiva e attuazione di specifici percorsi terapeutici e sviluppo della distribuzione diretta (potenziamento punti di distribuzione 10)

*potenziamento della disponibilità continua sul territorio dei MMG associati e sviluppo delle modalità di presa in carico da parte del Distretto al fine di assicurare la necessaria continuità assistenziale



Anno 2003

*incremento dell’ADI (283) , in particolare per pazienti oncologici, colpiti da ictus e affetti da m. Alzheimer

*riduzione dei ricoveri per DRG sui quali sia possibile un intervento da parte dei MMG

*revisione del percorso degli accertamenti specialistici prioritari



Anno 2003

*elaborazione di un progetto per la presenza quotidiana dei MMG nelle RSA in orari prestabiliti e concordati

*sviluppo della comunicazione telematica aziendale fra servizi interni e MMG

*costituzione del fondo aziendale per la Medicina Generale finanziato dall’utilizzazione razionale della rete distributiva del farmaco e finalizzato al miglioramento delle cure primarie

(delibera 705, 31.07.2003)


Anno 2004

*Progetto Sperimentale H15:29 MMG . 6 Medicine Di Gruppo a Sede Unica. 38.000 Assistiti

* Estensione H12 Strutturata: 62 MMG 11 Medicine Di Gruppo 70.000

* H12 sperimentale in associazione9 MMG 2 Medicine in Associazione 10.000 Assistiti



Anno 2004*Progetto Sperimentale H15* Estensione H12 Strutturata * H12 sperimentale in associazione100 MMG/205 MMG118.000 Assistiti/203.000 (58%)______________________________________________USL 4 110 MMG in Medicina di Gruppo (20)131.000 36 MMG in Medicina di Associazione (8) 38.000 Assist



Anno 2004*Appropriato uso del farmaco*Sviluppo ADI (782 – ADI attive 300/350) *Audit



Anno 2004

*progetto sperimentale H15(29 MMG . 6 med di gruppo a sede unica. 38.000 assistiti)



Obiettivo Intermedio :

La Gestione Della Domanda Di Salute

Nelle Cure Primarie

Accordi aziendali ASL 4 – MMGprogetto sperimentale H15


Criticità:

abusi, interventi settoriali e messaggi mistificanti

Obiettivo:

informare I informarsi

e

responsabilizzare I responsabilizzarsi



Sperimentazione per l’implementazione delle Cure Primarie

per rafforzare e qualificare la presenza ed il ruolo del MMG nell’ambito delle cure primarie



2005Recepito l’invito della Regione a non approntare nuovi

accordi aziendali in attesa della stipula degli accordi regionali abbiamo confermato e integrato gli accordi 2004



Garanzie -Opportunità per costruire una Medicina Generale

pietra d’angolo delsistema sanitario


Esperienze originali in MG disponibilità continua (Loretta Polenzani)

Healthcare

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