ESITI FUNZIONALI DOPO CHIRURGIA MAMMARIA E DOPO ... · 1 ESITI FUNZIONALI DOPO CHIRURGIA MAMMARIA E...

1

ESITI FUNZIONALI DOPO CHIRURGIA MAMMARIA E DOPO

RICOSTRUZIONE AL SENO

Dott. Livia BedodiFondazione IRCCS Istituto Tumori

Metis Centro Studi in OncologiaMilano

24 settembre 2008

2

Esiti nella senologiadel 2000:

stato dell’arte

• Diagnosi più precoce • Interventi conservativi • Maggiore attenzione

all’estetica• Riduzione delle dosi

e dei campi della RT • Maggiore

informazione

Riduzione degli esiti

3

Esiti nella senologiadel 2000:

stato dell’arte

Gli esiti sono mal tollerati dalle donne

Anche se ridotte di entità ed incidenza, le sequele sono spesso sottovalutate e la donna sovente non viene inviata all’équipe riabilitativa

4

Riabilitazione SenologicaSequele locali visibili

dopo chirurgia mammaria

• Dolore all’arto e in sede di chirurgia

• Limitazione scapolo-omerale e toracica

• Ipotonia del dentato anteriore (con scapola alata o scapola instabile)

5



• Disestesie nel territorio dell’ICB (Nervo InterCostoBrachiale)

• Sbilanciamento della spalla e alterazione del suo profilo

• Alterazioni del circolo linfatico (linfedema)

6



• Trigger costali• Sclerosi linfatica e

retrazione fasciale• Cicatrice retraente o

aderente• Ipotrofia e fibrosi del

G. Pettorale

7

Riabilitazione SenologicaPrevenzione degli esiti

Può il chirurgo prevenire o ridurre di entità alcuni esiti?

8

PREVENZIONE DEGLI ESITIAspetti di tecnica chirurgica


Evitare l’iperabduzione e/o l’extra

rotazione oltre i 90°

Possibile causa di disfunzione

capsulare e di microlussazione

dell’omero.

La loro cronicizzazione aumenta il

rischio di insorgenza dell’edema.

Evitare l’iperabduzione e/o l’extra

rotazione oltre i 90°

Possibile causa di disfunzione

capsulare e di microlussazione

dell’omero.

La loro cronicizzazione aumenta il

rischio di insorgenza dell’edema.

La posizione sul letto operatorio

9

Sequele locali visibili dopo chirurgia mammaria

Limitazione scapolo-omerale-toracica emicrolussazione

L’incidenza varia dal 15 al 50% dei casi eun quarto delle donne operate manifesta una

microlussazione della testa dell’omero

L’abduzione è impedita prima dei 90° per il precoce contatto del trochite sul legamento

acromion-coracoideo (impingement).

10


L’incisione dove possibile non deve:

1. spingersi troppo in alto verso la regione deltoidea al fine di evitare la sezione di preziose vie linfatiche anteriori di drenaggio del braccio

2. attraversare la base dell’ ascella per non creare esiti cicatriziali che limitino la funzionalità dell’arto

11


L’ uso eccessivo dell’elettrobisturi in

prossimità delle coste può comportare:

• dolore costale localizzato che si accentua con gli atti respiratori ed i movimenti del braccio. Ciò favorisce l’instaurarsi di limitazioni funzionali e microcircolatorie.

IL CONTROLLO DELL’EMOSTASI

12


La disavventizzazione della vena ascellare

In presenza di linfonodi adesi alla vena ascellare la si scheletrizza

Vantaggio : maggiore radicalità oncologicaSvantaggio : rischio di strozzamento della vena con

maggiori possibilità di insorgenza del linfedema.

Va eseguita solo in casi selezionati

13


La sindrome da ICB

Si presenta nel 50-70% dei casi subito dopo l’intervento; dopo il primo anno residua nel 3-5%

La conservazione dell’ICB

può ridurre, ma non elimina completamente i sintomi:

• Algie puntorie e costrittive all’ ascella ed al torace

• Disestesie/parestesie al braccio

n. intercosto-brachiale

Conservazione del n. InterCostoBrachiale/ICB

Può cronicizzare se non trattato adeguatamente

14


• Si presenta nel 17-30% dei casi

• La sofferenza del n. di Bell (o n. Toracico Lungo) si manifesta con la scapola alata

• Se persiste oltre i 6 mesi è indice di lesione completa e irreversibile

• Contrattura dei fasci inferiori del trapezio e/o dei romboidi

• Instabilità e dolore scapolare

Lesione del n. di Bell (Toracico Lungo)

15

Linfosclerosi Retrazione della fasciaRetrazione della fascia

L’asportazione dei linfonodidel solo primo livello o anche del solo linfonodo sentinella (BLS)può creare retrazione della fascia e non evital’insorgenza dell’edema


16


L’INCISIONE DELLE FASCE

Viene meno la caratteristica principale della fascia: l’elasticitàI piani di clivaggio si alteranoIl recupero funzionale e la circolazione linfovenosa vengono rallentati

17


Alterazioni del circolo linfatico: Linfedema

• L’esito cronico più importante per le donne operate

• Causa principale: l’asportazione dei linfonodi ascellari, anche parziale

• Incidenza: 20-30% dopo sola chirurgia e dal 50 al 60% dopo chirurgia e RT

• Dopo BLS dal 3 al 5%

18

LinfedemaFattori predisponenti

• Diabete• Traumi• Linfangiti ricorrenti• Lavori ripetitivi o faticosi• Alterazioni vascolari• Obesità, variazioni di peso e di P.A.

19

LinfedemaTrattamento

• Linfodrenaggio• Terapie contenitive

(tutore elastico, bendaggio compressivo)

• Terapia motoria senza uso di pesi

• Terapie meccaniche (pressoterapia)

• Controllo del peso corporeo tramite diete mirate

20

Linfangite

In presenza di linfangite il braccio appare caldo, arrossato e ci può essere ipertemia.

SOSPENDERE tutti i trattamenti fisiatrici e iniziare terapia farmacologica

LinfedemaLinfedema

21

INTERVENTO RICOSTRUTTIVO MAMMARIO CON ESPANSORE

La complessitàsistemica degli esiti

dopo chirurgia mammaria aumenta dopo inserimento di

espansore

22

Strutture muscolo-fasciali coinvolte nella ricostruzione con espansore

• Muscolo gran pettorale • Fascia del muscolo gran pettorale• Fascia del dentato anteriore• Aponeurosi cervicale media per

contiguità anatomica• Muscolo e fascia del succlavio per

contiguità anatomica

23

Strutture neuro-vascolari indirettamente coinvolte nella ricostruzione con espansore

• Vena succlavia

• Nervo vago

• Plesso brachiale o alcune radici (es. nervo toracico lungo)

24

APONEUROSI CERVICALE MEDIA

E’ in continuità con l’aponeurosi clavi-coraco-ascellare e in basso con l’aponeurosi pettorale profonda.

Una minima tensione in uno qualunque dei distretti descritti viene distribuita a catena su tutto il sistema. Si spiegano cosi’ le fissazioni non loco-regionali

25

ESAMI E VALUTAZIONI

• Ecocolordoppler della vena succlavia

• Spirometria

• Valutazione funzionale

26

RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON

ESITI OMOLATERALI DURANTE L’ESPANSIONE

• TENSIONE E DOLORE IN SEDE DI INTERVENTO

• RIDUZIONE DELL’INSPIRAZIONE PER IPOMOBILITA’ COSTALE DELL’EMITORACE

• RIDOTTA ESPANSIONE DELL’EMIDIAFRAMMA

• RIDUZIONE MOBILITA’cingolo scapolo omerale con instabilità della scapola

27

RICOSTRUZIONE MAMMARIA CON

ESITI OMOLATERALI DURANTE L’ESPANSIONE

MOBILITA’ ACROMIO-CLAVEARE

MOBILITA’ STERNO-CLAVEARE

SPAZIO RELATIVO ALLO STRETTOTORACICO SUPERIORE

FLUSSO VENOSO ARTOSUPERIORE A CAUSA DIUNA SINDROME DELLO

STRETTO TORACICO SUPERIORE

R

I

D

U

Z

I

O

N

E

29

Esiti spirometrici dopo inserimento di espansore

FVC ridottaFEV1 ridottoPEF ridotto

TIFFENEAU sempre >55%FEV 25-75% ridotto

30

RICOSTRUZIONE CON ESPANSORE

PORRE PARTICOLARE ATTENZIONE A CHI PRESENTA

• Cute precedentemente irradiata

• Broncopatia cronica ostruttiva (BPCO)

• Sindrome dello stretto toracico superiore

31

Proposta riabilitativa

ACCOMPAGNARE LA DONNA DURANTE

IL TEMPO DI ATTESA ALLAPROTESIZZAZIONE DEFINITIVA AUMENTA

LA COMPLIANCE VERSO L’ITER TERAPEUTICO

CON IL RISULTATO DI UN BENEFICIO ANCHE

PSICO-RELAZIONALE

32

RICOSTRUZIONI CON GRANDI LEMBI MUSCOLARI

• Catene rette o di arrotolamento e raddrizzamento, piùin relazione con la statica

• Catene crociate o di torsione, più in relazione con il movimento e la coordinazione

Sono due sistemi Sono due sistemi complementaricomplementariche mettono in relazioneche mettono in relazioneil tronco con gli artiil tronco con gli arti

33

Ricostruzione con retto addominale

• Interviene in tutti i movimenti della colonna e riduce la pressione sui dischi vertebrali lombari durante il sollevamento di carichi

• Agisce sul cingolo pelvico favorendo la retroversione del bacino in sinergia con i mm del perineo e gli ischio-crurali

• Lavora in sinergia con lo psoas• Consolida la parete anteriore in risposta

alle pressioni interne• Favorisce l’allineamento delle forze nel

bacino inferiore al momento della minzione e defecazione

34


La catena miotensiva di elezione nella quale è

inserito il mm. retto addominale è la

catena rettadi arrotolamento e

raddrizzamento, in relazione con la statica

35

Esiti funzionali dopo chirurgia mammaria ricostruttivacon retto addominale

• Delordosizzazione con riduzione di mobilità del tratto dorso-lombare

• Anteriorizzazione del centro di gravità

• Impossibilità al sit-up• Ridotta mobilità sacro iliaca• Tensione nel cingolo pelvico

e nell’arto inferiore

36

Esiti funzionali dopo chirurgia mammaria ricostruttivacon retto addominale

• Limitazione funzionale del cingolo scapolo omerale e toracico

• Diminuita mobilitàcostale e diaframmatica

• Mutate informazioni esterocettive

• Rallentata peristalsi• Modificazione del

cammino• Dolore

37


Porre particolare attenzione a chi presenta prima dell’intervento:

• Obesità• Pregressi interventi addominali o lombari

• Sofferenze discali• Disturbi della minzione

38

Ricostruzione con Gran Dorsale

• Mobilizza braccio e rachide• Stabilizza la testa omerale • Stabilizza le lombari durante

il cammino• Agisce in modo

complementare allo psoas opposto

• Coordina il movimento di braccio e gamba

39


La catena miotensiva di elezione nella quale è inserito il mm.

grande dorsale è la

catena crociata

o di torsione, più in relazione con il movimento e la coordinazione

40

Esiti funzionali dopo chirurgia mammaria ricostruttiva con Gran Dorsale

• Alterata funzionalità del cingolo scapolo omerale e toracico

• Perdita del pendolarismo del braccio omolaterale all’intervento

• Tensione diffusa nell’arto inferiore• Instabilità nell’appoggio monopodalico

controlaterale

41

Esiti funzionali dopo chirurgia mammaria ricostruttiva con Gran Dorsale

• Posteriorizzazione del centro di gravità• Modificazione del cammino

• Mobilità del tratto dorsale ridotta• Dolore regione dorsale

• Iniziale riduzione di mobilità dell’anca soprattutto controlaterale

42


Porre particolare attenzione a chi presenta prima dell’intervento:

• Alterata funzionalità del cingolo SOT• Tensione e/o dolore cervico-dorsale

• Segni clinici di artrosi dell’anca (soprattutto controlaterale)

43

Un attento esame pre operatorio:

• completa le informazioni necessarie alla scelta ricostruttiva più indicata per la donna in esame

• è indispensabile per una preparazione mirata all’intervento

PROPOSTE RIABILITATIVE

44

Conclusioni

La valutazione pre operatoriaun buon lavoro integrato

un trattamento mirato e personalizzatoEVITANO

esiti percettivo motorie strutturali permanenti

ESITI FUNZIONALI DOPO CHIRURGIA MAMMARIA E DOPO ... · 1 ESITI FUNZIONALI DOPO CHIRURGIA MAMMARIA E...

Documents

Transcript of ESITI FUNZIONALI DOPO CHIRURGIA MAMMARIA E DOPO ... · 1 ESITI FUNZIONALI DOPO CHIRURGIA MAMMARIA E...