Esercizi di mantenimento

LA SPONDILOARTRITEANCHILOSANTE

A.I.Sp.A. Associazione Italiana Spondiloartriti Onlus

G. Oranges, M. Diamanti, C. Cassanelli, V. Montanari, E. Serrantoni

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Illustrazione e grafica: Conte Daniela, C.D.U. di Disegno Anatomico - Università di Bologna, c/o Istituti Ortopedici Rizzoli (Bologna).

A.I.Sp.A. Associazione Italiana Spondiloartriti OnlusVia E. Sirani 3/2, 40129 Bolognawww.aispaitalia.it, e-mail: segreteria@aispaitalia.itPresidente Dr. G. Oranges

• Medicina Fisica e Riabilitativa, Ospedale S. Orsola - Malpighi BolognaDirettore: Dr. Mauro Alianti

Autori:Dr. M. Diamanti Ft. C. Cassanelli Ft. V. Montanari Ft. E. Serrantoni

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Che cos’è la spondiloartrite anchilosante? La Spondiloartrite Anchilosante è una malattia infiammatoria cronica e dolorosa che colpisce le articolazioni sacroiliache e la colon-na vertebrale. Può interessare altre articolazioni (ad es. l’anca), i tendini, i legamenti ed organi come gli occhi (Uveite anteriore), edil cuore (Conduzione).

Cosa significa spondiloartrite anchilosante?Il termine Spondiloartrite è formato da due parole: la prima deriva dal greco “Spondylos” che significa “corpo vertebrale”, mentre laseconda “Artrite” indica il carattere infiammatorio della malattia. Anchilosante deriva dalla parola greca Ankylos, in medicina questotermine è utilizzato per indicare una motilità articolare ridotta od abolita, nel nostro caso si intende anche la condizione patologica chela provoca ossia la fusione tra le vertebre.

Chi soffre di spondiloartrite anchilosante?Tipicamente colpisce giovani maschi attorno ai 20 anni di età, il rapporto Maschi/Femmine è di 3 a 1.

Quali sono i sintomi della spondiloartrite anchilosante?1- Lento inizio di dolenza e rigidità della schiena, che può protrarsi per settimane o mesi.2- Età di esordio intorno ai 16/24 anni .3- Rigidità e dolore alle prime ore del mattino, che si riducono o scompaiono durante l’arco della giornata grazie al movimento.4- Miglioramento con il movimento, peggioramento con il riposo.

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IndiceLa riabilitazione nella Spondiloartrite Anchilosante 6Premessa generale agli esercizi 8Suggerimenti generali per una corretta esecuzione degli esercizi 9Indicazioni e controindicazioni al trattamento 10

Lunedì 12Esercizi di ginnastica respiratoriaL’immagine geometrica nella respirazioneIl respiro guidato

Martedì 14Una corretta respirazione associata ai movimenti delle bracciaAumentare l’elasticità polmonare e mobilizzare il torace

Mercoledì 16Il mimo del respiroLa respirazione diaframmatica

La respirazione costale bassaLa respirazione costale alta

Giovedì 18Esercizi per la mobilità del rachideEsercizio 1

Venerdì 20Esercizi 2,3,4

Sabato 22Il riequilibrio posturale nelle attività giornaliereIndicazioni

Domenica 24

A proposito di Spondiloartrite Anchilosante 26

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La riabilitazione nella Spondiloartrite Anchilosante di Mario Diamanti

La Spondiloartrite Anchilosante è una malattia sistemica cronica, ad impronta infiammatoria.É caratterizzata da anchilosi delle articolazioni sacro-iliache, artrite infiammatoria delle articolazioni sinoviali del radiche ed ossifica-zione dei legamenti della colonna. Talvolta interessa le articolazioni periferiche, soprattutto le radici degli arti (anche e spalle, nellacosiddetta varietà “Rizomelica”). In alcuni casi di S.A. l’esordio clinico è rappresentato da altre manifestazioni della malattia associa-ta all’antigene HLA B27, quali l’entesite periferica, la dattilite, l’uveite e l’artrite periferica. Può capitare però che le forme che colpi-scono alcune persone, pur manifestando diverse caratteristiche comuni alla S.A. non riescano a soddisfare tutti i criteri necessari peressere incluse nella S.A. passando così attraverso la fase “Spondiloartrite indifferenziata”. La frequenza delle forme indifferenziate èuguale a quella della S.A. Lo scopo del trattamento riabilitativo e fisioterapico è quello di ridurre il dolore, mantenere e se è possibilerecuperare la funzionalità articolare perduta, prevenire e rallentare l’evoluzione in anchilosi, educare il malato ad una presa di coscien-za della sua patologia per fargli adottare corrette norme di vita igienica, di ergonomia ed economia articolare. Nel suo insieme il pro-gramma riabilitativo può essere attuato nella fase acuta in regime di degenza e nelle forme sub-acute e croniche tramite ricovero in DHo in regime ambulatoriale e mediante “consegne terapeutiche” di esercizi da effettuare a domicilio come auto-trattamento. Lo scopo èquello di creare un vero percorso riabilitativo continuo in cui il paziente possa, sotto stretto controllo specialistico, diventare il prota-gonista del proprio iter terapeutico.

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Premessa generale agli esercizidi Celso Cassanelli

Fare esercizi fisici adeguati, tutti i giorni, al proprio domicilio, costituisce una indicazione utile e condivisa dall’ambiente clinico permantenere una buona condizione psico-fisica generale, oltre che prevenire danni secondari all’apparato muscolo-scheletrico derivantidall’avere una diagnosi di Spondilite Anchilosante.Da diversi anni ormai la nostra equipe propone alle persone in trattamento riabilitativo un protocollo di esercizi da eseguire nel propriodomicilio, da alternare ai cicli di cure in ambiente ospedaliero o ambulatoriale.Tale pratica è stata oggetto di studio su diversi gruppi di persone con diagnosi di S.A. e ha portato a risultati positivi (relazione alCongresso di Reumatologia di Bari, Ottobre 2002), sia sul piano di una maggiore mobilità che su quello del miglioramento delle auto-nomie.Le sequenze degli esercizi proposti sono il frutto di una esperienza consolidata nel tempo che ha raggiunto risultati soddisfacenti.

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Suggerimenti generali per una corretta esecuzione degli esercizidi E. Serrantoni

Per garantire una corretta esecuzione degli esercizi, elenchiamo alcune regole generali da rispettare:A) Negli esercizi che si svolgono a terra sul tappeto è importante prestare attenzione a come il corpo appoggia in tutte le sue parti e seè correttamente allineato.B) La postura di partenza deve essere molto comoda, devono essere sistemati degli adeguati spessori (cuscini, rulli e palle di gommapiuma di diversi diametri) sotto i punti del corpo che non toccano il suolo (es: capo, ginocchia).C) L’esecuzione dei movimenti deve essere molto lenta e tramite un attento ascolto, deve essere ricercata una sempre maggiore coscien-za della propria mobilità.D) L’esercizio deve essere accompagnato da un respiro lento e rilassato, ricordandosi di eseguire sempre gli allungamenti in espirazione.

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Indicazioni al trattamentoIl trattamento si prefigge i seguenti obbiettivi:1 - Migliorare la postura2 - Mantenimento di una buona funzionalità di rachide e bacino3 - Riduzione del dolore4 - Correzione degli atteggiamenti viziati5 - Ripristino e presa di coscienza della funzionalità respiratoria

Controindicazioni e limiti al trattamentoIl trattamento dolce, progressivo ed attivo non ha controindicazioni se non quelle della cinesiterapia; è necessario però modellare l’in-tensità della seduta in relazione all’età, all’entità del dolore e alla fragilità del paziente. Gli effetti secondari sono di tipo parasimpati-co-tonico (sonno, freddo, fame) ma non comportano alcun inconveniente grave.Controindicazioni assolute al trattamento sono rappresentate da condizioni cliniche di grave scompenso cardio-vascolare e da InfartoMiocardico Acuto di recente anamnesi. Essendo un metodo propriocettivo di inibizione al trattamento non è altresì indicato nei casi diparalisi flaccida. E’comunque sempre auspicabile in ogni tipologia di paziente, evitare durante la seduta la comparsa di dolore ed èessenziale mantenere nel tempo i benefici tratti dalle sedute con il terapista tramite un lavoro di autotrattamento.

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ESERCIZI DI MANTENIMENTO

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Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

Esercizi di ginnastica respiratoriaE’ importante prendere coscienza della dinamica del proprio respiro per poterlo migliorare.Fare attenzione ai movimenti del nostro diaframma e della gabbia toracica.E’ importante ricordare che una buona respirazione:- mobilizza tutte le vertebre, il torace e le grandi articolazioni- stimola il Sistema Nervoso Centrale- migliora la circolazione- migliora il trofismo di tutti i tessuti- rilassa la muscolatura contratta- rinforza il muscolo diaframma e gli addominali.

L’immagine geometrica della respirazionePosizione di partenza: in piedi, bene allineati con la schiena, costruisco i triangoli del respiro.- Costruzione del triangolo inferiore: con le dita della mano destra traccio i lati di un triangolo che ha come perimetro l’addome,

seguendo una linea immaginaria che unisca gli spigoli ossei anteriori del bacino con lo sterno (fig. 1).- Costruzione del triangolo superiore: con le dita della mano destra traccio un triangolo che ha come perimetro il torace partendo

dallo sterno fino alla spalla destra poi alla sinistra e di nuovo allo sterno (fig. 1).

Lunedì

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Fig. 1

Il respiro guidato• Posizione di partenza: sdraiato sul tappeto in posizione comoda, braccia aperte lungo il corpo (fig. 2).

- Inspiro: prendo dentro lentamente l’aria dal naso riempiendo in tutte le sue parti il triangolo inferio-re, con le mani al centro del triangolo sento il movimento dell’addome (fig. 3a).

- Espiro: l’aria esce dalla bocca e il triangolo inferiore si svuota completamente (fig. 3b).Ripetere più volte lentamente.

• Posizione di partenza come la precedente (fig. 2), con le mani al centro del triangolo superiore.- Inspiro: l’aria entra lentamente dal naso riempiendo il triangolo superiore, le mani seguono i movi-

menti del torace (fig. 4a).- Espiro: l’aria esce dalla bocca e svuota il triangolo superiore, le mani seguono i movimenti del tora-

ce (fig. 4b).Ripetere più volte lentamente.

• Posizione di partenza come la precedente (fig. 2), con le mani sull’addome.- Inspiro: l’aria entra lentamente dal naso riempiendo il triangolo addominale, le mani seguono il movi-

mento (fig. 5a), aumentando progressivamente la profondità del respiro riempio anche il triangolo ditorace, le mani seguono il movimento (fig. 5b).

- Espiro: l’aria esce dalla bocca lentamente senza trovare resistenza, svuoto prima il triangolo inferiore(fig. 5c) poi quello superiore (fig. 5d), le mani accompagnano i movimenti dell’addome e del torace.

Ripetere più volte lentamente.

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

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Fig. 5

Una corretta respirazione associata ai movimenti delle braccia• Posizione di partenza: steso sul tappeto in posizione comoda, braccia a 90°, avambracci flessi, le mani sostengono i gomiti (fig. 6a).

- Inspiro: l’aria entra dal naso e gonfia l’addome poi il torace.- Espiro: l’aria esce dalla bocca, sgonfia l’addome e poi il torace e alternativamente, prima a destra e poi a sinistra, si pone una pressione

della mano sul gomito verso l’interno, scollando la scapola dal torace (fig. 6b).Ripetere più volte in entrambi i lati.

• Posizione di partenza come la precedente (fig. 6a).- Inspiro: le braccia cadono dietro la testa (fig. 7a).- Espiro: le braccia ritornano alla posizione di partenza (fig. 7b).Ripetere più volte.

Aumentare l’elasticità polmonare e mobilizzare il torace• Posizione di partenza: in piedi, bene allineati con la schiena, le braccia distese lungo il corpo (fig. 8a).

- Inspiro: l’aria entra dal naso lentamente, contemporaneamente si alza con un movimento laterale il braccio destro e si inclina il torace dallato opposto, l’aria riempie tutto il polmone destro (fig. 8b).

- Espiro: l’aria esce lentamente e progressivamente dalla bocca, il braccio destro e il torace ritornano alla posizione di partenza (fig. 8a).Ripetere più volte.Successivamente ripetere con il lato sinistro.

Martedì

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Fig. 6

Fig. 7 Fig. 8

Il mimo del respiroIn piedi assumiamo una postura il più possibile allineata e mimiamo con le braccia i movimenti della gabbia toracica durante le fasi del respiro.

La respirazione diaframmatica- Posizione di partenza: in piedi, mani sovrapposte con le palme rivolte verso il basso all’altezza dell’addome (fig. 9a).

- Inspiro: l’aria entra dal naso, gonfia l’addome e le mani salgono all’altezza della base toracica con i palmi delle mani rivol-ti verso l’alto (fig. 9b).

- Espiro: l’aria esce dalla bocca, le mani rivolte verso il basso scendono al livello di partenza (fig. 9a).Ripetere più volte.

La respirazione costale bassa- Posizione di partenza come la precedente (fig. 9a).

- Inspiro: l’aria entra dal naso, gonfia la pancia poi alza le coste basse, le mani salgono all’altezza dello sterno, si staccano eaprono le braccia (fig. 9c).

- Espiro: le mani si ricongiungono all’altezza dello sterno e fanno scendere le braccia alla posizione di partenza (fig. 9a).Ripetere più volte.

Mercoledì

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La respirazione costale alta- Posizione di partenza come la precedente (fig. 9a).

- Inspiro: gradatamente e sequenzialmente si gonfia l’addome, il torace basso, il torace alto e le mani salgono fino alle clavicole per aprirsie allargare al massimo le braccia e portarle al lato della testa (fig. 9d).

- Espiro: l’aria esce dalla bocca, si sgonfia il torace, le braccia scendono, le mani si ricongiungono a livello della clavicola e guidano le brac-cia alla posizione iniziale (fig. 9a).

Ripetere da 3 a 6 volte lentamente.

Fig. 9

Esercizi per la mobilità del rachideOra passiamo ad una serie di esercizi di base atti a mantenere, e là dove possibile, recuperare la mobilità del rachide cervicale e dorso-lombare, oltread ottenere un rilassamento ed allungamento delle catene muscolari coinvolte.

Esercizio n°1- Postura supina, gambe flesse, piedi in appoggio, braccia aperte a 90° (fig. 10).- Sentire gli appoggi (capo - spalle - sacro) e usare gli spessori necessari.- Provare a fare con il capo il cenno del “SI” e poi quello del “NO”.- Posizionare la palla di gomma piuma grande (diametro 12 cm) sotto il capo,

all’altezza della nuca, fare un minuto di rilassamento.- Fare il cenno del “SI” (fig. 11a/11b) per qualche minuto, poi quello del “NO”

(fig. 12a/12b), quindi fare un movimento circolare, prima in un senso e poi nel-l’altro, come per disegnare dei piccoli cerchi con la punta del naso (fig. 13a/13b).

- Togliere la palla di gomma piuma e risentire gli appoggi.Ripetere il cenno del “SI” e quello del “NO”, verificando se vi è differenza nellascioltezza o nell’ampiezza del movimento.

Giovedì

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Fig. 10

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Fig. 11 Fig. 12

Fig. 13

Esercizio n°2- Postura come per l’esercizio precedente (fig. 10).- Sentire gli appoggi e usare gli spessori necessari.- Posizionare la palla di gomma piuma grande sotto il sacro e fare un minuto di rilas-

samento.- Eseguire un movimento di basculamento del bacino, facendo rotolare il sacro sulla

palla, prima verso i piedi (fig. 14a) poi verso il capo (fig. 14b), mantenendo le spal-le in appoggio.

- Togliere la palla e sentire l’appoggio del bacino.- Tentare di ripetere il movimento di basculamento senza palla.

Esercizio n°3- Postura come per gli esercizi precedenti (fig. 10).- Sentire gli appoggi e usare gli spessori necessari.- Posizionare la palla di gomma piuma grande sotto il sacro.- Muovere le ginocchia a gambe unite prima da un lato poi dall’altro, come cadere con il

sacro dalla palla prima a destra (fig. 15a) e poi a sinistra (fig. 15b), cercando di aumen-tare gradatamente l’ampiezza di entrambi i movimenti senza sollevare le spalle.

Venerdì

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Fig. 14

Fig. 15

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Esercizio n°4- Postura supina, gambe flesse e piedi in appoggio.- Sentire gli appoggi e usare gli spessori necessari.- Posizionare la palla di gomma piuma grande sotto il

sacro.- Utilizzare una fascia lunga (o una cinghia) e, sollevando

una gamba, passarla sotto al piede (fig. 16a), quindiallungare l’arto verso l’alto cercando di estenderlo gra-datamente a 90° con il piede flesso (fig. 16b).

- Mantenere per qualche minuto la posizione quindi cam-biare gamba.

Fig. 16

Il riequilibrio posturale nelle attività giornaliereIl soggetto affetto da S.A. tende ad avere difficoltà a mantenere un corretto assetto posturale del rachide (instabilità dei rapporti articolari, affaticabi-lità, etc…).E’ opportuno e necessario mantenere il più possibile nel tempo sia l’elasticità delle strutture articolari che la percezione della postura corretta.

Indicazioni- Il soggetto trova giovamento dalla postura prona (fig. 17) mantenuta per 20

minuti almeno due volte al giorno (ognuno dovrà trovare la propria postura dicomfort utilizzando adeguati spessori che consentono di mettersi in posturaprona).

- Durante le attività (ADL) che prevedono periodi di prolungata postura da sedu-ti (guidare la macchina, lavorare al tavolo, guardare la televisione, leggere,etc…) è utile interrompere spesso tale attività, alzarsi in piedi e fare 5/6 esten-sioni del rachide (fig. 18a/18b)), fare qualche passo per mobilizzare tutti i seg-menti corporei e poi riprendere l’attività interrotta.

Riferimento bibliografico da “Terapia manuale secondo Mc Kenzie”.

Sabato

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Fig. 17

23Fig. 18

- Nelle attività che prevedono la postura seduta (fig. 19a/19b) è utile:- mantenere a 90° i punti d’appoggio (rachide, ginocchia, piede)- appoggiare bene il dorso allo schienale- mettere un supporto lombare (cuscinetto)

- La rigidità del collo (difficoltà a guardare verso l’alto) si riduce con eserci-zi di estensione.

- postura di base: dorso eretto, testa il più possibile allineata, guar-dando avanti appoggiare il dito indice sul mento (fig. 20a).

- retrarre il capo allontanando il mento dal dito (fare il doppiomento) (fig. 20b).

- estendere il capo guardando in alto e indietro (fig. 20c).- tornare diritti mantenendo il doppio mento (fig. 20d).- ritornare alla postura di base (fig. 20e).Questo esercizio va ripetuto per almeno 5/6 volte.

Domenica

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Fig. 19

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ba c d

Fig. 20

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A proposito di spondiloartrite anchilosante di G. Oranges

1- Evita l’obesità2- Non fumare3- Se guidi la macchina, regola lo specchietto retrovisore e sistema bene il poggia-testa in modo da tenere una postura corretta.4- Pratica ogni giorno dell’attività fisica e fai la ginnastica respiratoria.5- Frutta e verdura non devono mai mancare per un giusto apporto di vitamine. 6- Presta attenzione ai sintomi, oltre ai dolori localizzati alla colonna vertebrale, possono comparire improvvisamente le complican-

ze: le infiammazione degli occhi (Uveite), e quelle intestinali (morbo di Crohn).7- Ogni anno ad ottobre programma la vaccinazione antinfluenzale.8- Se hai difficoltà a camminare non porti tante domande: fatti consigliare da un centro ortopedico per un eventuale intervento di

protesi d’anca.9- Invecchiando, la tua schiena ed il tratto cervicale viene proiettato, insieme alla testa, in avanti: non deprimerti, piuttosto pensa a

quante cose puoi fare per stare meglio (ginnastica...).10- Se fai viaggi lunghi, utilizzando il treno poni attenzione alle cuccette ed alla T3: a causa della postura che sei costretto ad assu-

mere non riusciresti a sistemarti in modo comodo nel letto-cuccetta11- Se ti dovesse cadere un oggetto, o una banconota per terra, ricordati che non sei solamente l’uomo che non riesce a guardare il

cielo stellato ma anche quello che non riesce a chinarsi.12- Non innamorarti della tua fisioterapista… rischieresti di rimanere solo.

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13- Se tua moglie vuol sapere “cos’è la Spondilite Anchilosante”, dille di non spaventarsi: non avrai altre malattie che quella.14- E’ probabile che i tuoi figli ti chiedano se avranno per eredità la spondilite, rispondi loro che: non c’è nessuna certezza.15- Il dolore ti sveglia al mattino prima che il gallo canti, considera l’evento come una fortuna e pensa a quanti ti invidieranno.16- Quando mangi è probabile che tu non riesca ad aprire in modo corretto la bocca, e che tu tenga le posate in mano in modo buffo:

questo deficit può ritornare utile nel caso tu voglia seguire una cura dimagrante. 17- La mattina quando ti fai la doccia non chiudere a chiave la porta del bagno: se ti succedesse qualcosa potrebbero aggravarsi i

danni e… aumentare i costi.18- Porta sempre con te una tessera con fotografia con su scritto “ATTENZIONE: sono affetto da Spondilite Anchilosante”. In caso

di incidente la mia postura è quella della fotografia.19- Al cinema non scegliere i posti nelle prime file, rischieresti di guardare il pavimento.20- In treno non cercare di fare l’eroe sistemando la valigia nel vano bagagli sopra la tua testa, il viaggio potrebbe interrompersi

prima di iniziare.21- La Spondilite Anchilosante può colpire giovani uomini…a quel punto la malattia ha trovato lavoro.22- Durante il periodo della gravidanza, la donna affetta da spondilite non lamenta i soliti dolori articolari, ATTENZIONE: è un falso

segnale.

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Bibliografia- Karen M.Peer “Living with ankylosing spondylitis“ NASS, 6 Gronvenor Crescent, London SW 1X 7ER –by Burleigh Press Ltd Bristol.1985

- R.Mc Kenzie “Prendersi cura della propria schiena”; ”Prendersi cura del proprio collo”1992

- Georges Courchinoux “Corpo e coscienza “; “Ginnastica dolce e globale riarmonizzazione corporale ed energetica” Quaderni AITR XVII, 1994, numero 7

- Cassanelli; Pagani; Roversi; Occhi; Mimmi; Pini ”Percorsi riabilitativi possibili nei soggetti affetti da Spondilite Anchilosante all’interno delle strutture pubbliche”Quaderni AITR XVIII, 1995

- “Corso di specializzazione in Corpo e Coscienza “ docente Georges Courchinoux. Appunti .Bologna 1995

- Andreoli E. ”Proposta valutativa e riabilitativa nei pazienti affetti da Spondiloartrite Anchilosante “ Tesi di Specializzazione Università di Bologna a.a 1995/96 inMedicina Fisica e Riabilitazione-Relatore Prof. Giannini S.

- AITR Emilia-Romagna –AISpA (Associazione Italiana Spondiloartrite) “Giornata informativa sulla Spondilite Anchilosante: attualità in Riabilitazione e ruolo delFisioterapista.”Atti” Ospedale S.Orsola Bologna 18-05-1996

- Ferrari S., Pillastrini P., Vanti C., ”Riabilitazione integrata delle lombalgie” Masson Ed.1998

- Diamanti M., Gambino F., Salucci P., Checchia GA., Cassanelli C., Alianti M., ” Effetti a breve termine sulla mobilità rachidea, toracica e sul benessere generale di unciclo di rieducazione posturale” Atti Congresso di Reumatologia. Bari ottobre 2002

- Arioli G., “La riabilitazione nelle malattie reumatiche. Percorsi clinici, progetto e programma riabilitativo” Capitolo 4 –Reumatologia –Mattioli 1985. Fidenza 2004

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