UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” FACOLTÀ DI MEDICINA VETERINARIA CORSO DI LAUREA IN MEDICINA VETERINARIA

DIPARTIMENTO DI SCIENZE CLINICHE VETERINARIE

CENTRO INTERDIPARTIMENTALE DI RADIOLOGIA VETERINARIA

TESI DI LAUREA SPERIMENTALE IN RADIOLOGIA VETERINARIA

E MEDICINA NUCLEARE

“ESAME TC DEL GINOCCHIO DEL CANE NELLA ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO

CRANIALE”

RELATORE CANDIDATO

CH.MO PROF. LEONARDO MEOMARTINO MARIALETIZIA MANCINI

MATR. 79/820

Anno Accademico 2005 - 2006

2

Indice

INTRODUZIONE…………………………………...2

PARTE GENERALE………………………………..4 ANATOMIA DEL GINOCCHIO DELCANE………………5 ANATOMIA DEI LEGAMENTI CROCIATI……………...10 DINAMICA DEI LEGAMENTI CROCIATI………………13 MECCANICA FUNZIONALE DEI LEGAMENTI CROCIATI…………………………………………………….15 EZIOPATOGENESI DELLA ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO CRANIALE………………….18 DIAGNOSI DI ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO CRANIAL……………………………………....23 ESAME RADIOGRAFICO………………………………….27 ESAME ECOGRAFICO…………………………………….32 RISONANZA MAGNETICA………………………………...36

PARTE SPERIMENTALE………………………..40 INTRODUZIONE ALLA PARTE SPERIMENTALE…….41 MATERIALI E METODI…………………………………….44 RISULTATI……………………………………………………50 DISCUSSIONE……………………………………………….54 CONCLUSIONI………………………………………………62 TAVOLA DELLE IMMAGINI TC………………………….64 BIBLIOGRAFIA…………………………………...74

3

Introduzione

La rottura del legamento crociato craniale (LCCr) è tra le cause più

frequenti di zoppia dell’arto posteriore del cane, mentre è rara nel gatto.

La rottura dell’LCCr nel cane è quasi sempre secondaria a

degenerazione delle fibre, a differenza della specie umana in cui di

solito segue ad un trauma diretto e viene per lo più agevolmente

diagnosticata con il solo esame clinico. Pertanto la Diagnostica per

immagini viene in genere utilizzata per confermare la diagnosi e, ancor

più, per stabilire la prognosi e l’approccio chirurgico o per

documentare la patologia ai fini medico-legali. L’esame RX del

ginocchio è certamente la tecnica di primo livello, eseguita ormai da

decenni, integrata, in alcuni casi, dall’esame ecografico, che consente

uno studio più approfondito dei tessuti superficiali dell’articolazione. In

Medicina Umana, la Risonanza Magnetica rappresenta l’indagine

strumentale di prima scelta, ma, al momento, resta troppo costosa e

scarsamente disponibile sul territorio per poter entrare nella pratica

clinica veterinaria.

L’esame TC è stato fino ad oggi poco utilizzato per lo studio dei tessuti

molli del ginocchio del cane, sebbene uno studio (Samii e Dyce, 2004)

abbia dimostrato che l’Artrografia Tomografica Computerizzata sia una

4

tecnica specifica e affidabile al pari della Risonanza Magnetica per

identificare lesioni delle strutture legamentose intraarticolari.

Il presente lavoro, che rappresenta uno studio prospettico dei casi di

zoppia, riferibili a rottura/sovradistensione del LCCr, pervenuti presso

il Centro di Radiologia Veterinaria della Facoltà di Medicina

Veterinaria di Napoli nell’arco di circa un anno e mezzo, ha lo scopo di

verificare la validità dell’esame TC senza mezzo di contrasto nello

studio del ginocchio del cane, come completamento o alternativa alle

altre tecniche di Diagnostica per Immagini fino ad oggi utilizzate.

In particolare, la presente tesi è divisa in una parte generale, in cui

viene descritta l’anatomia del ginocchio, l’anatomia, la dinamica e la

meccanica funzionale dei legamenti crociati, l’eziopatogenesi della

rottura del legamento crociato craniale, la sua diagnosi clinica e le

tecniche di indagine strumentale, rappresentate dall’esame RX,

dall’esame ecografico, dalla Risonanza Magnetica. Segue, poi, una

parte sperimentale in cui è descritto l’esame TC del ginocchio del cane,

i materiali e metodi ed i risultati relativi a tale studio. La tesi è

completata da un capitolo dedicato alla discussione e alle conclusioni

dei risultati ottenuti.

5

PARTE GENERALE

6

Anatomia del ginocchio del cane

L’articolazione femoro-tibio-rotulea o ginocchio (articulatio genus) è

una giuntura piuttosto complessa, formata da due componenti:

l’articolazione femoro-rotulea (articulatio femoropatellaris), che si

stabilisce tra la superficie articolare della rotula e la troclea dell’epifisi

distale del femore, e l’articolazione femoro-tibiale (articulatio

femorotibialis), che si stabilisce tra i due condili dell’epifisi distale del

femore e i condili dell’epifisi prossimale della tibia.

Le incongruenze esistenti tra la tibia ed il femore sono occupate da due

strutture fibrocartilaginee, i menischi, dei quali uno è posto tra i condili

mediali (meniscus medialis) e l’altro (meniscus lateralis) tra i condili

laterali di femore e tibia (fig. 1).

Fig. 1 – Superfice articolare prossimale della tibia sinistra con menischi del cane (Modificato da Liebich et al., 2005).

7

Nel cane, come in tutti i carnivori, l’articolazione è completata

caudalmente e sopra ciascun condilo femorale da un piccolo

sesamoide, o fabella, incluso nei tendini di origine del muscolo

gastrocnemio. Un terzo piccolo sesamoide si trova nel tendine

d’origine del muscolo popliteo e si articola con la superficie caudale

del condilo laterale della tibia.

(figg. 2 - 3) La rotula, o patella, è, invece, un grosso sesamoide di

forma ovalare e schiacciato cranio-caudalmente, posto nel solco

trocleare del femore e compreso nel tendine d’inserzione del muscolo

quadricipite femorale. I lati della rotula si prolungano nella fascia

femorale mediante le fibrocartilagini parapatellari mediale e laterale

(cartilago parapatellaris medialis et lateralis), che si incontrano

dorsalmente, aiutando a prevenire la dislocazione della patella.

8

Fig. 2 – Vista craniale del ginocchio sinistro, che mostra i legamenti e le strutture associati. 1, troclea femorale; 2, labbro laterale della troclea femorale; 3, tendine dell’estensore lungo delle dita; 4, tendine del popliteo; 5, legamento collaterale laterale; 6, menisco laterale; 7, tuberosità tibiale; 8, legamento patellare; 9, rotula; 10, fibrocartilagine parapatellare; 11, legamento intermeniscale; 12, menisco mediale; 13, legamento collaterale mediale; 14, legamento crociato craniale; 15, legamento crociato caudale; 16, labbro mediale della troclea. (Modificato da Carpenter Jr, Cooper, 2000).

9

Fig. 3 – Vista caudale del ginocchio destro, che mostra i legamenti e le strutture associati. 1, legamento crociato craniale; 2, legamento collaterale laterale; 3, menisco laterale; 4, legamento craniale della testa fibulare; 5, legamento caudale della testa fibulare; 6, fibula; 7, legamento tibiale caudale del menisco laterale; 8, legamento crociato caudale; 9, menisco mediale; 10, legamento collaterale mediale; 11, legamento meniscofemorale. (Modificato da Carpenter Jr, Cooper, 2000)

La capsula articolare del ginocchio è formata da tre sacchi, tutti

intercomunicanti: due sacchi sono situati tra i condili del femore e della

tibia (saccus medialis et lateralis) e il terzo è posto sotto la patella.

I legamenti meniscali tengono legati i menischi alla tibia e al femore.

Sono sei:

- i legamenti tibiali craniali dei menischi (ligamentum tibiale craniale

menisci lateralis et medialis), che dalla parte laterale di ciascun

menisco si portano rispettivamente alla parte laterale e mediale

dell’area intercondiloidea craniale della tibia;

- i legamenti tibiali caudali dei menischi (ligamentum tibiale caudale

menisci lateralis et medialis), dei quali il laterale si estende dall’angolo

caudale del menisco laterale all’incisura poplitea della tibia, mentre il

10

mediale va dall’angolo caudale del menisco mediale fino all’area

intercondiloidea caudale della tibia;

- il legamento femorale del menisco laterale (ligamentum

meniscofemorale), che rappresenta l’unico attacco femorale dei

menischi e va dall’angolo caudale del menisco laterale alla parte

interna del condilo mediale del femore;

- il legamento trasverso o intermeniscale (ligamentum transversum

genus), che unisce gli angoli craniali dei due menischi.

I legamenti femorotibiali sono rappresentati dai legamenti collaterali ed

i legamenti crociati. Dei legamenti collaterali laterale e mediale

(ligamentum collaterale laterale et mediale) il primo origina

dall’epicondilo laterale del femore e, sdoppiandosi, termina con una

branca sull’epifisi prossimale della fibula e con l’altra sul condilo

laterale della tibia, il secondo, invece, si

estende tra l’epicondilo mediale del femore e

il bordo mediale della tibia, circa 2 cm.

distalmente al condilo tibiale mediale.

I legamenti crociati craniale e caudale

(ligamentum cruciatum craniale et caudale)

sono localizzati all’interno della capsula

articolare, nella fossa intercondiloidea del

Fig. 4 – Aspetto intraoperatorio del legamento crociato craniale.

11

femore tra i due sacchi sinoviali dell’articolazione femorotibiale e si

portano entrambi alla spina tibiale (fig. 4).

Il legamento patellare (ligamentum patellae) è rappresentato dalla

porzione distale del tendine d’inserzione del muscolo quadricipite

femorale e si porta dall’apice distale della rotula alla tuberosità tibiale.

Tale legamento risulta separato dalla capsula articolare tramite il corpo

adiposo infrapatellare (corpus adiposum infrapatellare),

particolarmente spesso nella sua parte distale.

La rotula è mantenuta nella troclea del femore in particolar modo dalla

fascia laterale (fascia lata) e da quella mediale del femore, supportate

in questa loro funzione dai legamenti femoropatellari laterale e mediale

(ligamentum femoropatellare laterale et mediale): il laterale va dal

bordo laterale della rotula alla fabella posta nel capo laterale del

muscolo gastrocnemio, il mediale si fonde con il periostio

dell’epicondilo mediale del femore (Liebich et al., 2005 ; Miller’ S,

1979; Pelagalli e Botte, 1999; Carpenter e Cooper, 2000).

12

Anatomia dei legamenti crociati

I legamenti crociati sono nel ginocchio strutture fondamentali, in

quanto regolatori del movimento articolare. Sono distinti in craniale o

anteriore e caudale o posteriore.

Il legamento crociato craniale (LCCr) parte da una fossetta posteriore

sulla faccia mediale del condilo laterale del femore e, dopo aver

attraversato obliquamente la fossa intercondiloidea, in senso medio-

laterale e prossimo-distale, termina sull’area intercondiloidea craniale

della tibia. Lungo il suo percorso esso descrive una spirale laterale

esterna in direzione prossimo-distale di circa 90°. Durante la flessione

del ginocchio il legamento si curva e si torce su se stesso.

Il legamento crociato caudale (LCCd) parte da una fossetta della faccia

ventro-laterale del condilo mediale del femore e raggiunge la porzione

mediale dell’incisura poplitea della tibia. Lungo il suo percorso forma

una spirale con lieve intrarotazione e durante la flessione del ginocchio

anch’esso si torce leggermente su se stesso. Il LCCd, leggermente più

lungo e largo del craniale, si trova rispetto a quest’ultimo in posizione

mediale e si incrocia con esso (Arnoczky e Marshall, 1977; Heffron e

Campbell, 1978; Arnoczky, 1985; Williams et al., 1997; Carpenter e

Cooper, 2000; Arnoczky, 2001; Hayashi et al., 2004).

13

Da un punto di vista istologico i due legamenti crociati sono costituiti

da fasci di fibre collagene orientate longitudinalmente e parallele le une

alle altre. Tale disposizione regolare delle fibre offre una maggiore

resistenza alla trazione, per cui le strutture che ne risultano sono in

grado di resistere, senza lacerarsi, a forze anche notevoli applicate

parallelamente all’asse maggiore delle fibre stesse. Tra i fasci di

collagene, immersi nella scarsa componente amorfa della matrice

extracellulare, si trovano pochi fibroblasti affusolati o ovali, ordinati in

file parallele. (Rosati e Colombo, 2001; Heffron e Campbell, 1978;

Vasseur et al., 1985; Hayashi et al., 2004).

Per consentire un graduale passaggio dal tessuto flessibile del

legamento a quello rigido dell’osso, tra le due strutture è posta una

zona di transizione fibrocartilaginea, che impedisce la concentrazione

di stress nel sito di inserzione (Arnoczky, 2001).

I legamenti crociati sono ricoperti dalla membrana sinoviale, dalla

quale deriva la maggior parte della loro vascolarizzazione. Essi sono

raggiunti da rami delle arterie genicolari mediale e laterale, dall’arteria

poplitea e dal ramo terminale dell’arteria genicolare discendente, che

penetra direttamente sull’inserzione femorale del legamento crociato

caudale. Sono, inoltre, vascolarizzati da vasi che scorrono nella

membrana sinoviale che ricopre i legamenti; da questi vasi sinoviali o

paralegamentosi hanno origine altri vasi più piccoli, che, penetrando

14

nel legamento trasversalmente, formano delle anastomosi con i vasi

longitudinali endolegamentosi (Arnoczky, 1985; Carpenter e Cooper,

2000; Arnoczky, 2001; Hayashi et al., 2004).

15

Dinamica dei legamenti crociati

Ciascuno dei due legamenti crociati risulta dall’associazione di due

componenti, che funzionano in maniera indipendente l’una dall’altra

durante i movimenti di flessione e di estensione del ginocchio.

Fig. 5 – Disegno di ginocchio sezionato Fig. 6 – Disegno di ginocchio sezionato che mostra il legamento crociato craniale in che mostra il legamento craniale in flessione. estensione. Si noti che l’intero legamento è Si noti che la banda cranio-mediale (freccia) teso (Modificato da Arnoczky, Marshall, 1977). è tesa, mentre la parte caudo-laterale è rilassata (Modificato da Arnoczky, Marshall, 1977).

Il LCCr è diviso in una banda cranio-mediale (CMB), che rimane tesa

sia durante l’estensione che durante la flessione, e in una parte caudo-

laterale (CLP), che è tesa durante l’estensione e rilassata durante la

flessione (Arnoczky e Marshall, 1977; Williams et al., 1997; Heffron e

Campbell, 1978; Scavelli et al., 1990; Carpenter e Cooper, 2000;

Arnoczky, 2001; Hayashi et al., 2004) (figg. 5 – 6).

16

Fig. 7 – Disegno di ginocchio sezionato Fig. 8 – Disegno di ginocchio sezionato che mostra il legamento crociato caudale in che mostra il legamento crociato caudale in estensione. Si noti che solo la parte caudale flessione. Si noti che la parte craniale è tesa, (freccia) è tesa (Arnoczky, Marshall, 1977). mentre quella caudale è rilassata (Arnoczky, Marshall, 1977).

Il LCCd è distinto, invece, in una parte craniale, che è rilassata durante

l’estensione e tesa durante la flessione, e una parte caudale, che al

contrario è tesa durante l’estensione e rilassata durante la flessione

(Arnoczky e Marshall, 1977; Scavelli et al., 1990; Carpenter e Cooper,

2000; Arnoczky, 2001) (figg. 7- 8).

17

Meccanica funzionale dei legamenti crociati

La stabilità dell’articolazione del ginocchio è dovuta proprio ai

legamenti crociati, che ne regolano i movimenti, prevenendo lo

slittamento craniale o caudale della tibia sul femore, limitando la

rotazione interna della tibia sul femore e opponendosi

all’iperestensione del ginocchio (Arnoczky, 1985; Williams et al.,

1997; Arnoczky, 2001).

Fig. 9 – Diagramma dell’aspetto craniale del ginocchio durante la flessione. Il legamento collaterale laterale si rilassa, permettendo la rotazione interna della tibia. I legamenti crociati “torcono” l’uno sull’altro per limitare questa rotazione (Modificato da Arnoczky, 2001).

In un’articolazione sana, durante la

flessione il legamento collaterale

laterale si rilascia, il condilo tibiale

laterale si sposta cranialmente e la tibia subisce una rotazione interna

sul femore (fig. 9).

Quando, invece, il ginocchio si estende, entrambi i legamenti collaterali

si tendono, il condilo laterale della tibia si sposta caudalmente rispetto

al condilo femorale laterale e, dunque, si ha la rotazione esterna della

tibia sul femore. Durante i movimenti di flessione, la rotazione interna

della tibia sul femore è limitata dalla torsione l’uno sull’altro dei

legamenti crociati. Essi non hanno, invece, alcun effetto individuale nel

18

Fig. 10 – Diagramma dell’aspetto craniale del ginocchio durante l’estensione. Quando il legamento collaterale laterale si tende, la tibia ruota esternamente. I legamenti crociati si “detorcono” e di conseguenza non hanno nessun effetto individuale nel limitare la rotazione esterna della tibia (Modificato da Arnoczky, 2001).

limitare la rotazione esterna della tibia sul

femore, a cui si oppongono solo i

legamenti collaterali, entrambi durante

l’estensione e solo il mediale durante la

flessione (Vasseur e Arnoczky, 1981;

Johnson e Olmstead, 1987; Carpenter e

Cooper, 2000; Arnoczky, 2001) (fig.

10). Pertanto un’eccessiva rotazione

esterna si ha solo quando alla lesione

del LCCr si associa una lesione ad uno

dei legamenti collaterali, soprattutto il collaterale mediale, mentre la

rottura di entrambi i legamenti crociati è responsabile di un’abnorme

rotazione interna della tibia (Arnoczky, 2001).

I legamenti crociati sono anche responsabili della stabilità cranio-

caudale del ginocchio; in particolare, il LCCr si oppone allo

spostamento craniale della tibia sul femore, il LCCd si oppone allo

spostamento caudale. La principale struttura che impedisce lo

spostamento anteriore della tibia sul femore è la CMB del legamento

crociato craniale, in quanto essa risulta tesa sia in estensione che in

flessione; se questa componente viene danneggiata, allora subentra

l’azione della CLP, che, però, garantisce la stabilità dell’articolazione

19

solo durante l’estensione, ma non in flessione, caso in cui risulta

rilassata. Gli effetti individuali sulla stabilità articolare delle due

componenti del legamento crociato caudale, a differenza di quanto

accade per l’altro crociato, sono minimi (Johnson e Olmstead, 1987;

Arnoczky, 2001).

In ultimo, come già anticipato, il LCCr impedisce l’iperestensione del

ginocchio grazie alla tensione che si instaura durante l’estensione; solo

se dovesse danneggiarsi, verrebbe sostituito in questa sua funzione dal

legamento collaterale mediale e dal LCCd (Arnoczky, 2001).

20

Eziopatogenesi della rottura del legamento

crociato craniale

Diversi studi hanno dimostrato che le lesioni dei legamenti crociati

riguardano nella maggior parte dei casi il craniale, poiché il crociato

caudale è protetto dai movimenti estremi da legamenti e strutture

articolari adiacenti. Un trauma molto forte al ginocchio può

danneggiare contemporaneamente i due legamenti crociati ed uno dei

legamenti collaterali, ma più spesso accade che, solo in seguito

all’instaurarsi di una instabilità articolare persistente, causata da danni

al LCCr o ai collaterali, il crociato caudale diventi più esposto alle

lesioni traumatiche (Arnoczky, 1985; Johnson e Olmstead, 1987;

Bruce, 1998; Arnoczky, 2001).

La rottura del LCCr è, invece, la più comune lesione del ginocchio del

cane (Arnoczky, 1985). Tale rottura può essere totale o parziale;

quest’ultima si può verificare a carico della sola banda cranio-mediale,

durante la flessione del ginocchio, soprattutto se accompagnata da

rotazione interna, o a carico della banda caudo-laterale, durante

l’iperestensione dell’articolazione (Scavelli et al., 1990). L’avulsione

dell’origine del LCCr è, invece, considerata rara; essa si verificherebbe

nei cani molto giovani e, dunque, con scheletro immaturo (Williams et

al., 1997).

21

La rottura del LCCr non è quasi mai causata da un trauma, bensì la

conseguenza dell’azione di molteplici fattori predisponenti, quali le

variazioni di conformazione (come le deformazioni valga e vara del

ginocchio) e gli stress reiterati di lieve entità. La lesione, spesso

bilaterale, è stata osservata in cani di tutte le taglie, ma con maggiore

frequenza in quelli di peso superiore ai 15-20 kg, e soprattutto nei

soggetti sovrappeso e di età superiore ai cinque anni.

L’ipotesi più accreditata riguardo all’eziologia della rottura del LCCr è

quella degenerativa: la sedentarietà, derivante dalla età avanzata e

dall’obesità, potrebbe spiegare la comparsa di lesioni degenerative ai

legamenti crociati.

E’ stato anche ipotizzato, in base a delle ricerche che hanno evidenziato

immunocomplessi antifibre dei legamenti crociati sia nel siero che nel

liquido sinoviale, che la degenerazione del legamento crociato craniale

possa essere causata da un processo immunomediato (Arnoczky, 1985;

Johnson J. M. e Johnson A. L., 1993; Whitehair et al., 1993; Scavelli et

al., 1990; Arnoczky, 2001; Hayashi et al., 2004).

Secondo alcuni studi sulla biomeccanica dell’articolazione del

ginocchio l’inclinazione del plateau tibiale rispetto all’asse della tibia

stessa rappresenta un fattore determinante nella patogenesi delle rotture

del LCCr. Tale inclinazione, che nel cane varia da 18° a 60°, con una

media di 24°, sarebbe responsabile dell’intensità della “spinta tibiale

22

craniale”, ossia di quella forza, generata dalla compressione tra femore

e tibia durante il carico ponderale, che provoca la traslazione craniale

della tibia prossimale: più l’inclinazione è elevata, maggiore sarebbe la

spinta craniale della tibia. Questa spinta è normalmente contrastata da

meccanismi attivi, i muscoli, e passivi, il LCCr e i menischi. Pertanto

essa sarebbe responsabile di microtraumi ripetuti su un legamento già

in degenerazione, determinandone una rottura parziale, che diviene poi

completa con la progressione della malattia (Slocum B. e Slocum T.D.,

1993; Macias e McKee, 2002; Modenato et al., 2004).

La causa di rottura meno frequente è, invece, il trauma. Poiché, come

sappiamo, il legamento crociato craniale limita la rotazione interna

della tibia sul femore, un danno a suo carico può avvenire quando

l’animale in corsa effettua una svolta improvvisa di 180° facendo perno

con l’intero peso del corpo sull’arto posteriore interno alla curva; in

queste condizioni la tibia è costretta ad un’eccessiva rotazione interna e

il condilo laterale del femore può agire sul LCCr, causandone la rottura

o l’allentamento per lacerazione della sua inserzione. Un altro

meccanismo che potrebbe portare alla lacerazione traumatica del LCCr

può verificarsi nel caso in cui, durante la corsa, un arto posteriore resti

intrappolato in una buca, perchè in questa condizione la tibia viene

fissata e l’articolazione improvvisamente iperestesia. In quest’ultima

23

condizione un’ulteriore iperestensione può causare la rottura anche del

legamento crociato caudale (Arnoczky, 1985; Arnoczky, 2001).

Qualunque sia la causa, dalla rottura del LCCr deriva una instabilità

persistente dell’articolazione del ginocchio, che determina

infiammazione della capsula articolare e della membrana sinoviale,

degenerazione della cartilagine articolare, produzione di osteofiti

periarticolari e danni ai menischi (Arnoczky, 1985; Johnson J. M. e

Johnson A. L., 1993).

La lesione meniscale più frequentemente associata alla rottura del

LCCr interessa il menisco mediale e ciò è dovuto alla sua notevole

stabilità rispetto a quella del menisco laterale, che risulta, invece, più

libero e mobile. Quando il LCCr si rompe, si ha un incremento della

rotazione interna della tibia sul femore, che porta il condilo mediale del

femore ad esercitare un’eccessiva forza torsionale sul menisco mediale;

questa azione di torsione può, quindi, determinare una distensione del

margine concavo interno del menisco e lacerarlo trasversalmente. In

alcuni casi il menisco viene schiacciato tra i condili mediali di femore e

tibia; quando a questa forza di compressione se ne aggiunge una

rotazionale, si può avere una lacerazione longitudinale nella porzione

mediale del menisco. Quest’ultima lesione è definita “lacerazione a

manico di secchio”, quando la porzione mediale del menisco lacerata

risulta dislocata nell’articolazione. Durante l’estrema flessione è il

24

corno caudale del menisco mediale ad essere compresso tra femore e

tibia, per cui, in questa posizione, le forze di rotazione possono lacerare

la sua inserzione caudale, permettendo al corno stesso di muoversi

quasi liberamente (Arnoczky, 1985; Arnoczky 2001).

25

Diagnosi di rottura del legamento crociato

craniale

In seguito alla lesione del legamento crociato craniale il paziente

presenta dolore intenso all’arto colpito, che lo costringe ad una zoppia

molto accentuata. Trascorse una o due settimane, la zoppia comincia a

migliorare grazie alla regressione dell’infiammazione, al

riassorbimento dell’emartro e all’ispessimento della capsula articolare.

Mancando, però, l’integrità e quindi la funzione del LCCr, non viene

ripristinata la stabilità articolare, per cui le lesioni degenerative o i

danni meniscali progrediscono fino a determinare nuovamente la

riacutizzazione dei segni clinici (Johnson J. M. e Johnson A. L., 1993).

La diagnosi di rottura del legamento crociato craniale viene, di solito,

effettuata con il solo esame clinico.

Il primo passo verso la diagnosi consiste nell’identificare il soggetto e

nello stabilire se ha subito un trauma o se la zoppia è comparsa

improvvisamente durante la normale attività.

L’ispezione va eseguita con il soggetto prima in stazione, poi in

movimento, osservato posteriormente e lateralmente, per verificare la

presenza di deformazioni vara o valga del ginocchio, l’angolo

articolare e il tipo di zoppia.

26

Si passa poi alla palpazione con il paziente in stazione e in decubito

laterale per verificare la presenza di atrofia muscolare, dolore, gonfiore,

nonché aumento o riduzione del range di movimenti dell’articolazione

(Johnson J. M. e Johnson A. L., 1993). Se sono presenti concomitanti

lesioni al menisco mediale, in alcuni casi il segmento di menisco che si

muove liberamente in un corno caudale o in una lesione a manico di

secchio può dislocarsi nell’articolazione e interferire con la completa

estensione o flessione; oppure, il corno caudale, relativamente libero

dopo lacerazione, può subire un ripiegamento craniale quando il

condilo femorale passa su di esso e produrre un rumore udibile o

trasmesso di scatto, ossia il cosiddetto “click meniscale” (Arnoczky,

1985; Arnoczky 2001).

Per valutare la stabilità articolare in senso cranio-caudale, due sono le

manovre comunemente utilizzate: il test del cassetto craniale e il test di

compressione tibiale.

Il test del cassetto craniale (fig. 11) deve essere eseguito sull’animale

rilassato, meglio se in sedazione o anestesia generale, soprattutto nei

Fig. 11 – Test del cassetto craniale (Modificato da Johnson & Johnson, 1993).

cani di grossa taglia, per eliminare la

possibilità di falso-negativi causati dalla contrazione dei muscoli della

27

coscia, che conferiscono maggiore stabilità all’articolazione. La

manovra si effettua ponendo il palmo di una mano sulla faccia cranio-

distale del femore e l’altro sulla faccia cranio-prossimale della tibia con

ambedue i pollici posti nella fossa poplitea. Si forza, quindi, la tibia in

senso cranio-caudale: in caso di legamento integro, nessuno

spostamento è possibile; in caso di rottura del LCCr, la tibia si sposta

cranialmente rispetto al femore e l’arresto di questa traslazione

anteriore è morbido e progressivo, mentre lo spostamento in senso

caudale è brusco per la resistenza offerta dal legamento crociato

caudale. Possono aversi dei casi di falsi-negativi, quando la lesione sia

ormai cronica e accompagnata da fibrosi periarticolare. Secondo acuni

autori (Johnson J. M. e Johnson A. L., 1993) sono possibili casi di

falsi-positivi negli animali molto giovani a causa della loro maggiore,

ma fisiologica, lassità legamentosa.

In alternativa o in aggiunta al test del cassetto craniale si può eseguire il

test di compressione tibiale (fig. 12).

Fig. 12 – Test di compressione tibiale (Modificato da Johnson & Johnson, 1993).

Esso si effettua tenendo il palmo di una mano sulla

faccia craniale del ginocchio, mantenuto in

semiflessione, con il dito indice della stessa mano posto il legamento

28

tibio-rotuleo fino a toccare la cresta tibiale. Contemporaneamente, con

l’altra mano si esegue una flessione dell’articolazione tibio-tarsica,

agendo sulla regione del metatarso. In questa maniera si ottiene una

tensione sui gemelli della gamba e sul tendine di Achille e, pertanto, la

tibia viene forzata alla traslazione anteriore. Se il LCCr è integro, con

la punta dell’indice non si avvertirà nessuno spostamento della cresta

tibiale. In caso di rottura del legamento crociato craniale, la tibia si

sposta cranialmente rispetto al femore e tale spostamento sarà avvertito

dal dito indice posto sulla cresta tibiale. Tale manovra, per la facilità

d’esecuzione, può essere utilizzata quando l’inesperienza dell’esecutore

o il mancato rilassamento da parte di animali di grossa taglia non

permettano di eseguire il test del cassetto craniale; è poco adatta, però,

per valutare la lassità articolare in cani di piccola taglia, in quanto

afferrando la coscia in tutta la sua circonferenza, si determina un

aumento della stabilità del ginocchio e, quindi, un risultato falsamente

negativo (Arnoczky, 1985; Johnson J. M. e Johnson A. L., 1993).

L’analisi del liquido sinoviale, invece, può essere utilizzata per

differenziare un’infiammazione articolare acuta da una cronica e può

essere utile per escludere processi infettivi o immunomediati quali

cause della rottura del LCCr (Johnson J. M. e Johnson A. L., 1993).

29

Esame radiografico

In Medicina Veterinaria la Radiografia è stata la prima tecnica di

Diagnostica per Immagini utilizzata come supporto dell’esame clinico

in caso di rottura del LCCr. Ancora oggi l’esame radiografico

rappresenta l’esame strumentale di primo livello per la valutazione di

questa patologia, eventualmente integrato da altre tecniche di Imaging.

Generalmente l’esame radiografico del ginocchio si esegue per

precisare la prognosi e per programmare la terapia, in quanto la

diagnosi di rottura del LCCr nel cane è prevalentemente clinica. Esso

consente di documentare l’instabilità articolare e di valutare, entro certi

limiti, non solo i segni di lesione inveterata a carico dei tessuti ossei,

ma anche quelli a carico di alcuni tessuti molli nelle fasi acute.

Lo studio radiografico del ginocchio si esegue con tecnica diretta,

senza l’uso della griglia antidiffusione. Talvolta può essere necessario

effettuare l’esame RX anche dell’arto controlaterale per identificare più

facilmente, tramite confronto, lesioni di piccola entità sull’arto

interessato.

Generalmente, il protocollo radiografico per la rottura del LCCr

prevede l’utilizzo di due proiezioni ortogonali standard, la medio-

laterale neutra e la cranio-caudale o la caudo-craniale.

30

La proiezione ML standard o neutra si ottiene posizionando il paziente

in decubito laterale sul lato interessato e, con ginocchio in posizione

neutra (con angolo di flessione di circa 135°). Il fascio radiogeno è

puntato sulla parte centrale della faccia mediale dell’articolazione,

mentre l’arto controlaterale viene abdotto, oppure esteso e spostato

cranialmente in modo da rimanere al di fuori della finestra di

esposizione (Crovace et al.,2005).

All’esame RX, in seguito ad una rottura recente del LCCr, è possibile

osservare a volte, lo slittamento craniale dell’epifisi prossimale tibiale

rispetto a quella distale del femore. Nelle fasi acute, oltre alla

dislocazione tibiale si può osservare la distensione della capsula

articolare con obliterazione parziale o totale del cuscinetto adiposo

infrapatellare e del recesso caudale del ginocchio (fig. 13).

A B

Fig. 13 – A: proiezione ML ginocchio sinistro sano. B: proiezione ML ginocchio destro patologico. È possibile osservare lievi irregolarità del profilo della corticale in corrispondenza dei recessi prossimali craniali (1) e caudali (2), aree di osteorarefazione sugli apici prossimale (3) e distale (4) della rotula, obliterazione del cuscinetto adiposo craniale (5) e del recesso caudale (6) causato dalla distensione sinoviale articolare (Modificato da Crovace et al., 2005).

31

Negli animali più giovani con lesione da avulsione, è possibile anche

evidenziare direttamente il frammento osseo (Vasseur, 2005).

Quando l’instabilità articolare, secondaria alla rottura del LCCr, è

ormai cronica, diventano evidenti i segni radiografici dell’artropatia

degenerativa, rappresentati da osteofiti ed enteseofiti. Gli osteofiti (fig.

14) sono il risultato dell’ossificazione di condrofiti, che si formano a

partire da cellule mesenchimali pluripotenti, localizzati lungo il

margine osteocondrale.

A B

Fig. 14 – Quadro di artropatia secondaria grave. A: proiezione ML. B: proiezione CrCd (Modificato da Crovace et al., 2005).

Questi cominciano a formarsi a partire già dal 3° giorno dopo la

lesione, ma è possibile evidenziarli radiograficamente solo a distanza di

tre settimane, quando sono sufficientemente mineralizzti (Widmer et

al., 1994). L’osteofitosi periarticolare compare inizialmente in

corrispondenza dei recessi prossimali e sull’apice distale della rotula,

32

poi sui profili delle fabelle e dei condili femorali e tibiali (Crovace et

al., 2005). Gli entesofiti si possono osservare prevalentemente lungo il

margine medio prossimale e la parte craniale della tibia (Widmer et al.,

1994). A causa della complessità dell’articolazione del ginocchio, della

sovrapposizione delle diverse strutture e della scarsa risoluzione di

contrasto dell’esame RX, le lesioni cartilaginee, localizzate sulla

superficie più interna dei condili laterale e mediale del femore, non

possono essere evidenziati (Bumin et al., 2001), così come le cisti

subcondrali. Anche l’assottigliamento della cartilagine articolare e

lesioni meniscali possono essere solo sospettati i caso di restringimento

dello spazio articolare femoro-tibiale e femoro-rotuleo (Crovace et al.,

2005), determinato anche dalle lesioni meniscali, che spesso sono

associate alla rottura del CCL. Per documentare l’instabilità articolare,

può essere di grande ausilio l’esecuzione di un radiografia in ML sotto

stress.

La proiezione ML del ginocchio sotto stress si esegue ponendo il

paziente in decubito laterale e, mantenendo l’articolazione femoro-

tibio-rotulea a 90°, si esercita il test di compressione tibiale (de Rooster

e van Bree, 1999) (fig. 15).

33

A B

Fig. 15 – A: proiezione ML neutra. B: proiezione ML sotto stress. Difficilmente lo slittamento craniale della tibia è visibile nella proiezione ML neutra. Pertanto è necessario eseguire una proiezione ML sotto stress, cioè mentre si esegue una manovra di compressione tibiale. Si noti, inoltre, il di stanziamento caudale del sesamoide del popliteo (freccia) (Modificato da Crovace et al., 2005).

34

Esame ecografico

L’esame ecografico è stato proposto come complemento all’esame

radiografico convenzionale per lo studio del ginocchio, in particolare

dei tessuti molli e delle cartilagini articolari superficiali, sia nei piccoli

che nei grossi animali (Gnudi e Bertoni, 2001).

L’ecografia presenta diversi vantaggi rispetto ad altre indagini: è

relativamente poco costosa e non invasiva, se confrontata con l’esame

RX, l’artrografia, la TC e l’artroscopia (Reed, et al., 1995; Seong et al.,

2005; Kramer et al., 1999); inoltre, se il paziente è tranquillo, non sono

necessarie sedazione o anestesia (Kramer et al., 1999). A ciò si

aggiungano, come ulteriori vantaggi, la ripetibilità e la visualizzazione

in tempo reale, che consente la realizzazione di studi dinamici tramite

movimenti di flesso-estensione dell’articolazione (Brunetti e Petruzzi,

2005). Tuttavia, l’esame ecografico presenta anche numerosi limiti: è

una tecnica strettamente dipendente dall’abilità e dall’esperienza

dell’operatore (Reed et al., 1995), è di difficile codificazione, è

inficiata da numerosi artefatti generati dalle superfici iperriflettenti dei

tessuti duri articolari; inoltre, nei soggetti di piccola e media tagli può

risultare difficoltoso differenziare le varie strutture articolari (Kramer

et al., 1999, Seong et al., 2005).

35

La tecnica per l’esame ecografico dell’articolazione del ginocchio

prevede l’impiego di sonde lineari ad alta frequenza (> 7 MHz), perché

consentono di visualizzare meglio le strutture superficiali, producendo

immagini con minori artefatti, più chiare e meno distorte.

Se il paziente è agitato e poco collaborativo è necessario il

contenimento farmacologico.

Per la corretta visualizzazione delle immagini è indispensabile

effettuare un’accurata tricotomia della regione seguita da sgrossamento

della cute e abbondanti quantità di un gel d’accoppiamento acustico.

Il paziente viene di solito posto decubito dorsale. In alternativa, può

essere utilizzato anche il decubito laterale prima sul lato sano, per

esaminare le superfici craniale, caudale e laterale dell’articolazione, poi

sul lato dell’arto interessato per consentire l’esame della superficie

mediale.

Per ottenere dei risultati riproducibili, bisogna cercare di standardizzare

la tecnica dell’esame, sebbene ciò si di difficile esecuzione pratica.

L’ecografia consente una buona visualizzazione delle strutture

articolari superficiali.

Per rendere accessibili le porzioni più profonde dello spazio articolare,

e cercare perciò di visualizzare il LCCr, si deve flettere al massimo il

ginocchio (Kramer et al., 1999). La sonda viene posizionata

parallelamente e lateralmente al legamento patellare e, quindi, ruotata

36

di circa 20° in senso prossimo-laterale. Il legamento crociato craniale è

stato descritto come una banda a struttura fibrillare ipoecogena

(Kramer et al., 1999; Reed et al., 1995; Gnudi e Bertoni, 2001) (fig.

16), sebbene nella nostra esperienza esso appaia iperecogeno rispetto

alle strutture circostanti. Non sempre è possibile ottenere la

visualizzazione del LCCr a causa dei frequenti artefatti da riverbero.

Inoltre, anche quando esso sia visibile è difficile poterlo esplorare in

tutta la sua estensione fino ai relativi punti di inserzione, prossimale e

distale. Per distinguere meglio il LCCr è stato proposto di iniettare una

soluzione salina nello spazio articolare (Seong et al., 2005).

Fig. 16 – Ginocchio sinistro sano. Legamento crociato craniale in scansione obliqua con articolazione in massima flessione.

L’esame ecografico risulta molto sensibile nell’evidenziare ectasie

anche minime dei recessi articolari (fig. 17) e ispessimenti della

sinovia. I menischi possono essere esplorati solo lungo i loro profili

37

esterni (fig. 18), pertanto, le lesioni meniscali sono difficili da

dimostrare, ma i cambiamenti degenerativi cronici hanno un aspetto

caratteristico: la struttura del menisco diviene disomogenea e con

pattern eteroecoico, caratterizzato, cioè da aree ad ecogenicità mista.

Inoltre, è sempre possibile evidenziare evidenziare eventuali

cambiamenti di posizione (prolassi) o mobilità abnormi (Kramer et al.,

1999).

Fig. 17 - Caso n. ?? –

Scansione longitudinale del

recesso craniale prossimale. È

evidente la dilatazione del

recesso, con accumulo di

liquido sinoviale, e

l’ispessimento della membrana

sinoviale.

Fig. 18 – Stesso soggetto della Figura 17 – Scansione longitudinale sulla faccia mediale del ginocchio. Anche a questo livello, è evidente l’ectasia articolare; si evidenzia, inoltre, un marcato ispessimento del capsula e del leg. collaterale mediale; altri reperti significativi sono gli osteofiti sulla superficie del condilo mediale tibiale e il prolasso del menisco.

38

39

Risonanza Magnetica

In Medicina Umana, la Risonanza Magnetica (RM) rappresenta la

tecnica di Diagnostica per Immagini d’elezione per lo studio dei tessuti

molli e delle cartilagini del ginocchio e delle articolazioni in genere,

utilizzata spesso in alternativa o a completamento dell’esame RX

convenzionale o dell’esame TC. Attualmente, però, in Medicina

Veterinaria, non ha ancora trovato grande successo a causa dei notevoli

costi di investimento e di gestione delle apparecchiature.

Vengono direttamente visualizzate la cartilagine, il liquido sinoviale, la

capsula e i legamenti. Anche la spongiosa dell’osso subcondrale può

essere indirettamente valutata grazie alla ricchezza d’acqua del tessuto

adiposo del midollo giallo contenuto nelle celle dell’osso. Nel cane,

studi sperimentali eseguiti con sequenze Spin-Echo pesate in T1 e T2

o, anche, con altre sequenze (Densità Protonica, Gradient-Echo, STIR)

hanno dimostrato l’elevata sensibilità e specificità della RM nella

valutazione delle lesioni osteocondrali e legamentose (Widmer W.R. et

al., 1991; Banfield C.M. e Morrison W.B., 2000; Crovace A., Di Bello

A., Meomartino L., 2005).

Vanno poi considerati gli importanti vantaggi della RM rappresentati

dalla non invasività, dalla mancata esposizione del paziente o

dell’operatore a radiazioni ionizzanti e dal fatto di poter ottenere

40

immagini tomografiche di qualità elevata, orientate secondo piani

selezionabili a scelta dell’operatore, senza dover modificare la

posizione del paziente.

Il protocollo per l’indagine di Risonanza Magnetica dell’articolazione

del ginocchio prevede che il paziente, in anestesia generale, sia posto in

decubito dorsale (Banfield C., Morrison W.B., 2000; Ohlert S. et al,

2001), con l’arto interessato all’interno di una bobina. Normalmente, le

immagini vengono acquisite in tre piani: sagittale, frontale e trasverso

(assiale).

Fra le sequenze più utilizzate possiamo menzionare la STIR (short tau

inversion recovery sequence) con soppressione del grasso. Altre

sequenze spesso adoperate sono: le sequenze Gradient Echo (GRE),

che, oltre al vantaggio dei bassi tempi di acquisizione, consentono

acquisizioni 3D; in alternativa alle sequenze Gradient-Echo, possono

essere adoperate sequenze Spin-Echo, pesate sia in T1 che in T2, che

consentono di visualizzare meglio le altre componenti

dell’articolazione femoro-tibio-rotulea, o ancora le sequenze Fast Spin

Echo T2 pesate (FSE T2), utilizzate soprattutto per il minor tempo di

acquisizione rispetto alle sequenze Spin Echo.

La RM del ginocchio, consente di valutare con precisione soprattutto la

cartilagine articolare, i menischi e i legamenti, sebbene sia possibile

41

esplorare anche la capsula articolare, l’integrità delle strutture ossee ed

i muscoli (Lang J. & Konar M., 2006).

Con la RM è possibile individuare anche le più lievi alterazioni della

cartilagine articolare e di quella meniscale, sebbene lo spessore delle

fette sia fondamentale per una buona risoluzione dell’immagine, a

causa degli artefatti da volume parziale e ciò possa rappresentare un

ostacolo insormontabile nei piccoli animali, considerata la no elevata

risoluzione spaziale della RM (le fette “sottili” hanno spessore di

4mm!) (Widmer W.R. et al., 1994).

Il LCCr è difficile da evidenziare in una singola immagine, a causa del

suo andamento obliquo nell’articolazione; tuttavia, con immagini

sequenziali e tecniche di ricostruzione obliqua è possibile osservarlo

nella sua interezza. Il suo aspetto normale è quello di una banda grigio-

scura nell’ambito di strutture articolari più intense (fig. 19). Il LCCd,

invece, può essere visto interamente come una banda grigo-scura,

lungo il piano sagittale mediano.

Fig. 19 – Scansione sagittale T1 pesata. Rottura del legamento crociato craniale. Nella regione intercondiloidea, si osserva una massa ipointensa moderatamente disomogenea. Il legamento crociato craniale non è individuabile (Modificato da Altόnaga J. et al., 1996).

42

Le lacerazioni dei legamenti si evidenziano in RM come segnali

anormalmente intensi, che interrompono il percorso del legamento

stesso (Widmer W.R. et al., 1994; Baird D.K. et al., 1998).

Oltre alla Risonanza Magnetica convenzionale, la Letteratura

Veterinaria riporta anche la possibilità dell’artrografia in Risonanza

mediante uso di gadolinio (Banfield C.M., Morrison W.B., 2000).

43

PARTE SPERIMENTALE

L’ESAME TC DEL GINOCCHIO DEL CANE

NELLA ROTTURA DEL LEGAMENTO

CROCIATO CRANIALE

44

Introduzione alla parte sperimentale

La Tomografia Computerizzata (TC) è una tecnica altamente specifica

per la valutazione dell’apparato osteo-articolare. Nonostante ciò, in

letteratura veterinaria non esistono (o esistono pochissime)

segnalazioni in cui si propongano o si parli specificamente di protocolli

per l’esame del ginocchio nel cane. Esiste un solo lavoro, piuttosto

recente, che espone un protocollo di artrografia TC del ginocchio,

necessaria, secondo gli Autori, per visualizzare le strutture legamentose

e cartilaginee intra-articolari del ginocchio del cane (Samii V.F. &

Dyce J., 2004). Potenzialmente la TC, sebbene utilizzi per la

formazione delle immagini lo stesso mezzo fisico, i raggi X, rispetto

alla Radiografia consente una migliore visualizzazione delle strutture

anatomiche del ginocchio grazie alla visualizzazione tomografica, che

riduce il problema della sovrapposizione, e alla migliore risoluzione di

contrasto, che permette di distinguere tra loro strutture con lievi

differenze di densità. La natura digitale delle immagini, inoltre,

permette di poterle esaminare cambiando la finestra di visualizzazione,

esaltando, di volta in volta, i tessuti o le strutture che maggiormente

interessano oppure di ottenere delle ricostruzioni planari, sagittali,

frontali o anche oblique, o di tipo 3D. A ciò si aggiungano alcuni

vantaggi che la TC presenta anche rispetto alla RM quali una maggiore

45

disponibilità di apparecchiature sul territorio, la minore durata

dell’esame e la minore incidenza di artefatti.

Gli svantaggi rispetto all’esame RX sono rappresentati dai maggiori

costi e dalla necessità dell’anestesia o di una sedazione profonda per la

sua esecuzione. Gli svantaggi rispetto alla RM risiedono in particolare

nell’impiego di radiazioni ionizzanti e nella minore risoluzione di

contrasto fra i tessuti molli articolari e le strutture cartilaginee.

L’ecografia, come abbiamo già detto nel relativo capitolo, è da

considerare una tecnica complementare alle altre mai sufficiente, da

sola, allo studio del ginocchio.

In linea di principio, il modo migliore di studiare un’articolazione con

la TC sarebbe quello in cui le scansioni siano portate

perpendicolarmente al piano articolare. Tuttavia, la conformazione del

ginocchio canino e la geometria del gantry permettono di ottenere solo

fette parallele al piano articolare. Ciò predispone a possibili artefatti da

volume parziale proprio a livello dello spazio articolare. Tali artefatti

saranno tanto maggiori quanto più spesse siano le scansioni utilizzate o

quanto più piccole siano le dimensioni del ginocchio in esame.

Lo studio TC si esegue in anestesia generale o anche solo in sedazione

profonda, se si dispone di apparecchi di tipo spirale multislice, ma per

quanto riguarda l’esecuzione dell’esame non esistono al momento

protocolli universalmente accettati.

46

Il paziente può essere posto in decubito dorsale o sternale (Samii V.F.

& Dyce J., 2004), con gli arti pelvici iperestesi caudalmente verso il

gantry che viene inclinato in modo che le sezioni tomografiche siano

condotte lungo piani di scansione paralleli al plateau tibiale.

Non esistendo un protocollo per lo studio TC del ginocchio del cane in

caso di sospetta rottura del LCCr, scopo del presente lavoro è stato

effettuare un’analisi dell’esperienza maturata presso il Centro di

Radiologia Veterinaria, dopo circa un anno e mezzo di attività, con

differenti protocolli di esecuzione di esami TC del ginocchio canino in

casi di sospetta lesione del LCCr, allo scopo di individuare quale fra i

vari protocolli sia in grado di offrire i migliori risultati da un punto di

vista diagnostico.

47

Materiali e Metodi

Dal Novembre 2004 al Marzo 2006 tutti i cani affetti da zoppia mono o

bilaterale riconducibile a sospetta rottura/sovradistensione del LCCr,

pervenuti presso il Centro Interdipartimentale di Radiologia Veterinaria

della Facoltà di Medicina Veterinaria di Napoli “Federico II”, sono

stati sottoposti ad esame TC delle ginocchia. La scelta di sottoporre il

paziente all’esame TC era condizionata dalla disponibilità da parte dei

proprietari a sottoporre il cane ad anestesia e ad affrontare il costo

dell’esame. Il campione, pertanto, è costituito da 14 pazienti. Di questi,

tre erano Rottweiler, due Corso, due Labrador Retriever, un Pitt Bull,

un Siberian Husky, un Pastore Tedesco e tre Meticci di taglia piccola.

Per quanto riguarda il sesso, il campione era formato da 4 erano maschi

(4 interi, 0 castrati) e 10 femmine (8 intere e 2 sterilizzate), con età

media di 6,9 anni (range: 1,6 – 12 anni) (vedi Tabella 1).

Caso N. ID Razza Sesso Anni Mesi Ginocchio/i patologici

1 1346/04 Meticcio Taglia piccola F intera 12 Sn 2 350/05 Corso F intera 1 6 Sn 3 498/05 Meticcio F intera 5 Sn 4 500/05 Rottweiler F intera 10 Dx 5 550/05 Rottweiler M intero 4 Bilat. 6 583/05 Meticcio Taglia piccola F neutra 8 Bilat. 7 775/05 Meticcio Taglia piccola F intera 12 Dx 8 807/05 Siberian Husky F intera 6 Dx 9 21/06 Labrador Retriever F intera 6 Dx

10 226/06 Rottweiler F neutra 8 Bilat. 11 239/06 Corso F intera 3 6 Bilat. 12 247/06 Pitt Bull M intero 8 Bilat. 13 287/06 Pastore Tedesco M intero 11 Dx 14 323/06 Labrador Retriever M intero 2 5 Sn

Tabella 1: segnalamento dei soggetti del campione.

48

Tutti soggetti sono stati sottoposti a narcosi secondo il seguente

protocollo anestesiologico: a) premedicazione con Atropina (0,025

mg/kg i.m.), seguita dopo 15’ da Medetomidina (10 µg/kg i.m.) e

Petidina (3 mg/kg i.m.) o da Acepromazina (5-10 mg/kg i.m.); b)

induzione con Propofol (4-6 mg/kg e.v.) o Pentotal sodico (7-10 mg

e.v.); c) mantenimento con Isofluorano in O2.

In 10 cani sono state esaminate entrambe le articolazioni femoro-tibio-

rotulee mentre, in 3 soggetti il solo ginocchio sinistro e in un caso il

solo ginocchio destro, per un totale di 24 articolazioni. In 5 casi, con

lesione monolaterale, a fini comparativi, veniva studiato anche il

ginocchio sano.

Tutti i pazienti sono stati posizionati sul lettino in decubito dorsale, in

cuscini sagomati con gli arti posteriori rivolti verso il gantry. Quando

lo studio interessava entrambi i ginocchi, gli arti pelvici venivano

iperestesi caudalmente e mantenuti quanto più possibile paralleli fra

loro e in maniera tale che il centro del gantry si trovasse tra le due

articolazioni femoro-tibio-rotulee. Nel caso in cui lo studio era relativo

ad una sola articolazione, questa era tenuta iperestesa caudalmente e

quanto più possibile vicina al centro del gantry, mentre l’arto

controlaterale veniva mantenuto flesso ed abdotto prossimalmente

all’articolazione in esame per evitare artefatti da osso.

49

Tutti gli esami sono stati condotti usando uno scanner TC di terza

generazione (TC Pace, General Electric).

Gli esami venivano preceduti da uno scanogramma (Scout-View)

eseguita con azimut posto a 0° in 8 casi, a 90° in 6 casi. Quando

l’azimut del tubo radiogeno era a 0°, si otteneva una visualizzazione

cranio-caudale dell’articolazione; quando l’azimut era a 90°, si

otteneva una visualizzazione laterale.

Sulla Scout-view veniva decisa la localizzazione dei piani di scansione.

In 7 pazienti le ginocchia sono state esaminate simultaneamente, nei

restanti 7 pazienti singolarmente.

Tutti gli esami sono stati effettuati mediante scansioni contigue sottili

(spessore 1mm) cercando di comprendere tutta l’articolazione, a partire

dalla rotula sino a circa 1 cm distalmente al plateau tibiale. Nei soggetti

di grossa taglia, il tratto studiato poteva non comprendere le strutture

articolari più prossimali (i recessi prossimali craniali e la metà

prossimale delle rotula e della troclea femorale) a causa della

limitazione di 6 cm che rappresentava il tratto massimo di estensione

dello studio (1 mm x 60 scansioni).

Il diametro del FOV (field of view), cioè del campo di vista, era

proporzionale al tipo di visualizzazione scelta: quando l’esame era

condotto contemporaneamente sulle due ginocchia, il FOV era

necessariamente più grande; quando lo studio era condotto su una sola

50

articolazione per volta, il FOV veniva ridotto di conseguenza in base

alle dimensioni dell’articolazione stessa. L’uso di FOV più grandi

determinava una visualizzazione più rimpicciolita delle articolazioni.

Subito dopo l’acquisizione, le immagini venivano trasferite ad una

workstation con software di gestione dei file DICOM (Merlino©;

Osirix©), mediante i quali si effettuava la valutazione delle scansioni e

delle riformattazioni su un monitor LCD da 21” ad alta risoluzione.

La valutazione delle singole scansioni assiali veniva effettuata sia con

finestra da osso (WL 300; WW 1500), sia con finestra per i tessuti

molli (WL 0; WW 500). Successivamente, venivano effettuate delle

ricostruzioni planari, frontali sagittali e oblique, con finestra per tessuti

molli e, in tempo reale, si valutava visualizzazione dei due legamenti

crociati. In alcuni casi, quando si riteneva che potesse fornire

informazioni aggiuntive, si è proceduto a ricostruzioni 3D.

Nella Tabella 2 vengono esposti i principali parametri tecnici adoperati

per ciascun caso.

51

Caso N. FOV Visualizzazione kV mAs Azimut Th 1 Singola 120 90° 1mm. 2 Singola 120 0° 1mm. 3 Singola 120 90° 1mm. 4 120 1mm. 5 25 cm. Bilaterale 120 291 90° 1mm. 6 20 cm. Bilaterale 120 224 90° 1mm. 7 10 cm. 120 179 0° 1mm. 8 8 cm. Singola 120 224 0° 1mm. 9 8 cm. Singola 120 224 0° 1mm. 10 20 cm. Bilaterale 120 291 0° 1mm. 11 18 cm. Bilaterale 120 291 0° 1mm. 12 22 cm. Bilaterale 120 291 0° 1mm. 13 14 cm. Singola 120 224 90° 1mm. 14 20 cm. Bilaterale 120 291 0° 1mm.

Tabella 2 – Parametri tecnici utilizzati per gli esami TC. FOV = field of view (campo di vista); Azimut = posizione del tubo al momento della Scout-View; Th = thikness(spessore); kV = kiloVolt; mAs = milliAmpere x secondo.

Ogni esame TC relativo ai ginocchi affetti da patologia è stato

analiticamente valutato per la presenza o l’assenza di una serie di segni

o alterazioni: a) osteofiti dei labbri trocleari, mediale e laterale; b)

osteofiti della gola intercondiloidea; c) entesiofiti dell’incisura

estensoria del condilo femorale laterale (sede del tendine del muscolo

digitale lungo); d) osteofiti pericondilari, femorali e tibiali; e)

entesiofiti perifabellari; f) entesiofiti rotulei; g) distanza del sesamoide

popliteo dalla superficie caudale del condilo laterale della tibia; h) cisti

e sclerosi dell’osso sub-condrale; e) ectasia dei recessi articolari; f)

ispessimento capsulare; g) ispessimento e/o calcificazioni della guaina

sinoviale del tendine estensore lungo delle dita. Per alcune delle

alterazioni suddette si valutava solo la presenza o l’assenza mentre, per

altre, se presenti, veniva classificata come lieve, moderata o grave.

Sulle ricostruzioni planari frontali, sagittali e oblique, si valutava la

52

visibilità o meno, rispettivamente, dei menischi, del legamento crociato

caudale e del legamento crociato craniale.

53

Risultati

Su 24 ginocchia esaminate, 18 erano patologiche. Considerando la

troclea femorale, era evidente una reazione osteofitosica al labbro

mediale in 18 articolazioni (100% dei ginocchi patologici; 75% di tutte

le articolazioni), mentre il labbro laterale presentava osteofitosi in 14

articolazioni (77,7% dei ginocchi patologici; 58,3% di tutte le

articolazioni). In un soggetto (caso n. 3) era evidenziata medialmente

alla troclea femorale una “neotroclea”, al di sopra della quale era posta

la rotula lussata medialmente (fig. 21).

La rotula presentava margini irregolari in 10 ginocchia (55,5% dei

ginocchi patologici; 41,6% di tutte le articolazioni), mentre nel caso n.

4 i margini rotulei non erano valutabili, poiché le scansioni non

arrivavano a comprendere la rotula.

L’osteofitosi della gola intercondiloidea si presentava in 13

articolazioni (72,2% dei ginocchi patologici; 51,2% di tutte le

articolazioni). Nell’incisura estensoria, sede di inserzione del tendine

del muscolo estensore lungo delle dita, si evidenziavano osteofiti in 11

articolazioni (61,1% dei ginocchi patologici; 45,8% di tutte le

articolazioni). La reazione osteofitosica si evidenziava intorno ai profili

di 15 condili femorali laterali (83,3% dei ginocchi patologici; 62,5% di

tutte le articolazioni) e 16 condili femorali mediali (88,8% dei ginocchi

54

patologici; 66,6% di tutte le articolazioni). Le fabelle laterali

presentavano osteofiti in 17 ginocchia (94,4% dei ginocchi patologici;

70,8% di tutte le articolazioni), mentre le fabelle mediali erano

interessate in 13 articolazioni (72,2% dei ginocchi patologici; 54,2% di

tutte le articolazioni).

Osteofiti, infine, erano evidenti sui profili di 14 condili tibiali mediali

(77,7% dei ginocchi patologici; 58,3% di tutte le articolazioni) e 17

condili tibiali laterali (94,4% dei ginocchi patologici; 70,8% di tutte le

articolazioni).

55

Il sesamoide, posto nel tendine d’origine del muscolo popliteo,

risultava distanziato rispetto al condilo laterale della tibia in 13

articolazioni (72,2% dei ginocchi patologici; 54,2% di tutte le

articolazioni), mentre in 3 articolazioni non era valutabile (16,6% dei

ginocchi patologici; 12,5% di tutte le articolazioni).

La sclerosi dell’osso subcondrale si osservava in 7 ginocchia (38,9%

dei ginocchi patologici; 21,5% di tutte le articolazioni), mentre le cisti

erano presenti in 2 casi (11,1% dei ginocchi patologici; 8,3% di tutte le

articolazioni).

L’ispessimento della capsula articolare era presente sulla faccia

mediale in 16 articolazioni (88,8% dei ginocchi patologici; 66,6% di

tutte le articolazioni), su quella laterale in 15 articolazioni (83,3% dei

ginocchi patologici; 62,5% di tutte le articolazioni).

L’ectasia degli sfondati articolari era visibile in 15 ginocchia (83,3%

dei ginocchi patologici; 62,5% di tutte le articolazioni).

L’ispessimento della guaina del tendine del muscolo estensore lungo

delle dita, era apprezzabile in 15 articolazioni (83,3% dei ginocchi

patologici; 62,5% di tutte le articolazioni): in un soggetto il dato non

era determinabile; la calcificazione sempre della guaina dell’estensore

era visibile in 15 articolazioni (83,3% dei ginocchi patologici; 62,5% di

tutte le articolazioni); anche questo dato non era valutabile in un

soggetto.

56

L’identificazione del menisco mediale era possibile solo in 4 casi

(22,2% dei ginocchi patologici; 16,7% di tutte le articolazioni); il

menisco laterale, invece, era visibile in 10 articolazioni (55,5% dei

ginocchi patologici; 41,6% di tutte le articolazioni).

Nelle ricostruzioni oblique era possibile identificare il legamento

crociato craniale in 5 su 6 ginocchi sani (83,3%) mentre non era mai

identificabile nei ginocchi patologici. Il legamento crociato caudale in

11 casi (61,1% dei ginocchi patologici; 45,8% di tutte le articolazioni)

Nella tabella 3 vengono riportati in dettaglio tutte le osservazioni

effettuate.

Osteofiti Troclea femorale

Osteofiti Condili femorali

Osteofiti Condili Tibiali

Ispessimentocapsulare Menischi Legamenti

crociati

Osteofiti Condili Tibiali

Caso Ginocchio Med. Lat.

Osteofiti Gola

Intercond.

OsteofitiIncisura Estens. Med. Lat. Med. Lat.

Sclerosie Cisti

Ectasia recessi

Med. Lat.

Ispess. Guaina

T.M.E.L.D.

Calcif. Guaina

T.M.E.L.D. Med. Lat. Cr Cd Med. Lat.

OsteofitiRotula

Distanz. Sesam. Poplit.

Dx 1 Sn ++ +++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ c.:+/s.:- + +++ ++ +++ ++ n.v. dubbio n.v. n.v. +++ ++ - - Dx 2 Sn ++ +++ + + + ++ - ++ c.:-/s.:+ ++ +++ +++ +++ + vis. vis. n.v. vis. + ++ + + Dx 3 Sn + - - dubbio + + + + c.:-/s.:- + - - n.d. n.d. n.d. n.d. n.v. n.v. - + - n.d. Dx + + + - - + - + c.:-/s.:+ +++ +++ ++ ++ ++ n.d. vis. n.v. n.v. + ++ - + 4 Sn - - - - - - - - c.:-/s.:- - - - - - n.d. n.v. vis. n.v. - - n.d. - Dx ++ + + - + + + - c.:-/s.:- + ++ + + +++ dubbio vis. n.v. vis. ++ + - + 5 Sn + - - - + + - - c.:-/s.:- + + + ++ +++ dubbio vis. n.v. n.v. + + - + Dx +++ +++ ++ +++ + + +++ +++ c.:-/s.:- - +++ + + ++ n.v. vis. n.v. n.v. +++ +++ + + 6 Sn - - - - - - + + c.:-/s.:- - - - - - n.v. n.v. vis. vis. - - - - Dx + - - - ++ - + - c.:-/s.:- + + - - - n.d. n.v. n.v. n.v. - - + + 7 Sn - - - - - - - - c.:-/s.:- - - - - - n.d. n.d. vis. vis. - - - - Dx ++ ++ - - + - - + c.:-/s.:- ++ ++ + ++ ++ n.v. vis. n.v. vis. ++ + - + 8 Sn - - - - - - - - c.:-/s.:- - - - - - n.d. n.d. n.v. vis. - - - - Dx + + + + + + ++ + c.:-/s.:+ - ++ + + + n.v. n.v. n.v. vis. - + + + 9 Sn - - - - - - - + c.:-/s.:- - - - - - n.v. n.v. n.v. vis. - - - n.d. Dx + - - - - - - + c.:-/s.:- - - - - - n.v. dubbio vis. n.v. - + - - 10 Sn ++ ++ + + ++ +++ + ++ c.:-/s.:+ ++ +++ ++ ++ ++ vis. vis. n.v. dubbio + ++ - + Dx +++ ++ + + + + ++ + c.:+/s.:- ++ +++ ++ +++ + dubbio n.v. n.v. n.v. + ++ + + 11 Sn + + + + ++ + + + c.:-/s.:- + +++ ++ ++ + vis. dubbio n.v. n.v. + ++ + - Dx ++ +++ ++ ++ ++ ++ +++ ++ c.:-/s.:+ + +++ ++ +++ ++ dubbio vis. n.v. n.v. +++ +++ ++ + 12 Sn +++ ++ ++ +++ +++ +++ ++ + c.:-/s.:+ + ++ + +++ ++ dubbio vis. n.v. n.v. ++ ++ ++ + Dx ++ ++ +++ ++ +++ +++ +++ ++ c.:-/s.:+ ++ ++ +++ +++ ++ n.d. n.d. n.v. dubbio ++ + ++ n.d. 13 Sn Dx - - - - - - - - c.:-/s.:- - - - - - n.v. n.v. vis. vis. - - - - 14 Sn ++ +++ ++ +++ +++ ++ ++ +++ c.:-/s.:- +++ +++ ++ ++ ++ vis. vis. n.v. vis. +++ +++ + +

Tabella 3 – Riepilogo delle valutazioni effettuate sulle immagini TC. Legenda: - = assente; + = lieve; ++ = moderato; +++ = grave; c:- = cisti assenti; c:+ = cisti presenti; s:-

= sclerosi assente; s:+ = sclerosi presente; n.v. = non visibile; vis. = visibile; n.d. = non determinabile

Discussione

Con il presente lavoro ci eravamo prefissati di valutare l’utilizzo

dell’esame TC nella diagnosi di rottura/sovradistensione del legamento

crociato craniale.

Sebbene l’esame TC permetta di valutare al meglio i tessuti ossei,

grazie al loro elevata densità, l’elevata risoluzione di contrasto della

tecnica dovrebbe permettere, utilizzando l’idonea finestra di

visualizzazione, di identificare anche i vari tessuti molli, intra-articolari

ed extra-articolari, e, quindi, di stabilire se essi risultino danneggiati o

meno.

Nonostante queste premesse, non esistono in letteratura veterinaria, a

nostra conoscenza, studi specifici tesi alla messa a punto o alla

valutazione dell’esame TC nelle patologie del ginocchio del cane.

Dai risultati ottenuti, è emerso che l’esame TC è altamente sensibile

nell’individuazione delle reazioni osteofitosiche periostali (fig. 27)

anche di lievissima entità, non visibili radiograficamente, ed ha

consentito una agevole esplorazione della troclea femorale, della gola

intercondiloidea e dell’incisura estensoria, sede di origine del tendine

del muscolo estensore lungo delle dita, tutte strutture di difficile

59

valutazione radiografica. L’indagine TC ha consentito di mettere in

risalto in due articolazioni (casi nn. 1 e 11) la presenza di cisti dell’osso

sub-condrale, evidenziate, nel nostro studio, sempre a livello del

condilo femorale laterale. In un paziente (caso n. 4), inoltre, è stato

possibile individuare la dilatazione di molti forami vascolari a livello

della gola intercondiloidea (fig. 20). Questo segno, a nostro avviso,

potrebbe essere un ulteriore indizio della imponente flogosi presente

nell’articolazione patologica. In un paziente (caso n. 3) è stata

riscontrata la formazione di una “neotroclea” femorale (fig. 21), in

esito a concomitante lussazione mediale della rotula; in questo caso la

rottura del legamento crociato craniale potrebbe essere conseguenza

della dislocazione rotulea. La visualizzazione di questa alterazione

risulta molto semplice nella TC, a differenza di quanto avviene con

l’esame radiografico convenzionale che richiede una proiezione

tangente di difficile esecuzione.

Il distanziamento del sesamoide del popliteo, dal condilo tibiale

laterale, è stato dimostrato sempre con grande facilità, soprattutto nei

soggetti con lesione monolaterale in cui era stato studiato anche il

ginocchio sano (figg. 22 – 23).

In tutte le articolazioni patologiche, l’esame TC ha permesso di

evidenziare con accuratezza la presenza di ispessimento capsulare e

60

legamentoso, ben visibile nelle sezioni tomografiche (fig. 24) e ancor

meglio valutabile nelle ricostruzioni planari frontali (fig. 29).

L’ispessimento è risultato più frequente sulla faccia mediale

dell’articolazione (88,8% dei ginocchi patologici). Nei casi con ectasia

degli sfondati articolari, la presenza di liquido si manifestava come

aree, subcapsulari-intraarticolari, localizzate per lo più nei recessi

caudali e intorno alla guaina del tendine del muscolo estensore lungo

delle dita, lievemente ipodense rispetto alla capsula articolare e ai

legamenti (fig. 25). Nelle ricostruzioni planari sagittali, l’ectasia era

evidente con obliterazione del cuscinetto adiposo infrarotuleo. Nei casi

in cui la lesione era monolaterale e lo studio comprendeva anche il

ginocchio sano, l’obliterazione del cuscinetto infrapatellare era

apprezzabile anche nelle scansioni assiali (fig. 25). Questo segno, a

volte visibile anche radiograficamente, è estremamente facile da

valutare con la TC grazie alla notevole differenza di densità esistente

tra il grasso e i tessuti molli.

Oltre all’ispessimento della capsula articolare, la TC ha consentito di

individuare, sulla faccia laterale prossimale della tibia, il tendine

dell’estensore lungo delle dita; esso appariva come un’area più densa

rispetto alla sua guaina sinoviale, che così poteva essere valutata per

eventuali ispessimenti (fig. 26). Nell’ambito della stessa guaina

61

sinoviale, in 15 articolazioni (83,3% dei ginocchi patologici) erano

evidenti delle calcificazioni più o meno accentuate, a testimonianza

della cronicità dell’instabilità articolare (fig. 27).

Nel 77,7% dei casi è stato possibile identificare i menischi integri come

delle strutture di forma semilunare a discretamente iperdensi rispetto ai

tessuti intra-articolari contigui (fig. 28). In nessun soggetto è stato

possibile identificare delle lesioni meniscali; ciò, probabilmente, è

dovuto al fatto che, in caso di lesione meniscale, si verifica un

restringimento dello spazio articolare e questo causa artefatti da volume

parziale nelle scansioni che attraversano l’articolazione. In un soggetto

(caso n. 1), sebbene lo spazio articolare laterale non fosse collassato,

l’individuazione del menisco laterale è rimasta dubbia, potendosi

osservare una zona a densità lievemente più elevata rispetto ai tessuti

molli circostanti, ma senza la morfologia caratteristica del menisco. Nei

soggetti di piccola taglia, dove lo spazio articolare è “fisiologicamente”

ridotto, anche utilizzando fette sottili di 1 mm, non sempre è possibile

condurre la scansione in maniera che passi esattamente al centro dello

spazio articolare. Per questo sono frequenti gli artefatti da volume

parziale dovuti ai condili femorali e ai tubercoli della spina tibiale.

Nelle ricostruzioni planari frontali, risultava relativamente semplice

evidenziare la presenza del collasso dello spazio articolare in uno dei

62

due versanti, laterale o mediale. I nostri risultati hanno messo in luce

una prevalenza del collasso dello spazio intercondiloideo mediale.

Questo dato è in accordo con precedenti studi secondo i quali la rottura

del legamento crociato craniale è seguita da frequente danno al

menisco mediale. In un solo soggetto (caso n. 4) tali spazi risultavano

aumentati in entrambi i lati, a causa della notevole ectasia articolare

presente (fig. 29). Pertanto, la mancata individuazione dei menischi

nelle ricostruzioni frontali associata a collasso dello spazio articolare, è

stata interpretata come segno indiretto di lesione meniscale.

Nel nostro studio i legamenti crociati sono stati osservati solo nelle

ricostruzioni planari. Il LCCr (fig. 30) è stato identificato con certezza

in quasi tutte le articolazioni sane (5 su 6), come una banda

intraarticolare relativamente densa con tipico decorso obliquo

caudoprossimale-craniodistale. Per visualizzare al meglio il legamento,

era necessario utilizzare ricostruzioni planari oblique di circa 20° in

senso mediale rispetto al piano sagittale. La visualizzazione del LCCd

(figg. 31 – 32) è stata sempre ottenuta nelle ricostruzioni planari

sagittali. Questi dati sono in accordo con quanto descritto in precedenza

per gli studi di RM del ginocchio (Widmer W.R. et al., 1994; Baird

D.K. et al., 1998). L’individuazione del LCCr nelle articolazioni sane,

probabilmente, è stata favorita dalla quasi costante presenza di piccole

63

quantità di tessuto adiposo e di liquido sinoviale che fornivano un

adeguato contrasto con il tessuto legamentoso. Nelle articolazioni

patologiche, invece, nel 44.4% dei casi era osservabile il solo

legamento crociato caudale, che appariva curvato a convessità caudale

come a testimoniare una condizione di mancata tensione,

verosimilmente legata allo slittamento craniale della tibia rispetto al

femore. Nelle articolazioni patologiche, la gola intercondiloidea, sede

del LCCr, era di solito occupata da tessuto denso, moderatamente

disomogeneo, senza una riconoscibile geometria “a nastro”. Pertanto

riteniamo che la mancata visualizzazione del LCCr sia da considerare

un segno indiretto, ma molto probabile, di rottura dello stesso.

Le immagini provenienti da ginocchi studiati uno alla volta, si sono

rivelate più semplici da valutare, poiché, in questi casi, il FOV

utilizzato era più piccolo e, dunque, l’immagine appariva ingrandita.

Pertanto, nell’impostare un esame TC del ginocchio, anche quando si

vogliano esaminare entrambe le articolazioni, è preferibile effettuare lo

studio separato prima di uno e poi dell’altro ginocchio.

Senza l’impiego del mezzo di contrasto, contrariamente a quanto

effettuato da Samii e Dyce, nella nostra esperienza, l’esame TC, oltre ai

dati relativi ai tessuti ossei, ha consentito di ottenere precise

informazioni sulle strutture legamentose e meniscali del ginocchio,

64

riducendo sensibilmente l’invasività della procedura. Sarebbe,

comunque, utile condurre uno studio comparativo tra l’esame TC senza

e con m.d.c., per valutare se sia realmente vantaggioso utilizzare la

procedura contrastografica.

65

Conclusioni

Il nostro studio dimostra che l’esame TC rappresenta un’indagine

molto sensibile nella evidenziazione di alterazioni correlate alla rottura

del legamento crociato craniale. Sebbene la TC esponga il paziente ad

elevate quantità di raggi X, questi sono molto collimati sulla regione di

interesse e, d’altra parte, i vantaggi dimostrati nel dare informazioni

precise su lesioni, anche minime, sia dei tessuti ossei sia di quelli molli,

giustificano il ricorso a tale tecnica di Diagnostica per Immagini.

I nostri risultati ci permettono di stabilire che l’esame TC del ginocchio

deve essere eseguito mediante scansioni assiali, parallele al piano

articolare, utilizzando fette sottili contigue e, nei casi bilaterali o in

quelli in cui si voglia, per confronto, studiare anche il ginocchio sano,

esaminando un ginocchio alla volta. Le ricostruzioni planari frontali

permettono di valutare eventuali lesioni meniscali e ispessimenti dei

legamenti collaterali e/o della capsula articolare. Le ricostruzioni

planari sagittali permettono di visualizzare il legamento crociato

caudale, mentre, per visualizzare il legamento crociato craniale sono

necessarie ricostruzioni oblique di circa 20° in senso mediale rispetto al

piano sagittale.

66

Con una discreta esperienza l’operatore può interpretare agevolmente

le immagini tomografiche assiali e le relative ricostruzioni. L’esame

TC non consente di vedere direttamente la lesione sul legamento

crociato craniale, ma fornisce molti segni indiretti dell’avvenuta rottura

di tale struttura.

In conclusione, si può affermare che l’esame TC, in caso di sospetta

rottura/sovradistensione del legamento crociato craniale, è una tecnica

di Imaging estremamente sensibile in grado, non solo di confermare la

diagnosi, ma anche di stabilire, con una accuratezza molto superiore

all’esame radiografico, la gravità delle lesioni osteo-articolari

secondarie e, quindi, di formulare una prognosi più precisa e,

naturalmente, di fornire un prezioso aiuto nel processo decisionale

dell’approccio chirurgico.

67

Tavola delle immagini TC

68

Fig. 20 – Caso 4: Nel ginocchio destro è visibile l’ectasia dei forami vascolari al di sopra della gola intercondiloidea, probabile segno di flogosi.

Fig. 21 – Caso 3: Il ginocchio sinistro presenta una “neotroclea” e l’osso subcondrale corrispondente appare sclerotico.

69

Fig. 22 – Caso 4: A – articolazione dx patologica. B – articolazione sn sana (per confronto). È evidente, nell’articolazione patologica, il distanziamento del sesamoide del popliteo, che presenta caratteristica morfologia “a cuneo” dalla superficie caudale del condilo tibiale laterale.

70

Fig. 24 - Caso 10 – Ispessimento della capsula e del leg. collaterale mediale. Il ginocchio sinistro, patologico, presenta un ispessimento della capsula e del leg. collaterale, più marcato sul versante mediale.

Fig. 25 – Caso 10: Sulle superfici laterale e mediale dei labbri trocleari del ginocchio sn sono evidenti piccole formazioni osteofitosiche. Nell’articolazione patologica si può notare anche la parziale obliterazione del cuscinetto adiposo infrapatellare.

71

Fig. 26 – Caso 4: Ispessimento ed estasia della guana sinoviale del tendine del m. estensore lungo delle dita. A destra, è evidente il tendine, discretamente iperdenso, circoscritto materiale relativamente ipodenso (liquido sinoviale) e da una sottile banda con densità sovrapponibile a quella del tendine (guaina sinoviale ispessita). A sinistra è visibile l’aspetto normale del tendine e della relativa guaina in un ginocchio normale.

72

Fig. 27 – Caso 1 Osteofitosi tibiale e calcificazione della guaina del tendine del m. estensore lungo delle dita. Sono evidenti multiple irregolari formazioni calcifichi periostali, lungo i profili dei condili tibiali, più intense medialmente, e la caratteristica calcificazione “a C” della guaina del tendine del muscolo estensore lungo delle dita. È evidente, anche se solo parzialmente, il sesamoide del popliteo moderatamente distanziato dal condilo tibiale laterale.

73

Fig. 28 – Caso 12: Menisco laterale. In questa scansione assiale, passante per il centro dell’articolazione del ginocchio dx, è ben visibile il menisco laterale come una formazione discretamente iperdensa con tipica forma semilunare. Medialmente, sono evidenti artefatti da volume parziale dovuti al condilo femorale mediale.

74

Fig. 29 – Caso 4: Menisco laterale e ispessimento della capsula e del leg. collaterale mediale. Ricostruzione planare frontale di ginocchio destro. Tra i condili laterale del femore e della tibia, è visibile un formazione leggermente densa “a virgola” riferibile al menisco laterale. Tale formazione non è visibile nello spazio mediale dove invece si apprezza una lieve riduzione dell’ampiezza. È, inoltre, visibile l’ispessimento della capsula articolare e del leg. collaterale mediale.

75

Fig. 30 – Caso 14: Legamento crociato craniale. Ricostruzione obliqua 20° di ginocchio destro sano. È visibile una formazione leggermente densa “a banda” con andamento obliquo caudoprossimale-craniodistale riferibile al leg. crociato carniale.

76

Fig. 31 – Caso 14: Lgamento crociato caudale. Ricostruzione sagittale del ginocchio destro sano. Il legamento crociato caudale appare come un nastro moderatamente denso con andamento curvilineo a convessità caudale.

Fig. 32 – Caso 14:Obliterazione del cuscinetto adiposo infrapatellare. Ricostruzione sagittale del ginocchio sinistro patologico. Si apprezza lo “schiacciamento” del cuscinetto da parte della capsula articolare ectasica. È visibile, in parte, il legamento crociato caudale.

77

Bibliografia

Altόnaga J.R., Orden J.M.G., Orden A.: Modelos animales de

experimentaciόn en resonancia magnética del sistema

muscoloesquelético, in “Resonancia Magnética del sistema

muscoloesquelético”, ed. on line SERAM (www.seram.es): 227-231.

Arnoczky S.P., Marshall J.L.: The cruciate ligaments of the canine

stifle: an anatomical and functional analysis. Am. J. Vet. Res. (1977);

38 (11): 1807-1814.

Arnoczky S.P.: “ Cruciate ligament rupture and associated injuries” in

Textbook of Small Animal Orthopedics, C.D. Newton and D.M.

Nunamaker (1985); (Eds). Ithaca, New York, USA, International

Veterinary Information Service.

Arnoczky S.P.: Meccanica patologica dei traumi a carico dei

legamenti crociati e dei menischi, in Bojrab M. J.: “Le basi

patogenetiche delle malattie chirurgiche nei piccoli animali”, Giraldi

Editore (2001): 1023- 1038.

Baird D.K., Hathcock J.T., Rumph P.F., Kincaid S.A., Visco D.M.:

Low-Field Magnetic Resonance Imaging of the canine stifle joint:

normal anatomy. Vet Radiol Ultrasound, (1998), 39 (2): 87-97.

Baird D.K., Hathcock J.T., Kincaid S.A., Rumph P.F.,

Kammermann J., Widmer W.R., Visco D., Sweet D.: Low-Field

78

Magnetic Resonance Imaging of early subchondral cyst-like lesions in

induced cranial cruciate ligament deficient dogs. Vet Radiol

Ultrasound, (1998), 39 (3): 167-173.

Banfield C.M., Morrison W.B.: Magnetic Resonance artrography of

the canine stifle joint: technique and application in eleven military

dogs. Vet Radiol Ultrasound. (2000), 41 (2): 200-213.

Bruce W.J.: Multiple ligamentous injuries of the canine stifle joint: a

study of 12 cases. J. Small Anim. Pract. (1998), 39: 333-340.

Brunetti A. Petruzzi V.: L’apparato locomotore. Tecniche di studio e

semeiologia radiologica, in Bertoni, Brunetti, Pozzi: “Radiologia

Veterinaria”, 1° ed., Idelson-Gnocchi, (2005): 61-104.

Bumin A., Kaya Ű., Temizsoylu D., Kibar M., Alkan Z., Sağlam

M.: The clinical, radiographical and arthroscopical diagnosis of cranial

cruciate ligament lesions and surgical theraphy in dogs. Turk. J. Vet.

Anim. Sci. (2002), 26: 397-401.

Carpenter D.H., Cooper R.C.: Mini review of canine stifle joint

anatomy. Anat. Histol. Embryol., (2000), 29: 321-329.

Crovace A., Di Bello A., Meomartino L.: L’arto pelvico dei piccoli

animali, in Bertoni, Brunetti, Pozzi: “Radiologia Veterinaria”, 1° ed.,

Idelson-Gnocchi. (2005): 143-190.

79

De Rooster H., Van Ryssen B., van Bree H.: Diagnosis of cranial

cruciate ligament injury in dogs by tibial compression radiography.

Vet Rec. (1998), 142: 366-368.

De Rooster H., van Bree H.: Radiographic measurement of

craniocaudal instability in stifle joints of clinically normal dogs and

dogs with injury of a cranial cruciate ligament. Am J Vet Res. (1999),

60 (12): 1567-1570.

Gnudi G., Bertoni G.: Echographic examination of the stifle joint

affected by cranial cruciate ligament rupture in the dog. Vet Radiol

Ultrasound. (2001), 42 (3): 266-70.

Hayashi K., Manley P.A., Muir P.: Cranial cruciate ligament

pathophysiology in dogs with cruciate disease: a review. J. Am. Anim.

Hosp. Assoc. (2004), 40: 385-390.

Heffron L.E., Campbell J.R.: Morphology, histology and functional

anatomy of the canine cranial cruciate ligament. Vet. Rec. (1978), 102

(13): 280-283.

Johnson A.L., Olmstead M.L.: Caudal cruciate ligament rupture: a

retrospective analysis of 14 dogs. Vet. Surg. (1987); 16 (3): 202-206.

Johnson J.M., Johnson A.L.: Cranial cruciate ligament rupture:

pathogenesis, diagnosis and postoperative rehabilitation. Vet. Clin.

North Am. Small Anim. Pract. (1993), 23 (4): 717-733.

80

Kramer M., Stengel H., Gerwing M., Schimke E., Sheppard C.:

Sonography of the canine stifle. Vet Radiol Ultrasound. (1999), 40 (3):

282-293.

Lang J., Konar M.: “MRI of musculoskeletal system” 2nd European

Veterinary MRI-User Meeting 2006.

Liebich H.G., König H.E., Maierl J.: Hindlimb or pelvic limb

(membra pelvina) in König – Liebich: “Veterinary anatomy of

domestic mammals”, Schattauer, (2005): 220-225.

Miller’ S: Joints and ligaments in Miller’ S: “Anatomy of the dog”,

2°ed., Evans & Christensen, (1979): 257-264.

Modenato M., Borghetti L., Romeo T., Ballatori C., Perri A.:

Esperienza personale su interventi di “tibial plateau levelling

osteotomy” per la stabilizzazione del ginocchio con deficienza del

legamento crociato anteriore nel cane. Annali della Facoltà di Med.

Vet. di Pisa. (2004); vol. LVIII: 59-65.

Murray R.: “High field MR: Considerations in bone, joint and soft

tissue imaging” 2nd European Veterinary MRI-User Meeting 2006

Ohlert S. et al.: L’impiego della RMN (MRI) nello studio

dell’articolazione del ginocchio per lesioni del LCA e del menisco

laterale. Veterinary and Comparative Orthopedy and Traumatology,

(2001),14: 90-94.

81

Pelagalli G.V., Botte V.: Anatomia veterinaria sistematica e

comparata, vol.1, 3°ed., Edi.Ermes, (1999): 121-124.

Reed A.L., Payne J.T., Constantinescu G.M.: Ultrasonographic

anatomy of the normal canine stifle. Vet Radiol Ultrasound. (1995), 36

(4): 315-321.

Rosati P., Colombo R.: Connettivi propriamente detti, in “Istologia”,

Edi-Ermes, (2001): 407-424.

Samii V.F., Dyce J.: Computed Tomographic Artrography of the

normal canine stifle. Vet. Radiol. Ultrasound. (2004), 45 (5): 402-406.

Scavelli T.D., Schrader S.C., Matthiesen D.T., Skorup D.E.: Partial

rupture of the cranial cruciate ligament of the stifle in dogs: 25 cases

(1982-1988). JAVMA (1990), 196 (7): 1135-1138.

Seong Y., Eom K., Lee H., Lee J., Park J., Lee K., Jang K., Oh T.,

Yoon J.: Ultrasonographic evaluation of cranial cruciate ligament

rupture via dynamic intra-articular saline injection. Vet Radiol

Ultrasound. (2005), 46 (1): 80-82.

Slocum B., Slocum T.D.: Tibial plateau leveling osteotomy for repair

of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Vet. Clin. North Am.

(1993), 23: 777.

Vasseur P.B., Arnoczky S.P. : Collateral ligaments of the canine stifle

joint: anatomic and functional analysis. Am. J. Vet. Res. (1981), 42 (7):

1133-1137.

82

Vasseur P.B., Pool R.R., Arnoczky S.P., Lau R.E.: Correlative

biomechanical and histologic study of the cranial cruciate ligament in

dogs. Am. J. Vet. Res. (1985), 46 (9): 1842-1854.

Whitehair J.G., Vasseur P.B., Willits N.H.: Epidemiology of the

cranial cruciate ligament rupture in dogs. JAVMA. (1993), 203 (7):

1016-1019.

Widmer W.R., Buckwalter K.A., Visco D.M., O’Connor B.:

Principles of Magnetic Resonance Imaging and application to the stifle

joint in dogs. JAVMA. (1991), 198 (11): 1914-1922.

Widmer W.R., Buckwalter K.A., Braunstein E.M., Hill M.A.,

O’Connor B.L., Visco D.M.: Radiographic and magnetic resonance

imaging of the stifle joint in experimental osteoarthritis of dogs. Vet

Radiol Ultrasound. (1994), 35 (5): 371-383.

Williams J., Fitch R.B., Lemarié R.J.: Partial avulsion of the origin

of the cranial cruciate ligament in a 4 year-old dog. Vet. Radiol.

Ultrasound. (1997), 38 (5): 380-383.

Zatloukal J., Nečas A., Dvořák M.: Measuring craniocaudal

instability in stifle joints of dogs using stress radiographs. Acta Vet

Brno. (2000), 69: 311-317.