A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Epatiti acute

Epatiti virali: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV

Profilassi pre-esposizione• HAV: vaccino in persone a rischio di esposizione• HBV: in Italia vaccinazione obbligatoria dal 1991 per neonati e al

compimento dei 12 anni; consigliata in persone a rischio

Profilassi post-esposizione• HAV: IG 0.02 ml/kg e vaccino• HBV: HBIG 0.04.0.07 ml/kg e vaccino entro 48 ore; 2° dose dopo 30 gg

www.fisiokinesiterapia.biz

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Epatiti acute

Epatite virale acutaTerapia:• Nella maggior parte dei casi non è necessaria alcuna terapia, ma solo un

monitoraggio clinico-laboratoristico.• Trattamento degli eventuali sintomi: nausea e vomito.• Non necessitano restrizioni dietetiche particolari.• Eliminare ogni tipo di bevanda alcoolica• Se compaiono segni di insufficienza epatica acuta: ricovero ospedaliero

in ambiente con competenze specifiche (si può arrivare fino al trapianto di fegato in emergenza).

Epatite acuta da altre cause• Farmaci: es. paracetamolo• Funghi• Alcool

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Epatiti croniche

Epatite cronica HBV-correlata

• Interferone (IFN)– IFN pegilato α-2b 1.5 mg/kg s.c. o IFN pegilato α-2a 180 mg

s.c. una volta alla settimana per 6-12 mesi• Effetti collaterali: sintomi simil-influenzali, leuco-

piastrinopenia, disturbi dell’umore, ipo-ipertiroidismi

• Analoghi dei nucleosidi– Lamivudina 100 mg per os/dì

• Pochi effetti collaterali. Determina la comparsa di ceppi mutanti resistenti

– Adefovir (dipivoxil) 10 mg per os /dì

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Epatiti croniche

Epatite cronica HCV-correlata

• Interferone (IFN)– IFN peghilato α-2b 1.5 mg/kg s.c. o IFN pegilato α-2a 180

mg s.c. una volta alla settimana per 6-12 mesi (a seconda del genotipo e della risposta al farmaco)

• Effetti collaterali: sintomi simil-influenzali, leuco-piastrinopenia, disturbi dell’umore, ipo-ipertiroidismi

• + Ribavirina– 800-1200 mg per os/dì, suddiviso in due somministrazioni,

per la stessa durata• Effetti collaterali: emolisi reversibile, teratogenicità

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Epatiti croniche

Epatite cronica autoimmune

• Prednisone– 40-60 mg/dì.– Ottenuto il miglioramento clinico e bioumorale viene

progressivamente ridotto il dosaggio fino a dose di mantenimento di 5-10 mg/dì. In alcuni pazienti è necessaria la terapia di mantenimento per tutta la vita

• Azatioprina– Eventualmente in associazione: 1-2 mg/kg per os/dì

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Epatiti croniche

Malattie epatiche croniche colestatiche• Cirrosi biliare primitiva• Colangite sclerosante primitiva

Terapia: non esistono trattamenti curativi.Proposto l’impiego di:

– Acido ursodesossicolico 15 mg/kg per os/dì

Terapia delle complicanze:– Colestiramina 4 g per os prima dei pasti, per il prurito

(eventualmente anche antistaminici)– Vitamine liposolubili (A, D, E, K) per carenze da

malassorbimento– Vitamina D (25-colecalciferolo) e Ca per osteoporosi e

osteomalacia

→ Trapianto

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Cirrosi epatica

Terapia della cirrosi epatica = Terapia delle complicanze della cirrosi

Encefalopatia epatica• Sindrome caratterizzata da alterazione dello stato di coscienza fino al

coma– Identificazione e, se possibile, rimozione dei fattori precipitanti

• Farmaci tranquillanti, sedativi• Emorragia gastro-intestinale• Infezioni• Eccesso di terapia diuretica (overdiuresi), insufficienza

renale• Stipsi• Dieta iperproteica• Shunt porto-sistemico (chirurgico o TIPS)

– Dieta modicamente ipoproteica (30-40 g/dì) nelle fasi iniziali arricchita con AA a catena ramificata

– Disaccaridi non assorbibili: lattulosio, lattitolo per os e per clisma– Neomicina 1 g per os x 4/dì o metronidazolo 250 mg per os x 3/dì

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Cirrosi epatica

Ipertensione portale → Emorragie digestive, ascite

Emorragie digestiveImportanza della endoscopia per il riconoscimento e la stadiazione di varici esofagee, varici gastriche, gastropatia ipertensiva.

Tre fasi terapeutiche:- Profilassi del primo sanguinamento- Terapia della emorragia in atto- Prevenzione del risanguinamento

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Cirrosi epatica

Profilassi del primo sanguinamentoDeve essere effettuata nei pazienti cirrotici che non hanno mai sanguinato e che, alla endoscopia digestiva, presentano varici e/o gastropatia ipertensiva a rischio emorragico medio-alto (es. varici esofagee medie-grosse).Importanza di effettuare, nei pazienti cirrotici, periodici controlli endoscopici del tratto digestivo superiore.

Terapia:- Beta-bloccanti non selettivi (propanololo, nadololo) ad un dosaggio tale

da ridurre la frequenza cardiaca del 25%, comunque non al di sotto di 55/min. Il trattamento è efficace se la pressione portale scende al di sotto di 12 mmHg o se scende almeno del 20%.

- Nitrati (isosorbide 5 mononitrato 20-40 mg per os x 2/dì): impiegati in associazione ai beta-bloccanti, ma la loro efficacia è ancora incerta.

- Legatura perendoscopica delle varici esofagee, nei pazienti non-responder al trattamento medico.

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Cirrosi epatica

Terapia della emorragia in atto- Stabilizzazione emodinamica

- Emoderivati, plasma expander (mantenere Hb 8-9 g/dl)- Derivati della vasopressina: terlipressina (2 mg e.v. ogni 4-

6 ore per 24 ore poi 1 mg e.v. ogni 6 ore per 4 gg), somatostatina (250 mcg/ora e.v. per 5 gg), octreotide

- Sonda di Sengstaken-Blakemore (varici esofagee) o di Linton (varici gastriche)

- Endoscopia diagnostica e terapeutica- Varici esofagee: legatura o scleroterapia- Varici gastriche: iniezione di colle (bucrilato, cianoacrilato)

Nei non-responder:- TIPS in urgenza- Shunt porto-cava (elevata mortalità)

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Cirrosi epatica

Prevenzione del risanguinamentoDeve essere effettuata nei pazienti cirrotici che hanno presentato un episodio di emorragia digestiva superiore da varici e/o gastropatia ipertensiva.

Terapia:- Beta-bloccanti non selettivi (come sopra).Nei non-responder in successione:- Nitrati in aggiunta ai beta-bloccanti- Legatura o scleroterapia (iniezione di sostanze sclerosanti:

atossisclerolo, polidocanolo, ecc.) perendoscopica delle varici esofagee fino alla loro eradicazione

- TIPS (shunt transgiugulare intraepatico porto-sistemico)- Shunt chirurgico porto-cava o spleno-renale

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Cirrosi epatica

Sengstaken-Blakemore

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Cirrosi epatica

Scleroterapia delle variciesofagee

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Cirrosi epatica

Legatura delle varici esofagee

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Cirrosi epatica

TIPS

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Cirrosi epatica

Ascite: accumulo di liquido nella cavità addominale(gradiente siero-ascite di albumina >1.1 g/dl)

- Dieta iposodica (2 g/dì); restrizione idrica (<1 l/dì); riposo a letto- Diuretici (calo ponderale non deve essere >0.5-1 kg/dì)

- Spironolattone 100 – 400 mg per os/dì- Furosemide 20 – 80 mg per os/dì

- Albumina umana e.v.- Se ipoalbuminemia severa (<2.5 g/dl)

- Paracentesi (quando ascite tesa)- Infondere 6 g di albumina per ogni litro di ascite rimossa

- TIPS

Peritonite batterica spontanea (>250 neutrofili/μl)

- Cefalosporine di 3° generazione: ceftriaxone 2 g e.v./dì o cefotaxime 1-2 g e.v. x 3/dì per 5 gg

- Norfloxacina 400 mg per os/dì riduce recidive

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Cirrosi epatica

Paracentesi

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Cirrosi epatica

Sindrome epato-renale- Tipo I – progressione rapida a prognosi severa- Tipo II – progressione lenta

Proposte terapeutiche:Sospensione diuretici, infusione albumina, midodrina, octreotide, MARS (Molecular Adsorbent RecirculatingSystem)

Insufficienza epatica cronica progressiva (Child-Pugh score >9)- Trapianto di fegato (OLT)

Epatocarcinoma- Resezione segmentaria- Chemioembolizzazione arteriosa- Trattamento loco-regionale eco-guidato: alcolizzazione,

termoablazione- OLT (in certe condizioni)

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del fegato – Calcolosi biliare

Calcolosi biliare asintomatica- Nessuna terapia farmacologica- Consigli dietetici: evitare un eccesso di alimenti con effetto

colecistocinetico (es. uova)

Calcolosi biliare colesterinica (radiotrasparente) <1-2 cm, con colecisti normofunzionante:

- Tentativo terapeutico con acido ursodesossicolico 10 mg/kg/dì(percentuale di dissoluzione a 2 anni: 20-50%; recidive 50%)

- Litotrissia extracorporea con onde d’urto ?! + ac. urso

Calcolosi biliare sintomatica: colica biliare → colecistite; coledocolitiasi- Digiuno- Antispastici (es. butilscopolamina 20 mg e.v.) e/o FANS e.v.- Antibioticoterapia (se colecistite): cefalosporine di 3° generazione e.v.

(es. ceftriaxone) o ampicillina- Colecistectomia laparoscopica o convenzionale

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del pancreas – Pancreatite acuta

Pancreatite acutaCause più frequenti: alcool, calcolosi biliare

Terapia:- Sospensione alimentazione per os- SNG, specie se ileo o nausea e vomito protratti- Correzione e.v. degli squilibri idro-elettrolitici: attenzione a K, Ca,

glucosio e perdite idriche- Alimentazione parenterale- Analgesici narcotici: es. meperidina 100-150 mg i.m. ogni 3-4 ore

(scarsi effetti sull’Oddi al contrario di morfina)- ERCP con sfinterotomia in urgenza, se coledocolitiasi- Soppressione della secrezione gastrica con IPP (per prevenire ulcera

da stress)- Antibioticoterapia: controverso l’utilizzo di routine; da utilizzare se

rischio di ascessi, febbre (es. imipenem)- Farmaci di frequente impiego ma di non provata efficacia:

- Gabexato (antienzima che blocca le proteasi lisosomiali) - Somatostatina, octreotide

A.A. 2006/07

Terapia Medica – Malattie del pancreas – Pancreatite cronica

Pancreatite cronicaCausa più frequente: alcolismo cronico

Terapia:- Astinenza dagli alcoolici- Dieta povera di grassi- Terapia del dolore: possono essere necessari anche narcotici- Enzimi pancreatici, se malassorbimento da insufficienza esocrina

pancreatica- Supplementazione con vitamine liposolubili- Eventuale terapia insulinica del diabete secondario- ERCP con sfinterotomia, se calcolosi o stenosi papillare- Drenaggio (eco o TC-guidato) delle eventuali pseudocisti- Terapia chirurgica ?!