LE EPATITI VIRALI HAV HBV e HCV Clinica, Diagnostica e...

CORSO DI FORMAZIONE

LE EPATITI VIRALILE EPATITI VIRALIHAV HBV e HCV

Clinica, Diagnostica e Terapia

1Corso di Formazione per Operatori Sanitari delle Carceri della Regione Toscana

DEFINIZIONE

Con il termine “EPATITE VIRALE” si intende un processo pflogistico a carico del fegato, secondario ad infezione

virale,caratterizzato da due elementi:

1.Infiammazione, cioè afflusso nel fegato di una1.Infiammazione, cioè afflusso nel fegato di una elevata quantità di cellule infiammatorie (leucociti di vario tipo) richiamate da un agente nocivo chedi vario tipo) richiamate da un agente nocivo che

deve essere combattuto ed eliminato; come i lt t di t l ffl i hrisultato di tale afflusso si ha una

tumefazione del fegato2Corso di Formazione per Operatori Sanitari

delle Carceri della Regione Toscana

2.Necrosi (cioè morte) di una elevata quantità di epatociti (cellule del fegato); comedi epatociti (cellule del fegato); come conseguenza varie sostanze contenute nelle

ll l ti h d i ti l lcellule epatiche, ed in particolare le transaminasi che sono degli enzimi, vengono riversate nel sangue dove possono essere dosate; perciò se noi troviamo le transaminasidosate; perciò se noi troviamo le transaminasi aumentate nel sangue possiamo dire che è in corso una epatitecorso una epatite.


VIRUS EPATITICIVIRUS EPATITICI

Numerosi sono i virus in grado di provocare danni aNumerosi sono i virus in grado di provocare danni alivello epatico, ma i virus epatitici hanno un tropismo

elettivo per il fegato e li suddividiamo in:elettivo per il fegato,e li suddividiamo in:

Virus epatitici a trasmissione oro-fecale:

EPATITE A (HAV)

EPATITE E (HEV)


Virus epatitici a trasmissione parenterale:Virus epatitici a trasmissione parenterale:

EPATITE B (HBV)EPATITE B (HBV)

EPATITE C (HCV)

EPATITE delta (HDV)


VIRUSVIRUS Tempo di Tempo di incubazioneincubazione

Epatite AcutaEpatite Acuta Epatite CronicaEpatite Cronicaincubazioneincubazione

HAVHAV 1010--5050 Non grave,Non grave, NONOVirus Epatite AVirus Epatite A GiorniGiorni spesso asintomaticaspesso asintomatica

HBVHBV 6060--9090 Quasi sempreQuasi sempre SISI (5(5 10% d i i)10% d i i)HBVHBVVirus Epatite BVirus Epatite B

6060 9090GiorniGiorni

Quasi sempre Quasi sempre evidenteevidente

SI SI (5(5--10% dei casi)10% dei casi)

HCVHCVVirus Epatite CVirus Epatite C

Variabile Variabile (2(2--25sett.)25sett.)

Quasi mai Quasi mai evidente(<10%)evidente(<10%)

FrequenteFrequente(>7%)(>7%)CirrosiCirrosi(10%)(10%)

HDVHDVVirus Epatite Virus Epatite ∆∆ ------

Solo insieme ad HBVSolo insieme ad HBV(Virus difettivo)(Virus difettivo)

ComeComeHBVHBV

HEVHEVVirus Epatite EVirus Epatite E

6sett. circa6sett. circa Si, solo pericolosa in Si, solo pericolosa in gravidanzagravidanza

NONO

6Corso di Formazione per Operatori Sanitari


EPATITI E CONSEGUENZEEPATITE ACUTA:malattia che guarisce EPATITE CRONICA:malattia che guariscein meno di 6 mesi,ma puó evolvere a:

malattia che dura oltre 6mesi (anche per sempre)

EP. CR. ATTIVA (ECA):malattia con danno epatico

EP. CR. PERSISTENTE (ECP):malattia con danno epatico

PROGRESSIVO,a rischio per:

malattia con danno epatico NON progressivo

a rischio per:CIRROSI EPATICA

EPATOCARCINOMA7Corso di Formazione per Operatori Sanitari


EPATITE ACUTA: SINTOMATOLOGIAPuò essere distinta dal punto di vista clinico in 4 fasi:

1.PERIODO DI INCUBAZIONE: varia secondo l’eziologia ed è asintomatico

2.PERIODO PRE-ITTERICO (dura circa 7 giorni):astenia (stanchezza generale), anoressia (inappetenza),nausea, ( g ) ( pp )dolori addominali (ipocondrio dx) e febbre.

3 PERIODO ITTERICO (dura 15 30 giorni):3. PERIODO ITTERICO (dura 15-30 giorni):Ittero variabile,talvolta appena percettibile(subittero o ittero sclerale) ed in altri casi assai evidente(ittero franco).Feci sc e a e) ed a cas assa e de e( e o a co) ecipocoliche ,urine scure color “marsala”.Epatomegalia.

4 GUARIGIONE4. GUARIGIONE8Corso di Formazione per Operatori Sanitari


DIAGNOSIDIAGNOSI DELLE EPATITIDELLE EPATITI

Esami di laboratorio :Esami di laboratorio :

►►Esame EmocromocitometricoEsame Emocromocitometrico (non presenta modificazioni)(non presenta modificazioni)

►►Formula LeucocitariaFormula Leucocitaria (si riscontra(si riscontra leucopenialeucopenia))►►Formula LeucocitariaFormula Leucocitaria (si riscontra (si riscontra leucopenialeucopenia))

►► Indici di colestasi:Indici di colestasi: Gamma GT, Fosfatasi Alcalina Gamma GT, Fosfatasi Alcalina (modico (modico incremento)incremento)

►► Indici di Indici di CitolisiCitolisi:: ALT, AST (La prima aumenta in maniera più ALT, AST (La prima aumenta in maniera più rilevante rispetto alla seconda)rilevante rispetto alla seconda)

►► ↑↑ VES ;VES ; ↓↓ PT ; BilirubinaPT ; Bilirubina (è di tipo misto ed aumenta nelle(è di tipo misto ed aumenta nelle►► ↑↑ VES ; VES ; ↓↓ PT ; Bilirubina PT ; Bilirubina (è di tipo misto ed aumenta nelle (è di tipo misto ed aumenta nelle forme itteriche)forme itteriche)

►►Esame delle urineEsame delle urine►►MarkersMarkers sierologici sierologici epatiticiepatitici (differenti a seconda del virus)(differenti a seconda del virus)


EPATITE AEPATITE AL’agente eziologico e’ un virus (HAV) a RNA che penetra per via orale, raggiunge l’intestino e per via portale il fegato.La malattia acuta si risolve in 4-6 settimane, ma :,•Nel 5-10% dei casi è a durata protratta (2-4 mesi).Nel 2 5% dei casi è recidi ante•Nel 2-5% dei casi è recidivante.

•Nello 0,1% dei casi è ad insorgenza fulminante con esito letale.


EPATITE DA VIRUS “B”fonde il mantello lipidico con la membrana della cellula epatica

HBV (virus a DNA)

fonde il mantello lipidico con la membrana della cellula epatica

Rilascio del “nucleocapside”nel citoplasmaRilascio del nucleocapside nel citoplasma

Migrazione di Acido Nucleico”circolare”nel nucleoMigrazione di Acido Nucleico circolare nel nucleo

ReplicazioneReplicazione

Nuovo capside,che si riveste di proteine dell’ “envelope”Nuovo capside,che si riveste di proteine dell envelope

VIRIONE MATURO-->ESOCITOSI--> LIBERAZIONE17Corso di Formazione per Operatori Sanitari


VIRIONE MATURO >ESOCITOSI > LIBERAZIONE

Parte del DNA ,detto “Parte del DNA ,detto “cccDNAcccDNA” ” resta nel nucleo resta nel nucleo ( ( reservoirreservoir ))

Una parte di DNA si integra nel genoma della cellula epaticaUna parte di DNA si integra nel genoma della cellula epatica

Quest’ultimo funziona da “oncogene”Quest’ultimo funziona da “oncogene”

Formazione,durante la replicazione,di “Formazione,durante la replicazione,di “QuasispecieQuasispecie””

Si riconoscono 8 genotipi ( ASi riconoscono 8 genotipi ( A--H ) che differiscono per una H ) che differiscono per una porzione di 3 %porzione di 3 %--10 % del genoma originario10 % del genoma originarioporzione di 3 %porzione di 3 % 10 % del genoma originario10 % del genoma originario


HBV può sopravvivereHBV può sopravvivereHBV può sopravvivereHBV può sopravvivere

6 mesi a temperatura normale6 mesi a temperatura normale

anni al freddo con temperatura < 20anni al freddo con temperatura < 20°°

alcune ore al caldo (ad es. 4 ore a 60alcune ore al caldo (ad es. 4 ore a 60°° ))

inattivato dalle alte temperature:120inattivato dalle alte temperature:120°° (autoclave,stufe)(autoclave,stufe)


La trasmissione avviene per viaLa trasmissione avviene per viaLa trasmissione avviene per viaLa trasmissione avviene per via

PERCUTANEA APPARENTEPERCUTANEA APPARENTEPERCUTANEA APPARENTEPERCUTANEA APPARENTE ::E.T, EMODERIVATI ,TRAPIANTI,PUNTURE , INTERVENTI E.T, EMODERIVATI ,TRAPIANTI,PUNTURE , INTERVENTI

CHIRURGICI/ ODONTOIATRICI TATUAGGICHIRURGICI/ ODONTOIATRICI TATUAGGICHIRURGICI/ ODONTOIATRICI ,TATUAGGICHIRURGICI/ ODONTOIATRICI ,TATUAGGISCAMBIO di SIRINGA SCAMBIO di SIRINGA

PERCUTANEA INAPPARENTEPERCUTANEA INAPPARENTE : :

uso di oggetti potenzialmente contaminati, uso di oggetti potenzialmente contaminati, gg p ,gg p ,tagli, ferite, punture accidentalitagli, ferite, punture accidentali

trasmissione intrafamiliaretrasmissione intrafamiliare (piu’ frequente nelle zone (piu’ frequente nelle zone (p q(p qiperendemiche, famiglie numerose, età infantile)iperendemiche, famiglie numerose, età infantile)


VIA SESSUALEVIA SESSUALE circa 25% dei rapporti con partnercirca 25% dei rapporti con partner HBV+HBV+VIA SESSUALEVIA SESSUALE circa 25% dei rapporti con partner circa 25% dei rapporti con partner HBV+HBV+

lesioni genitalilesioni genitalilesioni genitalilesioni genitaliFattori predisponentiFattori predisponenti lesioni della mucosa oralelesioni della mucosa orale

VIA VERTICALEVIA VERTICALEdurante il partodurante il partodurante il partodurante il partoetà perinataleetà perinataleOccidentaliOccidentali HBsAg+HBsAg+ 1 5 %1 5 %Occidentali Occidentali HBsAg+HBsAg+ 1,5 %1,5 %Migranti Migranti HBsAgHBsAg + 6%+ 6%

Trasmissione Trasmissione NOSOCOMIALE NOSOCOMIALE trascurabiletrascurabile


HBV è altamente infettanteHBV è altamente infettante : : 100 volte rispetto ad HIV100 volte rispetto ad HIV

I materiali di possibile trasmissioneI materiali di possibile trasmissione : : SANGUESANGUESPERMASPERMASPERMA SPERMA SECRETO VAGINALESECRETO VAGINALE

Non vi è trasmissione Non vi è trasmissione EnteraleEnterale perché il virus viene inattivato perché il virus viene inattivato nell’intestino nell’intestino (solo trasmissione parenterale)(solo trasmissione parenterale)( p )( p )


L’infezione da HBV può presentarsi in formaL’infezione da HBV può presentarsi in formaL infezione da HBV può presentarsi in formaL infezione da HBV può presentarsi in forma

SUBCLINICASUBCLINICA (pauci(pauci--asintomatica) nell’ 80% asintomatica) nell’ 80% (p(p ))

CLINICACLINICA (Epatite Acuta,circa il 20%) che può evolvere verso(Epatite Acuta,circa il 20%) che può evolvere verso( p , ) p( p , ) pa) a) Epatite FulminanteEpatite Fulminante 0,5 0,5 --1%1% (decesso o TOF)(decesso o TOF)b) b) Guarigione Guarigione >90%>90%)) gg

CRONICACRONICA 5 5 –– 7% di tutte le infezioni , con evoluzione in7% di tutte le infezioni , con evoluzione instato di “stato di “PORTATORE (attivo / inattivo)PORTATORE (attivo / inattivo) ” ”


La clinica della forma acuta si caratterizza per

Sintomi/segni sistemici comeAstenia, sindrome dispeptica, ittero franco, acolia fecale,Astenia, sindrome dispeptica, ittero franco, acolia fecale,

Artralgie, talvolta febbre/febbricola

Il valore della Bilirubina può essere particolarmente elevato

Le Transaminasi raggiungono picchi elevati(>3500 UI)Le Transaminasi raggiungono picchi elevati(>3500 UI)

Si osserva colestasi talvolta importante ( FA , GGT )p ( , )

Riduzione di tutta la sintesi epatica p( PT e PTT, Fibrinogeno, Albumina,…….),


Il decorso è favorevole nel 95% dei casi /variabile è il tempo

Si osserva un progressivo incremento degli indici di citolisi fino ad un “plateau”,che può rimanere anche per alcuni giorni, ad u p ateau ,c e può a e e a c e pe a cu g o ,

dopo di che inizia la riduzione che si protrae per tempi variabili

Generalmente la dimissione può avvenire a valori di Bilirubina intorno ai 4g% e ALT intorno alle 400 UI

Il paziente deve osservare riposo fino a normalizzazione dei parametri suddetti

à èL'osservazione dell'andamento dei “marcatori” dirà se vi è stata guarigione o se si è di fronte ad una forma “cronica”


La terapia è fondamentalmente di “supporto” (Sol. Glucosata, dieta leggera,sintomatici)( , gg , )

La terapia specifica antivirale non viene quasi mai attuata, p p q ,essendo la guarigione spontanea nel 95% dei casi

Si può impostare una terapia con Lamivudina se si osserva un decorso particolarmente grave per cui si sospetta un viraggio

f “i t ” / “f l i t ”verso una forma “iperacuta” / “fulminante”

I t' lti i ll t il C t T i tiIn quest'ultimo caso si allerta il Centro Trapianti

Corso di Formazione per Operatori Sanitari delle Carceri della Regione Toscana

“ Cronicizzazione” : HBV / Sistema Immunitario Ospite

Risposta Energica ed Uniforme:necrosi degli epatociti infetti -- malattia acuta -- GUARIGIONE

Risposta Iperergica:EPATITE FULMINANTE (necrosi massiva)

Risposta Parziale:Risposta Parziale:Risposta Immune Cronica che mantiene il processo

necro infiammatorionecro-infiammatorio


Diagnostica Immunologica


HBV è assolutamente specifico per la specie

umana ai cui epatociti si lega attraverso i recettoriumana , ai cui epatociti si lega attraverso i recettori,

il DNA virale viene trasferito nel nucleo della cellula

ospite dove, dopo il completamento della strutturaospite dove, dopo il completamento della struttura

bicatenaria del genoma , ad opera degli enzimi

cellulari preposti alla “sintesi di riparo”, viene p p p ,

trascritto dalla polimerasi cellulare dando inizio al

ciclo di replicazione virale.


DIAGNOSTICA DI LABORATORIO in HBV

RICERCA DEI MARKERS DI HBV NEL SIERO/PLASMA DEL PAZIENTE

ANTIGENI ANTICORPIANTIGENI

HBsAg

ANTICORPI

Anti-HBc (IgM-IgG)HBsAg

HBeAg

Anti-HBc (IgM-IgG)

Anti-HBs

Anti-HBe


34Corso di Formazione per Operatori Sanitari


EPATITE CRONICA HBsAg+gProcesso dinamico con varie fasi

IMMUNO TOLLERANZA : elevata replica virale(HBVDNA elevato)assenza di risposta immunospecifica

assenza di significativo danno epatico· Transaminasi normali o lievemente >· Transaminasi normali o lievemente >

HBeAg+ / alta contagiosità(caratteristica dell'infezione acquisita in epoca perinatale/primo anno)( q p p /p )

IMMUNO ATTIVAZIONE: risposta immunitariaHBeAg+/ bassi livelli di replicazione virale

necroinfiammazione moderata/severaTransaminasi aumentate / fluttuanti / progressione in fibrosi dopoTransaminasi aumentate / fluttuanti / progressione in fibrosi, dopo anni di “Tolleranza” possibile sieroconversione ad AntiHBe

( caratteristica dell' infezione contratta in età adulta)


( )

CONTROLLO IMMUNE : risposta immune efficace, controllo infezione(“Portatore inattivo”) sieroconversione ad AntiHBe

· HBVDNA non determinabileTransaminasi normalidecorso favorevole / basso rischio cirrosidecorso favorevole / basso rischio cirrosiconversione ad AntiHBs 1-3% per ann

(generalmente dopo molti anni di HBV-DNA “indeterminabile”)(generalmente dopo molti anni di HBV DNA indeterminabile )

In questa situazione è doveroso un monitoraggio di ALT ed HBVDNA periodico per individuare eventuali fluttuazioni enzimatiche e virali

(passaggio allo stato di attività)(passaggio allo stato di attività)


INFEZIONE “OCCULTA” da HBV : HBsAg –HBVDNA N.R. nel plasmaHBVDNA bassi livelli nel fegatoA tiHBAntiHBc+

· AntiHBs + / -

Ciò induce a considerare come “Potenziali Portatori Occulti” di HBV tutti i soggetti AntiHBc + (ma anche AntiHBs +)

Non vi sono determinanti sierici di “Occulta” in caso di assenza di tutti i i di HBVmarcatori di HBV

Possibile riattivazione in caso di terapie immunosoppressivePossibile riattivazione in caso di terapie immunosoppressive


Nella storia naturale della E.C. si può giungere nel corso degli anni,+/-rapidamente (cofattori: Alcol, HCV, HIV, Malattie metaboliche), p ( , , , ),

allo stadio terminale di

CIRROSI EPATICA

ISTOLOGICA: esclusivo quadro bioptico / assenza di segni clinici e strumentali con sintesi epatica conservatastrumentali, con sintesi epatica conservata

CLINICA: segni ETG di “ Ipertensione Portale” / sintesi conservata….g p /

a) Compensata: riduzione sintesi epatica / < PLT / Splenomegalia

b) Scompensata: (scarsa sintesi , ittero , edemi , ascite….)


FATTORI PREDITTIVI di evoluzione cirrotica di una ECA

Età tEtà avanzata Alti livelli HBVDNA

AlcolAlcolCoinfezioni (HCV,HIV,HDV )

”flares” severiPresentazione in fibrosi

Grave necroinfiammazione

SCOMPENSO CLINICO (Ascite,Ittero,Emorragia da varici esofagee)avviene con una frequenza di circa 3% all’anno

HCC (Epatocarcinoma) 2% per anno fattori di rischio principali( Sesso M, coinfezione HCV, abuso alcolico,età avanzata)

MORTALITA’ a 5 anni 14 – 20% se compensati70 – 86% se scompensati


70 86% se scompensati

La terapia della Epatite Cronica HBV + è personalizzata sulla a te ap a de a pat te C o ca è pe so a ata su a

entità del danno epatico /stadio di malattia

situazione virologica

età del paziente,comorbidità

INTERFERONE

NUCs : Nucleoti(si)dici ad azione antivirale


Gli “End Point” della terapia sonoGli End Point della terapia sono

1 Ridurre / Sopprimere la replicazione (HBV DNA N R )1. Ridurre / Sopprimere la replicazione (HBV-DNA N.R.)2. Assicurarne una soppressione duratura 3 Remissione biochimica della malattia cronica3. Remissione biochimica della malattia cronica4. Miglioramento istologico

P i d ll li (d ll i i)5. Prevenzione delle complicanze(della cirrosi)6. Sieroconversione HBe+ ad AntiHBe

Eli i i di HB A di l t i7. Eliminazione di HBsAg a medio-lungo termine


L i di i i ll t i d t t diLe indicazioni alla terapia devono tenere conto di

Livelli di ALT• Livelli di ALT• Livelli di HBV-DNA ( > 2000 UI )• Dato istologico,se disponibile : E.C.A. moderata / severag , p /• Età,condizioni generali,coinfezioni,comorbidità

Soggetti Immunotolleranti : solo follow-up,specie se <30 anni E C “moderata” bassi valori di ALT e/o HBV DNA < 2000UI: follow up• E.C. moderata , bassi valori di ALT e/o HBV-DNA < 2000UI: follow-up

• Cirrosi compensata,con HBVDNA rilevabile : considerare trattamento• Cirrosi scompensata : trattamento antivirale / T.O.F.Cirrosi scompensata : trattamento antivirale / T.O.F.


IFN: No Resistenzeff i d lEffetto immunomodulante

Maggiore possibilità di “perdita” di HBsAg“ “ “ “ di Risposta Sostenuta…….ma di Risposta Sostenuta…….ma

Iniezione s.c.Effetti collaterali talvolta pesantiI tili bil ll i i tInutilizzabile nella cirrosi scompensata

• NUCs: Potente effettoNUCs: Potente effetto• Buona Tolleranza / via orale…………ma• Possibilità di Resistenze Virali• Durata ?

• Piu’ bassa % di sieroconversione


• 1 Trattamento “ a termine” con IFN• 1 Trattamento a termine con IFN

• 2 Trattamento “ a termine” con NUCs• 2 Trattamento a termine con NUCs

3 Trattamento “ long term” con NUCs• 3 Trattamento long term con NUCs

a seconda delle varie situazioni• …………………….a seconda delle varie situazioni


1) PEG-IFN (48 settimane) : HBe + maggiore probabilità di AntiHBe

HBe - con ALT > 3xVNcon HBV-DNA <2000UI

2) NUCs: Lamivudina :buona potenza,bassa barriera genetica T lbi di lt t b b iTelbivudina: alta potenza,bassa barriera Entecavir, Tenofovir: alta potenza,elevata barriera geneticaAdefovir: minore potenza,bassa barrierap ,Emtricitabina: elevata potenza,analogia con LAM,solo in

coinfettiHBV/HIV HBe + che fanno AntiHBe in corso di terapia (24/48 w oltre)HBe + che fanno AntiHBe in corso di terapia (24/48 w oltre)

3) NUCs: HBe + che non convertono in trattamento)HBe –Cirrosi


Q l h l Di i i d l P blQualche numero per avere le Dimensioni del Problema

600.000 Portatori Cronici HbsAg +

100.000 cirrosi

1500 decessi / anno


INFEZIONE da HCVINFEZIONE da HCV

170 200 MiliSi stima che nel mondo vi siano 170-200 Milioni di persone HCV+

In Italia l’infezione da HCV interessa circa il 3 %In Italia l’infezione da HCV interessa circa il 3 %della popolazione con un gradiente Nord-Sud:

la Campania è la Regione con più alta Incidenzala Campania è la Regione con più alta Incidenza (30%), soprattutto nelle fasce oltre i 50 anni

EC HCV+ 1 600 000EC HCV+ 1.600.000CIRROSI 230.000

DECESSI 10 000 / annoDECESSI 10.000 / anno


VIA PARENTERALE APPARENTE : E.T. / EMODERIVATI (rischio nettamente ridotto/assente)INTERVENTI CHIRURGICIINTERVENTI CHIRURGICITATUAGGI - TD e.v.

VIA PARENTERALE INAPPARENTE :

Microlesioni cutaneo-mucoseContatti interpersonali,familiariUtilizzo di suppellettili a comune

Diagnostica strumentale / Manovre O GDiagnostica strumentale / Manovre O.G.Frequentazione ospedaliera……vie ignote

VIA SESSUALE:

circa 5% n° partners sex / tipologia dei rapporti


Si tratta di un Virus ad RNA,fortemente MUTAGENO

Si riconoscono 6 genotipi (il genotipo 1 piu’ frequente

INCUBAZIONE 7 – 8 settimane

HCV-RNA è rilevabile già dopo una settimana

Anticorpi Anti-HCV compaiono piu’ tardi (4-8 sett. e piu’)


La presentazione può essereLa presentazione può essere

INFEZIONE ACUTA SINTOMATICA ( % d )INFEZIONE ACUTA SINTOMATICA (circa 5 % dei casi)

Malessere Febbricola Dispepsia ItteroMalessere Febbricola Dispepsia ItteroDecorso benigno Non forme iperacute

Cronicizzazione nell’ 80%Guarigione circa 20%

INFEZIONE ASINTOMATICA


INFEZIONE CRONICA da HCVINFEZIONE CRONICA da HCV

Persistenza di alterazioni enzimatiche HCV-RNA +Persistenza di alterazioni enzimatiche HCV RNA +Normalità enzimatica (P.N.ALT ) HCV-RNA +Fluttuazioni enzimatiche (talvolta periodismo) HCV-RNA - / +Normalità enzimatica HCV-RNA -

(vedere RIBA)

Difficoltà di diagnosiDifficoltà di diagnosi

Occasionalità della scoperta


CLINICA SILENTE // QUASI COSTANTE STEATOSI EPATICA

DECORSO LENTO, DISCONTINUO, IMPREVEDIBILE

FATTORI ACCELLERANTI : abuso alcolico,alterazioni metaboliche

coinfezione HBV / HIV

STORIA NATURALE :STORIA NATURALE : evoluzione in CIRROSI nel 30% in 10-30 anni

Dopo 5-10 anni di Cirrosi compaiono le complicanze (Ipertensione portale,Emorragia,Scompenso ascitico ,HCC)

HCC con incidenza di 3 – 10% per anno


La gestione della Cirrosi HCV non differisce da quella da HBV

• Controlli endoscopici (EGDS) almeno ogni 18 mesi

• Controlli di attività citonecrotica e di funzionalità epatica ogni 4-6 mesi

• Controlli ecografici semestrali

• Dosaggio di AFP ogni 6-12 mesi


L’infezione da HCV si può accompagnare ad alcune manifestazioni “Extraepatiche” per alcune delle quali è ormai riconosciuto il nessoExtraepatiche ,per alcune delle quali è ormai riconosciuto il nesso causale,mentre per altre non è ancora documentato.

A) forte prevalenza e riconosciuta patogenesi:A) forte prevalenza e riconosciuta patogenesi:CRIOGLOBULINEMIA MISTA (Porpora sintomatica,artralgie)

B) prevalenza significativamente piu’ elevata:LNH a cellule B G O O OC OGAMMOPATIA MONOCLONALEPORFIRIA CUTANEA TARDALICHEN della cute ma soprattutto delle mucoseLICHEN della cute ma soprattutto delle mucose

C) recentemente confermate : Tireopatia Autoimmune / Ca Tiroide / DiabeteAlveolite / Fibrosi Polmonare/ Nefropatia ……..


TERAPIA DELLA EPATITE CRONICA da HCV

Chi trattare?

Tutti i soggetti con chiara evidenza di malattia soprattutto se a) giovanib) sesso femminilec) storia breve di malattiac) storia breve di malattiad) bassa carica viralee) genotipo favorevole G2...( G3 )) g p ( )g) P.N.ALT con evidenza di fibrosi h) cirrosi compensata ( massimo Child B 7 )


Chi non trattare?a) età > anni 65 (flessibilità in rapporto ad età biologica)b) assenza di segni di evolutivitàc) comorbidità( CHD,Patologia Autoimmune,IBD,Infezioni

croniche come la TB,…..)d) gravidanzad) gravidanzae) patologia psichiatrica severa e non compensata


Come trattare ?

La terapia attualmente praticata è costituita dalla associazione di IFN p pPegilato (PegIFN) e Ribavirina (RBV) :Pegasys (alfa 2a) 180 mcg/ settimana s.c.PegIntron (alfa 2b) 1,5 mcg/Kg /settimana s.c.

+R b t l C 800 1200 /di dRebetol o Copegus 800-1200 mg /die a seconda

del peso corporeo


Per quanto trattare?la durata del trattamento prevista dalle Linee Guida è di p

48 settimane se genotipo 1-424 settimane se genotipo 2-3g p

Una negativizzazione o riduzione di 2 log di HCVRNA alla w 12(EVR) è predittiva di una Risposta Virologica Sostenuta(SVR) del 70% circa:in talpredittiva di una Risposta Virologica Sostenuta(SVR) del 70% circa:in tal

caso si completa il ciclo terapeutico suddetto

Una negativizzazione o riduzione di 2 log di HCVRNA alla 4 w(RVR) èUna negativizzazione o riduzione di 2 log di HCVRNA alla 4 w(RVR) è predittiva di una Risposta Virologica Sostenuta(SVR) del 80-85%.

Nel caso di Genotipo 2 la RVR consente,in assenza di steatosi,fibrosi, con viremia inferiore a 600.000 UI ,di abbreviare la terapia a 12-16 W

La mancata EVR è indice predittivo negativo per una SVR (95-100%)


Follow-up post-terapiaFollow-up post-terapia

Controllo di ALT a 3-6 mesiControllo di ALT a 3-6 mesi

Controllo HCVRNA a 6 mesi ,come da definizione della SVRUtile controllo a 12-24 mesi di HCVRNA per cogliere eventualiUtile controllo a 12 24 mesi di HCVRNA per cogliere eventuali

riattivazioni di malattia.

Controlli ecografici periodici (12 mesi) a seconda della situazione di malattia all’inizio del trattamento


Prospettive attuali e futureProspettive attuali e future

Ottimizzare le terapie attuali con schemi terapeutici flessibiliOttimizzare le terapie attuali con schemi terapeutici flessibili

Nuovi IFN ( Albuferone IFN lambda)Nuovi IFN ( Albuferone IFN lambda)

Inibitori della Proteasi virale (Boceprevir Telaprevir) inInibitori della Proteasi virale (Boceprevir,Telaprevir) in Triplice Terapia con IFN e RBV per il genotipo 1

Inibitori della Polimerasi ,ancora in studi di fase II-III,che dovrebbero essere “IFN free” (non tutti)dovrebbero essere IFN free (non tutti)


La prescrizione dei Nuovi Antivirali spetta a “Soggetti Prescrittori” individuati dalla normativa RegionalePrescrittori individuati dalla normativa Regionale

I candidati alla Triplice Terapia vengono scelti per loro tt i ti h li i h i l i h t t licaratteristiche cliniche,virologiche,strumentali

Questi vengono “proposti” al centro di riferimento regionale Q g p p ged arruolati

Questa nuova terapia deve rispettare protocolli rigidi prevedeQuesta nuova terapia deve rispettare protocolli rigidi,prevede controlli clinico-umorali e virologici stretti

E' gravata di seri effetti collaterali

Prevede una disponibilità H24 da parte dei Medici SpecialistiPrevede una disponibilità H24 da parte dei Medici Specialisti

Prevede una immediata sospensione in caso di alcuni eventi avversi e/o di non risposta nei tempi rigidamente previsti


avversi e/o di non risposta nei tempi rigidamente previsti

NUOVI INIBITORI delle PROTEASINUOVI INIBITORI delle PROTEASI

SOFOSBUVIRSOFOSBUVIR

SIMEPREVIRSIMEPREVIR

LADAPREVIRLADAPREVIR

DACLATASVIRDACLATASVIR.............................

Alcuni sono “pangenotipici” ed utilizzati in associazioneAlcuni sono pangenotipici ed utilizzati in associazione (es. Sof + Dacla) , eradicazione del 100%.........costosissimi


Un particolare Ringraziamento al Dr. Maurilio Chimenti Direttore dellaU.O. Malattie Infettive Ospedale di Massa

A i d USL 1 MAzienda USL 1 MassaAutore di gran parte di queste diapositive gentilmente

concesse per questa presentazioneconcesse per questa presentazione


LE EPATITI VIRALI HAV HBV e HCV Clinica, Diagnostica e...

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