Endocarditi: diagnosi e terapia medica

Stefano Del Pace e Carlotta Sorini Dini

17 novembre 2012

Caso clinico 1 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA:

Donna S.R. di anni 73

• Trombocitemia essenziale nota dal 1993

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA:

• Gennaio 2012: impianto di due protesi dentarie con

successivo sviluppo di ascesso dentario

• Clinica:

- febbre serotina (max 37.5° C) talvolta associato a brivido

- astenia e disappetenza con calo ponderale di 6 Kg

- soffio proto-meso sistolico eiettivo su focolaio aortico

• La febbre e la disappetenza vengono attribuiti al quadro ematologico: eseguita BOM

• Dopo 3 mesi:

• Ecocg TTE:

- stenosi aortica severa, prolasso del

LAM con calcificazioni e insufficienza moderata. FE 60%

• Ecocg TEE:

- sulla valvola aortica estese calcificazioni (grado 4) a carico delle cuspidi che appaiono ipomobili, con immagini attribuibili a processi endocarditici.

Non sempre l’ endocardite determina insufficienza

valvolare. Non sempre le vegetazioni sono cosi’ evidenti

• Emocolture:

- 3 positive per S. alfa-emolitico

• Terapia medica:

- Gentamicina 80 mg 1 cp x 4

- Ampicillina 3 g x 4

- Vancocina 1 g x 2

- Levoxacin 500 mg

• Terapia chirurgica (25 mag 2012):

- SVAO con bioprotesi , anuloplastica mitralica e

posizionamento di pericardio autologo su anulus poster

Classificazione endocarditi

In base alla LOCALIZZAZIONE o alla presenza di

MATERIALE INTRACARDIACO:

cuore sinistro su valvola nativa

cuore sinistro su valvola protesica

- precoce se meno di 1 anno da intervento

- tardivo se più di 1 anno da intervento

cuore destro

correlata a dispositivi (pacemaker permanenti o

defibrillatori)

In base alla MODALITA’ DI ACQUISIZIONE:

associata alle cure sanitarie:

-nosocomiale: sintomi > 48 h da ospedalizzazione

-non nosocomiale: sintomi < 48 h da ospedalizzazione in

paziente già sottoposto a cure sanitarie

acquisite in comunità: segni e sintomi prima di 48 h

da ospedalizzazione o che non rientra nei criteri

sopra elencati

abuso di stupefacenti e.v.: uso attivo di stupefacenti

In base allo STATO di ATTIVITA’:

attiva:

- febbre persistente ed emocolture positive

- morfologia infiammatoria attiva durante intervento

- paziente ancora in terapia antibiotica

- evidenza istopatologica di attività

recidiva: episodi ripetuti causati dallo stesso

microrganismo a meno di 6 mesi dall’ episodio iniziale

reinfezione: causato da microrganismo diverso o da medesimo microrganismo a più di 6 mesi dall’episodio iniziale

Diagnosi di endocardite

1. Presentazione clinica

2. Ecocardiografia

3 . Microbiologia

Studio multicentrico che ha preso in esame 2187 pazienti con diagnosi di endocardite infettiva, in 58 ospedali di 25 nazioni, nel periodo giugno 2000-settembre 2005.

( Arch Intern Med 2009; vol 169)

1. Presentazione clinica

2. Ecocardiografia

CRITERI ECOCARDIOGRAFICI:

vegetazioni : massa intracardiaca mobile o non mobile su valvola, altre strutture endocardiche o materiale intracardiaco impiantato

ascesso: area perivalvolare ispessita ed irregolare con aspetto ecodenso ed ipoecogeno

nuova deiscenza parziale di protesi valvolare : rigurgito paravalvolare accompagnato o meno da instabilità della protesi

( Europen Heart Journal 2009; 30: 2369-2413 )

QUANDO EFFETTUARE ECOCARDIOGRAFIA: DIAGNOSI: - appena possibile (entro 24 ore da sintomi) - ripetere dopo 7-10 gg se permane un forte sospetto - tutti i pz con batteriemia da S. aureus o candidemia FOLLOW-UP DURANTE TERAPIA MEDICA: per scoprire

nuove complicanze ; per monitorare dimensioni delle vegetazioni ; per scoprire complicanze silenti

DURANTE INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO

FOLLOW-UP DOPO TERMINE TERAPIA MEDICA

3. Microbiologia

EMOCOLTURE:

3 set: almeno 1 flacone per aerobi e 1 per anaerobi

Ogni flacone deve contenere almeno 10 ml di sangue

Tecnica asettica

Da vena periferica ( evitare prelievo da CVC per alto rischio di contaminazione)

Prima di iniziare la terapia antibiotica

NON necessario attendere il picco febbrile perché la batteriemia in corso di endocardite infettiva è piuttosto costante

POSITIVITA’ EMOCOLTURE

Microrganismi TIPICI isolati in 2 emocolture separate: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, gruppo HACEK, Stafilococcus aureus, enterococchi acquisiti in comunità in assenza di focus primario

Microrganismi COMPATIBILI isolati da emocolture persistentemente positive:

- 2 emocolture positive distanza di 12 ore

- 3 emocolture o la maggioranza di 4 o più, di cui

la prima e l’ultima a distanza di almeno un’ora

Singola emocoltura positiva per Coxiella Burnieti o titolo anticorpale IgG antifase 1> 1: 800

ENDOCARDITI EMOCOLTURE POSITIVE

ENDOCARDITI EMOCOLTURE NEGATIVE (2.5-31 %)

( Arch Intern Med 2012; vol 172 n°4)

Registro NIS (Nationwide Impatient Sample), 1999-2008

ENDOCARDITI EMOCOLTURE POSITIVE

ENDOCARDITI EMOCOLTURE NEGATIVE (2.5-31 %)

ENDOCARDITI EMOCOLTURE NEGATIVE

EMOCOLTURE NEGATIVE PER PRECEDENTE TERAPIA ANTBIOTICA

FREQUENTI EMOCOLTURE NEGATIVE: Streptococchi con varianti nutrizionali, Gram negativi del gruppo HACEK, Brucelle, funghi

PERSISTENTI EMOCOLTURE NEGATIVE (5%) : batteri intracellulari ( Coxiella burneti, Bartonella, Chlamydia, Tropheryma whipplei )

sintomi di esordio più sfumati

ritardo nella diagnosi e nella terapia antibiotica

outcome peggiore

necessità di particolari tecniche diagnostiche

ENDOCARDITI EMOCOLTURE NEGATIVE

( Europen Heart Journal 2009; 30: 2369-2413 )

( Europen Heart Journal 2009; 30: 2369-2413 )

Tipi specifici di endocarditi

Endocarditi su valvole protesiche

Endocarditi delle sezioni destre

Endocarditi su devices impiantabili

Caso clinico 2

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA:

C.M. , donna di 47 anni

Infezione da HCV

Abuso di eroina e cocaina, fumatrice

Marzo 2010: febbre con brivido (39° C) resistente a terapia antibiotica ricovero in malattie infettive dove viene fatta diagnosi di sepsi da S. aureus multiresistente complicata da polmonite necrotizzante riscontro di vegetazione su lembo laterale della valvola tricuspide nativa, persistente dopo terapia antibiotica.

Settembre 2010: intervento di asportazione di vegetazione su lembo tricuspidalico, ricostruzione dei lembi valvolari , anuloplastica tricuspidale con strip di pericardio autologo.

Benessere soggettivo, saltuario abuso di cocaina.

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA:

Clinica

- febbre con brivido (39° C) (agosto 2012)

- tosse persistente

- ascesso dentario

- embolizzazioni settiche polmoni bilaterali (TC torace)

Ecocg TTE

- formazione mobile 1.7 cm su valvola tricuspide

compatibile con vegetazione endocarditica, insufficienza

valvolare lieve. PPS 25 m. FE conservata.

Emocolture:

- 12 positive per S. aureus multiresistente

- 1 da CVC positiva per Candida albicans

Terapia medica:

- Bactrim 3f x 3

- Levofloxacina 500 mg 1 f

- Linezolid 600 mg 1 f x 2

- Diflucan 400 mg 1 f

Terapia chirurgica (15 sett 2012):

- REDO: sostituzione valvolare tricuspidalica con

bioprotesi

Infezione locale del device: infezione limitata alla tasca Infezione cardiaca correlata con il device: interessamento degli elettrodi, valvole e endocardio La differenziazione tra le 2 forme e’ molto difficile

Infezione di Pace Maker e Pace Maker -ICD

JACC 2011

Rate di impianti di device negli Stati Uniti

JACC 2011

Rate annuale di infezioni su PM e PMICD negli Stati Uniti

1) Immunosoppressione del paz. e copatologie : IR , diabete e steroidi

2) TAO

3) Fattori periprocedurale tra cui mancata profilassi ab.

4) Revisione del device

5) Dimensioni del device e numero di elettrodi

6) Esperienza dell’operatore

Fattori associati a infezione di PM-ICD

Microbiologia

L’ecocardiogramma (anche TEE ) puo’ essere falsamente negativo Emocolture positive nel 77% dei pazienti Iniziali esperienze con ecocardiogramma intracardiaco

Infezione di Pace Maker e Pace Maker -ICD

Rimozione del device: sempre eccetto…..

AHA - JACC 2010

JAMA 2012

Trattamento dell’infezione da PM e sopravvivenza

Profilassi nell’impianto di device

In letteratura dati divergenti Il piu’ usato Cefazolina monosomministrazione pre procedura Tuttavia la maggioranza dei germi sono SA meticillino resistenti Noi usiamo vancomicina EV in monosomministrazione pre procedura

Profilassi delle endocarditi

RESTRIZIONE indicazioni della profilassi dopo revisione

linee guida AHA 2007:

batteriemia transitoria dopo procedure odontoiatriche

molto variabile (10-100%)

batteriemia transitoria frequente in attività quotidiane

effetti protettivi su un numero limitato di pazienti

no evidenze scientifiche di efficacia

rischio di anafilassi

incremento resistenze

SOLO CONDIZIONI CARDIACHE A RISCHIO PIU’ ELEVATO

NON E’ RACCOMANDATA: in altre forme di valvulopatie o cardiopatie congenite (prolasso valvola mitrale, aorta bicuspide, etc… )

(Europen Heart Journal 2009; 30: 2369-2413 )

SOLO PROCEDURE A RISCHIO PIU’ ELEVATO

UNICAMENTE per le procedure odontoiatriche che comportano manipolazione di tessuto gengivale o della regione periapicale dei denti e la perforazione della mucosa orale (Europen Heart Journal 2009; 30: 2369-2413 )

In assenza di allergie a penicilline:

AMOXICILLINA O AMPICILLINA

adulti 2 g (os o ev), bambini 50 mg/kg (os o ev)

CEFALEXINA in alternativa

adulti 2 g (os o ev), bambini 50 mg/kg (os o ev)

CEFAZOLINA, CEFTRIAXONE in alternativa

adulti 1 g (os o ev), bambini 50 mg/kg (os o ev)

In presenza di allergie a penicilline:

CLINDAMICINA adulti 600 mg (os o ev), bambini 20

mg/kg (os o ev)

MONOSOMMINISTRAZIONE 30-60 min prima procedura

TIPO DI PROFILASSI ANTIBIOTICA RACCOMANDATA:

Incidenza di endocardite infettiva causata da Streptococcus viridans nella popolazione del Minnesota (USA), nel periodo 1999-2010.

CONSEGUENZE DELLA RESTRIZIONE DELLA PROFILASSI:

( Circulation 2012 vol 126: 60-64 )

AHA GUIDELINES 2007

CONSEGUENZE DELLA RESTRIZIONE DELLA PROFILASSI:

Nella popolazione inglese si è assistito ad una riduzione del

78,6% delle prescrizioni di antibiotici per la profilassi

dell’endocardite dopo marzo 2008.

(BMJ 2011 vol 342: d2392 )

Non è stato rilevato un significativo incremento di endocardite streptococcica di possibile origine orale, dopo marzo 2008.

(BMJ 2011 vol 342: d2392 )

Trattamento

TERAPIA MEDICA

TERAPIA CHIRURGICA :

EARLY CONVENTIONAL

SURGERY vs TREATMENT

(Chest 2007; vol 132: 1025-35)

Correlazione lineare tra mortalità intra-ospedaliera e chirurgia precoce in una review, in cui sono stati presi in esame 15 studi su endocarditi infettiva condotti in 7 diverse nazioni

76 pazienti randomizzati in due gruppi : chirurgia precoce vs trattamento convenzionale. Non significativa differenza della mortalità complessiva a sei mesi….

(NEJM 2012; vol 366: 2466-73)

(NEJM 2012; vol 366: 2466-73)

… ma significativa differenza nella mortalità composita per eventi embolici, endocarditi ricorrenti, ospedalizzazioni per scompenso cardiaco congestizio (3% vs 28%)