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Emostasi e cure odontoiatriche

Il tema dell'emostasi in odontoiatria e la gestione degli eventuali

interventi in pazienti in terapia con anticoagulanti orali un tema

quotidianamente presente allinterno di uno studio dentistico.

L'esperienza clinica e la letteratura internazionale sull'argomento

consentono di concludere che negli studi dentistici, con le

opportune accortezze, si possono eseguire diversi interventi

odontoiatrici anche chirurgici.

Nella pratica clinica un sempre maggior numero di pazienti ci riferisce allanamnesi si essere sottopostoad una terapia con farmaci anticoagulanti orale (TAO) per pregresse patologie a carico del sistema cardio-vascolare. E importante approfondire lanamnesi di questi pazienti sia per conoscerne la patologia che

per i farmaci assunti per la stessa.

li anticoagulanti orali sono farmaci altamente diffusi per la loro efficacia e tra questi troviamo il!arfarin ("oumadin) e lAcenocumarolo (#introm). $uesti farmaci agiscono a livello epatico %loccandola gamma-car%ossilazione dei fattori della coagulazione vitamina &-dipendenti ('' o rotrom%ina *'' o

proconvertina '+ o Antiemofilico , e + o fattore di potenza di #tuart-roer). a terapia anticoagulanteha lo scopo di ridurre le capacit/ coagulative del sangue per difendere i soggetti a rischio da fenomenitrom%otici0 senza per1 creare rischi emorragici. a terapia 2 molto influenza%ile da diversi fattori(genetici0 dieta0 altri farmaci0 ecc.). E una terapia che va sempre monitorata e per questo esistono diversi"entri di #orveglianza distri%uiti in tutto il territorio nazionale.

a TAO viene utilizzata in pazienti che hanno avuto o rischiano di avere una malattia trom%otica e3oostruttiva sia venosa che arteriosa. Tra queste troviamo4

trom%osi venosa o arteriosa fi%rillazione atriale

protesi cardiache valvolari em%olia arteriosa periferica catetere venoso centrale alcuni tipi di tumore ischemia miocardica cardiopatia dilatativa em%olia polmonare attacco ischemico transitorio (T'A) trom%ofilia immo%ilizzazioni per lungo tempo (intervento chirurgico o ortopedico)

chemioterapia.

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A seguito di una ferita0 di una lesione vasale con successivo sanguinamento0 lorganismo spontaneamentetende ad attivare i processi di emostasi. #i costituisce cos5 un coagulo che %locca lemorragia e permettela restitutio ad integrum0 nelle fasi successive0 dei vasi lesi. emostasi prevede diverse fasi. a prima 2 lavasocostrizione0 che limita di per se lulteriore perdita di sangue. 6 innescata dalla serotonina e da altricomposti li%erati dalle piastrine.

'l restringimento del lume vasale permette pi7 facilmente lagglomerarsi delle piastrine (tappopiastrinico). 8opo questa seconda fase che da sola non permettere%%e il recupero della lesione0 si passaalla terza fase dellemostasi che prevede la formazione di un coagulo0 di per se pi7 sta%ile del tappo

piastrinico. a sua formazione prevede lazione dei fattori della coagulazione gi/ presenti nel plasma. aformazione del coagulo 2 lespressione di una serie di reazioni a catena che hanno come scopo latrasformazione della proteina solu%ile nel plasma 9i%rinogeno in 9i%rina0 proteina invece insolu%ile

perci1 sta%ile nel tempo. a 9i%rina determina una rete dove le componenti corpuscolate del sangue(piastrine) possono aderire formando il coagulo. a sta%ilit/ della 9i%rina viene definitivamenteconfermata dallintervento del fattore +'''.

'l 9i%rinogeno si trasforma in 9i%rina grazie ad un enzima chiamata Trom%ina0 gi/ presente nel sangue informa inattiva (rotrom%ina o fattore ''). a rotrom%ina si attiva grazie allazione di sostanze presenti

nel plasma e prodotte dalle piastrine. articolarmente importante 2 il fattore +. attivazione del fattore +2 determinata da due sequenze di reazioni che si svolgono in modo concomitante e che per una sempliceclassificazione didattica vengono distinte in *ia Estrinseca e *ia 'ntrinseca. a via intrinseca0 coinvolge ilfattore +''0 il fattore '+ (o antiemofilico ,) e il fattore *'''0 composti normalmente presenti nel plasma.a seconda via0 detta estrinseca0 richiede la trom%oplastina tissutale0 secreta dallendotelio del vasodanneggiato0 e la trom%oplastina piastrinica0 prodotta dai trom%ociti avviene in presenza del fattore *''(o proconvertina).

Nel sangue circolano sostanze che hanno effetto regolativo sui processi di emostasi in particolarelEparina0 prodotta dal fegato0 che fra laltro ela%ora anche numerosi altri composti coinvolti nel processodi coagulazione. a vitamina & 2 indispensa%ile per lattivit/ dei fattori *''0 '+ e +.

er valutare le capacit/ delorganismo di far fronte ad una emorragia0 quindi di produrre un coagulovengono esaminati alcuni parametri ematochimici4

Tempo di Trom%oplastina parziale (TT)4 indica il tempo di formazione del coagulo Tempo di rotrom%ina (T) "onta iastrinica 9i%rinogenemia 'N:.

;na altra condizione che qualifica un %uon controllo dellemostasi 2 che deve avere una azione locale0ossia avvenire solo dove 2 necessario e per il tempo strettamente indispensa%ile ad arrestare lemorragia0

mentre nelle altre zone dellorganismo il sangue deve continuare a mantenere la sua a%ituale fluidit/0 perevitare che una eccessiva coagulazione provochi una trom%osi.

'l controllo della coagulazione avviene a vari livelli ad opera di altre sostanze presenti nel sangue0 comelAntitrom%ina ''' (AT ''')0 la roteina "0 la roteina #. Ognuna di esse ini%isce lattivit/ di diversi fattoridella coagulazione. 'nfine la lasmina0 che si forma dal lasminogeno circolante nel sangue0 comerisultato finale dellattivazione del meccanismo della fi%rinolisi. a lasmina ha il compito di sciogliere ilcoagulo di fi%rina che si era formato alla fine della cascata coagulativa.

Per eseguire terapie odontoiatriche su pazienti in TAO%isogna rispettare alcuni principi0 sempre chela terapia sia chirurgica. $uesti sono pazienti in cui facilmente si pu1 riscontrare gengivorragia0specialmente se c2 un quadro infiammatorio legato a cattiva igiene orale domiciliare0 presenza di protesi

incongrue0 ecc.er trattamenti conservativi o protesici0 in linea di massima non ci sono delle particolari precauzioni da

prendere tranne che per eventuali anestesie.

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er tutte le manovre chirurgiche0 parodontali e cos5 via in am%ito am%ulatoriale %isogna tenere presentialcuni fattori4

"omunicare allEmatologo che ha sta%ilito la TAO0 la tipologia di intervento odontoiatrico daeseguire0 in modo che questi possa eventualmente modificare la somministrazione deglianticoagulanti in relazione allintervento stesso.

#apere il valore dell 'N: il pi7 vicino possi%ile al giorno dellintervento. #e il valore dell'N: va da < a = possono essere eseguiti interventi semplici come le estrazioni di

singoli denti non complicate. Non eseguire Anestesie Tronculari. Eseguire interventi nel rispetto massimo dei tessuti. ;sare coadiuvanti locali per facilitare la coagulazione della ferita chirurgica. 'n presenza di valvole cardiache importante 2 la profilassi anti%iotica per lendocardite %atterica. Agire solo su siti precedentemente puliti da igiene professionale0 per far diminuire la flogosi

locale e quindi il sanguinamento.

;n maggiore controllo della placca pu1 migliorare la prognosi dei denti e prevenire linsorgenza di

patologie parodontali."ome gi/ accennato 2 importante valutare il valore dell'N: e dunque 2 do%%ligo rispondere alladomanda4 cosa lI!"> 'N: 2 lacronimo di 'nternational Normalized :atio4 rapporto internazionalenormalizzato. 6 un indice che esprime in un numero il livello di anticoagulazione del sangue0 cio2 quantevolte il sangue del paziente 2 pi7 ?scoagulato@ rispetto a quello di un soggetto normale. 'l valore?normale@ 2 dunque 0 mentre in presenza di alterazioni aumenta indicando una fluidit/ maggiore delsangue0 se invece diminuisce 2 maggiore il rischio di trom%osi.

'l meccanismo dazione dei derivati dicumarolici (!arfarin) 2 facilmente varia%ile in relazione anumerosi fattori tra cui la dieta. alimentazione deve prevedere un apporto giornaliero di *itamina & di

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'l mantenimento della TAO0 in pazienti odontoiatrici che si devono sottoporre a interventi chirurgici orali02 previsto se i valori sono tra < e =0 per1 con lausilio di sistemi ad azione emostatica. Tra questi si

possono usare la colla di fi%rina che attiva lultima fase della coagulazione ematica #olfato di ferro chedetermina la coagulazione del materiale proteico la cellulosa ossidata che funge da %arriera meccanica

per il sangue le spugne a %ase di gelatina che stimolano la disgregazione piastrinica indispensa%ile perlemostasi gli antifi%rinolitici (Trane0 ;gurol) che hanno una %uona emostasi locale.

Ovviamente tutti i sistemi convenzionali come compressione0 vasocostrittore locale0 sutura %en eseguita0utilizzo del A#E: o dellelettro%isturi rimangono alla %ase del controllo dellemorragia.