Associazionismo medico e continuità delle cure

Associazionismo Medico & Integrazione Socio-‐Sanitaria il ruolo degli En, Locali nell’ambito dei Servizi alla Persona e alla Famiglia

Bari, 18 giugno 2011

Bruno Agne7

1-‐ Analisi sociologica 2-‐ Modelli (propos; dalle is;tuzioni/aziende ) 3-‐ Bisogni (aziendali / assistenziali / professionali) 4-‐ Associazionismo (cri;cità / integrazione territoriale)

Associazionismo medico e con,nuità delle cure

Temi / modelli assistenziali

Temi / modelli organizza;vi

ASSOCIAZIONISMO

Come introduzione …


PROFESSIONE AZIENDA CONTRATTAZIONE

SSN

PARASUBORDINAZIONE SPINTA / DIPENDENZA

• Generalizzata • Modifica elemen, professionali specifici • Criteri di valutazione aziendali e non professionali

Come introduzione …

La con,nuità delle cure: un modello possibile Alcuni macro fenomeni bio-‐psico-‐sociali rappresentano modificazioni epocali dei comportamen; colle7vi e influenzano profondamente l’organizzazione sanitaria ( SSN, SSR, AUSL, AO …)

-‐ Evoluzione demografica e tasso di assis;; anziani

-‐ Cronicità delle patologie

-‐ Modificazioni struRurali dell’ordinamento sociale ( famiglie)

-‐ Sviluppo tecnologico e problemi bioe;ci

-‐ Processi di integrazione e mul;culturalismo ( tassi di immigrazione)

-‐ Conseguenze economiche sulla rete dei servizi e sui bisogni assistenziali


La con,nuità delle cure: un modello possibile


Anche i modelli organizza;vi aRuali ( per la MG) vengono influenza; dai fenomeni bio-‐psico-‐sociali globali e non sembrano più adegua; alle esigenze espresse dai bisogni territoriali assistenziali di questo terzo millennio …

Casa sospesa a Madrid

… forse perché sembrano rispondere più a bisogni burocra;ci / amministra;vi poli;ci o di ingegneria accademica che ad una analisi puntuale dei bisogni contemporanei e delle

correRe prassi assistenziali territoriali …

I modelli ( UTAP, Case della Salute, UCCP, NCP, ecc…) -‐  alcuni di ques, recentemente propos, al diba3to (?) culturale -‐

mostrano affanno …


… oppure si adeguano a rovinose trame finalizzate ad un business prevalentemente narcisis;co o lobbis;co


Casa sospesa a Madrid

Le Case della Salute

mmg

mmg

mmg

mmg

mmg

Medicina in rete

mmg


Ques, nuovi bisogni assistenziali richiedono risposte coeren, ed una rinnovata ges,one della complessità per coniugare ciò che già esiste con nuove forme di integrazione più flessibili e

più vicine al territorio in grado di affrontare le problema,che legate agli assis,, ( clien; esterni) senza dimen,care quelle che riguardano i professionis, ( clien; interni)

faTori di rischio

cronicità

anziani


riabilitazione

presa in carico


Vantaggi ipo,zza, ( condivisione spese, sos,tuzioni, formazione) sono risulta, essere inferiori al previsto

Cri;cità aRuali della professione ( bisogni): Estrema velocità nei cambiamen,

Incremento esponenziale dell’aWvità lavora,va / carico di lavoro / burn out

Disomogeneità assistenziale e di traTamento causato dalle maxi-‐aggregazioni

Problema,che economiche dell’associazionismo self made

Integrazione professionale / limitazioni derivata da contraTazioni e norma,ve

Progressione di carriera

Necessità di salvaguardare alcune specificità cos,tu,ve della professione medica: -‐ Approccio centrato sul paziente -‐  Rapporto “relazionale” di libera scelta ( fiducia) come bene prioritario da difendere e da onorare ( mmg custodi della storia dell’assis,to): questo rapporto di fiducia si “complica” quando ci si deve occupare di organizzazione piuTosto che di migliorare le condizioni della relazione medico-‐paziente -‐  Autonomia -‐ Capillarità territoriale a servizio del SSN e del SSR

Ruolo unico

Manca, inves,men, in grado di produrre ulteriore occupazione ( fondazione AmbroseW)

Il sistema della medicina generale è quello che funziona meglio

per equità, meritocrazia ( gradimento -‐ consenso), contenimento spesa


Associazionismo medico e con,nuità delle cure Le modificazioni globali spingono a cambiamen, inevitabili ed estremamente veloci … Il malessere organizza,vo/is,tuzionale che deriva da questo frene,co processo viene scaricato sul medico territoriale al quale si chiede sempre di più sia da parte della commiTenza che dall’utenza

COME ?

Il mmg deve comunque ges,re questo momento convulso e deve essere in grado di governare questa complessità a vantaggio della sua professionalità ed in favore delle specificità cos,tu,ve della medicina generale


L’associazionismo ( nonostante le cri,cità) è diventato un nuovo “soggeTo di riferimento” in grado di : • valorizzare il rapporto direTo fiduciario ( aumento dell’efficienza) • sostenere le soluzioni di rete / integrazione con il SSR ( management della complessità ) • favorire autonomia professionale (punto di riferimento per le cure territoriali)

?

IN PROSSIMO “ACN” SARA’ UNA CONVENZIONE O UN CONTRATTO ?


… possibili vantaggi per le regioni aRualmente meno organizzate ?

Estrema variabilità nelle realizzazioni opera;ve con differenziazione tra regione e regione ma anche tra le province tra di loro

INDAGINE SULL’ASSOCIAZIONISMO n. forme associative operative n. forme associative funzionali n. percorsi integrati territoriali n. di servizi offerti dalle associazioni n. di voci/iniziative incentivate •  informatizzazione “all inclusive” •  partecipazione dei mmg al Governo Clinico •  investimento regionale sulla MG


75-‐85% DEL BILANCIO REGIONALE E ‘ RISERVATO ALLA SANITA’

Associazionismo medico e con,nuità delle cure n. MMG Italiani : 62.000

n. MMG Regione Emilia-‐Romagna: 3. 179

FORME ASSOCIATIVE 01-‐01-‐2011 Regione E-‐R

NCP 215 3.179 mmg

Medicine di Gruppo 277 1.192 mmg 37,89 %

Medicine in Rete 227 1.290 mmg 41 %

Medicine In Associazione

19

85 mmg 2,7%

Medici non Associa,

603 mmg 19,1%

Informa,zzazione All inclusive

3.179 3.020 94 % -‐ 98 %

62,8%

Costo/inves;mento regionale per aRuazione Air ( 2006)

L’AIR ( Accordo Integra;vo Regionale) che ha faRo seguito all’ACN 2005 ha inves;to in totale per tuRo l’AIR 40.000.000 € per l’associazionismo e l’informa;zzazione. L’adesione massiccia dei mmg al progeRo ha faRo lievitare la cifra a 75.000.000 €. Gli accordi locali hanno ulteriormente incrementato il costo totale a circa 80.000.000 di € per il periodo 2006-‐2010. Nel 2011 in prospe7va di un ulteriore inves;mento ( progeRo a partenza regionale e non condiviso) sulle case della salute che dovrebbe portare la cifra totale per l’inves;mento economico/finanziario per la Regione Emilia Romagna a 100.000.000 di euro.

Costo/inves;mento regionale totale per aRuazione Air 2006 – 2011 ( Case della Salute)

100.000.000 €

Spesa regionale media procapite ( popolazione di 4.395.606)

Spesa regionale media procapite (2009) per: -‐ cure € 88,22 -‐ farmaceu,ca € 215,30


Origine del malessere organizza,vo e del burn-‐out dei medici


Spese per la produzione dell’assistenza … Nuovi compi; su un monte ore già saturo … Nuovi bisogni che richiedono sempre più tempo … Sostenibilità e salute del mmg …


Associazionismo medico e con,nuità delle cure Spese in una Medicina di Gruppo “Self Made” 2008

MdG composta da 5 medici, 2 segretarie part ,me, 1 infermiera libero professionale, 1 persona addeTo alle pulizie/manutenzione – AWvità H 12 Voci Costo in € Materiale e interven, estemporanei:

-‐ Pile -‐ Carta -‐ Toner -‐ Materiale per le pulizie -‐ Sicurezza ( legge 81) -‐ Vigilanza -‐ Assicurazione ambulatorio -‐ Abbonamento TV e Radio -‐ Interven, tecnici informa,ci -‐ Tasse passo carraio -‐ Tasse suolo pubblico -‐ Rifacimento pavimento asfalto posteggio -‐ Riparazioni ( con,nue) rete recinzione posteggio -‐ Rinnovo stampan, ( frequente) -‐ Cambio fotocopiatrice -‐ Ufficio buste paga -‐ Chiavi & chiavi -‐ Maniglie porte -‐ Riviste e giornali -‐ Piccoli vandalismi (?) -‐ Teli e tappe, an, sporco e acqua -‐ Fax -‐ Armadi di pas,ca -‐ Recinzione centralina clima -‐ Scaffalature -‐ Telefonini -‐ Incontri riunioni, organizzazione ferie, problema,che varie di colleghi e personale … -‐ NO AUTO ( 7100 -‐ 3550)

affiTo 6.244,85 Acqua/gas 442,57 EleTricità 746,63 Telefono 413,13 Rifiu, 346,95 Impiegata 2.912,00 varie 480,00 T o t a l e singoli T o t a l e assoluto

11.586,35 per ogni medico 57.931,75 per la MdG



-‐ Pile -‐ Carta -‐ Toner -‐ Materiale per le pulizie -‐ Sicurezza ( legge 81) -‐ Vigilanza -‐ Assicurazione ambulatorio -‐ Abbonamento TV e Radio -‐ Interven, tecnici informa,ci -‐ Tasse passo carraio -‐ Tasse suolo pubblico -‐ Rifacimento pavimento asfalto posteggio -‐ Riparazioni ( con,nue) rete recinzione posteggio -‐ Rinnovo stampan, ( frequente) -‐ Cambio fotocopiatrice -‐ Ufficio buste paga -‐ Chiavi & chiavi -‐ Maniglie porte -‐ Riviste e giornali -‐ Piccoli vandalismi (?) -‐ Teli e tappe, an, sporco e acqua -‐ Fax -‐ Armadi di plas,ca -‐ Recinzione centralina clima -‐ Scaffalature -‐ Telefonini -‐ Incontri riunioni, organizzazione ferie, problema,che varie di colleghi e personale, sos,tuzioni estemporanee, malaWe prolungate, -‐ NON INSERITO IL COSTO AUTO ANNUALE ( da 7100 a 3550)

affiTo 32.310,30

Acqua/gas 3.021,14

EleTricità 3.519,29

Telefono 5.406,20

Rifiu, 2.231,11

Impiegata 17.412, 05

Infermiera 5.500,00

Imposte 3.775,00

Rit. Acc. 900,00

Cancelleria 305,80

Riviste e abb. 424,60

Manutenzioni 5.346,92

ATrezzature 3.924,30

Pulizie 3.226,91

TOTALE ASSOLUTO

87.635,12

TOTALE PER MEDICO 17.527,027



-‐ Pile -‐ Carta -‐ Toner -‐ Materiale per le pulizie -‐ Sicurezza ( legge 81) -‐ Vigilanza -‐ Assicurazione ambulatorio -‐ Abbonamento TV e Radio -‐ Interven, tecnici informa,ci -‐ Tasse passo carraio -‐ Tasse suolo pubblico -‐ Rifacimento pavimento asfalto posteggio -‐ Riparazioni ( con,nue) rete recinzione posteggio -‐ Rinnovo stampan, ( frequente) -‐ Cambio fotocopiatrice -‐ Ufficio buste paga -‐ Chiavi & chiavi -‐ Maniglie porte -‐ Riviste e giornali -‐ Piccoli vandalismi (?) -‐ Teli e tappe, an, sporco e acqua -‐ Fax -‐ Armadi di plas,ca -‐ Recinzione centralina clima -‐ Scaffalature -‐ Telefonini -‐ Incontri riunioni, organizzazione ferie, problema,che varie di colleghi e personale, sos,tuzioni estemporanee, malaWe prolungate, -‐ NON INSERITO IL COSTO AUTO ANNUALE ( da 7100 a 3550)

affiTo 32.505,50

Acqua/gas 4.275,18

EleTricità 6.150,57

Telefono 9.834,76

Rifiu, 2.374,21

Impiegata 20.105, 15

Infermiera 4.500,00

Imposte 3.972,07

Rit. Acc. 900,00

Cancelleria 625,90

Riviste e abb. 424,60

Manutenzioni 5.595,57

Consulenze 1.332,50

ATrezzature 3.924,30

Pulizie 3.226,91

Canone Rai 200,91

Assicurazioni 1.627,72

Buste Paga 2.529,68

TOTALE ASSOLUTO TOTALE PER SINGOLO MEDICO

101.179,62 20.235,96

Strumen, AZIENDALI u,lizza, per analizzare il comportamento del singolo mmg e delle associazioni profili assistenziali e strumen, organizza,vi


Associazionismo medico e con,nuità delle cure Accessi al PS 2010: 83.929 (urgenze sogge7ve + risposte ampie + liste d’aResa) -‐ codici rossi 3.061 = 3,65 % -‐ codici gialli 17.182 = 20,47 % -‐ codici verdi 57.511 = 68,53 % -‐ codici bianchi 6.175 = 7,35 %

Le Pesature tradizionali non evidenziano altri criteri: (qualità, consenso, equità, meritocrazia, trasparenza, sostenibilità,disponibilità, complessità … ) -‐ La qualità percepita dagli assis,, -‐ Miglioramento del servizio -‐ Rassicurazione -‐ Relazione tra gli operatori e il personale -‐ L’accoglienza ( presenza,disponibilità, rintracciabilità, cellulare…) -‐ Specificità socio-‐culturali del territorio -‐ Punto di interesse per il quar,ere -‐ Prevenzione -‐ Educazione sanitaria -‐ Relazioni interna ed esterna ( comunicata) -‐ Passione -‐ Gruppo di supporto -‐ Reale presidio per la popolazione -‐ Confronto interno ed esterno ( ciclo di autoformazione integrata) -‐ Benessere individuale -‐ Benessere colleWvo -‐ Cultura della salute -‐ Inizia,ve e progeW innova,vi e di miglioramento e cos, per assistenza


Cri;cità : ( i mmg di un territorio possono usufruire di queste struRure pubbliche come punto di riferimento funzionale oppure possono essere inseri; al loro interno in modo opera;vo) •  disomogeneità assistenziale ( riduzione della diffusione capillare territoriale) •  disomogeneità nel Governo Clinico tra territori servi, da CdS grandi/medie/piccole) •  messa in discussione dell’is,tuto della libera scelta ( da 7-‐10.000 assis,, a 30-‐45.000) •  coordinatore delle UCCP mega-‐maxi struTure come ruolo fiduciario (ACN 2010) •  snaturamento dell’autonomia dei mmg che per norma sono paritari, liberi prof, senza ruoli gerarchici •  individualità giuridica e specificità norma,va •  Incremento dell’offerta ed aumento del consumo

Possibili soluzioni delle cri;cità: -‐ Ascolto e considerazione delle esperienze accumulate negli anni dai mmg ( MdG) -‐  Ascolto e considerazione delle competenze progeTuali ed organizza,ve dei mmg -‐  Risoluzione dei contraW già s,pula, dalla MdG self made ( buone uscite) -‐  Risoluzione degli inves,men, sostenu, nelle MdG self made -‐  Risoluzione della problema,ca inerente il personale assunto -‐  Risoluzione delle problema,che rela,va al DL 09-‐04-‐2008 n.81 ( deTa ex 626) -‐  Risoluzione dell’inserimento dei giovani medici ( tutoraggio senior) -‐  EffeWvo e sostanziale miglioramento dell’organizzazione lavora,va e della logis,ca in senso moderno ed avanzato ( struTure moderne e funzionalmente avanzate)


LE MEGA -MAXI STRUTTURE


Temi / modelli assistenziali

Temi / modelli organizza;vi

ASSOCIAZIONISMO

Associazionismo medico e con,nuità delle cure SSN

SSR

AUSL ( Province)

AUSL ( Provincie) DistreW

AUSL ( Province) DistreW – Associazioni -‐  NCP / AFT ( funzionali) -‐  Medicina in Rete (opera,ve) -‐  Medicina di Gruppo (opera,ve) -‐  Case della Salute – UCCP – Case della Salute – Utap … (opera,ve)

AUSL ( Provincie) DistreW IMPLEMENTAZIONE DELL’ INTEGRAZIONE opera,va territoriale mul, – professionale: “team” assistenziali medico-‐socio-‐sanitari come risposta alle esigenze assistenziali territoriali e a quelle degli operatori

SSN SISTEMA A CASCATA PIRAMIDALE

L’integrazione multiprofessionale territoriale

realmente operativa e’ la strategia vincente

per soddisfare sia i bisogni assistenziali che organizzativi indipendentemente dai modelli

proposti o adottati nei vari ambiti

EQUITA’ MERITOCRAZIA

QUALITA’ TRASPARENZA SOSTENIBILITA’

CONSENSO/GRADIMENTO


DistreTo

..

DistreRo NCP/AFT

Specialis;

MMG

Infermieri

Sociale

L’ integrazione tra ques, professionis, è in grado di esprimere autorevolezza: -‐ per la competenza nella soluzione dei bisogni assistenziali territoriali quo,diani di cri,cità -‐ per l’offerta di una con,nuità delle cure di qualità -‐ per la capacità integra,va con le struTure organizza,ve già esisten,

CA Servizi

H

Casa della Salute

QUARTIERE/TERRITORIO Associazionismo medico e con,nuità delle cure

Casa della Salute

mmg

mmg

mmg

mmg

mmg

mmg

mmg

mmg

mmg

mmg

QUARTIERE/TERRITORIO


Casa della Salute

QUARTIERE

SOSTEGNO –FI

NANZIAMENTI –

INVESTIMENTI PU

BBLICI

STRUMENTI AUTONOMI PER IL SOSTEGNO ALL’ATTIVITA’



-‐ Coopera,ve di servizi -‐ Società di servizi realtà locali -‐  Agenzie di servizi Vantaggi dell’Agenzia di Servizi: per l’agenzia -‐ Assenza di struTurazione burocra,ca -‐  Prezzi altamente concorrenziali -‐  FaTurazione e detrazione completa -‐  Economia di scala -‐  Assenza di recupero credi,

per il mmg -‐  Assenza di struTurazioni burocra,che -‐  Prezzi altamente concorrenziali -‐  FaTurazione e detrazione completa -‐  Catalogo delle offerte aggiornato

STRUMENTI AUTONOMI PER SOSTEGNO ALL’ ATTIVITA’


Territorio

mmg infermieri

sociale Referente specialis;

consulen;

Servizi territoriale

team assistenziale territoriale

Team territoriale

Team territoriale

Referente Ca territoriale

Relazione con l’ospedale LE INTEGRAZIONI

TRA TUTTI I PROFESSIONISTI ATTIVI SUL TERRITORIO

POSSONO DARE RISPOSTE ADEGUATE AI NUOVI BISOGNI ASSISTENZIALI:

Associazionismo medico e con,nuità delle cure QUESTE MODALITA’ OPERATIVE ORIGINATE DAI BIOSOGNI ASSISTENZIALI SONO “TYPE” CONCRETI DI INTEGRAZIONE OPERATIVA TERRITORIALE

RICHIEDONO SOLUZIONI RELATIVAMENTE SEMPLICI E SOSTENIBILI

POSSONO PERFETTAMENTE CONVIVERE CON LE FORME ORGANIZZATIVE GIÀ PRESENTI ( MDG, LE RETI, LE CASE DELLA SALUTE, LE UCCP, LE UTAP ECC. )

SONO FINALIZZATE ALLE CURE DELLE FRAGILITA’ DELLE CRONICITA’

E DEI CASI COMPLESSI

TERRITORIALI

I “TEAM “ ASSISTENZIALE TERRITORIALE ( MEDICO-‐SOCIO-‐SANITARIO) SONO SOSTENUTI ANCHE DALL’ESPERIENZA CHE SI RICHIAMANO AL

THE CHRONIC CARE MODEL E

ALL’EUROPEAN FORUM FOR PRIMARY CARE

Condivisione clinica Condivisione organizza,va Condivisione assistenziali Condivisione sistemi di comunicazione Condivisioni di ruoli e funzioni


TEAM ASSISTENZIALE TERRITORIALE ( MEDICO-‐SOCIO-‐SANITARIO) NECESSITANO: -‐  Risorse per la sostenibilità/struTure funzionali ed intermedie -‐  Personale e ges,one delle risorse territoriali ( in collaborazione con le altre organizzazioni territoriali ) -‐  Diffusione ed applicabilità ( modulare) -‐  Riconoscimento del maggior impegno -‐  Supporto tecnologico : sistema informa,vo/informa,co semplice e diffuso -‐  Collaborazione tra medici-‐operatore-‐assis,, ( sistema esperto – empowerment ) -‐  AWvità integrata proaWvo ( es.: SerT )

THE CHRONIC

CARE MODEL


Territorio

mmg infermieri

sociale specialis; consulen;

Servizi territoriale

team assistenziale territoriale

In questa proposta opera;va: •  Il mmg ha un ruolo di coordinamento e management complessivo sul team per casi complessi.

•  La centralità del mmg ha funzioni di integrazione, allaccio, raccordo e di guida dei processi decisionali che vengono condivisi con tuRe le altre figure professionali.

• Nel team non esiste una gerarchia a piramide ma un circolarità di saperi e informazioni.

•  Le fila cliniche sono nelle mani del mmg.

• L’ausl ha un ruolo di collaborazione

Team territoriale

Team territoriale

Referente Ca territoriale Relazione con l’ospedale


Territorio

mmg infermieri

sociale specialis;

consulen;

servizi

Team assistenziale territoriale

• Il team è un gruppo professionale • Il team condivide obie7vi • Il team condivide procedure ( e rendicontazioni – da;) • Il team condivide regole e modalità per raggiungere i propri obie7vi specifici in quel territorio e con quelle risorse • Il team ho uno scopo ed una meta e un percorso di qualità • Il team si incontra con regolarità ( autoformazione)

( esempio: 1 Incontro organizza,vo di team mensile al giovedì dalle 13.30 alle 15.30; 1 Incontro clinico di team la se3mana al martedì dalle 13.30 alle 15.30 )

Team territoriale

Team territoriale

CA

COME E’ SEMPRE STATO !


62.000 mmg: -‐ 3.000 < a 40 anni -‐ 12.000 tra 40-‐49 anni -‐ 33.000 tra 50-‐60 anni -‐ 14.000 > 60 anni


47.000

… il disegno assistenziale territoriale fondato su valori permeTe ai mmg, aTualmente molto simili a topi in trappola,

di trasformare una situazione assai cri,ca, quasi disperata …


… in nuove opportunità !


Grazie per la pazienza ed un saluto a tu7


Associazionismo medico e continuità delle cure

Health & Medicine

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